Методики измерения вывиха бедра рентгенологические

Дисплазия сустава — нарушение развития и функции сустава.

Предвывих — неустойчивость тазобедренного сустава.

Подвывих — на фоне дисплазии имеет место смещение головки бедренной кости, но в пределах вертлужной впадины.

Вывих бедра — это смещение головки бедренной кости за пределы вертлужной впадины, т.е. их разобщение.

Чтобы найти центр вращения головки у детей, у которых нет еще точки окостенения головки, надо метафизарную пластинку проксимального конца бедренной кости разделить пополам и от этого уровня на 1-1,5 мм выше находится точка центра вращения головки. В норме этот центр вращения совпадает с центром окружности вертлужной впадины. Этот центр вращения головки всегда остается в одном и том же месте при любом положении ноги.

У детей с наличием точки окостенения центр вращения головки находится в центре эпифиза головки, т.е. несколько смещен.

У детей до 1 года для диагностики нестабильности тазобедренного сустава используется схема Хильгенрайнер-Эрлахера-Омбредана.

1). Провести основную горизонталь — линия, соединяющая U-образные хрящи правой и левой стороны (через нижние полюсы подвздошных костей).

2). Определить ацетабуллярный угол (индекс) или угол наклона костной крыши вертлужной впадины — образован основной горизонталью и касательной к костной части крыши вертлужной впадины. Этот угол измеряется с обеих сторон.

В норме ацетабуллярный угол у детей до 1 года — 25-27°. С возрастом этот угол уменьшается до 10-15°. У детей при дисплазиях, подвывихах и вывихах этот угол увеличивается, становится равным или больше 30°.

методики измерения вывиха бедра рентгенологические

3). Определит величину Н — это расстояние от центра вращения головки до основной горизонтали (по перпендикуляру). Измеряется с обеих сторон.

В норме Н справа = Н слева = 8-11 мм у детей до года. С возрастом это расстояние увеличивается. Когда U-образные хрящи закрываются это расстояние нельзя определить.

4). Измерить расстояние Д — это расстояние от точки пересечения перпендикуляра Н с основной горизонталью до U-образного хряща или до нижнего полюса подвздошной кости. Измеряется с обеих сторон, должно быть одинаковым.

У детей до 1 года расстояние Д в норме не более 14 мм.

5). Вертикаль Омбредана — это перпендикуляр к основной горизонтали, опущенный из верхненаружного выступа крыши вертлужной впадины.

Если в суставе соотношение не нарушено, то эта вертикаль проходит через середину или через наружную треть метафизарной площадки проксимального конца бедренной кости и имеет одинаковое положение с обеих сторон.

Метки: артрит артроз

Рентгенологическое исследование является одним из основных диагностических методов для распознавания дисплазии тазобедренного сустава и контроля результатов лечения. До настоящего времени нет единого мнения о сроках проведения первичной рентгенографии тазобедренных суставов. Одни авторы предлагают проводить рентгенографию всем детям, другие лишь, когда есть основания ожидать наличия порока развития тазобедренных суставов (отягощенная наследственность, при ягодичном и ножном предлежании, наличия врожденных пороков развития). Третьи рекомендуют производить рентгенографию тазобедренных суставов в двух или трехмесячном возрасте и то в сомнительных случаях (Г.Л. Горбунова, И.П. Елизарова, А.Г. Осьмина 1976, Е.П. Межинина, Я.Б. Куценок 1981, Г.М. Тер — Егизаров, Г.П. Юкина, Р.Ю. Османов 1982.).

При трактовке рентгенограмм могут быть допущены диагностические ошибки, зависящие от правильности укладки ребенка и качества рентгенограмм. Укладка ребёнка должна быть строго симметричной. Передне-верхние ости подвздошной кости должны находиться на одном уровне и в одной фронтальной плоскости, чтобы вытянутые ноги ребёнка лежали параллельно одна другой, надколенники должны быть обращены кверху, а таз плотно прижат к кассете. Экспозиция должна быть минимальной, так как даже малейшее шевеление ребёнка делает рентгенограммы непригодной для правильной оценки. Рентгеновские снимки производят в переднезадней проекции. Обязательно применение защитных прокладок. При производстве рентгенограммы необходимо участие двух помощников или родителей: один плотно прижимает плечи и грудную клетку ребёнка, второй удерживает ноги ребенка, сгибает в коленном суставе до 90 градусов на краю стола. Центральный луч необходимо направить через лонное сочленение.

При правильно сделанной рентгенограмме отмечается одинаковая форма и величина запирательных отверстий, седалищных и лонных костей, симметричность половин тазовых костей. Продолжение продольной оси позвоночника проходит в центре лонного сочленения. Рентгенограммы, выполненные без соблюдения всех вышеуказанных условий, дают неправильное представление о патологии тазобедренных суставов и тем самым дезориентируют врача.

Интерпретация рентгенограмм новорожденных и детей до 3-6 месяцев затруднена, так как часть скелета и головка бедренной кости представлены нерентгеноконтрастной хрящевой тканью, а контуры костного скелета дают только косвенные признаки дисплазии тазобедренного сустава. На рентгенограмме тазобедренных суставов в прямой проекции у новорождённых видны окостеневшие части подвздошной, лобковой, седалищной, бедренной костей и вертлужная впадина. Соединяющиеся хрящевые поверхности не рентгеноконтрастны и поэтому на рентгенограмме не видны, что создает впечатление об отсутствии соединения костей.

Подвздошная кость образует верхнюю часть вертлужной впадины. Нижнюю часть вертлужной впадины составляют седалищная и лобковая кости, которые сливаясь между собой, образуют запирательное отверстие. Светлое пространство между костями, составляющими верхнюю и нижнюю часть вертлужной впадины соответствует V-образному хрящу. В вертлужной впадине различают дно и крышу, которая составляет опору для головки бедренной кости. У новорождённых крыша вертлужной впадины имеет фасетку полулунной формы, свидетельствующую о конгруэнтности суставных поверхностей и указывающую на имеющийся контакт хрящевой головки бедренной кости с крышей вертлужной впадины. У нижнего края вертлужной впадины видна «фигура слезинки», которая тянет

ся от V-образного хряща до запнрательоного отверстия и образуется в результате наслоения тени дна и нижнего сегмента вертлужной впадины на седалищную кость (В.Я. Виленский,1971).

Рентгенодиагностика дисплазии тазобедренных суставов особенно у новорожденных детей и грудного возраста достаточно сложна, поэтому поиск наиболее достоверных рентгенологических признаков дисплазии, их сочетание является главной задачей ортопедов и рентгенологов. Известны схемы для чтения рентгенограмм тазобедренных суставов у детей первого полугодия жизни (Ombredaime, 1924; Helgenreiner, 1925; Putti, 1927; Perkins, 1928; Чижин И.М., 1934, Kopits 1939, Erlacker, 1955; Рейнберг С.A. 1964). Кроме вышеперечисленных схем, существует еще много рентгенометрических измерений предложенных различными авторами для чтения рентгеновских снимков тазобедренных суставов и улучшения диагностики дисплазий.

