Диф диагностика врожденного вывиха бедра

Дифференциальная диагностика врожденного подвывиха и вывиха бедра представляет определенные трудности, так как имеется некоторое сходство клинических и рентгенологических симптомов с другими заболеваниями тазобедренного сустава. Необходимо детальное изучение анамнеза, клинических и рентгенологических данных для установления точного диагноза. Наибольшие затруднения в установлении диагноза возникают у детей первых месяцев жизни. Дифференциальную диагностику при врожденном вывихе бедра в раннем детском возрасте следует проводить со следующими заболеваниями:

Патологический вывих бедра — в анамнезе отмечается перенесенный пупочный сепсис, острый эпифизарный гематогенный остеомиелит, в остром периоде местно отмечается отечность, ограничение и болезненность активных и пассивных движений в тазобедренном суставе, контрактура в тазобедренном суставе. Решающее значение в диагностике патологического вывиха бедра принадлежит рентгенографии тазобедренного сустава. Как правило, проксимальный конец бедра значительно отстоит от вертлужной впадины, отмечается периостальные наслоения, остеопороз. Ядро окостенения появляется поздно, оно деформировано. Ацетобулярный индекс не изменен.

Паралитический вывих — в анамнезе отмечается тяжелая родовая травма. Асфиксия, часто повреждение отмечается у недоношенных детей. При осмотре определяется внутренняя ротация конечностей, их перекрест. Выявляются патологические рефлексы, повышенные сухожильные рефлексы. Резко повышен мышечный тонус. Движения в тазобедренном суставе резко ограничены. На рентгенограмме дисплазия вертлужной впадины не отмечается.

Врожденная варусная деформация шейки бедренной кости — отмечается укорочение конечности (абсолютное), ограничение отведения, наружная ротация, симптом пульса отрицательный. Ротационные движения ограничены, симптом соскальзывания отсутствует. На рентгенограмме вертлужная впадина развита нормально, линия эпифизарного хряща шероховатая, проходит вертикально. Шеечно-диафизарный угол менее 90°. При ультразвуковом исследовании тазобедренного сустава для врожденной варусной деформации шейки бедра характерно: уменьшение шеечно-диафизарного угла до 90 градусов и меньше, линия эпифизарного хряща проходит вертикально, шероховатая, расширенная.

Метафизарные переломы и эпифизиолизы головки бедра. Дифференциальная диагностика между врожденным вывихом бедра и метафизарным переломом проксимального конца бедренной кости сложны. Сложность заключается в том, что метафизарные переломы бедра, как и врожденный вывих, чаще наблюдается при первых родах у пожилых рожениц в ягодичном предлежании. При клинико-рентгенологическом обследовании ряд симптомов одинаков: отмечается укорочение и наружная ротация ножки, резкое ограничение отведения. На рентгенограмме определяется смещение бедренной кости вверх и кнаружи. В то же время правильно собранный акушерский анамнез, тщательно проведённое клинико-рентгенологическое исследование позволяет поставить правильный диагноз, что так необходимо для выбора тактики лечения.

При метаэпифизарных переломах и эпифизиолизах головки бедра отмечаются тяжёлые роды, тазовое или поперечное положение плода, применение ручного пособия (поворот и тракция за ножку). У проводящего пособие акушера, необходимо выяснить за какую ножку осуществлялась тракция, и не было ли ощущения «хруста». Клинически в отличие от вывиха бедра дети с метаэпифизарными переломами сразу же после родов и первые две-три недели после родов беспокойны, особенно при взятии на руки, пеленании. При осмотре, кроме характерной для новорожденного вывиха бедра наружной ротации и укорочения конечности отмечается отечность в паховой области проксимального отдела бедра. Положение ноги, вынужденное с приведением и сгибанием в тазобедренном суставе. Ребенок щадит ножку, активные движения отсутствуют. Пассивные движения, особенно отведение, ограничены, резко болезненны. Определяется обширная гематома в области тазобедренного сустава. Пальпаторно к концу первой, началу второй недели в области проксимального отдела бедра определяется плотная, округлой формы припухлость (костная мозоль).

На рентгенограмме тазобедренных суставов, произведенной сразу же после родов, на стороне поражения отмечается смещение бедренной кости вверх и кнаружи, и в тоже время крыша вертлужной впадины развита нормально. На рентгенограмме, произведенной к концу первой, началу второй недели определяется обширная, быстро формирующаяся, костная мозоль на проксимальном отделе бедренной кости.

При ультразвуковом исследовании тазобедренного сустава с пораженной стороны можно определить хрящевую головку бедренной кости, находящуюся в вертлужной впадине. Диастаз между ней и проксимальным отделом бедра до 1–1,5 см, значительное смещение проксимального отдела бедра кнаружи.

Артрогрипоз — разгибательные контрактуры коленных суставов при артрогрипозе часто сопровождаются вывихами в тазобедренных суставах. В то же время наличие сочетания множественных врожденных контрактур и деформации суставов с выраженной атрофией скелетной мускулатуры позволяет правильно поставить диагноз.

Рахит. Как при врожденном вывихе бедра, так и при рахите может наблюдаться асимметрия кожных складок, ослабление тонуса мышц. При рентгенографии тазобедренных суставов отмечается поздняя оссификация головок бедренной кости. Дети, страдающие рахитом, поздно начинают ходить. Походка неуверенная, переваливающаяся. Определяется отвислый живот, выраженный лордоз, кроме того, следует помнить о возможности сочетания рахита и врожденного вывиха бедра. При ра¬хите определяется большой родничок, облысение затылка, повышенная потливость, наличие четок на ребрах, деформация грудной клетки, «бороздка Гаррисона», «браслеты».

Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют рентгенологическое и ультразвуковое исследования. На рентгенограмме отмечается расширение эпифизарной зоны, неравномерность обызвествления, ядра окостенения появляются поздно, контуры их нечёткие, размытые. Диафизы костей утолщены. Диспластических изменений вертлужной впадины и нарушения центрации головки бедренной кости не определяется. При ультразвуковом исследовании диспластических изменений в тазобедренном суставе не определяется. Необходимо исследовать кальциевый обмен, который при рахите нарушен (снижение содержания кальция).

Эпифизарные дисплазии — при эпифизарных дисплазиях как при врожденном вывихе бедра, отмечается ограничение отведения бёдер. Решающее значение в дифференциальной диагностике принадлежит рентгенологическому и ультразвуковому исследованию.

Ерекешов А.Е., Разумов А.А.

Врожденный вывих бедра у детей 

Дифференциальная диагностика врожденного подвывиха и вывиха бедра представляет определенные трудности, так как имеется некоторое сходство клинических и рентгенологических симптомов с другими заболеваниями тазобедренного сустава. Необходимо детальное изучение анамнеза, клинических и рентгенологических данных для установления точного диагноза. Наибольшие затруднения в установлении диагноза возникают у детей первых месяцев жизни. Дифференциальную диагностику при врожденном вывихе бедра в раннем детском возрасте следует проводить со следующими заболеваниями:

Патологический вывих бедра — в анамнезе отмечается перенесенный пупочный сепсис, острый эпифизарный гематогенный остеомиелит, в остром периоде местно отмечается отечность, ограничение и болезненность активных и пассивных движений в тазобедренном суставе, контрактура в тазобедренном суставе. Решающее значение в диагностике патологического вывиха бедра принадлежит рентгенографии тазобедренного сустава. Как правило, проксимальный конец бедра значительно отстоит от вертлужной впадины, отмечается периостальные наслоения, остеопороз. Дцро окостенения появляется поздно, оно деформировано. Ацетобулярный индекс не изменен.

Паралитический вывих — в анамнезе отмечается тяжелая родовая травма. Асфиксия, часто повреждение отмечается у недоношенных детей. При осмотре определяется внутренняя ротация конечностей, их перекрест. Выявляются патологические рефлексы, повышенные сухожильные рефлексы. Резко повышен мышечный тонус. Движения в тазобедренном суставе резко ограничены. На рентгенограмме дисплазия вертлужной впадины не отмечается.

Врожденная варусная деформация шейки бедренной кости — отмечается укорочение конечности (абсолютное), ограничение отведения, наружная ротация, симптом пульса отрицательный. Ротационные движения ограничены, симптом сокальзывания отсутствует. На рентгенограмме вертлужная впадина развита нормально, линия эпифизарного хряща шероховатая, проходит вертикально. Шеечно- диафизарный угол менее 90°. При ультразвуковом исследовании тазобедренного сустава для врожденной варусной деформации шейки бедра характерно: уменьшение шеечно-диафизарного угла до 90° и меньше, линия эпифизарного хряща проходит вертикально, шероховатая, расширенная.

Метафизарные переломы и эпифизиолизы головки бедра. Дифференциальная диагностика между врожденным вывихом бедра и метафизарным переломом проксимального конца бедренной кости сложны. Сложность заключается в том, что метафизарные переломы бедра, как и врожденный вывих, чаще наблюдается при первых родах у пожилых рожениц в ягодичном предлежании. При клиникорентгенологическом обследовании ряд симптомов одинаков: отмечается укорочение и наружная ротация ножки, резкое ограничение отведения. На рентгенограмме определяется смещение бедренной кости вверх и кнаружи. В то же время правильно собранный акушерский анамнез, тщательно проведённое клинико-рентгенологическое исследование позволяет поставить правильный диагноз, что так необходимо для выбора тактики лечения.

При метаэпифизарных переломах и эпифизиолизах головки бедра отмечаются тяжёлые роды, тазовое или поперечное положение плода, применение ручного пособия (поворот и тракция за ножку). У проводящего пособие акушера, необходимо выяснить за какую ножку осуществлялась тракция и не было ли ощущения «хруста». Клинически в отличие от вывиха бедра дети с метаэпифизарными переломами сразу же после родов и первые две-три недели после родов беспокойны, особенно при взятии на руки, пеленании. При осмотре, кроме характерной для новорожденного вывиха бедра на

ружной ротации и укорочения конечности отмечается отечность в паховой области проксимального отдела бедра. Положение ноги, вынужденное с приведением и сгибанием в тазобедренном суставе. Ребенок щадит ножку, активные движения отсутствуют. Пассивные движения, особенно отведение, ограничены, резко болезненны. Определяется обширная гематома в области тазобедренного сустава. Пальпаторно к концу первой, началу второй недели в области проксимального отдела бедра определяется плотная, округлой формы припухлость (костная мозоль).

На рентгенограмме тазобедренных суставов, произведенной сразу же после родов, на стороне поражения отмечается смещение бедренной кости вверх и кнаружи, и в тоже время крыша вертлужной впадины развита нормально. На рентгенограмме, произведенной к концу первой, началу второй недели определяется обширная, быстро формирующаяся, костная мозоль на проксимальном отделе бедренной кости.

