Абсолютным показанием к оперативному лечению при надмыщелковом переломе бедра является

Дистальным отделом бедренной кости называют ее нижнюю часть, которая принимает участие в образовании коленного сустава. В этом месте бедренная кость состоят из двухмыщелков: наружного (латерального) и внутреннего (медиального). Чуть выше мыщелки переходят в метафиз бедренной кости. Снизу коленный сустав образован большеберцовой костью, а спереди — надколенником (коленной чашечкой). 

Если посмотреть на мыщелки сбоку, то они имеют закругленную форму, похожую на запятую. Это нужно для того, чтобы обеспечить скольжение бедренной кости по большеберцовой при сгибании и разгибании. Мыщелки бедренной кости покрыты гладким хрящом (суставная поверхность). 

Мыщелки бедренной кости имеют губчатую структуру — т.е. кость на разрезе похожа на губку. Выше бедренная кость имеет кортикальную структуру, т.е. похожа на трубку с толстыми стенками. Мы не случайно обратили ваше внимание на этот факт, поскольку губчатая структура мыщелков бедренной кости обуславливает возможность сминания кости при переломе, что приводит к возникновению т.н. вдавленных или импрессионных переломов.

Перелом мыщелков бедра может возникнуть при прямой травме (удар по коленному суставу сбоку, спереди, удар коленом о приборную панель автомобиля при аварии, падение на колено) или при непрямой травме (падение с высоты,  и т.д.).

По силе травмы можно выделить низкоэнергетические переломы (например, при падении) и высокоэнергетические (например, при ударе бампером автомобиля в область коленного сустава). При высокоэнергетических переломах возникает больше костных осколков. 

У молодых людей переломы чаще бывают высокоэнергетическими, например падение со значительной высоты, спортивные травмы и дорожно-транспортные происшествия. У пожилых людей кости более слабые (что обусловлено остеопорозом) и соответственно переломы чаще носят низкоэнергетический характер (падение с высоты собственного роста, поскальзывание).

В принципе при таких же механизмах травмы могут повредиться и другие важные структуры коленного сустава, среди которых можно упомянуть разрывы передней крестообразной связки, разрывы задней крестообразной связки, разрывы наружной боковой связки, разрывы внутренней боковой связки,разрывы менисков коленного сустава. Если же говорить о переломах, то существуют еще и переломы мыщелков большеберцовой кости и переломы надколенника. 

Какие бывают переломы мыщелков бедренной кости?

Если линия перелома затрагивает суставную поверхность бедренной кости, то такой перелом называют внутрисуставным, а если линия перелома не «заходит» в коленный сустав — то внесуставным. Имеются несколько вариантов классического хода линии перелома, которые вы можете видеть на рисунках. 

Внесуставные переломы дистального (нижнего) отдела бедренной кости. Иногда такие переломиы еще называют надмыщелковыми переломами бедренной кости, или переломами дистального метаэпифиза бедренной кости. Ни в одном из представленных трех случаев линия перелома на затрагивает суставную поверхность мыщелков бедренной кости, поэтому их и называют внесуставными

Внутрисуставныые одномыщелковые переломы. При таком варианте имеется перелом только одного из мыщелков (наружного или внутреннего). Слева — перелом наружного мыщелка, в центре — перелом внутреннего мыщелка, справа — перелом заднего края наружного мыщелка (перелом Гоффа (англ. Hoffa))

Внутрисуставные чрезмыщелковые переломы: перелом и внутреннего, и наружного мыщелков. Слева — Y-образный перелом, в центре — перелом затрагивает и мыщелок и метаэпифиз (надмыщелковую зону). Справа — тяжелое раздробление обоих мыщелков

При травмах могут повредиться не только кости, но и мягкие ткани (кожа, мышцы, связки, сосуды, нервы). Если при переломе будет повареждена кожа, то такой перелом будет считаться открытым. Повреждение сосудов, в частности подколенной артерии, при переломе мыщелков бедренной кости очень опасно, поскольку может привести к катастрофическому обескровливанию голени и, в конечном итоге, даже к ампутации. Поэтому при переломах важно как можно быстрее обратиться к врачу. 

В большинстве случаев переломов мыщелков бедренной кости требуется операция – остеосинтез, в ходе которой выполняют репозицию (устраняют смещение отломков) и скрепляют сломанную кость винтами или пластиной и винтами. В некоторых случаях используется блокируемый штифт — внутрикостный стержень с винтами.  При внутрисуставных переломах очень важно максимально точно, до миллиметра, восстановить суставную поверхность, устранив смещение отломков. Это позволит снизить риск развития такого осложнения, как посттравматический артроз коленного сустава.

Посттравматический остеоартроз может возникнуть и после внесуставных переломов дистального отдела бедренной кости, если была нарушена биомеханическая ось. Это происходит потому что при нарушенной оси конечности нагрузка в коленном суставе будет распределяться неправильно и это, в свою очередь, приведет к посттравматическому остеоартрозу.

Тем не менее, внутрисуставные переломы мыщелков бедренной кости — всегда очень тяжелая травма, которая очень часто приводит к посттравматическому остеоартрозу. В свою очередь артроз может проявляться не только болью, но и ограниченной амплитудой движений и нестабильностью коленного сустава. 

Симптомы

Заподозрить перелом дистального отдела бедренной кости можно по следующим признакам:

Боль. При переломе боль присутствует практически всегда и она значительно усиливается при попытке опереться на ногу.

Отек. При внутрисуставном переломе возникает кровоизлияние в сустав (гемартроз), что приводит к чувству распирания, а движения за счет этого могут быть резко ограниченными.

Деформация. При переломах дистального отдела бедренной кости значительной деформации, как правило, нет, но если вы увидите значительное искривление, то это повод срочного, безотлагательного обращения за медицинской помощью, так как при этом могут сдавливаться сосуды и нервы.

Бледная, холодная стопа. Этот тревожный симптом возникает редко, но он требует незамедлительной медицинской помощи, поскольку в таком случае есть риск нарушения кровообращения.

Нарушение чувствительности голени или стопы. Онемение или чувство мурашек, иголок может быть обусловлено как повреждением нервов при переломе, так и в результате отека, который при переломе возникает практически всегда.

Вскоре после перелома на коже колена, голени часто можно увидеть синяк, который возникает в результате пропитывания тканей кровью. Этот синяк часто называют гематомой, однако на самом деле это не всегда верно.  Затем за несколько дней или даже недель этот синяк постепенно опускается вниз и часто доходит до стопы. Это нормальный процесс и его не нужно пугаться. Насторожить должно чрезвычайно быстрое нарастание такого синяка, усиление отека, нарушение чувствительности, о чем мы уже писали выше.

