Дифференциальная диагностика привычного вывиха плеча

дифференциальная диагностика привычного вывиха плечаПривычный вывих плечевого сустава (или привычный вывих плеча) — это такое нарушение со стороны опорно-двигательного аппарата человека, при котором после травматического вывиха в указанном суставе возникают повторные вывихи – причем, при приложении к нему даже небольшого физического усилия.

Патология развивается на фоне обычных движений, которые в норме выполняются в плечевом суставе – физического насилия над ним не происходит. Это создает выраженные неудобства, поскольку пациент не знает, как регулировать движения рукой со стороны нарушения, чтобы вывих не возник опять.

Это нарушение манифестируется болевыми ощущениями (нередко выраженными), деформацией плечевого сустава и невозможностью выполнять привычные движения верхней конечностью.

Привычный вывих данного сочленения не только легко развивается, но и легко вправляется, это два последствия единого нарушения – нестабильности плечевого сустава.

Диагностируется легко, на основании анамнеза, лечится с помощью оперативных методов, так как консервативное лечение мало- или вовсе неэффективно.

Оглавление:   1. Общие данные  2. Причины и развитие патологии  3. Симптомы привычного вывиха плечевого сустава  4. Диагностика  5. Дифференциальная диагностика  6. Осложнения  7. Лечение привычного вывиха плеча, ЛФК  8. Профилактика   9. Прогноз  

Общие данные

Привычный вывих плечевого сустава – повторное (нередко частое, пока пациент попадет на прием к специалисту) нарушение. Оно заключается в стойком разобщении суставных поверхностей, которые в плечевом суставе образуются головкой плеча и суставной впадиной лопатки. Данная патология нередко возникает даже после обычного травматического вывиха плеча, который не был сопряжен с какими-то критическими нарушениями. Когда такие пациенты попадают на прием в клинику, то они сами констатируют дословно: «Был вывих как вывих».

Описываемое нарушение развивается достаточно часто – оно становится исходом от 12 до 17% всех травматических вывихов, случившихся впервые. Может возникать в любом возрасте – от младенческого до старческого. Но чаще всего привычный вывих плечевого сустава наблюдается в активном трудоспособном возрасте – от 20 до 40 лет. Причем, представители мужского пола страдают в 4-5 раз чаще, чем женского – это связано с более частыми травматическими обстоятельствами, в которые они попадают.

Обратите внимание

Привычный вывих правого плечевого сустава диагностируется чаще, чем эта же патология со стороны левого – это объясняется более высокой функциональной активностью правой верхней конечности. Левосторонние вывихи плеча чаще возникают у левшей. Двухстороннее поражение в клинике наблюдается, но реже, чем одностороннее в целом и чем левостороннее.

Так как верхняя конечность задействована в большинстве физиологических жизненных активностей пациента, привычный вывих создает множество неудобств. При этом обычный распорядок жизни нарушается, человек становится непригодным для профессиональной занятости в большом количестве сфер. Он не может выполнять не только задачи, требующие физических усилий – затруднения возникают даже при трудоустройстве в сфере, связанной в основном с интеллектуальным трудом. Описаны случаи, когда у пациента наступал повторный вывих плечевого сустава при неловком повороте в офисном кресле, попытке поднять с пола карандаш или необходимости достать папку с полки.

Пациентов с привычным вывихом плечевого сустава лечат травматологи и ортопеды.

Причины и развитие патологии

Непосредственной причиной развития привычного вывиха плечевого сустава является любое незначительное физическое усилие, которое способствует смещению суставных поверхностей друг по отношению к другу. Это могут быть случаи:

  • обычные;
  • казуистичные.

К первым относятся:

  • подъем верхней конечности;
  • неосторожная ротация (поворот) в плечевом суставе;
  • незначительный ушиб

и другие.

Ко вторым относятся:

  • неловкий поворот пациента во время половых сношений;
  • попытка поднести ложку ко рту – при этом больной помнит о существующем у него нарушении и, казалось, не выполняет никаких сверхъестественных усилий;
  • легкое опускание верхней конечности вниз (например, с целью расстегнуть «молнию» брюк в туалете)

и так далее.

Казуистические причины привычного вывиха плечевого сустава встречаются не так часто, но о них в целом следует помнить людям, у которых диагностирована данная патология – такие причины могут спровоцировать вывих совершенно неожиданно в разных ситуациях.

Выявлено, что в первую очередь наступлению повторного вывиха плечевого сустава непосредственно способствуют:

  • повреждение суставной губы (повреждение Банкарта);
  • дефекты головки плечевой кости, которые развиваются в заднебоковом направлении данной анатомической структуры.

Суставная губа- это образование из соединительнотканных волокон и хряща, которое прикрепляется по окружности суставной впадины лопатки, помогая делать вогнутую суставную поверхность плечевого сустава более глубокой и тем самым не позволяя головке плеча «выскакивать» из впадины лопатки при активных движениях.

дифференциальная диагностика привычного вывиха плеча

Заднебоковые дефекты головки плечевой кости, которые довольно часто диагностируются у больных с привычными вывихами, развиваются при компрессионных переломах – нарушениях целостности кости с вдавливанием одного патологического костного фрагмента в другой. Причем, такие компрессионные переломы часто не выявляются во время первичного травматического вывиха – такая неполная диагностика в будущем чревата развитием привычного вывиха плечевого сустава.

Выявлены факторы, которые непосредственно к формированию описываемой патологии не приводят, но при наличии которых она наступает чаще. К таким предрасполагающим факторам относятся:

  • отсутствие, неполноценность или кратковременность иммобилизации (обездвиживания при травматологическом нарушении со стороны верхней конечности – в частности, в области плечевого сустава);
  • попытки пациентов слишком рано после вывиха выполнять физические нагрузки верхней конечностью со стороны поражения – особенно это касается нагрузок в спортзале;
  • некоторые особенности строения плечевого сустава.

При перечисленных обстоятельствах мягкие структуры верхней конечности в области плечевого сустава, которые были повреждены во время травматического вывиха, не успевают полноценно восстановиться на уровне тканей. При этом:

  • образуются участки несращения;
  • формируются довольно грубые стойкие соединительнотканные рубцы;
  • возникает своеобразный мышечный дисбаланс – неправильное перераспределение физической нагрузки между отдельными мышечными массивами верхней конечности;
  • плечевой сустав становится нестабильным.