При ультразвуковом исследовании тазобедренного сустава с пораженной стороны можно определить хрящевую головку бедренной кости, находящуюся в вертлужной впадине. Диастаз между ней и проксимальным отделом бедра до 1-1,5 см, значительное смещение проксимального отдела бедра кнаружи.

Артрогрипоз — разгибательные контрактуры коленных суставов при артрогрипозе часто сопровождаются вывихами в тазобедренных суставах. В то же время наличие сочетания множественных врожденных контрактур и деформации суставов с выраженной артрофией скелетной мускулатуры позволяет правильно поставить диагноз.

Рахит. Как при врожденном вывихе бедра, так и при рахите может наблюдаться асимметрия кожных складок, ослабление тонуса мышц. При рентгенографии тазобедренных суставов отмечается поздняя оссификация головок бедренной кости. Дети, страдающие рахитом, поздно начинают ходить. Походка неуверенная, переваливающаяся. Определяется отвислый живот, выраженный лордоз, кроме того, следует помнить о возможности сочетания рахита и врожденного вывиха бедра. При рахите определяется большой родничок, облысение затылка, повышенная потливость, наличие четок на ребрах, деформация грудной клетки, «бороздка Гаррисона», «браслеты».

Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют рентгенологическое и ультразвуковое исследования. На рентгенограмме отмечается расширение эпифизарной зоны, , неравномерность обызвествления, ядра окостенения появляются поздно, контуры их нечёткие, размытые. Диафизы костей утолщены. Диспластических изменений вертлужной впадины и нарушения центрации головки бедренной кости не определяется. При ультразвуковом исследовании диспластических изменений в тазобедренном суставе не определяется. Необходимо исследовать кальциевый обмен, который при рахите нарушен (снижение содержания кальция).

Эпифизарные дисплазии — при эпифизарных дисплазиях как при врожденном вывихе бедра, отмечается ограничение отведения бёдер. Решающее значение в дифференциальной диагностике принадлежит рентгенологическому и ультразвуковому исследованию.

Дифференциальная диагностика у детей старше года проводится со всеми заболеваниями, сопровождающимися симптомом Тренделенбурга, утиной или хромающей походкой. Среди этих заболеваний можно выделить две группы: 1) заболевания дающие синдром вывиха бедра (патологические вывихи бедра после детского паралича, остеомиелита и травмы), 2) заболевания, сопровождающиеся варусной деформацией шейки бедра (рахит, хондродистрофия, деформация после болезни Пертеса, врождённая варусная деформация шеек, остеомиелит и опухоли шейки бедра, хондродисплазия и эпифизеолизы головки бедра различной этиологии).

Паралитический вывих бедра после полиомиелита сопровождается характерным анамнезом, атрофией ягодичных и бедренных мышц. На рентгенограмме отличается остеопорозом костей без уплощения вертлужной впадины. Патологический вывих бедра после эпифизарного остеомиелита наблюдается только у грудных детей вследствие скопления гноя, а чаще реактивной жидкости в тазобедренном суставе. Высокая септическая температура в анамнезе, наличие рубцов от свищей, возможные диструктивные изменения головки характерны для этого заболевания. Диагностика рахита в случаях двустороннего врожденного вывиха бедра встречается наиболее часто, так как при рахите имеет место также утинная походка в случаях развивающейся двусторонней варусной деформации шейки бедра с положительным симптомом Тренделенбурга, ограничением отведения бедер и расположением большого вертела выше линии Розера-Нелатона. Единственный клинический симптом, свидетельствующий об отсутствии вывиха, — нахождение головок бедер на уровне пульсации бедренной артерии и, конечно наличие других признаков рахита. Рентгенологическое исследование уточняет диагноз.

Таблица 2.

ДИФФЕРЕПЦИАЛЬПАЯ КЛИПИЧЕСКАЯ ДИАГПОСТИКА ПОДВЫВИХА И ВЫВИХА БЕДРА У ДЕТЕЙ 1-ГО ГОДА ЖИЗПИ

(По М. В. Волкову, 1972.).

Диагноз Анамнестиче
ские
данные
Внешний вид нижней конечности Положение
нижней
конечности
Укорочение
конечности
Ассиметрия
кожных
складок
Состояние
мышечного
тонуса
Объем движений в тазобедренном суставе Симптом
соскальзы
вания
Состояние
рефлексов
Поражение
суставов
Врожденный подвывих и вывих бедра Тазовое
нредлежание
Нормальные контрактуры сустава Наружная ротация встречается редко Едва заметно или отсутствует Характерна для одностороннего нора- жения Нормальный Ограничено только отведение Может наблюдаться до 2 мес. возраста нормальные Чаще
двустороннее
Т ератологический вывих бедра нет Увеличение контрактуры большого вертела Наружная ротация встречается часто Выраженное То же То же Резко ограничено отведение Нет То же Может наблюдаться как одно- сторонее, так и 2 стороннее
Спастический парез Родовая травма, асфиксия, тяжелые роды То же Нреобладает внутренняя ротация с нерекре- стом конечности Кажущееся
укорочение
нри
геминарезах
Характерна
для
геминарезов
Резко новы- шенный Резкое ограничение всех видов движения «» Новышен- ные, отмечаются натоло- гические Одинаково часто и 1 сторонние и 2-х сторонние
Патологический вывих бедра (после эпифизарного остеомиелита) Острый гематогенный энифи- зарный остеомиелит Отечность или настозность кожных
НОКрОВОВ
Вынужденное
(сгибательная
контрактура)
Не определяется из-за контрактуры Характерна для одностороннего нора- жения Рефлекторная болевая сгибательная контрактура Все движения резко ограничены и в остром нериоде болезненны «» нормальные Как нравило, одностороннее
Врожденная варус- ная деформация шейки бедра «» Увеличение контрактуры большого вертела, заметное укорочение бедра Наружная ротация Укорочение на больной стороне Может наблюдаться Нормальный Отводящая контрактура, ограничены ротационные движения «» То же Чаще
одностороннее
Метафизарные переломы и эпифизио- лы
головки бедра
Тяжелые роды, часто в ягодичном нредлежании Отек мягких тканей в области сустава сгибательная
контрактура
Не внравляет- ся из-за контрактуры То же Рефлекторная
болевая
сгибательная
контрактура
Все движения резко ограничены и болезненны «» «» Как нравило, одностороннее
Гемиатрофия (врожденное увеличение конечности) «» Заметная
ассиметрия
конечности
«» Выраженное Имеется Нормальный Движения в нолном объеме «» «» Одностороннее
Эпифизарная
дисплзия
«» Заметная
ассиметрия
конечности
«» Выраженное Отсутствует То же Резкое ограничение отведения «» «» Двустороннее
Артрогрипоз «» Контрактура
сустава
Сгибательная
контрактура
сустава
Кажущееся
укорочение
характерно новышен Резко ограничен нет нормальный множественное
Рахит «» Нормальные
суставы
Не изменены отсутствует Может
наблюдаться
снижен увеличен нет нормальный отсутствует

Врожденный вывих бедра

Врожденный вывих бедра является тяжелым врожденным дефектом. Данное заболевание встречается у девочек в 5–10 раз чаще, чем у мальчиков. Двустороннее поражение встречается в 1,5–2 раза реже одностороннего.

Оглавление:

  • Врожденный вывих бедра
  • Врожденный вывих бедра
  • Врожденный вывих бедра у детей
  • Врожденный вывих бедра
  • Причины
  • Симптомы
  • Положительный симптом Тренделенбурга
  • Рентгенография таза и тазобедренных суставов
  • Дифференциальная диагностика
  • Врожденное укорочение бедра
  • Врожденная coxa vara
  • Лечение
  • Рубашка-стремена
  • Методика Лоренца
  • Метод Кодевилла
  • Оперативное лечение
  • Симптомы и лечение врожденного вывиха бедра у детей.
  • Диагностика и лечение предвывиха бедра в родильном доме

Многочисленные современные исследования показали, что в основе врожденного вывиха бедра лежит дисплазия (т. е. нарушение нормального развития элементов тазобедренного сустава) в период внутриутробного развития. Эти первичные нарушения вызывают вторичные — недоразвитие костей таза, полное разобщение суставных поверхностей, головка бедра выходит из суставной впадины и уходит в сторону и вверх, замедление окостенения (оссификации) костных элементов сустава и др.

Дисплазия тазобедренных суставов бывает в трех вариантах:

1. Дисплазия тазобедренных суставов в виде неправильной формы суставной впадины, головки и шейки бедра, без нарушения соотношения суставных поверхностей.

2. Врожденный подвывих головки бедра, когда наряду с неправильной формой суставной впадины, головки и шейки бедра, но здесь уже нарушаются соотношения суставных поверхностей, головка бедра смещается кнаружи и может находиться на самом краю сустава.

3. Врожденный вывих бедра – самая тяжелая форма дисплазии тазобедренных суставов. При нем кроме неправильной формы элементов сустава возникает полное разобщение суставных поверхностей, головка бедра выходит из суставной впадины и уходит в сторону и вверх.

Заболевания матери в первую половину беременности, интоксикации, травмы и т.д.

Неблагоприятная экологическая обстановка в месте постоянного проживания или работы матери.

Клиника врожденного предвывиха, подвывиха и вывиха бедра у детей

После рождения ребенка дисплазию тазобедренных суставов можно обнаружить в ходе ортопедического осмотра в родильном доме или в поликлинике сразу же после рождения ребенка по основным симптомам:

  1. Ограничение отведения одного или обоих бедер ребенка. Этот симптом определяется следующим образом: ножки ребенка сгибают под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах и разводят в стороны до упора. В норме угол отведения бедер 160 – 180°. При дисплазии тазобедренных суставов он уменьшается.
  2. Симптом Маркса — Ортолани или симптом «щелчка». Этот симптом можно определить у ребенка только до 3 месяцев, затем он исчезает. Определяется он следующим образом: ножки ребенка сгибаются под прямым углом в коленных и тазобедренных суставах, затем они приводятся к средней линии и медленно разводятся в стороны, при этом со стороны вывиха слышен щелчок, при котором вздрагивает ножка ребенка, иногда он слышен на расстоянии.
  3. Укорочение ножки ребенка – определяет таким образом: ножки ребенка сгибаются в коленных и тазобедренных суставах и прижимаются к животу симметрично и по уровню стояния коленного сустава определяют укорочение соответствующего бедра.
  4. Асимметрия кожных складок определяется у ребенка с выпрямленными ногами спереди и сзади. Спереди у здорового ребенка пазовые складки должны быть симметричными, сзади ягодичные и подколенные складки тоже симметричные. Асимметрия их является симптомом дисплазии тазобедренных суставов. Этот симптом непостоянный и имеет второстепенное значение.

У детей старше года существуют дополнительные симптомы данного заболевания, такие как нарушение походки, симптом Дюшена-Тренделенбурга (симптом недостаточности ягодичных мышц), высокое стояние большого вертела (выше линии Розера-Нелатона), симптом неисчезающего пульса.

