Что не является основным рентгенологическим признаком переломов тел позвонка?

Основным в диагностике переломов является рентгенологическое исследование. Как правило, достаточно рентгенограмм в двух стандартных проекциях, хотя в некоторых случаях используют косые и атипичные, а при переломах черепа и специальные проекции. Диагноз перелома во всех случаях должен быть подтвержден объективными рентгенологическими симптомами. К рентгенологическим признакам перелома относятся:

1. наличие линии перелома (линия просветления в теневом отображении кости),

2. перерыва коркового слоя,

3. смещения отломков,

4. изменения костной структуры, включая как уплотнение при вколоченных и компрессионных переломах, так и участки просветления за счет смещения костных осколков при переломах плоских костей,

5. деформации кости, например при компрессионных переломах.

У детей, помимо перечисленных, признаками перелома являются также деформация коркового слоя при переломах по типу зеленой веточки и деформация хрящевой пластинки зоны роста, например при эпифизеолизе.

Следует учитывать и косвенные симптомы переломов — изменения прилежащих мягких тканей. К ним относят утолщения и уплотнения тени мягких тканей за счет гематомы и отека, исчезновение и деформацию физиологических просветлений в области суставов, затемнение воздухоносных полостей при переломах пневматизированных костей. Косвенным признаком перелома, имеющем давность не менее 2—3 недель, является местный остеопороз, обусловленный интенсивной перестройкой костной ткани.

Диагноз перелома во всех случаях должен быть подтвержден объективными рентгенологическими симптомами. К его прямым признакам относятся наличие линии перелома (линия просветления в теневом отображении кости), перерыва коркового слоя, смещения отломков, изменения костной структуры, включая как уплотнение при вколоченных и компрессионных П., так и участки просветления за счет смещения костных осколков при переломах плоских костей, деформации кости, например при компрессионных переломах. У детей, помимо перечисленных, признаками П. являются также деформация коркового слоя при переломах по типу зеленой веточки и деформация хрящевой пластинки зоны роста, например при эпифизеолизе. Следует учитывать и косвенные симптомы переломов — изменения прилежащих мягких тканей. К ним относят утолщения и уплотнения тени мягких тканей за счет гематомы и отека, исчезновение и деформацию физиологических просветлений в области суставов, затемнение воздухоносных полостей при П. пневматизированных костей. Косвенным признаком перелома, имеющем давность не менее 2—3 недель, является местный остеопороз, обусловленный интенсивной перестройкой костной ткани.

Линия перелома отражает зазор между отломками и отсутствует, если его нет (при суперпозиции отломков, вколоченных и компрессионных П.). Для выявления этого симптома необходимо, чтобы плоскость перелома совпадала с направлением пучка лучей на достаточном протяжении. Нередко данное условие выполняется не на всем протяжении плоскости перелома, что создает ложное впечатление неполного перелома (трещины). Линия перелома становится лучше видна за счет резорбции краев отломков в первые недели после перелома. Ее могут имитировать линейные просветления, обусловленные тангенциальным эффектом при суперпозиции костей, врожденными дефектами костной ткани, артефактами, каналами питающих артерий, а в костях свода черепа — также сосудистыми бороздами и швами. Краевые отрывы костных фрагментов следует дифференцировать с неслившимися ядрами окостенения, сверхкомплектными костями, параоссальными обызвествлениями и оссификатами.

По количеству и направлению линий перелома судят о его характере — поперечном, косом, спиралевидном, оскольчатом, Т- или У-образном и т.д. Переход линии перелома на суставную поверхность является определяющим признаком внутрисуставного перелома. Перерыв коркового слоя, отображающий линию перелома в компактном веществе, относят к достоверным его симптомам.

Смещение отломков — также патогномоничный признак перелома. Различают следующие виды смещения: боковое (по ширине кости), по длине (захождение или расхождение), угловое и ротационное (по оси кости). В грудных для диагностики случаях следует обращать внимание на минимальное боковое смещение с образованием ступеньки по контуру кости.

Каждому виду и локализации П. соответствуют определенные смещения отломков, обусловленные тягой прикрепляющихся к ним мышц. Отрывные П. в области прикрепления сухожилий и связок к костям характеризуются смещением костных фрагментов в направлении тяги соответствующей мышцы или смещением конечности в результате действия травмирующей силы.

При вколоченных и компрессионных П. основным рентгенологическим симптомом является реформация кости. Деформации при таких П. отличаются от деформаций, обусловленных нарушениями формирования костей, тем, что имеется перерыв коркового слоя и полоска уплотнения костной структуры, которым соответствует компримирование костных трабекул в зоне вклинения отломков. Так, клиновидная деформация тела позвонка при компрессионном переломе сопровождается перерывом компактной пластинки по переднему или боковому контуру со ступенеподобной или угловой деформацией последнего, перерывом или продавливанием замыкающей пластинки, более или менее выраженным уплотнением костной структуры.

Рентгенологическая картина позволяет судить о механизме, повреждений костей. Ряд особенностей имеют переломы «от перегрузки», которые расцениваются многими авторами как патологическая перестройка кости. Трудно переоценить значение рентгенологического исследования в распознавании патологических переломов, возникающих при неадекватной травме вследствие снижения механической прочности костей на почве локального патологического процесса или системного поражения скелета. При этом обнаруживают изменения фирмы и структуры костей, периостальную реакцию и другие симптомы, которые не могут быть объяснены самим повреждением кости. Наиболее частой причиной П. при неадекватном характере травмы в пожилом возрасте является Остеопороз.

Рентгенологическое исследование представляет собой основной метод контроля репозиции отломков и правильности их положения на протяжении всего лечения и при различных его методах. Оно дает возможность оценить результаты остеосинтеза и других хирургических вмешательств; позволяет судить о заживлении переломов, которое происходит за счет периостальной, эндостальной и интермедиарной костной мозоли. При диафизарных П. ранее всего обнаруживается периостальная мозоль. Хорошо сопоставленные и надежно фиксированные отломки срастаются без периостальной мозоли (так называемое первичное заживление). Переломы тех отделов скелета, которые построены в основном из губчатого вещества, срастаются за счет эндостальной мозоли. В процессе ее образования контуры отломков и линия перелома становятся все менее отчетливыми, а уплотнение структуры, обусловленное вклинением отломков или компрессией, исчезает. Консолидация отломков характеризуется восстановлением непрерывной костной структуры, в т.ч. компактных пластинок.

