Этиология и патогенез врожденного вывиха бедра

Этиология и патогенез ВВБ с давних времен привлекает внимание исследователей. Гиппократ выдвинул травматическую теорию возникновения врождённого вывиха бедра. Большинство существовавших теорий о происхождении дисплазии тазобедренного сустава (травматическая, воспалительная, механическая, паралитическая) имеют историческое значение.

В настоящее время большинство авторов придерживаются следующих теорий: теория порока первичной закладки тканей, теория задержки развития тазобедренного сустава на ранних стадиях внутриутробной жизни. Часть врождённых вывихов бедра связана с различными нарушениями генетического плана. Ряд авторов отмечают развитие врожденного вывиха бедра на почве миелодисплазии.

Теория порока первичной закладки ткани, на ранних стадиях его развития, что в большинстве случаев связано с воздействием различных экзогенных и эндогенных факторов (Т. Е. Зацепин, 1956; М. В. Волков с соавт. 1972; И. И. Мпрзоева с соавт. 1976, Е. С. Тихоненков, 1977; А. К. Карабеков с соавт., 2000). Наследственная теория, связана с генетическими факторами, передающимися в основном по женской линии (П. Т. Светлов, 1965; Э. Ф. Лордкипалидзе,1990). Значительную роль в возникновении врождённого вывиха бедра оказывает гормональный фактор, скопление прогестерона к концу беременности расслабляет связочно-мышечный аппарат ребенка и приводит к вывиху бедра (Andren, Barlow 1963; Borg 1960). Ряд авторов отмечает развитие врождённого вывиха бедра на почве миелодисплазии (А. А. Рогова с соавт. 1991, А. Ю. Ратпер, Г. П. Ларина 1980; М. М. Комоско, 1995). Большинство авторов считает, что врожденный вывих бедра относится к разряду аномалий, возникающих вследствие совместного действия генетических и экзогенных факторов (М. В. Волков с соавт. 1972 А. К. Карабеков с соавт 2002).

Следует отметить, что целый ряд факторов, не являясь непосредственной причиной возникновения ВВБ, имеют отношение к его патогенезу. К ним относятся ягодичное предлежание, встречающееся в 10–25% случаев (М. А. Догонадзе, 1972), ограничение подвижности плода в матке при олигогидралии и более высоком тонусе матки у первородящих (Х. А. Петросян 1957 — 52%; В. А. Виленский 1971 — 70,9%). Преобладание вывиха на левой стороне вследствие более частого прилегания левого тазобедренного сустава к стенке матки матери редней (Е. Т. Ким 1974; А. К. Карабеков с соавт. 2000), 4–5 кратное преобладание врождённых вывихов бедра у девочек (О. М. Мадыкенов с соавт, 1974), связанное со слабостью связочного аппарата вследствие гормональных сдвигов во время беременности (Z. Andren, N. Borgliw 1961; T. Barlow 1962). Определённое значение в возникновении дисплазии тазобедренного сустава придается недостатку витаминов группы В и Е, кальция, фосфора, железа, йода. Отмечается сезонность заболевания: более часто рождаются дети с ВВБ в зимний период (Е. Т. Ким, 1974; Н. В. Киселева, 1975). Часть исследователей (Оноприенко А.А. 1980) считают, что ребенок рождается не с вывихом бедра, а с врожденной неполноценностью тазобедренного сустава, т. е. предвывихом. Затем, под воздействием повышения тонуса мышц, веса тела может наступать смещение бедра, формируя подвывих или вывих. Другие авторы (Волков М.В. 1972) считают, что причиной врожденного вывиха бедра является порок закладки, т. е. бедро закладывается вне вертлужной впадины, а отсутствие постоянного раздражителя в ней приводит к ее недоразвитию. Таким образом патогенез врожденного вывиха до сих пор остается недостаточно изученным. 

