Консервативные и оперативные методы лечения переломов длинных трубчатых костей

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и криомедицине, и может быть использовано при лечении переломов длинных трубчатых костей. Сущность изобретения состоит в репозиции, мобилизации костных отломков и воздействии на зону перелома. При этом после спадения отека воздействуют холодом, для чего вначале обрабатывают участок кожи в проекции зоны ватным тампоном, смоченным хладагентом, до легкого побеления кожи. Затем проводят криомеханическое воздействие пористым подвижным валиком из никелида титана, наполненным жидким азотом, по поверхности кожи в проекции зоны перелома возвратно-поступательными движениями в течение 7-10 минут. Причем вначале в течение 3,5-5 минут совершают движения в продольном направлении, а в остальной период времени — движения в поперечном и косом направлениях, далее чередуют их попеременно. Курс состоит из 6-10 сеансов, проводимых ежедневно или через день. Использование данного изобретения позволит создать условия для остеорепаративных процессов и снизить осложнения, связанные с травматизацией ткани. 8 ил., 1 табл.

Изобретение относится к медицине, криологии, травматологии и может быть использовано для лечения переломов длинных трубчатых костей.

Замедленная консолидация костной ткани при лечении переломов длинных трубчатых костей по данным разных авторов возникает в 0,5-33,1% случаев, когда по истечении средних сроков, необходимых для сращения, не наступает образование достаточной костной мозоли. После снятия гипсовой повязки или аппарата чрескостной фиксации обнаруживается незначительная подвижность или только болезненность на месте бывшего перелома при определении подвижности. На рентгенограммах имеется слабо выраженная костная мозоль, образование которой происходит по типу «вторичного заживления» (с наличием фазы фиброзно-хрящевой мозоли) и в более длительные сроки. При более значительных нарушениях процессов репарации костной ткани, при отсутствии признаков консолидации по истечении двойного среднего срока сращения, формируется ложный сустав. Отсутствие адекватного лечения в более длительные сроки приводит к образованию неосустава .

Оптимальными условиями для сращения костной ткани принято считать хорошее сопоставление отломков, прочная их фиксация и отсутствие патологических изменений со стороны важнейших систем организма, которые могли бы нарушить процессы созидания . Сторонники биологической теории остеосинтеза считают, что создание достаточных условий для остеорепарации не может быть достигнуто без точной репозиции костных отломков. Однако проведенные исследования показали, что наиболее важным фактором является сохранение кровоснабжения фрагментов в зоне перелома, а фиксация фрагментов должна осуществляться с минимальным повреждением мягких тканей . Несмотря на расхождение во мнениях, единым является признание того, что условия, необходимые для сращения костных фрагментов, связаны с особенностями физиологии костной ткани, воспроизведение которой требует высокого уровня кровоснабжения. Создание условий для быстрейшей нормализации кровотока в пораженном сегменте и реваскуляризации зоны поражения является фактором, ускоряющим остеорепаративные процессы . Однако при использовании известных способов не происходит достаточно активного воздействия на формирование костной мозоли, ускорение консолидации.

Наиболее распространенные циркуляторные нарушения, тормозящие «первичное заживление» костной ткани, отмечаются при диафизарных переломах. Компенсация нарушений кровоснабжения в зоне перелома осуществляется замедленно и обычно бывает неполной из-за повреждения главных питающих артерий длинных трубчатых костей. В условиях поздней и неполноценной коррекции травматических нарушений кровотока полноценное костное сращение получить не удается даже при достижении устойчивой фиксации отломков . Известны способы, включающие проведение медикаментозной терапии реопозитивной мультифакторной направленности — антикоагулянтов, дезагрегантов, ангиопротекторов, спазмолитиков (клексана, пентоксифилина, солидексида, папаверина, стабизола и др.) для оптимизации регионарного кровотока . Известны способы лечения переломов, включающие проведение курсов лечения анаболическими гормонами с целью усиления репаративных процессов костной ткани на фоне продолжающейся иммобилизации конечности гипсовой повязкой или в аппарате внеочаговой чрескожной фиксации (АВЧФ) в сочетании с дозированной осевой нагрузкой, физиопроцедурами. При отсутствии сращения на фоне известной консервативной терапии переломов длинных трубчатых костей прибегают к оперативным методам лечения: с использованием АВЧФ или с выделением костных отломков непосредственно в области замедленной консолидации (с применением пластин, костной алло- и аутопластики ). Однако, несмотря на стремление положительно воздействовать на процесс консолидации, во время любого оперативного вмешательства наносится дополнительная травма, ухудшающая условия для репаративной регенерации костной ткани.

Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения переломов длинных трубчатых костей, заключающийся в оперативной стимуляции образования костной мозоли путем проведения туннелизации по Беку . Операцию осуществляют под местным, внутрикостным, общим или спинномозговым обезболиванием с соблюдением строгой асептики. На коже делают небольшие разрезы выше и ниже места замедленной консолидации кости. Через них спицей или сверлом толщиной до 2 мм с помощью дрели просверливают костные отломки (проксимальный и дистальный) в разных направлениях, формируя в них каналы, проходящие от одного отломка к другому через линию перелома. В зависимости от толщины кости из 2-8 точек просверливают от 10 до 40 каналов. Операцию можно проводить также открытым методом с обнажением места перелома. В послеоперационном периоде накладывают гипсовую лонгету, и больной начинает совершать активные движения поврежденной конечности. Возникающее в результате просверливания кости кровоизлияние, вскрытие костномозгового канала и костных канальцев, через которые начинают врастать сосуды из одного отломка в другой, образование «костной кротки» способствует сращению перелома. Тем не менее, этот метод стимуляции остеорепаративных процессов является инвазивным, травматичным, применяется при хорошем стоянии костных отломков и, как многие оперативные методы лечения замедленно срастающихся переломов, может быть причиной послеоперационных осложнений: некроза кожи, нагноения, тромбоза сосудов.

Новая техническая задача — повышение эффективности лечения за счет создания условий для ускорения остеорепаративных процессов и снижения осложнений, связанных с травматизацией тканей.

Для решения поставленной задачи в способе лечения переломов длинных трубчатых костей, включающем репозицию, мобилизацию костных отломков и воздействие на зону перелома, после спадения отека воздействуют холодом, для чего вначале обрабатывают участок кожи в проекции зоны ватным тампоном, смоченным хладагентом, до легкого побеления кожи, а затем проводят криомеханическое воздействие на ту же зону возвратно-поступательными движениями общей продолжительностью 7-10 минут, причем в первые 3,5-5 минут этого периода, совершая движения в продольном направлении, а в остальной период времени, совершая движения в поперечном направлении и под углом к продольному, и, далее, чередуя их попеременно, курс включает 6-10 сеансов, выполняемых ежедневно или через день.

Сущность способа заключается в том, что после проведения репозиции отломков и мобилизации конечности в АВФ (аппарате внешней фиксации), после спадения отека, не ранее чем через две недели, начинают проводить лечебные сеансы, заключающиеся в воздействии холодом, для чего вначале проводят фоновую обработку участка кожи в проекции зоны перелома ватным тампоном, смоченным хладагентом — жидким азотом, до легкого побеления кожи, после этого проводят криомеханическое воздействие возвратно-поступательными движениями, например, с помощью пористых подвижных валиков из никелида титана , наполненными жидким азотом, прижимая валик умеренным усилием к поверхности кожи в течение 7-10 минут, причем вначале в течение первых 3,5-5 минут совершают движения в продольном направлении, а в остальной период времени совершают движения в поперечном направлении и под углом к продольному, и чередуя направления движения, попеременно, курс включает 6-10 сеансов, ежедневно или через день.

С развитием нового направления — появлением криохирургических методов лечения — стало возможным более эффективно воздействовать на регенераторные процессы различных тканей . Клинические тканевые эффекты криотерапии описаны многими авторами: улучшение микроциркуляции, лимфодренажный эффект, улучшение трофики мышечной, соединительной, костной и хрящевой тканей, стимуляция регенераторных механизмов, повышение защитных функций организма за счет формирования местной и общей иммунных реакций в ответ на криовоздействие. Блокирование ноцицептивной проводимости во время криосеанса приводит к повышению болевого порога, вызывает миорелаксацию (снижение базального мышечного тонуса), тем самым оказывает эффективное воздействие на мышечные контрактуры . Учитывая описанные выше положительные моменты криохирургического лечения и биомеханические факторы формирования костной мозоли, заявители сочли целесообразным применить криовоздействие для регенераторной терапии замедленно срастающихся переломов длинных трубчатых костей.

