Неотложная помощь при отеке мозга инфекционного генеза

ГОУ ВПО НИЖ ГМА Росздрава

Кафедра детских инфекций

Вопросы по неотложной терапии.

Неотложная помощь при гипертермическом синдроме.

Неотложная помощь при приступе коклюша.

Неотложная помощь при судорожном синдроме.

Неотложная помощь при бронхообструктивном синдроме.

Неотложная помощь при инфекционно-токсическом шоке.

Неотложная помощь при отеке мозга инфекционного генеза.

Неотложная помощь при дифтерийном крупе.

Неотложная помощь при энцефалическом синдроме после вакцинации.

Неотложная помощь при кишечном токсикозе (принципы оральной регидратации)

Неотложная помощь при менингококковой инфекции.

Неотложная помощь при остром ларинготрахеите со стенозом.

Неотложная помощь при коллапсе.

13. Неотложная помощь при гипертермическом синдроме на догоспитальном этапе и в приемном покое стационара.

14. Описать возможные побочные явления при проведении профилактических прививок и методику оказания первой врачебной помощи.

15. Неотложная помощь при анафилактическом шоке.

16.Неотложная помощь при кишечном токсикозе с эксикозом. Программа инфузионной терапии.

17. Неотложная помощь при возникновении токсического синдрома после введения вакцины.

18. Неотложная помощь при отеке мозга инфекционного генеза.

^ КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

ДИЗЕНТЕРИИ У ДЕТЕЙ (Сухарева. М.Е.)

1.ЭТИОЛОГИЯ.

2. ТИП: 1. Типичная 2. Атипичная

А. Стертая

Б. Диспептическая

В. По типу пищевой токсикоинфекции

(гастрическая, гастроэнтерическая)

Г. Гипертоксичеекая

Д. Бессимптомная

3.ТЯЖЕСТЬ (для типичных)

легкая

средней тяжести

тяжелая:

а) с преобладанием симптомов общей интоксикации

б) с преобладанием колитического синдрома

в) смешанная

4.ТЕЧЕНИЕ

1. ОСТРОЕ (1-1,5 мес.)

а) абортивное

б) молниеносное

2.ЗАТЯЖНОЕ (1,5 – 3 мес)

3. ХРОНИЧЕСКОЕ (более 3 м е с)

а)непрерывное

б)рецидивирующее

в)длительное бактериовыделение

5.ОСЛОЖНЕНИЯ

Содержание электролитов в важнейших секретах ( в мэкв/л)

Na+

К+

С1

НСОз»

Слюна

Желудочный сок (смешанный)

Желчь

Секрет поджелудоч­ной железы

Сок тонкого кишечника

Секрет фистулы

толстого кишечника

Твердый стул (диализат)

Жидкий стул

Желудочное содержимое новорожденных с атрезией кишечника

Пот

140 80

20 15

10 20 75

100 50

^ Правила коррекции ионов К+при инфузионной терапии

Препараты К+ можно вводить, если у больного диурез сохранен на 1/3 су­точного.

Препараты К+ никогда не вводить в стартовом растворе.

Коррекция К+ проводится по данным ионограммы. Если уровень К+ в

крови не определен, то вводится суточная потребность К+— 2 миллиэквивалента на 1 кг массы больного, что составляет 2 мл 7,5% КС1 на 1 кг массы тела ребенка.

Суточная доза препарата К+ вводится в 2—3 приема, в/в всегда капельно.

Препараты К+ вводятся в 1% растворе, то есть после предварительного

разведения.

Разовая капельница препарата К+ не должна превышать 10 мл 7,5% КС1.

Наиболее оптимальна коррекция К+ панангином. 10 мл панангина содер­жат 2,64 миллиэквивалента калия (суточная потребность на 1 кг массы те­ла).

С 3—4 дня болезни коррекция К+ проводится препаратами для лечения

рег оs.

Приложение 6 Осмолярность плазмы и некоторых инфузнонных растворов

Инфузионные растворы

мосмоль/кг воды

Плазма Инфузионный раствор хлорида натрия 154 Жировая эмульсия 100 г/л

Жировая эмульсия 200 г/л

Инфузионный раствор глюкозы 50 (г/л) Инфузионный раствор глюкозы 100 (г/л) Инфузионный раствор глюкозы 200 (г/л) Инфузионный раствор глюкозы 500 (г/л)

Инфузионный раствор кристаллических аминокислот (50 г/л) с сорбитолом (50 г/л) и ксилитолом (50 г/л)

ТПЕ 1800

290 308 280 330 278 555 1110 2775 1160

Величина поверхности тела в зависимости

от возраста (в м2)

Возраст

Поверхность тела:

Доношенный новорожденный

3 мес.

2 года

6 лет

10лет

14 лет

Мужчина

Величина диуреза у детей в норме

Возраст

мл/24 ч

нл/ч

1 —2 дня

3—10 дней

10 дней—2 месяца

2 месяц — I год

1—3 года

3—5 лет

5—-8 лет

8—14 лет

Более 14 лет

3—60

100-300 250—450 400—500 500—600 600—700 650—1000 800™ 1400 1000—1600

2 0

25 30 35 45 50

Классификация сальмонеллеза (Минсбарг Ц.Я. 1984 г.)

1.Этиология

2. Клинические формы

А. Типичные.

1. Генерализованные 2.Гастроинтенстинальная

-гриппоподобная (локализованная)

-тифоподобная -гастрит

-септическая -энтерит

-гастроэнтерит

— колит

-энтероколит

-гастроэнтероколит

Б.Атипичные

1-Стертая 2.Су6клиническая

3. Тяжесть (Для Типичных Локализованных форм)

-Легкая

-Среднетлжелая

-Тяжелая

4.Характер Течения (Для Локализованных Форм)

-острое — до 1 ,5 мес.