Рентгенологическое исследование играет ведущую роль в диагностике осложнений переломов, к которым относятся посттравматический остеомиелит при открытых П., асептический некроз кости, замедленное и неправильное сращение отломков, избыточная костная мозоль, образование ложного сустава, остеоартроз при внутрисуставных переломах, а у детей нарушения роста костей, например при эпифизеолизе.

Билет 7

Билет 8

Дата добавления: 2016-05-25; просмотров: 1844;

ПОСМОТРЕТЬ ЕЩЕ:

Рентгенологическое исследование является важной и обязательной составной частью клинического исследования при любых травматических повреждениях костно-суставного аппарата. Недопустимо, в частности, в сомнительных или спорных случаях при подозрении на перелом на основании одних только клинических данных отрицать наличие перелома. Методически правильное и целенаправленное рентгенологическое исследование позволяет с необходимой достоверностью установить локализацию и протяженность перелома, вид перелома, определить количество отломков и характер их смещения, установить внесуставной или внутрисуставной характер перелома, а также наличие или отсутствие вывихов и подвывихов, осложняющих течение перелома. В ряде случаев только рентгенологическое исследование дает возможность на основании характерных признаков (деформация кости, костная мозоль) установить ретроспективно диагноз перелома. В процессе лечения перелома рентгенологическим исследованием устанавливают результаты репозиции отломков (при наличии смещения) и наблюдают за развитием костной мозоли и заживлением перелома.

Рентгенограмма, произведенная в одной только проекции, как правило, дает недостаточное, а иногда и неверное представление о характере перелома. При рентгенодиагностике перелома трубчатых костей, костей черепа, позвоночника необходимо иметь, как минимум, две рентгенограммы, произведенные в двух взаимно перпендикулярных проекциях. В отдельных случаях при распознавании переломов костей, имеющих сложную конфигурацию или не поддающихся исследованию в двух взаимно перпендикулярных проекциях (ключица, лопатка, отдельные участки ребер, позвоночника, таза, челюсти, тазобедренный и плечевой суставы), приходится пользоваться специальными проекциями-укладками (см. Рентгенодиагностика, проекции в рентгенодиагностике).

При рентгенологическом исследовании переломов длинных трубчатых костей следует добиваться, чтобы главная линия перелома находилась в центре рентгеновской пленки, а один из отломков, желательно более длинный, соответствующий оси конечности, располагался в плоскости, параллельной пленке. Кассета с пленкой должна быть достаточных размеров, для того чтобы на снимках получили отображение наряду с поврежденной костью и смежные суставы; это позволяет избежать просмотра множественного перелома и внутрисуставных повреждений. Рентгенограммы должны быть достаточно резкими и контрастными, с четкой структурой кости, что при переломе затрудняется из-за влияния так называемой динамической нерезкости, зависящей от непроизвольных движений поврежденного органа в результате усиленных мышечных сокращений, связанных с болевыми ощущениями, исходящими из зоны повреждения. Чтобы по возможности избежать влияния динамической нерезкости, следует мягко, но надежно фиксировать объект съемки мешками с песком и применять при рентгенографии короткие выдержки.

В редких случаях приходится прибегать к томографии (см.), которая показана при небольших, трудно поддающихся выявлению травмах черепа, позвоночника и перелома мелких костей запястья и стопы. Применение томографии показано также при необходимости произвести рентгенологическое исследование конечности после наложения гипсовой повязки, если снятие последней почему-либо нежелательно.

Основными рентгенологическими признаками перелома являются: линия перелома, представляющая на рентгенограмме линейное изображение плоскости перелома и смещение отломков — признак, исключающий необходимость дифференциальной диагностики.

При переломе костей без смещения отломков на рентгенограмме определяется более или менее узкая полоска просветления, соответствующая плоскости перелома — линия перелома, которая, прерывая костную структуру, проходит через корковый и губчатый слои кости, но наиболее отчетливо прослеживается в корковом веществе. Края линии перелома обычно неровные, а направление ее различно в зависимости от вида перелома. При неполных переломах — трещинах (рис. 14, 1, 2), чаще встречающихся в плоских костях, линия перелома не достигает противоположного края кости, а, постепенно суживаясь, теряется в структуре неповрежденного костного вещества.

Иногда трещины и переломы без смещения отломков непосредственно после травмы выявляются настолько неотчетливо, что увидеть их удается только при очень тщательном анализе рентгенограммы (или томограммы) и то при помощи лупы. В этих случаях при наличии клинических данных, указывающих на перелом, рекомендуется произвести повторную рентгенографию через 5—10 дней. За это время происходит частичное рассасывание некротизированного костного вещества в зоне повреждения и линия перелома становится более отчетливой.

При дифференциальной диагностике линию перелома следует отличать от сосудистых каналов, имеющихся почти в каждой кости, от лоозеровских зон перестройки кости, имеющих характерный вид и локализацию (см. Лоозера зоны перестройки), от так называемого тангенциального эффекта — рентгенооптического явления, возникающего вследствие наложения контуров костей одного на другой (рис. 15 и 16), и от других линейных теней некостного происхождения, а иногда теней артефициального характера. Во всех случаях дифференциальная диагностика переломов должна исходить из клинических данных, знания основ рентгеноанатомии костного скелета и рентгеновской семиотики.

В зависимости от плоскости перелома различают: поперечный, косой, продольный и спиральный переломы (рис. 14, 3—6). Комбинацию продольного и поперечного переломов обозначают как Т-образный перелом, двух косых — как V-образный перелом, двух косых и продольного — как Y-образный перелом.

По характеру смещения отломков различают: угловое, боковое, продольное — с захождением и расхождением отломков, с вклинением отломков — так называемый вколоченный перелом (рис. 14, 7—9), а также смещение по периферии (с поворотом по окружности).

Сложность и многообразие рентгенологической картины при переломах костей, частые, нередко причудливые комбинации плоскостей перелома и характера смещения отломков убеждают в том, что при лечении переломов, особенно сложных, лечащий врач должен иметь перед собой наряду с подробным описанием данных рентгенологического исследования оригинальные рентгенограммы или их копии.