Эмбриогенез. Закладка скелета тазобедренного сустава у эмбриона начинается на 6-ой неделе развития, подвижность возникает на 8–10 неделе. В дальнейшем развитие тазобедренного сустава происходит неравномерно, головка бедренной кости растёт более интенсивно (Ревелли 1993).

В начальный период развития вертлужная впадина вмещает ¾ головки, к 3–4 месяцам — 2/3 головки, затем — 2/2 и у новорожденных 1/3. Кроме этого к рождению ребенка вертлужная впадина стоит почти сагитально, уплощена, верхний ее край развит слабо, шейка бедренной кости находится в положении вальгуса, резко выражена антеторсия, капсула сустава тонкая, перерастянута (Е. С. Тихоненков, 1970). Указанные условия способствуют значительному уменьшению контактной поверхно¬сти суставных концов. Кроме этого, отмечается вариабельность развития тазобедренных суставов у мальчиков и девочек, а также правых и левых суставов (наименьшая стабильность в левом тазобедренном суставе у девочек). 

Таким образом, можно говорить о физиологическом недоразвитии тазобедренного сустава у новорождённых, предрасполагающих к возникновению патологии тазобедренного сустава. 

Терминология. В литературе имеются значительные разногласия в вопросах терминологии врожденного вывиха бедра у детей. Термин «дисплазия» тазобедренного сустава» ввел H. Hilgenreiner (1925). В зарубежной литературе часто можно найти термин «нестабильный тазобедренный сустав» (Carter C. 1963; Owen R. 1968). В понятие дисплазии тазобедренных суставов у новорожденных входит нарушение развития всех или части компонентов тазобедренного сустава. Характерны различные сочетания и неодинаковая степень отдаленных проявлений дисплазии. 

Этот порок развития захватывает все элементы тазобедренного сустава (рис. 1) и представляет собой недоразвитие, как костных образований, так и окружающих сустав мягких тканей. 



Рис. 1. Схема строения нормального тазобедренного сустава 

1. головка бедренной кости; 2. лимбус; 3. капсула тазобедренного сустава; 4. ядро окостенения головки бедренной кости; 5. подвздошная кость; б. Y-образный хрящ.

Различают три степени тяжести недоразвития сустава: 1-я степень — предвывих, когда дисплазия касается в основном костных и хрящевых тканей. Мышечно-связочный аппарат благодаря незначительным изменениям удерживает головку бедра в недоразвитой вертлужной впадине, следовательно, смещение бедренной кости отсутствует (Рис. 2.). 

Рис. 2. Схема предвывиха головки бедра. 

2-я степень — подвывих, при котором, при наличии всех элементов предвывиха, отмечается смещение головки бедра кнаружи и кверху по отношению к уплощенной вертлужной впадине, но за пределы лимбуса головка бедра не выходит (Рис. 3.).



Рис. 3. Схема подвывиха головки бедра 

3-я степень — вывих, который представляет собой наиболее тяжелые формы дисплазии. В этих случаях головка бедра выходит за пределы лимбуса. смешается выше вертлужной впадины и теряет с ней контакт (Рис. 4.). 


Рис. 4

.

Вывих головки бедра 

Анатомия тазобедренного сустава . Тазобедренный сустав многоосный ореховидный сустав образован вертлужной впадиной и головкой бедренной кости (Рис. 5, а, б). Вертлужная впадина состоит из трех костей, причем 2/5 составляют подвздошная (1) и седалищная кости (2), лонная кость (3) занимает 1/5 часть.

Все три кости соединяются в центре дна впадины Y-образным хрящом. Вертлужная впадина (4) покрыта гиалиновым хрящом только в области полулунной поверхности, а находящаяся центральная ямка вертлужной впадины и расположенная книзу вырезка выстланы синовиальной оболочкой, под которой лежит жировая ткань. Над вырезкой находится поперечная связка. К краю вертлужной впадины и поперечной связке прикрепляется лимбус (5). Капсула сустава начинается от костного края вертлужной впадины и от поперечной связки, кнаружи от лимбуса и прикрепляется по межвертельной линии бедренной кости. Капсула состоит из двух слоев — наружный фиброзный и внутренний синовиальным (рис. 6). Капсула усиливается четырьмя связками плотно с ней переплетающимися: подвздошно-бедренная, лобково-бедренная, седалищно-бедренная и круговая (рис. 7). Головка бедренной кости удерживается связкой, через которую осуществляется ее кровоснабжение. Она начинается в области поперечной связки и прикрепляется в ямке головки. 

