Анестезия места перелома показания условия для выполнения оснащение техника

Особенности анестезии при переломах конечностей

Переломы конечностей случаются у большого числа пациентов, могут быть составной частью при политравме и изолированными. Срочность репозиции перелома зависит от:

  • Возраста пациента (дети > взрослых).
  • Признаков дистальной ишемии (срочно).
  • Наличия открытого перелома (срочно).
  • Наличия компартментного синдрома (срочно).
  • Других сопутствующих повреждений (включая травму головы).
  • Надобности в других операциях.

Общие положения

Хотя обобщать довольно трудно, существует три основных метода репозиции перелома конечности:

  • закрытая репозиция с последующей фиксацией гипсом/вытяжением/повязкой;
  • открытая репозиция с последующей фиксацией пластиной/гвоздем/костным трансплантатом;
  • наружная фиксация.

Жировая эмболия может произойти через несколько часов после травмы или даже через несколько дней и наиболее характерна для переломов голени/бедра. Необходимо следить за кардинальными ее симптомами: нарушение дыхания, оглушенность, тревожность, беспокойство или необъяснимая кома. Признаки включают: крепитацию в легких, петехиальные кровоизлияния верхней части тела/ субконъюнктивальные, ворсинчатые экссудаты глазного дна.

В тяжелых случаях исследования указывают на гипоксию, рентгенограммы грудной клетки — на отек легких. Липурия надежным признаком не является. Лечение заключается в коррекции шока вследствие правожелудочковой недостаточности, коррекции гипоксии и экстренной фиксации перелома. Роль стероидов противоречива.

Анестезия

  • Пациента следует расспросить об имеющихся сопутствующих повреждениях, включая травму головы. Следует тщательно взвесить все, прежде чем предпринимать не жизнеспасающую операцию у пациента с недавней (менее 24 часов) средней или тяжелой травмой головы. Важны время и состав последнего приема пищи, так как эвакуация содержимого желудка при тяжелых травмах может быть существенно замедлена. Это может влиять на тип анестезии и потребовать предосторожностей, применяемых при полном желудке.
  • Кровопотеря очень вариабельна, зависит от длительности и сложности процедуры, типа и срока перелома. Проксимальные переломы конечностей (бедро, плечо) и применение костных трансплантатов имеют тенденцию к заметно большей кровопотере. Применение турникетов снижает кровоточивость, но может быть противопоказано в связи с типом/локапизацией перелома.
  • Если пациенту с недавней травмой головы планируется операция с вероятной длительностью более 1 ч, необходимо тщательно все обдумать. Общая анестезия может скрыть признаки ухудшения уровня сознания, а анестезия может стать одной из причин повышения ВЧД. Следует проанализировать возможность переноса операции на более позднее время или выполнение КТ черепа до начала индукции анестезии. Пациенты с имеющимся или потенциальным повышением ВЧД выиграют от его мониторинга, вентиляция с ориентацией на нормокарбию и нейрохирургически ориентированных методик.
  • Уровень необходимой послеоперационной анальгезии зависит от длительности, локализации и характера операции по стабилизации перелома. Закрытая репозиция часто может быть выполнена с применением опиоидов во время операции с НПВС/парацетамол/опиоид орально. Более сложные репозиции, включая наружную фиксацию, могут потребовать АКП.

Анестезия при переломах конечностей

Операция — Закрытая/открытая репозиция переломов конечностей

Время — 5 мин-3 ч

Боль — Вариабельна, значительно меньше при закрытой репозиции

Положение — Обычно на спине, может быть на боку при некоторых переломах лодыжки

Кровопотеря — Минимальная при закрытых репозициях, до 2 л при открытом металлоостеосинтезе бедра

Практические рекомендации — Только региональная блокада. ОА ± региональный блок ± местная инфильтрация в соответствии с местом/ характером репозиции

Перед операцией

  • Следует обсудить с хирургом характер и длительность предстоящей репозиции (манипуляция под анестезией может перерасти в открытую репозицию и фиксацию).
  • Необходимо убедиться в том, что никакая другая операция не нужна или не ожидается надобности в ней.
  • Необходимо убедиться в отсутствии других значительных повреждений грудной клетки/ живота/головы.
  • Необходимо убедиться в том, что состояние шейного отдела позвоночника исследовано достаточно полно и повреждений не выявлено.
  • Необходимо проверить волемический статус пациента и время последнего приема пищи/питья по отношению к времени травмы. На практике, у некоторых пациентов эвакуация содержимого желудка может отсутствовать, особенно у детей, и это делает применение стандартных правил бесполезным. Необходим гибкий подход, и при малейших сомнениях пациента надо рассматривать как имеющего полный желудок.
  • У всех пациентов с большой травмой следует просмотреть рентгенограммы грудной клетки.
  • Следует обсудить с пациентом/хирургом применение регионального блока, имея в виду возможность наличия компартментного синдрома.