Важное значение имеет рентгенологическое исследование при травматических повреждениях позвоночника. Наиболее частыми являются компрессионные и компрессионно-отрывные переломы тел позвонков. Особенностью компрессионных переломов тел позвонков является характерная клиновидная деформация поврежденного позвонка и усиление тени костного вещества, особенно вдоль краниальной площадки тела в результате компрессии. Вариантом компрессионного перелома считают также так называемую травматическую хрящевую грыжу, возникающую в результате внедрения хрящевого диска в краниальную площадку тела, обычно у переднего его края. Существенное отличие между компрессионным переломом и травматической хрящевой грыжей состоит в том, что первый в дальнейшем протекает без существенных изменений основной рентгенологической картины, в то время как хрящевая грыжа, проявляясь вначале лишь незначительным сужением рентгеновской межпозвонковой щели (диска), в последующем принимает характерный вид (ограниченное вдавление на контуре тела со склеротическим ободком вокруг пролабировавшего диска).

Известные трудности могут возникнуть при рентгенодиагностике эпифизеолиза, представляющего разновидность внутрисуставного перелома, при котором линия перелома проходит через ростковый эпифизарный хрящ. Рентгенологическое распознавание эпифизеолиза возможно лишь в том возрасте, когда появляются ядра окостенения и при условии смещения при переломе ядра окостенения относительно метафиза.

Рентгенологическая картина заживления переломов. В начале развития первичная соединительнотканная, или провизорная, мозоль, как и остеоидная мозоль, еще не содержит солей извести и поэтому на рентгенограмме не обнаруживается. Лишь иногда на фоне окружающих кость мягких тканей удается различить более или менее плотную тень остеоидной мозоли, что, однако, еще не дает оснований для достоверного распознавания мозоли.

Одновременно на рентгенограммах отчетливо выявляются расширение щели, соответствующей линии перелома, и остеопороз поврежденной кости, особенно заметный на концах костных отломков. При этом мелкие костные отломки постепенно полностью рассасываются, а более крупные разрыхляются и окружаются остеоидной тканью и иногда ошибочно расцениваются как обызвествленные участки мозоли.

У взрослых примерно спустя 30—35 дней после перелома рентгенологически обнаруживаются первые признаки очагового, или островкового, обызвествления остеоидной мозоли. В дальнейшем происходит процесс образования массивной костной мозоли, имеющей характерную костную структуру и охватывающей в виде муфты костные отломки. Эта картина наблюдается обычно спустя 8—24 недели после перелома. Лишь при поднадкостничных переломах, надломах, трещинах, особенно у детей, процесс заживления происходит быстрее и заканчивается раньше.

Структура костной мозоли на рентгенограмме несколько грубее, чем нормальная структура кости, и представлена грубыми, несколько утолщенными костными балками, имеющими в основном направление, параллельное длиннику кости. У костных отломков костная мозоль постепенно переходит в утолщенную обызвествленную надкостницу, имеющую грубослоистое строение. Щель перелома обычно уже не видна, хотя остеопороз поврежденных костей достигает к этому времени максимального развития.

В зависимости от местоположения и происхождения различают параоссальную, периостальную и эндостальную костную мозоли. В отличие от периостальной мозоли, представленной в виде параллельно расположенных наслоений вдоль краев костных отломков (рис. 14, 10), параоссальная мозоль обычно представлена рентгенологически более массивными наслоениями, расположенными в толще мягких тканей, в некотором отдалении от костных отломков (рис. 14, 11 и 12).

Эндостальная костная мозоль по своим размерам обычно меньше, чем параоссальная и периостальная костные мозоли. Эндостальная мозоль располагается в основном у краев костных отломков и в полости костномозгового канала, приводя иногда к его заращению.

При оценке процессов консолидации перелома, по данным рентгенологического исследования, следует иметь в виду, что рентгенологические признаки заживления перелома значительно запаздывают по сравнению с критериями, принятыми в клинической практике.

Продолжительность процессов заживления и интенсивность формирования костной мозоли в значительной мере зависят от локализации перелома. В местах прикрепления мышц, межкостных мембран и связок, богатых шарпеевыми волокнами, процессы заживления происходят быстрее и сопровождаются образованием мощной костной мозоли. Массивная костная мозоль характерна также для сросшихся переломов диафизов больших трубчатых костей, окруженных рыхлой активной надкостницей и массивными мышцами. Более длительно и менее выраженно происходит процесс образования костной мозоли в местах с тонкой надкостницей, где мало представлены места прикрепления мышц и связок, например в области между средней и нижней третями голени и предплечья. Еще менее выражены признаки консолидации при переломах мелких плоских костей и особенно при внутрисуставных переломах, где при более или менее выраженных смещениях отломков заживления вообще не наступает, а развивается ложный сустав (см.).

Рис. 14 (1—6). Рентгенодиагностика переломов; 1—косая трещина проксимального метафиза большеберцовой кости и перелом малоберцовой кости; 2—трещина теменной кости; 3—поперечный перелом бедра (боковое смещение отломков); 4 — косой перелом голени; 5 — продольный внутрисуставной перелом дистального конца плечевой кости; 6 — спиральный перелом костей голени со смещением отломков по периферии (с поворотом по окружности);

Рис. 14 (7—12). Рентгенодиагностика переломов: 7 — угловое смещение отломков; 8— продольное смещение с расхождением отломков локтевой кости; 9 — вколоченный перелом лучевой кости; 10 — небольшая периостальная костная мозоль вокруг отломков костей предплечья у ребенка (отломки смещены под углом); 11 — обширная параоссальная костная мозоль при оскольчатом переломе диафиза бедра; 12 — параоссальная костная мозоль при смещении под углом отломков костей предплечья.

Рис. 15. Линейное разрежение компактного вещества III и IV пястных костей на месте перекреста их изображения.

Рис. 16. Возникновение тангенциального эффекта при наложении теней корковых слоев костей голени друг на друга: 1 — до сближения костей; 2 — при сближении костей.