Решающее значение в диагностике имеет УЗИ–диагностика и рентгенография тазобедренного сустава.

Если Вы обнаружили эти симптомы у своего ребенка, то следует срочно обратиться к детскому ортопеду. Диагностика и лечение детей с предвывихом, подпывихом и вывихом бедра должна производиться в первые 3 месяца жизни, более поздние сроки принято считать запоздалыми.

Осложнения врожденного вывиха бедра

Ребенок с врожденным вывихом бедра чаще всего поздно начинает ходить. У таких детей нарушается походка. Ребенок хромает на ножку с больной стороны, туловище его наклоняется в эту же сторону. Это приводит к развитию искривления позвоночника – сколиоза.

При двустороннем вывихе бедра у ребенка наблюдается «утиная» походка. Но на боли в суставах дети не жалуются.

Не леченная дисплазия тазобедренного сустава у детей, может привести к развитию диспластического коксартроза (смещение головки бедренной кости наружу, уплощение суставных поверхностей и сужение суставной щели, остеофиты по краям вертлужной впадины, остеосклероз, множественные кистовидные образования в наружном отделе крыши вертлужной впадины и головке бедренной кости) у взрослых. Лечение этой патологии у взрослых очень часто возможно только проведением операции эндопротезирования сустава, т.е. замена больного сустава металлическим.

Существуют два основных метода лечения данной патологии: консервативное и оперативное (т.е. хирургическое). Если вовремя и правильно поставлен диагноз, то применяются консервативные методы лечения. В таком случае ребенку индивидуально подбирается шина, которая позволяет удерживать ножки ребенка в положении сгибания в тазобедренных и коленных суставах под прямым углом и отведения в тазобедренных суставах, что способствует правильному их развитию и формированию.

Вправление головки бедра должно происходить медленно, постепенно, атравматично. Всякое насилие при этом недопустимо, так как легко повреждает головку бедра и другие ткани сустава.

Консервативное лечение детей с врожденным предвывихом, подвывихом и вывихом бедра является ведущим методом. Чем раньше удается добиться сопоставления вертлужной впадины и головки бедра, тем лучшие условия создаются для правильного дальнейшего развития тазобедренного сустава. Идеальным сроком для начала лечения следует считать первые дни жизни ребенка, т. е. тогда, когда вторичные изменения впадины и проксимального конца бедренной кости минимальны. Однако консервативное лечение применимо и в случае запоздалой диагностики у детей более старшего возраста, даже старше 1 года, т. е. тогда, когда имеется сформированный вывих бедра.

В настоящее время не рекомендуется закручивать деток «солдатиком», для того, что бы «ножки росли ровными». Ножки от этого расти ровнее не начнут, а вот тазобедренные суставы развиваться будут хуже. Лучше, ребенка пеленать широко, так что бы ножки были разведены в стороны, и ими можно было шевелить, как малышу вздумается. Для этого как нельзя лучше подходят одноразовые подгузники в сочетании с костюмчиками. Если же вы пользуетесь марлевыми подгузниками и пеленками, тогда марлю следует сложить в четыре или более слоев, а пеленки не стягивать туго. Метод широкого пеленания позволяет всем элементам тазобедренного сустава замечательно развиваться. При отсутствии противопоказаний также рекомендуются курсы массажа и гимнастика.

Оперативные вмешательства выполняются, как правило, при застарелых вывихах.

Источник: вывих бедра

Врожденный вывих бедра у детей

Многие годы существовало несправедливое мнение, что врожденный вывих бедра — результат неосторожных действий акушеров при появлении ребенка на свет. Возможно, в каких-то очень редких случаях вывихи случаются и в родильных домах, однако врожденный вывих — заболевание совершенно иное и гораздо более серьезное. Этот недуг формируется внутриутробно. Из-за неправильного развития сустава головка бедра плода оказывается незакрепленной в предназначенной для нее впадине.

На рентгенограммах суставные хрящики не видны, поэтому обнаружить врожденный вывих бедра можно лишь у родившегося малыша. Поэтому настоятельно рекомендуется мамам уже в первые дни вместе с врачом очень внимательно осмотреть новорожденного. Если у младенца одна ножка хотя бы немного короче другой, а ягодичные складки асимметричны, если он как-то неровно лежит и неодинаково отводит ножки в стороны, у вас есть все основания для серьезного беспокойства.

Одним из первых методов профилактики и лечения врожденного вывиха бедра, самым легким, и в то же время эффективным, является широкое пеленание. Врачи настаивают на том, чтобы именно так пеленали малышей в родильных домах — в том числе и тех, у которых не выявлено никаких дефектов. И только так мамы должны пеленать детей дома до трехмесячного возраста. Делать это совсем не сложно.

Если вы пользуетесь памперсами, то сверху на памперс или под него нужно уложить фланелевую пеленочку, сложенную вчетверо, и зафиксировать ее простой пеленкой, сложенной треугольником. При таком методе малыш оказывается в положении «лягушки», и головка бедра занимает свое место во впадине. Ни в коем случае, а при вывихе бедра тем более, не следует туго пеленать ребенка. И не верьте никому, если станут говорить, что без тугого пеленания ножки ребенка станут кривыми — это предрассудок уже давно опровергнут практикой.

Что происходит когда лечение дисплазии не начинают с первых дней жизни ребенка? Костная система малыша развивается, головка бедра постепенно увеличивается в размерах. В то же время неработающая впадина заполняется соединительной тканью и становится меньше, и вправить в нее увеличивающуюся головку очень скоро может оказаться чрезвычайно трудно. Развиваются очень неблагоприятные вторичные явления: головка бедра смещается вбок или выше от впадины. «Болтающаяся» головка при движениях малыша, словно каток по асфальту, прокатывается по впадине и уминает ее до такой степени, что этот участок перестает расти — в дальнейшем его придется наращивать хирургическим путем.

Настоятельно рекомендуется родителям как можно быстрее после выписки из роддома показать малыша хирургу-ортопеду. К огромному огорчению, некоторые мамы и папы спохватываются поздно и привозят малышей, которые уже начинают ходить, и становится заметно, что они сильно припадают на одну ножку.

Врожденный вывих бедра у новорожденных часто сочетается с другим серьезным заболеванием — гипертонусом приводящих мышц. Бедро не отводится не потому, что его головка не находится во впадине, а из-за перенапряжения природных мышц. Для снятия спазма проводится очень длительное лечение, в котором, кроме ортопеда, участвует и невропатолог. Поздно начатое лечение дисплазии протекает очень тяжело и требует полного взаимопонимания врача и родителей. Длится оно многие месяцы или даже годы, а результат зависит от профессионализма того, кто лечит ребенка, и от тщательного соблюдения родителями всех врачебных рекомендаций.

Даже если удается вправить головку бедра во впадину, то на каком-то этапе развивается остаточный подвывих, потому что именно из-за промедления с лечением у малыша не сформировался правильный сустав. Огромная беда для ребенка, если мама с папой обращаются за помощью к костоправам или каким-либо другим «целителям», обещающим вылечить врожденный вывих бедра за один сеанс. В результате одномоментного, резкого вправления вывиха наступает столько же внезапное нарушение кровообращения и затем развивается грозное осложнение — некроз головки бедра.

Поэтому родители должны помнить, что вылечить это заболевание в короткие сроки невозможно. При очень раннем начале лечения с помощью мягких отводящих прокладок иногда удается вправить вывих за три-четыре месяца. В более сложных случаях для лечения используются стремена Павлика и другие специальные приспособления. Все лечебные средства должны применяться только по назначению ортопеда, а не по совету знакомых, родственников, подруг.

Если лечение начинается в трехмесячном возрасте, то никаких приспособлений уже не назначают, а накладывают функциональную гипсовую повязку. Вправление вывиха под ее воздействием происходит на протяжении одного — шести месяцев. При невозможности вправления вывиха с помощью гипсовой повязки переходят к следующему этапу лечения — делают это под наркозом и добиваются неплохих результатов. Но в отличие от костоправов врачи очень долго готовят ребенка к этой процедуре.

Совсем уж в тяжелых случаях, когда всех этих методов оказывается недостаточно, прибегают к оперативному вмешательству. Иногда вывихнутое бедро оказывается настолько повернутым вокруг своей оси, что приходится делать деторсионную остеотомию. Это корригирующая операция, и бояться ее не нужно. При неразвитой крыше впадины делается пластическая операция, которая так и называется — пластика крыши.

По завершении лечения назначается щадящий режим, соблюдение которого целиком зависит от папы и мамы. Прежде всего он заключается в полном освобождении от школьных уроков физкультуры. Бег, прыжки, кувырки — все это не для вашего малыша. Под запретом находятся: спортивные, динамичные танцы, длительные походы с подъемом тяжестей, и все то что создает излишнюю нагрузку на тазобедренные суставы. Также необходимы лечебные упражнения, направленные на укрепление всех групп мышц, которые эти суставы окружают. То есть для больших и средних ягодичных мышц и мышц живота, которые тоже участвуют в ходьбе. Полезно заниматься плаванием, ездой на велосипеде, но не до усталости.

Источник: вывих бедра

Врожденный вывих бедра принадлежит к одному из наиболее частых врожденных пороков опорно-двигательного аппарата, и является самой тяжелой формой дисплазии тазобедренного сустава.

Причины

Они обусловливают недостатки закладки элементов сустава или задержку их развития во внутриутробный период, гормональные нарушения, токсикозы, дефицит витамина В2, нарушения обмена веществ, наследственность.

При врожденном вывихе бедра всегда имеет место дисплазия сустава, а именно:

  • гипоплазия вертлужной ямки;
  • малые размеры головки бедренной кости;
  • позднее появление ядер окостенения;
  • чрезмерный поворот проксимального конца бедренной кости кпереди (антеторсия);
  • диспластические изменения нервно-мышечного аппарата тазобедренного сустава.

Через мелкую, уплощенную вертлужную ямку, которая вытянута в длину и имеет недоразвитый верхне-задний край, что обусловливает чрезмерный перекос свода (впадина напоминает треугольник).

Головка бедренной кости беспрепятственно смещается наружу и вверх – уплощение вертлужной ямки увеличивается еще за счет утолщения хрящевого слоя дна и развития на дне «жировой подушки».

С развитием ягодичных мышц согнутое положение ножек плода способствует смещению головки вверх и в таком положении физиологическое давление мышц приходится на медиальную поверхность головки, что приводит к ее деформации.

Капсула сустава постоянно перерастянута, иногда имеет форму песочных часов, круглая связка гипопластическая или вообще отсутствует, гипопластические мышцы на стороне вывиха.

Итак, при врожденном вывихе бедра существует недостаток всех элементов тазобедренного сустава, что необходимо помнить при лечении больных.