-затяжное — 1,5 — 3 мес.

-хроническое — более 3 мес.

5. Осложнения.

Показатели кислотно-щелочного состояния крови

Сокра­щенное обозна­чение

Название

Определение понятия

Нормальная величина

рН

Рсо2

СБ

БО

ИО

Актуальный рН

Парциальное давление угольной ки­слоты

Стандартные бикарбонаты

Буферные ос­нования

Избыток осно­ваний

Избыток оснований

Фактическая величина отрица­тельного логарифма рН плазмы артериальной крови, измерен­ная при 38°

Парциальное давление уголь­ной кислоты в газе который находится в равновесии с плазмой артериальной крови при 38°С

Содержание иона бикарбоната НСО3в плазме, полностью

насыщенной кислородом кро­ви, уравновешенной при 38°С с газовой смесью, в которой

РСО2 40 мм рт.ст.

Сумма всех анионов цельной крови, обладающих буферны­ми свойствами при условии полного насыщения крови ки­слородом, 38°С и Рсо2 40 мм рт.ст.

Различие между фактической величиной БО и их нормаль­ным значением

7,35—7,45

36—44 мм рт. ст.

Артериальная кровь 21—25 ммоль/л

41,7+0,043 НЬ моль/л (НЬ — концентрация гемоглобина, г/л)

От -2,5 до +2,5 ‘ ммоль/л

^ Классификация герпесвирусов

таблица 1

подсемейство

^ Герпесвирусы человека

Обозначения

Вирус простого герпеса 1 типа

ВПГ-1

ННV-1 (Human herpesvirus type 1 ) или

НSV-1 (Негрes simplex virus — 1)

Альфа-вирус

Вирус простого герпеса 2 типа

ВПГ-2

ННV-2 (Human herpesvirus type 2 ) или

НSV-2 (Негрes simplex virus — 2)

Вирус герпеса человека 3 типа

Вирус ветряной оспы-опоясывающего герпеса Вирус герпеса человека 5 типа

Цитомегаловирус

ВГЧ-3

ВВО-ОГ

ВГЧ-5

ЦМВ

^ VZV (varicella-zoster virus type 3)

СМУ СМУ

СМУ

Бета-вирус

Вирус герпеса человека 6 типа

ВГЧ-6

ННУ-6 (Нитап ЬегрезуЛгиз гуре 6)

Вирус герпеса человека 7 типа

ВГЧ-7

ННУ-7 (Ншпап пефезушдз гуре 7)

Вирус герпеса человека 4 типа

Вирус Эпштейн-Барра

ВГЧ-4 ВЭБ

ННУ-4 (Нитап Ьегрезухшз гуре 4) ЕВУ (Ерйет-Вагг У1шз гуре 4 )

Гамма-вирус

Вирус герпеса человека 8 типа

Вирус, ассоциированный с саркомой Капоши

ВГЧ-8

ННУ-8 (Нитап пегрезуггш гуре 8) БШас1тоут15

подсемейство

Герпесвирусы человека

Обозначения

Альфа-вирус

Вирус простого герпеса 1 типа

ВПГ-1

ННV-1 (Human herpesvirus type 1 ) или

НSV-1 (Негрes simplex virus — 1)

Вирус простого герпеса 2 типа

В ВПГ-2

ННV-2 (Human herpesvirus type 2 ) или

НSV-2 (Негрes simplex virus — 2)

Вирус герпеса человека 3 типа

Вирус ветряной оспы-опоясывающего герпеса

ВГЧ-3

ВВО-ОГ

^ Varicella-zoster virus type 3)

Вирус герпеса человека 5 типа

Цитомегаловирус

ВГЧ-5

ЦМВ

CMV (cytomegalovirus type 5)

Бета-вирус

Вирус герпеса человека 6 типа

ВГЧ-6

ННV-6 (Human herpesvirus type 6 )

Вирус герпеса человека 7 типа

ВГЧ-7

ННV-7 (Human herpesvirus type 7 )

Гамма-вирус

Вирус герпеса человека 4 типа

Вирус Эпштейн-Барра

ВГЧ-4 ВЭБ

ННV-4 (Human herpesvirus type 4 ) или

EBV (Epstein-Barr virus type 4)

Вирус герпеса человека 8 типа

Вирус, ассоциированный с саркомой Капоши

ВГЧ-8

ННV-8 (Human herpesvirus type 8 )

Rhadinovirus

Наиболее информативные лабораторные показатели при токсикозе с эксикозом

Название показателей

Содержание в плазме |

Натрий

Калий

Концентрация общего белка:

у новорожденных

у детей до 3-х месяцев

у детей до года

у детей старше года

Гематокрит:

у новорожденных

у детей 1 месяца

у детей до года

у детей старше года

Мочевина

Остаточный азот

137—145 ммоль/л

4,5—-5 ммоль/л

4,5—4 г/дл

5—6 г/дл

6—7 г/дл

6—755 г/дл

0,57 л/л

0,45 л/л

0,35—0,37 л/л

0,37—0,39 л/л

0,14-—0,41 ммоль/л 17—27 ммоль/л

Калий -пенический синдром

Атония

Адинамия

Снижение АД

Глухость сердечных тонов

Парез кишечника

Низкий зубец Т на ЭКГ

Симптоматика алкалоза

Нарушение сознания

Гиперемия лица

Урежение дыхания

Брадипноэ

Гиперрефлексия

Щелочная реакция мочи

(Норма рН мочи 4,5—8,0)

Сиптомы гипергидратации:

