Объем мероприятий на здравпункте при переломе ключицы и ребер

Грудина, ключица и лопатка — это костные образования тройного соединения. Ключица и лопатка, непосредственно соединенные с ребрами и грудиной, значительно повышают устойчивость и защитные свойства грудной клетки.

При травмах верхней половины туловища нередко происходят одновременные переломы ребер, грудины, ключицы и лопатки в различных сочетаниях.

Переломы ребер чаще встречаются у лиц старше 40 лет, что связано с возрастными изменениями костной ткани. Чаще всего встречаются переломы VI-IX ребер. Верхние ребра лучше защищены слоем мышц, ключицей, лопаткой, а нижние (X и XI) ребра обладают повышенной эластичностью. Различают прямой и непрямой механизм травмы.

При прямом механизме травмы ребро или несколько ребер прогибаются внутрь грудной полости, ломаются, и отломки их смещаются кнутри, нередко повреждая плевру и легкое. Если соприкасающаяся площадь ударной силы большая, может произойти «окончатый» перелом ребер, то есть перелом по двум вертикальным линиям с образованием реберного клапана.

Непрямой механизм повреждения ребер наблюдается при сжатии грудной клетки между двумя плоскостями (сдавление грудной клетки между стеной и бортом автомобиля, ящиком, бревном, колесом, буфером вагона и т.д.). Грудная клетка деформируется, уплощается, и происходит перелом ребер с одной или с обеих ее сторон в зависимости от характера воздействующей силы. Нередко возникают множественные переломы ребер со смещением отломков кнаружи.

Переломы ребер имеют четкую клиническую картину. Отмечается выраженная боль, особенно при глубоком вдохе, кашле. Больной старается дышать поверхностно, говорить шепотом; сидит, наклонившись в поврежденную сторону и вперед, прижимая рукой место перелома. При осмотре обнаруживают ограничение подвижности грудной клетки на стороне повреждения, боль в месте перелома при последовательной пальпации ребра от позвоночника до грудины. Можно также определить крепитацию и подвижность отломков в области перелома.

При переломах нижних ребер нужно помнить о возможности повреждения селезенки, печени, почек, частом развитии пневмо-и гемоторакса.

Множественные переломы ребер нередко сопровождаются кардиореспираторными нарушениями и симптомами повреждения внутренних органов подкожной эмфиземой, кровохарканием, пневмо- и гемотораксом. Быстро развивается дыхательная недостаточность. Пострадавшие стонут, несколько возбуждены, кожные покровы бледные, цианотичные. Отмечается тахипноэ, заметны асимметричные движения грудной стенки, иногда можно увидеть западание ее фрагментов. Развивается стойкая тахикардия, даже при кровопотере артериальное давление может оставаться неизменным. Рентгенография обязательна как для подтверждения перелома, так и для выявления возможных повреждений внутренних органов. Однако рентгенографически переломы ребер выявляют не всегда, даже при бесспорной клинической картине перелома.

Изолированные переломы грудины редки, чаще всего они сочетаются с переломами ребер, особенно их хрящевой части. Обычно такие повреждения бывают при прямом приложении травмирующей силы. Одним из типичных механизмов этой травмы является удар грудью о руль автомобиля при аварии.

Переломы грудины чаще всего происходят в проксимальном ее отделе, на уровне II-III ребер. Их относят к тяжелой и опасной травме, так как при этом могут быть повреждены органы грудной клетки. Дистальный отломок грудины обычно смещается дорсально и проксимально, заходя под проксимальный отломок. Возникают кровоизлияния под надкостницу и клетчатку переднего средостения, возможны глубокое внедрение отломков грудины и повреждение плевры, внутренней грудной артерии, сердца и его сумки.

При неосложненных переломах ребер и грудины прежде всего следует устранить боль для восстановления полного объема дыхательных экскурсий, что достигается применением новокаиновых блокад (межреберной, загрудинной, паравертебральной). Обезболивающий эффект можно продлить, используя смесь, состоящую из 1 части спирта ректификата и 9 частей раствора новокаина. Пострадавшему придают полу сидячее положение. Тугое бинтование грудной клетки (на вдохе) бинтами или полотенцем следует применять как средство иммобилизации при транспортировке больных. В стационаре пострадавшему назначают отхаркивающие средства, банки и горчичники, содовые ингаляции, электрофорез с противовоспалительными и рассасывающими средствами. Систематически проводят дыхательную гимнастику. При изолированных переломах (до 3 ребер) постельный режим назначают на 3-5 дней. Сращение происходит через 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед. При множественных переломах ребер с расстройством дыхания, кроме блокады мест переломов, выполняют вагосимпатическую блокаду по Вишневскому.

У пострадавших с ранней и выраженной дыхательной недостаточностью, вызванной тяжелой травмой груди, комплекс реанимационных мероприятий направлен на устранение боли, нарушений биомеханики дыхания, гиповолемии. Для купирования болевого синдрома осуществляют общее обезболивание. С этой целью внутривенно вводят раствор промедола, антигистаминные препараты, а также продолжают проводить ингаляционный закисно кислородный наркоз.

При отсутствии противопоказании рекомендуется длительная перидуральная анестезия.

Необходимо своевременно устранить сдавление легкого при пневмо- и гемотораксе. Это особенно важно при напряженном пневмотораксе, чреватом опасными для жизни нарушениями. Выполняют пункцию плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии на стороне повреждения. Если в течение 20-30 мин не удается расправить поджатое легкое при активной аспирации через иглу и из плевральной полости продолжает поступать воздух, то выполняют торакоцентез в месте пункции.