Рентгенологическое исследование позвоночника показано во всех случаях при подозрении на его первичные или вторичные изменения. Все применяемые при рентгенологическом исследовании позвоночника проекции можно разделить на основные и дополнительные. Основными проекциями для всех отделов позвоночника являются прямая и боковая, дополнительными для шейного отдела (рис.27) — проекция с поворотом на 15—20° (при этом хорошо выявляются суставные отростки и дужки шейных позвонков) и рентгенограммы атланто-окципитальной зоны в прямой проекции через открытый рот. Для грудного отдела в целях уточнения состояния суставов весьма пригодна полубоковая проекция при повороте туловища на 15—20°, аналогичная проекция применима также для получения «трудных» для проецирования верхних грудных позвонков. Для поясничного отдела в качестве дополнительных проекций применяют рентгенограммы в I и II косых положениях, т. е. с поворотом туловища пациента на 45°. Подобные рентгенограммы производят отдельно для каждой стороны (правой и левой); они незаменимы для уточнения состояния суставных отростков и щелей крестцово-подвздошных сочленений (рис. 28).

Рис. 27. Специальная проекция шейного отдела для изолированного выявления суставных отростков и дужек одной стороны.

Рис. 28. Проекция в I косом положении пояснично-крестцового отдела.

Рис. 29. Остеокластическая форма метастазов рака молочной железы, резкое разрежение губчатого вещества, патологическая компрессия VII позвонка. Томограмма грудного отдела позвоночника в боковой проекции.

Рис. 30. Резко выраженные дегенеративные изменения в шейном отделе: артроз, остеохондроз (функциональная рентгенография; снимок в положении разгибания, смещение лестницеобразного типа мало заметно).

За последнее время в диагностике заболеваний позвоночника получили большое распространение еще две методики рентгенологического исследования — послойное (см. Томография) и функциональное. При томографии значительно увеличивается разрешающая способность метода в выявлении очаговых и диффузных остеокластических процессов в губчатом веществе тел позвонков при таких поражениях, как туберкулезный спондилит, метастазы злокачественных опухолей, миеломная болезнь (рис. 29). Функциональное исследование (рентгенография в положении сгибания позвоночника и максимального разгибания) оказалось весьма полезным для уточнения степени смещения позвонков и функционального состояния межпозвонковых дисков при дегенеративных процессах в них («разболтанность дисков» при дегенеративных остеохондрозах позвоночника) (рис. 30, 31). Высокое качество рентгенограмм позвоночника может быть достигнуто только при применении отсеивающих решеток, оптимальных для каждого из отделов позвоночника укладок и (специально для пояснично-крестцовой области) надлежащей компрессии живота люфой и компрессионным поясом для рентгенографии в прямой проекции.

При травме позвоночника в задачи рентгенологического исследования входят определение типа перелома и его уточненной локализации и выявление наличия или отсутствия травматических смещений (переломовывихи). Практически следует иметь в виду, что при некоторых типах переломов, а особенно при переломовывихах, состояние дужек позвонков, их отростков (в частности, суставных) может иметь большее клиническое значение, чем перелом тела позвонка. Это особенно важно при травме шейного отдела позвоночника, когда односторонний вывих в какой-либо суставной паре (правой или левой) может быть просмотрен при использовании только шаблонной боковой проекции. При компрессионных переломах позвоночника симптом уплощения или клиновидной деформации тела позвонка (или тел при множественных переломах) при относительной сохранности высоты межпозвонковой щели является характерным. При часто встречающихся компрессионно-отрывных переломах тел позвонков, кроме снижения высоты тела позвонка, легко выявляются (на боковых рентгенограммах) отрыв и смещение кпереди передне-верхнего края его (анатомически — передне-верхней части апофизарного компактного кольца с частью губчатого слоя). Травматическое внедрение межпозвонкового диска в тело позвонка может быть легко просмотрено в тех случаях, когда при свежей травме хрящ диска внедряется в центральную часть верхней губчатой пластинки. В результате подобной травматической «хрящевой грыжи»), просмотренной при первоначальном рентгенологическом исследовании, впоследствии может развиться асептический некроз позвонка с прогрессирующим уплощением и другими рентгенологическими признаками (так называемый травматический спондилит Кюммеля — Вернея). При рентгенологическом динамическом наблюдении за последствиями травмы тел позвонков следует иметь в виду, что компрессионные переломы тел позвонков консолидируются по эндостальному типу, а следовательно, без рентгенологически выявляемого образования периостальной мозоли. Как правило, не срастаются переломы суставных и остистых отростков. Напротив, переломы поперечных отростков консолидируются иногда с обильным развитием костной мозоли. Как правило, при переломовывихах тел позвонков со смещениями образуется хорошо заметная мозоль, что объясняется костеобразующей функцией продольных связок позвонков (рис. 32 и 33).

Рис. 31. То же наблюдение, что и на рис. 30. Снимок в положении сгибания кпереди. Отчетливо видно смещение II и III позвонков.

Рис. 32. Консолидировавшийся компрессионно-отрывной перелом III поясничного позвонка (травматическая передняя хрящевая грыжа).

Рис. 33. Переломовывих I поясничного позвонка в стадии консолидации. Разрыв диска и перелом правого нижнего суставного отростка I поясничного позвонка, вывих I поясничного позвонка со смещением вправо, образование костной мозоли (указано стрелкой).

Рис. 34. Выраженные дегенеративные изменения тел суставов и дисков позвонков (слева полубоковая проекция, справа боковая проекция). Рентгенограмма полумацерированного препарата поясничного и крестцового отделов позвоночника.

При туберкулезном спондилите основными рентгенологическими признаками являются: 1) сужение межпозвонковой щели; 2) деструктивные деформации тел позвонков с образованием краевых дефектов на смежных поверхностях позвонков; 3) развитие натечного абсцесса в виде паравертебральной тени; 4) длительное отсутствие репаративного костеобразования (в отличие от других инфекционных спондилитов, при которых наблюдается быстрое анкилозирование с окостенением связок). Следует подчеркнуть большое значение послойного исследования именно при туберкулезе позвоночника, главным образом для выявления невидимых на обычных рентгенограммах свежих и остаточных каверн в телах позвонков, натечных абсцессов, уточнения наличия или отсутствия костных спаяний и т. д. (подробнее — см. Спондилит).

При опухолевых поражениях позвоночника наибольшее значение имеет выявление метастазов.