Кровоснабжение тазобедренного сустава осуществляется внутренней и наружной окружающей бедро артерией, а также верхней и нижней ягодичными артериями. Артерии сопровождаются одноименными венозными ветвями (Рис. 8). В иннервации тазобедренного сустава участвуют ветви бедренного, седалищного и запирательного нервов. 


этиология и патогенез врожденного вывиха бедра

Рис. 5.
Строение тазобедренного сустава

1-подвздошная кость, 2-седалищная кость, 3-лонная кость, 4-вертлужная впадина, 5-лимбус


Рис. 6. Взаимоотношение компонентов тазобедренного сустава. 

1. головка. 2. впадина. 3. лимбус. 4. круглая связка. 5. капсула.




Рис. 7.
Связочный аппарат тазобедренного сустава. 

1 — подвздошно-бедренная связка; 2 — лобково-бедренная связка; 3 — седалищно-бедренная связка.


Рис. 8.
Кровоснабжение головки и шейки бедренной кости.

 1 — бедренная артерия; 2 — внутренняя бедренная огибающая артерия; 3 — восходящая ветвь огибающей наружной бедренного артерии; 4 — глубокая бедренная артерия; 5 — огибающая наружная бедренная артерия; 6 — нисходящая ветвь бедренной огибающей наружной артерии .

Ерекешов А.Е., Разумов А.А.  

Врожденный вывих бедра у детей

Врожденный вывих бедра – одно из наиболее тяжелых и часто встречающихся заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. Проблема раннего выявления и лечения данного заболевания и по сегодняшний день является весьма важной среди современных задач детской ортопедии. Раннее лечение врожденного вывиха бедра ставят в основу профилактики инвалидности при этом заболевании, так как полного выздоровления можно добиться только при лечении детей с первых недель жизни.

Причины возникновения данной патологии до сих пор не ясны. Однако, существует множество теорий, пытающихся в той или иной степени объяснить этот весьма важный вопрос, некоторые из теорий возникновения врожденного вывиха бедра мы приводим ниже.

Теории возникновения врожденного вывиха бедра

– травма беременной матки.

– травма тазобедренных суставов во время родов.

– хроническое избыточное давление на дно матки, маловодие.

-Патологическое положение плода, ягодичное предлежание, разогнутое положение ножек — Наура (1957).

— Теория порока первичной закладки – Полет (VIII век ).

-Теория задержки развития тазобедренных суставов – Т. С.Зацепин, М. О. Фридланд, Лоренц.

Врожденный вывих бедра является крайней степенью дисплазии тазобедренного сустава. Это недоразвитие захватывает все элементы тазобедренного сустава, как костных образований, так и окружающих мягких тканей.

Различают три степени тяжести недоразвития тазобедренного сустава:

1-я степень – предвывих, характеризуется только недоразвитием крыши вертлужной впадины (рис. 101). Параартикулярные ткани при этом, благодаря незначительным изменениям, удерживают головку бедра в правильном положении. Следовательно, смещение бедренной кости отсутствует, головка центрирована в вертлужной впадине.

2-я степень – подвывих. При этом кроме недоразвития крыши вертлужной впадины выявляется смещение головки бедра кнаружи (латеропозиция бедра), но за пределы лимбуса она не выходит.

3-й степень – врожденный вывих бедра. Это крайняя степень дисплазии тазобедренного сустава, которая характеризуется тем, что головка бедра полностью теряет контакт с недоразвитой вертлужной впадиной. При этом бедро смещено кнаружи и кверху (рис. 102).

