Для иммобилизации свежих переломов костей конечности у детей применяют

Поставить диагноз острого аппендицита у ребенка до 3 лет можно на основании симптома:
— активного напряжения мышц брюшной стенки;
— отталкивания руки врача;
— беспокойства ребенка;
— болезненности при бимануальной пальпации;
(*ответ*) локальной пассивной мышечной защиты в правой подвздошной области.
 Особенности, предрасполагающие к распространению перитонита у детей: а) недоразвитие сальника; б) снижение пластических функций брюшины; в) преобладание экссудации в воспалительном процессе; г) особенности возбудителя; д) малый объем брюшной полости. Выберите правильную комбинацию ответов:
— б, г, д;
— а, г, д;
— в, г, д;
(*ответ*) а, б, в;
— а, в, г.
 Какой препарат не используется для купирования судорог?
(*ответ*) гормоны;
— реланиум;
— ГОМК;
— миорелаксанты;
— препараты барбитуровой кислоты.
 К основным симптомам ожога ротоглотки и пищевода не относится:
(*ответ*) диарея;
— дисфагия;
— саливация;
— наложение фибрина на слизистых оболочках;
— осиплость голоса.
 Только в детском возрасте встречаются следующие повреждения: а) поднадкостничный перелом; б) апифизеолиз; в) вывих головки бедренной кости; г) подвывих головки лучевой кости; д) эпифизеолиз и остеэпифизеолиз; е) перелом шейки бедренной кости; ж) перелом головки лучевой кости; з) перелом костей запястья. Выберите правильную комбинацию ответов:
— а, в, е, ж;
— б, д, ж, з;
(*ответ*) а, б, г, д;
— в, е, ж, з;
— в, г, д, е.
 Патологические переломы у детей возможны при любой указанной патологии, кроме:
— врожденной ломкости костей;
— остеомиелита;
— остеобластокластомы;
(*ответ*) псевдоартроза;
— рахита и цинги.
 Для иммобилизации «свежих» переломов костей конечности у детей применяют: а) гипсовую лонгету с фиксацией двух соседних суставов; б) гипсовую лонгету с фиксацией одного сустава; в) циркулярную гипсовую повязку; г) лейкопластырное или скелетное вытяжение; д) шину Томаса; е) торакобрахиальную гипсовую повязку по Уитмену-Громову; ж) шину Крамера. Выберите правильную комбинацию ответов:
— б, в, д;
— в, д, ж;
— а, б, г;
— б, д, ж;
(*ответ*) а, г, е.
 При переломе костей свода черепа у детей грудного возраста не отмечается:
(*ответ*) выбухание большого родничка;
— экстракраниальная гематома;
— боль при пальпации области повреждения;
— вдавление по типу «целлулоидного мячика»;
— перелом костей свода черепа по типу трещин.
 Водянка оболочек яичка у детей до 3-х лет связана с:
(*ответ*) необлитерированным вагинальным отростком брюшины;
— гиперпродукцией водяной жидкости;
— нарушением лимфооттока;
— слабостью передней брюшной стенки;
— повышенной физической нагрузкой.
 Паховая грыжа у детей до 3-х лет связана с:
(*ответ*) необлитерированным вагинальным отростком брюшины;
— гиперпродукцией водяной жидкости;
— нарушением лимфооттока;
— слабостью передней брюшной стенки;
— повышенной физической нагрузкой.

Переломы костей у детей встречаются реже, чем у взрослых, а особенности анатомического строения костной системы у детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение переломов, характерных именно для детей.

  • У ребенка кости тоньше и менее минерализованы, чем у взрослого, но содержат большее количество эластических и коллагеновых волокон.
  • Обильно снабжаемая кровью толстая надкостница образует вокруг кости амортизирующий футляр, который придает ей большую гибкость.
  • Широкий эластический ростковый хрящ между метафизарным отделом и эпифизом ослабляет силу, действующую на кость.
  • При падении меньшая масса тела детей и хорошо развитый покров мягких тканей так же ослабляют силу повреждающего агента.

Эти анатомические особенности, препятствующие возникновению переломов костей у детей, обусловливают возникновение повреждений скелета, характерных только для детского возраста:

  • поднадкостничные переломы,
  • эпифизеолизы,
  • остеоэпифизеолизы
  • апофизеолизы
  • перелом по типу «зеленой ветки»

Поднадкостничный перелом может является неполным переломом диафизов длинных трубчатых костей от сгибания и наиболее часто встречается на предплечье. При этом на выпуклой стороне кости определяется разрыв кортикального слоя, а на вогнутой — сохраняется нормальная структура.