Фоновая обработка участка кожи в проекции зоны перелома ватным тампоном, смоченным в жидком азоте до легкого побеления кожи, необходима для стимуляции образования костной мозоли, криомеханическое воздействие возвратно-поступательными движениями в продольном направлении соответственно направлению крупных сосудов способствует созданию условий усиления кровотока в них и далее с помощью возвратно-поступательных движений в поперечном и под углом к продольному направлению способствует попеременному наполнению запустевших в результате посттравматического отека и кровоизлияния мелких сосудов, улучшению микроциркуляции. Продолжительность общего времени сеанса воздействия менее 7 минут недостаточна для появления сосудистой реакции в виде умеренного покраснения кожных покровов, а воздействие длительностью более 10 минут может вызвать излишнюю термическую тканей, которая может повлечь возникновение стаза в сосудах, тромбоэмболию. Причем в течение первых 3,5-5 минут необходимо проводить криомеханическое воздействие в продольном направлении, что способствует повышению кровенаполнения в проекции перелома и созданию благоприятных условий для усиленного притока питательных веществ и преобразования коллагена, способствует образованию костной мозоли. Курс включает 6-10 сеансов, проводимых ежедневно или через день, в зависимости от индивидуальной переносимости.

Пример 1. Б-ная Ш., 15 лет. Закрытый перелом обеих костей левой голени. В течение 1 месяца лечение проводилось с фиксацией аппаратом Илизарова. Отмечалась болезненность в месте перелома при пальпации, неприятные ощущения при ходьбе и движениях (фиг.1). Было проведено лечение согласно предлагаемому способу.

На фиг.2 и 3 — обработка ватным тампоном, пропитанным жидким азотом участка в проекции перелома, затем криомеханическое воздействие пористым валиком из никелида титана в течение 10 минут. Из них первые 5 минут движениями в продольном направлении. Остальное время — чередуя в поперечном и косом направлениях. Процедура сопровождалась легким пощипыванием, покалыванием. По прекращению криовоздействия появилось легкое покраснение кожи за счет возбуждения капиллярного кровотока. Отмечалось ощущение тепла во всем сегменте конечности. Реакция сохранялась в течение 2-3 часов. Повторение сеансов через день. Общее количество — 10 сеансов.

Фиг.4. Через 10 дней на рентгенограмме определяется активизация процессов репарации — появление костной мозоли.

Фиг.5. Через 3 недели лечения. Костная мозоль выражена. Неприятные ощущения в области левой голени отсутствуют. Больная активно пользуется нижней конечностью. Через 10 дней — снятие аппарата Илизарова.

Пример 2. Девочка Настя, 10 лет, оскольчатый перелом обеих костей нижней трети голени в автокатастрофе, лечение в гипсовой повязке в течение месяца оценено как неэффективное — прослеживается широкая линия перелома, отсутствие признаков образования костной мозоли. Назначено лечение согласно предлагаемому способу — обработка участка кожи в проекции перелома, для чего в гипсовой повязке было выполнено окно 5×8 см, затем в течение первых 3,5 минут валиком из пористого никелида титана наполненным жидким азотом в продольном направлении, в остальные 3,5 минуты — в поперечном и косом направлениях, попеременно, всего 6 сеансов, проводимых каждый день. Через 2 недели отмечено исчезновение широкой линии перелома с замещением ее образующейся костной мозолью. Еще через 2 недели отмечена полная консолидация с последующим снятием гипсовой повязки.

Предлагаемый способ лечения переломов длинных трубчатых костей был применен у 12 пациентов, получавших лечение в гипсовых повязках или в АВФ. Не у всех больных было достигнуто хорошее сопоставление костных отломков (многооскольчатые переломы), некоторые пациенты имели значительные повреждения мягких тканей, — это определяло различной степени выраженности нарушения регионарного кровотока в поврежденных сегментах. Сроки фиксации костных фрагментов превышали средние сроки сращения диафизарных переломов. Несмотря на применение различных известных методов стимуляции остеорепаративных процессов (медикаментозных, электростимуляций, туннелизации по Беку), на контрольных рентгенограммах не прослеживалась или слабо прослеживалась костная мозоль. Это указывало на то, что процессы остеорепарации переломов у данных больных были замедленными. Всем пациентам было проведено лечение согласно предлагаемому способу, на первом этапе была проведена фоновая криообработка кожи поврежденного сегмента ватным тампоном, смоченным жидким азотом до легкого побеления. Затем в течение 7-10 минут оказывалось криомеханическое воздействие пористым подвижным валиком из никелида титана, наполненным жидким азотом, с осуществлением умеренного давления на ткани в направлениях: сначала в продольном направлении в течение первых 3,5-5 минут, затем в остальное время — поперек сегмента и под углом к продольному направлению, в проекции зоны перелома, далее — попеременно чередуя направления. При этом измерялась температура в области воздействия. Температурная реакция на поверхности кожи перед началом процедуры соответствовала +36,4-36,6°, в конце криовоздействия — +20-25°. В результате мощного рефлекторного влияния на область перелома жидким азотом уже через 1-3 минуты после окончания криостимуляции возникали выраженные вазомоторные реакции тканей, которые свидетельствовали об усилении кровотока в этой зоне. Температура кожи над переломом составляла +37,0-37,5°. Повышение кровенаполнения в проекции перелома, как видно из данных доплеровского исследования (фиг. 6, 7) в венах средней трети голени (проекция перелома) кровотока. На фиг.6 — на 20-й день после перелома, до лечения снижения кровотока. Амплитуда волны снижена, фазность не прослеживается. Ток крови определяется только в период систолического выброса. Эти явления неполноценного кровоснабжения связаны сохраняющимся отеком мягких тканей и остатками кровоизлияния, имевшим место в момент травмы. На фиг.7 — 30-тый день после перелома, через 7 дней после лечения. Кровоток близок к норме, хорошо прослеживается двуфазность волны кровотока, что свидетельствует об улучшении кровоснабжения пострадавшего участка, которое создавало благоприятные условия для усиленного притока питательных веществ и преобразования коллагена, способствовало образованию и внедрению капилляров в образующуюся костную мозоль, ускоряя ее созревание. Количество сеансов составляло 6-10 ежедневных процедур или воздействие проводилось через день. Повышение степени фиксации костных фрагментов подтверждалось улучшением самочувствия пациентов и появлением на рентгенограммах хорошо визуализирующейся костной мозоли через 10-15 дней после криостимуляции (фиг.8).