Риск возникновения привычного вывиха плечевого сустава также возрастает при индивидуальных особенностях строения плечевого сустава, которые зачастую являются врожденными или возникают на фоне той или иной патологии (причем, она не всегда бывает травматического характера). Наиболее частыми анатомическими особенностями, которые способствуют возникновению привычного вывиха плечевого сустава, являются суставные впадины:

  • слабовогнутые;
  • плоские.

Непосредственной причиной повторных вывихов в основном выступают такие активности со стороны плечевого сустава, как:

  • абдукционные движения – отведение (отдаление) верхней конечности от туловища;
  • наружная ротация – разворот верхней конечности по ее оси ладонной поверхностью наружу;
  • отведение плечевого сустава назад (например, при попытке одеться или раздеться).

Чаще пациенты отмечают, что причиной повторного вывиха плеча является комбинация двух или трех упомянутых движений.

Пациенты со склонностью к привычному вывиху плечевого сустава должны помнить, что зачастую он наблюдается в результате таких типичных действий, как:

  • одевание;
  • поднятие руки с целью достать какой-то предмет в быту или в рабочих условиях;
  • подтягивание на перекладине – зачастую это случается в первый раз после травматического вывиха, так как далее такие пациенты остерегаются заниматься физическими упражнениями с задействованием плечевого сустава;
  • поднятие тяжестей

и ряд других.

Вывихи во сне происходят реже.

Обратите внимание

Чем чаще повторяется вывих, тем легче он возникает. Каждое последующее разобщение суставных поверхностей плечевого пояса наступает при все менее выраженном физическом усилии по отношению к скомпроментированному плечевому суставу.

Количество вывихов до того момента, пока пациент не займется серьезно своей проблемой, может значительно варьировать – от 2-3 до нескольких десятков.

Симптомы привычного вывиха плечевого сустава

Признаки привычного вывиха плечевого сустава те же, что и обычного:

  • характерная деформация – в том месте, где должна быть головка плечевой кости, определяется впадина, а сама сместившаяся головка выпирает сбоку;
  • боли;
  • невозможность выполнения движений верхней конечностью со стороны поражения.

Характеристики болей:

  • дифференциальная диагностика привычного вывиха плечапо локализации – в области пострадавшего плечевого сустава;
  • по распространению – как таковой иррадиации не отмечается, но так как вывихнутая конечность нередко располагается в крайне неудобном положении, у больного может болеть вся рука, по этой же причины отмечается ощущение отекания;
  • по характеру – зачастую ноющие, тянущие;
  • по интенсивности – боли могут быть разной выраженности, от небольшой болезненности до резких, порой невыносимых ощущений;
  • по появлению – возникают в момент смещения головки плечевой кости из суставной впадины, могут сохраняться, если напряжение мягких тканей над сместившейся головкой выраженное.

Диагностика

Диагноз ставят на основании жалоб пациента, анамнеза патологии (констатации частых вывихов в плечевом суставе), результатов физикального обследования. Для более глубокого понимания причин привычного вывиха плечевого сустава привлекают инструментальные методы диагностики, в ряде случаев – лабораторные. Подспорьем являются старые рентгеновские снимки, сделанные при ранее зафиксированных случаях вывиха. 

Данные физикального обследования следующие:

  • дифференциальная диагностика привычного вывиха плечапри осмотре – отмечается характерная деформация плечевого сустава. Пациент придерживает больную руку здоровой (при этом опытные травматологи способны поставить предварительный диагноз, только увидев, как такой больной заходит в кабинет или смотровую). Движения в плечевом суставе невозможны, отечность мягких тканей отсутствует. В некоторых случаях может выявляться атрофия мышц в зоне патологии;
  • при пальпации (прощупывании) – отмечается болезненность в области поражения, при попытке пассивных движений выявляется пружинящее сопротивление (конечность возвращается в исходное положение). Пальпаторно подтверждается отсутствие отека мягких тканей. При наличии атрофии мышц она пальпаторно подтверждается, также при ощупывании может быть отмечено снижение болевой и кожной чувствительности в области пострадавшего сустава.

Наличие атрофии мышц подтверждают с помощью измерения окружности плеча с обеих сторон и сравнения результатов.

Если осмотр скомпрометированного плечевого сустава проводится не при наличии очередного вывиха, никакой патологии на момент обследования может быть не выявлено. Но в ряде случаев опытный врач заметит ограничение движений со стороны пострадавшей верхней конечности – оно обусловлено такими факторами, как:

  • нерезко выраженная рубцовая контрактура, которая развилась из-за часто повторяющихся вывихов плеча;
  • боязнь пациента того, что опять случится повторный вывих – создается стойкий двигательный стереотип, заключающийся в том, что пациенты уже подсознательно избегают движений, которые способны спровоцировать повторный вывих плечевого сустава.

Из инструментальных методов, которые помогут более точно оценить состояние составляющих фрагментов плечевого сустава, наиболее информативной и чаще всего применяемой является рентгенография плечевого сустава в переднезадней и боковой проекциях.

При этом выявляются:

  • дефект по заднебоковой поверхности головки плечевой кости;
  • возможное увеличение расстояния между верхней частью головки плечевой кости и акромионом (акромиальным отростком лопатки);
  • в ряде случаев – повреждение края суставной впадины.

В ряде случаев для более высокой информативности рентгенографии могут потребоваться специальные укладки пациента с ротацией плеча.

Обратите внимание

Рентгенографический метод является наиболее востребованным в диагностике привычного вывиха плечевого сустава, так как информации по результатам его проведения достаточно, он экономически целесообразен, а рентгеновские аппараты имеются даже в небольших клиниках.

Другие инструментальные методы диагностики применяются, если данных рентгенографии недостаточно для:

  • оценки состояния пострадавшего плечевого сустава;
  • определения тактики лечения.