Возможны компрессионные переломы с минимальным смещением отломков и чаще всего наблюдаются в метафизах костей предплечья и голени. Целостность надкостницы при этом не нарушается, что определяет минимальную клиническую картину перелома.

Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз – повреждения эпифиза, являются самыми частыми повреждениями костей скелета у детей. Диафизы трубчатых костей оссифицируются эндохондрально и перихондрально в период внутриутробного развития. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) оссифицируются в различные сроки после рождения ребенка. Рост кости после рождения в ширину происходит за счет остеобластов надкостницы, а в длину — за счет клеток хрящевой пластинки между эпифизом и метафизом. Ростковая зона эпифизарной пластинки закрывается лишь после завершения роста кости в длину.

Если самый устойчивый к перелому элемент скелета ребенка – надкостница, то самое слабое звено – рыхлая хрящевая зона роста, которая и страдает при травме в первую очередь. Эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз чаще возникает в результате прямого воздействия повреждающего фактора на эпифиз. Внесуставное расположение эпифизарного хряща за счет более дистального прикрепления суставной сумки и связок (например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости), способствует отрыву эпифиза.

При этом, на противоположной месту приложения силы травмирующего агента стороне от метафиза часто отрывается небольшой костный фрагмент (остеоэпифизеолиз или метаэпифизеолиз), который играет особую роль в диагностике эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз полностью представлен хрящевой тканью и рентгенонегативен. В местах, где капсула прикрепляется к метафизу так, что зона роста не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав, проксимальный конец большеберцовой кости), эпифизеолиз наблюдается крайне редко. В таких случаях перелом будет внутрисуставным.

Участок эпифиза, наиболее подверженный травме, представляет собой зону гипертрофии хрящевых клеток. Зона зародышевых и неделящихся клеток обычно не страдает и их кровоснабжение не нарушается. Именно поэтому эпифизеолизы, как того можно было бы ожидать, редко приводят к нарушению роста кости.

Широкое распространение за рубежом получила классификация эпифизарных повреждений Salter-Harris, согласно которой выделяют пять типов повреждений:

  • повреждения I типа – отрыв по линии эпифизарного росткового хряща. Зародышевый слой не вовлечен, нарушений роста не происходит. Такие переломы очень распространены, их легко репонировать и они редко приводят к поздним осложнениям;
  • повреждения II типа — отрыв по линии эпифизарной пластинки с отколом части метафиза. Эти переломы так же имеет благоприятный прогноз;
  • повреждения III типа — отрыв по линии ростковой зоны сопровождается переломом эпифиза, проходящим через суставную поверхность. Этот перелом проходит через зародышевый слой. При таких повреждениях очень важно точное сопоставление отломков. Даже при анатомически точном сопоставлении прогноз в отношении изменений роста кости трудно предсказуем.
  • повреждения IV типа – отрыв проходит через ростковую зону и метафиз. Если не выполнена анатомически точная репозиция, почти всегда неизбежно нарушение роста кости. Часто требуется открытая репозиция с внутренней фиксацией;
  • повреждения V типа трудны для диагностики, поскольку являются вколоченными переломами, при которых разрушается ростковая зона и часто происходит прекращение роста кости. Как и при других повреждениях эпифизарной пластинки, важна точная диагностика.

Апофизиолизом называется отрыв апофиза по линии росткового хряща. Апофизы, дополнительные точки окостенения, располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Примером апофизиолиза может служить отрыв внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости.

Диагностика переломов костей у детей более трудна, чем у взрослых, и чем меньше возраст ребенка, тем больше трудностей. Клинические признаки переломов — боль, отек, деформация конечности, нарушение функции, патологическая подвижность и крипитация. Однако не всегда эти признаки могут быть выражены. Они наблюдаются лишь при переломах костей со смещением отломков.

Наиболее постоянный признак перелома боль и хотя бы частичная потеря функции. Пассивные и активные движения в травмированной конечности усиливают боль. Пальпировать область перелома всегда нужно очень осторожно, а от определения патологической подвижности и крепитации следует отказаться, так как это усиливает страдание ребенка, может явиться дополнительным шокогенным фактором, и при этом не является основным признаком перелома.