Неинвазивность и простота предлагаемого способа лечения замедленно срастающихся переломов длинных трубчатых костей делает возможным проводить его в условиях, приближенных к амбулаторным. Осложнений в процессе лечения отмечено не было (Табл. 1). Положительным моментом являлось то, что в процессе криостимуляции остеорепаративных процессов значительно улучшалось состояние мягких тканей в зоне переломов: улучшался цвет кожных покровов, их тургор, уменьшались явления воспаления в области ран, ускорялись репаративные процессы мягких тканей, что объяснялось, видимо, иммуномодулирующим действием криолечения.

Таким образом, предлагаемый способ не является инвазивным, менее травматичен, доступен в амбулаторных условиях, при массивных поражениях мягких тканей оказывает положительное воздействие на их восстановление, в том числе усиливает регенерацию сосудисто-нервных элементов. При значительных многооскольчатых диафизарных переломах, когда не всегда возможно хорошее сопоставление костных отломков, предлагаемый способ оказывает ускорение остеорепаративных процессов, что существенно отличает его от известных способов. Одновременно преимуществом способа является его обезболивающее и иммунотерапевтическое действие, что позволяет наиболее корректно восстанавливать поврежденные ткани при отсутствии какого-либо отрицательного воздействия на пациента.

Источники информации

1) Шаповалов В.М., Грицанов А.И., Ерохов А.Н. Замедленная консолидация. Ложный сустав. Дефект кости // Травматология и ортопедия. Санкт-Петербург. 2004. С.349-355.

2) Корж Н.А., Романенко К.К., Горидова Л.Д. Репаративная регенерация кости: современный взгляд на проблему. Нарушение регенерации кости (сообщение 2). // Ортопедия, травматология и протезирование. Харьков. 2006. №1. С.84-90.

3) Лаврищева Г.И. О возможности влияния на скорость восстановления нормальной структуры кости после перелома и принципах морфологической оценки. // Медицинская реабилитация больных с переломами костей и ортопедическими заболеваниями. Сборник трудов ЦИТО. Выпуск 26. Москва. 1983. С.6-10.

4) Лаврищева Г.И., Оноприенко Г.А. Морфологические и клинические аспекты репаративной регенерации опорных органов и тканей. Москва. Медицина. 1996. 208 с.

5) Дроботун О.В. До питания контактного остеосинтезу переломiв довгих кiсток. // Мат. Пленуму ортопедiв-травматологiв 2004. С.21-23.

6) Климовицкий В.Г., Пастернак В.Н., Оксимец В.М. Возможные пути оптимизации репаративных процессов у пострадавших с переломами длинных костей конечностей (взгляд на проблему). // Ортопедия, травматология и протезирование. Харьков. 2006. №1. С.90-99.

7) Шапошников Ю.Г. Регенерация костной ткани. // Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 1. Москва. Медицина. 1997. С.393-481.

8) Юмашев Г.С. Оперативное лечение переломов при замедленной консолидации. // Травматология и ортопедия. Москва. 1990. С.94-96.

9) Чугуй Е.В. Криолечение рубцов покровных тканей. // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Томск. 2003. 149 с.

10) Дорохов С.Д. Регенеративная криотерапия. // Медицинская криология. Выпуск 4. Нижний Новгород. 2003. С.73-77.