Во время операции

  • Всем пациентам для открытой репозиции, включающей проксимальные переломы конечностей, например, голень, бедро или плечо, устанавливают в/в канюлю большого диаметра и систему обогревания инфузионных растворов. Нельзя ставить венозную линию на повреждённой конечности.
  • Антибиотикопрофилактика перед началом операции/наложением турникета.
  • У пациентов с высоким риском жировой эмболии устанавливают прямой артериальный мониторинг и капнографию.
  • Пациентам с травмой головы может потребоваться мониторинг ВЧД и ИВЛ после операции.

После операции

  • Анальгезию следует обсудить с пациентом и хирургом. В/в морфин в виде АКП/длительной инфузии часто комбинируют с НПВС и другими простыми анальгетиками.

Особенности

Региональная анестезия может быть полезным дополнением для обеспечения анальгезии, а при некоторых репозициях переломов (например, блок Бира при репозиции переломов запястья) может быть использована как самостоятельный вид анестезии.

В то же время необходимо подумать о возможности сокрытия региональной блокадой неврологических признаков развития компартментного синдрома. Такие признаки при естественном развитии компартментного синдрома появляются относительно поздно, и можно возразить, что синдром должен быть спрогнозирован ранее. Это часто возможно на основании клинической картины повреждений высокого риска или повторными прямыми измерениями компартментного давления. Несмотря на это, многие хирурги предпочитают, чтобы анестезиолог не применял местные анестетики у пациентов группы риска. Наилучшей стратегией будет сбалансированное обсуждение проблемы с хирургом.

Жировая эмболия изредка может случаться во время хирургических манипуляций в зоне перелома, особенно бедра, голени и плеча. Двумя стадиями легочного поражения являются правожелудочковая недостаточность с последующим развитием ОРДС-подобной картины. Повышают содержание кислорода во вдыхаемой смеси, корригируют правожелудочковую недостаточность (если есть) и, по возможности, обеспечивают быструю стабилизацию перелома. Ценность стероидов сомнительна.

Компартментный синдром

Компартментный синдром есть состояние, серьезно угрожающее потерей конечности, которое может развиться при травме или интенсивной терапии. Тугие, неподатливые фасциальные футляры окружают мышцы, нервы и сосуды конечностей. Когда давление внутри компартментов превышает давление в капиллярах, перфузия падает, что ведет к локальной ишемии мышц и нервов. Если это давление не будет снижено в течение нескольких часов с момента возникновения, возможно развитие необратимых изменений в виде некрозов мышц и контрактур, плюс повреждение нервов и сосудов.

Признаками и симптомами компартментного синдрома являются:

  • Боль, в основном над зоной вовлеченного компартмента, усиливающаяся при пассивном напряжении мышц.
  • Напряженный отек зоны компартмента, цилиндрическое напряжение фасции и кожи над ней.
  • Парестезии в зоне иннервации нервами, проходящими через компартмент.
  • В поздней стадии — слабость или паралич конечности.
  • Пульс дистальнее зоны поражения обычно есть.

Компартментный синдром следует ожидать при любых повреждениях конечности, с переломом или без, в случаях раздавливания или происшествия с длительным по времени извлечением. Повышение давления может быть следствием кровотечения или отека. Компартментный синдром может возникнуть при открытых переломах, когда декомпрессия компартмента через открытую рану невозможна.

У пациентов без сознания или оглушенных, а также при повреждениях спинного мозга смазанность клинических признаков может затруднять диагноз. В этих ситуациях может быть показано прямое измерение компартментного давления. Эго может быть выполнено при помощи трансдуцера давления (как при инвазивном измерении АД), присоединенного к игле, введенной в подозрительный компартмент. Если давление в компартменте в пределах 30 мм рт. ст. диастолического давления, диагноз считается подтвержденным.

Ослабляют или снимают все повязки, бандажи и шины, циркулярно охватывающие конечность. Если это не приводит к быстрому стиханию симптомов, для спасения конечности потребуется экстренная хирургическая фасциотомия.

Особенности

  • Конечность поддерживают на уровне сердца. При подъеме выше этого уровня, возможно критическое снижение перфузионного давления.
  • После фасциотомии конечность должна быть шинирована во избежание контрактур, а перелом стабилизирован для предупреждения кровотечений.

Местные блокады и компартментный синдром

Местные или эпидуральную блокады у пациентов с риском развития компартментного синдрома не применяют, так как анальгезия будет маскировать ранние признаки синдрома. Кардинальным симптомом является боль, рано развивающаяся при этом синдроме. Риск особенно высок при переломах голени и предплечья, блокады в этих ситуациях применять не стоит.