Симптомы

В сомнительных случаях важно, чтобы новорожденных осматривали ортопеды.

При осмотре младенца обращают внимание на наличие дополнительных складок на медиальной поверхности бедер ниже паховых связок, их асимметрию, глубину, а на задней поверхности таза – на положение ягодичных складок, которые при врожденном вывихе асимметричные.

После осмотра врач сгибает ножки до прямого угла в тазобедренных и коленных суставах и плавно без рывков проводит разведения бедер, которое при врожденном вывихе бедренной кости значительно ограничено.

В отличие от физиологической ригидности мышц, у новорожденных с врожденным вывихом ограниченность отведения постоянная и не исчезает с развитием ребенка.

Надо помнить, что эти симптомы обнаруживают и при дисплазии тазобедренного сустава.

Вероятными симптомами при врожденном вывихе бедренной кости является симптом вправления вывиха (щелчок), или симптом Ортолани–Маркса, и укорочение (относительное) конечности на стороне вывиха.

При высоких вывихах отмечается значительная внешняя ротация конечности, латеропозиции надколенника до 90°.

Симптом Ортолани–Маркса является следствием вправления головки в вертлужную ямку, а при приведении она снова вывихивается с характерным щелчком.

Симптом вывиха и вправления (щелчок) бывает длительным только у недоношенных младенцев, а у нормально развитых он быстро исчезает (в течение нескольких дней), что обусловлено развитием тонуса ягодичных и приводящих мышц.

Кроме того, со временем нарастает ограничение отведения бедра.

Диагноз врожденного вывиха бедра достоверно можно устанавливать только при наличии абсолютных симптомов (вправление и вывихивание, укорочение конечности).

В других случаях возникает лишь подозрение вывиха, которое уточняется с помощью рентгенологического или сонографического исследования.

Дети с врожденным вывихом бедер ходить начинают поздно. При двусторонних вывихах ребенок раскачивается в обе стороны – утиная походка; при односторонних – ныряющая хромота и относительное укорочение конечности.

Верхушка большого вертела находится выше линии Розера–Нелатона, нарушается треугольник Бриана, а линия Шемахера проходит ниже пупа.

Положительный симптом Тренделенбурга

Если же ребенка с вывихнутым бедром поставить на ноги, и он согнет здоровую ногу в тазобедренном и коленном суставах под углом 90°, то сразу же наклоняется в сторону вывиха, чтобы головка могла упереться в крыло подвздошной костив.

В это время здоровая половина таза перекашивается, опускается вниз, ягодичные складки оказываются асимметричными, на стороне вывиха они ниже складок с противоположной стороны.

Это обусловлено не только гипотрофией мышц, а главное тем, что при смещении головки по крылу подвздошной кости проксимально место прикрепления и начало ягодичных мышц сближаются, последние теряют физиологический тонус и не удерживают таз в правильном положении.

Надо помнить, что симптом Тренделенбурга всегда положителен при врожденной и приобретенной coxa vara.

При врожденном вывихе бедренной кости положительный симптом Дюпюитрена, или симптом поршня: если ребенка положить и нажать на разогнутую ногу по оси, то нога смещается вверх.

На стороне вывиха всегда чрезмерные ротационные движения бедра (симптом Шассеньяка).

Рентгенография таза и тазобедренных суставов

На рентгенограмме проводят горизонтальную линию через V-образные хрящи.

К ней через выступающий верхний край свода параллельно вертлужной ямки проводят косую линию.

Образуется угол, который всегда при вывихах превышает 30–40° (в норме он должен быть не более 30°).

После этого проверяют расстояние от центра дна вертлужной ямки к медиальному краю головки бедренной кости, которая должна составлять не более 1,5 см.

Для вывихов характерно размещение верхушки проксимального конца бедренной кости (эпифиза) выше линии Келера.

При внутрисуставных смещениях, а особенно при врожденных и приобретенных вывихах бедренной кости, всегда нарушается линия Шентона.

Если провести линию по контуру медиального края шейки бедренной кости, то она в норме плавно переходит на верхнемедиальный контур запирательного отверстия. При вывихах линия Шелтона прерывается и проходит выше верхнемедиального контура.

Дж. Кальве описал рентгенологический симптом, суть которого заключается в следующем.

Если провести линию по внешнему контуру углубления подвздошной кости и продолжить ее на шейку бедренной кости, то она плавно проходит по внешнему контуру шейки.

Смещение бедра проксимально приводит к разрыву линии Кальве. При вывихах она всегда прервана.

Ранние рентгенологические симптомы врожденного вывиха бедренной кости описал в 1927 г. болонский ортопед П. Путти, которые вошли в литературу как триада Путти.

Для нее характерны повышенная скошенность свода вертлужной ямки, смещение проксимального конца бедренной кости кнаружи и кверху относительно вертлужной ямки и позднее появление или гипоплазия ядра окостенения головки бедренной кости.

Исходя из данных рентгенологического исследования выделяют 5 степеней вывиха:

  • I степень – головка на уровне вертлужной ямки с выраженной ее латеропозиции;
  • II степень – головка размещена выше линии Келера, но полностью не выходит за край свода – подвывих;
  • III степень – головка размещена над верхним краем свода;
  • IV степень – головка перекрыта тенью крыла подвздошной кости;
  • V степень – головка размещена на крыле подвздошной кости.

В последние годы широкое применение получило Ультрасонографическое исследование тазобедренного сустава, которое проводят после 2-й недели жизни.

Дифференциальная диагностика

Врожденное укорочение бедра

Для последнего характерно анатомическое укорочение бедра, а не относительное, как при врожденном вывихе.

Кроме того, отрицательный симптом Ортолани–Маркса, отсутствует ограничение отведения бедра, асимметрия складок, нарушения треугольника Бриана и линии Шемахера.

Врожденная coxa vara

Для последней характерно ограничение отведения бедер, размещения верхушки большого вертела выше линии Розера–Нелатона.

При односторонней coxa vara имеет место относительное укорочение конечности, но отсутствуют симптомы Ортолани–Маркса, Дюпюитрена, асимметрии складок.

У детей старшего возраста при двусторонней соха vara, как и при врожденном вывихе, тоже имеет место типичная утиная походка. Диагноз устанавливают после рентгенологического исследования.

Необходимо помнить, что у новорожденных в первые дни жизни часто оказывается гипертонус мышц с ограничением отведения бедер, что может натолкнуть на мысль о врожденной дисплазии или вывих бедренной кости.

Внимательное обследование свидетельствует об отсутствии относительных и вероятных симптомов вывиха, что дает основание предотвратить диагностическую ошибку.

Кроме того, с развитием младенца гипертонус исчезает и отведение бедер становится нормальным, а при дисплазии и вывиха гипертонус сохраняется.

Деформация проксимального конца бедренных костей возникает вследствие болезни Пертеса, эпифизеолиза головки бедренной кости, которые имеют типичный анамнез и течение заболевания. У таких больных отсутствует ныряющая хромота, симптомы Дюпюитрена и Шассеньяка.

Рентгенологическое исследование позволяет тщательно провести дифференциальную диагностику.

Лечение

В лечении врожденного вывиха бедренной кости выделяют следующие этапы:

  1. Младенцев первых 3 месяцев жизни.
  2. Детей от 3 месяцев до 1 года.
  3. Детей от 1 до 3 лет.
  4. Оперативное лечение детей от З до 5 лет.
  5. Оперативное лечение подростков и взрослых.

Обнаружив дисплазию вертлужного сустава или врожденный вывих бедра, назначают широкое пеленание, а после заживления пупочной раны – рубашку-стремена.

Рубашка-стремена

Шьют ее из мягкой легкой белой ткани (например, мадаполама) в виде кимоно с короткими рукавами.

Ее полы должны запахиваться спереди, а нижний край не должен закрывать пуп (чтобы не натирать кожу).

На рубашке делают две петли на нижней поле и две сзади посередине спинки, которые размещают косо от центра вниз и наружу.

Стремена состоят из двух пар полосок. Одну пару полосок длиной 15 см и шириной 3 см размещают на голени ниже коленного сустава, а вторую длиной 35 см и шириной 4 см прикрепляют наглухо по задней поверхности первой пары полосок.

Эта пара полосок нужна для отведения бедер. Закрепив их на первой паре, проводят через петли на спицы рубашки, а после – через петли на полах.

С помощью завязок, которые пришиты на концах второй пары полосок, регулируют степень отвода и сгибание бедер. Делают лечебные упражнения для ножек во время пеленания ребенка, направленные на устранение приводных контрактур бедер.

После двухмесячного возраста назначают подушку Фрейка, ортопедические штанишки с таким расчетом, чтобы угол отведения бедер постоянно увеличивался.

Кроме стремян Павлика, используют распорки Виленского, шину ЦИТО и др..

При подвывихах и вывихах бедер до трехмесячного возраста также назначают рубашку-стремена, подушку Фрейка, а после контрольной рентгенографии – стремена Павлика, шину ЦИТО или шину Харьковского института патологии позвоночника и суставов, которые изготавливают из дюралюминия, оцинкованного железа.

Эти шины обматывают ватой и обшивают марлей, а потом – детской клеенкой. Фиксируют шины мягкими фланелевыми бинтами (длиной 1 м и шириной 5 см).

При подвывихах и вывихах бедра головку необходимо вправить и ножки держать фиксированными при согнутых и отведенных бедрах в тазобедренных суставах под углом 90°, голени в коленных суставах, согнутых под углом 90°.

Продолжительность лечения зависит от степени дисплазии вертлужной ямки, ее свода, времени начала лечения. Средняя продолжительность лечения подвывихов и вывихов бедра составляет не менее 6–9 месяцев, подвывихов – 5–6 месяцев.

После снятия стремян или шин дети удерживают ножки в положении отведения и сгибания, которое в течение 2–3 недель постепенно проходит и ножки занимают физиологическое положение.

После снятия иммобилизации назначают массаж, лечебную физкультуру для восстановления мышечного тонуса и до однолетнего возраста не советуют родителям разрешать детям ходить.

Методика Лоренца

Вправление проводят под наркозом. Ребенок лежит на спине. Помощник фиксирует таз к столу. Врач сгибает ножку в тазобедренном и коленном суставах до прямого угла.

Подкладывает кулак другой руки под участок большого вертела, создавая точку опоры между двумя рычагами: коротким – шейкой и длинным рычагом – бедром.

После чего при умеренной тяге отводит бедро и достигает полного отвода, при котором головка вправляется в вертлужную ямку.

Накладывают кокситную гипсовую повязку в положении Лоренца-1: изогнутое под углом 90° бедро при полном отведении и согнутом коленном суставе под углом 90 °.

При двусторонних вывихах закрытое вправление по методике Лоренца делают сначала на стороне большего смещения головки, а затем вправляют вывих на противоположной стороне и накладывают гипсовую кокситную повязку на срок 6–9 месяцев.