11) Чернышев И.С.Современные аспекты криомедицины. // Медицинская криология. Выпуск 3. Нижний Новгород. 2002. С.57-69.

Таблица №1
Название метода остеостимуляции замедленной консолидации Количество пациентов с диафизарными переломами Сроки формирования к/мозоли в процессе применения метода Осложнения в процессе лечения Наличие отрицательных результатов
Консервативные методы (медикаментозные, электростимуляция и др.) 7 20-35 дней 2 (28,5%) (аллергические реакции) 4 (57%)
Туннелизация по Беку 8 15-25 дней 3 (37,5%) (нагноение гематом) 3 (37,5%)
Криостимуляция 12 10-15 дней

Способ лечения переломов длинных трубчатых костей, включающий репозицию, мобилизацию костных отломков и воздействие на зону перелома, отличающийся тем, что после спадения отека воздействуют холодом, для чего вначале обрабатывают участок кожи в проекции зоны ватным тампоном, смоченным хладагентом, до легкого побеления кожи, а затем проводят криомеханическое воздействие пористым подвижным валиком из никелида титана, наполненным жидким азотом, по поверхности кожи в проекции зоны перелома возвратно-поступательными движениями в течение 7-10 мин, причем вначале в течение 3,5-5 мин совершая движения в продольном направлении, а в остальной период времени, совершая движения в поперечном и косом направлениях, далее, чередуя их попеременно, курс включает 6-10 сеансов, проводимых ежедневно или через день.

Основные принципы лечения повреждений ОДА

Репозиция

Фиксация

Реабилитация

Для устранения смещений отломков и восстановления анатомии поврежденного сегмента осуществляют репозицию.

Вытяжение и противовытяжение осуществляют руками или с помощью различных репонирующих устройств. В качестве последних чаще используют системы скелетного вытяжения и аппарат Г. А. Илизарова (или подобные устройства), которые одновременно выполняют и лечебную функцию.

Закрытая репозиция может оказаться неэффективной, если между отломками произошло вклинение (интерпозиция) мягких тканей (мышцы, фасции, сухожилия) или костных отломков. В этом случае производят открытую репозицию, очищают концы отломков от интерпонирующих тканей, точно их сопоставляют и прочно скрепляют металлическими конструкциями.

Методы лечения переломов разделяют на неоперативные, оперативные и комбинированные. К неоперативным относят лечение переломов гипсовыми повязками и скелетным вытяжением, к оперативным — внутренний остео-синтез металлическими конструкциями и наружный остеосинтез аппаратами с чрескостной фиксацией отломков спицами и стрежнями, к комбинированным — одновременное или последовательное сочетание различных методов (скелетное вытяжение и гипсовые повязки или внутренний остеосинтез, внут-рикостный остеосинтез и гипсовые повязки и т. д.). Комбинированные методы особенно показаны при лечении множественных переломов (например, односторонних и двусторонних переломов бедра и голени).

Скелетное вытяжение — один из функциональных методов лечения переломов костей плеча, голени, бедра, таза, шейных позвонков. Оно обеспечивается стационарным инструментарием и аппаратурой, которые находятся в аппаратной комнате (рис. 41).

Показания:

1) винтообразные, оскольчатые, множественные и внутрисуставные закрытые и открытые переломы бедренной кости, костей голени, плечевой кости со смещением отломков;

2) множественные переломы костей таза с вертикальным и диагональным смещением отломков;

3) односторонние переломы костей таза и бедренной кости, бедренной кости и костей голени (двойное скелетное вытяжение на одной стороне);

4) открытые переломы бедренной кости и костей голени со смещением (если одновременное оперативное вмешательство невозможно, а иммобилизация гипсовыми повязками неэффективна);

5) необходимость временной иммобилизации отломков до выведения пострадавших из тяжелого состояния и подготовки их к оперативному вмешательству;

6) при неудачных попытках достигнуть репозиции и фиксации отломков другими методами.

консервативные и оперативные методы лечения переломов длинных трубчатых костей

Рис. 41. Инструменты и аппараты для скелетного вытяжения (по В. В. Ключевскому, 1999): а — инструментарий Киршнера для натяжения спицы: 1 — дуга; 2 — спиценатягиватель; 3 — торцовый ключ; б — скоба ЦИТО для натяжения спицы: 1 — спица; 2 — полудуга; 3 — фиксатор спицы; 4 — устройство для разведения полудуг; 5 — спица для крепления

шнура к скобе; в — демпферирование системы скелетного вытяжения: 1 — пружина-демпфер между скобой и грузом; 2 — функциональная шина для скелетного вытяжения

Развитие метода скелетного вытяжения в нашей стране связано с именами К. Ф. Вегнера, Н. П. Новаченко, Φ. Е. Эльяшберга, Н. К. Митюнина, В. В. Ключевского и др.