Отек век

Напряжение сосудов шеи

Возобновление рвоты

Мероприятия:

Уменьшить скорость введения

Ввести лазикс в/в струйно

Подключить маннитол в/в капельно

^ Диагностика инфекционного мононуклеоза различной этиологии(по данным МДГКБ)

Критерии сравнения

^ ЭБВ

мононуклеоз

ЦМВ

мононуклеоз

ВГЧ-6 мононуклеоз

Смешанный мононуклеоз

Клиника:

Лихорадка

95%

54%

71%

92%

Увеличение

лимфоузлов

100%

80%

90%

78%

Ангина

80%

36%

73%

74%

Гепатомегалия

95%

86%

81%

83%

Спленомегалия

77%

56%

64%

78%

Аллергическая сыпь

20%

31%

54%

16%

Изменения в гемограмме:

Лимфоцитоз

100%

100%

100%

100%

Атипичные мононуклеары

95%

56%

56%

83%

Серологическая диагностика:

Гетерофильные антитела (проба Пауля-Буннелля)

60%

Отрицательная проба

Отрицательная проба

ИФА

а/VСА IgМ, IgG; а/VСА IgG-авидность; а/ЕА IgG; а/NА IgG

а/ЦМВ IgМ,IgG; а/ЦМВIgG-

авидность

а/ВГЧ-6 IgМ

IgG

ПЦР ДНК

Кровь и другие биологические жидкости

Кровь и другие биологические жидкости

РИФ

Антиген ЭБВ в цитоплазме и ядрах

лейкоцитов

Антиген ЦМВ в цитоплазме и ядрах лейкоцитов

Герпесвирусы человека

Основные заболевания, ассоциированные с данным типом герпесвирусов

Вирус простого герпеса 1-го типа

Герпетические поражения слизистых оболочек (гингивит, стоматит, тонзиллит , фарингит и др)

Герпетические поражения кожи (герпес губ, крыльев носа, век, лица, рук и др. участков кожи)

Герпетические поражения глаз : офтальмогерпес (конъюнктивит, кератит, иридоциклит и др)

Генитальный герпес (поражение слизистых оболочек полового члена, вульвы, влагалища, цервикального канала, промежности и т.д.)

Герпетическое поражение нервной системы (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, неврит и т.д)

Висцеральные формы простого герпеса (гепатиты, пневмонии, эзофагиты)

Неонатальный герпес

Герпетическая экзема

Вирус простого герпеса 2-го типа

Генитальный герпес

Неонатальный герпес

Офтальмогерпес

Вирус ветряной оспы

Ветряная оспа

Опоясывающий герпес

Вирус Эпшетйна-Барра

Инфекционный мононуклеоз

Поражение органов РЭС

Гепатиты

Поражение нервной системы

Назофарингиальная карцинома

Лимфома Беркитта

Волосатая лейкоплакия

Вторичные иммунодефицитные состояния

Синдром хронической усталости

Цитомегаловирус

Врожденные поражения

Ретинопатии

Пневмониты

Гепатиты

Сиаладениты

Инфекционный мононуклеоз

Вторичные иммунодефицитные состояния

Синдром хронической усталости

Вирус герпеса человека 6 и 7 типов

Лимфотропные вирусы (предполагают этиологическую связь ВГЧ -6 Б с внезапной экзантемой, а ВГЧ – 7 с синдромом хронической усталости)

Вирус герпеса человека 8 типа

Саркома Капоши у ВИЧ-серонегативных людей

Саркома Капоши, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией и, с СПИДом

Лимфопролиферативные заболевания:

лимфома первичного экссудата

многоочаговые заболевания Кастлемана

^ Соотношение глюкозы и водных солевых расСоотношение глюкозы и водных растворов при различных вариантах эксикоза

Вариант эксикоза

Растворы

глюкоза

водно-солевой

Вододефицитный Соледефицитный Изотонический

2 1 1

121 1

Примечание: дети 1-го года жизни всегда лечатся по вододефицитному варианту обезвоживания.

Неотложная помощь

Целью оказания неотложной помощи больным с ОНГМ является предупреждение и устранение повреждения гематоэнцефалического барьера, расстройств мозгового кровообращения, вторичных нарушений метаболизма, прежде всего водно-минерального обмена в головном мозге и т.д.. Учитывая это, такие больные подлежат немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии, которая должна обеспечиваться врачебной бригадой. Необходимо даже при наличии только начальных признаков ОНГМ немедленно провести катетеризацию подключичной вены, установить мочевой катетер для почасового контроля диуреза, назогастральный зонд для энтерального питания.

Любые манипуляции необходимо проводить под прикрытием седативных средств (натрия оксибутирата, сибазона).

При отборе лекарственных средств для лечения ОНГМ следует особое внимание обратить на препараты, которые могут существенно влиять на развитие этого неотложного состояния. В частности, необходимо учесть следующее (Ж.И. Возианова, 2002):

  • -ограничение введения жидкости на фоне применения мочегонных средств может усугубить гипоксию и отек мозга за счет гемоконцентрация, ухудшение микроциркуляции и условий оксигенации;
  • -противопоказан является применение гемодеза, изотонических растворов глюкозы и натрия хлорида, а лечение белковыми препаратами, декстранами нужно проводить только на фоне стабилизации клеточных и сосудистых мембран;
  • -нецелесообразно пытаться нормализовать объем циркулирующей плазмы низкомолекулярными декстранами из-за возможности возникновения гиперволемии, особенно у лиц пожилого возраста, усиление отека мозга;
  • -парентеральное питание следует назначать только тогда, когда пероральное или зондовое питание осуществить невозможно: противопоказаниями к применению парентерального питания является острая почечная недостаточность и острый гепатит, значительные нарушения осмолярности, кислотно-основного состояния, электролитного баланса, а также шоки гипоксемия, дегидратация или гипергидратация;
  • -с целью адекватного контроля за лечением следует регулярно проводить определение гематокрита, осмолярности плазмы крови и мочи, ОЦК, объема циркулирующей плазмы, электролитов, кислотно-основного состояния, внутричерепного давления.