В целях восстановления «каркасности» грудной клетки и биомеханики дыхания при множественных переломах (5 ребер и более), особенно при «окончатых» переломах с флотацией поврежденного участка, прибегают к специальной иммобилизации. Применяют постоянное вытяжение за ребра и грудину, мягкие ткани грудной стенки, фиксацию с помощью специальных пластмассовых шин, накладываемых на грудную клетку, реже — остеосинтез ребер.

При двустороннем множественном переломе ребер с флотацией переднего отдела грудной клетки применяют постоянное вытяжение за грудину и ребра с помощью пулевых щипцов и прочных нитей.

Переломы ключицы составляют 14-15% всех переломов костей и происходят при падении на вытянутую руку, наружную поверхность плеча, то есть по механизму непрямой травмы, но могут возникать и при непосредственном ударе по ключице. У детей это наиболее распространенный вид повреждения (нередко родовая травма). Обычно переломы возникают на границе средней и дистальной трети ключицы или в средней ее трети. У взрослых, как правило, полные переломы сопровождаются смещением. У детей возникают поднадкостничные переломы по типу «зеленой веточки».

При значительных смещениях фрагментов имеется опасность повреждения сосудисто-нервного пучка и купола плевры. После репозиции отмечается тенденция к повторному смещению отломков.

Клиническая картина переломов ключицы достаточно отчетлива. Больной здоровой рукой поддерживает локоть и предплечье, прижимая их к телу. Голова его наклонена в поврежденную сторону, движения в плечевом суставе на стороне повреждения резко ограничены, надплечье опущено, а плечо ротировано кнутри. Надключичная ямка сглажена, в ней пальпируется проксимальный отломок ключицы. В связи с возможным повреждением нервов и сосудов необходимо проверить болевую чувствительность кисти и. пальцев, их подвижность, а также определить пульсацию лучевой артерии в нижней трети предплечья.

Первая помощь при переломах ключицы. Применяют анальгетики (анальгин, баралгин, промедол), в подмышечную область помещают тугой ком ваты, сгибают руку в локтевом суставе, подвешивают ее на косынке к шее и плотно прибинтовывают к туловищу. Выполнив эти манипуляции, больного в положении сидя транспортируют в стационар.

Специализированная медицинская помощь предусматривает репозицию отломков под анестезией или наркозом и удержание их с помощью специальных повязок (ватно-марлевые кольца, повязка Дезо, шина Кузьминского и др.). Репозиция достигается путем устранения опущения надплечья и девиации его кзади, а также устранения внутренней ротации плеча. Из существующих более 300 способов иммобилизации отломков ключицы ни один не лишен существенных недостатков. В настоящее время методом выбора при лечении переломов ключицы является оперативный — стабильно-функциональный остеосинтез.

Переломы лопатки встречаются относительно редко, не превышая 1-2,5% всех переломов костей. Они возникают как при прямом приложении значительной травмирующей силы, так и при непрямой травме. Различают переломы тела лопатки, акромиального и клювовидного отростков, ости, верхнего и нижнего углов лопатки, шейки и суставного отростка. Чаще возникают переломы в области шейки. Значительные трудности для лечения и восстановления функции верхней конечности представляют переломы суставной впадины с нарушением конгруэнтности плечевого сустава.

Боль, припухлость, кровоизлияние в мягкие ткани, нарушение функции плечевого пояса, положительный симптом осевой нагрузки — характерные признаки перелома лопатки. При пальпации выявляют локальную болезненность, крепитацию. Для перелома клювовидного отростка характерно усиление боли при сгибании предплечья и преодолении сопротивления за счет напряжения прикрепляющейся короткой головки двуглавой мышцы плеча.

ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР, ГРУДИНЫ, КЛЮЧИЦЫ И ЛОПАТКИ

Особенностью современного травматизма является увеличение числа пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями. Переломы ребер и гру­дины, ключиц и лопаток в сочетании с повреждения­ми внутренних органов — это одна из разновидностей травм.

Жизненно важные органы грудной полости защи­щены своеобразным костно-хрящевым панцирем, ко­торый укреплен со всех сторон мышечно-фасциальным слоем, а снаружи — кожным покровом, однако и они могут быть повреждены. Костная основа грудной клет­ки состоит из грудины, ребер и 12 грудных позвонков.

Грудина, ключица и лопатка — это костные обра­зования тройного соединения. Ключица и лопатка, не­посредственно соединенные с ребрами и грудиной, зна­чительно повышают устойчивость и защитные свойст­ва грудной клетки.

При травмах верхней половины туловища нередко происходят одновременные переломы ребер, грудины, ключицы и лопатки в различных сочетаниях. Поэто­му эти повреждения и должны быть рассмотрены во взаимосвязи.

Переломы ребер

Переломы ребер чаще встречаются у людей стар­ше 40 лет, что связано с возрастными изменениями грудной клетки, хрупкостью ребер. Чаще ломаются VI-IX ребра. Верхние ребра лучше защищены слоем мышц, ключицей и лопаткой, а нижние X и XI ребра обладают повышенной эластичностью. Переломы ре­бер зависят от механизма травмы.