Диагноз

Диагноз перелома дистального отдела бедренной кости выставляется по результатам осмотра и рентгенологических методов исследования. Во время осмотра врач расспросит вас об обстоятельствах травмы. Постарайтесь максимально подробно, но при этом лаконично рассказать о том, что случилось.

Не забудьте сообщить об описанных выше симптомах, если они имеются (чувство онемения и т.д.).

Характер перелома можно определить по рентгенограммам, которые выполняют в двух проекциях — прямой и боковой. Иногда могут потребоваться дополнительные проекции — косые и др. Необходимость дополнительных рентгенограмм определяет врач — они могут понадобиться в том случае, если по стандартным рентгенограммам уточнить характер перелома затруднительно.

Рентгенограмма надмыщелкового перелома 

Рентгенограмма надмыщелковгого перелома с одним осколком

Внутрисуставной Y-образный чрезмыщелковый перелом в результате ДТП. В данном случае еще есть перелом большеберцовой кости (отмечен стрелкой)

Тяделый многооскочатый перелом в результате ДТП (из коллекции AO Foundation)

Однако в ряде случаев по рентгенограммам определить точный характер перелома невозможно и тогда выполняется компьютерная томография — КТ (или мультиспиральная компьютерная томография — МСКТ). Выполнять КТ до обычных рентгенограмм не всегда целесообразно.

Компьютерная томограмма, показывающая линию перелома между мыщелками бедренной кости. В данном случае перелом на традиционных рентгенограммах был вообще не виден и диагноз удалось поставить только после выполнения компьютерной томограммы (КТ)

Компьютерная томограмма, показывающая костный отломок в области внутреннего мыщелка бедренной кости. На самом деле это не перелом, а болезнь Кёнига

Магнитно-резонансная томография имеет меньшую информативность по сравнению с компьютерной томографией при диагностике характера перелома. Однако именно к этому исследованию часто прибегают, когда традиционные рентгенограммы при травме коленного сустава не показали перелом, и врач начинает искать повреждение связок, месников и других мягкотканных структур. Здесь мы считаем нужным упомянуть о переломе задней части мыщелка бедренной кости —  так называемом переломе Гоффа. На традиционных рентгенограммах он часто не заметен, но на МРТ его хорошо видно. 

Рентгенограмма перелома Гоффа (англ. Hoffa). Перелом задней части мыщелка часто не заметен обычных рентгенограммах — его может увидеть только специалист да и то, только в том случае, если он «будет знать, что нужно искать» 

Магнитно-резонансная томограмма (МРТ), четко показывающая перелом Гоффа

Лечение

Существуют два принципиальных способа лечения переломов — консервативный (без операции) и оперативный. Выбор способа лечения делается с учетом характера перелома, смещения костных отломков, образа жизни пациента, и сопутствующих заболеваний. Естественно, молодые пациенты с большими функциональными запросами, т.е. ведущие более активный образ жизни, будут заинтересованы в максимально хорошем результате, который невозможен без восстановления правильной биомеханической оси, точного восстановления суставной поверхности. У таких пациентов предпочтительно оперативное лечение. У пациентов с небольшими функциональными запросами, т.е. ведущими сравнительно малоподвижный образ жизни требования к восстановлению суставной поверхности менее критичные, но и здесь во многих случаях требуется операция, поскольку без нее во многих случаях нагрузка на ногу впоследствии будет очень затруднена.

Консервативное лечение подразумевает иммобилизацию коленного сустава, т.е. его обездвиживание. С этой целью применяются гипсовые лонгеты или круговые гипсовые повязки. Гипс может быть заменен на полимерный материал (пластиковый гипс), который легче и удобнее для пациента. Однако стоит помнить о том что «пластиковый гипс» всего лишь удобнее и не оказывает положительного влияния на сращение перелома. Кроме того иммобилизация может быть выполнена ортезом или брейсом, который может как полностью запрещять движения в суставе, так и допускать их с ограниченной амплитудой. Выбор способа должен осуществляться совместно с врачом. В процессе лечения назначаются контрольные рентгенограммы по которым врач оценивает процесс срастания, и смещения костных отломков. Периодичность контрольных рентгенограмм определяет врач.

При переломах дистального отдела бедренной кости кости движения в коленном суставе нужно начинать максимально рано для того, чтобы исключить появление контрактуры (тугоподвижности), спаек ит.д. Однако слишком рано начинать движения нельзя, необходимо выждать срок для  образования первичной костной мозоли, которая будет предотвращать смещение при движениях. При консервативном лечение это требует нескольких недель, или даже месяцев, что губительно сказывается на коленном суставе. Поэтому при переломах проксимального отдела большеберцовой кости чаще целесообразно прибегнуть к операции.

Кроме того, при консервативном, т.е. безоперационном лечении часто не удается в достаточной мере обездвижить отломки, что приводит к более высокой вероятности несращения перелома — ведь срастись могут только неподвижные друг относительно друга отломки. Несращение перелома, которое иногда называют ложным суставом, следает нагрузку на ногу невозможным и все равно потребуется операция, только она буден намного более сложной и травматичной. 

Оперативное лечение. Как мы уже отмечали, основными преимуществами операции являются возможность  более точной репозиции т.е устранение смещения отломков, восстановление биомехзанической оси и возможность раннего начала движений в коленном суставе за счет того, что костные отломки будут скреплены винтами, или пластинами и винтами (остеосинтез). В ходе операции важно максимально точно восстановить суставную поверхность для этого может потребоваться артротомия, т.е. вскрытие коленного сустава, однако иногда можно обойтись и гораздо менее травматичным способом контроля репозиции — артроскопией. При артроскопии в полость сустава через маленький разрез длиной 1 см, вводят маленькую видеокамеру.

Характер переломов дистального отдела бедренной кости приводит к тому, что полностью устранить смещение отломков часто невозможно технически (да это порой и не нужно, так как это потребует очень травматичного доступа с «обдиранием» костных отломков, нарушением их кровоснабжения), поэтому хирург зачастую отдает предпочтение восстановлению биомеханической оси. 

Выбор способа остеосинтеза (винты, пластина и винты, штифт) определяется протяженностью линии перелома и характером ее хода, техническим оснащением операционной. Остеосинтез винтами может быть выполнен через небольшие разрезы длиной 1-2 см. но при переломах мыщелков бедренной кости он применяется редко, поскольку в таком варианте редко удается получить стабильный остеосинтез.

Остеосинтез пластиной и винтами требует более длинного разреза. Современные пластины и винты позволяют выполнять остеосинтез малоинвазивно, через несколько маленьких разрезов. В ходе операции обязателен рентгенологический контроль, который позволяет оценить точность сопоставления отломков. Принципиально выделяют пластины с без динамического винта, с динамическим мыщелковым винтом, клинковые пластины.