Для улучшения энергообеспечения головного мозга необходимо улучшить мозговой кровоток, насытить кровь кислородом, обеспечить питание мозга, стабилизировать показатели гомеостаза для восстановления необходимой осмолярности, улучшение реологических свойств крови, электролитного и водного баланса, кислотно-основного состояния.

Лечение ОНГМ

Антигипоксическое лечение ОНГМ осуществляют за счет глюкозы (внутривенно в дозе 0,25 г / кг в виде 10-20% растворов), которую вводят в сочетании с калия хлоридом, причем на фоне дыхания увлажненным кислородом через носовые катетеры. При появлении тахипноэ (40 и более в 1 мин), патологического дыхания, судорожного синдрома, несмотря на медикаментозную терапию, необходимы интубация и перевод больного на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с парциальным давлением СО2, не ниже 25 мм рт.ст. Это приводит к уменьшению мозгового кровотока, объема мозга и снижение внутричерепного давления. Улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию, как и восстановление кислотно-основного состояния, гепарином или низкомолекулярными гепаринами (подкожно), пентоксифилином (до 0,3 г в сутки внутривенно капельно), актовегином (сначала 10-20 мл, затем 3 -5 мл 1 раз в сутки), ингибиторами протеаз. Эффективно также применение блокаторов кальциевых каналов, которые улучшают микроциркуляцию, уменьшают накопление тканевых гормонов, чем повышают устойчивость мозга к гипоксии, способствуют необратимому поражению нейронов.

В частности, используют верапамил (струйно до 2-4 мл 0,25% раствора), нифедипин (по 10-20 мг 3 раза в сутки), немо-дипин (по 60 мг каждые 4 ч). Коррекцию кислотно-основного состояния производят не натрия гидрокарбонатом, а более эффективным трисамином (внутривенно капельно 500 мл 3,66% раствора со скоростью 120 капель / мин). Он не содержит натрия и хорошо проникает в клетки.

Показано также применение эуфиллина (внутривенно струйно по 10 мл 2,4% раствора 2-3 раза в сутки), который проявляет венотонизирующее действие, снижает внутричерепное давление, улучшает метаболизм мозга, деятельность миокарда и почек (диуретическое действие). Вместо эуфиллина можно использовать кавинтон (внутривенно капельно в дозе 10 мг).

Очень важным элементом программы оказания неотложной помощи больным с ОНГМ является применение лекарственных средств, которые способны уменьшать потребность головного мозга в кислороде. Это прежде всего препараты, которые устраняют психомоторное возбуждение и судорожный синдром, способствуют коррекции метаболических процессов, ликвидируют гипертермию. С целью устранения психомоторного возбуждения и судорог применяют натрия оксибутират (внутривенно до 200 мг / кг / сут), а также сибазон (внутривенно до 80-100 мг / кг / сут), натрия тиопентал (внутривенно непрерывно до 5-10 мг / кг / ч, в виде 0,5% раствора, до исчезновения судорог), аминазин (парентерально по 2-4 мг / кг 3 раза в сутки), дроперидол (внутривенно в дозе 515 мг / кг) и пирацетам (по 2-3 г 2 -3 раза в сутки).

Гипертермию устраняют кислотой ацетилсалициловой (в дозе 10-20 мг / кг) или аминазином (0,2-0,5 мг / кг). Краниоцеребральную терапию проводят до тех пор, пока температура в наружном слуховом проходе не снизится до 33-35 оС либо не разовьются осложнения в виде брадикардии, аритмии, ДВС-синдрома.

Противоотечная терапия (дегидратационные мероприятия) направлена на снижение внутричерепного давления и отека-набухания головного мозга. С этой целью используют маннитол для инъекций, реоглюман, сорбитол, гипертонический раствор натрия хлорида, глицерин. В частности, маннитол в 15% растворе в дозе 0,25 г / кг вводят внутривенно со скоростью 200 капель / мин.

Внутричерепное давление начинает снижаться через 10-20 мин после начала введения и достигает максимума через 60 мин. Реоглюман — комбинированный препарат маннита, декстрана и натрия хлорида — вводят также внутривенно, сначала по 5-10 капель / мин в течение 15 мин, затем чаще в количестве 10 мл / кг. Глицерин также достаточно активное средство. Вводят его в желудок с помощью зонда по 1 мл / кг / сутки или внутривенно в виде 10-20% растворов на 300 мл изотонического раствора натрия хлорида дважды из расчета 0,81 г / кг / сут. Осмодиуретическое действие проявляют также гипертонические растворы натрия хлорида (10% раствор внутривенно).

Они тормозят развитие отека мозга и предотвращают повышение внутричерепного давления.

Осмодиуретики противопоказаны при осмолярности плазмы крови, высшей 320 мосм / л, наличии внутричерепных кровоизлияний, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистой недостаточности, тяжелом нарушении функции почек.

При ОНГМ используют также салуретики, в частности фуросемид в дозе 20-40 мг 2-3 раза в сутки, особенно в сочетании с эуфиллином. Из глюкокортикоидных средств применяют дексаметазон в дозе 0,3 мг / кг / сут в виде 4-6 инъекций.