В то время как выявление остеосклеротических метастазов не представляет трудностей, метастазы остеокластического типа, особенно так называемые диффузные, нередко выявляются с трудом. В этом отношении томография оказывает неоценимую помощь. Самыми общими рентгенологическими признаками остеоклазии при метастазах злокачественных опухолей являются следующие: 1) очаговое или диффузное разрежение структуры; 2) уплощение тел позвонков, часто с патологической компрессией (при этом, в отличие от травматической компрессии, вдавливаются и каудальная, и краниальная пластинки); 3) нередкое распространение процесса на дужки и их элементы; 4) отсутствие сужения межпозвонковых щелей, за исключением случаев патологических компрессий с внедрением диска в тело позвонка. Аналогичные рентгенологические признаки могут давать некоторые системные поражения позвоночника и всего скелета, в частности эндокринно-дистрофические платиспондилии у пожилых людей (так называемая старческая платиспондилия), болезнь Кушинга, миеломная болезнь, ретикулезы и т. д. Во многих случаях только при учете клинико-лабораторных данных (включая пункцию костного мозга), эндокринологического профиля и т. п. удается расшифровать полученные рентгенологические данные.

Дегенеративные процессы в позвоночнике — наиболее частая находка при рентгенологическом исследовании. Следует различать деформирующий спондилез (образование клювовидных остеофитов на телах позвонков), межпозвонковый остеохондроз (сужение межпозвонковых щелей с краевыми остеофитами) и спондилоартроз (дегенеративная деформация суставов позвоночника). Нередко все эти три состояния комбинируются, однако наибольшее значение имеют дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках как причина сдавлений корешков и вторичных радикулоплекситов. Снимки в косых положениях, томография и функциональная рентгенография дают в этом отношении очень ценную информацию (рис. 34).     

Клинико-рентгенологические проявления переломов напряжения.

Маркварде Мечислав Марьянович
доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики БГМУ

Представлены клинико-рентгенологические данные о зонах перестройки костной ткани – переломах напряжения (ПН), возникающих при длительных физических перегрузках чаще у спортсменов и новобранцев. Подобные зоны перестройки иногда трактуются как истинные переломы, кроме того, рентгенологическая картина таких изменений нередко требуют дифференциальной диагностики между процессами воспалительной и опухолевой природы. Освещены так же особенности рентгенологического изображения ПН в различных отделах костного скелета. 

Костная ткань, особенно в детском и юношеском возрасте, обладает выраженной пластической способностью видоизменяться и приспосабливаться к разнообразным условиям воздействия физической нагрузки, не превышающей физиологические пределы. В подобных условиях в костных структурах иногда может наблюдаться постепенно возникающая пластическая компенсаторная перестройка, которая, как правило, не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями.

  Вместе с тем, под воздействием внезапных возрастающих или длительных физических перегрузок в различных отделах опорно-двигательного аппарата нередко возникают рентгенологически выявляемые зоны патологической перестройки элементов костной ткани паротического или гипертрофического характера. При этом изменения в костной ткани нередко сопровождаются болевыми ощущениями. Впервые зоны перестройки, напоминающие перелом, описали E. Looser и L. Milman .

В литературе встречаются самые разнообразные наименования подобных изменений костной структуры, Порой они противоречивы и не всегда отражают природу изменений: лоозеровская зона, стрессовый перелом, опухоль или отек стопы, болезнь среднего отдела стопы, болезнь Дойчлендера, маршевая стопа, маршевый перелом, маршевая болезнь, маршевая опухоль, перелом новобранцев, перегруженная стопа, перелом напряжения, усталостный перелом и др. В дальнейшем для краткости будем использовать термин — перелом напряжения (НП), хотя истинные переломы на фоне зон перестройки наблюдаются относительно редко. Выявление таких изменений не всегда осуществляется своевременно и иногда при формировании выраженной репаративной реакции (костной мозоли) возникает необходимость дифференциальной диагностики между процессами воспалительной и опухолевой природы.
В практической работе врача-рентгенолога зоны перестройки встречаются достаточно часто. Рентгенологические проявления адаптационных изменений костной ткани нередко наблюдаются у молодых людей, солдат и спортсменов при профессиональных или спортивных перегрузках, чаще односторонне в зависимости от вида спорта . В костях нижних конечностей лоозеровские зоны возникают у бегунов, прыгунов, футболистов, лыжников; в верхних конечностях – у гимнастов, пловцов, волейболистов. У спортсменов-метателей (ядро, копье, диск), как правило, зоны перестройки наблюдаются в костях метающей руки, у прыгунов (барьерный бег, прыжки в высоту и длину) — в толчковой ноге (табл.1). Даже у женщин иногда наблюдаются остро или хронически развивающиеся лоозеровские зоны в плюсневых костях при перемене фасона обуви, что приводит к перегрузке стопы из-за непривычных статических условий. Значительно реже ПН возникают у лиц различных возрастных групп на фоне уже имеющихся в костном аппарате патологических изменений .
По данным литературы существует достаточно много факторов риска возникновения переломов напряжения (табл. 1.)

Существует множество причин возникновения ПН, их частоты и локализации в костно-суставном аппарате (табл.2,3).

Различают два типа ПН: во-первых, изменения, возникающие в изначально нормальной костной структуре, и, во-вторых, на фоне измененной костной ткани, отличающейся меньшей упругостью и низким содержанием минеральных веществ в результате ранее развившегося воспалительного, дегенеративно-дистрофического или опухолевого патологического процесса. ПН у таких пациентов обычно возникают на более ограниченном пространстве при меньшем физическом напряжении, чем у лиц с нормальной костной структурой, и, кроме того, чаще при однократной физической перегрузке. Следует иметь в виду, что большинство ПН успешно излечиваются без последствий в условиях покоя (разгрузки), т.е. при использовании нехирургических способов лечения . Однако, если нагрузка продолжается, боль чаще усиливается.

Рис. 1. Юноша 17 лет. Занимался спортивным бегом. Перелом напряжения в области дистального метадиафиза 2-й плюсневой кости левой стопы в виде муфтообразного утолщения за счет периостальной реакции и наличия поперечной линии просветления. В покое полное восстановление структуры через 2 месяца.