В этих случаях выполняются такие методы исследования, как:

  • компьютерная томография (КТ) – компьютерные срезы позволяют оценить состояние более глубоких слоев твердых (костных и хрящевых) тканей, которые принимают участие в «построении» суставных фрагментов плечевого сочленения;
  • магнитно-резонансная томография (МРТ) – ее задачи и возможности те же, что и КТ, но результативность выше при исследовании мягких тканей (в частности, связок и мышц);
  • контрастная артрография – во время нее в полость сустава вводят контрастное вещество, далее выполняют стандартное рентгенографическое исследование. Контрастная артрография помогает повысить эффективность рентгенологического исследования пострадавшего сустава;
  • диагностическая артроскопия – в полость сустава вводят артроскоп (разновидность эндоскопа с вмонтированной оптической системой и подсветкой), визуально оценивают состояние плечевого сустава изнутри.дифференциальная диагностика привычного вывиха плеча

Лабораторные методы исследования применяют для уточнения отдаленных причин привычного вывиха плечевого сустава. Чаще всего наиболее информативным является общий анализ крови:

  • нарушения, способствующие формированию привычного вывиха плечевого сустава, могут возникнуть в силу хронического воспалительного процесса, чреватого разрушающими действиями на суставные поверхности. Про воспаление будет сигнализировать увеличение количества лейкоцитов и СОЭ;
  • если конгруэнтность (совпадение) суставных поверхностей нарушается из-за опухолевого процесса, то при этом будет определяться резкое повышение СОЭ.

Дифференциальная диагностика

Потребности в дифференциальной диагностике привычного вывиха плечевого сустава зачастую не имеется, так как диагноз не поддается сомнению благодаря жалобам пациента и данным дополнительных методов обследования. В ряде случаев следует проводить дифференциальную диагностику между патологиями, которые способствовали развитию нарушений в плечевом суставе и спровоцировали его повторные вывихи – в частности, это воспалительное или опухолевое поражение мягких тканей в области плечевого сустава.

Осложнения

Главным осложнением привычного вывиха плечевого сустава является нарушение функциональной способности верхней конечности со стороны поражения.  

Лечение привычного вывиха плеча, ЛФК

Во многих случаях больные умеют справляться с привычным вывихом плеча без медицинского вспоможения – они вправляют головку плечевой кости самостоятельно или с помощью близких людей. Такие пациенты обращаются к травматологу, как обычно, при неудавшейся попытке самостоятельного вправления. Нередко обращение к врачу констатируют только после нескольких повторных вывихов (иногда – нескольких десятков).

Сперва привычный вывих плечевого сустава пытаются ликвидировать с помощью консервативной терапии. Случаев успешного лечения без операции мало, но все же они встречаются. Консервативное лечение назначается при небольшом количестве повторных случаев вывиха (не более 2-3). В его основе – следующие назначения:

  • ЛФК под контролем врача ЛФК – проводится для укрепления суставной капсулы плечевого сустава и мышц плечевого пояса;
  • массаж – его проводят с той же целью, что и ЛФК;
  • ограничение на время лечения наружной ротации и абдукции верхней конечности в плечевом суставе.

Оперативное лечение назначают при наличии таких показаний, как:

  • наступившие затруднения при вправлении вывиха;
  • участившееся количество повторных случаев вывиха.

Разработано около 200 методов хирургической коррекции этой патологии. Их разделяют на четыре основные категории:

  • укрепление капсулы сустава;
  • пластическая коррекция мышц и сухожилий;
  • пластическая коррекция костных составляющих плечевого сустава и операции с использованием трансплантатов;
  • комбинированные методы.

Самая распространенная оперативная методика лечения привычного вывиха плечевого сустава – это операция Банкарта.

Во время нее фиксируют хрящевую губу, а из капсулы сустава формируют соединительнотканный валик, который препятствует излишней подвижности головки плечевой кости.

Более эффективным является артроскопическое выполнение этого хирургического вмешательства – во время него все внутриоперационные манипуляции проводят с помощью артроскопического оборудования, введенного в полость сустава через небольшие разрезы. Такая техника позволяет:

  • уменьшить травматичность операции;
  • снизить риск развития осложнений;
  • сократить срок реабилитационного периода.

Другие хирургические вмешательства также действенны – они проводятся при отсутствии в клинике артроскопического оборудования. В любом случае операцию выполняют в плановом порядке, после обследования пациента.

В послеоперационном периоде проводится консервативная терапия. Назначения следующие:

  • иммобилизация;
  • курс массажа с повторением при необходимости;
  • специально разработанный комплекс ЛФК при привычном вывихе плечевого сустава, который проводят под контролем врача ЛФК.

Иммобилизация (гипсовая повязка) после операции используется в среднем до 1 месяца. Далее важно начинать постепенную активизацию плечевого сустава – для этого задействуют ЛФК и физиотерапия. Из физиотерапевтических методов в реабилитационном периоде эффективными являются:

  • амплипульстерапия;
  • аппликации озокерита;
  • магнитотерапия;
  • УВЧ;
  • фонофорез с анальгином – применяется при болевом синдроме.

Через 2-3 месяца после операции при благоприятном течении реабилитационного периода проводят восстановление амплитуды движений в плечевом суставе и тренировку мышц плечевого пояса. При этом привлекают не только ЛФК при привычном вывихе плеча, но и занятия на тренажерах.

Важно

Пациент с привычным вывихом плечевого сустава восстанавливается полностью после хирургического вмешательства на протяжении от 3 до 8 месяцев беспрерывных реабилитационных мероприятий.

Профилактика

Главными мерами профилактики привычного вывиха плечевого сустава являются:

  • предупреждение любой травматизации плечевого сустава, которая может привести к его вывиху;
  • укрепление плечевого сустава и плечевого пояса с помощью физических упражнений.

Прогноз

Прогноз при привычном вывихе плечевого сустава в целом благоприятный – операция позволяет укрепить сочленение и избавить пациента от недуга. Менее благоприятным может быть прогноз при множественных привычных вывихах сустава – при них в мягких тканях образуются рубцовые изменения, затрудняющие проведение операции.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

69 просмотров всего, 6 просмотров сегодня

(

голос., средний:

из 5)

ссылки

В

плечевом суставе вывихи встречаются чаще, чем в других суставах (по П. И. Тихову, в 58% случаев). Это можно объяснить маленькой плоской суставной впадиной плечевого сустава при сравнительно большой головке, слабостью суставной капсулы в нижнепереднем отделе и большим объемом движений.

Различают передние, нижние, подкрыльцовые и задние вывихи плеча.