Техника наложения скелетного вытяжения. Конечность укладывают на функциональную шину, суставам придают среднее физиологическое положение. Под местной анестезией проводят спицу через кость, дистальнее места перелома (рис. 42).

При переломе бедренной кости — через дистальный ее метафиз или проксимальный метафиз болынеберцовой кости, при переломе костей голени — через пяточную кость, при переломе плечевой кости — через локтевой отросток. Спицу натягивают в скобе, за которую осуществляется вытяжение посредством пружины, шнура и груза.

Вытяжение можно осуществлять за спицевые вилки (рис. 43), при этом не требуется применения скобы для натяжения спицы.

Каждую из двух спиц вводят с разных сторон в кость под острым углом в направлении вытяжения, затем хвостовые части спиц сгибают в сторону вытяжения и соединяют друг с другом (скручиванием, пластиной со спицедер-жателями).

Пружина, встроенная в систему тяги, служит демпфером, который гасит резкие перепады силы тяги (при движениях больных) и обеспечивает полноценный покой поврежденному сегменту. Величина груза для вытяжения зависит от периода лечения и локализации перелома (табл. 5).

Груз увеличивают постепенно (по 0,5 кг) до момента репозиции, а затем снижают до величины, обеспечивающей покой месту перелома. Исключительно скелетным вытяжением лечение осуществляют при чрезвертельных и

консервативные и оперативные методы лечения переломов длинных трубчатых костей

Рис. 42. Места проведения спиц: а — точки проведения спиц вблизи коленного сустава: 1 — в дистальный метафиз бедренной кости; 2 — в проксимальный метафиз большеберцовой кости; 3 — неправильное проведение спицы; 4 — п. peroneus communis; 5, 6, 8 — околосуставные сумки; 7 — полость сустава; б — точки проведения спиц через стопу и большеберцовую кость: 1 — в дистальный метафиз большеберцовой кости; 2, 3 — в пяточную кость; 4 — в плюсневые кости; 5,8,9 — сухожилия и связки; 6,7 — артерии и нервы; 10 — точка неправильного проведения спицы; в — точка проведения спицы через локтевую кость: 1 — в основание локтевого отростка; 2 — точка неправильного проведения спицы; 3 — п. ulnaris; 4 — полость сустава

консервативные и оперативные методы лечения переломов длинных трубчатых костей

Рис. 43. Варианты скелетной тяги за спицевые вилки (по Э. Г. Грязнухину)

оскольчатых подвертельных переломах бедренной кости (в течение 6-10 нед.). При остальных переломах через 4-6 нед. скелетное вытяжение снимают и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой. При этом соотношение продолжительности функционального компонента (скелетного вытяжения) и иммо-билизационного (гипсовая повязка) не должно быть меньше 1:2.

Таблица 5. Масса груза в системе скелетного вытяжения (по В. В. Ключевскому, 1999)

консервативные и оперативные методы лечения переломов длинных трубчатых костей

При показаниях к оперативному лечению перелома продолжительность скелетного вытяжения не должна превышать 2-3 нед.

С первых дней после наложения скелетного вытяжения обязательно назначают ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры.

Принципы хирургического лечения переломов

В конце 50-х годов XX в. международной ассоциацией остеосинтеза (АО) были сформулированы четыре классических принципа лечения переломов. С течением времени происходила их эволюция, и сейчас они выглядят следующим образом:

— репозиция фрагментов костей и их фиксация, восстанавливающие анатомические взаимоотношения и позволяющие проводить функциональное восстановительное лечение (внутрисуставные переломы требуют точной анатомической репозиции, при переломах диафиза идеальная анатомическая репозиция не обязательна, но необходимо восстановление длины кости, а также устранение осевых и ротационных смещений);

— стабильная фиксация отломков с взаимной их компрессией;

— сохранение кровоснабжения кости и мягких тканей за счет атравматич-ной хирургической техники и аккуратной техники репозиции перелома (предпочтение следует отдавать способам закрытой непрямой репозиции и использованию малоинвазивных хирургических доступов без отделения надкостницы и скелетирования кости);

— раннее и безопасное восстановление подвижности в смежных суставах поврежденного сегмента и активизация пациента в целом.