Обязательно после наложения гипсовой повязки проводят рентгенологический контроль. Во время лечения ребенку делают несколько рентгенологических контролей.

После снятия гипсовой иммобилизации ребенка в течение 3–4 недель держат в постели, постепенно устраняя отведение бедер, фиксированных положений в коленных суставах с восстановлением амплитуды движений.

Но при использовании методики Лоренца частым осложнением становится травматизация ядра окостенения головки с развитием тяжелых эпифизитов.

Метод Кодевилла

Каждый день бедра разводят на 1 см; при достижении полного отведения бедер нередко возникает самовправление головки.

Если головка не вправляется, врач большие пальцы кистей размещает на большом вертеле, а другие кладет на крыло подвздошной кости и снизу вверх подталкивает головку, которая переходит край вертлужной ямки и вправляется в последнюю.

Такая методика более щадящая, но при ней тоже возникают эпифизиты, хотя значительно реже.

После снятия вытяжения конечности фиксируют отводящими шинами, аппаратами для постепенного перехода конечности в физиологическое положение.

Назначают массаж, лечебные упражнения, витамины с микроэлементами. Через 1–2 месяца после снятия вытяжения полностью восстанавливается функция суставов.

Рентгенологический контроль за состоянием тазобедренного сустава решает вопрос об активизации статической нагрузки, исходя из степени дистрофических проявлений в суставе.

Основное лечение дистрофических проявлений – разгрузка конечности, бальнеотерапия, электрофорез кальцием, неробол, препараты кальция и фосфора, витамины (видеин-3), АТФ, санаторно-курортное лечение.

Осложнением дистрофичного процесса является развитие coxa plana с последующим прогрессирующим деформирующим остеоартрозом.

По данным проф. Я.Б. Куценко, лечение врожденного вывиха бедра функциональным методом дает удовлетворительные устойчивые последствия в 70–80% случаев.

Основной причиной неудовлетворительных последствий является асептический некроз (8–9,5%), невправимость вывиха в результате перетяжек капсулы сустава и рецидива вывиха. Оперативное лечение необходимо 13% больных.

Оперативное лечение

В случае неэффективности консервативных методов лечения методом выбора становится хирургический, который применяют не ранее 3– 5-летнего возраста, когда с ребенком возможно вступить в контакт для проведения послеоперационной реабилитации.

Хирургические методы, которые применяют для лечения врожденных вывихов бедра, разделяют на три группы:

К радикальным хирургическим вмешательствам относят все методики и модификации открытого устранения врожденного вывиха бедра, а также артродез у взрослых больных.

Корректирующие операции – это операции, при которых устраняются отклонения от нормы проксимального конца бедренной кости (coxa vara, valga, antetorsia), удлинение конечности, транспозиция места прикрепления мышц, большого вертела.

Корректирующие операции могут выполняться отдельно и в сочетании с радикальными операциями на суставе.

К группе паллиативных операций относится операция Кенига (образование навеса над головкой свода), остеотомии Шанца, Лоренца, Байера.

Паллиативные операции иногда используют в сочетании с удлинением конечности, т.е. корректирующими операциями (при односторонних вывихах).

В 50-х годах XX в. были разработаны методики лечения врожденных вывихов бедра с помощью остеотомии таза (К. Хиари, 1955, П. Пемберт, 1958; Р. Солтер, 1960).

Остеотомии таза по Хиари обусловливают сужение тазового кольца, поэтому их выполняют в основном у мальчиков. Лучшие последствия при остеотомии таза по Солтеру и при ацетабулопластике по Пемберту.

С другой стороны наблюдают слишком косой свод, деформацию головки и антеторсии шейки бедренной кости, контракцию мышц тазового пояса.

Поэтому методом выбора является хирургический метод. Применяют сложные реконструктивно-восстановительные операции, направленные па восстановление анатомических, биомеханических соотношений в суставе при сохранении его функции.

При удовлетворительных соотношениях суставных поверхностей и формы головки формируют свод с помощью реконструкций по методикам Коржа, Томса, Кенига и Пемберта, остеотомий таза по методикам Солтера, Хиари.

Если есть избыточная антеторсия, то дополнительно выполняют деторсийную подвертельную остеотомию бедренной кости, которая дает возможность не только устранить радикальную антеторсию, а и восстановить шеечно-диафизарный угол, удалив клин из проксимального фрагмента кости.

До осификации Y-подобного хряща делать углубление вертлужной ямки не показано, поскольку возникает значительное нарушение формирования вертлужной ямки.

При высоких илиакальных вывихах невозможно вывести головку к вертлужной ямке и вправить ее, а если удается вправить, то возникает заклинивание ее с потерей движений, развитием асептического некроза.

Для предотвращения осложнений Заградничек предложил делать подвертельную резекцию сегмента бедренной кости.

При таком укорочении головка без чрезмерного усилия и давления вправляется в вертлужную ямку, и не возникают такие осложнения, как анкилоз, асептический некроз.

У взрослых больных открытое устранение врожденного вывиха бедренной кости происходит при формировании вертлужной ямки.

Учитывая тот факт, что у подростков и взрослых при высоких илиакальных вывихах после открытых вправлений вывиха бедренной кости часто получить хорошие функциональные результаты не удается, делают паллиативные операции – остеотомию Шанца.

Недостатком ее является то, что после остеотомии возникает дополнительное укорочение конечности. Поэтому Г.А. Илизаров предложил после остеотомии накладывать дистракционный аппарат и делать удлинение конечности.

Такая методика позволила получить статически опорную конечность при сохранности движений и отсутствия укорочения конечности.

Лечение врожденных вывихов бедра у подростков и взрослых является не простой проблемой, как по сложности самого хирургического вмешательства, так и восстановления функции тазобедренного сустава.

Поэтому основная задача – это раннее выявление вывиха и начало лечения с первых недель рождения.

При невправленных вывихах раннее оперативное лечение в возрасте 3–5 лет дает возможность получить значительно лучшие близкие и отдаленные последствия.

Источник: и лечение врожденного вывиха бедра у детей.

Центр восстановительной медицины БиАТи специализируется на лечении врождённого вывиха бедра. Мы используем эффективную методику лечения без операций и наложений шин, гипса и т.д. Существуют всем извесные методы такие как массаж и ЛФК, это пассивное восстановление дающее очень не высокие результаты. Мы лечим вывих бедра активными методиками, которые позво ляют добиваться положительных и стабильных результатов. Методика авторская, методика не имеющая возрастных ограничений. Мы используем ряд авторского оборудования, тренажёров и знаний биомеханики человека. В основе методик физической реабилитации применяемой в клиники БиАТи лежит принцип коррекции мышечного дисбаланса в звеньях опорно — двигательного аппарата человека. Мышечный дисбаланс является универсальным феноменом и присутствует при любой биомеханической ситуации, будь, то последствие травм, неврологическое заболевание, ортопедические проблемы. Любое заболевание связано с мышечным дисбалансом, которое приводит к проблемам с костями и крупными суставами. Нами разработаны уникальные восстановительные комплексы. При обычных традиционных методах лечения врождённого вывиха бедра не работают с мышцами. Гипс и нахождение в шинах не способствуют развитию мышц, убирая гипс, сустав продолжает не держаться на месте, так как мышечная обвязка не развита правильно и не может удержать сустав, его мало просто вправить. Благодаря нашим методикам, мы можем исправить геометрию костей таза и сустав будет на месте, а далее привести в норму мышечный дисбаланс и закрепить сустав без операционных вмешательств. Врачи клиники восстанавливают геометрию таза, восстанавливают мышцы, правильно их развивая. Обычным массажем и лфк добиться таких результатов просто не возможно! Наши врачи великолепно знают всю биомеханику и успешно применяют свои знания на практике. У нас работают опытные реабилитологи, ортопеды, которые комплексно смогут оценить ситуацию и разработать именно для Вашего ребёнка комплекс восстановительных мероприятий. Мы уже говорили, что у нас активное лечение, это не распорки и шины, нужно приезжать на занятия с ребёнком к нам в клинику. Опытные инструктора и реабилитологи проводят занятия, о количестве занятий, сколько и как часто нужно их проводить можно узнать у врача реабилитолога на первичной консультации. Мы берём на восстановительное лечение до и после оперативных вмешательств. Все операции на тазобедренном суставе являются калечащими и ребёнок после них нуждается в длительной реабилитации.

В клинике восстановительного лечения БиАТи к реабилитации деток с врождённым вывихом бедра мы подходим комплексно. В консультировании деток с такой проблемой принемает участие детский ортопед, реабилитолог, травматолог, педиатр, невролог. И после комплексного изучения проблемы принемается решение о эффективном лечении и разрабатывается индивидуальная программа. В клинике ведёт приём врач реабилитолог, автор методики восстановительного лечения Блюм Николай Эвальевич, а так же Доктор медицинских наук, профессор, врач детский хирург-ортопед высшей категории. Профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова. Хирург отделения реконструктивно-пластической микрохирургии Российской детской клинической больницы Гассан Татьяна Анатольевна.

Симптомы и последствия вывихов

  • Клиника восстановительного лечения новорожденных детей
  • Индивидуальные программы восстановления новорожденных
  • Использование высокоэффективных методик, не имеющих аналогов в мире

Врожденный вывих бедра — одно из наиболее тяжелых ортопеди­ческих заболеваний у детей. Несмотря на то, что изучению этой проблемы посвящено много исследований, она остается актуальной для всех возрастных групп больных. Раннее лечение ставят в основу профилактики инвалидности при этом заболевании, так как полного выздоровления можно добиться только при лечении детей с первых дней жизни.

Ортопеды уже не удовлетворяются только тем, чтобы головку бедренной кости вправить в вертлужную впадину. Идеалом лечения а считают полное восстановление формы и функции тазобедренного сустава. Основным в лечении должен быть принцип постепенного вправления вывиха, с восстановлением пра­вильного соотношения вертлужной впадины и головки, с максималь­ным щаженном сосудов и нервов, зон роста и вертлужной губы (лимбуса).

Большая роль при этом должна отводиться сохранению функции сустава после вправления вывиха. В качестве этиологического фактора, приводящего к нарушению нормального развития тазобедренного сустава и окру­жающих мышц, называют порок первичной закладки. Подтверждение этого одни авторы видят в комбинации вывиха бедра с другими врожденными деформациями. Другие авторы причиной врожденного вывиха считают задержку развития во время внутриутробной жизни плода нормально заложенного тазобедренного сустава вследствие на­рушения витаминного и гормонального обмена.

Хильгенрейнер считал, что врожденная дисплазия (неправильное раз­витие, задержанное и извращенное развитие) сустава приводит к вывиху как вторичному явлению, однако дисплазия иногда и не сопровождается вывихом. Если такая дисплазия резко выражена, ребенок рождается с вывихом, а если имеется дисплазия слабой степени, образуется только подвывих или предвывих. Другие авторы считают, что вывихивание головки из впадины образуется ещё во внутриутробный период.