Признаки, характерные для перелома, могут отсутствовать при надломах и поднадкостничных переломах. Возможно сохранение движений в конечности, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности остаются неизмененными. Лишь при пальпации определяется локальная болезненность в месте перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает установить правильный диагноз.

Ошибки в диагностике чаще наблюдаются у детей до 3-летнего возраста. Недостаточность анамнеза и возможное отсутствие смещения отломков затрудняют диагностику. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба. Неадекватное лечение в подобных случаях приводит к развитию деформации конечности и нарушению ее функции в последующем.

Общие принципы лечения детских переломов костей

В лечении переломов костей у детей предпочтение отдается консервативным методам. Большинство переломов можно излечить путем одномоментной репозиции отломков под периодическим рентгенологическим контролем с максимальной радиационной защитой больного и медицинского персонала. Репозицию переломов предпочтительно проводить под общим обезболиванием. В амбулаторной практике репозицию производят под местной анестезией с введением в гематому на месте перелома 1% или 2% раствора новокаина (из расчета 1 мл на 1 год жизни ребенка). Весьма эффективна в амбулаторных условиях репозиция под проводниковой анестезией.

Иммобилизацию конечности осуществляют в большинстве случаев в средне-физиологическом положении гипсовой лонгетой с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Лонгету закрепляют марлевыми бинтами. На следующий после репозиции день края лонгеты необходимо слегка ослабить. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применяют, так как существует опасность возникновения расстройства кровообращения из-за нарастающего отека со всеми вытекающими последствиями (ишемическая контрактура Фолькмана, пролежни и даже некроз конечности).

В случае необходимости, после спадения посттравматического отека, гипсовую лангету можно укрепить дополнительной лонгетой или циркулярными турами гипсового бинта, но не ранее чем через 6-7 дней после травмы. В процессе лечения необходим периодический рентгенологический контроль (один раз в 5-7 дней) положения костных отломков. Это важно потому, что иногда наблюдаются вторичные смещения, которые могут потребовать повторной репозиции отломков.

Метод лейкопластырного и скелетного вытяжения применяют при лечении переломов голени и бедра со смещением. Переломы бедра у грудных детей лечат лейкопластырным вытяжением по Шеде. Скелетное вытяжение особенно эффективно у детей с хорошо развитой мускулатурой, у которых происходит значительное смещением костных отломков за счет посттравматической мышечной контрактуры. При соблюдении всех правил асептики опасность инфицирования по ходу проводимой спицы минимальная.

Идеального сопоставления отломков, в том числе с применением оперативного вмешательства, требуют внутрисуставные переломы, так как неполное устранение смещения ведет к нарушению функции сустава. С возрастом эти нарушения не только не уменьшаются, но даже прогрессируют. Неустраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрисуставном переломе может привести к блокаде сустава и вызвать варусную или вальгусную деформацию. Это особенно актуально при переломах в области локтевого сустава.

Открытую репозицию у детей производят особо тщательно с использованием щадящего оперативного доступа, с минимальной травматизацией мягких тканей и костных фрагментов. Для стабилизации костных отломков наряду с фиксацией спицами Киршнера, Бека, шовным материалом, в детской травматологии используют внутренние (металлические пластины, штифты и шурупы) и наружные (спицевые и стержневые аппараты) фиксаторы.

Интрамудуллярный остеосинтез эластичными стержнями целесообразно применять у детей старшего возраста при диафизарных скошенных, винтообразных переломах диафизов бедренной кости и костей голени. Данный вид остеосинтеза позволяет отказаться в ряде случаев от длительного лечения методом скелетного вытяжения и не требует дополнительной внешней фиксации в гипсовой лонгете. Это уменьшает возможность развития постиммобилизационных осложнений: мышечной гипотрофии, пролежней и др.

Использование внеочагового остеосинтеза позволяет наряду со стабилизацией костных фрагментов проводить местное лечение поврежденных мягких тканей, раннюю реабилитацию поврежденной конечности до наступления окончательной консолидации костных отломков.

При лечении открытых переломов со значительным смещением отломков и повреждением мягких тканей, при многооскольчатых переломах необходимо использовать спицевой аппарат внеочагового остеосинтеза Илизарова. В ходе лечения аппарат Илизарова позволяет производить необходимую репозицию отломков. Применение компрессионно-дистракционного аппарата показано также при лечении неправильно срастающихся или неправильно сросшихся переломах костей у детей, ложных суставов посттравматической этиологии. Применение металлических штифтов для интрамедуллярного остеосинтеза, способных повредить эпифизарный ростковый хрящ и костный мозг, возможно в исключительных случаях при диафизарных переломах крупных костей при отсутствии других возможностей остеосинтеза.