Признаки. При прямом механизме приложения силы ребро или несколько ребер прогибаются внутрь грудной полости, ломаются, и отломки их смещаются внутри, неред­ко повреждая внутреннюю оболочку грудной полости (плев­ру) и легкое. Если соприкасающаяся площадь ударной силы большая, может произойти «окончатый» перелом ребер, т. е. перелом по двум вертикальным линиям с образованием реберного клапана.

Непрямой механизм повреждения ребер имеет ме­сто при сжатии грудной клетки между двумя плос­костями (сдавливание грудной клетки между стеной и бортом автомобиля, ящиком, бревном, колесом, буфе­ром вагона и т. д.). Грудная клетка деформируется, уплощается, и происходит перелом ребер с одной или с обеих ее сторон в зависимости от характера воздей­ствующей силы. Нередко возникают множественные переломы ребер со смещением отломков кнаружи.

Если действие травмирующей силы направлено бли­же к позвоночнику, то наблюдается перелом ребер по типу сдвига — центральный короткий конец ребра ос­тается на месте, а периферический идет внутри. Это так называемые отрывные переломы. Они чаще встре­чаются в области IX, X, XI и ХП ребер и сопровождают­ся большим смещением отломков. Наиболее частая локализация переломов ребер — подмышечные линии. Переломы ребер имеют четкую клиническую кар­тину. Отмечается выраженная боль, особенно при глу­боком вдохе, кашле. Больной старается дышать поверх­ностно, говорить шепотом, сидит, сгибаясь в повреж­денную сторону и вперед, прижимая рукой место пе­релома. При осмотре обнаруживаются ограничение под­вижности грудной клетки на стороне повреждения, боль в месте перелома при последовательном ощупывании ребра от позвоночника до грудины; можно выявить также костный хруст, подвижность отломков кости в области перелома ребер.

При переломах нижних ребер нужно помнить о воз­можности повреждения селезенки, печени, почек.

Обнаружив у больного перелом ребер, нужно удоб­но посадить его, дать ему таблетку анальгина, приложить к поврежденной области пузырь со льдом, затем наложить на грудную клетку (на вдохе) тугую повяз­ку из бинта или полотенца и транспортировать его в полусидячем положении в ближайшее лечебное учре­ждение.

Переломы грудины

Переломы грудины в отличие от переломов ребер наблюдаются значительно реже и возникают вследст­вие прямого воздействия травмирующей силы. Од­ним из типичных механизмов этой травмы является удар грудью о руль автомобиля при аварии или при падении на твердый край выступа. Перелом груди­ны чаще всего происходит в верхней ее части, на уров­не II и III ребер. Перелом грудины считается тяже­лой и опасной травмой, так как при этом могут быть повреждены органы грудной клетки. Нижний отломок грудины обычно смещается кзади, заходя под верх­ний от ломок.

Больной жалуется на боль в области грудины и за грудиной, которая усиливается при вдохе и пальпации (ощупывании), у него нередко отмечаются затрудне­ние дыхания, одышка, посинение губ. При пальпации грудины определяются припухлость, деформация в ви­де ступеньки.

При неполных переломах грудины деформации в месте перелома может и не быть, так как нет смеще­ния отломков грудины — они удерживаются в сопри­косновении неразорванной плотной перепонкой.

Первая помощь при переломах грудины: боль­ному дают обезболивающие средства (анальгин, ами­допирин); на область грудины кладут пузырь со льдом. Для того чтобы составить отломки грудины в правильном положении, больного кладут на спину, между лопатками помещают валик (из подуш­ки, одежды и др.) и осторожно переразгибают нижнегрудной и верхнепоясничный отделы позвоноч­ника. В таком положении, на жестких носилках, пострадавшего транспортируют в лечебное учреж­дение.

Переломы ключицы

Переломы ключицы чаще происходят при паде­нии на вытянутую руку, наружную поверхность плеча, т. е. по механизму непрямой травмы, но могут воз­никать и при непосредственном ударе по ключице. При непрямом механизме действующей силы пере­ломы ключицы бывают косыми и косопоперечными с типичным смещением отломков ключицы. В этих случаях центральный (внутренний) короткий отломок кости поднят вверх и отведен назад, а дистальный (наружный) смещен вперед и книзу. Нередко отломки заходят друг за друга по продольной оси. При прямом действии травмирующей силы эти пе­реломы, как правило, оскольчатые и косо-попереч­ные. Чаще переломы ключицы происходят в сред­ней трети или на границе средней и наружной ее трети. При смещении отломков ключицы возможно повреждение сосудов, нервов, легких и кожи.

Признаки. Клиническая картина перелома клю­чицы достаточно отчетлива. Больной здоровой рукой поддерживает локоть и предплечье и прижимает их к телу. Голова его наклонена в поврежденную сторо­ну, мышцы шеи расслаблены, движения в плечевом суставе на стороне повреждения резко ограничены, сустав расположен ниже обычного и кпереди, а плечо повернуто внутрь. Плечо на поврежденной стороне кажется длиннее, а надплечье укорочено. Надключич­ная ямка сглажена, имеет припухлость, в ней прощу­пывается центральный от ломок ключицы. Распознать перелом ключицы нетрудно и, чтобы не нанести до­полнительные повреждения мягким тканям в месте перелома, излишнее ощупывание этой области неже­лательно.

При переломах ключицы в связи с возможным по­вреждением нервов и кровеносных сосудов необходи­мо проверить чувствительность кисти и пальцев, их подвижность, а также определить пульсацию лучевой артерии у основания большого пальца на ладонной по­верхности.