Инфузионную терапию ОНГМ начинают с введения коллоидных растворов, обеспечивает выход жидкости из интерстициального пространства в кровь за счет постоянной гиперосмолярности плазмы, с последующим введением кристаллоидов. При этом улучшаются также реологические свойства крови и микроциркуляция в мозге. При наличии гипокалиемии используют «Хлосоль» или «Трисоль», при гиперкалиемии — «Диполь», при гипонатриемии — «Ацесоль», «Трисоль», «Диполь», а при гипернатриемии — изоосмолярный раствор глюкозы.

Поделитесь с друзьями

Отек-набухание головного мозга (ОНГМ) — одно из частых осложнений и причин смерти при нейроинфекциях, но возможно и при тяжелом течении инфекционных болезней без непосредственного поражения ЦНС. 

Причины развития ОНГМ многообразны, но они сводятся к трем основным.

  • Повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и пропотевание жидкости из кровеносных сосудов во внеклеточное пространство мозга, приводящие к увеличению объема и массы мозга. Причиной повышения проницаемости ГЭБ могут быть токсическое и воспалительное повреждение эндотелия сосудов головного мозга, расстройства микроциркуляции.
  • Повышение проницаемости клеточной мембраны глиоцитов и нейроцитов вследствие дефицита кислорода и энергетических ресурсов, приводящих к нарушению функции ионного насоса, поступлению натрия и воды в клетки, увеличению их объема, т.е. набуханию клеток. Причинами дефицита кислорода и энергетических ресурсов могут быть: снижение мозгового кровотока вследствие артериальной гипотензии при ИТШ, обезвоживании, кровопотере, поражении миокарда; гипоксемия при любом виде дыхательной недостаточности (нарушение проходимости дыхательных путей при крупе, уменьшение дыхательной поверхности легких при массивных пневмониях при легионеллезе, геморрагическом отеке легких при гриппе, парезах дыхательной мускулатуры у больных полиомиелитом, ботулизмом, энцефалитами и т.д.).
  • Гиперпродукция спинномозговой жидкости при менингитах различной этиологии. Однако тяжелые степени ОНГМ возможны и при ликворной гипотензии. Могут играть определенную роль аутоинтоксикация при печеночной и почечной недостаточности (вирусные гепатиты, лептоспироз, геморрагические лихорадки).

Как правило, эти факторы действуют комплексно, приводя к общему итогу: увеличению объема и массы мозга, его сдавлению, нарушению путей оттока крови и спинномозговой жидкости, т.е. к замыканию порочного круга. В конечном итоге происходит стволовая дислокация, т.е. опущение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. При этом сдавливается ствол мозга, развивается его ишемия, а затем и демиелинизация, что клинически сопровождается нарушением жизненно важных функций и приводит к смерти больного.

Клиническая картина

Клиническая картина ОНГМ до появления признаков дислокации малохарактерна и соответствует картине инфекционно-токсической энцефалопатии, т.е. проявляется головной болью, рвотой, заторможенностью, адинамией. О прогрессировании ОНГМ свидетельствуют нарастающие расстройства сознания вплоть до развития комы, психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, появление одышки, тахиаритмии, прогрессирующая артериальная гипертензия. Характерны багрово-синюшная окраска лица, обильное потоотделение.

При дальнейшем прогрессировании ОНГМ на первый план выступают дыхательные нарушения — тахипноэ, аритмия дыхания. Дыхание становится шумным, поверхностным, с участием вспомогательных мышц при ограничении экскурсии диафрагмы. Затем появляется дыхание типа Чейна — Стокса. Часто наблюдают миофибрилляцию и генерализованные судороги. Сухожильные рефлексы оживлены. В терминальной стадии развивается атоническая кома. 

Смерть наступает от остановки дыхания, реже сердечной деятельности. При лабораторных исследованиях выявляют прогрессирующую гипоксемию, гипокапнию, респираторный алкалоз. На ЭЭГ — дезорганизация, а затем исчезновение альфа-ритма, признаки ирритации.

Лечение

Лечение включает: 

  1. плановую дегидратацию с коррекцией водно-электролитного баланса; 
  2. оксигенацию;
  3. уменьшение проницаемости ГЭБ; 
  4. противосудорожную терапию; 
  5. улучшение мозгового кровотока и повышение толерантности мозга к гипоксии.
  • Оптимальным препаратом для проведения дегидратации является лазикс, дозу которого подбирают индивидуально, и она варьирует в зависимости от степени выраженности ОНГМ от 20 до 100 мг в сутки (0,2—1,0 мг на 1 кг массы тела). Цель дегидратации — мобилизовать избыток жидкости из вещества мозга и субарахноидального пространства с последующей компенсацией потери жидкости путем инфузий электролитных растворов до уровня нормоволемии. Гиповолемия и гиперволемия способствуют прогрессированию ОНГМ.
  • Оксигенотерапию осуществляют путем ингаляций кислорода через назальные катетеры, а при развитии комы, нарастании дыхательных расстройств, гипоксемии и гипокапнии необходим переход на ИВЛ, не дожидаясь развития апноэ.
  • С целью уменьшения проницаемости ГЭБ применяют дексаметазон (дексазон) в дозе 0,25—0,5 мг на 1 кг массы тела в сутки до восстановления сознания (до 3—4 сут).
  • Противосудорожная терапия должна начинаться при появлении первых признаков возможного приступа судорог (мышечный тремор, миофибрилляции) и продолжаться планово в течение 3—5 сут после купирования приступов. Используют люминал, дифенин, реланиум, оксибутират натрия, при отсутствии эффекта больного переводят на ИВЛ и вводят внутривенно тиопентал или гексенал до купирования приступа в дозе до 1 г (в 1 % растворе).
  • Для улучшения мозгового кровотока применяют трентал (пентоксифиллин) в дозе 100 мг (5 мл 2 % раствора) внутривенно в течение 2—3 ч. Для повышения толерантности мозга к гипоксии используют оксибутират натрия, антиоксиданты, физическое охлаждение (пузырь со льдом на темя и сонные артерии, при общей гипертермии — антипиретики).