Патогенез врожденного вывиха бедра до сих пор мало изучен. Часть исследователей считают, что ребенок рождается не с вывихом, а с врожденной неполноценностью тазобедренного сустава, т. е. – с предвывихом. Затем, под воздействием повышения тонуса мышц, веса тела может наступать смещение бедра, формируя подвывих или вывих. Другие же считают, что причиной врожденного вывиха бедра является порок закладки, т.е. проксимальная часть бедра первично закладывается вне вертлужной впадины. При этом из-за отсутствия постоянного раздражителя во впадине – основного стимула нормального формирования тазового компонента сустава, создаются необходимые условия для развития дисплазии.

Девочки болеют чаще, чем мальчики в 3-6 раз. Нередко процесс двухсторонний. Левый сустав поражается чаще правого. У детей от первой беременности врожденный вывих встречается в два раза чаще.

ъ

Клиника. Диагноз дисплазии тазобедренного сустава следует ставить уже в родильном доме. При первом осмотре ребенка следует учитывать отягощающие факторы анамнеза: наследственность, ягодичное предлежание, аномалии матки, патология беременности. Затем проводят клиническое обследование.

Уноворожденного можно выявить нижеследующие симптомы, характерные только для врожденного вывиха бедра:

  • асимметрия кожных складок на бедре (рис. 103). В норме, у маленьких детей на внутренней поверхности бедра определяется чаще всего три кожные складки. Некоторые ортопеды называют их аддукторными. При врожденном вывихе бедра из-за имеющегося относительного укорочения ножки, возникает избыток мягких тканей бедра в сравнении с нормой и поэтому количество складок может быть увеличено, кроме этого они могут быть более глубокими или их расположение не симметрично складкам здоровой ножки. Родители при этом часто предъявляют жалобы на имеющиеся опрелости в таких складках с которыми «бороться» им очень сложно. Следует отметить, что по наличию оного симптома поставить диагноз не возможно, тем более, что почти 40% здоровых детей могут иметь такую асимметрию складок на бедре.

  • наружная ротация ножки. Особенно проявляется у ребенка во время сна.

  • укорочение ножки, связано со смещением проксимальной части бедра кнаружи и вверх. Поэтому оно носит название – относительного или дислокационного. Определить его следует придав положение сгибания в тазобедренных суставах до угла 90, а в коленных суставах – до острого угла и посмотреть на уровень стояния коленных суставов (рис. 104). Коленный сустав больной ножки по горизонтальному уровню будет расположен ниже здорового. При определении этого симптома необходимо надежно фиксировать таз ребенка к пеленальному столику. В противном случае можно выявить укорочение любой ножки, даже здоровой.

  • уплощение ягодичной области (признак Пельтезона) обусловлено этой группы мышц на больной стороне.

  • -ограничение отведения бедра. Этот симптом выявляется следующим образом (рис. 105): ножкам ребенкам придают такое же положение как и при определении ее длины. Из этого положения производят отведение в тазобедренных суставах. В норме при достижении полного отведения руки врача касаются пеленального столика, что соответствует 80 — 85. При врожденном вывихе отведение бедра будет значительно меньше. Следует помнить, что в первые 3 месяца этот симптом может быть положительным и у абсолютно здоровых детей. Это чаще всего связано с наличием физиологического гипертонуса мышц новорожденного.

  • соскальзывание головки (симптом щелчка или Ортолани-Маркса). Выявляется во время определения уровня отведения в тазобедренных суставах. Щелчок – достоверный признак вправления при любом вывихе. Не исключением является и врожденный вывих. Симптом выявляется не во всех больных и существует всего 5-7 дней со дня рождения.

  • отсутствие головки бедра в бедренном треугольнике при пальпации является весьма достоверным признаком крайней степени дисплазии тазобедренного сустава.

  • Рентгендиагностика. Для подтверждения диагноза в возрасте ребенка 3-х месяцев показано рентгенографическое исследование тазобедренных суставов.