Первая помощь при переломах ключицы: больно­му дают таблетку анальгина, в подмышечную впадину вкладывают тугой ком ваты; сгибают руку в локте, подвешивают ее на косынке к шее и плотно прибин­товывают к туловищу. Выполнив все эти манипуля­ции, больного в положении сидя транспортируют в ле­чебное учреждение.

Переломы лопатки

Переломы лопатки встречаются сравнительно ред­ко. При прямой травме происходят переломы тела, уг­лов, плечевого и клювовидного отростков лопатки. В результате непрямой травмы (падение на плечо, ло­коть, вытянутую прямую руку с упором на кисть) ло­маются шейка и суставная впадина лопатки.

Признаки. Клинические проявления перелома лопат­ки обусловлены видом перелома, смещением отломков. При переломе верхнего угла, нижнего угла и тела лопат­ки значительных смещений отломков костей не бывает, так как тело лопатки как бы заключено в мышечный футляр. В области перелома определяются болезненность, припухлость. Движения верхней конечности несколько ограничены из-за боли. При переломе плечевого отрост­ка отчетливо определяются деформация и патологиче­ская подвижность. При переломе шейки лопатки верх­няя конечность смещается вместе с суставной впадиной лопатки вниз и вперёд, повреждаются артериальные сосуды (обычно надрывается поперечная артерия лопат­ки), что сопровождается кровоизлиянием в окружающие ткани, припухлостью с четкими краями в виде треуголь­ника над лопаткой. Бывает повреждение нервов.

Во время транспортировки пострадавшего возможны дополнительные повреждения артериальных сосудов и нервов, если не произведена или оказалась недостаточ­ной иммобилизация верхней конечности и надплечья.

Определяя перелом лопатки, следует помнить, что это повреждение часто сочетается с переломом ребер и ключицы.

Первая помощь: дать пострадавшему обезболиваю­щее средство (анальгин, амидопирин), отвести плечо в сторону (независимо от вида перелома лопатки), вло­жив в подмышечную впадину ватно-марлевую подуш­ку (лучше клиновидную); подвесить руку на косынке к шее и прибинтовать к туловищу; транспортировать больного в лечебное учреждение в положении сидя.

Оказывающий помощь должен знать, что нормаль­ная функция верхней конечности обусловлена анато­мической целостностью и функциональной самостоя­тельностью всех частей плечевого пояса. Верхняя ко­нечность как бы подвешена на плечевом поясе, состоя­щем из грудины, ключицы и лопатки. Эта закономер­ность учитывается при наложении повязки и транс­портировке пострадавшего.

Первая помощь способна уменьшить страдания боль­ных, избавить их от опасности повторного смещения костных отломков, повреждения сосудов и нервов, раз­рывов мышц и кожи. Правильно выполненная иммо­билизация (обездвиживание, создание покоя) оказыва­ет обезболивающий эффект и предупреждает возник­новение осложнений.

Квалифицированная, добросовестная первая помощь при переломах грудины, ключицы и лопатки преду­преждает тяжелые нарушения функции верхней ко­нечности — важнейшего органа, имеющего индивиду­альную, биологическую и социальную ценность.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА И ОРГАНОВ БРЮШНОЙ

ПОЛОСТИ

За последние 20-30 лет резко возросло и продолжа­ет расти количество несчастных случаев, сопровождаю­щихся повреждением внутренних органов и тканей. Среди всех повреждений травма живота и его органов наблюдается у 3-10 % пострадавших. Основной причи­ной роста числа несчастных случаев и вместе с этим травм живота является значительное увеличение коли­чества автодорожных происшествий, падений с высоты. Диагностика повреждения органов живота сложна, осо­бенно при тяжелых травмах, когда пострадавший нахо­дится в состоянии шока, без сознания или в состоянии алкогольного опьянения. В этих случаях опрос постра­давшего об обстоятельствах травмы и выяснение жалоб чрезвычайно затруднены.

Признаки. Классические признаки повреждения жи­вота в большинстве своем скрыты, стерты или атипичны и не всегда проявляются в раннем периоде травмы. Ме­жду тем судьба пострадавшего во многом зависит от (при повреждении печени) или левое плечо (при повреждении селезенки); сухость языка, тошнота, рво­та, позывы к опорожнению кишечника. При скопле­нии крови в животе появляются бледность кожных по­кровов и видимых слизистых оболочек, холодный лип­кий пот; дыхание частое, поверхностное; пульс слабый, частый. Больной лежит на спине или на боку с подве­денными к животу бедрами. В акте дыхания перед­няя брюшная стенка или не участвует, или движение ее резко ограничено из-за болей. При ощупывании жи­вота передняя стенка его напряжена «как доска» и болезненна (раздражение брюшины).

Клиническая картина и признак проникающего ра­нения живота с повреждением внутренних органов во многом сходны с картиной, характерной для закрытой травмы живота и повреждения органов брюшной по­лости. Больные жалуются на сильные разлитые боли в животе, жажду, задержку стула, газов. Кожные покро­вы бледны, язык сухой, пульс частый, слабого наполне­ния; дыхание учащено, поверхностное. Возможен трав­матический шок. Стенка живота напряжена, болезнен­на. Кишечные шумы не прослушиваются. При по­вреждении стенки живота возможно выпадение из раны петли кишечника или сальника, истечение жел­чи, мочи или кишечного содержимого, что подтвер­ждает достоверность проникающего ранения живота и его органов.