Основными ориентирами являются:

  1. Угол а — ацетобулярный индекс, определяющий скошенность крыши вертлужной впадины, образованной горизонтальной линией (Келлера), проведённой через центры вертлужных впадин, V- образные хрящи по касательной линией, проведённой по контуру подвздошной кости, образующей крышу вертлужной впадины. Величина угла в норме по данным разных авторов колеблется от 20 до 30° (рис. 18.). Ацетобулярный угол у девочек на 2-3° больше, чем у мальчиков. Разница в пределах 5- 7° справа и слева может наблюдаться и в здоровых суставах у одного и того же ребёнка. При патологии данный показатель свыше 30° (Рис. 19.).

Схема определения ацетабулярного индекса

ц

Рис. 19. Патология

  1. Высота h — перпендикуляр, восстановленный от центра шейки бедра до линии Келлера. Определяет степень смещения проксимального отдела бедра кверху (Рис. 20.). Нормальная величина этого показателя 10 мм. При патологии данная величина уменьшается.
  1. Величина d — линия Эрлахера, соединяющая медиально-проксимальный контур шейки бедра с седалищной костью, определяет смещение проксимального отдела бедра кнаружи (латеропозицию). Нормальная величина показателя не более 5мм (Рис.21 а.) При патологии увеличивается (Рис.21 б.).
  2. Величина С — от центра дна вертлужной впадины (V-образного хряща), до перпендикуляра h определяет латеропозицию проксимального отдела бедра. Нормальная величина показателя не более 15 мм (Рис. 22.а, б).

а. норма

б. патология

Рис. 22. Определения величины С (латеропозиция проксимального отдела бедра)

Соотношения между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной может быть определено линией Шентона, линией Кальве.

Линия Шентона проводится по нижнему контуру бедренной кости, переходя на нижний контур горизонтальной ветви лобковой кости в запирательном отверстии, образуя дугообразную линию (Рис 23 а). При дисплазии определяется излом этой линии. (Рис. 23 б).

б. Нарушение линии Шентона

Линия Кальве проходит по наружному контуру подвздошной кости к верхнему контуру шейки бедренной кости (24 а). При дисплазии определяется излом этой линии (Рис. 24 б).

Рис 24

Линия Омбредана-Перкинса — проводится вертикально из верхне-наружной точки вертлужной впадины перпендикулярно линии Келлера (через центр вертлужной впадины) и продолженной продольной оси диафиза бедра. В нормальном тазобедренном суставе проксимальный эпифиз бедра находится кнутри от этой линии (Рис. 25 а). При дисплазии тазобедренных суставов отмечается смещение проксимального метаэпифиза бедра кнаружи от вертикальной линии (Рис. 25 б), причем смещение кнаружи более выражено у тех детей, клинические проявления у которых более значительны.

Рис. 25

Хрящевая головка бедренной кости у новорожденных на рентгенограмме не видна. Существуют значительные индивидуальные особенности в сроках её оссификации и развитии, что связано с климатическими, природными условиями, заболеваниями матери и ребенка, витаминным балансом, наследственностью, весом ребенка. Оссификация эпифиза, как правило, начинается с центра. Обычно ядра окостенения имеют одинаковую шаровидную форму, с ровными контурами и однородной структурой. Однако в ряде случаев наблюдается нечеткость контуров, фестончатость, неправильная форма и в правильно развивающемся тазобедренном суставе. С ростом ребенка происходит равномерное увеличение размеров ядер окостенение эпифизов.

По мнению большинства авторов, задержка в сроках появления ядер окостенения, уменьшение их величины по сравнению с возрастной нормой, ассиметрия может служить основанием для постановки диагноза дисплазии только при наличии клинических симптомов. В диспластически измененных суставах отмечается более значительное уменьшение вертикального размера головки, при относительно меньшем её отставании от горизонтального размера.

Одним из признаков дисплазии тазобедренного сустава является скошенность крыши вертлужной впадины, характеризуется увеличением угла наклона к горизонтальной плоскости (ацетобулярный индекс). При дисплазии величина ацетобулярного индекса превышает 30°. Однако высокая степень скошенности крыши вертлужной впадины не всегда может служить признаком ее неполноценности, так как хрящевая часть крыши может быть совершенно нормальной. О дисплазии можно судить по замедленной оссификации крыши, отсутствии контактной фасетки.

В диспластическом суставе отмечается нарушение центрации головки бедренной кости, несоответствие её формы и величины размерам суставной впадины. Неравномерная нагрузка на крышу вертлужной впадины отрицательно сказывается на процессы оссификации и дальнейшее развитие диспластического сустава.

Следует отметить, что не у всех детей высокий ацетобулярный индекс соответствует тяжести клинических проявлений, также как и низкий ацетобулярный индекс не всегда свидетельствует о легких степенях дисплазии тазобедренного сустава. Основным признаком дисплазии тазобедренного сустава, по мнению Р.Л.Горбуновой с соавт. 1976, является смещение проксимального конца бедра кнаружи от вертельной линии Омбердана-Перкинса. Следует отметить, что смещение проксимального отдела бедра кнаружи всегда более выражено у тех детей, клинические проявления дисплазии у которых были более выражены.

Смещение метафиза проксимального отдела бедра вверх, что есть уменьшение величины h менее

  1. мм, указывает на наличие подвывиха и вывиха бедра. По мнению многих авторов смещение головки бедренной кости кверху в большинстве случаев наступает после 6-ти месяцев, когда ребенок начинает становиться на ноги. В.И. Садофьева (1965), для диагностики дисплазии тазобедренного сустава предложила восстанавливать два перпендикуляра из медиального и латерального концов поверхности метафиза бедренной кости, считая, что при нормально развивающемся тазобедренном суставе латеральный перпендикуляр не выходит за край крыши вертлужной впадины (Рис. 26 а). При наличии подвывиха латеральный перпендикуляр проходит вне наружного края крыши, а медиальный проходит внутри впадины (Рис. 26 б). При вывихе оба перпендикуляра проходят вне впадины (Рис. 26 в).

а. Норма              б.              Подвывих              в.              Вывих

Рис. 26. Схема определения патологии тазобедренного сустава по Садофъевой

Нами разработано более простой и информативный способ выявления патологии тазобедренного сустава у новорожденных для определения центрации хрящевой головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине, так как центр хрящевой головки бедренной кости пересекается с одной линией проведенной перпендикулярно метафизу бедренной кости (Рис. 27 а, б, в).

а.              Норма              б.              Подвывих              в.              Вывих

Рис. 27. Схема определения патологии тазобедренного сустава у новорожденных

по нашей методике

Многочисленные измерения, в том числе и изучение повторных рентгенограмм тазобедренных суставов у детей через 3 месяца в сочетании с клиническими проявлениями показали, что при нормально развивающемся тазобедренном суставе перпендикуляр пересекает крышу вертлужной впадины в центре. В случаях же, когда он проходит через край вертлужной впадины можно думать о подвывихе и если же он проходит за пределы края вертлужной впадины следует говорить о вывихе бед-

ра.