Ребенок рож­дается с растянутой капсулой сустава, вследствие чего головка бедренной кости легко выскальзывает из впадины (при приведении ножек ребенка) и также легко входит в нее (при отве­дении ножек ребенка). Клинические и рентгенологические изменения тазобедренного сустава при вывихе, лучше всего называть не дисплазией, а последствиями вывиха.

Если дети рождаются с растянутой капсулой тазобедренного су­става и у них имеется вывихивание и последующее легкое вправление головки во впадину (симптом соскальзывания), то такое состоя­ние называют предвывихом. По данным В. О. Маркса, у большинства детей с симптомом соскальзывания (предвывихом) в первые дни жизни, как правило, наступает стабилизация сустава (самоизлечение в 75-85%) и только у некоторых детей из предвывиха формируется подвывих или вывих бедра.

При самоизлечении капсула сустава сокращается, головка бедра хорошо центрируется во впадине. В дальнейшем сустав развивается нормально. Если головка смещается в сторону и кверху, но не выходит за пределы лимбуса, то это состояние сустава называют подвывихом. Образование вывиxa идет двумя путями:

  1. Капсула остается растянутой и сохраняется симптом соскальзывания — головка может быть в состоянии вправления и вывихивания.
  2. Головка бедренной кости выскальзывает из впадины и теряет с ней контакт; лимбус в силу своей эластичности заворачивается внутрь сустава, нарастает аддукторная контрактура и развивается сформированный вывих.

Диагностика и лечение предвывиха бедра в родильном доме

Диагноз предвывиха следует ставить уже в родильном доме. Все новорожденные должны быть осмотрены в первые сутки. У новорожденных симптомом предвывиха является симптом соскальзывания головки бедренной кости. Симптом соскальзывания выявляют следующим образом: ножки ребенка сгибают в коленных и тазобедренных су­ставах, большие пальцы рук врач располагает на внутренней, а прочие на наружной поверхности бедра, причем кончик III пальца упирается в большой вертел.

Этот симптом выявляют двояко: в первом случае производят вправление головки во впадину, во втором – её вывихивание. При вправлении врач рукой осуществляет тягу по оси бедра с одновременным давлением I пальцем на коленный сустав в сторону отведения, a III — подталкивает большой вер­тел в сторону вертлужной впадины. Во втором случае силу прила­гают в |противоположном направлении — вместо тяги по оси бедра производят давление. Давление по оси осуществляется с приведением бедра.

В литературе этот симптом получил разные названия:

  • симптом соскальзывания па В. О. Марксу
  • симптом щелчка по М. Ortolani
  • симптом неустойчивости по П. Биезиню

Сущность симптома состоит в том, что гoловка бедренной кости вывихивается при приведении и снова входит во впадину при отведении бедра. Легкость вхождения и выхождения головки из впадины зависит от степени растяжения капсулы сустава и тонуса мышц. Симптом является абсолютным показателем к началу лечения.

Лечение сводится к широкому пеленанию: две пеленки складывают несколько раз и прокладывают между ножек ребенка, согну­тых в тазобедренных и коленных суставах и отведенных на 60—80°. В этом положении ноги ребенка фиксируют третьей пеленкой. Исчезно­вение в первые днижизни ребенка симптома соскальзывания не является поводом для отмены широкого пеленания.

Лечебная гим­настика при наличии симптома соскальзывания противопоказана. В тех случаях, если к концу первого месяца жизни ребенка сим­птом соскальзывания перестал выявляться и других признаков вывиха нет, следует продолжать широкое пеленание до 2-месячного возраста, а затем сделать рентгенограмму тазобедренных суставов. Если на рентгенограмме выявляются признаки неполной центрации головки, необходимо перейти на лечение шинами.

Если симптом соскальзывания сохраня­ется в месячном возрасте или клинически видно, что головка не вошла во впадину, необходимо произвести рентгенограмму и начать лечение шинами. Выявление врожденного вывиха бедра и его лечение в первые месяцы жизни ребенкa. В тех случаях, когда ранняя диагностикa в родильном доме не была организована или контакт с родильным до­мом не был налажен, необходим ортопедический осмотр всех новорожденных детей.

При осмотре ребенка необходимо обращать внимание на:

  1. сим­птом соскальзывания
  2. симптом отведения бедра
  3. асимметрию ягодичных складок
  4. наружную ротацию ножки
  5. укорочение ножки.
  6. ограничение отведения бедра

В норме отведение бед­ра в тазобедренном суставе при согнутых ножках у детей первых месяцев жизни достигает 70—80°. Для выявления ограничения отведения ножки сгибают в тазобедренных и коленных суставах у ребенка, лежащего на спине. Врач пальцами захватывают область коленных суставов ребенка и без насилия разводит ножки в стороны.

Асимметрия ягодичных складок. Для выявления это­го признака ребенка кладут на живот с симметрично уложенными ногами. Следует обращать внимание не на количество бедренных складок, а на ягодично-бедренные и подколенные складки, которые при вывихе и подвывихе располагаются на различных уровнях.

Нaружная ротaция ножки. Такое положение нижней конечности может встретиться как при вывихе бедра, так и при нормальных тазобедренных суставах. Укорочение ножки. Укорочение конечности определяется на глаз. Оно не характерно для врожденного вывиха бедра в первые 2 мес, но может встретиться при одностороннем вывихе у ребенка 3 – 4 мес.

Перечисленные клинические признаки не очень достоверны (кро­ме симптома соскальзывания), и на их основании в большинстве наблюдений можно только заподозрить наличие врожденного вывиха или подвывиха бедра.

Решающее значение в диагностике имеет рентгенография тазобедренных суставов (после 3 мес. жизни. Рентгенодиагностика врожденного вывиха и подвывиха 6eдpа у детей первых месяцев жизни затруднена из-за того, что скелет у них частично состоит из хрящевой ткани, а тень костной основы, видимая на рентгенограмме, позволяет лишь приблизительно судить о со­отношении головки и впадины. Изучение рентгенограммы следует производить только при помощи точных измерений углов и линейных величин.

Чтение рентгенограммы «на глаз» может привести к неправильному толкованию рентгеновского снимка с последующими ошибками: в диагностике и тактике лечения. Измерения всех показателей на рентгенограмме удобно производить при помощи специальной сетки — транспортира. Показаниями к лечению являются рентгенологичеcкиe признаки вывиха или подвывиха бедра. Только при наличии у ребенка симптома соскальзывания можно начинать лечение без рентгенологического обследования.

При симптоме следует применять шины, которые позволяют создать небольшое аксиллярное положение и отведения бедра с одновременным широким пеленанием. При симптоме соскальзывания положения отведения с вытянутыми ножками следует избегать, так как при растянутой капсуле головка бедра может подняться выше и потерять контакт со впадиной. Основной задачей лечения является: наиболее раннее установление правильных соотношений головки и впадины, пока вторичные изменения в тазобедренном суставе выражены нерезко.

Во время лечения необходимо следить, чтобы у ребенка сохранялись движения в тазобедренных суставах. До клинического вправления вывиха врач обязан осматривать ребенка не менее 1-2 раз в неделю. При лечении подвывиха и особенно вывиха бедра необходимо обратить особое внимание на болевые контрактуры, которые могут возникнуть при форсированном отведении бедер или быстром вправлении головки бедра во впадину. После постепенного отведения ножек на 80° следует клинически проверить вправление головки во впадину.

Существуют два простых клинических признака вправления:

  1. симметрия ягодично-бедренных складок
  2. пальпирование головки в Скарповском треугольнике.

В норме складки между бедром и ягодицей должны быть симметричны и доходить почти до боковой поверхности бедра. Если с одной стороны головка бедра не находится во впадине, то ягодично-бедренная складка с этой стороны или совсем не видна, или очень короткая. Второй признак определяют следующим образом: врач кладет руку так, чтобы I палец находился в Скарповском треугольнике, а остальные обхватывали ягодицу снизу. Тогда при ротационных движениях бедра, вызываемых другой рукой врача, ощущается движение головки под первым пальцем; если же головка бедра находится вне впадины, то она не ощущается первым пальцем – вместо головки пальпируется ямка, а головка пальпируется со стороны ягодицы. Если клинически вывих вправлен, необходимо сделать контрольный снимок тазобедренных суставов в том положении, в котором произошло вправление.

При подвывихе, если на второй рентгенограмме имеется хорошая центрация головки, следует оставить ребенка в том же положении отведения бедер на 45° еще на 3—4 мес (в зависимости от возраста ребенка и величины ацетабулярного угла). Если центрация не до­стигнута, необходимо придать ножкам ребенка положение Лоренца. Это положение достигается сменой шины Виленского на стремена Павлика, тину конструкции ЦИТО и др., или путем, наложения на шину Виленского лямок, которые перекидываются через противоположные надплечья и удерживают ножки в положении Ло­ренца.

Через месяц необходим рентгенологический контроль. При вывихе бедра, если достигнута хорошая центрация, остав­ляют ребенка в положении Лоренца на 2—4 мес. После чего делают рентгенограмму со спущенными отведенными на 75° ножками. Если центращия головки во впадине не нарушилась от такого изменения положения ножек ребенка, то применяют шину Виленского. Если проксимальныи конец бедра несколько поднялся вверх (величина h стала меньше), то необходимо продолжать лече­ние ребенка в положении Лоренца.

Долечивание ребенка проводят на шине Виленского (обычно этот срок колеблется от 2 до 6 мес), т. е. почти до полного формирования впадины и головки бедренной кости. То время, когда ребенок находится на долечивании в шине Виленского, необходимо использовать для укрепления ягодичных мышц, которые после частичной иммобилизации всегда бывают дряблыми, повторные курсы, массажа, лечебную гимнастику, электростимуляцию ягодичных мышц. В тех случаях, когда вывих бедра остается не вправленным в течении 2 мес, не следует пытаться вправить вывих тем же методом, а необходимо перейти к другому методу вправления – к постепенному вправлению с помощью функциональной повязки по методике Тер-Егизарова – Шептуна. Не всегда лечение лечение функциональной гипсовой повязкой применяют после неудачи других методов.

Бывают случаи, когда ребенку в возрасте до года необходимо сразу же начать лечение функциональной гипсовой повязкой. Показания к применению этой методики следующие:

  1. высокий вывих у детей до года;
  2. неудачи раннего лечения;
  3. остаточные подвывихи после других методов лечения у детей после года;
  4. не леченые подвывихи у детей старше года с наличием резкой приводящей контрактуры;
  5. вывихи у детей старшемесячного возраста, когда мягкими шинами невозможно удержать ножки ребенка в нужном положении;
  6. вывихи у детей после года.