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.

Отек головного мозга (ГМ) представляет собой патологическое состояние, которое формируется в результате воздействия различных повреждающих мозговые структуры факторов: травматического поражения, сдавления опухолью, проникновения инфекционного агента. Неблагоприятное влияние быстро приводит к избыточному накоплению жидкости, повышению внутричерепного давления, что влечет развитие тяжелых осложнений, которые при отсутствии экстренных терапевтических мероприятий могут обернуться самыми печальными последствиями для больного и его родственников.

неотложная помощь при отеке мозга инфекционного генеза

Причины отека ГМ

В норме внутричерепное давление (ВЧД) у взрослых людей находится в пределах 3 – 15 мм. рт. ст. В определенных ситуациях давление внутри черепной коробки начинает подниматься и создавать непригодные для нормального функционирования центральной нервной системы (ЦНС) условия. Кратковременное повышение ВЧД, которое возможно при кашле, чихании, подъеме тяжести, повышении внутрибрюшного давления, как правило, не успевают оказать пагубного воздействия на головной мозг за столь короткий срок, поэтому не может стать причиной отека мозга.

неотложная помощь при отеке мозга инфекционного генеза

Другое дело, если повреждающие факторы надолго оставляют свое влияние на мозговые структуры и тогда они становятся причинами стойкого повышения внутричерепного давления и формирования такой патологии, как отек головного мозга. Таким образом, причинами отека и сдавления ГМ могут быть:

  • Проникновение нейротропных ядов, вирусных и бактериальных инфекций в вещество ГМ, что бывает в случае отравлений или разного рода инфекционно-воспалительных заболеваний (энцефалитов, менингитов, абсцессов мозга), которые могут стать осложнением гриппа и гнойных процессов, локализованных в органах, находящихся в непосредственной близости к мозгу (ангина, отит, гайморит);
  • Повреждение вещества мозга и других структур в результате механического воздействия (черепно-мозговые травмы – ЧМТ, особенно, с переломом костей свода или основания черепа, кровоизлиянием и внутричерепными гематомами);
  • У новорожденных детей – родовые травмы, а также патология внутриутробного развития, причиной которой стали перенесенные во время беременности матерью болезни;
  • Кисты, первичные опухоли ГМ или метастазы из других органов, сдавливающие нервную ткань, препятствующие нормальному току крови и ликвора, а тем самым способствующие накоплению жидкости в тканях мозга и повышению ВЧД;
  • Операции, произведенные на мозговых тканях;
  • Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульты) по ишемическому (инфаркт мозга) и геморрагическому (кровоизлияние) типу;
  • Анафилактические (аллергические) реакции;
  • Подъем на большую высоту (выше полутора км) — горный отек у лиц, занимающихся альпинизмом;
  • Печеночная и почечная недостаточность (в стадии декомпенсации);
  • Абстинентный синдром при алкоголизме (отравление алкоголем).

Любое из перечисленных состояний способно стать причиной отека мозга, механизм формирования которого во всех случаях, в принципе, одинаков, а разница лишь в том – отек затрагивает только отдельный участок или распространяется на все вещество мозга.

Тяжелый сценарий развития ОГМ с трансформацией в набухание головного мозга грозит смертью больного и выглядит следующим образом: каждая клеточка нервной ткани наполняется жидкостью и растягивается до небывалых размеров, весь головной мозг увеличивается в объеме. В конечном итоге ограниченный черепной коробкой мозг начинает не умещаться в предназначенном для него пространстве (набухание головного мозга) – он давит на кости черепа, отчего сдавливается сам, поскольку твердая черепная коробка не  обладает способностью растягиваться параллельно увеличению мозговой ткани, из-за чего последняя подвергается травмированию (сдавление ГМ). Внутричерепное давление при этом, естественно, повышается, движение крови нарушается, обменные процессы затормаживаются. Отек головного мозга развивается стремительно и без срочного вмешательства медикаментозных средств, а иногда и хирургической операции, прийти в нормальное состояние может только в некоторых (не тяжелых) случаях, например, при подъеме на высоту.

Виды отека головного мозга, вытекающие из причин неотложная помощь при отеке мозга инфекционного генеза

нарастание внутричерепного давления из-за гематомы

В зависимости от причин накопления жидкости в мозговой ткани формируется тот или иной вид отека.

Наиболее часто встречаемая форма набухания головного мозга – вазогенная. Она происходит от расстройства функциональных возможностей гематоэнцефалического барьера. Данный вид формируется за счет увеличения размеров белого вещества – при ЧМТ такой отек уже способен заявить о себе до истечения первых суток. Излюбленные места накопления жидкости – нервные ткани, окружающие опухоли, зоны операций и воспалительных процессов, очаги ишемии, участки травмирования. Такой отек способен быстро обернуться компрессией ГМ.

Причиной образования цитотоксического отека чаще всего являются такие патологические состояния, как гипоксия (отравление угарным газом, например), ишемия (инфаркт мозга), возникающая по причине закупорки мозгового сосуда, интоксикация, которая развивается в результате попадания в организм разрушающих красные клетки крови (эритроциты) веществ (гемолитических ядов), а также других химических соединений. Отек головного мозга  в этом случае происходит преимущественно за счет серого вещества ГМ.