Остеосинтез перелома дистального отдела бедренной кости пластиной PERI-LOC фирмы Smith&Nephew

Рентгенограмма результатов остеосинтеза перелома дистального отдела бедренной кости пластиной и винтами. Перелом сросся.

Остеосинтез перелома дистального отдела бедренной кости пластиной и винтами типа DCS (динамический мыщелковый винт). Динамический винт (на схеме он самый толстый) стягивает между собой мыщелки бедренной кости при их переломе

 

Внешний вид клинковой пластины и рентгенограммы надмыщелкового перелома бедренной кости, фиксированного клинковой пластиной и винтами

Ретроградный внутрикостный (интрамедуллярный) штифт, который может использоваться для остеосинтеза переломов дистальной части бедренной кости. Показан штифт Expert RFN фирмы Synthes 

Рентгенограммы надмыщелкового перелома бедренной кости (слева), фиксированные штифтом Expert RFN фирмы Synthes 

Губчатый характер мыщелков бедренной кости определяет склонность к вдавленным переломам. Например, трубчатая метадиафизарная часть бедренной кости может раздавливать более мягкую нгубчатую часть мыщелков бедренной кости. В таких случаях иногда может потребоваться пластика образовавшегося дефекта кости с помощью костной стружки или другого костнопластического материала.

В тех случаях, когда в результате травмы значительно повреждены покровные ткани (кожа, подкожножировая клетчатка) остеосинтез пластинами и винтами, штифтом может быть опасным ввиду высокой вероятности инфекционных осложнений («нагноения»). Кроме того, остеосинтез может быть опасным и для пациентов в тяжелом состоянии (шок). В таких случаях для временной фиксации отломков до стабилизации состояния пациента используется остеосинтез аппаратами внешней фиксации типа Илизарова и др. Позже, когда состояние пациента нормализуется или покровные ткани придут в нормальное состояние (заживут фликтены, раны и др.) целесообразно перейти от остеосинтеза аппаратом внешней фиксации к остеосинтезу пластиной и винтами, если в этом сохранится необходимость. 

Принцип остеосинтеза надмыщелковых переломов бедренной кости аппаратом внешней фиксации

Осложнения

Как мы уже отмечали, переломы дистального (нижнего) отдела бедренной кости – тяжелая травма, после которой может возникнуть посттравматический остеоартроз коленного сустава. Чем более точно будет выполнена репозиция, тем меньше вероятность развития этого осложнения, однако  остеоартроз может развиться даже после максимально точной репозиции. Основным недостатком консервативного лечения является как раз невозможность точного восстановления суставной поверхности и восстановления биомеханической оси. Искривленная биомеаническая ось будет приводить к неправильному распределению нагрузки в коленном суставе, что неминуемо приведет к его постепенному разрушению.

Еще одним осложнением консервативного лечения, о котором мы уже упоминали, является высокий риск несращения перелома (возникновения ложного сустава), особенно при надмыщелковых переломах. 

Поскольку консервативное лечение требует длительного обездвиживания коленного сустава, то в результате такого лечения часто развиваются тяжелые контрактуры (т.е. стойкие ограничения амплитуды движений или тугоподвижность), которые порой просто невозможно вылечить.

В свою очередь оперативное лечение также не лишено осложнений, которые можно разделить на общие и местные. К  общим осложнениям относятся: периоперационные сердечно-сосудистые осложнения, тромбоэмболические осложнения и др. К счастью современный уровень развития анестезиологии позволяет свести частоту этих осложнений к минимуму. К местным осложнениям относятся можно отнести инфекционные осложнения, т.е. нагноения в области операции, которые могут быть поверхностными и глубокими. Поверхностные инфекции как правило не представляют особых проблем, а глубокие инфекции могут потребовать удаления фиксатора (пластины, штифта). К счастью частота глубоких инфекционных осложнений невелика и составляет доли процента. Для профилактики этого осложнения назначаются антибиотики, которые начинают вводить за 30-60 мин. до операции и заканчивают через 1-3 суток после операции, при условии, что отсутствуют проблемы при заживлении послеоперационной раны.

Несращение перелома, особенно надмыщелкового, может возникнуть и после оперативного лечения, но вероятность этого осложнения меньше, чем при консервативном лечении. Этому осложнению может способствовать политравма (множественные переломы), неадекватно травматично выполненная операция, инфекционные осложнения. 

Тромбоэмболические осложнения, к которым относят тромбозы вен голени и тромбоэмболии легочной артерии, могут возникнуть как при оперативном так и при консервативном лечении.  Для профилактики этого осложнения могут назначаться антикоагулянты (специальные препараты предотвращающие образование тромбов: Фраксипарин, Клексан, Варфарин, Прадакса, Ксарелто).

Вопросы, которые стоит обсудить с врачом

Какие у меня индивидуальные риски при хирургическом и консервативном лечении? Какой метод лечения в моем случае позволит рассчитывать на максимальный успех?

Как эта травма скажется на функции сустава в последующем?

Могут ли какие-нибудь мои индивидуальные факторы повлиять на исход лечения (сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет и др., вредные привычки, курение)?

Если все же разовьется посттравматический остеоартроз, как можно будет его лечить в моем случае?

Насколько полноценно смогу обслуживать сам себя после операции?

Когда я смогу наступать или приступать на ногу при консервативном и оперативном лечении в моем случае?

Когда я смогу вернуться на работу, если моя работа связана с … ?

Нужно ли будет принимать препараты для профилактики тромбоэмболических осложнений? Какие, как и как долго?

Когда нужно проводить контрольные осмотры?

Реабилитация

После операции во многих случаях требуется иммобилизация гипсовыми лонгетами или ортезами, но иногда можно обойтись и без них, если стабильность остеосинтеза не вызывает сомнений у оперировавшего хирурга. Срок иммобилизации (обездвиживания) определяется врачом, но после операции за счет скрепления костных отломков металлическим конструкциями движения можно начать раньше. В послеоперационном периоде также как и при консервативном лечении периодически выполняют контрольные рентгенограммы. Видеоинструкции по реабилитационным упражнениям после травм коленного сустава можно посмотреть в соответствующем разделе нашего сайта. 