При повреждениях органов живота очень быстро развиваются тяжелые осложнения (кровопотеря, трав­матический шок, воспаление внутренних органов и др.), которые довольно часто приводят к смертельному ис­ходу.

Отмечено, что задержка операции при поврежде­нии внутренних органов на 12 ч повышает процент смертельных исходов в 4-5 раз. Своевременная ранняя диагностика, оказание правильной неотложной по­мощи на месте происшествия, быстрая транспортиров­ка и дальнейшее квалифицированное лечение позво­ляют добиться благополучных результатов.

Первая помощь. Неотложная помощь при повреж­дениях органов живота: пострадавшему следует при­дать удобное положение, выпавшие из раны внутрен­ние органы накрыть стерильной марлевой салфеткой или проглаженным полотенцем, а затем осторожно на­ложить на живот круговую повязку; положить пузырь со льдом или холодной водой; дать (по возможности) кислород.

Вправлять органы в брюшную полость и поить боль­ного категорически запрещается!

Больные с травмой живота и повреждением внут­ренних органов подлежат срочной госпитализации в хирургическое отделение. Транспортировать пострадав­шего следует на носилках лежа с согнутыми в коленях ногами или в полусидячем положении.

ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА

Переломы позвоночника – одна из самых серьез­ных травм. Такие пострадавшие длительное время не­трудоспособны, у них возможны различные осложне­ния. Судьба этих больных во многом зависит от пер­вой помощи, оказанной на месте происшествия.

Чем же опасны переломы позвоночника? Прежде всего возможными повреждениями спинного мозга и его корешков. По данным статистики, осложнения наблюдаются более чем у половины пострадавших. Час­то они возникают вследствие неправильно оказанной первой помощи, при плохом обездвижении и неуме­лой транспортировке пострадавшего.

Позвоночник (позвоночный столб) состоит из приле­гающих друг к другу позвонков, которые имеют цилинд­рическую форму. Они соединены между собой суставны­ми отростками, межпозвонковыми дисками и мощным связочным аппаратом. Спинной мозг заключен в специ­альный канал, образованный дужками, суставными отро­стками и телами позвонков. При травме позвоночного стол­ба может пострадать спинной мозг, а следовательно, и его проводимость. Это нередко приводит к очень тяжелым последствиям (часто к смертельному исходу).

Весьма опасны травмы шейного отдела позвоноч­ника. При повреждениях спинного мозга, особенно на уровне его верхних отделов, возникает паралич дыха­тельных мышц груди. В этом случае отмечают только диафрагмальное (брюшное) дыхание, оно быстро осла­бевает и наступает дыхательная недостаточность. Ес­ли не принять быстрых и энергичных мер, человек погибает. Повреждения спинного мозга в верхних от­делах шейных позвонков сопровождаются его отеком, который может распространиться и на головной мозг. В таких случаях возможны параличи нервных цен­тров, обеспечивающих работу сердца и дыхания, что почти всегда заканчивается смертью.

Как возникают переломы позвоночника? В каких случаях можно думать, что такой перелом у постра­давшего имеется?

Прежде всего, при падении с высоты. Сила, воздей­ствующая на человеческий организм, будет зависеть от высоты падения, массы тела и положения постра­давшего в момент приземления, а также от плотности грунта, на который он упал. Если человек приземлился на ноги, повреждаются пяточные кости и в резуль­тате перегиба позвоночника ломаются нижнегрудные или верхнепоясничные позвонки. Это происходит в об­ласти перехода грудного отдела позвоночника в пояс­ничной (на границе выпуклости грудных и вогнуто­сти поясничных позвонков). Летом, особенно в начале купального сезона, неосторожный купальщик, нырнув в воду с высоты в неизвестном месте, ударяется голо­вой о дно водоема или корягу. В результате он получает тяжелые переломы V или VI шейных позвонков. Верх­ние шейные позвонки повреждаются также при паде­нии тяжести на голову, например, с балкона или из от­крытого окна, с высоты какого-нибудь этажа.

Возможны так называемые хлыстовые переломы, когда задремавший и расслабившийся пассажир, си­дящий на переднем сиденье и фиксированный при­вязными ремнями, при внезапном наезде другой ма­шины сзади резко запрокидывает голову. В этом слу­чае ломаются шейные позвонки.

Переломы позвоночника могут возникать от пря­мого удара тяжести, упавшей с высоты на спину со­гнувшегося в работе человека, например, землекопа, ра­ботающего на дне глубокой ямы, когда на его спину падает ком смерзшейся, земли.

Кости позвонков имеют относительно высокую проч­ность. Наибольшей прочностью обладают шейные и поясничные позвонки. Они выдерживают нагрузки по оси, равные сотням килограммов. Благодаря значитель­ной упругости позвонков не происходит их разруше­ния при кратковременном сжатии. Так, поясничные позвонки могут быть деформированы (до 12-13 % их первоначальной высоты) без анатомического повреж­дения. Межпозвонковые диски еще прочнее и разры­ваются при воздействии большей силы.

В результате переломов тел, дужек, суставных от­ростков, разрывов дисков и связочного аппарата часто происходят смещения элементов позвоночника и по­вреждения спинного мозга. При травме возможны ушибы, сотрясения, сдавливания и разрывы спинного мозга и его корешков. Смещение элементов позвонков может произойти и после травмы, во время неправиль­ной транспортировки, перекладывания больного с но­силок на кровать, в автомобиль, на телегу и т. д. Этого следует избегать.