По мнению большинства авторов, применение линии Шентона, Кальве, основанных на изучении соотношений контуров костей таза и бедренной кости не достаточно обоснованно. Нарушение непрерывности одной из указанных линий без клинических признаков вывиха нельзя ставить диагноз дисплазия тазобедренных суставов, так как в значительной степени зависят от укладки ребенка во время рентгенографии. Кроме того, в период новорождённости контуры костей на рентгенограмме не отчетливы и смещение бедренной кости кверху сравнительно незначительно.

По мере роста ребенка линии Шентона и Кальве могут принять правильную форму. Учитывая вышеизложенное, линии Шентона и Кальве в диагностике дисплазии тазобедренного сустава могут иметь только относительное значение.

По мнению большинства авторов наиболее удобной схемой для ранней диагностики врожденной патологии тазобедренного сустава является схема Hilgenreiner Н 1925, 1940, — дополненная линией Омбредана-Перкинса, которая позволяет наиболее точно определить у новорождённых недоразвитие тазобедренного сустава и выявить даже незначительные смещения проксимального отдела бедренной кости кнаружи и кверху (рис 28).

Рис. 28. Схема Хилъгенрейнера Омбридана Паркенса

По этой схеме вначале проводится горизонтальная линия, проходящая через V- образные хрящи, соединяющая нижние точки костной части подвздошной кости (1). Затем проводится касательная линия по верхнему краю костной части вертлужной впадины (2). Эта линия, пересекаясь с горизонтальной, образует ацетобулярный угол а (ацетобулярный индекс), который показывает скошенность крыши вертлужной впадины (3). Для определения степени смещения проксимального отдела бедренной кости кверху определяется расстояние h — перпендикуляр восстановленный от наивысшей точки проксимального метафиза бедренной кости (точка Хоффа) до горизонтальной линии, кроме того определяется величина С — расстояние, измеряемое по горизонтальной линии от центра дна вертлужной впадины (Y- образного хряща) до вертикальной линии, соединяющей горизонтальную линию с наивысшей точкой проксимального конца бедра (высота h) определяет смещение бедра кнаружи (латеропозицию). Для подтверждения смещения бедра кнаружи целесообразно дополнить схе

му Хильгенрейнера линией Erlacher Pf. 1955, соединяющей медиальную точку метафиза бедренной кости с нижним краем вертлужной впадины (наружная поверхность седалищной кости)-расстояние а

Линия Омбредана-Перкинса проводится вертикально, касаясь наружного края вертлужной впадины, пересекает горизонтальную линию и продолжается вдоль диафиза бедра. Таким образом, тазобедренный сустав разделяется на четыре квадранта — верхний и нижний латеральные, верхний и нижний медиальные. В нормально развивающемся суставе ядро окостенения эпифиза бедренной кости располагается в верхне-внутреннем квадранте. При дисплазии, подвывивах и вывихах центр ядра окостенения определяется в наружных квадрантах.

При отсутствии ядра окостенения необходимо обращать внимание на положение проксимального метафиза бедренной кости по отношению к вертикальной линии. В нормально развивающемся тазо- бедреном суставе линия Омбредана-Перкинса пересекает середину верхнего контура метафиза бедренной кости. При дисплазии тазобедренного сустава отмечается смещение проксимального отдела бедра кнаружи от вертикальной линии.

Таким образом, для рентгенологической диагностики дисплазии и тазобедренных суставов следует использовать рабочую схему, в основе которой, лежит схема Хильгенрейнера, дополненная линиями Омбредана-Перкинса, Эрлахера и линией определяющей центр головки бедренной кости. Ведущим рентгенологическим признаком дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных является смещение проксимального конца бедренной кости кнаружи. Позднее появление ядер окостенения головок бедренной кости не является диагностическим признаком дисплазии, но несимметричность ядер окостенения указывает на патологию тазобедренного сустава. Величина ацетобулярного индекса в период новорожденности весьма вариабельна, но увеличение ацетобулярного индекса более 30° в возрасте 3 месяцев и старше требует ортопедического лечения. Линия Шентона, Кальве имеют лишь вспомогательное значение. 

Распознавание вывихов при помощи обычных клинических методов исследования является достаточно надежным. Только в редких случаях вывихи просматриваются или принимаются за переломы, в особенности при повреждении периферических отделов конечностей. Поэтому в большинстве обычных каждодневных случаев нет надобности прибегать к рентгенологической помощи, и рентгенологу сравнительно не часто приходится видеть вывихи в крупных суставах.

Рентгенологическое исследование вывихов, как и исследование переломов, является наиболее точным и имеет решающее диагностическое значение, оно незаменимо в каждом спорном или более трудном для клинициста случае. Рентгеновы лучи вносят ясность в топографические взаимоотношения, обнаруживают всевозможные неожиданные частые осложнения, а также препятствия к вправлению, служат наиболее верным средством для контроля результатов вправления и т. д. Естественным недостатком рентгенологического исследования является некоторая его односторонность: как при переломах, так и при вывихах рентгенограмма не говорит ничего непосредственно о состоянии мягких тканей, об основном повреждении сумки, связочного аппарата, суставных хрящей, нервных и сосудистых стволов и мышц. Напомним, что вывихнутой принято считать кость периферическую, лежащую дистально по отношению к проксимальной, которая остается фиксированной. Для позвоночника вывихнутым обозначают вышележащий позвонок; при смещении между основанием черепа и первым шейным позвонком говорят о вывихе головы.

Основной рентгенологический симптом вывиха (рис. 35 и 37) сказывается в том, что суставные поверхности не прилегают друг к другу, нормальные пространственные взаимоотношения между главными элементами сустава — суставной головкой и впадиной -— нарушены; суставная впадина представляется на снимке запустевшей, а головка сустава расположена в стороне от впадины. Если суставные поверхности совсем не соприкасаются друг с другом, и головка совершенно отошла от впадины, то вывих обозначается как полный; подвывихом, или неполным вывихом, называется частичное смещение головки по отношению к впадине с сохранением их частичного контакта.

Поставить диагноз вывиха — это значит не только констатировать факт вывиха, но и в точности указать направление смещения. Без топографической характеристики смещения не может быть рационального вправления.

Рис. 35. Травматический свежий вывих правого бедра у летчика, упавшего с вертолета.

Рис. 36. Травматический периостит на передневнутренней поверхности большеберцовой кости через месяц после удара палкой.

Направление смещения отмечается в анатомических терминах, определяющих положение дистальной вывихнутой кости. Только исследование по крайней мере в двух проекциях дает истинное представление о направлении смещения. Если смещение произошло в плоскости центрального луча, например вперед при вывихе плеча, то на снимке в обычном заднем положении головка плеча может как раз проецироваться в свое нормальное место, в суставную впадину. Один единственный снимок, следовательно, может и здесь быть источником диагностической ошибки.