Наиболее часто встречается смещение головки плеча кпереди — передние вывихи, которые делятся на под клювовидные (luxatio subcoracoidea) и подключичные (luxatio subclavicularis).Вывихи в плечевом суставе чаще происходят при падении на вытянутую вперед и отведенную руку (непрямой механизм травмы) и реже — при падении на сторону, соответствующую вывиху (прямой механизм травмы).

Симптомы вывихов в плечевом суставе

Клиническая картина вывихов плеча довольно характерна.

При подклювовидном вывихе область плечевого сустава уплощена, акромиальный отросток резко выступает, под ним прощупывается западение — опустевшая суставная впадина. Головка пальпируется под клювовидным отростком. Движения конечности передаются на головку.

Плечо находится в положении отведения, продольная ось проходит не через сустав, а медиальнее, пересекая ключицу. При попытке привести плечо к туловищу вся конечность пружинит.

Активные движения в плечевом суставе отсутствуют.

При подключичном вывихе головка плеча прощупывается под ключицей, кнутри от клювовидного отростка.

При подкрыльцовом вывихе отведение плеча более резко выражено, головка прощупывается в подкрыльцовой ямке.

Дифференциальный диагноз при вывихах плеча следует проводить между ушибом, растяжением и переломом шейки плеча.

Лечеиие вывихов в плечевом суставе

Для вправления вывихнутого плеча в свежих случаях (до 3 дней) следует избирать способы, основывающиеся на вытяжении и на принципе повторения в обратном порядке движений, вызывающих вывих.

Лучшим методом вправления вывиха плеча следует считать способ Джанелидзе, при котором больного укладывают на сторону вывиха таким образом, что рука свисает за край стола. Голову больного поддерживает помощник. Еще лучше уложить голову на тумбочку. Необходимо при этом добиться хорошего обезболивания (эфирно-кислородный наркоз или местное обезболивание).

Лопатка поврежденной стороны должна быть фиксирована мешочком с песком, подложенным под наружный ее край. Для расслабления мышц верхнего пояса достаточно продержать в опущенном положении руку иногда 1-2 минуты, но не более 10-15 минут. По прошествии этого времени хирург становится лицом к больному, сгибая его предплечье в локтевом суставе для расслабления двуглавой мышцы. Свою руку хирург фиксирует на передней поверхности предплечья больного у самого локтевого сгиба, а второй рукой берет руку больного в области лучезапястного сустава.

При этом хирург производит давление вниз, присоединяя ротационные движения кнаружи и потом внутрь.

При несвежих вывихах (от 3 дней до 3 недель), а также в случае неудачи вправления по методу Джанелидзе применяют способ Кохера, основанный на использовании свойств рычага.

Вправление по этому методу состоит из следующих четырех этапов:1. Уложив больного, хирург становится сбоку от него и берется одной рукой за локоть, согнутый под углом 90°, другой- за лучезапястный сустав больного. Помощник фиксирует его плечевой пояс. Хирург надавливает на предплечье, оттягивая его книзу и кзади и стараясь привести локоть к туловищу. Этим достигается низведение головки плеча до нижнего края суставной впадины.

2. Приводя локоть как можно ближе к туловищу, хирург ротирует плечо, доводя согнутое в локте предплечье кнаружи до фронтальной плоскости. При этом головка плеча ротируется кнаружи и становится против суставной впадины, возвращаясь к месту разрыва суставной сумки. Очень часто головка в этот момент вправляется. Если этого не происходит, приходится перейти к третьему этапу вправления.

3. Хирург, не ослабляя вытяжения, приведения и ротации кнаружи, приподнимает руку больного за локоть, ставя его впереди грудной клетки. При этом движении головка плеча становится против места разрыва капсулы.

4. Плечо ротируют кнутри так, что предплечье ложится на грудную клетку. В этот момент происходит вправление.

Первые три приема должны производиться постепенно, плавно, четвертый прием — быстро.

После вправления конечность фиксируют мягкими бинтами на клиновидной подушке в средне-физиологическом положении в течение 7-8 дней, после чего назначают комплекс упражнений, тепловые процедуры, массаж мышц поврежденной конечности. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 недели.

Многократные грубые попытки вправления, особенно без обезболивания или при неполном обезболивании, недостаточно продолжительная фиксация конечности после вправления, преждевременная нагрузка конечности приводят к развитию привычного вывиха, который в большинстве случаев подлежит оперативному лечению (ушивание сумки, мышечная фиксация сустава и различные пластические операции).

В очень редких случаях, когда вправление вывиха консервативным -методом не достигнуто и -если давность вывиха превышает 3-4 недели, показано оперативное вправление.

Ортопеды в Москве

Жвания Георгий Леванович

Цена приема: 2000 руб.

Записаться на прием 2000 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных. Шайхлисламов Марат Зарагатович

Цена приема: 1500 1350 руб.

Записаться на прием со скидкой 150 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных. Зорина Юлия Борисовна

Цена приема: 1700 руб.

Записаться на прием 1700 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных. Ортопеды в Москве

В статье будет рассказано об очень неприятном для больного осложнении ранее возникшего вывиха плеча. Рассмотрим, почему вывих плеча носит название «привычный», какие триггерные факторы способствуют данному механизму травмы, а также сам патогенез – какие анатомические единицы, и какое изменение их исходных параметров приводит к нарушению устойчивости в данном суставе. В дополнении будет затронута тема терапии данного состояния.

Для ознакомления с темой частого вывиха плеча читайте далее в этой статье.

Привычный вывих плеча код по МКБ 10 носит такое название из-за того, что пациент в прямом смысле слова привыкает к наличию постоянной нестабильности в плечевом суставе. Стоит принимать во внимание тот факт, что существует различие между терминами «слабость» плечевого сустава и его нестабильностью.

В первом случае имеет место сдвига головки плечевой кости относительно суставной поверхности, что является бессимптомным и в некоторых случаях даже вариантом физиологической нормы. В статье рассмотрим именно нестабильность в суставе, которая приводит к возникновению такого состояния, как привычный вывих плечевого сустава.

Анатомия – королева ортопедии

Было бы неверно начинать рассматривать ортопедическую патологию плечевого сустава, не обратив внимание на то, что находится в эпицентре данной темы – сам плечевой сустав. Знание его анатомической структуры важно для понимания, как механизма возникновения данной травмы, так и прикладной точки, на которую будет нацеливаться лечение данного состояния.