Подобный материал:

  • Методика «Карта интересов», 118.14kb.
  • Методические разработки занятий по оториноларингологии для студентов вгма занятие, 334.58kb.
  • Волкова Г. А. Методика обследования нарушений речи у детей. Ргпу им. А. И. Герцена., 493.63kb.
  • Методические рекомендации для практического занятия №17, №18 Тема: Методика обследования, 25.33kb.
  • Методика обследования ребенка для выявления болезни Гиршпрунга Наложение транспортной, 33.29kb.
  • Волкова Г. А, 1279.61kb.
  • Информация для студентов, 1619.27kb.
  • Расписание лекций по гинекологии для студентов 5 курса I, II, III потоков лечебного,, 29.76kb.
  • Анализ результатов обследования технического состояния резервуаров, 44.28kb.
  • Перечень членов саморегулируемой организации в области энергетического обследования, 188.01kb.

ТЕМА 8. ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХИ ЭПИМЕТАФИЗА

БЕДРЕНОЙ КОСТИ.001. При переломе бедра интрамедулярное штифтование противопоказано, когда

а) имеется вколоченный перелом

б) перелом находится в 6 см от места прикрепления аддукторов

в) бедро сломано на нескольких уровнях

г) перелом в наиболее узкой части костно-мозгового канала

д) перелом у ребенка

002. Повреждение бедра под действием травмирующей силы возможно при падении

а) на спину

б) на область крестца и ягодиц

в) на область крыла подвздошной кости

г) на область бедра

д) на вытянутые ноги

003. При переломе верхней трети диафиза бедра типичным смещением отломков следует считать

а) смещение отломков по ширине, длине и под углом

б) смещение вокруг оси

в) установка центрального отломка в положении отведения, сгибания и наружной ротации, периферического кверху и кзади от центрального

г) установка центрального отломка в положении приведения кнутри и кпереди, периферического кзади вверх и под углом

д) смещение центрального отломка кзади, периферического кпереди и кзади

004. Максимальное отведение и сгибание проксимального фрагмента наблюдается при переломах бедра в области

а) верхней трети диафиза

б) средней трети диафиза

в) нижней трети диафиза

г) надмыщелков

д) средней и нижней трети диафиза

005. Проксимальный фрагмент при переломах в верхней и средней трети бедра устанавливается в положении

а) приведения, сгибания и внутренней ротации

б) отведения, сгибания и наружной ротации

в) приведения, сгибания и наружной ротации

г) отведения, сгибания и внутренней ротации

д) отведения, разгибания и внутренней ротации

006. Повреждение или сдавление сосудов бедра наиболее часто встречается при закрытых переломах бедренной кости в области

а) проксимального отдела бедра

б) верхней трети диафиза

в) средней трети

г) нижней трети

д) надмыщелков

007. Интрамедуллярный остеосинтез переломов диафиза бедренной кости может явиться причиной всех следующих осложнений, кроме

а) шока и кровопотери

б) жировой эмболии

в) ложного сустава

г) нагноения

д) деформирующего артроза коленного сустава

008. Неправильный подбор фиксатора по размерам при интрамедуллярном остеосинтезе бедра может явиться причиной всех следующих осложнений, кроме

а) проникновения штифта в коленный сустав

б) перелома фиксатора

в) заклинивания фиксатора в костном отломке

г) перфорации стенки кости

д) образования трещин в кости

009. Оптимальными сроками оперативного лечения переломов диафиза бедра являются

а) 1-е сутки после травмы

б) 1-2-е сутки после травмы

в) 2-5-е сутки после травмы

г) 7-15-е сутки после травмы

д) спустя 15 суток

010. К наиболее часто встречающимся осложнениям травматического эпифезиолиза дистального конца бедра относятся

а) нарушение (тромбоз) магистрального кровотока конечности

б) нарушение роста кости

в) невозможность закрытой репозиции

г) повреждение сосудисто-нервного пучка

д) жировая эмболия

011. Абсолютным показанием к оперативному лечению при надмыщелковом переломе бедра является

а) неустраняемое консервативными методами смещение фрагмента

б) нарушение конгруэнтности суставных поверхностей

в) повреждение и сдавление сосудисто-нервного пучка

г) интрепозиция мягких тканей

д) неправильно сросшийся перелом

012. К осложнениям, наблюдаемым при переломе бедра

в позднем реабилитационном периоде, относятся все следующие, кроме

а) несросшегося перелома

б) деформации и укорочения конечности

в) контрактуры

г) остеомиелита

д) сдавления сосудисто-нервного пучка

013. Оптимальным сроком для удаления фиксаторов на бедре является срок

а) 6 месяцев

б) 1 год

в) 1.5 года

г) 2 года

д) фиксатор можно не удалять

014. Неблагоприятное течение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста обусловлено

а) резким нарушением кровоснабжения головки шейки бедра

б) репонированные отломки трудно удерживаются обычными способами внешней фиксации

в) длительное вынужденное положение больного, адинамия

г) правильно а) и в)

д) все ответы правильны

015. Преимуществами оперативных методов лечения переломов шейки бедра являются все перечисленные, кроме

а) операция малотравматична

б) позволяет точно сопоставить отломки

в) достаточно прочно фиксировать отломки

г) возможна ранняя активизация больного

д) предупреждение пролежней

016. Показанием к эндопротезированию при переломах шейки бедра и ложных суставов у старых людей является все перечисленное, кроме

а) вколоченного перелома шейки бедра

б) субкапитального перелома шейки бедра

в) несросшегося перелома (ложный сустав) шейки бедра

г) асептического некроза головки и шейки бедра

д) нарушения кровоснабжения головки бедра

017. Развитие ложного сустава при переломе шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста обусловлено всеми перечисленными причинами, кроме

а) нарушения кровоснабжения головки и шейки бедра

б) недостаточной репозиции отломков

в) неустойчивой фиксации отломков

г) ранней нагрузки на поврежденную конечность

д) возраста больного

018. Особенностью чрезвертельных переломов у лиц пожилого и старческого возраста является все перечисленное, кроме

а) хорошего кровоснабжения фрагментов

б) переломы хорошо срастаются

в) редки ложные суставы

г) поддаются консервативным методам лечения

д) целесообразен остеосинтез

ТЕМА 9. ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ.