Стабильная фиксация означает фиксацию с минимальным смещением под воздействием осевой нагрузки и силы мышц. Величина стабильности фрагментов костей после репозиции оказывает важное влияние на большинство биологических реакций во время процесса заживления. Точная адаптация и компрессия снижают до минимума нагрузку на имплантат и предохраняют его от усталостного разрушения. Некоторая подвижность между фрагментами кости совместима с нормальным течением процесса заживления перелома только при условии, что возникающая в результате деформация остается ниже критического уровня.

В зависимости от вида и локализации перелома используют два принципиально различных механизма фиксации: шинирование и компрессию. Различия состоят в механизме стабилизации и в степени достигаемой стабильности.

Фиксация шинированием заключается в удержании отломков кости при помощи жесткого устройства, уменьшающего, но не полностью устраняющего подвижность в зоне перелома пропорционально своей жесткости. Отдельно выделяют поддерживающее шинирование, когда жесткая шина служит для поддержания формы кости после репозиции сложного перелома или при наличии дефекта. В этом случае имплантат способствует восстановлению сегмента кости, который без шины не может нести нагрузку, и он должен взять на себя механическую функцию до тех пор, пока кость не сможет сама выполнять эту роль. Шинирование может быть реализовано с использованием внешних шин, например гипсовой повязки или аппарата наружной фиксации, и за счет внутренней фиксации при помощи пластины или интрамедуллярного стержня (штифта, гвоздя).

Компрессионная фиксация заключается во взаимном сдавлении двух поверхностей (кость к кости или имплантат к кости). В зависимости от изменения во времени выделяют два различных типа компрессии:

1) статическая компрессия, которая не меняется во времени и приложенная однажды, остается почти неизменной;

2) динамическая компрессия, когда функция мышц приводит к периодической смене нагрузки/разгрузки контактирующих поверхностей; а проволока или пластина, использованная в качестве стяжки, трансформирует функциональное растяжение в компрессию.

Эффект компрессии двойственен. Во-первых, поверхности остаются в состоянии плотного контакта в течение того времени, пока приложенная сила сжатия является большей, чем сила, действующая в противоположном направлении (например, растяжение при физиологической нагрузке). Во-вторых, компрессия вызывает трение, т. е. сжатые поверхности фрагментов противостоят смещению (скольжению) в течение того времени, пока трение, вызванное компрессией, выше приложенных сдвигающих сил. Для компрессии используют различные методы, которые отличаются как по типу имплантатов, так и по механизму и эффективности компрессии: межфрагментарная компрессия стягивающими шурупами, осевая компрессия, вызванная посредством предварительного изгибания пластины, фиксация стягивающей петлей.

В настоящее время официальным производителем конструкций, разработанных и одобренных международной ассоциацией остеосинтеза, является фирма «Synthes», которая на протяжении многих лет постоянно оказывает поддержку как научным исследованиям в области травматологии, так и обучению хирургов новым технологиям. Следует отметить, что в последние годы и другие производители начинают выпускать качественные инструменты и им-плантаты, соответствующие АО-философии. Такие фирмы, как»Оrtho Select», делают высочайшие стандарты лечения переломов, разработанные ассоциацией остеосинтеза, доступными все большему числу пациентов, нуждающихся в оперативном лечении.

Внутренний остеосинтез. Конструкции для внутреннего остеосинтеза условно делят на интрамедуллярные (стержни, штифты, гвозди для введения в костномозговую полость трубчатых костей), внутрикостные (винты, шурупы, болты, спицы) и накостные (пластины различной формы с винтами, шурупами). Наибольшее распространение получили конструкции, изготовленные из нержавеющих стальных и титановых сплавов. Применение титановых конструкций является предпочтительным, так как они биоинертны. Также используются стержни, винты и пластины из биодеградируемых синтетических материалов, не требующих удаления после консолидации перелома.

Для интрамедуллярного остеосинтеза используют монолитные или полые стержни с блокирующими устройствами в дистальной и проксимальной их частях (рис. 44). Существуют два метода остеосинтеза стержнями. При первом, открытом, методе концы костных отломков обнажают, в костномозговую полость проксимального отломка вводят индивидуально подобранный стержень, пробивают его до выхода из кости через метафиз (вне сустава). Производят точ-

консервативные и оперативные методы лечения переломов длинных трубчатых костей

Рис. 44. Стержни для интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием

ную репозицию отломков, после чего стержень забивают в костномозговую полость дистального отломка. Этот способ введения стержней называют ретроградным. Стержни можно вводить сразу через метафиз в костномозговую полость проксимального отломка, а затем, после репозиции, в дистальный отломок. Этот способ введения стержней называют антероградным, он менее травматичен, чем ретроградный.