Вывих плеча из сустава – травма, причиняющая множество беспокойств пациенту.

Плечевой сустав (англ., glenohumeral joint) имеет шарообразную форму, что позволяет благодаря ему осуществлять множество движений в нем, чем и отличается от всех других соединений в теле человека. Присущая ему свобода обусловлена идеальным сочетанием гибкости суставной капсулы и соотношением больших размеров головки плечевой кости относительно небольшой артикулярной поверхности лопатки.

Данное соединение позволяет двигаться верхней конечности в трех плоскостях, осуществлять сгибание, разгибание, отведение, приведение, вращение внутрь и кнаружи, а также круговое движение. Рассмотрим анатомические единицы данного сустава.

Соотношение структурных элементов сустава между собой.

  1. Составные части сустава. Если не учитывать суставную капсулу и связочный аппарат, играющие огромную роль в полноценном функционировании рассматриваемого нами соединения, то стоит уточнить, что в плече есть две суставные поверхности. Первая – собственно, головка плечевой кости, имеющая достаточно большую площадь относительно второй артикулярной поверхности – суставной впадины лопатки (англ., glenoid cavity). Последняя имеет очень маленькую площадь, однако, благодаря углублению и суставной губе, окаймляющей данный анатомический элемент, – площадь артикулярной поверхности, которая соприкасается с головкой плеча, значительно увеличивается. Учитывая высокую функциональность верхней конечности человека, стоит знать, что широкий диапазон движений, осуществляемых в данном суставе, возможен лишь по причине имеющейся несоизмеримости площадей суставных поверхностей. Минусом, соответственно, является меньшая устойчивость данного соединения.
  2. Суставная капсула. Данная структура очень важна в осуществлении основных функций данного сочленения. В данном суставе она лишена фиброзного слоя, присущего подобных капсулам в других локализациях. Капсула крепится к нижнему краю гленоидальной (суставной) поверхности лопатки, к клювовидному отростку лопатки сверху, а также к анатомической шейке плечевой кости с латеральной стороны.
  3. Связки сустава. Соединение плеча с лопаткой закреплено двумя внутренними (находящимися внутри суставной сумки) связками (англ., ligament). Суставно-плечевые связки, укрепляющие плечевой сустав с передней поверхности капсулы, а также клювовидно-плечевой лигамент, усиливающий его сверху, являются, как уже указывалось выше, единицами внутреннего связочного аппарата. Они являются продолжением фиброзного слоя артикулярной капсулы.

Схематическое изображение среза плечевого сустава.

Что такое вывих и привычный вывих

Вывих это травма, при которой происходит полное отсоединение головки плеча от суставной поверхности лопатки с характерной для данного состояния симптоматикой. Привычный вывих это постоянно возникающая дислокация в плечевом суставе обычно под влиянием определенного для пациента физического триггера.

Принято выделять две основные этиологии, которые могут быть ответственными за наличие нестабильности в плече:

  • структуральные изменения в плечевом сочленении, вызванные единожды возникшим острым вывихом (состояние после вывиха плеча), или повторяющимися микротравматизациями;
  • несбалансированное противодействие мышц, вследствие которого головка плечевой кости смещается относительно суставной поверхности лопатки.

Вывих в плечевом суставе сопровождается достаточно специфической симптоматикой.

На основании имеющихся клинических и терапевтических представлений о данной патологии была составлена действующая на сегодняшний день классификация (POLAR, – название классификации), в соответствии с которой принято выделять три типа нестабильности плеча:

  • первый тип (POLAR I) – травматическая нестабильность;
  • II тип (POLAR II) – атравматическая или минимально травматическая структуральная нестабильность;
  • третий тип (POLAR III)– мышечная дискинезия, или атравматическая и неструктуральная нестабильность в плече.

Несомненно, организм – очень пластинчатая структура, способная нередко к «самоизлечению» при помощи процессов регенерации, репарации, реабилитации и т.д. Все это приводит к тому, что, не смотря на довольно высокую эффективность вышепредставленной классификации, существуют пациенты, которые «падают между стульями», а точнее – между известными тремя типами нестабильности в плече.

Привычный вывих из плечевого сустава может сопровождаться болевым синдромом.

Так, существуют и промежуточные подтипы привычного вывиха плеча из-за подобной балансировки между наличием структуральной аномалии, мышечной функциональностью плечевого пояса и т.д. Это важно знать как при поступлении пациента в приемный покой, так и при наблюдении за ним.

Важно! Последствия разрывов и надрывов в элементах ротаторной манжеты плеча чаще всего являются причиной нестабильности в плечевом суставе у пациентов старше 50 лет.

Диаграмма частотности

Клиническая характеристика нестабильностей в плече

Далее рассмотрим особенности проявлений при каждом виде привычного вывиха плеча.

Стрелкой показано повреждение Банкарта.