001. Наиболее частыми видами повреждений верхнего конца плечевой кости у детей являются

а) надбугорковый

б) черезбугорковый

в) подбугорковый

г) перелом хирургической шейки

д) остеоэпифизеолиз

002. При закрытом поперечном переломе диафиза плечевой кости в средней трети оптимальная тактика включает

а) репозицию и фиксацию гипсовой лонгетой

б) репозицию и фиксацию двумя перекрещивающимися спицами

в) репозицию и фиксацию на отводящей шине

г) скелетное вытяжение

д) репозицию и фиксацию стержневым аппаратом

003. Закрытую репозицию надмыщелкового перелома плечевой кости у детей начинают

а) с устранения ротационного смещения

б) со смещения по ширине

в) со смещения по длине

г) с углового смещения

д) со смещения по ширине и длине

004. Показания к оперативному лечению чаще всего возникают

а) при внутрисуставных повреждениях плечевой кости

б) при метафизарных повреждениях плечевой кости

в) при метадиафизарных повреждениях плечевой кости

г) при диафизарных повреждениях плечевой кости

д) оперативное лечение противопоказано на всех уровнях

005. При отрывном переломе внутреннего надмыщелка плечевой кости у ребенка 12-14 лет наиболее предпочтительна фиксация отломков

а) одной спицей

б) двумя спицами

в) спицей с боковой компрессией

г) костным швом

д) шило-шурупом Тер — Егиазарова

006. Из перечисленных нервов страдает чаще других при отрывном переломе внутреннего надмыщелка плечевой кости

а) локтевой

б) срединный

в) лучевой

г) мышечно-кожный

007. При переломе плечевой кости и костей предплечья репозицию следует начинать

а) с предплечья

б) с плеча

в) одновременно с плеча и предплечья

008. Наиболее частым переломом проксимального отдела плеча является перелом

а) головки

б) анатомической шейки

в) бугорков

г) хирургической шейки

009. Абдукционный перелом хирургической шейки плеча возникает

а) при приведении плеча

б) при отведении плеча

в) при нейтральном положении

г) при любом из перечисленных положений

010. Аддукционный перелом хирургической шейки плеча возникает

а) при приведении плеча

б) при отведении плеча

в) при нейтральном положении

г) при сгибании плеча

д) при любом из перечисленных положений

011. При абдукционном переломе хирургической шейки плеча угол, образованный фрагментами, открыт

а) кнутри и кзади

б) кнаружи и кзади

в) кнутри и кпереди

г) углового смещения нет

012. При аддукционном переломе хирургической шейки плеча отломки смещены так, что образуют угол, открытый

а) кнутри и кзади

б) кнаружи и кзади

в) кнаружи и кпереди

г) кнутри и кпереди

д) углового смещения нет

013. Переломы головки плеча с полным разобщением и поворотом у молодых людей следует лечить

а) оперативно вправляя и фиксируя наружным остеосинтезом в ранние сроки

б) удаляя головку в ранние сроки

в) удаляя головку, производя артродез в ранние сроки

г) оперируя в поздние сроки, делая остеосинтез

д) оперируя в поздние сроки, удаляя головку

014. Абдукционные вколоченные переломы хирургической шейки плеча со смещением под углом требуют одномоментной репозиции, если угол смещения равен

а) 10°

б) 20°

в) 35°

г) 60°

д) 90°

015. Для “эполетного” (аксиального рентгеновского снимка)

при переломе хирургической шейки плечо надо отвести под углом

а) 10-20°

б) 30-40°

в) 50-60°

г) 90°

016. Для скелетного вытяжения при лечении аддукционного перелома хирургической шейки плеча со смещением требуется

а) 1-2 недели

б) 3-4 недели

в) 5-6 недель

г) 8-10 недель

017. Средние сроки восстановления трудоспособности после переломов хирургической шейки плеча составляют

а) 3-4 недели

б) 5-6 недели

в) 8-10 недель

г) 10-12 недель

д) 13-15 недель

018. Характер смещения диафизных переломов плеча всех 3 уровней

(проксимального, среднего и дистального отделов)

а) только от действующей внешней силы, нарушившей

целостность кости

б) от сокращения и тяги определенной группы мышц,

по-новому влияющих на кость в условиях ее перелома

в) от особенностей иннервации

г) всего перечисленного

019. При консервативном лечении диафизных переломов плеча на отводящей шине оптимальный угол отведения должен составлять

а) 30°

б) 60°

в) 70°

г) 90°

д) 100°

020. Признаками мышечной интерпозиции при диафизарных переломах плеча являются

а) смещение фрагментов

б) отсутствие “костного хруста”

в) неудача при попытке репозиции

г) все перечисленное

021. При благоприятных условиях диафизарные переломы плеча при консервативном лечении срастаются

а) к 4-5 неделе

б) к 6-8 неделе

в) к 12-14 неделе

г) к 20-22 неделе

022. При консервативном лечении диафизарного перелома плеча и клинических признаках замедленной консолидации для иммобилизации может потребоваться

а) 3-4 месяца

б) 5-6 месяцев

в) 10-12 месяцев

г) 1-1.5 года

023. При оперативном лечении переломов диафиза плеча для остеосинтеза предпочтительны

а) деротационные накостные пластинки

б) различные внутрикостные штифты

в) винты

г) проволока

024. При консервативном лечении переломов плеча самой грубой ошибкой будет

а) сохранившееся незначительное смещение фрагментов

б) перерастяжение фрагментов с образованием диастаза между ними

в) слабое натяжение фрагментов, отсутствие тяги

г) все перечисленное

025. При оперативном лечении ошибкой будет

а) неправильная оценка общего состояния при операции

б) неправильный выбор конструкции

в) укорочение сроков иммобилизации

г) все перечисленное

026. Среди внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза плеча следует выделять

а) надмыщелковые переломы плеча (разгибательные и сгибательные)

б) чрезмыщелковые переломы плеча и переломы мыщелков

в) мыщелковые переломы плеча

г) переломы головчатого возвышения

д) все перечисленное

027. При консервативном лечении перелома дистального отдела плеча

разгибательного типа угол сгибания предплечья должен составлять

а) 20°

б) 60°

в) 90°

г) 110-140°

028. При разгибательном переломе плеча угол между фрагментами открыт

а) кпереди и кнаружи

б) кзади и кнутри

в) кпереди и кнутри

г) углового смещения нет

029. При сгибательном типе перелома дистального отдела плеча

угол между фрагментами открыт

а) кпереди и кнаружи

б) кзади и кнутри

в) кпереди и кнутри

г) углового смещения нет

030. Повреждение лучевого нерва при переломе в нижней трети плеча вызывает все перечисленное, кроме

а) расстройства чувствительности в 4 и 5 пальцах

б) свисания кисти и невозможности активного разгибания ее и основной фаланги пальцев

в) понижения чувствительности на лучевой стороне кисти

г) понижения чувствительности на разгибательной части предплечья

031. При переломе плеча в нижней трети, осложненным повреждением срединного нерва, возникает расстройство чувствительности