Та светлая полоска, которая на рентгенограмме представляется в виде суставной щели (так называемая рентгеновская суставная щель), на самом деле является проекцией не истинной, анатомической суставной щели, а проекцией в реальности у живого человека несуществующего межкостного или межэпифизарного пространства, которое, однако, каждый из нас себе ясно представляет на основании привычной картины сустава на мацерированном скелете. Хрящевая головка и хрящевая суставная впадина, непосредственно прилегающие друг к другу, естественно, на рентгенограмме не могут быть видны. Если покровные хрящи тонки, как у взрослого человека, и имеют толщину, не превышающую 3—4 мм, то и рентгеновская суставная щель узка, и конфигурация головки и впадины точно соответствуют друг другу. В раннем же детском возрасте, когда обширные эпифизарные отделы являются еще не окостеневшими, мы собственно ни головки, ни суставной впадины на снимках не видим. В лучшем случае имеется лишь изображение ядра окостенения, которое по своей форме только отдаленно напоминает окончательную форму эпифизарного конца у взрослого человека. По этой причине рентгенодиагностика вывихов в детском возрасте может представлять известные трудности.

Распознавание тогда основывается на втором рентгенологическом симптоме вывиха — на смещении оси вывихнутой кости. Так как, однако, угол, составленный длинниками костей, образующих сустав, по существу самого дела все время меняется при нормальных условиях, то и определение бокового смещения при вывихе не всегда является легкой задачей. Этот симптом имеет, следовательно, меньшую доказательную ценность, чем определение смещения отломков при переломах. В особенности трудна, как было уже указано, интерпретация рентгенограмм локтевого сустава.

Травматические вывихи не реже чем в трети всех случаев сопровождаются отрывом небольших костных выступов, к которым прикрепляется сумка сустава или связка. При исследовании крупных суставов подобные мелкие отломки могут оставаться незамеченными; более крупные же представляют значительный практический интерес, и их распознавание — это одна из важнейших задач при рентгенологическом исследовании вывихов. Дело в том, что они могут служить препятствием к вправлению кости, и тогда требуют оперативного удаления. Таковы, например, отрывы большого бугорка плечевой кости при переднем вывихе плеча, отрыв медиального надмыщелка при наружном вывихе в локтевом суставе или отщепление кусочка вертлужной впадины при вывихе бедра в тазобедренном суставе. Отрыв почти никогда не отсутствует при вывихе в мелких суставах, например межфаланговых. Этот так называемый отрывной перелом легко распознается на рентгенограммах по изолированной костной тени, имеющей небольшие размеры, неправильную многоугольную конфигурацию и зазубренные контуры. Особенно характерна ее локализация — она соответствует месту прикрепления связки или капсулы; против отломка на поверхности эпифиза может быть виден и дефект, зубчатые контуры которого, форма и размеры соответствуют отломанному кусочку.

При привычном вывихе обыкновенно имеются хорошо выраженный остеопороз суставных концов и всего дистального отдела конечности, а также вторичные изменения в суставе типа обезображивающего остеоартроза. Очень значительной бывает атрофия и мягких, и костных частей конечности при невправленных застарелых вывихах. На поверхности одной из костей, чаще проксимальной, на месте соприкосновения со смещенной суставной головкой может образоваться с течением времени углубление, напоминающее новую суставную впадину. Развивается неоартроз, обрисовывающийся на снимке в виде настоящего сустава со всеми его рентгенологическими признаками. Свежий, только что вправленный неосложненный вывих характеризуется на рентгенограмме совершенно нормальной неизмененной картиной.

Рентгенодиагностике принадлежит исключительная роль при распознавании патологических вывихов. Патологическим вывихом называется такое смещение суставной головки из суставной впадины, которое обусловлено каким-нибудь предшествовавшим патологическим процессом, разрушившим элементы сустава — кости, хрящи, сумку или связочный аппарат. Вывих происходит вследствие очень незначительной травмы или главным образом под влиянием мышечного натяжения (тракции).

Наиболее часто патологический вывих или подвывих вызывается воспалительными процессами; сюда относятся в первую очередь туберкулезный артрит во всех его проявлениях, в особенности деструктивная форма его, и значительно реже артрит гнойный. Любое длительно протекающее переполнение суставной полости обильным жидким содержимым может повести к перерастяжению суставной капсулы и к стойкому смещению суставных поверхностей, которые сами по себе грубых разрушений и не показывают. Головка бедра, например, может быть из-за весьма высокого внутрисуставного давления буквально выжата из вертлужной впадины, что наблюдается почти только у детей в первые годы жизни. Это так называемые дистензионные вывихи, вывихи в результате перерастяжения суставной капсулы. Следующую группу составляют полиартикулярные заболевания, как экссудативные, так и сухие деструктивные формы, ведущие к множественным вывихам и чаще подвывихам. Обязательным симптомом является вывих или подвывих при артропатиях — при сухотке спинного мозга и сирингомиелии; и некоторые другие заболевания центральной нервной системы, как, например, спинномозговой детский паралич, ведут к патологическим вывихам. Смещение суставных поверхностей может иметь место при деформирующем остеоартрозе ; нередки также патологические вывихи при подагрических разрушениях суставов, особенно мелких. Важную роль играют и всевозможные доброкачественные (например, множественные хондромы фаланг) и злокачественные (остеогенные саркомы) опухоли суставных концов костей. Часто встречающуюся в практике группу несколько особняком стоящих патологических вывихов составляют врожденные деформации, относящиеся к неправильностям развития, в первую очередь врожденные вывихи бедра в тазобедренном суставе, или пример более редкого заболевания — так называемого luxatio ulnae Madelungi. Исключительно тяжелые вывихи с порочным положением костей конечностей наблюдаются при арахнодактилии. Нередко и приобретенные деформации вызывают подвывих (например, при hallux valgus). Наконец, рентгенологу приходится видеть патологические смещения, вызванные и оперативным вмешательством (например, после резекций).

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Рентгенологическое исследование тазобедренного сустава.

Методы лучевой диагностики, наряду с клиническим обследованием, занимают ведущее место в выявлении заболеваний тазобедренного сустава. Наибольшее значение имеют рентгенологическое исследование (включающее обычную рентгенографию тазобедренного сустава, функциональную рентгенографию, внутрикостную флебографию), компьютерная томография (КТ), сцинтиграфия (Сц), магнитнорезонансная томография (МРТ).
Рентгенологическое исследование больных с патологией тазобедренного сустава имеет важное значение для уточнения характера заболевания, определения выраженности дегенеративно-дистрофического процесса, но с обязательной оценкой состояния поясничного отдела позвоночника. При рентгенологическом исследовании больных с коксартрозом изучают каждый тазобедренный сустав в отдельности, таз с обоими тазобедренными суставами, крестцово-подвздошные сочленения и поясничный отдел позвоночника.
Методика рентгенографии соответствует общепринятой. При исследовании одного тазобедренного сустава больного укладывают на спину, конечность должна быть вытянута, стопа ротирована внутрь, центрация пучка рентгеновских лучей — на область исследуемого сустава. При исследовании всего таза больной лежит на спине, конечности вытянуты и повернуты внутрь, центрация лучей — на верхний край симфиза. В ряде случаев выполняют функциональные рентгенограммы тазобедренного сустава. Так, при дисплазии с целью определения лучшей центрации головки и ее конгруэнтности по отношению к вертлужной впадине производят рентгенографию в положении максимального отведения, приведения, внутренней и наружной ротации. У больных с асептическим некрозом  головки бедренной кости (АНГБК), кроме того, выполняют рентгенограммы в положении сгибания в тазобедренном суставе под углом 30-40° и 60° для определения возможности выведения из-под нагрузки зоны остеонекроза.