Оказывая первую помощь пострадавшему, упавше­му с высоты, необходимо помнить, что у него возможен перелом позвоночника. Уже рассказ очевидцев про­исшествия или же самого пострадавшего должен на­сторожить оказывающего помощь. При падении с вы­соты на ноги, ягодицы вероятны переломы грудных или поясничных позвонков, при падении на спину — повреждение грудных позвонков, от падения тяжести на голову или удара головой о дно водоема — повреж­дение шейных позвонков и т. д. Важен тщательный осмотр пострадавшего. При осмотре следует обратить внимание на то, как он держит голову, поддерживает ли он ее руками, наклонена ли она в сторону, куда повернут подбородок.

Характерно положение больного с вывихом шей­ных позвонков: голова выдвинута вперед, затылок за­прокинут назад. Если голова наклонена в сторону и в ту же сторону наклонен подбородок, то можно подоз­ревать, что произошел вывих одного из суставов шей­ных позвонков. Если пострадавший лежит на спине с безжизненно уроненными на грудь руками, согнуты­ми в локтевых или лучезапястных суставах, и не мо­жет пошевелить ими, это значит, что поврежден верх­ний шейный отдел позвоночника и спинной мозг это­го отдела. И здесь весьма важен осмотр пострадавше­го. Если на спине выступает один из задних (ости­стых) отростков или же увеличено расстояние между ними, то следует считать, что произошел вывих позвон­ка, а может быть, даже полное соскальзывание одного из позвонков. С подобными больными нужно быть пре­дельно осторожными. Им необходима надежная им­мобилизация, иначе они погибают от так называемого спинального шока.

Любой человек, оказавшийся на месте происшест­вия, обязан оказать первую помощь пострадавшему с повреждением позвоночника. Естественно, окончатель­ный диагноз будет поставлен только в больнице, одна­ко это будет потом, а помощь ему потребуется сейчас, сию минуту. Все вышеописанное — механизм повре­ждения, внешний вид пострадавшего, его положение, изменение оси и формы тела — поможет в диагности­ке повреждений позвоночника. Мы уже знаем, как важ­на первая помощь в этом случае. Особенно опасна не­правильная транспортировка. Перевозить пострадавше­го можно только на щите. Носилки, разные приспо­собления, транспортные средства (импровизированные), имеющие мягкую основу (одеяла, плащ-палатки и др.), в данном случае не применимы из-за возможной де­формации туловища. При провисании туловища изме­няется ось позвоночника и возможно смещение по­звонков, а если смещение уже было, то оно увеличится. Это часто приводит к непоправимым последствиям — разрыву спинного мозга. Где взять щит, если его нет поблизости? Проще всего — снять деревянную дверь и осторожно (это должны по возможности делать помо­гающие вдвоем) уложить на нее пострадавшего. На импровизированный щит следует подложить любую прокладку — матрац, одеяло, пальто, чтобы туловище пострадавшего не провисало. Если достать щит не пред­ставляется возможным и вы имеете только матерча­тые носилки, то пострадавшего следует уложить на них вниз лицом, на живот. Такое положение не только не вызовет смещения позвонков, но и поможет в восстановлении нарушенной травмой архитектуры повреж­денного позвоночного столба, т.е. нередко способству­ет самостоятельному вправлению вывиха.

Если предполагается повреждение шейного отдела позвоночника, нужно обездвижить голову и шею. Для этого используют стандартные шины. Однако вполне возможно, что таких шин под рукой не окажется. То­гда временно можно применить так называемый во­ротник Шанца. Для приготовления такого воротника необходим толстый (толщиной до 2 см) ватник, раз­меры которого не менее 90×40 см. Ватник складывают вдвое и очень плотно закутывают им шею, подбородок и затылок. Созданный таким образом воротник фик­сируется мягким бинтом. Нужно стремиться сделать воротник более жестким, армируя его вырезанным кар­тонным контуром.

При тяжелом повреждении шейного отдела позво­ночника лучше всего фиксировать шею тягой за голо­ву при помощи специальной петли, изготовленной из обычного марлевого бинта. Это приспособление дела­ют так: отрывают два куска широкого марлевого бин­та, каждый из которых должен иметь длину не менее 1,5 м; бинты складывают вдвое, образуя петлю; одну петлю надевают на подбородок, другую — на затылок. В подбородочной петле в области челюстных суставов ножницами прорезают по отверстию, через которые пет­ли соединяют между собой. Пострадавший лежит на спине с подложенным под лопатки валиком высотой не менее 10-15 см (можно использовать вдвое сло­женную подушку), так, чтобы голова была резко запро­кинута назад. Импровизированную петлю натягивают и привязывают к головному краю щита.

Таким образом, оказывая первую помощь постра­давшему, необходимо помнить, что позвоночник – это не только костное анатомическое образование, позволяющее производить различные движения головой и туловищем, но также вместилище и хранилище важ­нейшего органа — спинного мозга и его нервных ко­решков, легко ранимых даже при небольших смеще­ниях. Подвижный, относительно прочный, эластичный позвоночный столб быстро теряет свою архитектурную целостность при переломах и вывихах, которые всегда сопровождаются повреждениями связочного аппарата.

Элементы позвоночного столба богато снабжены нервными окончаниями, раздражение которых при травме вызывает значительную боль, являющуюся не­посредственной причиной травматического шока — од­ного из самых страшных осложнений данного повре­ждения.