Для уточнения диагноза в сомнительных случаях рентгенологическое исследование тазобедренных суставов может быть выполнено в любом возрасте.

Чтение рентгенограмм в возрасте до 3-х месяцев представляет определенные трудности, т.к. проксимальная часть бедра почти полностью состоит из хрящевой, рентген прозрачной ткани, кости таза еще не слились в одну безымянную кость. У детей слишком сложно добиться симметричной укладки. Для решения этих сложных задач диагностики было предложено множество схем и рентгенологических признаков.

Лечениеврожденной патологииа в равной степени и врожденного вывиха бедра тем успешнее, чем раньше оно начато.

Консервативное лечение дисплазии тазобедренного сустава желательно начинать в роддоме. Мать ребенка обучают проведению ЛФК, правильному пеленанию ребенка, которое не должно быть тугим. Ножки ребенка в одеяле должны лежать свободно и максимально отведены в тазобедренных суставах.

С профилактической целью и детям с подозрением на дисплазию тазобедренных суставов, до окончательного установления диагноза, можно назначить широкое пеленание. Оно заключается в том, что между согнутыми и отведенными в тазобедренных суставах ножками после подгузника (памперса) прокладывают многослойную фланелевую пеленку (лучше взять две) по ширине равной расстоянию между коленными суставами ребенка.

После установления диагноза дисплазии различной степени тяжести ребенку показано лечение в отводящих шинках (рис.101, 112). Сущность лечения в них заключается в том, что при отведении в тазобедренном суставе головка бедра центрируется в вертлужной впадине и является постоянным раздражителем для отстройки недоразвитой крыши впадины. Длительность пребывания ребенка в шинке контролируется рентгенологически: полная отстройка крыши вертлужной впадины на рентгенограмме является показанием окончания лечения. Для этих целей предложено множество отводящих шин.

У детей старше года применяется постепенное вправление бедра с помощью липкопластырного вытяжения (рис. 113), предложенного Соммервилом и усовершенствованное Мау. При этом, после наложения на ножки липкопластырных (бинтовых или клеевых) повязок на голень и бедро системой грузов через блоки, ножки устанавливают в тазобедренных суставах под углом сгибания 90º, а в коленных – полное разгибание под углом 0º. Затем постепенно, в течение 3-4 недель, достигают уровня полного отведения в тазобедренных суставах до угла близкого к 90º. В таком положении фиксируют положение ножек гипсовой повязкой (рис. 114) на срок полной отстройки крыши вертлужной впадины, определяемый по рентгенограмме. Средний срок лечения – 5-6 месяцев.

При безуспешности лечения или позднем выявлении патологии показано оперативное лечение. Чаще всего оно производится по достижении 3-4 летнем возраста ребенка.

Предложено большое количество оперативных вмешательств. Но чаще других на основании большого клинического материала отдается предпочтение внесуставным операциям при которых сохраняются адаптационные механизмы, развившиеся в суставе в результате его недоразвития, но создают благоприятные условия для дальнейшей жизнедеятельности как сустава, так и больного. В детском и подростковом возрасте отдают предпотение операции Солтера (рис. 116), у взрослых остеотомии по Хиари

Врожденный вывих бедра является одним из наиболее часто встречающихся пороков развития опорно-двигательного аппарата

бедро, сустав, вывих, дисплазия, бедренная, головка, ребенок, теория, прогестерон, тазобедренный

Врожденный вывих бедра является одним из наиболее часто встречающихся пороков развития опорно-двигательного аппарата, который встречается у 5 на 1000 детей. Беккер отмечал, что «врожденным является не вывих, а дисплазия», заключающаяся в недоразвитии всех элементов тазобедренного сустава. По данным М.В. Волкова, дисплазия тазобедренного сустава встречается у 16 на 1000 новорожденных, частота врожденного вывиха бедра неодинакова в различных странах, так как зависит от климатических природных условий и национальных обычаев. Так, в Грузии в некоторых районах она достигает до 9 на 1000 детей из-за традиционного тугого пеленания и воспитания младенцев в люльке, и совсем не встречается у негритянского населения в Африке, в Корее, Вьетнаме и на территории всего Индокитайского полуострова, где благодаря жаркому климату детей туго не пеленают. В результате традиционного воспитания детей в бешике данная патология относительно частое явление среди коренного населения республик Средней Азии.