Не всем детям удается вправить вывих при помощи функциональной повязки. В случаях неудачи лечения можно применять постепенное вправление головки бедренной кости с помощью аппарата Елизарова, вмонтированную в гипсовую повязку. Это весьма эффективный и мало травматичный метод лечения трудно вправимых высоких вывихов бедра. Метод прост, как правило, не приводит к осложнениям и расширяет возрастные границы закрытого вправления врожденного вывиха бедра.

Заслуживает внимание также методика лечения, предложенная М.В. Волковым, с применением полиэтиленовой функциональной шины. Методика усовершенствована по мере привлечения внимания ортопедов к щадящим методам вправления врожденного вывиха бедра и физиологическим нежестким методам фиксации нижних конечностей.

Осложнения при консервативном лечении врожденного вывиха бедра. Основным и самым тяжелым осложнением являются дистрофические процессы в головке бедренной кости. В этиологии дистрофических процессов в головке бедренной кости решающая роль принадлежит нарушению кровообращения. Оно может быть вызвано как нефизиологическим положением конечности (сгибание и резкое отведение — до 90° — в тазобедренных суставах), при котором происходит натяжение периартикулярньгх тканей и сосудов, так и спазмом сосудов, вызванным раздражением нервно-вегетативных рецепторов при быстром вхождении головки во впадину, что часто встречается при наличии симптома соскальзывания.

Основным клиническим проявлением нарушения кровообращения головки бедренной кости является болевая реакция, которая часто сопровождается рефлекторной болевой контрактурой конечности. Активные движения или совсем отсутствуют в тазобедренном суставе, или ребенок хуже двигает одной ножкой. Пассивные движения резко болезненны. Вынужденное положение хорошо заметно, когда с ребенка снимают шину.

В этом случае ножки остаются в том положении, которое было в шине, и ребенок не пытается его изменить. Активные движения восстанавливаются через 1 – 3 нед. На рентгенограмме при более тяжелом поражении головки ядро окостенения начинает проецироваться в виде тонкой, неровной пластинки или в виде отдельных точек окостенения. В про­цессе роста ребенка ядро оссифицируется очень медленно и приобре­тает вид «фрагментированной» головки.

Шейка бедра ещё до появления головки деформируется. В некоторых случаях при дистрофических изменениях наблюдаются краевые дефекты головки. Дефект может наблюдаться в медиальной части, латеральной или в области верхнего полюса головки. При нecистематическом наблюдении первые признаки дистрофического процесca могут быть пропущены и только вгода на рентгенограммме обнаруживают фрагментацию бедра. Эти изменения очень напоминают болезнь Пертеса.

Лечение дистрофических процессов в бедренной кости

Лечебные меры при болевых контрактурах должны быть направлены на улучшение кровообращения, а в более поздние сроки дистрофических процессов — и на восстановление трофики конечности. В начале лечения врожденного вывиха бедра необходимо уменьшить отведение бедер через 2 –3 часа необходимо очень осторожно и постепенно увеличивать отведение бедер.

В первые дни лечения рекомендуют 2 раза в день делать ребенку теплые ванны и накладывать сухое тепло в паховую область (мешочки с теплым песком или крупой). При появлении рефлекторной болевой контрактуры следует уменьшить отведение или снять шину. В этих слу­чаях, кроме теплых ванн и сухого тепла на паховую область, необ­ходимо назначить массаж для улучшения кровообращения, ежеднев­но электрофорез с новокаином: (10 сеансов) на область, тазобедренного сустава.

Если у ребенка плохая кожа в паху или его по каким-либо причинам трудно приносить в поликлинику, то электрофорез можно заменить внутримышечным введением 0,5% раствора новокаина по 1-3 мл в ягодицу на стороне контрактуры, 5-10 инъекций в зависимости от возраста ребенка и тяжести болевой контрактуры. До на­чала введения новокаина необходимо выяснить индивидуальную пе­реносимость ребенка к новокаину. Назначают также никотиновую кислоту по 0,001г 2-3 раза в день внутрь после еды (курс—один месяц), тепловые укутывания.

После восстановления движений в ножке необходимо опять начать лечение вывиха постепенным отве­дением бедер, не прекращая лечения: болевой контрактуры. При наличии отека необходимо срочно снять шину и постарать­ся низвести ножку, не боясь релюксации, так как всегда возможно повторное вправление. Возобновлять лечение вывиха можно только после полного восстановления движений в тазобедренном суставе.

У детей более старшего возраста при: возобновлении лечения вы­виха лучше применить функциональную гипсовую повязку и дать небольшую тракцию по оси бедра. После того как вывих будет вправ­лен, необходимо провести дополнительно следующее лечение: парафино-озокеритовые аппликации, инъекции алоэ с новокаином, теплые ванны и др.

В тех случаях, если ребенок не получал лечения по поводу боле­вой контрактуры по тем или иным: причинам, необходимо провести повторные курсы терапии и даже через несколько месяцев после вос­становления движений в тазобедренном суставе.

Курсы лечения повторяют через 1/2—2 мес, но вместо электрофореза с новокаином назначают электрофорез с хлоридом кальция. Не являются противо­показанием к продолжению лечения дистрофические изменения в головке бедренной кости, видимые на рентгенограмме, если у ребен­ка еще не ликвидирован врожденной вывих бедра.

Однако в этих случаях нельзя придавать ножкам ребенка нефизиологическое поло­жение (резкое отведение бедер, положение Ланге и др.), одномоментно вправлять во впадину такую головку и разрешать детям ходить. Если ребенок очень подвижный и его невозможно удержать, рекомендуют функциональную гипсовую повязку и производят при наложении ее небольшую тракцию по оси бедра для разгрузки головки бедренной кости.

К осложнениям относится формирование в процессе лечения вальгусных деформаций в области коленных суставов, особенно при наличии у ребёнка рахита.

Оперативное устранение остаточного подвывиха бедра

Были предложены различные внесуставные вмешательства: деторсионная остеотомия бедренной кости, остеотомия таза по Салтеру, Киари и другие операции на костях таза. У детей 5—6-летнего возраста клинических показаний к остеотомии бедра практически не существует, так как дети с подвывихом в этом возрасте, как правило, не хромают, не испытывают болей, подвывих у них клинически почти не проявляется.

В большинстве случаев показания к операции у детей этой возрастной группы ставятся только по рентгенологическим данным. При этом следует производить две рентгенограммы сустава в прямой проекции, но одну обычную, а другую — при положении бедер в максимальной внутренней ротации и некотором их отведении. Остеотомия показана, если на второй рентгенограмме уменьшен проекционный шеечно-диафизарный угол, малый вертел «прячется» за тень 6едренной ко­сти, имеются четкие контуры большого вертела.

У детей старше 6—7 лет показания к операции, как правило, обосновывают только клиническими данными: жалобами на боли и быст­рую утомляемость, хромотой и т. д. Если при этом у ребенка или подростка имеется достаточный объем внутренней ротации, то даже при незначительном улучшении центрации головки на рентгено­грамме, сделанной с внутренней ротацией и отведением, показана деторсионная остеотомия. Нередко её приходится сочетать с пласти­кой крыши вертлужной впадины.

Оптимальным для хирургического устранения остаточного подвывиха является 2 — З-летний возраст. Методика деторсионной остеотомии. Из бокового доступа рассекают фасцию бедра, обнажают большой вертел затем поднадкостнично выделяют бедренную кость ниже малого вертела и производят поперечную остеотомию бедренной кости. Костные фрагменты скрепляют фиксатором. Иммобилизацию в гипсе создают панед.

Движения в тазобедренном суставе восстанавливаются без особого труда. Варизацию шейки бедренной кости производят крайне редко по строгим показаниям. Деторсионная остеотомия бедренной кости не всегда создает правильные соотношения проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины. У детей старше 4—5 лет, как правило, возникает необходимость вторым этапом производить операцию на костях таза. У детей до 5 лет наиболее показана операция Салтера (1961), кото­рая направлена на изменение наклона вертлужной впадины путем остеотомии таза в области основания подвздошной кости и введения в расщеп между отломками треугольного костного аутотрансплантата.

В настоящее время нередко для этих целей ортопеды используют аутотрансплан таты (Волков М.В., 1969). Подвижное лонное сочленение у маленьких детей позволяет после остеотомии таза изменить пространственное положение вертлужной впадины. У детей более старшего возраста получила распространение опе­рация Киари (1950), сущность которой заключается в горизонталь­ном полном рассечении подвздошной кости над вертлужной впади­ной и смещении кнаружи проксимального фрагмента. Существует точка зрения, что операция Киари приводит к изменению формы входа в малый таз, поэтомуона неприменима у девочек. Это положение побудило к поискам таких реконструкций тазовых костей, когда не наруша­лась бы целость тазового кольца. В этом отношении заслуживают внимания операции Олби, Ланца, Пембертана, А.А. Коржа и З.М. Митилевой, А. М. Mитилевой, А.М. Миронова.

Оперативные методы лечения

Болъшой и сложной проблемой является лечение детей с запущенными формами врожденного вывиха бедра. В случаях позднего выявления патологии, ортопеды вынуждены прибегать к от­крытому вправлению головки бедренной кости во впадину. При показаниях к открытому вправлению следует учитывать многие факторы и прежде всего возраст ребенка, степень вторичных анатомических анатомических изменений тазобедрен­ного сустава при вывихе и безуспешность или неполную эффектив­ность предшествовавшего консервативного лечения. При определении возрастных показаний следует отдельно рассматривать одно- и двусторонние поражения тазобедренного сустава, так как показания к открытому вправлению при них будут различными.

При показаниях к открытому вправлению, необходимо учитывать следующие: высокое смещение головки бедренной кости, уплощение вертлужной впадины, патологическую антеторсию, выявленные при артрографии сужение перешейка капсулы и интерпозицию лимбуса. Однако лечение детей до 3 лет, как правило, следует начинать с попыток постепенногo закрытого вправления и только при неудачах переходить к открытой репозиции. Все изложенное относится к одностороннему вывиху.

При двусторонних вывихах открытое вправление не должно производиться. Таким детям необходимо назначать консервативное лечение, направленное на укрепление мышц и улучшение походки. Среди большого числа паллиативных операций, предложенных для лечения застарелых вpoждeнныx вывихов, наибольшее распространение получили операции создания навеса, «вилкование» по Байяру— Лоренцу, остеотомия Шанца, низведение большого вертела (операция Во—Лями) и артродез тазобедренного сустава.

Паллиативные операции направлены на создание упора для бедренной кости, который достигается либо созданием навеса на уровне крыла подвздошной кости (навес Кенига) за счет аутокости, либо остеотомией по Шанцу и отведением бедра. Образующаяся вилка упирается в место бывшей впадины. Паллиативными операциями можно добиться улучшения походки и уменьшения жалоб. Однако у ряда больных боли, хромота и быстрая утомляемость впоследствии вновь возвращаются. Эти операции оказывают в основном помощь взрослым. У детей они заканчиваются выпрямлением оперативно созданного угла (после остеотомии Шанца) и не всегда обеспечивают опорность.