а) 4 и 5 пальцев

б) во 2-м пальце

в) только в 1-м пальце

г) только в 3-м пальце

д) в 1, 2, 3 пальцах кисти и внутренней поверхности 4 пальца

032. Треугольник Гютера определяется в положении

а) полного разгибания предплечья

б) частичного разгибания в локтевом суставе

в) при согнутом предплечье под углом 40°

г) при пронированном предплечии

033. Линия Гютера — это

а) линия оси плеча

б) линия оси предплечья

в) линия, соединяющая надмыщелки плеча в положении разгибания предплечья

г) линия, соединяющая большой и малый бугорки плеча

034. Предплечье при переломе наружного мыщелка

а) приведено

б) отведено

в) кнутри

г) ротировано внутрь

д) ротировано внутрь и приведено

035. Наиболее опасной локализацией для развития контрактуры Фолькмана при переломе плеча является

а) внутрисуставной перелом проксимального отдела плеча

б) перелом плеча в верхней трети

в) перелом плеча в средней трети

г) перелом плеча в нижней трети

036. К развитию контрактуры Фолькмана после наложения гипсовой повязки может привести все перечисленное, кроме

а) увеличения отека

б) увеличения местной температуры конечности

в) общего давления повязки

г) давления повязки или костных фрагментов на магистральные сосуды

037. Контрактура Фолькмана может возникнуть

а) при ушибе конечности

б) при сдавлении конечности

в) при тромбозе, эмболии магистральных сосудов

г) при частичном или полном повреждении плечевой артерии

д) при всем перечисленном

ТЕМА 10. ПЕРЕЛОМЫ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ. ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК.001. При растяжении связок голеностопного сустава через 2-3 часа после травмы применяют

а) электрическое поле УВЧ

б) лазер

в) холод

г) теплые ванночки и диадинамические токи

002. При растяжении связок голеностопного сустава на 6-е сутки применяют

а) интерференционные токи

б) ток надтональной частоты

в) дарсонвализацию

г) синусоидальные модулированные токи

д) правильно а) и г)

003. При растяжении связок голеностопного сустава через 5-6 дней после травмы целесообразно применить

а) озокерит + диадинамические токи

б) электрическое поле УВЧ + коротковолновое ультрафиолетовое облучение

в) парафиновые аппликации + синусоидальные модулированные токи

г) ванны общие + дарсонвализацию

д) правильно а) и в)

004. При растяжении связок голеностопного сустава через 5-6 дней после травмы показаны

а) душ струевой и электромагнитное поле ультразвуковой частоты

б) йодные ванны и электромагнитное поле СВЧ

в) диадинамические токи и озокериновые аппликации

г) массаж и переменное магнитное поле

005. Переломо-вывих Монтеджи — это

а) вывих костей предплечья на одной руке и перелом их на другой

б) вывих кисти и перелом костей предплечья в средней трети

в) вывих костей предплечья в локтевом суставе и перелом одной из костей в нижней трети предплечья

г) вывих локтевой кости и перелом лучевой кости

д) вывих головки лучевой кости и перелом локтевой кости на границе средней и верхней трети на одноименной руке

006. Вывих Галеацци — это

а) вывих головки локтевой кости на одной руке и перелом луча верхней трети на другой

б) вывих костей предплечья в локтевом суставе и перелом локтевого отростка

в) перелом луча в нижней трети и вывих головки локтевой кости

на одноименной руке

г) вывих кисти с переломом лучевой кости в средней трети

д) вывих головки луча в локтевом суставе и перелом локтевой кости в нижней трети

007. Абсолютными показаниями к оперативному лечению перелома костей предплечья являются

а) перелом плечевой кости в средней трети с полным смещением

б) перелом локтевой кости в средней трети с полным смещением

в) перелом 2 костей предплечья в средней трети с полным смещением

г) перелом 2 костей предплечья в средней трети

д) перелом костей предплечья с явлениями нарушения кровообращения в поврежденной конечности

008. При повреждении лучевой кости преждевременное закрытие зоны роста и развитие деформации верхней конечности наиболее вероятно в случае

а) эпифизеолиза дистального эпифиза луча со значительным смещением по ширине

б) проксимального перелома эпифиза

в) остеоэпифизеолиза со смещением

г) эпифизеолиза со смещением

д) сдавления ростковой зоны без существенного смещения эпифиза

009. Средний срок временной нетрудоспособности пострадавшего, получившего перелом лучевой кости в “типичном месте” со смещением отломков равен

а) 2 недели

б) 4 недели

в) 5-6 недель

г) 7-8 недель

010. Для гемартроза голенностопного сустава ведущим симптомом является

а) кровоподтек

б) боль

в) нарушение функции конечности

г) скопление крови в полости сустава

д) разрыв межберцового синдесмоза

011. Пальпацию голеностопного сустава на выявление гемартроза следует производить

а) спереди

б) с боков

в) сзади

г) спереди и сзади голеностопного сустава, снутри и снаружи ахиллова сухожилия

д) все ответы правильные

012. При наличии перелома внутренней лодыжки рентгенограммы голени в верхней трети производятся с целью выявления

а) перелома внутреннего мыщелка большеберцовой кости

б) перелома наружнего мыщелка большеберцовой кости

в) перелома головки малоберцовой кости или ее в верхней трети

г) правильно а) и б)

д) все ответы неправильны

013. Для определения точной высоты внутренней и наружней лодыжек необходимо провести горизонтальную линию — перпендикуляр, который проходит через

а) таранную и пяточную кости

б) таранную, пяточную, большеберцовую кости

в) таранную, пяточную, большеберцовую и малоберцовую кости

г) суставную часть дистального эпиметафиза большеберцовой кости

д) биссектрису угла Беллера

014. Для фиксации лодыжек после их вправления показана

а) циркулярная бесподкладочная гипсовая повязка

б) циркулярная гипсовая повязка с ватной прокладкой

в) разрезная циркулярная гипсовая повязка типа “сапожок”

г) V-образная повязка со стопой

д) V-образная повязка без лонгеты для стопы

015. Образование вторичного смещения при лодыжечных переломах возможно вследствие всего перечисленного, кроме

а) спадения травматического шока

б) использования первичной циркулярной повязки

в) плохого моделирования гипсовой повязки

г) применения ЛФК

д) ранней осевой нагрузки

016. Нарушения кровообращения в ноге после вправления и наложения фиксирующей гипсовой повязки при переломо-вывихах голеностопного сустава возможно вследствие всех перечисленных причин, кроме

а) многократных репозиций

б) сдавления гипсовой повязкой

в) применение циркулярной гипсовой повязки

г) плохого моделирования гипсовой повязки

д) наложения аппаратов внешней фиксации

017. Разрыв дельтовидной связки чаще всего сопровождается

а) разрывом межберцового синдесмоза

б) разрывом наружных связок голеностопного сустава

в) переломом пяточной и таранной костей

г) переломом плюсневых костей

д) вывихом в шопаровом суставе

018. При пронационном «трехлодыжечном» переломо-вывихе голеностопного сустава, леченного гипсовой повязкой, срок иммобилизации составляет