Односторонний вывих наблюдается приблизительно в 1,5-3 раза чаще, чем двусторонний. Левый тазобедренный сустав поражается в 1,5-2 раза больше правого. Преобладание вывиха на левой стороне одни объясняют филогенетически установившимся отставанием левого сустава, другие — частотой первой позиции плода, при которой левый сустав, прилегая к брюшной стенке, больше подвержен травмированию и при родах проходит под более компактной массой (лонным сочленением), чем правый, соприкасающийся с весьма мобильным копчиком. У девочек врожденный вывих бедра встречается в 6-7 раз чаще, чем у мальчиков. Преобладание вывихов бедра у девочек связывают с анатомическими особенностями строения женского таза, меньшим физиологическим боковым наклоном и более медленным развитием впадины. Суставная впадина девочек имеет эмбриональные черты. В последние годы развивается и другой взгляд, сторонники которого считают, что образование вывиха связано с дисфункцией эндокринных желез беременной женщины, что способствует развитию у плодов женского пола во 2-3 триместре беременности гормонально обусловленной слабости суставного аппарата. В норме, особенно у плодов мужского пола, эстрон и прогестерон инактивируется печенью; при нарушениях метаболизма этого не происходит, и в результате выделяется релаксин. У младенцев с врожденным вывихом бедра установлено нарушение функции печени, дезактивирующий эстрон и прогестерон. Вилкинсон в эксперименте, вводя упомянутые гормоны, наблюдал слабость связочного аппарата у самок и не выявил ее у самцов.

Следует отметить, что гормональная теория, представляя определенный интерес в патогенезе врожденного вывиха бедра, не может окончательно объяснить его преобладание у девочек. Диагностика. В настоящее время принято различать три степени недоразвития тазобедренного сустава: предвывих — дисплазия без смещения бедренной кости; подвывих — дисплазия с частичным смещением бедренной кости (головка бедра остается в суставе, но смещается кверху и латерально не выходя за пределы лимбуса); вывих — с полным смещением бедренной кости (головка бедра теряет контакт с впадиной и оказывается за пределами лимбуса — надацетабулярный и подвздошный вывих). Травматическая теория: травма беременной матки (Гиппократ); тракция за ножку во время родового акта (Фелпс). Патологическая теория: растяжение сумки и связочного аппарата эксудативно-воспалительным процессом.

 Механическая теория: давление маточной мускулатуры при малом количестве околоплодных вод на насильно согнутые и приведенные в тазобедренном суставе нижние конечности плода. Наследственная теория: заболевание передается по доминантному типу. Почти все дети рождаются не с вывихом бедра в общепринятом понятии, а с дисплазией тазобедренного сустава (предвывих). Она выражается в скошенности крыши вертлужной впадины, латеропозиции проксимального конца бедренной кости и позднем развитии ядра окостенения головки бедра. В первые месяцы жизни головка бедренной кости находится на уровне вертлужной впадины, но как только ребенок начинает давать нагрузку на ногу, то не покрытая впадиной головка начинает смещаться кверху. Постепенно развивается подвывих, а затем и вывих бедра. Головка бедренной кости не находится в вертлужной впадине, а располагается над нею или кверху и несколько сзади на наружной поверхности подвздошной кости, не имея в суставе опоры. Шейка бедра несколько изогнута кпереди (антеверзия). Вертлужная впадина недоразвита, заполнена жировой клетчаткой, крыша не скошена. Капсула сустава растянута. Полость сустава на разрезе напоминает песочные часы. Круглая связка сильно растянута, атрофирована, часто отсутствует.