При втором, закрытом, методе остеосинтеза место перелома не обнажают, производят закрытую репозицию отломков (под контролем рентгенографии, ЭОП) и соединяют их антероградно введенным стержнем.

Для внутрикостного остеосинтеза используют специальные шурупы (рис. 45). Их различают по методу имплантации в кость (самонарезающие и несамонаре-зающие), по функции (стягивающие, позиционные), по типу костной ткани, для которой они предназначены (кортикальные и спонгиозные). Несамонарезающие шурупы требуют после предварительного просверливания нарезания резьбы в корковом слое кости метчиком, резьба которого соответствует профилю резьбы шурупа. Стягивающий шуруп создает компрессию между фрагментами кости, обеспечивая стабильность фиксации. В настоящее время остеосинтез лишь стягивающими шурупами выполняют при переломах коротких трубчатых костей, при эпифизарных и метафизарных

консервативные и оперативные методы лечения переломов длинных трубчатых костей

Рис. 45. Шурупы для накостного остеосинтеза: а — кортикальный; б — спонгиозный с частичной нарезкой; в — спонгиозный с полной нарезкой

Рис. 46. Пластины для накостного остеосинтеза (а) и этапы компрессионного накостного остеосинтеза (б)

Рис. 47. Аппарат Илизарова

переломах. Фиксация переломов диафиза длинных трубчатых костей только стягивающими шурупами является недостаточно прочной и должна быть дополнена использованием защитной (нейтрализующей) пластины.

Для накостного остеосинтеза используют специальные пластины различной формы (рис. 46), которые перекрывают место перелома и фиксируются к отломкам шурупами. По функции выделяют нейтрализующие, опорные, компрессионные и мостовидные пластины. Функция нейтрализующей пластины заключается в предохранении фиксации, достигнутой стягивающими шурупами, от воздействия скручивающих, сгибающих и сдвигающих сил. Компрессионные пластины используют для создания межфрагментной компрессии при поперечных и коротких косых переломах. Овальные динамические компрессионные отверстия пластины позволяют создавать компрессию за счет эксцентричного введения шурупов, без использования стягивающего устройства (контрактора). Выемки на нижней поверхности пластины обеспечивают уменьшение площади контакта между пластиной и костью, снижая тем самым нарушение периосталь-

ного кровоснабжения, что оптимизирует консолидацию перелома. При стабильной фиксации отломков использования внешней иммобилизации не требуется.

Новым шагом в развитии накостного остеосинтеза стали имплантаты с угловой стабильностью, в которых головка шурупа за счет резьбы блокируется в отверстии пластины, обеспечивая дополнительную жесткость конструкции, что имеет большое значение при лечении многофрагментных переломов, мета-физарных переломов и при остеопорозе.

Для фиксации отломков стягиванием проводят через оба отломка 8-образ-ную петлю проволокой, скручивая концы которой создают компрессию между отломками.

Наружный остеосинтез. Внедрение в практику Г. А. Илизаровым аппаратов и методов чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза позволило осуществлять репозицию и фиксацию отломков без непосредственного вмешательства в области перелома (рис. 47). Положительными качествами этих методов являются малая травматичность, возможность управлять отломками, обеспечивать закрытую репозицию, необходимую компрессию или дистракцию отломков; возможность наращивать костную ткань, устранять дефекты костей, удлинять кости, обеспечивать уход за кожей и ранами, сохранять опорно-двигательную функцию поврежденной конечности.

Основу аппарата Г. А. Илизарова составляют кольцевые опоры, которые фиксируют к костям с помощью двух натянутых перекрещивающихся спиц,

проведенных через кости поперечно. Опоры соединяют между собой резьбовыми стержнями. Каждый костный отломок фиксируют к двум кольцевым опорам, что обеспечивает прочную фиксацию перелома.

Кроме спицевых аппаратов, в травматологии и ортопедии применяют и стержневые аппараты наружной фиксации костей (рис. 48, см. цв. вклейку). Методы чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации требуют специальной организации работы, хорошего технического оснащения, специального обучения врачей, среднего и младшего медперсонала.

В отличие от других методов лечения переломов, наружный остеосинтез более трудоемок, так как необходимы постоянное наблюдение за больными и уход за поврежденной конечностью в течение всего периода фиксации отломков наружным аппаратом. Наличие многих околоспицевых и околостержневых ран создает постоянную угрозу гнойных осложнений. Проходящие через ткани спицы могут повреждать сосуды и нервы. Технически сложная, пространственно замкнутая конструкция аппарата при неумелом обращении и нерегулярном контроле может не способствовать сращению костей, а замедлять и даже препятствовать ему.