Следовательно, кроме правильной иммобилизации, на­ложения фиксирующих воротников и петель, грамотной транспортировки пострадавшего, очень важно принять меры для уменьшения или снятия сиюминутной боли, а также для предупреждения ослабления той боли, кото­рая может возникнуть непосредственно при перевозке пострадавшего с места происшествия в медицинский пункт или амбулаторию, стационарное учреждение.

Еще и еще раз нужно напомнить о том, что прием любых видов алкоголя с целью обезболивания вреден. Вино или водка усугубляют повреждение нервных ство­лов, неблагоприятно действуют на жизнеобеспечивающие центры головного мозга, путают клиническую кар­тину травмы. Если повреждение спинного мозга зна­чительное и располагается близко к головному мозгу, то после приема даже небольших доз алкоголя постра­давший погибнет, например, от дыхательной недоста­точности.

Чем же можно утолить боль, предупредить ее при транспортировке? Если пострадавший в сознании, его нужно успокоить, предложив выпить 20 капель настойки валерианы, дать таблетку анальгина или амидопирина. Необходимо ,по возможности, предупредить развитие сердечно-сосудистой недостаточности. Пострадавший должен быть хорошо укрыт и предохранен от охлаждения. Горячий чай или кофе дают только тем пострадавшим, которые в состоянии их выпить и не имеют признаков повреждения внутренних органов.

Грудина, ключица и лопатка — это костные образования тройного соединения. Ключица и лопатка, конкретно соединенные с ребрами и грудиной, существенно повышают устойчивость и защитные свойства грудной клетки.

При травмах верхней половины туловища часто происходят одновременные переломы ребер, грудины, ключицы и лопатки в разных сочетаниях.

Переломы ребер чаще видятся у лиц старше 40 лет, что связано с возрастными трансформациями костной ткани. Значительно чаще видятся переломы VI-IX ребер. Верхние ребра лучше защищены слоем мышц, ключицей, лопаткой, а нижние (X и XI) ребра владеют повышенной эластичностью. Различают прямой и непрямой механизм травмы.

При прямом механизме травмы ребро либо пара ребер прогибаются вовнутрь грудной полости, ломаются, и отломки их смещаются кнутри, часто повреждая плевру и легкое. В случае если соприкасающаяся площадь ударной силы громадная, может случиться окончатый перелом ребер, другими словами перелом по двум вертикальным линиям с образованием реберного клапана.

Непрямой механизм повреждения ребер отмечается при сжатии грудной клетки между двумя плоскостями (сдавление грудной клетки между бортом автомобиля и стеной, ящиком, бревном, колесом, буфером вагона и т.д.). Грудная клетка деформируется, уплощается, и происходит перелом ребер с одной либо с обеих ее сторон в зависимости от характера влияющей силы. Часто появляются множественные переломы ребер со смещением отломков кнаружи.

Переломы ребер имеют четкую клиническую картину. Отмечается выраженная боль, особенно при глубоком вдохе, кашле. Больной старается дышать поверхностно, сказать шепотом; сидит, согнувшись в поврежденную сторону и вперед, прижимая рукой место перелома. При осмотре выявляют ограничение подвижности грудной клетки на стороне повреждения, боль в месте перелома при последовательной пальпации ребра от позвоночника до грудины. Возможно кроме этого выяснить крепитацию и подвижность отломков в области перелома.

При переломах нижних ребер необходимо не забывать о возможности повреждения селезенки, печени, почек, нередком развитии пневмо-и гемоторакса.

Множественные переломы ребер часто сопровождаются кардиореспираторными нарушениями и симптомами повреждения внутренних органов подкожной эмфиземой, кровохарканием, пневмо- и гемотораксом. Быстро начинается дыхательная недостаточность. Пострадавшие стонут, пара возбуждены, кожные покровы бледные, цианотичные. Отмечается тахипноэ, заметны асимметричные движения грудной стены, время от времени возможно заметить западание ее фрагментов. Начинается стойкая тахикардия, кроме того при кровопотере артериальное давление может оставаться неизменным. Рентгенография обязательна как для подтверждения перелома, так и для обнаружения вероятных повреждений внутренних органов. Но рентгенографически переломы ребер выявляют не всегда, кроме того при бесспорной клинической картине перелома.

Изолированные переломы грудины редки, значительно чаще они сочетаются с переломами ребер, особенно их хрящевой части. В большинстве случаев такие повреждения бывают при прямом приложении травмирующей силы. Одним из обычных механизмов данной травмы есть удар грудью о руль автомобиля при аварии.

объем мероприятий на здравпункте при переломе ключицы и ребер

Переломы грудины значительно чаще происходят в проксимальном ее отделе, на уровне II-III ребер. Их относят к тяжелой и страшной травме, поскольку наряду с этим смогут быть повреждены органы грудной клетки. Дистальный отломок грудины в большинстве случаев смещается дорсально и проксимально, заходя под проксимальный отломок. Появляются кровоизлияния под надкостницу и клетчатку переднего средостения, вероятны глубокое внедрение отломков грудины и повреждение плевры, внутренней грудной артерии, сердца и его сумки.