Бедренная кость несколько отстает в развитии по сравнению со здоровой стороной, головка ее меньших размеров. Мышцы, окружающие тазобедренный сустав укорочены из-за приближения друг к другу точек своего начала прикрепления. Приводящие мышцы сильно напряжены, тонус остальных мышц снижен.

Подписывайтесь на канал «Medical Insider» в Telegram, добавляйте нас в Яндекс.Дзен или Я.Новости, вступайте в группу ВКонтакте, если хотите быть в курсе главных новостей в сфере медицины, и не только. Предложить Статью (1282 Статей)

В этом разделе мы публикуем статьи и материалы по медицинской тематике, присланные нашими читателями.

Если у вас есть что-то интересное, чем бы вы хотели поделиться с другими людьми, мы будем рады разместить вашу статью на нашем сайте.

Внимание!

В случае, если присланный вами материал не соответствует тематике сайта, он не будет опубликован без объяснения причины отказа в публикации. Если в вашей статье имеются ссылки, или статьи будут носить рекламный характер, то Вам сюда.

Защита авторских прав!

Присланный вами материал не должен нарушать авторских прав. Если это ваш материал, укажите ваше имя, и оно будет опубликовано в статье. В случае, если вы являетесь правообладателем и заметили, что размещенный на сайте материал нарушает ваши авторские права, напишите нам, этот материал будет немедленно удален с сайта. В письме приложите доказательства того, что вы являетесь автором материала или правообладателем.

По вопросам размещения пишите письма на email —


Врожденный вывих бедра это врожденное нарушение развития костно-­хрящевых, связочно-капсульных и мышечных структур тазобедренного сустава, приводящее к стойкому смещению суставных концов костей, образующих этот состав.


Этиология и патогенез
. Врожденный вывих бедра связан с за­держкой его развития в эмбриональной стадии. Признаки дисплазии тазобедренного сустава отмечаются уже при рождении. По мере роста ребенка дисплазия сустава прогрессирует, что приводит к смещению го­ловки бедренной кости кнаружи и кверху, уплощению вертлужной впа­дины. Задерживаются развитие ядра, окостенение головки бедренной кости, которая вместе с шейкой деформируется. Суставная сумка значи­тельно растягивается.

Классификация врожденного вывиха бедра

Предвывих характеризуется сохранением соотношений голов­ки бедренной кости и вертлужной впадины, однако дисплазия связочно-капсульных структур сустава способствует вывихиванию головки бедренной кости из вертлужной впадины с последующим ее легким вправлением.

Подвывих характеризуется смещением головки бедренной кости вверх, че выходя за пределы вертлужной впадины, при этом верт­лужная впадина уплощена и вытянута.

Вывих сопровождается растяжением связочно-капсульных струк­тур сустава с уплощением вертлужной впадины и смещением головки бедренной кости за пределы вертлужной впадины.

Симптомы врожденного вывиха бедра

Симптом соскальзывания головки бедренной кости (вывихива­ние и вправление) свидетельствует о неустойчивости тазобедрен­ного сустава и выявляется в периоде новорожденности. Симптом выявляется при отведении и тракции бедер в дистальном направлении с легким надавливанием на большой вертел. При этом головка бедренной кости вправляется в вертлужную впадину, из­давая характерный щелкающий звук. При приведении бедер го­ловка бедренной кости вывихивается.

Симптом ограничения отведения бедер Симптом выявляет­ся в положении на спине с разведением бедер в стороны. Ножки должны быть согнуты в коленных и тазобедренных суставах. В норме бедра отводятся до горизонтальной плоскости, при этом их наружные поверхности касаются пеленального столика. При наличии врожденного вывиха отмечается ограничение отве­дения бедра на стороне поражения.