Сроки консолидации переломов у детей меньше, чем у взрослых, и чем меньше возраст ребенка, тем они короче. Удлиняются они у детей ослабленных, страдающих эндокринными и хроническими заболеваниями, а также при открытых переломах. Замедленная консолидация области перелома может наблюдаться при недостаточном контакте между отломками, при интерпозиции мягких тканей и в результате повторных переломов на одном и том же уровне.

Несросшиеся переломы и ложные суставы в детском возрасте являются исключением и при правильном лечении обычно не встречаются. После наступления консолидации и снятия гипсовой лонгеты восстановительное лечение (лечебная физкультура и физиотерапевтические процедуры) показано у детей в основном лишь после внутри- и околосуставных переломов, особенно при тугоподвижности в локтевом суставе. Массаж вблизи места перелома при внутри- и околосуставных повреждениях противопоказан, так как эта процедура способствует образованию избыточной костной мозоли, может привести к оссифицирующему миозиту.

Для оценки результатов лечения переломов костей у детей в ряде случаев необходимо детальное обследование с определением абсолютной и относительной длины конечностей, объема движения в суставах. Диспансерное наблюдение в течение 1,5-2 лет рекомендуется для своевременного выявления нарушения роста кости в длину при переломах в ростковой зоне, а так же после внутри- и околосуставных переломов. 

Бычков В.А., Манжос П.И., Бачу М.Рафик Х., Городова А.В.

Диагностика повреждений у детей осуществляется по общим принципам, но с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма. В большинстве случаев трудностей она не представляет, но у детей клинические проявления не выражены или неадекватны тяжести травмы. Важное значение имеют анамнестические данные, которые получают у самого пострадавшего, родителей или свидетелей происшествия. Ребенок обычно щадит поврежденную конечность, жалуется на боль, усиливающуюся при движениях и нагрузке. Определяются локальная отечность мягких тканей и кровоподтеки. Уже по их локализации можно судить о повреждении. Обращают на себя внимание деформация и изменение анатомических ориентиров, местные нарушения кровоснабжения и иннервации. Решающее значение имеет лучевая диагностика, в первую очередь – рентгенологическое исследование. Диагностические трудности возникают у маленьких детей, у которых концы костей еще хрящевые, еще не появились ядра окостенения. У детей важно знать рентгеноанатомию растущей кости. Линию ростковой зоны иногда ошибочно принимают за перелом кости. Необходимо обращать внимание на расширение ростковой зоны, асимметрию, наличие костных пластинок по ходу ростковой зоны, незначительные смещения. Диагностике помогают сравнительные рентгенограммы поврежденной и здоровой конечности. Важное значение имеют рентгеновские снимки в динамике процесса заживления переломов.

для иммобилизации свежих переломов костей конечности у детей применяют

Характер переломов у детей определяется анатомическим строением растущей кости, ее гибкостью и эластичностью. Относительно толстая и прочная надкостница образует своеобразный футляр, способный удерживать отломки от смещения. В момент травмы и смещения отломков надкостница разрывается только по выпуклой стороне перелома, на противоположной стороне она отслаивается от одного из отломков. В результате отломки сохраняют контакт между собой за счет неразорванной части надкостницы. Типичны надломы костей, переломы по типу «зеленой ветки», складчатые переломы. Раневые поверхности отломков обычно имеют крупные «зазубрины», что создает большие трудности при репозиции, чему препятствует также ретракция мягких тканей.

Метафизарная губчатая часть кости довольно мягкая и поэтому в момент травмы легко деформируется, что ведет к компрессии края отломка со стороны эпифиза. На рентгенограмме такой отломок имеет форму клина. Деформированная сторона отломка на рентгенограмме дает интенсивную тень, так как состоит из скомпрессированной кости. Это является признаком смещения края отломка. Прежде всего, он указывает, с какой стороны находится неразорванная часть надкостницы. Такие переломы из-за несоответствия раневых поверхностей отмечаются нестабильностью, склонны к вторичному смещению.

Об этом необходимо помнить при репозиции и иммобилизации перелома, чтобы успешно сопоставить отломки, недопустить гиперкоррекции и вторичного смещения их.