Трактовка рентгенограмм в норме На рисунках 1 и 2 представлены нормальные соотношения между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной в прямой и боковой проекциях. Головка бедренной кости проецируется кнутри от перпендикуляра, опущенного от края вертлужной впадины. Если перпендикуляр пересекает головку, то можно предположить наличие ее недопокрытия вследствие ацетабулярной дисплазии.

Рис. 1. Схема рентгенограммы здорового тазобедренного сустава: 1 — «фигура слезы»; 2 — ямка вертлужной впадины; 3 — крыша вертлужной впадины; 4 — передний и 5 — задний края вертлужной впадины; 6 — «фигура полумесяца» (дно седалищно-суставной борозды); 7 — головка бедра; 8 — рентгеновская суставная щель тазобедренного сустава; 9 — шейка бедра; 10 — большой вертел; 11 — малый вертел; 12 — запирательное отверстие; 13 — межвертельный гребень; 14 — передненижняя ость подвздошной кости; 15 — вертельная ямка; 16 — симфиз; 17 — верхнепередняя ость подвздошной кости; 18 — медиальная ость; 19 — латеральная поверхность бедра; 20 — седалищный бугор; 21 — апофиз седалищного бугра; 22 — линия Шентона; 23 — апофиз гребня подвздошной кости (из руководства Майковой-Строгановой B.C., Рохлина Д.Г., 1957).

Рис. 2. Схема боковой рентгенограммы тазобедренного сустава: 1 — симфиз; 2 — шейка бедра; 3 — головка бедра; 3 а — рентгеновская суставная щель; 4 — седалищный бугор; 5 — малый вертел; 6 — задняя поверхность бедренной кости; 7 — большой вертел; 8 — передняя поверхность бедренной кости (из руководства Майковой- Строгановой B.C., Рохлина Д.Г., 1957).

Рис. 3. Задняя часть фронтального распила вертлужной впадины:
1 — «фигура слезы»;
2 — ямка вертлужной впадины;
2а — кортикальный слой ямки;
3 — полулунная поверхность;
4 — кортикальный слой в области крыши вертлужной впадины;
5 — конусообразное просветление (из руководства Майковой-Строгановой B.C.. Рохлина Д.Г., 1957).

Смещение головки кнутри от линии вызвано либо ее протрузией (при ревматоидном артрите), либо переломом дна вертлужной впадины. Линия Шентона (продолжение линии нижнего края шейки бедренной кости в линию нижнего края лонной) дугообразна, ее прерывистость обусловлена подвывихом головки бедренной кости. Фигура полумесяца накладывается на нижне-медиальный квадрант головки. Заслуживают внимание плавный переход крыши вертлужной впадины и различие в толщине кортикального слоя в этих участках. В норме крыша вертлужной впадины является ее наиболее нагружаемой частью и располагается горизонтально. Краниолатеральная инклинация крыши вертлужной впадины является признаком ацетабулярной дисплазии, краниомедиальная инклинация встречается у больных с ревматоидным артритом и последствиями перелома дна вертлужной впадины. Передний и задний края вертлужной впадины проецируются отдельно друг от друга. При анализе вертлужной впадины необходимо отличать проекцию ее дна от проекции ее краев. Дно вертлужной впадины определяется обычно как уплощенный полукруг и состоит из ямки и крыши вертлужной впадины. Края вертлужной впадины представлены передним и задним контурами. «Фигура слезы» (1) является рентгенологическим отражением передней части тела седалищной кости и дна вертлужной впадины и хорошо визуализируется на всех переднезадних рентгенограммах.

Латеральный контур «фигуры слезы» одновременно является дном вертлужной впадины в области ее ямки (2), он обычно плавно переходит в крышу вертлужной впадины (3), соответствующую суставной поверхности. Обращает на себя внимание разница в толщине кортикального слоя этих участков. В то время как компактный слой ямки едва достигает 1 мм, компактный слой крыши представляется значительно более широким и равным нескольким миллиметрам. Рисунок 3 сделан с задней части фронтального распила безымянной кости и иллюстрирует анатомический субстрат приведенных выше рентгеновских деталей. Большая толщина кортикального слоя полулунной поверхности по сравнению с ямкой является выражением общей для всего скелета закономерности, т.к. нагружаемой частью является лишь полулунная поверхность. При патологических процессах рентгеноанатомические соотношения протяженности и толщины кортикальных слоев в этих участках изменяются.
Передний и задний края вертлужной впадины проецируются отдельно друг от друга. Передний край является продолжением нижнего края верхней ветви лонной кости и хорошо прослеживается по направлению к верхнему краю вертлужной впадины. Иногда они сливаются друг с другом, что бывает при большом наклоне таза кпереди. 
Контуры головки бедренной кости всегда четкие и гладкие. При умеренной ротации стопы кнаружи в медиальном квадранте головки определяется ямочка в виде небольшого углубления с неровными краями (это место прикрепления круглой связки и ошибочно принимать его за очаг деструкции). Погружение головки в суставную впадину наполовину характеризует нормальные соотношения в суставе.
При этих условиях между головкой бедренной кости и проекцией дна вертлужной впадины определяется дугообразное просветление (рис. 3), которое соответствует рентгеновской суставной щели. Пространство между ямкой вертлужной впадины и медиальной частью головки не есть рентгеновская суставная щель, так как они не являются сочленяющимися нагружаемыми поверхностями. В норме ширина рентгеновской щели при вытянутой конечности не одинакова на всем протяжении. В наружном отделе у взрослого человека она представляется более широкой, чем внутренняя ее часть. При отведении бедра рентгеновская суставная щель одинакова на всем протяжении.
Существуют три качественных признака, характеризующих на рентгенограммах у взрослых нормальные соотношения между головкой бедренной кости и суставной впадиной в тазобедренном суставе: а) головка бедренной кости располагается кнутри от перпендикуляра, опущенного от наружного края вертлужной впадины; б) линия Шентона, проводимая по внутреннему краю шейки бедренной кости к верхнему краю запирательного отверстия, дугообразна; в) «фигура полумесяца» проекционно накладывается на нижнемедиальный квадрант головки бедра. Кроме того, существуют количественные показатели рентгеноанатомических взаимоотношений в тазобедренном суставе, характеризующие его стабильность (рис. 4):

  1. угол вертикального наклона вертлужной впадины (УВИ), который образуется линией, идущей от края крыши вертлужной впадины до нижнего контура «фигуры слезы» и линией, соединяющей «фигуры слезы» с обеих сторон (у взрослых этот угол равен в среднем 42°);
  2. шеечно-диафизарный угол (ШДУ), который определяется между линией, соединяющей центр головки с серединой шейки бедра, и прямой, проходящей через середину диэфиза бедренной кости (у взрослых ШДУ составляет 126°);
  3. угол вертикального соответствия (УВС), который образуется между линиями, соединяющими края вертлужной впадины и центр головки бедренной кости с серединой шейки бедренной кости; величина угла составляет от 70° до 90°;
  4. угол Виберга (Wiberg) формируется между линией, идущей от центра головки бедренной кости к наружному краю вертлужной впадины, и перпендикуляром, восстановленным из центра головки (в норме у взрослых этот угол должен быть более 20°);
  5. степень покрытия головки бедренной кости (СПГ) — отношение между поперечным размером головки бедренной кости и расстоянием от внутреннего края головки бедра до наружного края вертлужной впадины.