Симптом асимметрии кожных складок бедер. В положении на спине и полностью разогнутых ножках проверяют рас­положение кожных складок по передневнутренней поверхности бедер При врожденном вывихе бедра отмечается асимметричное расположение кожных складок со смещением на стороне вывиха проксимально. При положении на животе отмечается смещение ягодичной складки выше на стороне вывиха бедра.

Симптом укорочения конечности. Определяется в положении на спине с согнутыми ножками в тазобедренном и колен­ном суставах. Стопы строго располагаются на поверхности столи­ка. Укорочение конечности определяют по уровню коленных суставов. Со стороны вывиха бедра коленный сустав рас­полагается ниже.

У детей старше 1 года отмечаются неустойчивая походка, хро­мота или раскачивающаяся «утиная» походка при двустороннем вывихе.

Диагностика врожденного вывиха бедра

УЗИ тазобедренных суставов:

— тип 1А — норма. Костная ткань крыши вертлужной впадины хорошо визуализируется. Край вертлужной впадины имеет нормальный угол. Наружный край вертлужной впадины закруглен. Угол между базовой линией (через латеральные отделы подвздошном кости) и ацетабулярной линией составляет более 60°, а угол между базовой линией и инклинационной линией составляет менее 55°;

— тип 1Б — транзиторная форма врожденного вывыха. Хрящевая часть крыши вертлужной впадины находится на укороченном расстоянии над головкой кости. Наблюдается укорочение и расширения края вертлужной впа­дины;

— тип 2 — задержка развития сустава. Отноше­ние между костной и хрящевой частями вертлужной впадины изменено в сторону хрящевой, она расширена, кость часто дифферен­цируется нечетко. Угол между базовой и ацетабулярной линия­ми уменьшается до 43°, а угол между базовой и инклинационной линиями увеличивается до 77°;

— тип 2А — замедленное развитие тазобедренного сустава;

— тип 2Б — дисплазия сустава, требующая ортопедического лече­ния. Выявляется в возрасте после 3 месяцев;

— тип 2В — небольшая децентрация головки бедренной кости, вы­являемая при проверке функциональных проб;

— тип 3 — тяжелая задержка формирования сустава с выраженным уплощением крыши. Децен­трация головки с оттеснением края впадины наружу;

— тип ЗА — отсутствуют структурные изменения крыши впадины;

— тип ЗБ — структурные изменения хрящевой части крыши верт­лужной впадины;

— тип 4 — тяжелая задержка формирования сустава с вывихом. Головка бедренной кости вне полости сустава, край вертлужной впадины не визуализируется или деформирован.

Рентгенологическое исследование, которое выполняется в пря­мой проекции при положении на спине с симметрично зафиксированным тазом и приведенными ногами, которые разогнуты в тазобедренных и коленных суставах. Позволяет диагностировать состояние предвывиха, подвывиха или вывиха.

Лечение врожденного вывиха бедра

Дисплазия тазобедренного сустава лечится широким пеле­нанием с помощью нескольких слоев пеленки, укладываемой на область промежности. Важно создать положение, при котором ножки новорожденного будут находиться в состоянии сгибания и отведения в тазобедренных суставах. Рекомендуют ле­чебную гимнастику и массаж.

Для лечения подвывиха бедер используют шины-распорки, ко­торые позволяют в течение 3-4 недель добиться центрации головки в вертлужную впадину. Срок фиксации конеч­ностей в шине-распорке до 5 месяцев.

Врожденный вывих, диагностированный в периоде новорож­денности лечат шинами-распорками до полугода. В случае позднего диагноза (после 6 месяцев) используют комбиниро­ванный метод лечения, включающий отводящие шины-распорки и гипсовые повязки для фиксации головки в вертлужной впадине.

У детей в возрасте года вправление врожденного вывиха осу­ществляется с использованием ортопедических одномоментных «правлений с последующим наложением гипсовых повязок.

Прогноз при врожденном вывихе бедра. Ранняя диагностика и лечение позволяют добиться полного анатомического и функционального восстановления сустава у 100% детей.