При неосложненных переломах ребер и грудины в первую очередь направляться устранить боль для восстановления полного объема дыхательных экскурсий, что достигается применением новокаиновых блокад (межреберной, загрудинной, паравертебральной). Обезболивающий эффект возможно продолжить, применяя смесь, складывающуюся из 1 части спирта ректификата и 9 частей раствора новокаина. Пострадавшему придают полу сидячее положение. Тугое бинтование грудной клетки (на вдохе) бинтами либо полотенцем направляться использовать как средство иммобилизации при транспортировке больных. В стационаре пострадавшему назначают отхаркивающие средства, банки и горчичники, содовые ингаляции, электрофорез с противовоспалительными и рассасывающими средствами. Систематически выполняют дыхательную гимнастику. При изолированных переломах (до 3 ребер) постельный режим назначают на 3-5 дней. Сращение происходит через 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед. При множественных переломах ребер с расстройством дыхания, не считая блокады мест переломов, делают вагосимпатическую блокаду по Вишневскому.

У пострадавших с ранней и выраженной дыхательной недостаточностью, вызванной тяжелой травмой груди, комплекс реанимационных мероприятий направлен на устранение боли, нарушений биомеханики дыхания, гиповолемии. Для купирования болевого синдрома реализовывают общее обезболивание. С целью этого внутривенно вводят раствор промедола, антигистаминные препараты, и продолжают проводить ингаляционный закисно кислородный наркоз.

При отсутствии противопоказании рекомендуется долгая перидуральная обезболивание.

объем мероприятий на здравпункте при переломе ключицы и ребер

Нужно вовремя устранить сдавление легкого при пневмо- и гемотораксе. Это особенно принципиально важно при напряженном пневмотораксе, чреватом страшными для жизни нарушениями. Делают пункцию плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии на стороне повреждения. В случае если в течение 20-30 мин не удается расправить поджатое легкое при активной аспирации через иглу и из плевральной полости продолжает поступать воздушное пространство, то делают торакоцентез в месте пункции.

В целях восстановления каркасности грудной клетки и биомеханики дыхания при множественных переломах (5 ребер и более), особенно при окончатых переломах с флотацией поврежденного участка, прибегают к особой иммобилизации. Используют постоянное вытяжение за ребра и грудину, мягкие ткани грудной стены, фиксацию посредством особых пластмассовых шин, накладываемых на грудную клетку, реже — остеосинтез ребер.

При двустороннем множественном переломе ребер с флотацией переднего отдела грудной клетки используют постоянное вытяжение за грудину и ребра посредством пулевых щипцов и прочных нитей.

Переломы ключицы составляют 14-15% всех переломов костей и происходят при падении на вытянутую руку, наружную поверхность плеча, другими словами по механизму непрямой травмы, но смогут появляться и при ярком ударе по ключице. У детей это наиболее распространенный вид повреждения (часто родовая травма). В большинстве случаев переломы появляются на границе средней и дистальной трети ключицы либо в средней ее трети. У взрослых, в большинстве случаев, полные переломы сопровождаются смещением. У детей появляются поднадкостничные переломы по типу зеленой веточки.

При больших смещениях фрагментов имеется опасность повреждения сосудисто-нервного пучка и купола плевры. По окончании репозиции отмечается тенденция к повторному смещению отломков.

Клиническая картина переломов ключицы достаточно отчетлива. Больной здоровой рукой поддерживает локоть и предплечье, прижимая их к телу. Голова его наклонена в поврежденную сторону, движения в плечевом суставе на стороне повреждения резко ограничены, надплечье опущено, а плечо ротировано кнутри. Надключичная ямка сглажена, в ней пальпируется проксимальный отломок ключицы. В связи с вероятным повреждением нервов и сосудов нужно проверить болевую чувствительность кисти и. пальцев, их подвижность, и выяснить пульсацию лучевой артерии в нижней трети предплечья.

Первая помощь при переломах ключицы. Используют анальгетики (анальгин, баралгин, промедол), в подмышечную область помещают тугой ком ваты, сгибают руку в локтевом суставе, подвешивают ее на косынке к шее и хорошо прибинтовывают к туловищу. Сделав эти манипуляции, больного в положении сидя транспортируют в стационар.

Специализированная медпомощь предусматривает репозицию отломков под анестезией либо наркозом и удержание их посредством особых повязок (ватно-марлевые кольца, повязка Дезо, шина Кузьминского и др.). Репозиция достигается методом устранения опущения надплечья и девиации его кзади, и устранения внутренней ротации плеча. Из существующих более 300 способов иммобилизации отломков ключицы ни один не лишен значительных недостатков. В настоящее время способом выбора при лечении переломов ключицы есть своевременный — стабильно-функциональный остеосинтез.

объем мероприятий на здравпункте при переломе ключицы и ребер

Переломы лопатки видятся относительно редко, не превышая 1-2,5% всех переломов костей. Они появляются как при прямом приложении большой травмирующей силы, так и при непрямой травме. Различают переломы тела лопатки, акромиального и клювовидного отростков, ости, верхнего и нижнего углов лопатки, шейки и суставного отростка. Чаще появляются переломы в области шейки. Серьёзные трудности для лечения и восстановления функции верхней конечности воображают переломы суставной впадины с нарушением конгруэнтности плечевого сустава.

Боль, припухлость, кровоизлияние в мягкие ткани, нарушение функции плечевого пояса, положительный симптом осевой нагрузки — характерные показатели перелома лопатки. При пальпации выявляют локальную болезненность, крепитацию. Для перелома клювовидного отростка характерно усиление боли при сгибании предплечья и преодолении сопротивления за счет напряжения прикрепляющейся маленькой головки двуглавой мускулы плеча.