Открытое вправление, как и многие операции на тазобедренном суставе, относится к числу больших и травматичных оперативных вмешательств, протекающих с большой кровопотерей. Травматичность открытого вправления возрастает в тех случаях, когда его приходится дополнять остеотомией бедренной кости или реконструкцией крыши вертлужной впадины.

При костнопластических операциях в организме больного наступают значительные гемодинамические сдвиги, являющиеся важным компонентом общей ответной реакции организма на хирургическую травму, кровопотерю и наркоз (Меняйлов, Н.В., 1968). Большинство ортопедов делят послеоперационные осложнения на общие и местные.

К общим осложнениям относят шок, пневмонию, гнойный отит, к местным — нагноение в области операционной раны, остеомиелит головки бедренной кости, релюксации (ранние — на операционном столе или в гипсовой повязке, поздние — после снятия гипсовой повязки в восстановительном периоде). Аваскулярный некроз головки бедренной кости является серьезным послеоперационным осложнением; парезы и параличи периферических нервов. Одним из очень серьезных осложнений при открытом вправлении вывиха бедра являются повреждения костей – переломы вертлужной впадины, протрузия головки в полость таза, переломы шейки бедренной кости.

  • Записаться на консультацию:(телефон бесплатный)
  • Адрес клиники: г. Москва, м. «Октябрьское поле», ул. Расплетина, д.4, корп.1

Источник:

Врожденный вывих бедра – одно из наиболее тяжелых и часто встречающихся заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. Проблема раннего выявления и лечения данного заболевания и по сегодняшний день является весьма важной среди современных задач детской ортопедии. Раннее лечение врожденного вывиха бедра ставят в основу профилактики инвалидности при этом заболевании, так как полного выздоровления можно добиться только при лечении детей с первых недель жизни.

Причины возникновения данной патологии до сих пор не ясны. Однако, существует множество теорий, пытающихся в той или иной степени объяснить этот весьма важный вопрос, некоторые из теорий возникновения врожденного вывиха бедра мы приводим ниже.

Теории возникновения врожденного вывиха бедра

– травма беременной матки.

– травма тазобедренных суставов во время родов.

– хроническое избыточное давление на дно матки, маловодие.

-Патологическое положение плода, ягодичное предлежание, разогнутое положение ножек — Наура (1957).

— Теория порока первичной закладки – Полет (VIII век ).

-Теория задержки развития тазобедренных суставов – Т. С.Зацепин, М. О. Фридланд, Лоренц.

Вдиф диагностика врожденного вывиха бедрарожденный вывих бедра является крайней степенью дисплазии тазобедренного сустава. Это недоразвитие захватывает все элементы тазобедренного сустава, как костных образований, так и окружающих мягких тканей.

Различают три степени тяжести недоразвития тазобедренного сустава:

1-я степень – предвывих, характеризуется только недоразвитием крыши вертлужной впадины (рис. 101). Параартикулярные ткани при этом, благодаря незначительным изменениям, удерживают головку бедра в правильном положении. Следовательно, смещение бедренной кости отсутствует, головка центрирована в вертлужной впадине.

2-я степень – подвывих. При этом кроме недоразвития крыши вертлужной впадины выявляется смещение головки бедра кнаружи (латеропозиция бедра), но за пределы лимбуса она не выходит.

3-й степень – врожденный вывих бедра. Это крайняя степень дисплазии тазобедренного сустава, которая характеризуется тем, что головка бедра полностью теряет контакт с недоразвитой вертлужной впадиной. При этом бедро смещено кнаружи и кверху (рис. 102).

Пдиф диагностика врожденного вывиха бедраатогенез врожденного вывиха бедра до сих пор мало изучен. Часть исследователей считают, что ребенок рождается не с вывихом, а с врожденной неполноценностью тазобедренного сустава, т. е. – с предвывихом. Затем, под воздействием повышения тонуса мышц, веса тела может наступать смещение бедра, формируя подвывих или вывих. Другие же считают, что причиной врожденного вывиха бедра является порок закладки, т.е. проксимальная часть бедра первично закладывается вне вертлужной впадины. При этом из-за отсутствия постоянного раздражителя во впадине – основного стимула нормального формирования тазового компонента сустава, создаются необходимые условия для развития дисплазии.

Девочки болеют чаще, чем мальчики в 3-6 раз. Нередко процесс двухсторонний. Левый сустав поражается чаще правого. У детей от первой беременности врожденный вывих встречается в два раза чаще.

ъ

Клиника. Диагноз дисплазии тазобедренного сустава следует ставить уже в родильном доме. При первом осмотре ребенка следует учитывать отягощающие факторы анамнеза: наследственность, ягодичное предлежание, аномалии матки, патология беременности. Затем проводят клиническое обследование.

Уноворожденного можно выявить нижеследующие симптомы, характерные только для врожденного вывиха бедра:

  • асимметрия кожных складок на бедре (рис. 103). В норме, у маленьких детей на внутренней поверхности бедра определяется чаще всего три кожные складки. Некоторые ортопеды называют их аддукторными. При врожденном вывихе бедра из-за имеющегося относительного укорочения ножки, возникает избыток мягких тканей бедра в сравнении с нормой и поэтому количество складок может быть увеличено, кроме этого они могут быть более глубокими или их расположение не симметрично складкам здоровой ножки. Родители при этом часто предъявляют жалобы на имеющиеся опрелости в таких складках с которыми «бороться» им очень сложно. Следует отметить, что по наличию оного симптома поставить диагноз не возможно, тем более, что почти 40% здоровых детей могут иметь такую асимметрию складок на бедре.

  • наружная ротация ножки. Особенно проявляется у ребенка во время сна.

  • укорочение ножки, связано со смещением проксимальной части бедра кнаружи и вверх. Поэтому оно носит название – относительного или дислокационного. Определить его следует придав положение сгибания в тазобедренных суставах до угла 90, а в коленных суставах – до острого угла и посмотреть на уровень стояния коленных суставов (рис. 104). Коленный сустав больной ножки по горизонтальному уровню будет расположен ниже здорового. При определении этого симптома необходимо надежно фиксировать таз ребенка к пеленальному столику. В противном случае можно выявить укорочение любой ножки, даже здоровой.

  • уплощение ягодичной области (признак Пельтезона) обусловлено этой группы мышц на больной стороне.

  • -ограничение отведения бедра. Этот симптом выявляется следующим образом (рис. 105): ножкам ребенкам придают такое же положение как и при определении ее длины. Из этого положения производят отведение в тазобедренных суставах. В норме при достижении полного отведения руки врача касаются пеленального столика, что соответствует 80 — 85. При врожденном вывихе отведение бедра будет значительно меньше. Следует помнить, что в первые 3 месяца этот симптом может быть положительным и у абсолютно здоровых детей. Это чаще всего связано с наличием физиологического гипертонуса мышц новорожденного.

  • соскальзывание головки (симптом щелчка или Ортолани-Маркса). Выявляется во время определения уровня отведения в тазобедренных суставах. Щелчок – достоверный признак вправления при любом вывихе. Не исключением является и врожденный вывих. Симптом выявляется не во всех больных и существует всего 5-7 дней со дня рождения.

  • отсутствие головки бедра в бедренном треугольнике при пальпации является весьма достоверным признаком крайней степени дисплазии тазобедренного сустава.

  • Рентгендиагностика. Для подтверждения диагноза в возрасте ребенка 3-х месяцев показано рентгенографическое исследование тазобедренных суставов.

Для уточнения диагноза в сомнительных случаях рентгенологическое исследование тазобедренных суставов может быть выполнено в любом возрасте.

Чтение рентгенограмм в возрасте до 3-х месяцев представляет определенные трудности, т.к. проксимальная часть бедра почти полностью состоит из хрящевой, рентген прозрачной ткани, кости таза еще не слились в одну безымянную кость. У детей слишком сложно добиться симметричной укладки. Для решения этих сложных задач диагностики было предложено множество схем и рентгенологических признаков.

Лдиф диагностика врожденного вывиха бедраечениеврожденной патологииа в равной степени и врожденного вывиха бедра тем успешнее, чем раньше оно начато.

Консервативное лечение дисплазии тазобедренного сустава желательно начинать в роддоме. Мать ребенка обучают проведению ЛФК, правильному пеленанию ребенка, которое не должно быть тугим. Ножки ребенка в одеяле должны лежать свободно и максимально отведены в тазобедренных суставах.

С профилактической целью и детям с подозрением на дисплазию тазобедренных суставов, до окончательного установления диагноза, можно назначить широкое пеленание. Оно заключается в том, что между согнутыми и отведенными в тазобедренных суставах ножками после подгузника (памперса) прокладывают многослойную фланелевую пеленку (лучше взять две) по ширине равной расстоянию между коленными суставами ребенка.

Пдиф диагностика врожденного вывиха бедраосле установления диагноза дисплазии различной степени тяжести ребенку показано лечение в отводящих шинках (рис.101, 112). Сущность лечения в них заключается в том, что при отведении в тазобедренном суставе головка бедра центрируется в вертлужной впадине и является постоянным раздражителем для отстройки недоразвитой крыши впадины. Длительность пребывания ребенка в шинке контролируется рентгенологически: полная отстройка крыши вертлужной впадины на рентгенограмме является показанием окончания лечения. Для этих целей предложено множество отводящих шин.

У детей старше года применяется постепенное вправление бедра с помощью липкопластырного вытяжения (рис. 113), предложенного Соммервилом и усовершенствованное Мау. При этом, после наложения на ножки липкопластырных (бинтовых или клеевых) повязок на голень и бедро системой грузов через блоки, ножки устанавливают в тазобедренных суставах под углом сгибания 90º, а в коленных – полное разгибание под углом 0º. Затем постепенно, в течение 3-4 недель, достигают уровня полного отведения в тазобедренных суставах до угла близкого к 90º. В таком положении фиксируют положение ножек гипсовой повязкой (рис. 114) на срок полной отстройки крыши вертлужной впадины, определяемый по рентгенограмме. Средний срок лечения – 5-6 месяцев.

При безуспешности лечения или позднем выявлении патологии показано оперативное лечение. Чаще всего оно производится по достижении 3-4 летнем возраста ребенка.

Предложено большое количество оперативных вмешательств. Но чаще других на основании большого клинического материала отдается предпочтение внесуставным операциям при которых сохраняются адаптационные механизмы, развившиеся в суставе в результате его недоразвития, но создают благоприятные условия для дальнейшей жизнедеятельности как сустава, так и больного. В детском и подростковом возрасте отдают предпотение операции Солтера (рис. 116), у взрослых остеотомии по Хиари