а) 1 месяц

б) 2 месяца

в) 2.5-3 месяца

г) 4 месяца

019. При пронационном «трехлодыжечном» переломе голеностопного сустава, леченного оперативным путем, срок иммобилизации составляет

а) 1 месяц

б) 2 месяца

в) 3 месяца

г) 4 месяца

д) 5 месяцев

020. Оперативное лечение переломо-вывиха голеностопного сустава

ускоряет сроки сращения

а) на 10 дней

б) на 14 дней

в) на 21 день

г) на 28 дней

д) не ускоряет

021. Первичная хирургическая обработка огнестрельных ранений голеностопного сустава на современном этапе включает

а) рассечение, иссечение и восстановление целостности тканей

б) внутрикостное промывание раны с антибиотиками

в) использование вакуума

г) дренирование раны

д) иссечение, рассечение раневого канала, ультразвуковую обработку его, внутрикостное промывание с антибиотиками, активное дренирование, наложение иммобилизующей повязки или модуля

022. Срок восстановления трудоспособности при пронационном «трехлодыжечном» переломо-вывихе голеностопного сустава составляет

а) 1 месяц

б) 2 месяца

в) 3 месяца

г) 4 месяца

д) 4-6 месяцев

023. Срок восстановления трудоспособности при «трехлодыжечном» супинационном переломо-вывихе голеностопного сустава составляет

а) 1 месяц

б) 2 месяца

в) 3 месяца

г) 4-5 месяцев

д) 6 месяцев

024. Лечение ушибов мягких тканей стопы включает все перечисленное, кроме

а) применения рентгенотерапии (малых доз)

б) применения холода в остром периоде

в) наложения давящей повязки

г) физиопроцедур

д) ЛФК

Механизм. Перелом диафиза бедра может наступить в результате как прямой (ушиб, сдавление), так и непрямой травмы (перегиб, скручивание бедра). Они составляют 20-25% от всех переломов нижней конечности и весьма часто сопровождаются развитием шока.

Виды переломов. В зависимости от линии перелома различают поперечные, косые и винтообразные переломы бедра. Встречаются также оскольчатые и двойные переломы.

Клиника. Для диафизарнюго перелома бедра характерны следующие клинические симптомы:

· Резкая боль, усиливающаяся при попытке к движению, пальпации и нагрузке по оси конечности.

· Укорочение поврежденной конечности.

· Деформация диафиза бедра в виде галифе.

· Отек и припухлость бедра.

· Нога ниже перелома ротирована кнаружи.

· Наружный край стопы прилегает к постели.

· Активные движения в конечности невозможны, пассивные движения резко ограничены и болезненны.

· На уровне перелома определяются потологическая подвижность и костный хруст.

· При переломе бедра в нижней трети возможно сдавление сосудисто-нервного пучка смещенным кзади дистальным отломком. В таких случаях наблюдаются отек голени и стопы, побледнение и похолодание, а также выпадение чувствительности конечности ниже перелома.

· Уровень и вид перелома, а также степень смещения костных отломков уточняют по рентгеновским снимкам в двух проекциях. Смещения отломков при диафизарных переломах бедра могут быть самыми разнообразными: по ширине, по длине, под углом, ротационное. Однако в зависимости от уровня перелома наблюдаются типичные смещения отломков:

ü При переломе бедра в верхней трети (рис. а) проксимальный отломок вследствие сокращения средней и малой ягодичных мышц смещается кнаружи, а тягой подвздошно-поясничной мышцы – кпереди; дистальный отломок под действием тяги приводящих мышц смещается внутрь.

ü Перелом диафиза бедра на уровне средней трети (рис. б) сопровождается значительным смещением отломков по длине.

ü Для перелома бедра в нижней трети (рис. в) характерно смещение проксимального отломка кнутри под влиянием тяги приводящих мышц, а дистального кзади под действием тяги икроножной мышцы.

Лечение переломов диафиза бедра при необходимости должно начинаться с противошоковых мероприятий. Выбор метода лечения зависит от характера перелома и его локализации, возраста больного и наличия сопутствующей патологии.

Основным методом лечения диафизарных переломов бедра со смещением отломков у взрослых является метод постоянного скелетного вытяжения (рис. 9) с первоначальным вправляющим грузом по оси бедра около 15% веса тела больного. Индивидуальный вправляющий груз подбирается по рентгенограмме, проведенной через 24 – 48 часов от начала лечения.

Спица Киршнера проводится за надмыщелковую область бедренной кости, а клеевое вытяжение осуществляют за голень (груз 1-2 кг), стопа удерживается в нейтральном положении при помощи подстопника (груз 1 кг).

При переломах диафиза бедра в нижней трети, надмыщелковых переломах, выраженном травматическом синовите, проникновении трещин до субхондральной зоны скелетная тяга осуществляется за бугристость большеберцовой кости. Лечение проводят на шине Белера. Здоровая конечность должна быть разогнутой в коленном и тазобедренном суставе и упираться в специальный упор, укрепленный к ножной спинке кровати. Продолжительность такого лечения — 6 недель.

В особо сложных случаях смещения отломков перелома нижней трети диафиза бедра следует применять скелетное вытяжение двумя тягами (рис. 10):

1. За надмыщелковую область периферического отломка перпендикулярно оси бедра.

2. За бугристость большеберцовой кости по оси бедра.

К абсолютным показаниям для оперативного лечения относятся:

1) открытые переломы;

2) переломы с повреждением сосудисто-нервного пучка;

3) двойные переломы;

4) переломы с интерпозицией мягких тканей;

5) переломы у больных с психическими расстройствами.

К относительным показаниям относится наличие поперечного перелома бедренной кости. Во всех случаях оперативного лечения следует стремиться к выполнению стабильно-функционального остеосинтеза (накостный остеосинтез пластинами или остеосинтез аппаратами внешней фиксации), который позволяет достичь наилучших функциональных результатов.

Дата добавления: 2014-12-17; просмотров: 1114;

ПОСМОТРЕТЬ ЕЩЕ:

К переломам диафиза бедренной кости относятся переломы, располагающиеся на 5 сантиметров дистальнее малого вертела и на 5 сантиметров проксимальнее медиального надмыщелка. Наиболее часто переломы диафиза бедренной кости встречаются у молодых мужчин (высокоэнергетическая травма) и пожилых женщин (падение на бок, скручивание – остеопоротические переломы).

Анатомические особенности

Бедренная кость является самой большой трубчатой костью человеческого тела и окружена большим массивом мышечных тканей. Она отличается хорошим кровоснабжением и способностью к заживлению перелома. Мышцы бедра с помощью фасциальных перемычек разделены на три основных футляра: передний, внутренний и задний.