Рентгенологические данные.
Нами с помощью рентгенографии прослежена картина ПН у 12 пациентов (9 мужчин и 3 женщины в возрасте 14-25 лет): в области пястных костей стопы (у 7) и одного в пяточной кости (рис.2), в проксимальном метафизе большеберцовой кости (у 3) и у одного — в дистальном метафизе бедра (рис.3). Большинство пациентов предъявляли жалобы на боли в стопе или голени, возникшие после продолжительных физических нагрузок (спортивный бег, гимнастика, однообразная физическая работа на заводе). Боль прекращалась в покое. При осмотре наиболее болезненная точка, как правило, совпадала с локализацией зоны перестройки в костном аппарате. Болевые ощущения у большинства пациентов носили центральный характер и не были похожи на боли при бурсите или тендовагините. Вместе с тем, у некоторых из них (3), не связанных со спортом, анамнестические данные о нагрузках носили неопределенный характер.

Рис. 2. Молодой человек 22 лет. Занимается гандболом. Зона перестройки в пяточной кости в виде широкой полосы уплотнения костной ткани.

В костной ткани постоянно происходит физиологический процесс созидания и резорбции за счет остеобластов и остеокластов. В условиях нормы этот процесс непрерывен и взаимно уравновешен, что обеспечивает на рентгеновском снимке оптимальную по плотности изображения структурную архитектонику губчатой и компактной костной ткани. Ослабление или отсутствие физических нагрузок приводит к превышению резорбции костной ткани, выведению минеральных веществ и возникновению остеопороза. Вместе с тем, костная ткань способна противостоять значительному механическому воздействию окружающей среды. Однако при чрезмерных физических перегрузках однотипного характера в местах длительного механического напряжения в костной ткани могут возникать локальные микроповреждения. В зонах перегрузки начинает преобладать процесс рассасывания костной ткани и нарушается постоянно протекающее моделирование структуры, в связи с чем в результате превышения резорбции могут возникать, так называемые, зоны перестройки, часто трактуемые как ПН. В указанных зонах костная структура замещается соединительной тканью, поэтому зоны перестройки на рентгенограммах чаще бывают представлены в виде полосок просветления шириной до 10 мм. Такая полоска может занимать весь поперечник кости или только его часть. В ряде случаев на снимке в зоне перестройки наблюдается полоса уплотнения костной структуры, что, по нашему мнению, подобно картине импрессионного перелома на фоне асептического некроза при остеохондропатии. Покой и тепло обычно в течение 3-4 мес приводят к выздоровлению и полному восстановлению на снимке нормальной костной структуры.

Рис. 3. Молодой спортсмен (19 лет). Прыжки в длину. Выраженная гиперпластическая реакция костной ткани (перелом напряжения) в области дистального метадиафиза бедра.

С морфологической точки зрения рентгенологическую картину трактуют по-разному: как ложный или скрытый перелом, усталостный перелом, перелом от напряжения. Считается, что в гистологической основе зоны перестройки лежит лакунарное рассасывание с заменой старой костной ткани на новую. Но при этом, как правило, отсутствуют признаки воспаления или опухолевого процесса .
Рассматривая различные способы диагностики следует отметить, что наиболее часто ПН выявляются с помощью обычной рентгенографии. Так, маршевая стопа нередко наблюдается у молодых солдат в период интенсивных перегрузок (марш-бросок, бег по пересеченной местности и др.). При этом возникают зоны перестройки в костях стопы, чаще в диафизе II или III плюсневых костей, в виде веретенообразного периостального уплотнения, на уровне которого прослеживается линия просветления (лоозеровская зона).
Иногда при первичном исследовании на рентгеновских снимках изменений в костной структуре обнаружить не удается. Их можно обнаружить при повторном исследовании через некоторое время, например через 1,5-2 недели. Иногда изменения возникают значительно позже — через несколько месяцев. Прекращение физических перегрузок и покой обычно предотвращают возникновение рентгенологически выявляемых изменений. ПН могут локализоваться как в губчатой костной структуре, так и в кортикальном веществе. Обычно на наружной части кортикального слоя появляется тонкий слой уплотненной надкостницы. На этом же уровне может возникнуть линия просветления за счет истинного перелома. В этом случае через месяц определяется веретенообразной формы, слабой интенсивности, поперечно расположенное уплотнение – мозоль. Иногда костная мозоль становится настолько плотной, что возникает необходимость выбора между последствиями процесса воспалительной природа и опухолью. В подобных ситуациях придается значение клиническим данным и осведомленности о наиболее типичной локализации ПН в определенных костях скелета. В трубчатых костях изменения могут распространяться на диафизарные отделы. В губчатых костях (например, в пяточной кости, проксимальном метафизе большеберцовой, шейке бедра), могут наблюдаться ПН, обусловленные компрессионными явлениями, в виде поперечной полосы уплотнения, перпендикулярной продольным костным трабекулам.
Из перечня других методик исследования компьютерная томография (КТ) не обладает решающим значением в диагностике обычных ПН. Однако, в выявлении продольных ПН, по сравнению с общепринятой рентгенографией, КТ отличается большим разрешением. Кроме того, КТ считается ведущим методом в определении различий между опухолевой массой и избыточной костной мозолью. Наибольшие трудности могут возникать при большой толщине томографических срезов, в связи с чем рекомендуется производить срезы толщиной в 1-2 мм на аппаратах высокого разрешения
Радионуклидное исследование костного аппарата – сцинтиграфия, обычно производится для выявления у онкологических больных возможных одиночных или множественных метастазов. По сравнению с рентгенографией и КТ, сцинтиграфия обладает более высокой чувствительностью в выявлении ПН (до 100%), что позволяет значительно раньше получить информацию, чем можно обнаружить на рентгенограммах или томограммах типичную картину данного процесса .
Магнитно-резонансная томография (МРТ) в настоящее время представляется наиболее перспективной, так как указанный способ, как и метод радионуклидного исследования, позволяет определять более ранние признаки ПН :

локальная отечность и сформировавшаяся в области ПН мозоль на Т-1 –взвешенных томограммах обычно бывает представлена плотными тенями, а на Т-2 – взвешенных – светлыми;

использование диагностической среды (gadolinium-DPTA) позволяет уверенно дифференцировать ПН от патологических переломов, в связи с тем, что на Т-1 – взвешенных томограммах область отека становится яркой, а зона перестройки костной ткани (предполагаемая линия перелома) – темной.

В практической работе нередко возникает необходимость дифференциации рентгенологической картины между ПН и другими патологическими процессами:

остеоидостеомой,

хроническим остеомиелитом с явлениями остеосклероза,

остеогенной саркомой,

костными метастазами,

опухолью Юинга.