  1. Передняя нестабильность плеча. Повторные вывихи подобного рода возникают после предшествующей им остро возникшей травмы – переднего вывиха плеча, когда головка плечевой кости против силы сдвигается кпереди, в результате чего происходит отрыв губы и капсулы от переднего края суставной поверхности лопатки, что именуется в свою очередь повреждением Банкарта. В дополнение могут быть обнаружены и другие повреждения, возникающие вследствие повторяющейся травмы, например повреждение Хилл-Сэкса (англ., Hill-Sacks lesion) на головке плечевой кости, или компрессионный перелом и т.п. Пациенты, поступающие с таким видом травмы (POLAR I) – зачастую молодого возраста, которые сообщат врачу об ощущении «выхода» плеча из сустава, при какой-то нагрузке (даже незначительной на первый взгляд). При этом впервые возникший подобный эпизод они обычно опишут с точностью, детализируя даже триггерный фактор, который поспособствовал их состоянию.
    Разработка плеча после вывиха – важнейший фактор, необходимый для предупреждения его повторной дислокации.
  2. POLAR II – атравматическая структуральная нестабильность. Данное состояние возникает вследствие повторяющихся микротравм, приводящих к чрезмерному напряжению на мягкие ткани плечевого пояса, или воспроизведение резких, чрезмерных движений в данном сочленении, из-за которых развивается слабость сустава. Данный вид привычного вывиха плеча часто наблюдается у атлетов, для которых характерно перенапряжение данного сочленения, например, пловцов, метателей диска или снаряда и т.д. Вывих в данном случае может быть мультинаправленным, то есть головка плечевой кости выходит из сочленения в любом направлении относительно суставной поверхности, что кардинально отличает данную травму от POLAR I.
  3. POLAR III. Всем известно, что не только костные элементы и связочный аппарат осуществляют движения в суставе, но и его мышечный каркас. Идеальная сплоченность работы мышц протагонистов и антагонистов между собой, с учетом времени для их сокращения и релаксации – играет важную роль в функциональности сочленения. Именно несоответствие работы мышечных элементов плечевого сустава является причиной привычного атравматичного и неструктурального вывиха плеча.
  4. Задняя нестабильность плеча. Данный вид травмы вынесен в отдельную категорию, и не входит в классификацию POLAR по причине редкого возникновения, а также несколько другого механизма. Сам по себе остро возникающий вывих плеча с выходом головки кости кзади относительно суставной поверхности – чрезвычайная редкость, которая является следствием серьезного триггерного фактора, такого как эпилептический припадок, или удар током.
    Впоследствии возникающая нестабильность подобного рода клинически проявляет себя в виде подвывиха сустава при сгибании и внутреннем повороте руки.

Способы диагностики

Как и немало диагнозов в ортопедической практике, привычный вывих плечевого сустава может быть с высокой точностью диагностирован при помощи опроса пациента, клинического осмотра и применения специфических тестов. Однако такой диагноз в любом случае будет считаться предварительным, и для утверждения потребует использования дополнительных методов исследования.

Рентгенография в переднезадней и аксиальной проекциях, МРТ-диагностика, артроскопия в более сложных случаях, обследование плечевых суставов с использованием анестезии – все это методы подтверждения диагноза и дифференциации между различными типами классификации POLAR.

Схема расположения головки плеча в норме и при переднем и заднем вывихах.

Лечебная тактика при привычном вывихе плечевого сустава

Важно! Лечение привычного вывиха плеча различается в зависимости от типа нестабильности в соответствии с принятой классификацией, так как причина возвращающейся дислокации различна.

При структуральной аномалии (POLAR I), появление которой обычно следует после предшествующего острого вывиха, лечение будет зависеть от клинической картины, частоты эпизодов выхода головки плеча из сустава, триггерных факторов, мнения лечащего ортопеда и желания самого пациента. Так в некоторых случаях, когда между повторными вывихами проходит достаточно большой промежуток времени, зачастую первым советом врача пациенту будет ограничить занятия спортом после вывиха плеча, особенно такие, которые могут поспособствовать самому вывиху (это не подразумевает под собой полный отказ от физической активности, а скорее ее коррекция).

В случае, когда частота привычных вывихов достаточно высока, или если болит рука после вывиха плеча настолько, что значительно ухудшается качество жизни больного – встает вопрос об оперативном вмешательстве. Стоит принять во внимание, что молодые люди, ведущие подвижную жизнь – самые частые кандидаты для хирургического вмешательства.

В случае первого типа нестабильности в суставе применятся два вида операции – с реконструкцией анатомической аномалии (операция Банкарта), и без нее. Во втором случае используется ряд техник, которые позволяют ограничить патологическую тенденцию к выходу головки плечевой кости их сустава.

На сегодняшний день данные виды оперативных вмешательств не пользуются популярностью у ортопедов по причине отсутствия полного решения патологических изменений, имеющих место в плече, а также высокой частоты ограничения подвижности в суставе в некоторых плоскостях. Нестабильность плеча по типу POLAR II, при которой наблюдается повышенная слабость сустава с вытекающими из этого последствиями в виде повторно возникающих вывихов плеча, в первую очередь лечится при помощи правильно подобранных физиотерапевтических техник.

Полноценная реабилитация плеча в данном случае позволяет укрепить мышечный каркас сустава, что помогает в свою очередь добиться стабилизации данного сочленения, координации движений в нем и контроля над его полной функциональностью.

Внешний вид верхней конечности при вывихе плеча.

Внимание! Разработкой плана физиотерапевтических методов реабилитации должен заниматься только специалист и только после консультации с ортопедом. Прохождение полного курса восстановления принесет плоды тогда, когда будет не только объяснено пациенту, как разработать руку после вывиха, но, и проконтролирован весь процесс со стороны физиотерапевта.

Хирургическое вмешательство является последним методом коррекции нарушений в плечевом суставе и только в случае, когда полный курс физиотерапии не дал положительного результата.

Лечение нестабильности плеча требует комплексной работы врачей, реабилитологов и пациента.

POLAR III или нетравматическая и неструктуральная нестабильность в суставе лечится только методом физиотерапевтических процедур.

Данный вид травмы является сложно поддающимся к терапии, что требует задействования не только физиотерапевта, специализирующегося на патологиях плеча, но и ортопеда-специалиста, а в некоторых случаях и психолога. Пациент должен быть морально подготовлен, что на достижение результата требуется очень много времени, сил и терпения.

Очень часто такие пациенты быстро сдаются и пытаются найти других специалистов, которые бы сказали, как лечить их патологию, однако, к сожалению, только выстроенная программа реабилитации приносит плоды при таком виде привычных вывихов.

Пациенты с задним вывихом плеча, хоть и достаточно редкие в практике ортопеда, однако, так же требуют восстановление плеча после вывиха для предупреждения нестабильности. Как и в случае с POLAR III даже правильно подобранная физиотерапия может затянуться на годы, к чему стоит морально подготовить больного.

Внимание! Оперативное вмешательство у пациента с привычным задним вывихом плеча является вариантом лечения только в случае, когда существует идентифицированная анатомическая аномалия любой из структур плечевого сустава, которая делает возможным наличие нестабильности в сочленении.

Вопрос врачу

Как понять, что нужно идти к врачу?

Здравствуйте, меня зовут Вадим. Не так давно у меня был вывих плеча, я был в травматологическом пункте по этому поводу, мне его поставили на место, но врач-травматолог предупредил меня, что теперь есть больший шанс для возникновения повторных вывихов.

Прошло уже два месяца с тех пор, но только на днях после игры в баскетбол я почувствовал острую боль в руке, похожую на ту, которая возникла впервые. Но полного вывиха, как было – я не вижу. Что мне стоит делать?

Добрый день, Вадим. Благодарю Вас за вопрос. После острого вывиха в плечевом суставе стоит не ждать возможного повтора данного состояния, а делать все возможное для его предупреждения. Сделать это можно при помощи консультации ортопеда, физиотерапевтических процедур. Упражнения для укрепления плечевого сустава после его дислокации показаны каждому пациенту в подобной ситуации.

В Вашей ситуации возможен подвывих в суставе, но это лишь предположение, которое может подтвердить или опровергнуть только специалист. Не стоит медлить с консультацией врача, так как такие патологии необходимо лечить вовремя для профилактики осложнений.

Лечение на дому

Здравствуйте. Меня зовут Ольга и мне назначена операция из-за того, что уже два года у меня часто повторяется вывих плеча. Врач сказал, что в моем случае нет другого варианта кроме хирургического. Подскажите, пожалуйста, может все-таки есть какая-нибудь мазь для плеча и специальная повязка, чтобы избежать операции?

Добрый день, Ольга. На самом деле никакая мазь не поможет решить проблему с повторной дислокацией плечевого сустава. Только лечащий врач-ортопед может решить какой вариант является наиболее подходящем именно в Вашем случае.

Травматические вывихи плеча

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом. Их площади соприкосновения составляют 4:1. По краю суставной впадины лопатки расположена суставная губа, имеющая фиброзно-хрящевое строение (губа Банкарта). От нее начинается суставная капсула, которая прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. По толщине капсула неравномерная: в верхнем отделе утолщена за счет вплетающихся суставно-плечевых связок и клювовидно-плечевой связки и значительно истончена в переднемедиальном отделе, соответственно в 2–3 раза менее прочная. В передненижнем отделе капсула сустава прикрепляется значительно ниже хирургической шейки, увеличивая его полость и образуя карман Риделя. Последний позволяет максимально отводить плечо, при этом сосудистонервный пучок приближается к сочленяющимся поверхностям.

Вывихом плеча называют разобщение сочленяющихся поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины лопатки в результате физического насилия или патологического процесса. Если конгруэнтность нарушена, но сохраняется контакт сочленяющихся поверхностей – это подвывих плеча. Травматические вывихи плеча составляют 60% от всех вывихов. Такая частота объясняется анатомо-физиологическими особенностями сустава.

По отношению к лопатке различают вывихи плеча передние (подклювовидный, внутриклювовидный, подключичный), нижний (подсуставной) и задние. Наиболее часто встречаются передние вывихи (75%) и нижние (24%), на остальные приходится 1–2%.

По времени, прошедшему с момента нарушения конгруэнтности сочленения, вывихи делят на свежие, несвежие и застарелые. Свежими считаются вывихи, когда с момента травмы прошло не более 3 дней, несвежими – от 3 дней до 3 недель, застарелыми – если прошло 3 недели и больше.

Механизм травмы при вывихе плеча

Передние вывихи возникают, как правило, в результате непрямой травмы: падение на отведенную руку в положении передней или задней девиации. При этом большой бугорок плечевой кости упирается в задне-верхний край суставной впадины лопатки и акромиальный отросток. Сила воздействия на капсулу сустава в 40 раз превышает величину травмирующей силы, приложенной к верхней конечности. Головка плеча соскальзывает кпереди, действует на переднюю стенку капсулы – она разрывается или отрывается от шейки лопатки в месте суставной губой (повреждение Банкарта). Соударение переднего края суставной впадины с задне-наружным сектором головки плеча ведет к вдавленному костно-хрящевому перелому головки – перелом Хилла-Сакса.
Задние вывихи возникают при прямой травме, головка смещается кзади и может располагаться под акромиальным отростком лопатки или в подостной ямке.

Клиническая картина и диагностика травматического вывиха плеча

Пострадавшие предъявляют жалобы на боль и нарушение функции плечевого сустава, наступившие вслед за травмой. Пациент здоровой рукой удерживает руку на стороне повреждения, стараясь зафиксировать ее в положении отведения и некоторого отклонения кпереди. Плечевой сустав деформирован: уплощен в переднезаднем размере, акромион выстоит под кожей, под ним имеется западение. Все это придает суставу характерный внешний вид.

Вид пациента с травматическим вывихом плеча

При пальпации определяется нарушение внешних ориентиров проксимального отдела плеча: головка прощупывается в необычном для себя месте, чаще кнутри от суставной впадины лопатки. Активные движения невозможны, попытка выполнения пассивных выявляет положительный симптом «пружинящего сопротивления». Ротационные движения плеча передаются на атипично расположенную головку. Пальпация и определение двигательной функции плечевого сустава сопровождаются болью. Подвижность в дистальных суставах руки сохранены в полном объеме.

Поскольку вывихи могут сопровождаться повреждением нервов (чаще других поврежден бывает подмышечный нерв) и магистральных сосудов, следует проверить пульсацию на артериях конечности и кожную чувствительность в области дельтовидной мышцы. Ведущим вспомогательным методом исследования при вывихах плеча является рентгенография в двух проекциях.

Травматический вывих правого плеча

Вывихи плеча до 15% случаев осложняются переломом большого бугорка плечевой кости.

В отдельных случаях необходимо выполнение КТ и МРТ исследования плечевого сустава.

Лечение травматического вывиха плечевого сустава

Вывихнутый сегмент должен быть безболезненно вправлен тотчас после постановки диагноза. Вправление плеча без анестезии следует считать ошибкой.

Существует более 50 способов устранения вывиха плеча. Все их можно разделить на три группы: ротационно-рычажные(Кохера); тракционные (Джанелидзе, Гиппократа); способы, предусматривающие проталкивание головки плечевой кости в полость сустава. Такое деление является весьма условным, так как при многих способах сочетаются различные элементы техники вправления плеча.