Если применению блокады альтернативы нет, например, у пациентов с высоким риском общей анестезии, то компартментный синдром должен быть исключен интраоперационным мониторингом компартментного давления при помощи катетера, заведенного в компартмент.

Принципы обезболивания перелома перед репозицией — рекомендации

Чрезвычайно важным в технике репозиции является обезболивание. Репозиция смещенных отломков, безусловно, должна быть совершенно безболезненной. Бесспорны качества местной анестезии при репозиции, и здесь необходимо отдать должное Белеру, детально разработавшему технику ее применения.

Однако она не везде приемлема, а в некоторых случаях просто противопоказана. Прежде всего, в детской травматологической практике по понятным причинам приходится чаще всего пользоваться наркозом. Ее не следует применять у нервных, явно беспокойных больных, проявляющих чувство неудержимого страха перед предстоящими манипуляциями.

Все это говорит о том, что рекомендовать применение местной анестезии во всех случаях, конечно, нельзя. Это тем более важно еще и потому, что в некоторых случаях местное обезболивание, то есть введение достаточного количества раствора новокаина в место перелома, является механической помехой для сопоставления и плотного прилегания отломков.

К таким переломам относится большинство апофизарных переломов — надмыщелки, верхушка бугра пяточной кости, локтевой и венечный отростки, верхушки лодыжек и другие.

Кроме того, следует отметить некоторые детали техники местной анестезии. Введение анестезирующего раствора (лучше всего 0,5 — 1% раствор новокаина) между отломками нужно всегда проверять после инъекции первых 5—7 мл: под влиянием повышения давления обратно в шприц поступает окрашенная кровью жидкость. Если этого нет, нужно вынуть иглу, вновь, но более тщательно, определить пальпаторно (кончиком одного пальца) место наибольшей локализированной болезненности и все повторить сначала.

Однако введение новокаина только в место перелома часто бывает недостаточным для полного обезболивания. Это и понятно, ибо при переломе повреждается не только кость, но и окружающие мягкие ткани. В свежих случаях, то есть тотчас после перелома, гематома не успевает распространиться далеко от места перелома, а в несвежих случаях (через 2—3 дня) мягкие ткани оказываются пропитанными уже свернувшейся кровью.

Поэтому то, что принято в широкой практике называть гематомой, не является хорошим проводником для вводимого в место перелома новокаина. Опыт показывает, что местная анестезия при репозиции отломков оказывается полностью действенной только тогда, когда анестезируются и мягкие ткани, окружающие место перелома. В противном случае полного обезболивания не наступает, и на каком-то этапе репозиции больной испытывает боли. Не говоря уже о том, что это недопустимо по принципиальным соображениям, это мешает вправлению и наложению фиксирующей повязки.

Таким образом, есть все основания выдвинуть следующее принципиальное положение: выбор метода обезболивания при репозиции должен быть более дифференцирован, чем это имеет место в широкой травматологической практике, причем круг применения местной инфильтрационной анестезии следует сузить. Методика ее должна быть основана не только на введении анестезирующего вещества между отломками (в гематому), но и в окружающие перелом мягкие ткани.

Применение наркоза и методов проводниковой анестезии должно быть соответственно расширено.

— Вернуться в оглавление раздела «Травматология»

Оглавление темы «Общие принципы диагностики и лечения переломов»:

  1. Сроки заживления переломов костей. Механизмы образований костной мозоли
  2. Эпидемиология переломов костей — частота
  3. Диагностика переломов костей — симптомы
  4. Общие принципы лечения переломов — благоприятные и неблагоприятные переломы
  5. Какой перелом можно лечить амбулаторно? Трудности репозиции отломков костей
  6. Рекомендации по применению силы при репозиции переломов
  7. Принципы фиксации конечности после репозиции перелома — рекомендации
  8. Принципы рентгенологического контроля репозиции перелома — рекомендации
  9. Принципы наложения гипсовой повязки на перелом — рекомендации
  10. Принципы обезболивания перелома перед репозицией — рекомендации

сти от величины сегмента конечности расходуется 90 — 100 мл анестетика. Проведение внутрикостной анестезии при переломах костей отличается некоторыми особенностями. При ведении раствора в дистальный эпифиз сломанной кости он практически весь изливается в гематомы и качество обезболивания остальных тканей остается низким. Для получения более лучшего обезболивания раствор нужно вводить в дистально расположенную кость и лишь в порядке исключения — в поврежденную.

Техника местного обезболивания.

Местное обезболивание требует соблюдения строжайшей асептики, чтобы не инфицировать ткани. Хирург моет руки так, как он это делает перед операцией. На столик для инструментов, накрытый стерильным полотенцем, помещают стерильные анатомический пинцет, палочки с навернутой на конце ватой и несколько марлевых шариков, 10 — граммовый шприц, толстую и тонкую иглы к нему, баночку для раствора новокаина с толстой длинной иглой. Рядом со стерильным столиком помещают флаконы с новокаином 1-2%, 0,5% или 0,25%. Для каждого больного открывают отдельный флакон раствора новокаина. Следует пользоваться свежими растворами новокаина. Перед введением раствора врач должен убедиться в том, что он вводит.

Блокада места перелома длинных трубчатых костей.

Показания: закрытые переломы длинных трубчатых костей.

Техника: В проекции линии перелома в стороне от крупных сосудов и нервов пунктируют место перелома и конец иглы подводят к кости. При попадании в гематому (появление крови в шприце при оттягивании поршня) вводят 20 — 40 мл 1% раствора новокаина . При множественных переломах блокируют каждый перелом, при этом необходимо учитывать высшую разовую дозу новокаина ( 1% — 100 мл).

Циркулярная блокада поперечного сечения конечностей.

Показания: открытые ( огнестрельные ) и закрытые переломы длинных трубчатых костей; профилактика турникетного шока и СДР при снятии жгута; обширные ожоги конечностей и обморожения.

Техника: Проксимальнее места перелома (жгута) циркулярно из нескольких точек

вводят в мягкие ткани на всю глубину до кости 0,25% раствор новокаина в количестве 250 — 500 мл в зависимости от толщины сегмента конечности на уровне блокады. Каждый раз иглу вводят перпендикулярно к коже в радиальном направлении.

Футлярные новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому.

основаны на введении раствора новокаина в фасциальные футляры мышц конечностей, в которых проходят сосудисто-нервные пучки. введенный в футляр новокаин омывает нервные стволы и блокирует проведение по ним болевых импульсов. Правильное выполнение блокад предполагает хорошее знание топографо-анатомического расположения фасциальных футляров.

Показания: закрытые и открытые переломы костей конечностей, ожоги и обморожения конечностей.

Техника: Иглу вводят до кости в стороне от крупных сосудов и нервов, а затем подтягивают на 0,5 — 1 см. На этой глубине вводят 0,25% раствор новокаина в количестве 50 — 100 и более мл в зависимости от объема мышц , заключенных в футляре. При наличии нескольких футляров блокируют каждый. Раствор новокаина под некоторым давлением омывает кость, проникает в рыхлую ткань, блокирует проходящие в них нервы.

Футлярная блокада предплечья.

Из двух точек в средней трети по волярной и дорсальной поверхности предплечья соответственно в передние и задние футляры мышц вводят по 60 — 80 мл 0,25% раствора новокаина.

Футлярная / циркулярная / блокада плеча.

0,25 % раствор новокаина вводят в ткани и межтканевые пространства сгибателей спереди плеча и разгибателей сзади. Для этого при согнутой в локтевом суставе конечности на передней поверхности плеча, в средней его трети, тонкой иглой прокалывают предварительно анестизированную кожу, двуглавую мышцу плеча до кости и вводят 50 — 60 мл 0,25% новокаина. Затем при выпрямленной конечности вводят 50-60 мл раствора в задний футляр мышц. доведя иглу через трехглавую мышцу плеча до кости.

Футлярная блокада бедра.

Выполняется из одной точки, поскольку бедренная кость находится в одном передненаружном фасциальном футляре. Для этого через предварительно анестезированный участок кожи в средней или верхней трети передненаружной поверхности бедра длинной тонкой иглой проходят мягкие ткани до кости, иглу оттягивают на 0,5 — 1 см и вводят 150 — 180 мл 0,25% раствора новокаина.

Футлярная блокада голени.

В верхней трети голени намечают две точки. Из первой латеральнее переднего края большеберцовой кости иглу направляют параллельно латеральной поверхности кости и вводят 80 — 100 мл 0,25% раствора новокаина. Из другой точки позади внутреннего края большеберцовой кости иглу проводят параллельно задней поверхности кости и вводят такое же количество раствора.

Анестезия пальцев по А.В.Вишневскому.

Показания: воспалительные заболевания и повреждения пальцев.

0.25% раствор новокаина инфильтрируют через межпальцевую складку с обеих сторон пальца до тугой инфильтрации.

Анестезия по Л.Г.Фишману.

В дистальном отделе ладони в области пальцеладонного возвышения ее, что соответствует жировым подушечкам на ладони на месте окон в ладонном апоневрозе (в этих окнах проходят пальцевые нервы) по обеим сторонам основной фаланги пальца делают в толщу ладони инъекцию по 4 — 5 мл 1 — 2 % раствора новокаина с каждой стороны.