Осмотический вариант отека мозга вытекает из повышенной осмолярности нервной ткани, причиной которой могут стать следующие обстоятельства:

  1. Утопление в водоемах с пресной водой;
  2. Энцефалопатия, развивающаяся на почве обменных расстройств (метаболическая э.);
  3. Неправильное проведение процедуры очистки крови (гемодиализ);
  4. Неутолимая жажда, которую лишь на короткое время можно удовлетворить неестественно огромным количеством воды (полидипсия);неотложная помощь при отеке мозга инфекционного генеза
  5. Увеличение ОЦК (объем циркулирующей крови) – гиперволемия.

Интерстициальный вид отека — его причиной является проникновение жидкости через стенки желудочков (боковых) в окружающие их ткани.

Кроме этого, в зависимости от масштаба распространения отека, данную патологию разделяют на локальную и генерализованную.  Локальный ОГМ ограничивается накоплением жидкости на небольшом участке мозгового вещества, поэтому не представляет такой опасности для здоровья ЦНС, как генерализованное набухание головного мозга, когда в процесс вовлекаются оба полушария.

Видео: лекция о вариантах отека мозга

Как может проявляться накопление жидкости в тканях мозга

Наверное, самым типичным, хотя и далеко не специфическим признаком, характеризующим степень накопления жидкости в веществе мозга, является сильнейшая головная боль, которую часто не снимают почти никакие анальгетики (а если и снимают, то лишь на короткое время). Подобный симптом особенно должен показаться подозрительным, если недавно имела место черепно-мозговая травма и головную боль сопровождает тошнота с рвотой (тоже типичные признаки ЧМТ).

неотложная помощь при отеке мозга инфекционного генеза

Таким образом, симптомы ОГМ легко распознать, тем более, если к этому были предпосылки (см. выше):

  • Интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота;
  • Рассеянность, нарушение внимания, неспособность сосредоточиться, забывчивость, снижение коммуникативных (индивидуальных) способностей к восприятию информации;
  • Нарушение сна (бессонница или сонливость);
  • Утомляемость, снижение физической активности, постоянное желание прилечь и абстрагироваться от окружающего мира;
  • Подавленность, состояние депрессии («не мил белый свет»);
  • Нарушение зрения (косоглазие, плавающие глазные яблоки), расстройство ориентации в пространстве и времени;
  • Неуверенность в движениях, изменение походки;
  • Затруднение речи и контакта;
  • Параличи и парезы конечностей;
  • Появление менингеальных знаков;
  • Снижение артериального давления;
  • Нарушение сердечного ритма;
  • Возможны судороги;
  • В особо тяжелых случаях – помрачнение сознания, расстройство дыхательной и сердечной деятельности, кома.

При набухании головного мозга и отсутствии должного лечения больного могут ожидать самые печальные последствия – пациент может впасть в ступор, а затем и в кому, где весьма высока вероятность остановки дыхания и, следовательно, гибель человека в результате этого.

Следует заметить, что в каждом периоде прогрессирования повышения внутричерепного давления (развитие внутричерепной гипертензии) включается определенный защитный механизм. Возможности комплекса компенсаторных механизмов определяются способностями к адаптации в условиях накопления жидкости в краниоспинальной системе и увеличения объема головного мозга.

Диагностика и определение причин отека и набухания головного мозга, а также степени опасности для пациента осуществляется с помощью неврологического обследования, биохимических анализов крови и инструментальных методов (в основном, все надежды на магнитно-резонансную или компьютерную томографию и лабораторию).

Как вылечиться?

Отек мозга, который сформировался у альпиниста из-за стремления быстрее взять высоту, или накопление жидкости на отдельном участке ГМ (локальный отек), возникшее по другой причине, может не требовать лечения в стационаре и пройти за 2-3 дня. Правда, человеку проявлять особую активность помешают симптомы ОГМ, которые все равно будут присутствовать (головная боль, головокружение, тошнота). В такой ситуации несколько дней придется полежать и попить таблетки (мочегонные, анальгетики, противорвотные). А вот в тяжелых случаях лечение может даже и не ограничиться консервативными методами — иногда требуется хирургическое вмешательство.

неотложная помощь при отеке мозга инфекционного генеза

Для лечения отека мозга из консервативных методов используют:

  1. Осмотические мочегонные (маннитол) и петлевые диуретики (лазикс, фуросемид);
  2. Гормонотерапию, где кортикостероиды (например, дексаметазон) препятствуют расширению зоны отека. Между тем, следует учитывать, что гормоны эффективны только в случае локального повреждения, но не помогают при генерализованной форме;
  3. Противосудорожные препараты (барбитураты);
  4. Лекарства, подавляющие возбуждение, оказывающие миорелаксирующее, седативное и др. действие (диазепам, реланиум);
  5. Сосудистые средства, которые улучшают кровоснабжение и питание мозга (трентал, курантил);
  6. Ингибиторы протеолитических ферментов, уменьшающие проницаемость сосудистых стенок (контрикал, аминокапроновая кислота);
  7. Лекарственные средства, нормализующие обменные процессы в ГМ (ноотропы – пирацетам, ноотропил, церебролизин);
  8. Оксигенотерапию (лечение кислородом).

При недостаточной эффективности консервативной терапии пациенту в зависимости от формы отека проводят хирургическое вмешательство:

  • Вентрикулостомию, представляющую собой небольшую операцию, которая заключается в отведении ликвора из желудочков ГМ с помощью полой иглы и катетера;
  • Трепанацию черепа, которую производят при опухолях и гематомах (устраняют причину ОГМ).