Рис. 4. Рентгенологические критерии, характеризующие стабильность тазобедренного сустава: 1 — угол вертикального наклона вертлужной впадины; 2 — шеечно-диафизарный угол; 3 — угол вертикального соответствия; 4 — угол Виберга; а/в — степень покрытия головки бедренной кости.

Зная нормальные взаимоотношения костей, образующих тазобедренный сустав, рассмотрим общие признаки наиболее характерных заболеваний — деформирующего артроза и артрита тазобедренного сустава. На рисунке 5 представлена типичная рентгенологическая картина деформирующего артроза тазобедренного сустава.

Рис. 5. Схема рентгенограммы тазобедренного сустава больной с деформирующим артрозом. Имеются следующие рентгенологические проявления заболевания сустава: медиальный квадрант головки располагается латеральнее «фигуры полумесяца»: нарушение линии Шентона (что формирует картину подвывиха головки); утолщение кортикального слоя и клювовидное разрастание крыши вертлужной впадины (оссификат хрящевой губы); деформация головки бедренной кости и сужение рентгенологической суставной щели (из руководства Майковой-Строгановой B.C., Рохлина Д.Г., 1957).

Основные признаки коксартроза:

  • ненормальные соотношения между головкой бедренной кости и суставной впадиной;
  • медиальный квадрант головки располагается латеральнее «фигуры полумесяца» (картина подвывиха);
  • признаки нарушения нормальных соотношений протяженности крыши и ямки вертлужной впадины;
  • крыша вертлужной впадины черепицеобразно нависает над ямкой, образуя подобие клюва;
  • кортикальный слой в крыше вертлужной впадины значительно утолщен;
  • рентгеновская суставная щель превышает норму и снижена в высоту за счет уменьшения хрящевого слоя.

Для коксартроза характерно также развитие оссификатов,которыекомпенсаторно увеличивают протяженность суставной щели, уменьшают нагрузку на единицу площади суставных поверхностей. Типичной локализаций оссификатов являются: наружный край вертлужной впадины на месте прикрепления хрящевой губы, нижний отдел в области вырезки вертлужной впадины и ее дно, нижний и верхний края головки бедренной кости. Выраженность дегенеративно-дистрофических изменений в тазобедренном суставе и их индексная оценка представлены в таблице.

Индексная оценка рентгенологических данных при коксартрозе

Суставная щель Состояние костной ткани Нет изменений5Не изменена5Незначительное сужение4Подчеркнутость субхондральной пластинки, склероз костной ткани на наиболее нагружаемых участках4Умеренное сужение (более половины нормальной)3Небольшое разрастание костной ткани по краю суставного хряща3Значительное сужение (менее половины нормальной), деформация суставной щели2Выраженный склероз субхондральных пластинок, значительные разрастания костной ткани2Прерывистость суставной щели, увеличение ее размеров за счет расширения боковых отделов1Неровность контуров кости, более значительные разрастания кости по ее краю1Резкое сужение и деформация суставной щели, прерывистость ее контуров0Значительные изменения структуры кости, резкая подчеркнутость субхондральных пластинок, обширное разрастание кости0

На рисунке 6 представлена схема типичной картины последствий перенесенного артрита (как правило, ревматоидного) тазобедренного сустава. Имеется нарушение нормальных соотношений в тазобедренном суставе в обратном обычному подвывиху направлении, а именно: слишком большое погружение головки в вертлужную впадину — тело седалищной кости в области «фигуры слезы» резко истончено и продавлено внутрь, часть дна вертлужной впадины проецируется кнутри от пограничной линии. При этом «фигура полумесяца» накладывается не на медиальный квадрант головки, а на более латеральный ее отдел. Наблюдаются резкое сужение рентгенологической суставной щели, остеопороз головки бедренной кости, краевые оссификаты головки на месте ее контакта с краями вертлужной впадины.

Рис. 6. Схема рентгенограммы тазобедренного сустава с признаками протрузионного коксартроза: 1 — крыша вертлужной впадины; 2 — дорсальная часть внутренней стенки малого таза в области тел подвздошной и седалищной костей; 3 — ость седалищной кости; 4 — пограничная линия; 5 — «фигура слезы»; 6 — «фигура полумесяца» (дно седалищно-суставной борозды); 7 — головка бедренной кости; 8 — шейка бедренной кости (из руководства Майковой-Строгановой B.C., Рохлина Д.Г., 1957).

Рентгенологические изменения в зависимости от этиологии коксартроза

Как известно, коксартроз является полиэтиологическим заболеванием — в основе его могут лежать различные причины, приводящие к дегенеративно-дистрофическому изменению в суставе. В большинстве случаев заболевания, вызывающие артроз, имеют специфическую рентгенологическую картину и не представляют трудностей для диагностики.

Рентгенологическая картина при коксартрозе диспластической этиологии

При деформирующем артрозе, развившемся на почве дисплазии тазобедренного сустава, оценивают следующие рентгенологические показатели: характеризующие вертлужную впадину: состояние крыши и самой впадины; угол наклона плоскости входа во впадину (УВН); относящиеся к проксимальному отделу бедренной кости (шеечно-диафизарный угол); признаки соотношения вертлужной впадины и головки бедренной кости: а) угол Виберга; б) линия Шентона; в) угол вертикального соответствия; г) степень покрытия головки бедренной кости.

Рис. 7. Рентгенограмма больной с двусторонней дисплазией тазобедренных суставов. Кранеолатеральная инклинация вертлужных впадин, недопокрытие головок бедренных костей. Начальные признаки коксартроза: субхоидральный склероз крыши вертлужной впадины, незначительное сужение суставной щели.

При деформирующем артрозе, развившемся на почве дисплазии тазобедренного сустава, оценивают следующие рентгенологические показатели: характеризующие вертлужную впадину: состояние крыши и самой впадины; угол наклона плоскости входа во впадину (УВН); относящиеся к проксимальному отделу бедренной кости (шеечно-диафизарный угол); признаки соотношения вертлужной впадины и головки бедренной кости: а) угол Виберга; б) линия Шентона; в) угол вертикального соответствия; г) степень покрытия головки бедренной кости.