Особой формой повреждений у детей являются эпифизеолизы, при которых плоскость излома проходит в зоне эпифизарного хряща. Принято считать, что эпифизеолиз по механизму травм является эквивалентом вывиха у взрослых. Эпифизеолизы обычно возникают на тех концах кости, где суставная сумка и связки прикрепляются к эпифизу и эпифизарному хрящу. Наиболее часто эпифизеолизы возникают в возрасте 10-13 лет. Для практики их можно объединить в несколько основных групп. Первую группу составляют чистые эпифизеолизы; вторую, наиболее многочисленную, составляют остеоэпифизеолизы, т. е. повреждения, при которых линия перелома на определенном протяжении идет в зоне эпифизарного хряща, а затем переходит на метафиз, отделяя от него большей или меньшей величины фрагмент кости. Он чаще имеет треугольную форму. На практике в зависимости от того, какую часть эпифизарной линии занимает метаэпифизарный фрагмент и каких он размеров, тоже выделяют три группы.

для иммобилизации свежих переломов костей конечности у детей применяют

  • В первую относят остеоэпифизеолизы, при которых метафизарный фрагмент занимает не более 1/3 эпифизарной линии.

  • Во второй – основание фрагмента распространяется на 2/3 эпифизарной линии.

  • В третьей – метафи-зарный фрагмент занимает эпифизарной линии.

Фрагмент всегда локализован на вогнутой стороне перелома. Надкостница разрывается на противоположной стороне. Неразорванная часть надкостницы идет от фрагмента кости и отслаивается от метафиза на вогнутой стороне повреждения. Таким образом, фрагмент кости является важным ориентиром при выработке плана репозиции. Представляется целесообразным различать и четвертую группу остеоэпифизеолизов. Они возникают при значительных травмах. В момент травмы возникает такой же эпифизеолиз, как и во второй группе. При дальнейшем воздействии травмирующей силы наступает еще и поперечный перелом метафиза, в результате чего возникает свободный осколок его, имеющий обычно трапециевидную форму. Иногда от него отделяется корковая пластинка. Смещается, как правило, только эпифиз, трапециевидный фрагмент смешается обычно тоже под углом. Эта группа остеоэпифизеолизов требует специального и бережного подхода при выборе способа лечения.

Различные виды эпифизеолизов и их частота характерны для определенных локализаций повреждений. У детей нередко возникают переломы эпифиза различных видов. Они требуют точного сопоставления. Прогностически они наиболее неблагоприятны.

Общие принципы репозиции, иммобилизации и восстановительного лечения

Неоперативное лечение переломов у детей является основным, так как оно дает наилучшие результаты, поэтому разработка и освоение технически простых, щадящих и высокоэффективных способов такого лечения должны быть приоритетными. В полной мере должны быть использованы преимущества особенностей переломов в детском возрасте.

Анализ причин, вследствие которых хирурги не достигают желаемого результата репозиции и иммобилизации традиционными методами, выявил отсутствие дифференцированного подхода при выборе способа лечения, а также должного опыта врача. При определении методики репозиции и иммобилизации не принимают во внимание всего комплекса особенностей каждого повреждения, в частности характер повреждения окружающих мягких тканей, в том числе надкостницы. Это обстоятельство, естественно, явилось причиной неудач не только репозиции, но и частого вторичного смещения отломков в период иммобилизации. Кроме того, такой подход вынуждал хирургов прибегать к применению больших физических усилий, форсированной тракции для сопоставления отломков, что наносило дополнительную травму мягким тканям.

для иммобилизации свежих переломов костей конечности у детей применяют

Техника репозиции перелома любой локализации имеет особенности, вытекающие из анатомии поврежденной области. Но при этом присутствуют основные общие элементы. Целью первого этапа репозиции всегда является расслабление мягкотканной связи между отломками. Для этого при умеренной тяге и противотяге отклоняют отломки в вогнутую сторону, с которой надкостница не разорвана, т. е. несколько увеличивают деформацию. Эту сторону определяют по клиническим и рентгенологическим данным, механизму травмы, характеру смещения отломков и другим косвенным признакам, в частности по признаку сминания края отломка и расположению метафизарного отломка при эпифизеолизах.

Первый этап создает условия для выполнения второго этапа, который заключается в устранении смещения по ширине и стыковке краев отломков на вогнутой стороне. При этом еще больше увеличивается угловая деформация. Это достигается путем давления пальцев на отломки в противоположных направлениях при продолжающейся тяге и противотяге.

Завершающий момент – устранение углового смещения посредством отклонения отломков уже в обратном направлении, т. е. в выпуклую сторону. При этом создают положение некоторой гиперкоррекции для более надежного удержания отломков и предотвращения вторичного смещения. Для этого обязательно требуются и сгибание или разгибание в смежных суставах. В этом положении конечности неразорванная часть надкостницы и прилежащие мягкие ткани оказываются в состоянии натяжения, что создает взаимодавление между отломками и надежное сцепление их. При косопоперечной плоскости излома, нестабильности отломков, вызванной значительным разрывом мягких тканей, отломки не удерживаются в репозиционном положении, наступает вторичное смещение, поэтому в таких случаях показан чрескожный остеосинтез спицами.

для иммобилизации свежих переломов костей конечности у детей применяют

После репозиции отломков на конечность накладывают гипсовую лонгету, покрывающую 2/3 окружности поврежденной конечности и захватывающую прилежащие суставы. У детей мри острой травме круговые повязки запрещены, так как у них имеется отчетливая тенденция к значительному увеличению отека тканей после вмешательства. Это может привести к сдавлению мягких тканей, нарушению кровоснабжения их и возникновению грозного осложнения, каким является контрактура Фолькманна. После наложения гипсовой лонгеты края ее отгибают, чтобы избежать сдавления мягких тканей и возникновения фликтен. Затем повязку фиксируют бинтом так, чтобы края бинта не давили на кожу, не возникало тяжей, которые при нарастании припухлости могут врезаться в кожу. После репозиции и наложения гипсовой лонгеты необходим контроль повязки, проверяют состояние кровоснабжение и иннервации, на что указывают цианоз, припухлость дистальной части конечности, нарушение чувствительности. После репозиции боли бывают, но незначительные. Сильные и продолжительные боли, нарушение кровоснабжения являются показанием для срочной ревизии повязки. На другой день обязательно снова отгибают края лонгеты. Обращают внимание на кровоснабжение конечности.

В этот период благотворное влияния оказывает поле УВЧ. Через 2-3 дня осуществляют рентгенологический контроль. При правильно наложенной повязке значительных болей не бывает, вторичное смещение не наступает.

Коррекция посттравматических деформаций на мягкой костной мозоли

Отдельные виды смещений можно успешно устранить и в периоде заживления перелома путем остеоклазии, тем самым расширить возможности неоперативного лечения. В отделении острой травмы Научно-исследовательского детского ортопедического института им. Г.И. Турнера за многие годы накоплен очень большой опыт таких вмешательств, выработаны показания для их применения, разработана техника и методика иммобилизации, дано научное обоснование.

для иммобилизации свежих переломов костей конечности у детей применяют

Остеоклазия оказалась наиболее эффективной для устранения наиболее неблагоприятных угловых смещений и ротации. Она показана при срастающихся переломах в первые 2-4 недели после травмы, а также при тугих ложных суставах. Применение аппарата Илизарова значительно снизило травматичность и повысило эффективность этого ортопедического метода. После сращения перелома для устранения угловых и ротационных деформаций применяют остеотомию.

При нестабильности отломков им после репозиции придают положение гиперкоррекции и удерживают в этом положении лонгетной повязкой 10-12 дней. Затем производят остеоклазию. Исправление угловых деформаций на фоне «мягкой» мозоли проводят в течение первых 2 недель после травмы и в основном при диафизарных переломах. Угловые деформации более 15° подлежат обязательному устранению. Вмешательство осуществляют в стационарных условиях. Общее обезболивание является методом выбора.

Техника одномоментной ручной остеоклазии

Хирург охватывает деформированный сегмент конечности пальцами обеих рук так, что большие пальцы делают упор на вершине угла деформации, а остальные пальцы воздействуют на отломки по обе стороны деформации на противоположной стороне в обратном направлении. Усилие должно быть не мгновенным, а нарастать постепенно. При этом отмечается плавное изменение положения фрагментов. Появление ощущения хруста указывает на разрыв спайки между отломками по вогнутой стороне. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой обязательно в положении отломков в гиперкоррекции. Рецидиву деформации способствует напряжение растянутых мягких тканей, находившихся до репозиции на вогнутой стороне деформации, а после – оказавшихся на выпуклой. Напряжение мягких тканей создает определенную компрессию между отломками, что гарантирует от вторичного смещения и способствует активному сращению. Вмешательство не наносит большой травмы тканям, поэтому значительного отека их не бывает. Однако это не исключает необходимости в тщательном контроле за состоянием конечности. Сроки иммобилизации зависят от особенностей больного, характера перелома, особенностей развития деформации и травматичности вмешательства по ее устранению. Обычно они короче по сравнению со сроками иммобилизации при свежих переломах. Решающее значение имеет рентгенологический контроль. Остеоклазия является общедоступным, относительно технически простым, щадящим и достаточно эффективным способом лечения посттравматичных деформаций трубчатых костей.

Возможные осложнения: невриты и сосудистые расстройства в случаях вовлечения основных нервных стволов и магистральных сосудов в спаечный процесс, полное разъединение отломков и смещение их по длине при грубом и технически неграмотном вмешательстве.

для иммобилизации свежих переломов костей конечности у детей применяют

Скелетное и клеевое вытяжение

Скелетное вытяжение в комбинации с гипсовыми повязками занимает значительное место в арсенале лечения переломов костей у детей. Оно является методом выбора при косых переломах костей нижних конечностей.

Особенности: скелетное вытяжение применяется у детей старше 3 лет, спицы проводят вне ростковой зоны, величина грузов зависит от этапа лечения, однако перерастяжение отломков недопустимо. Репозицию отломков осуществляют ручным способом или боковыми манжетными тягами в первые 3 сут. При неудаче показано оперативное лечение. Сроки скелетного вытяжения не должны превышать 3 недель, в течение которых между отломками формируется фиброзная спайка. Окончательное сращение достигается путем иммобилизации конечности гипсовыми повязками.

Оперативное лечение переломов

Оперативное лечение у детей выполняют по строгим показаниям. В последние годы наметилась отчетливая тенденция к расширению показаний для открытого сопоставления отломков в детском возрасте. Это не может не вызывать тревогу, так как многолетний практический опыт и анализ статистической отчетности показывают, что наибольшее число неблагоприятных исходов приходится именно на оперированных больных. Использование принципов оперативного лечения, принятых у взрослых, без учета анатомо-физиологических особенностей детского организма является грубой ошибкой, так как может привести к увеличению числа нежелательных последствий и осложнений. Уместно также привести высказывание W. Blount о том, что необходимо лечить больного, а не его снимки.

По мере накопления опыта, совершенствования методов неоперативного лечения, внедрения в широкую практику научно обоснованных принципов репозиции и иммобилизации, показания к оперативному лечению постепенно суживались, при некоторых переломах от него отказались полностью.

Однако хирургическое лечение показано при внутрисуставных переломах, при которых требуется точное сопоставление отломков. Основные трудности связаны с наличием ротационных смещений, возникающих вследствие тяги мышц, прикрепляющихся к фрагментам костей. Проанализировав уникальный фактический материал, М.В. Волков и соавт. пришли к выводу, что причиной не сращения и других осложнений у детей является неоправданное расширение показаний к оперативному лечению при диафизарных переломах и излишний консерватизм при внутрисуставных переломах. В большинстве случаев лечение начинают с закрытой репозиции, и только при отсутствии положительного результата ставят вопрос о целесообразности использования других способов лечения. У больных со сложными невправимыми переломами сразу прибегают к хирургическому лечению, так как только оно может привести к желаемому результату.

Абсолютным показанием к хирургическому лечению переломов у детей является нарушение кровообращения в периферической части конечности, открытые переломы со значительным повреждением мягких тканей и смешением отломков. Множественные переломы также являются показанием к операции. Целесообразно подчеркнуть, что сама по себе интерпозиция мягких тканей при диафизарных переломах не является показанием для хирургического лечения. У детей мягкие ткани подвергаются метаплазии в костную ткань.

Операцию стремятся произвести в самые ранние сроки, так как в этот период вмешательство технически легче выполнимо и менее травматично и дает наилучшие анатомические и функциональные результаты. Если лечение начинают со скелетного вытяжения, то достигнуть репозиции необходимо в ближайшие 2-3 дня. Если это не удается, то показано оперативное вмешательство. Операцию проводят по заранее разработанному плану с учетом всех особенностей каждого повреждения: локализации перелома конкретной кости и повреждения в целом, деталей плоскости излома, степени и характера смещения, возраста пострадавшего. Щадящее обращение с тканями во время операции снижает до минимума риск нагноения рапы, развития остеомиелита, аваскулярного некроза, нарушения роста, возникновения замедленной консолидации, ложного сустава.

Предпочтение отдают технически простым и максимально эффективным способам операции. Имеет значение правильный выбор доступа к месту перелома. Это связано не только с требованиями косметики, но и стремлением получить удобный подход, позволяющий произвести точную репозицию при минимальной травме. К месту перелома целесообразно подойти с той стороны, с которой повреждены в момент травмы надкостница и другие мягкие ткани, а также где локализуется кровоизлияние. По ходу операции удаляют встречающиеся сгустки крови, эвакуируют гематому из полости сустава. Для накопления опыта в ходе вмешательства определяют положение отломков, степень и особенности повреждения мягких тканей, в том числе надкостницы, при каких условиях наиболее просто достигается сопоставление и удержание отломков, выясняют причины неудач закрытого вправления.

Особую осторожность соблюдают при вмешательстве в области эпифизарной зоны, памятуя о возможности повреждения пролиферативных элементов. Необходимо указать также на особую опасность оперативного сопоставления отломков при неправильно срастающимся эпифизеолизе. В таких случаях от вмешательства предпочтительнее воздержаться до полного сращения и перестройки в месте перелома и только после этого решить вопрос о необходимости устранения деформации. Тогда операция должна заключаться в корригирующей остеотомии вне пределов ростковой зоны, что исключает риск ее повреждения.

У детей удаление фрагментов эпифиза, равно как и скелетирование фрагментов костей, недопустимо. Это ведет к возникновению деформаций суставов.

Для фиксации отломков у детей применяют спицы, штифты, пластины, шурупы. Всегда стремятся создать компрессию между отломками, которая является важным фактором в создании условий для быстрейшего и надежного заживления перелома. Но методом выбора является остеосинтез спицами. Его считают наиболее щадящим, в чем заключается основное преимущество метода. Помимо того, отпадает необходимость в дополнительном оперативном вмешательстве по извлечению фиксирующих устройств.

Чрескостный остеосинтез наружными аппаратами у детей показан в основном при открытых переломах с обширным размозжением мягких тканей, загрязнением раны.

Особенности течения и исходы переломов у детей

В отличие от взрослых, у детей, особенно младшего возраста, процесс сращения перелома протекает значительно быстрее. Несращения встречаются редко, эти осложнения при диафизарных переломах встречаются при неустраненных угловых смещениях. Характерно, что они возникают при тех локализациях переломов, при которых одна группа мышц значительно превалирует над другой. Это переломы плечевой кости на границе средней и нижней третей со смещением под углом, открытым кзади; переломы лучевой кости на границе средней и нижней третей, под углом, открытым в ладонную сторону; переломы локтевой кости в средней трети со смещением под углом с вершиной, направленной кзади. Все они являются тугими ложными суставами. С течением времени угловая деформация, как правило, увеличивается. Причинами других несращений являются неправильная, кратковременная иммобилизация, ранняя нагрузка. Наибольшее число осложнений, в том числе замедленная консолидация и ложный сустав, возникают при оперативном лечении диафизарных переломов. Они являются следствием травматичного вмешательства, неправильного выбора способа остеосинтеза и др.

При внутрисуставных переломах, кроме не устраненных смещений, причинами ложных суставов являются интерпозиция мягких тканей и нарушение кровоснабжения отломков.

Одной из положительных особенностей растущего детского организма является способность к самокоррекции посттравматической деформации кости. Однако это свойство детской кости не следует переоценивать. Кроме того, не все деформации поддаются самоисправлению в одинаковой степени. Смещения по ширине «моделируются» достаточно хорошо. По ходу надкостницы, отслоившейся от одного из отломков, образуется новая костная ткань, которая постепенно сливается с отломком. Выступающая часть отломка и находящаяся вне направления оси кости постепенно подвергается резорбции. Таким образом, происходит самоисправление деформации. С течением времени происходит перестройка кости и костной мозоли. В конечном итоге кость приобретает нормальное строение.

Таким же образом происходит самокоррекция при эпифизеолизе срастающемуся с неустраненным смещением по ширине. Новая костная ткань возникает по ходу надкостницы, идущей от эпифиза к метафизу. Скорость моделировки кости в значительной степени зависит от возраста пострадавшего. На вогнутой стороне перелома происходит формирование новой костной ткани, на выпуклой – рассасывание той части кости, которая оказалась за пределами оси кости.

Другой положительной особенностью у детей является отсутствие постиммобилизационных контрактур, кроме внутрисуставных переломов в области локтевого сустава. Поэтому сроки иммобилизации должны быть оптимальными, их нельзя сокращать из-за боязни развития контрактур, после иммобилизации необходимо проводить полноценную реабилитацию.