Кровоснабжение диафизарной части бедренной кости происходит, в основном, за счёт глубокой бедренной артерии. Один или два питающих кость сосуда проникают в бедренную кость вдоль шероховатой линии, обеспечивая эндостальное кровообращение. Периостальные сосуды также проникают в бедренную кость вдоль шероховатой линии.

Бедренная кость имеет физиологическую кривизну: кпереди (антекурвация) и кнаружи (варус). При функциональной нагрузке по медиальной поверхности бедренной кости превалируют компрессионные напряжения, а по наружной – растягивающие усилия.

Особенности прикрепления мышц на протяжении диафиза бедренной кости обусловливают типичные смещения фрагментов при переломах на разных уровнях. Так при переломах в верхней трети бедренной кости проксимальный конец под действием мышц, крепящихся к вертелам, сгибается, ротируется кнаружи, а также отводится. Дистальный отломок смещается кнутри и вверх. При переломах в средней трети на костные фрагменты оказывают действие, в основном, двусуставные мышцы и наиболее типичным является смещение по длине. При переломах бедренной кости в нижней трети дистальный фрагмент, смещается кзади. Чем короче дистальный отломок, тем больше его смещение кзади, что может быть причиной сдавления или нарушения целостности сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке с острым расстройством кровоснабжения дистальной части конечности. Поэтому устранение такого смещения следует производить в ургентном порядке.

Клиника переломов диафиза бедренной кости

Переломы бедренной кости сопровождаются обширным повреждением мягких тканей, выраженным болевым синдромом и кровопотерей (1000–1200мл). Эти факторы обусловливают нередкое развитие травматического шока, а если его нет на момент поступления в стационар, то подобных пациентов следует считать «шокоопасными» и проводить им соответствующую инфузионную противошоковую терапию с адекватным восполнением кровопотери, особенно при оперативном лечении.

Клинические признаки перелома бедра: 1– пассивное положение нижней конечности с наружной ротацией дистального фрагмента, 2– абсолютное укорочение бедра, по сравнению со здоровой конечностью (до 8–10 см), 3– напряжение мягких тканей на уровне перелома вследствие большого кровоизлияния, 4 – дополнительные кожные складки над надколенником вследствие укорочения конечности, 5 – выражена подвижность отломков. Так как при переломе бедра, особенно в нижней трети, возможно повреждение сосудов– необходимо обязательно проверить пульсацию артерий и чувствительность кожи на стопе.

Рентгенологическое обследование бедренной кости проводится в двух проекциях с захватом тазобедренного и коленного
суставов.

Классификация переломов диафиза бедренной кости

По локализации различают переломы диафиза в верхней, средней и нижней трети бедра.

По характеру излома: поперечные, косые, оскольчатые, с наличием фрагмента в виде бабочки.

Классификация переломов бедренной кости по AO.
А – простой перелом,
В – клиновидный перелом, спиральный клин,
С – сложный перелом, спиральный, оскольчатый.

Типы переломов бедра по классификации АО:
а – тип А – простой перелом, б – тип В – клиновидный перелом,
в – тип С –оскольчатый перелом

Лечение переломов диафиза бедра

Консервативное лечение включает использование гипсовых повязок, скелетного вытяжения. В настоящее время консервативное лечение используют в тех случаях, когда имеются противопоказания к оперативному лечению, связанные с сопутствующей патологией и особенностями перелома.

При переломах типа А без смещения фрагментов возможна фиксация кокситной или гонитной гипсовой повязкой в течение 8–10 недель. Через 10–14 дней после наложения повязки необходим рентгенконтроль для исключения вторичного смещения. После снятия гипсовой повязки – реабилитация 4–6 недель (ходьба с опорой на костыли, а затем – с тростью).

В зависимости от уровня перелома система скелетного вытяжения имеет свои особенности. При переломах в верхней трети спицу Киршнера проводят в надмыщелковой зоне бедра. Конечности придаётся положение отведения на 30–40° и сгибание в тазобедренном суставе под углом 50–70°, что обусловлено типичным смещением проксимального фрагмента. При переломах бедренной кости в средней трети конечности придаётся средне-физиологическое положение. Устранение смещения по длине достигают наращиванием грузов, смещения по ширине устраняются вправляющими петлями. При переломах бедренной кости в нижней трети конечности придают положение значительного сгибания в коленном суставе (иногда – до прямого угла), стопу устанавливают в положение подошвенного сгибания. Такое положение приводит к расслаблению икроножной мышцы, что устраняет активную причину смещения. Если позволяет длина фрагмента, спицу проводят через мыщелки бедра, допустимо проведение спицы и за бугристость большеберцовой кости. Скелетное вытяжение может применяться в качестве подготовки к операции. Целью его в таких случаях является устранение деформации и болевого мышечного спазма, минимизация острого кровотечения. В таких случаях спицы проводятся за бугристость большеберцовой кости.

Оперативное лечение. Оптимально, если хирургическое вмешательство можетбыть проведено в ближайшие 24 часа после получения травмы. Ранняя стабилизация перелома бедренной кости особенно важна для пациентов, имеющих множественные повреждения.

Интрамедуллярная фиксация с использованием современных блокирующих систем считается стандартной методикой для лечения переломов средней трети бедренной кости. При этом выполняется закрытая репозиция с последующим внеочаговым введением интрамедуллярного фиксатора. Это позволяет снизить кровопотерю и сохранить периостальное кровоснабжение бедренной кости.

Внешняя фиксация стержневыми или спицестержневыми аппаратами. Показания: открытые и оскольчатые переломов бедренной кости. Недостатки метода: инфицирование мягких тканей вокруг стержней (приводящее иногда к остеомиелиту); ограничение движений в коленном суставе, связанное с прохождением стержней через мягкие ткани; необходимость ухода за стержневым аппаратом и постоянного врачебного контроля. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез может быть использован в качестве временной иммобилизации, с последующим применением других методов оперативного лечения, а может выступать и в качестве окончательного метода стабилизации.

Фиксация металлическими пластинами. Преимущества: возможность добиться анатомического вправления костных фрагментов. Недостатки: используется хирургический доступ большой длины (20–30 см), что увеличивает кропотерю и риск инфицирования послеоперационной раны. Повреждаются мягкие ткани, в том числе четырёхглавая мышца бедра, с последующим уменьшением её силы, что способствует развитию миогенной контрактуры в коленном суставе. Нарушается васкуляризация костных фрагментов. Современные пластины представляют собой погружной стержневой аппарат за счёт возможности блокирования шурупов в пластине (пластины LCP), что в меньшей степени нарушает кровообращение кости и оптимизирует заживление перелома.

Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского. — 2014.