Рентгенологическая картина диспластического коксартроза зависит от выраженности анатомических изменений (различают вывих, подвывих и дисплазию) и стадии заболевания. На ранних стадиях превалируют признаки анатомических нарушений в суставе: вертлужная впадина обычно плоская со скошенной крышей (т.н. краниолатеральная инклинация крыши вертлужной впадины), УВН больше нормы (рис. 7).
Ацетабулярная дисплазия чаще всего сочетается с coxa valga и избыточной антеверсией шейки бедренной кости, что приводит к перегрузке переднего отдела сустава, растяжению капсулы. Нестабильность тазобедренного сустава определяется по уменьшенному углу Виберга (диагностическое значение имеет угол менее 20°), нарушению линии Шентона, недопокрытию головки бедренной кости. Неблагоприятное, с точки зрения биомеханики, распределение нагрузок в суставе вызывает постоянное смещение головки вверх и латерально, избыточное давление на ограниченный участок вертлужной впадины и головки бедренной кости. В результате этого, с одной стороны, происходит развитие кист на месте концентрации напряжения (как правило, это симметричные участки в головке и крыше вертлужной впадины), с другой, развиваются оссификаты на месте постоянного напряжения капсулы сустава — в области прикрепления хрящевой губы к краю вертлужной впадины и нижнего отдела головки бедренной кости и вертлужной впадины.
При дальнейшей нагрузке происходит постепенная деформация головки бедренной кости; она смещается вверх, ротируется кнаружи и приводится, что клинически соответствует развитию стойкой сгибательно-приводящей контрактуры сустава (рис. 8).
Существуют различные классификации диспластического коксартроза с позиций эндопротезирования тсзобедренного сустава.
Мы в своей практике пользуемся классификацией Crowe, в основу которой положена степень смещения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины: 1 степень — нижний край головки смещен вверх относительно нижнего края ВВ на 50% размера самой головки; 2 степень — смещение головки составляет 50 — 75%; 3 степень — 75 — 100% и 4 степень — более 100%. Отличительной особенностью анатомического строения ВВ при 3-4 степени дисплазии (к ранее перечисленным) является недоразвитие ВВ, которая имеет треугольную форму и малые размеры.

Рис. 8. Рентгенограмма больного с двухсторонним диспластическим коксартрозом III ст. Деформация и подвывих головок бедренных костей, резкое сужение суставных щелей, остеофиты нижних полюсов вертлужных впадин и головок бедренных костей, остеосклероз нагружаемых отделов крыши вертлужной впадины.

Рентгенологическая картина при коксартрозе на почве перенесенной болезни Легга-Кальве-Пертеса и эпифизиолиза головки бедренной кости
В основе болезни Пертеса лежит остеохондропатия головки бедренной кости, что изначально приводит к ее деформации. При эпифизеолизе головки бедренной кости происходит смещение эпифиза по отношению к метафизу по линии роста по направлению вниз и кзади. Различают четыре степени смещения эпифиза. В результате остеохондропатии головки бедренной кости и эпифизиолиза развивается деформация головки бедра, которая увеличивается в размерах и становится грибовидной. Шейка бедра резко укорачивается и расширяется, образуется coxa vara, большой вертел приближается к вертлужной впадине, а нередко располагается настолько близко, что препятствует отведению ноги. Изменения в вертлужной впадине носят вторичный характер и связаны с развитием деформирующего артроза из-за дисконгруэнтности сустава: как правило, вертлужная впадина мелкая, наклонена вверх и кнаружи (рис. 9).

Рис. 9. Рентгенограммы больной с коксартрозом на почве перенесенной болезни Легга-Кальве-Пертеса: а — в возрасте 22 лет; б — 49 лет. Уплощение головки бедренной кости и вертлужной впадииы, короткая шейка, высокое стояние большого вертела, сужение рентгенологической суставной щели, краниолатеральиая инклинация вертлужной впадины.

Рентгенологическая картина при асептическом некрозе головки бедренной кости

Рентгенодиагностика асептического некроза головки бедренной кости основывается на двух фундаментальных концепциях.

  1. Стандартные рентгенограммы отражают только состояние минерального состава костной ткани. Ишемия кости не имеет специфических рентгенологических проявлений, и нормальная рентгенограмма еще не означает, что костная ткань здорова. Стандартная рентгенограмма не может помочь в ранней диагностике, когда еще нет признаков остеонекроза. Появление видимых на рентгенограммах изменений связано с реакцией костной ткани на ишемию. 
  2. Некроз костной ткани является конечным результатом тяжелой и длительной ишемии. Это предполагает такое первичное состояние, которое не фиксируется на рентгенограммах.