Необходима весьма взвешенная оценка рентгенологической картины, особенно у лиц не связанных со спортивными нагрузками, так как, например, поспешный диагноз остеомиелита или опухоли, может привести к неоправданной биопсии. Например, в ряде случаев в области ПН при отсутствии иммобилизации, как ответная пролиферативная реакция, может возникнуть плотная костная мозоль. Последняя ошибочно может быть принята за саркому. Картина на снимке зрелой костной структуры, наличие хряща и энхондрального уплотнения указывает на неопухолевую природу костной мозоли.
Вероятность ПН на фоне ранее развившегося патологического процесса такая же, как и в других случаях патологических переломов. Костную мозоль при ПН, как и в случае обычных переломов, следует расценивать как процесс ремоделирования и восстановления зрелой костной структуры. Данные клинического обследования, подкрепленные рентгенологической картиной, позволяют избежать преждевременной биопсии.
У молодых солдат ПН возникают чаще в плюсневых и пяточной костях. Обычно изменения наблюдаются в структуре дистального метафиза (шейке) 1-2-й плюсневых костей, а иногда периостальная реакция может распространяться на большую часть диафиза (рис.1). Изменение головки 2-й плюсневой кости с её уплощением при физической перегрузке (ранее трактовалось как остеохондропатия — болезнь Келлер-2) рассматривается некоторыми авторами, как ПН, возникший в результате аваскулярного асептического некроза . Так же, как проявление ПН, рассматривается изменение сесамовидных костей в области первого плюсне-фалангового сустава.
В пяточной и ладьевидной костях, подверженных вертикальным физическим перегрузкам, нередко возникают ПН (рис.2), как результат аваскулярного некроза . При этом клинические данные неспецифичны и на рентгенограмме изменения в ладьевидной кости не всегда выявляются, что приводит к несвоевременной постановке диагноза ПН.
ПН в большеберцовой кости обычно связаны с физическими перегрузками у спортсменов и молодых солдат. Рентгенологически определяется довольно широкая поперечная полоса уплотнения (рис.3) в области проксимального метафиза. ПН подобного характера могут наблюдаться так же у пожилых людей, однако возникающий у таких пациентов болевой синдром, нередко ошибочно связывают только с нарушением статики.
Изредка в большеберцовой кости могут наблюдаться продольные ПН (рис.4). На рентгенограмме продольная линия перестройки располагается на одной из стенок кортикальной трубки. По данным КТ в костномозговом канале и в окружающих кость мягких тканях отмечается отечность, что может ошибочно трактоваться как результат воспалительного процесса или опухоли . ПН иногда наблюдаются в структуре надколенника и бугристости большеберцовой кости.

Рис. 4. Молодой человек (студент) 20 лет. Бег на средние дистанции. Продольная линия (зона перестройки) в дистальном метадиафизе большеберцовой кости.

В области шейки бедра возникают поперечные ПН, иногда приводящие к истинному перелому с расхождением отломков. В подобных случаях для предотвращения полного перелома производят даже профилактический остеосинтез шейки бедра. Продольные ПН в бедренной кости обычно на рентгенограммах остаются без внимания, выявление зоны перестройки и мозоли возможно лишь с помощью КТ .
В костях таза ПН встречаются в области ветвей лобковых и седалищных костей, однако природу их не всегда удается определить, поэтому изменения в лобковых костях ошибочно принимают за воспалительный процесс. ПН в виде горизонтальной полосы перестройки иногда наблюдаются в области крыши вертлужной впадины.
В крестце ПН нередко принимаются за метастазы опухоли, хотя рентгено-радиологическая картина достаточно характерна:

на прямой рентгенограмме определяется вертикально направленная полоса уплотнения в области боковой массы крестца с одной или одновременно с обеих сторон;

ПН достаточно успешно выявляется при использовании КТ;

горизонтально направленная полоса уплотнения в области тел 2-3 крестцовых позвонков чаще выявляется с помощью сцинтиграфии;

наблюдается Н-образное накопление изотопа при радионуклидном исследовании костного аппарата.

МРТ позволяет дифференцировать ПН от метастатического поражения . При ревматоидном артрите имеется риск возникновения ПН в результате распространенного остеопороза
В позвоночнике остеолизис средней части тел 4 или 5-го поясничных позвонков трактуется как ПН в результате особо направленного перенапряжении. Отдельные исследователи рассматривают компрессионное сжатие тела позвонка у больных, страдающих остеопорозом, так же как ПН.
ПН иногда наблюдаются в ребрах или грудине. Локализация ПН в первом ребре иногда ошибочно принимается за врожденную аномалию. Достаточно часто ПН локализуются в верхних конечностях. В ключице и лопатке ПН встречаются нечасто. Постановка диагноза обычно облегчается в том случае, если четко установлена связь перенесенного мышечного перенапряжения, болевого синдрома с обнаруженными на рентгенограмме костными изменениями . Имеются отдельные сообщения о ПН в области нижней челюсти, возникающие при длительном жевании.
ПН могут возникать у пациентов в послеоперационном периоде с проявлениями выраженной слабости, а так же у лиц страдающих болезнью Педжета или после перенесенного ранее местного травматического повреждения. Имеются данные о возникновении ПН у лиц, перенесших хирургические операции на нижних конечностях:

в ветви лонной кости после объемных восстановительных операций на бедре ;

в шейке бедра после пластики коленного сустава ;

в плюсневых костях после операций на других костях стопы.

ПН на фоне болезни Педжета в длинной трубчатой кости обычно определяется линия просветления, перпендикулярная выпуклости кортикального слоя. Кроме того, зона перестройки может так же наблюдаться в области бугристости большеберцовой кости, подвздошной кости, позвоночнике, надколеннике, пяточной кости, что, по-видимому, в большей степени соответствует асептическому некрозу (болезнь Озгут-Шляттера). Иногда ПН возникают в костной структуре после ранее перенесенного относительно слабого повреждения, очевидно, нарушающего процессы костеобразования.
Считается, что условия покоя и физическая разгрузка обычно способствуют излечению ПН с восстановлением нормальной костной структуры. Продолжительность излечения различна и зависит от локализации ПН: до 4 недель — в плюсневых костях, до 3 месяцев и более – в наиболее нагруженных длинных трубчатых костях (бедренная и большеберцовая кости). Хирургические вмешательства при ПН относительно редки и используются в основном для удаления отдельных костных фрагментов или при наличии смещений. Иногда может возникнуть истинный (полный) перелом при продолжающейся нагрузке в области зоны перестройки, например, в области шейки бедра или надколенника. Поэтому в ряде случаев в целях предотвращения полного перелома рекомендуют операционное вмешательство с введением костного или металлического стержня . 

Заключение
В формировании ПН следует отметить определенные тенденции локализации и ряд определенных причинных факторов:

подавляющее большинство ПН (до 87,2%) наблюдается в костях стопы (плюсневые и пяточная) и большеберцовой кости;

возникают они, как правило, при прямом повторяющемся воздействии на костный аппарат физической нагрузки или тяжести;

могут возникать при повторяющемся сокращении мышечных антагонистов;

при локальной травматизации отдельных костных образований.

В практической работе в целях своевременной диагностики ПН важную роль играют тщательный персональный учет и анализ:

клинических данных (наличие болевого синдрома и др.);

детальных механизмов физического воздействия на ту или иную область скелета;

особенностей картины рентгенологического изображения.

Любой факт непривычной деятельности или физического воздействия, имевшийся перед возникновением болевого синдрома, может оказаться полезным для диагностики при совпадении зоны костной перестройки на рентгеновском снимке с локализацией болевых ощущений. Рентгенологическая картина ПН чаще бывает ясна, особенно в тех случаях, когда очевидна связь фактора физической перегрузки и болевого синдрома. Весомым доказательством правильности заключения является заживление ПН в покое и исчезновение болевых ощущений. Как правило, оперативное лечение при ПН не показано. 

Литература
1. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов // М, 1964, т.2, с.103-127
2. Ahluwalia R, Datz FL, Morton KA, Anderson CM, Whiting JH Jr. Bilateral fatigue fractures of the radial shaft in a gymnast. // Clin Nucl Med.-1994. №19. p.665-667
3. Anderson MW, Greenspan A. Stress fractures // Radiology.-1996. v.199. p.1-12
4. Chevrot A, Lacombe P, Zenny JC, Auberge T, Vallee C, Gires F, Palardy G Fracture de fatigue du cadre obturateur apres arthroplastie de handle // Rev Rhum.-1986. №53. p.129-132
5. Daffneh RH. Stress fractures. Current concepts // Skeletal Radiol.-1978. №32.p.221-229
6. Deutschlдnder C. Ыber entzыndliche Mittelfussgeschwыlste // Arch. Klin. Chir.,1921, Bd.118, p.530-549
7. Horwitz BR, Di Stefano V Stress fracture of the humerus in a weight lifter // Orthopedicsю-1995. v.18. p.185-1
8. Keating JF, Beggs I, Thorpe GW // 3 cases of longitudinal stress fracture of the tibia. Acta Orthop Scandю –1995. v.66. p.41-42
9. Keats TE Radiology of musculoskeletal stress injury // Year Book.-1990. Chicago
10. Looser E. Uber pathologische von Infraktionen und Callusbildungen bei Rachits und Osteomalcie und Knochenerkrankungen // Zbl. Chir.,1920,№ 47,p.1470-1474
11. McBryde AM Stress fractures in athletes // J Sports Med.-1975.№3. p.212
12. Milkman L.A. Multiple spontaneous idiopathic symmetrical fractures // Av.J.Roentgenol., 1934, v.32, p.6, 622-634
13. Monteleone GP Jr Stress fractures in the athlete // Orthop Clin North Am.-1995. v.26. p.423-432
14. Mulligan ME The «gray cortex»: an early sign of stress fracture // Skeletal Radiol.- 1995.v.24. p.201-203
15. Nakahara N, Uetani M, Hayashi K Magnetic resonance imaging of sacral insufficiency fractures: characteristic features and differentiation from sacral metastasis // Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi.-1995.v.55. p.281-288
16. Orava S, Puranem J, Alaketola L Stress fractures caused by physical exercise // Acta Orthop Scand.-1978. v.49. p.19
17. Orava S, Karpakka J, Taimela S, Hulkko A, Permi J, Kujala // U Stress fracture of the medial malleolus. J.Bone Joint Surg .-1995. v.77. p.362-365
18. Palance Martin D, Albareda J, Serai F // Subcapital stress fracture of the femoral neck after total knee arthroplasty. Int Orthop/-1994. v.18. p.308-309
19. Patel NH, Jacobson AF, Williams J // Scintigraphic detection of sequential symmetrical metatarsal stress fractures. J Am Podiatr Med Assoc.-1995. v.85. p.162-165
20. Peh WC, Khong PL, Ho WY, Yeung HW, Luk KD // Sacral insufficiency fractures. Spectrum of radiological features. Clin Imaging.-1995. v.19. p.92-101
21. Read MT // Case report — stress fracture of the rib in a golfer. Br J Sports Med.-1994. v.28. p.206-207
22. Schubert F, Carter S // Longitudinal stress fracture in the femoral diaphysis. Australas Radiol/-1994. v.38. p.336-33
23. Soubrier M, Dubost JJ, Oualid T, Sauvezie B, Ristori JM, Bussiere JL // Fractures de contrainte longitudi nales du tibia. A propos de trois observations. Ann Med Intern (Paris).-1994. v.145 (№7). P.474-477
24. Soubrier M, Dubost JJ, Raml S, Ristori JM, Bussiere JL // Longitudinal insufficiency fractures of the femoral shaft. Rev Rhum Engl Ed.-1995. v.62. p.48-52
25. Steinbronn DJ, Bennett GL, Kay DB // The use of magnetic resonance imaging in the diagnosis of stress fractures of the foot and ankle. Foot Ankle Int.-1994. v.15. p.80-83
26. Wagenitz A, Hoffmann R, Vogl T, Sudkamp NP Verbesserte // Diagnostik von Stress-Frakturen durch Kontrast-MRT. Sportverletz Sportschaden.-1994. v.8. p.143-145
27. West SG, Troutner JL, Baker MR, Place HM // Sacral insufficiency fractures in rheumatoid arthritis. Spine.-1994. v.15,19. p.2117-2121