Понятно, что для проведения подобного лечения, где не исключается хирургическая операция, пациенту показана обязательная госпитализация. В тяжелых случаях больному вообще надлежит лечиться в палате интенсивной терапии, поскольку может возникнуть необходимость в поддержании основных функций организма с помощью специального оборудования, к примеру, если человек не сможет самостоятельно дышать, его подключат к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Какие могут быть последствия?

В начале развития патологического процесса говорить о прогнозе преждевременно – он зависит от причины формирования отека, его вида, локализации, скорости прогрессирования, общего состояния больного, эффективности терапевтических (или хирургических) мероприятий, а, возможно, и от других обстоятельств, которые сразу бывает трудно заметить. Между тем, развитие ОГМ может пойти по разным направлениям, и от этого будет зависеть прогноз, а потом и последствия.

Без последствий

При относительно небольшом отеке или локальном повреждении ГМ и эффективной терапии патологический процесс может не оставлять никаких последствий. Такой шанс имеют молодые здоровые люди, не отягощенные хронической патологией, однако волею случая или по собственной инициативе получившие легкую ЧМТ, которая осложнилась отеком, а также принявшие алкогольные напитки в больших дозах либо другие нейротропные яды.

Возможна группа инвалидности

Отек ГМ средней степени тяжести, который развился, как следствие ЧМТ или инфекционно-воспалительного процесса (менингит, энцефалит) и был своевременно ликвидирован с помощью консервативных методов или хирургической операции, имеет прогноз вполне благоприятный, после лечения неврологическая симптоматика часто отсутствует, однако иногда является основанием для получения группы инвалидности. Наиболее частыми последствиями такого ОГМ можно считать периодические головные боли, быструю утомляемость, депрессивные состояния, судорожный синдром.

Когда прогноз крайне серьезный

Самые страшные последствия ожидают пациента при набухании головного мозга и его сдавлении. Здесь прогноз – серьезный. Смещение мозговых структур (дислокация) нередко приводит к остановке дыхательной и сердечной деятельности, то есть, к гибели больного.

ОГМ у новорожденных

В большинстве случаев подобная патология у новорожденных регистрируется, как следствие родовой травмы. Накопление жидкости и увеличение мозга в объеме влечет повышение внутричерепного давления, а, стало быть, отек головного мозга.  Исход болезни и ее прогноз зависит не только от размеров поражения и степени тяжести состояния, но и от оперативности врачей в оказании медицинской помощи, которая должна быть экстренной и эффективной. Более подробное описание родовых травм и их последствий читатель может найти в материале, посвященном черепно-мозговым травмам в целом. Однако здесь хочется несколько остановиться и на других факторах, формирующих такую патологию, как ОГМ:

  1. Опухолевые процессы;
  2. Гипоксия (кислородное голодание);
  3. Заболевания мозга и его оболочек инфекционно-воспалительного характера (менингиты, энцефалиты, абсцесс);
  4. Внутриутробные инфекции (токсоплазмоз, цитомегаловирус и др.);
  5. Поздние гестозы при беременности;
  6. Кровоизлияния и гематомы.

Отек мозга у новорожденных разделяют на:

  • Региональный (локальный), который затрагивает только определенный участок ГМ;
  • Распространенный (генерализованный) ОГМ, развивающийся в результате утопления, асфиксии, интоксикации и затрагивающий весь мозг.

Симптомы повышенного ВЧД у детей первого месяца жизни определяют такие осложнения, как ущемление продолговатого мозга, отвечающего за терморегуляцию, дыхательную функцию и сердечную деятельность. Разумеется, эти системы будут испытывать страдания в первую очередь, что проявится такими признаками неблагополучия, как повышение температуры тела, почти непрерывный крик, беспокойство, постоянные срыгивания, выбухание родничка, судороги. Что самое страшное – данная патология в этот период из-за остановки дыхания может легко привести к внезапной смерти малыша.

Последствия перенесенной внутричерепной гипертензии могут напоминать о себе по мере роста и развития ребенка:

  1. Частые синкопальные (обморочные) состояния;
  2. Судорожный синдром, эпилепсия;
  3. Повышенная возбудимость нервной системы;
  4. Задержка роста и психического развития (нарушение памяти и внимания, умственная отсталость);
  5. ДЦП (детский церебральный паралич);
  6. Последствия выявляемой у новорожденных лейкомаляции (поражение мозга, вызванное ишемией и гипоксией), если она сопровождалась отеком головного мозга.

Лечат отек головного мозга у новорожденных диуретиками, которые способствуют выведению ненужной жидкости, кортикостероидами, тормозящими дальнейшее развитие отека, противосудорожными препаратами, сосудистыми средствами и ангиопротекторами, улучшающими мозговое кровообращение и укрепляющими сосудистые стенки.

Напоследок еще раз хочется напомнить читателю, что подход к лечению любой патологии у новорожденных, подростков и взрослых людей, как правило, существенно разнится, поэтому лучше такое дело доверить грамотному специалисту. Если у взрослых людей небольшой (локальный) отек мозга иногда может пройти и сам по себе, то у новорожденных на случай надеяться не стоит, у детей первых дней жизни по причине несовершенства краниоспинальной системы отек головного мозга отличается молниеносным течением и в любую минуту может  дать очень печальный исход. У маленьких детей это всегда состояние, требующее неотложной высококвалифицированной помощи. И чем раньше она подоспеет, тем благоприятнее прогноз, тем больше надежд на полное выздоровление.

Шаг 1: оплатите консультацию с помощью формы → Шаг 2: после оплаты задайте свой вопрос в форму ниже ↓ Шаг 3: Вы можете дополнительно отблагодарить специалиста еще одним платежом на произвольную сумму ↑