Вправление вывиха плеча по Кохера: пациента сажают на стул. Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают поврежденный плечевой сустав и осуществляют противотягу. Врач одну руку, одноименную с вывихнутой, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его. Второй рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конечность в локтевом суставе под прямым углом. Далее врач производит действия в 4 этапа, плавно сменяющих друг друга:

Этапы вправления переднего вывиха плеча по Кохеру

I – вытяжение по оси конечности и приведение плеча к туловищу; II – продолжая движения I этапа, производит ротацию плеча кнаружи путем отклонения предплечья в ту же сторону; III – не меняя достигнутого положения и тяги, перемещает локтевой сустав кпереди и кнутри, приближая его к средней линии тела; IV – производит внутреннюю ротацию плеча за предплечье, перемещая его кисть на здоровое надплечье.

Способ Кохера является одним из самых травматичных и может применяться у лиц молодого возраста при передних вывихах плеча. Для вправления вывихов у пожилых людей его неследует применять из-за угрозы перелома порозных костей плеча и других осложнений.

Самой многочисленной является группа способов, основанных на вправлении вытяжением, – тракционные методы. Часто вытяжение сочетают с ротационными и качательными движениям.

Вправление вывиха плеча по Гиппократу

Вправление вывиха плеча по Гиппократу: пациент лежит на кушетке на спине. Врач помещает пятку своей разутой ноги (одноименной с вывихнутой рукой пациента) в подмышечную область пациента. Захватив кисть пострадавшего, производят тракцию по длинной оси руки с одновременным постепенным приведением и давлением пяткой на головку плечевой кости кнаружи и кверху. При подталкивании головки происходит ее вправление.

Вправление вывиха плеча по Джанелидзе И.И.

Вправление вывиха плеча по Джанелидзе:  Это наиболее физиологичный, атравматичный способ, основаннный на расслаблении мышц вытяжением под действием силы тяжести пострадавшей конечности. пациента укладывают на перевязочный стол на бок так, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высокий столик или тумбочку. Туловище фиксируют валиками, особенно в области лопаток, и пациента оставляют на 20–30 мин. – происходит расслабление мышц. Хирург, захватив согнутое предплечье пострадавшего, производит тракцию вниз по ходу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Наступившее вправление можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе.

Ряд способов основаны на прямом проталкивании головки плечевой кости в суставную впадину без применения вытяжения или при очень незначительном вытяжении.

Вправление вывиха плеча по Чаклина: пациента укладывают на спину. Хирург, захватив верхнюю треть предплечья, согнутого под прямым углом, несколько отводит вывихнутую руку и производит вытяжение по оси плеча. Одновременно другой рукой, введенной в подмышечную впадину, производит давление на головку плечевой кости, что и приводит к вправлению.

Приведенные способы устранения вывиха плеча неравнозначны по технике исполнения и популярности, но каждый из них позволяет восстановить конгруэнтность сустава.

Иногда даже при классическом исполнении методики восстановить сочленение не удается. Это так называемые невправимые вывихи плеча. Возникают они при попадании тканей между сочленяющимися поверхностями.

Невправимые вывихи являются показанием к оперативному лечению – артротомии плечевого сустава: ликвидации препятствия устранению вывиха и восстановлению конгруэнтности сочленяющихся поверхностей. После закрытого или открытого вправления плеча конечность следует иммобилизовать задней гипсовой лонгетой от здорового надплечья до головок пястных костей поврежденной конечности. Срок обездвиженности во избежание развития привычного вывиха плеча должен быть для молодых людей не менее 4 недель, для лиц старшего возраста – 3 недели. Назначают анальгезирующие средства, УВЧ на плечевой сустав, ЛФК статического типа и активные движения в суставах кисти. После снятия иммобилизирующей повязки назначают ЛФК для плечевого сустава. Выполняют упражнения пассивного и активного типов, направленные на восстановление круговых движений и отведения плеча. Следует контролировать, чтобы движения плеча и лопатки были разобщены, а при наличии плечелопаточного синдрома (плечо движется вместе с лопаткой) лопатку должен удерживать руками методист. Физиотерапевтическое лечение: электрофорез новокаина, озокерит, лазеротерапия, магнитотерапия, занятия в плавательном бассейне.

Пациентам рекомендуется приступать к физической активности на бытовом уровне через 3–4 месяца после травмы. Спортсмены и лица, занимающиеся тяжелым физическим трудом, могут выполнять нагрузки на прежнем уровне не ранее чем через 5–6 месяцев.

Привычный вывих плеча

Привычный вывих плеча – патологическое состояние, характеризующееся частым возникновением вывихов без значительного травмирующего воздействия на конечность. Приблизительно у 50% пациентов травматические вывихи осложняются привычным вывихом плеча. Повреждения элементов сустава, возникающие при первичном вывихе, приводят к несостоятельности переднего отдела капсулы и способствуют нарушению центрации головки плеча и баланса мышц плечевого пояса. Многократные вывихи вызывают еще большее растяжение и ослабление капсулы и околосуставных мышц, а также способствуют дополнительному повреждению суставных поверхностей.

Симптомы. Рецидивы вывихов плеча происходят без значительного внешнего воздействия. У некоторых пациентов вывихи наступают по нескольку раз в месяц и чаще. Нередко они вправляют вывих самостоятельно.

Симптомы привычного вывиха обусловлены вторичным дисбалансом мышц плечевого пояса и рефлекторным напряжением мышц – активных стабилизаторов в момент начала дислокации головки плеча.

Симптом Ванштейна заключается в ограничении активной наружной ротации руки, отведенной до горизонтали и согнутой на 90° в локтевом суставе. Его определяют в вертикальном положении больного у стены, сравнивая движения в плечевых суставах.

Симптом Хитрова состоит в том, что при оттягивании плеча книзу в положении приведения между головкой плечевой кости и акромиальным отростком лопатки возникает диастаз.

Применяют также специальные методы исследования, такие как определение электровозбудимости мышц, электромиографию, рентгенографию, ультразвуковое исследование, артроскопию, МРТ.

Ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние мягкотканых структур сустава (суставную губу, сухожилия вращающей манжеты плеча и длинной головки двуглавой мышцы).

При артроскопии плечевого сустава выявляют повреждение комплекса «суставная губа – связки капсулы», костно-хрящевой дефект головки плеча и края суставной впадины лопатки.

Для лечения привычного вывиха плеча предложено более 150 способов оперативных вмешательств. Наиболее часто используют операции по созданию дополнительных связок, удерживающих и стабилизирующих головку плечевой кости.

Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского. — 2014.