Асептический некроз головки бедренной кости может быть связан как с травмой сустава, так и иметь нетравматическую природу. Известно, что применение кортикостероидов, цитостатиков, алкоголя, а также гиперуремия, декомпрессионная и серповидно-клеточная болезни приводят к развитию асептического некроза головки бедренной кости. Посттравматический асептический некроз головки бедренной кости чаще всего развивается при переломах шейки бедренной кости, вывихах бедра и переломах вертлужной впадины, при хронической перегрузке и травмах головки бедренной кости.
Остеонекроз головки бедренной кости проходит в своем развитии последовательно несколько стадий. Ранние стадии асептического некроза головки бедренной кости у людей можно различить очень редко. При экспериментально вызванном аваскулярном некрозе первые гистологические признаки ишемического повреждения наблюдаются в костном мозге, через 2-4 дня происходит гибель клеточных элементов. Спустя несколько недель на месте некротизированных остеоцитов образуются полости (лакуны). Начальной фазой репарации при экспериментальном ишемическом некрозе является врастание в некротический костный мозг капилляров и малодифференцированных мезенхимальных клеток. Остеобласты образуют новую костную ткань на поверхности некротизированных трабекул. Патогенез нетравматического асептического некроза головки бедренной кости до конца не ясен. Если принять за основу сосудистый фактор в развитии остеонекроза, теория должна объяснить субхондральную локализацию первичного повреждения и вовлечение в процесс различных участков костной ткани. Под воздействием различных причин (алкоголь, кортикостероиды и др.) происходит перерождение красного костного мозга в желтый с образованием крупных клеток. Это приводит к нарушению местного кровотока за счет сдавления сосудов, увеличению внутрикостного давления, снижению парциального напряжения кислорода, что вызывает ишемию и повреждение остеоцитов. Продукты (ферментативные) погибших клеток могут вызывать местное экссудативное воспаление, что еще больше повышает внутрикостное давление и усугубляет трофику костной ткани. В развитии деформации немалое значение имеет контактное давление между суставными поверхностями. Головка бедренной кости испытывает давление в двух направлениях: перпендикулярно к суставной поверхности и параллельно ей. Градиент давлений образует силы растяжения, в основном в хряще, идущие в латеромедиальном направлении.
Установлено, что усилия растяжения в коллагеновых волокнах превышают давление напряжения в 12 раз. Если имеется полная конгруэнтность суставных поверхностей, то давление будет распространяться равномерно по всей сфере. При отсутствии симметрии образуются зоны концентраций напряжения с пиком в центре нагрузки, передающиеся на подлежащие ткани. Зона наивысшего давления в различных положениях соответствует передневерхнему сегменту головки бедра. Прогрессирование остеонекроза обусловлено частичной реваскуляризацией инфарктного участка, смешением новообразования кости и ее резорбции остеокластами, а также повторными сосудистыми нарушениями в костной ткани головки бедра. Динамическое наблюдение за головкой бедренной кости с нарушенным кровоснабжением выявило выраженный полиморфизм морфологических проявлений заболевания: имеются участки, где ишемия костной ткани разрешается без некроза, в других случаях развивается типичный остеонекроз, нередко сосуществующий с репарацией кости.
Наибольшее распространение получила следующая классификация стадий развития асептического некроза головки бедренной кости.
0 стадия: отсутствие каких-либо рентгенологических и клинических признаков. Эта стадия может быть определена при поражении контралатерального сустава (нередко асептический некроз головки бедренной кости имеет двустороннее поражение) по данным МРТ.
1 стадия: клинические признаки заболевания (боль обусловлена прогрессированием ишемии костного мозга и подъемом внутрикостного давления) при отсутствии рентгенологических проявлений. Эта стадия определяется при сцинтиграфии и МРТ.
2 стадия: прогрессирование остеонекроза с образованием участков склероза и (или) кист в субхондральном отделе головки бедренной кости. Описаны три формы проявления 2 стадии АНГБК: диффузный остеопороз; склеротическая форма; смешанная — склеротически-остеопоротическая. Склеротические изменения следуют за остеолизом или остеопорозом и связаны с удалением старой кости и замещением ее новой тканью. К ранним рентгенологическим признакам относится наличие очагов разрежения в субхондральных отделах округлой или овальной формы со склерозированными контурами размером от 0,5×0,5 до 4×1 см. Важное значение для диагностики этой и последующих стадий асептического некроза головки бедренной кости имеет КТ (см. ниже).
3 стадия: развивается классический признак асептического некроза головки бедренной кости — импрессионный перелом субхондральной кости с формированием зоны коллапса. Наиболее типичная локализация участка остеонекроза — пере- дневерхний сегмент головки бедренной кости.
4 стадия: коллапс субхондральной кости и деформация суставной поверхности без сужения суставной щели. В свою очередь, в 3 и 4 стадиях асептического некроза головки бедренной кости выделяют три степени поражения головки бедра: А (легкая) — поражение менее 15% поверхности и уплощение менее 2 мм; В (средняя) — поражение 15-30% и уплощение головки 2-4 мм; С (тяжелая) — поражение более 30% и уплощение более 4 мм.
5 стадия: терминальная фаза некротического процесса. Характеризуется прогрессирующей потерей суставного хряща и развитием остеофитов вертлужной впадины, сужением суставной щели. Репаративная фаза процесса может в достаточной мере восстановить структуру кости при соответствующих условиях. Суставной хрящ, питающийся за счет синовиальной жидкости, длительное время сохраняет свою жизнеспособность, несмотря на нарушение конгруэнтности. Рентгенограммы больных с различными стадиями асептического некроза головки бедренной кости представлены на рисунке 10.

Рис. 10. Рентгенограммы больных с различными стадиями асептического некроза головки бедренной кости: а — начальная стадия аваскулярного некроза: отсутствие рентгенологических признаков; б — остеолиз костной ткани верхнего сегмента головки бедренной кости без признаков ее импрессии и деформации; в — рентгенологическая картина сходна со 2 стадией, но имеются начальные признаки коллапса; г — типичная картина асептического некроза головки бедренной кости: импрессионный перелом субхондральной кости с формированием зоны коллапса в наиболее нагружаемом сегменте головки бедренной кости; д — поздняя стадия остеонекроза: разрушение верхнего сегмента головки бедренной кости, кистозные изменения сохранившейся части головки и шейки бедра, деформация вертлужной впадины, резкое сужение суставной щели.

Наряду с разделением остеонекроза по стадиям, выделяют четыре формы: периферическую (поражение субхондрального отдела головки), которая наблюдается в 9-10%; центральную (образование зоны некроза в центре головки), встречается в 2%; сегментарную (конусообразный очаг в области верхнего или передневерхнего полюса головки), наблюдается наиболее часто — в 46 — 48%; тотальное поражение всей головки бывает в 40 — 42% наблюдений.
Рентгенологическая картина при коксартрозе воспалительной этиологии

Рис. 11. Рентгенограмма больного с двусторонним ревматоидным артритом тазобедренных суставов. Резкое сужение суставной щели, остеопороз вертлужной впадины и головки бедренной кости.

В клинической практике ортопедам чаще всего приходится сталкиваться с последствиями перенесенного ревматоидного артрита тазобедренного сустава. Нарушение костной структуры сустава можно обнаружить при рентгенологическом исследовании через 3-4 месяца от начала заболевания, причем ранним признаком является субхондральный остеопороз эпифиза. Различают несколько причин развития остеопороза: снижение физической нагрузки, ухудшение микроциркуляции вследствие иммунопатологических нарушений и снижения обменных процессов, изменение содержания гормонов, регулирующих функциональную активность фибробластов и кальциевого обмена. Одновременно с костной поражается и хрящевая ткань, свидетельством чего является сужение суставной щели. В эпифизах нередко выявляются костные кисты, которые появляются вследствие развития микроваскулита с последующим некрозом отдельных костных участков. Выраженный остеопороз и особенно наличие крупных субхондральных кист способствуют возникновению узурации вертлужной впадины и головки бедренной кости различной величины.

В поздней стадии заболевания наблюдается деформация головки бедренной кости и вертлужной впадины, причем нередко с развитием протрузионного коксартроза, костными разрастаниями по периферии суставных поверхностей (рис. 11).
Рентгенологическая картина коксартроза травматической этиологии зависит от характера перенесенной травмы и эффективности проведенного лечения. Дегенеративно-дистрофические поражения сустава условно можно разделить на первичные, связанные с тяжестью травмы, и выраженными сосудистыми изменениями в головке бедренной кости; вторичные, обусловленные нарушением конгруэнтности сустава при остаточной деформации суставных поверхностей, и смешанного гене- за, сочетающего оба вышеназванных фактора. Первичные нарушения микроциркуляции наиболее часто проявляются развитием асептического некроза головки бедренной кости даже в случае отсутствия видимых травматических повреждений. Деформирующий артроз после переломов вертлужной впадины обусловлен нарушением конгруэнтности тазобедренного сустава. Примером такого осложнения может служить коксартроз после перелома вертлужной впадины с вывихом бедра. Наиболее типичными являются следующие варианты посттравматических нарушений: 1) перелом передней колонны и дна вертлужной впадины с развитием протрузии головки бедренной кости; 2) перелом задней колонны с задним подвывихом головки бедра; 3) перелом заднего края вертлужной впадины с задневерхним вывихом головки бедренной кости. Кроме того, встречаются и комбинированные повреждения передних и задних отделов вертлужной впадины.
Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб