Операция свердлова при привычном вывихе плеча

Содержание

Привычный вывих плеча

По нашим данным, привычный вывих плеча составляет 2,88% патологии опорно-двигательного аппарата и чаще наблюдается у спортсменов высоких квалификаций: перворазрядников, кандидатов в мастера спорта СССР.

Оглавление:

  • Привычный вывих плеча
  • Привычный вывих плеча
  • Что вызывает привычный вывих плеча
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Консервативное лечение
  • Хирургическое вмешательство
  • Способ Пути-Плятта
  • Создание связок, фиксирующих головку плеча
  • Операции на костях
  • Операции на мышцах
  • Комбинированные операции
  • Привычный вывих плеча: как его лечить?
  • Клиническая картина заболевания
  • Особенности оперативного вмешательства
  • Оперативное лечение Эдена и Андина
  • Операции Вайнштейна и Свердлова
  • Операция двух связок плеча
  • Экстренная медицина
  • Травматология для всех
  • Практические советы при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Полезные материалы для врачей — травматологов, ортопедов, хирургов.
  • Календарь
  • Revolver Maps
  • Получай новые статьи
  • Привычный вывих плеча. (Хроническая нестабильность плечевого сустава). Часть II.

Среди них на первом месте по частоте возникновения привычного вывиха находятся самбисты (10,3%), затем следуют представители классической борьбы (7,5%), гимнасты и акробаты (6,7%) и борцы вольного стиля (6,5%).

Симптомы. Спортсмены, страдающие привычным вывихом плеча, предъявляют жалобы на боли в плечевом суставе в покое и при движениях (особенно при отведении конечности), на ограничение подвижности, частые рецидивы и боязнь последующих вывихов, а также на невозможность продолжения занятий избранным видом спорта.

Основные клинические симптомы:

Симптом Вайнштейна — ограничение наружной ротации отведенного до прямого угла плеча. Этот симптом бывает лучше выражен у больных с большим количеством рецидивов вывиха. Спортсмену предлагается отвести оба плеча до горизонтальной линии, согнув при этом руку в локтевом суставе. Производя пассивную ротацию за предплечье кнаружи, врач выявляет ограниченность ее на больной стороне.

Симптом Бабича заключается в ограничении пассивных движений в плечевом суставе поврежденной руки в связи с защитной рефлекторной контрактурой мышц. Больной, опасаясь повторного вывиха, не может расслабить мышцы, что хорошо видно при обследовании объема пассивных движений.

Симптом Хитрова — «появление диастаза между головкой плеча и акромиальным отростком при потягивании плеча вниз».

Симптом Штутина-I—«симптом относительного удлинения конечности» на стороне вывиха.

Симптом Штутина — II— «пониженная сопротивляемость приведению»: плечо на стороне вывиха не может длительно противостоять попыткам обследуемого привести его к туловищу. Его генез объясняется снижением силы мышц, удерживающих отведенное плечо (средняя и задняя порции дельтовидной, надостной, подостной и малой круглой мышц).

Кроме того, следует обратить внимание на такие симптомы, как: гипотрофия мышц плечевого пояса и плеча; болезненность при пальпации подклювовидной области и в межбугорковой борозде; ограничение отведения плеча. У ряда больных можно не обнаружить никаких клинических признаков. Следует помнить, что одна из причин, способствующих возникновению привычного вывиха, — повреждение хрящевой губы (labrum glenoidale). Раннее выявление этого повреждения имеет большое значение для своевременного и правильного лечения. Labrum glenoidale чаще открывается от края суставной поверхности лопатки в средней части по типу «ручки лейки» и проявляется как симптом «щелканья». Он выявляется следующим образом: больной укладывается на перевязочный стол или кушетку на спину так, что голова и туловище его находятся на одном уровне. Наружный край лопатки обследуемого сустава должен располагаться по краю стола. Конечность сгибают в локтевом суставе до прямого угла, плечо отводят от туловища до уровня плечевого пояса и спускают вниз. Правой рукой хирург охватывает локтевой сустав, а левой надплечье так, что его I палец находится под ключицей по передней поверхности плечевого сустава кнутри от головки плечевой кости. При таком положении хирург, надавливая правой рукой на локтевой сустав, пытается как можно глубже вставить головку плечевой кости в суставную впадину лопатки. При этом оторванная labrum glenoidale надвигается на головку плечевой кости. Если после этого быстрым движением уложить плечо на грудь больного, то «надетая» на головку плечевой кости labrum glenoidale соскользнет с нее. В этот момент рука хирурга и сам больной ощущают щелчок, перескальзывание (Ю. М. Свердлов, 1970). Другие виды разрыва labrum glenoidale диагностируются во время операции.

Рентгенологическое обследование плечевого сустава позволяет обнаружить следующие изменения:

переломы передненижнего края суставной впадины лопатки;

переломы большого и малого бугорков плечевой кости;

деформацию головки и большого бугорка (склероз, зазубривание, сглаженность контуров);

явления деформирующего артроза суставных концов лопатки и плеча;

очаговый остеоартроз в области плечевого сустава; обызвествление в капсуле и окружающих тканях; изменения конфигурации головки, особенно у нижнего полюса;

секирообразную головку и др.

В ряде случаев рентгенологическая симптоматика отсутствует.

Лечение. Вопросам лечения привычного вывиха плеча посвящено много работ отечественных и зарубежных авторов. В настоящее время известно более 250 методов операций и их модификаций, но, к сожалению, ни одна из предложенных методик не дает полного и стойкого излечения. По данным отечественных и зарубежных авторов, процент рецидивов после оперативного лечения привычного вывиха плеча достаточно высок — 0,88-24%.

Все эти методики можно разделить на следующие группы:

операции на капсуле плечевого сустава; операции мышечной пластики; операции костной пластики; операции тенодеза; операции теносуспензии; комбинированные операции; кожнопластические типы операций; операции аллопластики плечевого сустава; операции ауто-, гомо-, гетеропластики. В нашей стране наиболее распространены операции Вайнштейна, Розенштейна, Дроботуна, Штутина, Хитро-ва и Свердлова. За рубежом нашли признание операции Путти — Платта, Магнуссона, Николя и др. Ни одна из существующих операций в настоящее время не может считаться радикальной.

Решая вопрос об оперативных методах лечения привычного вывиха плеча у спортсменов, мы считаем самой приемлемой методику Ю. М. Свердлова (1968), которая является наиболее надежной, эффективной и обеспечивающей хорошие функциональные исходы. Она полностью соответствует требованиям, предъявляемым в послеоперационном периоде к опорно-двигательному аппарату спортсмена.

Сущность операции Ю. М. Свердлова заключается в создании двух коротких связок, начинающихся на лопатке и прикрепляющихся в области хирургической шейки плечевой кости, создающих условия для стабилизации сустава и располагающихся на пути вывихивания головки, т. е. по передней и внутренней поверхности плеча.

Взяв за основу эту операцию, хирурги диспансера № 1 произвели ее модификацию, разработав и внедрив в практику две методики оперативного лечения привычного вывиха плеча у спортсменов (В. Ф. Башкиров, В. Л. Сафонов). Основная цель разработанных методик — в более надежном укреплении передневнутреннего отдела плечевого сустава и упрощении техники оперативного вмешательства. Операция проводится под общим обезболиванием.

Метод I. Сухожильно-мышечная пластика двух связок плечевого сустава. Делается разрез кожи по дельтовидно-грудной борозде длиной 8—10 см, начиная на 1 —1,5 см книзу от клювовидного отростка лопатки, и оставляется латерально большая подкожная вена (рис. 9). После рассечения фасции, следуя по ходу разреза, тупо разъединяют мышечные волокна дельтовидной и большой грудной мышц и подходят к клювовидному отростку и межбугорковой области плечевой кости. Вскрывается влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и частично капсулы сустава. В процессе выделения сухожилие осторожно освобождается от спаек, отводится в сторону и берется на держалку. Производя умеренную наружную ротацию плеча с отведением большой грудной мышцы кнутри, выделяется клювовидный отросток лопатки с прикрепляющимися к нему сухожилиями короткой головки двуглавой и клювовидной мышц. Из сухожильного растяжения названных мышц вскрывается сухожильно-мышечный лоскут размерами 7×2, 5×0,7 см с основанием у клювовидного отростка и сшивается в трубочку тонким кетгутом и шелком. Образовавшийся дефект в месте взятия лоскута ушивается. При отведении плеча до угла 90° и наружной ротации в области шейки плечевой кости долотом выкраивается П-образный костно-надкостничный лоскут, основанием обращенный книзу, и формируется костный желоб. Через него (чрезкостно) проводится 2—3 лавсановые нити, которыми прошивается вновь образованная связка. Она фиксируется в костном ложе, прикрытая сверху П-образным костно-надкостничным лоскутом с фиксацией последнего. Плечо переводится в нейтральное положение. В области малого бугорка (у основания его внутренней поверхности) долотом формируется костный желоб. Сухожилие длинной головки бицепса подтягивается книзу, плечо поддается кверху и центрируется в суставной впадине лопатки. Затем сухожилие фиксируется чрезкостными лавсановыми швами в костном желобе в области малого бугорка.

Капсулу сустава ушивают кетгутовыми швами. Рану послойно ушивают наглухо.

Предложенная операция отличается от операции Ю. М. Свердлова следующим: во-первых, значительно упрощена техника оперативного вмешательства, так как капсула плечевого сустава вскрывается не всегда (только при подозрении на повреждение хрящевой губы суставной впадины лопатки); во-вторых, не производятся манипуляции на костном ложе межбугорковой борозды, стенки которой у спортсменов нередко склерозированы. Фиксируя сухожилие длинной головки бицепса в костном желобе малого бугорка, в этом случае не производят укорочение сухожилия, а сразу создают более короткую связку, подвешивающую плечо и препятствующую чрезмерному размаху движения в суставе. Фиксация сухожилия в костном желобе является более прочной и надежной.

Метод II. Операция У-образной сухожильно-мышечной пластики двух связок плечевого сустава при привычном вывихе плеча. Делается разрез кожи, открывается доступ к плечевому суставу, вскрывается влагалище сухожилия длинной головки бицепса и освобождается от спаек. Затем выделяется клювовидный отросток лопатки. Выкраивание и формирование сухожильно-мышечного лоскута проводятся так же, как при методе I. При отведении конечности до 65° и незначительной наружной ротации в области малого бугорка плечевой кости, отступая от внутреннего края его основания на 1 —1,5 см (что зависит от степени растяжения сухожилия длинной головки бицепса), долотом выкраивается П-образный костно-надкостничный лоскут. Формируется костный желоб, в который укладываются две сформированные связки из сухожилия длинной головки бицепса и сухожилий короткой головки и клювоплечевой мышц и фиксируются в костном желобе чрезкостными лавсановыми швами. Обе вновь сформированные связки сшиваются кетгутовыми швами между собой. Сверху накладывается П-образный костно-надкостничный лоскут с фиксацией последнего шелковыми швами к надкостнице. Капсулу сустава спереди ушивают кетгутом. Рана послойно зашивается наглухо.

Предложенная методика кроме несложной техники исполнения отличается повышенной устойчивостью к возникновению рецидивов вывиха, прежде всего за счет создания двух коротких связок с одной точкой фиксации на пути вывихивания головки, а также биологической и физиологической совместимости сшиваемых тканей. Оперированная конечность фиксируется торакобрахиальной гипсовой повязкой сроком на 4 недели.

Источник: вывих плеча

Привычный вывих плеча – это патология, связанная с хронической нестабильностью сустава.

Из-за неправильного функционирования фиксирующего аппарата сустава происходят постоянные вывихи во время физической активности или даже сна.

В 95% случаев встречается передняя форма вывиха. Дислокация может быть также задняя, нижняя, верхняя или внутригрудная, хотя они очень редко встречаются.

Что вызывает привычный вывих плеча

Привычные вывихи плеча часто возникают при незначительных физических нагрузках: например, при замахе руки, надевании одежды, во время сна и т.д.

У человека, страдающего эпилепсией, вывихи наблюдаются во время припадков.

К появлению этой патологии может привести:

  • повреждения сосудисто-нервного пучка, суставной губы, переломы суставной впадины лопатки.
  • последствия переднего вывиха при недостаточном обезболивании, неправильных способах вправления, ранней физической активности. Из-за этого развивается мышечный дисбаланс и нестабильность сустава;
  • индивидуальные особенности строения костей.

Привычный вывих плеча проявляется не сразу, заболевание развивается постепенно. От него чаще страдают молодые люди, но патология встречается и у пожилых.

У мужчин патология встречается в 4-5 раз чаще, возраст большинства больных –лет.

Симптомы

Патология сопровождается ноющей несильной болью, но у некоторых пациентов она отсутствует, появляется только чувство дискомфорта в области плеча.

Со временем движения в плечевом суставе ограничиваются, появляются боли и хруст в плече при движении и физических нагрузках при частых повторениях вывихов в верхних конечностях появляется слабость.

Диагностика

Специалист проводит осмотр больного и изучает анамнез – вывих плеча, лечение первичной травмы и ошибки, которые привели к появлению привычного вывиха.

При осмотре и физикальном обследовании врач наблюдает:

  • атрофию мышц лопаточной и дельтовидной областей;
  • недостаточную наружную ротацию плеча при его отведении под прямым углом;
  • положительный симптом Степанова;
  • симптом снижения силы дельтовидной мышцы;
  • симптом «ножниц» (человек не может полноценно поднять руку на стороне поражения и отвести ее назад).

Для подтверждения диагноза проводится электромиография и рентгенография.

Первое обследование позволяет выявить симптом Новотельнова (снижается электровозбудимость дельтовидной мышцы). С помощью рентгена устанавливается умеренный остеопороз головки плечевой кости.

Консервативное лечение

В большинстве случаев консервативное лечение результата не дает.

Но если вывихов было не более 4-5, врач может назначить терапию для укрепления мышц плечевого сустава. Это электропроцедуры и массаж.

На время лечения нужно ограничить двигательную активность больного плеча.

Хирургическое вмешательство

В медицине существует более 300 приемов, с помощью которых можно избавиться от привычного вывиха. Но большинство из них практически не применяются, самых популярных всего пять.

Способ Пути-Плятта

Хирургическое вмешательство на капсуле сустава. Сухожилия подлопаточной мышцы и капсулы рассекают несовпадающими разрезами, затем хирург производит отсепаровку их друг от друга. Создается дупликатура сухожилий подлопаточной мышцы и капсулы.

В России операция Пути-Плятта используется редко из-за высокого количества рецидивом. При первых хирургических вмешательствах они наблюдаются в 1-15% случаев, при повторном – около 13,6%.

Создание связок, фиксирующих головку плеча

Самая распространенная группа хирургических вмешательств, которая состоит из 110 вариантов. Многие специалисты применяют сухожилие длинной головки двуглавной мышцы.

Доктор А.Ф. Краснов в 1970 году предложил свой метод лечения. Вначале выполняют передний разрез, чтобы открыть зону мебугорковой борозды, затем берут сухожилие длинной головки двуглавой мышцы и подсекают большой бугорок и отклоняют в виде створки, где формируют желоб. В него помещают сухожилие длинной головки. Костную створку фиксируют с помощью трансоссальных швов. После хирургического вмешательства на 4 недели накладывается гипсовая повязка.

Операции на костях

Предполагают создание костных выступов и упоров, которые ограничивают подвижность головки плечевой кости. Самыми распространенными видами считаются операция Эдена (1917 год) и один из ее вариантов, предложенный Андина в 1968 году. Еще одна разновидность этого хирургического вмешательства – субкапитальная ротационная остеотомия, которая ограничивает наружную ротацию плеча и снижает риски вывихов. Но у всех операциях на костях есть один существенный недостаток – они ограничивают функции плечевого сустава.

Операции на мышцах

С помощью изменения длины мышцы избавляют от мышечного дисбаланса. Например, при операции Менгусона- Стэка, чтобы ограничить наружную ротацию, подлопаточная мышца пересаживается к большому бугорку. Рецедивы наблюдаются менее чем в 4% случаев, риск привычного вывиха снижается на 40%. Свой вариант операции на мышцах в 1943 году предложил Ф.Ф.Андреев, а модифицировал этот метод Бойчев.

Комбинированные операции

Хирургические вмешательства, сочетающие в себе несколько вариантом из различных групп. Для лечения привычного вывиха плеча используют метод В.Т.Вайнштейна, созданный в 1946 году. К этой группе относится операция Ю.М. Свердлова, которую разработали в 1968 году специалисты ЦИТО им. Н.Н. Приорова.

Если наблюдается импрессионный дефект головки плечевой кости, хирург выполняет комбинированную операцию по методу Р.Б. Ахмедзянова.

Выбор метода операции – сложная задача, он зависит от многих факторов.

Выбранный тип операции должен быть щадящим и технически простым, с минимальной долей травмы, но эффективным и с низким риском рецидива.

Важен не только выбранный метод оперативного вмешательства, но и профессионализм хирурга.

Источник: вывих плеча: как его лечить?

Привычным вывихом плеча называется вывих, который появляется в результате плохо вылеченного первичного вывиха плеча. Этим заболеванием могут страдать представители мужского пола в возрасте от 20 до 40 лет или люди, которые занимаются спортом.

Клиническая картина заболевания

Данное заболевание возникает в результате вывиха, которому не было предоставлено своевременное лечение. Также оно может возникнуть, если восстановление суставной сумки было неправильным размеры между суставной впадиной лопатки и суставной поверхностью плечевой кости не совпадают. Привычный вывих плеча может возникать в результате:

  • Истончения капсулы сустава, которая располагается в передненижнем отделе;
  • Отрыва или повреждения хрящевого валика;
  • Разрыва мышц;
  • Повторных травм плеча.

Привычный вывих плеча характеризуется слабой болью в этой области или ее полным отсутствием, что объясняется наличием дегеративных процессов в суставе плеча. При наличии данного заболевания пациенты жалуются на то, что они боятся вывиха в результате переразгибания, что называется симптомом Голяховского.

Увеличение расстояния между большим бугром плеча и его акромиальным отростком является также симптомом привычного вывиха плеча. Причиной появления симптома является атрофия. Вывих в плечевом суставе может повторяться на протяжение двух лет после первичного вывиха. Ограничение движений в плечевом суставе пассивного характера – это также признак данного заболевания.

При наличии всех этих признаков необходимо в обязательном порядке обратиться за помощью к врачу, иначе болезнь может иметь негативные последствия.

Особенности оперативного вмешательства

Самым эффективным способом лечения данного заболевания является оперативное вмешательство. Перед его проведением пациент должен в обязательном порядке пройти соответствующую диагностику. После поступление пациента в медицинское учреждение врачом изначально производится его обследование.

Для подтверждения предварительного диагноза пациент может быть направлен на рентгенографию. Также идеальным вариантом в этом случае может стать магниторезонансная томография. С целью определения плотности кости и получен6ия снимка пациента направляют на компьютерную томографию. Для проведения рентгена состава пациенту назначают контрастную артографию.

Также для точного постановления диагноза привычного вывиха плеча пациенту могут назначить общий анализ крови. Для того чтобы исключить сопутствующие патологии больному необходимо сдать общий анализ мочи. По итогам всех этих исследований производится выбор метода хирургического вмешательства.

Операции являются очень сложными, так как требуют формирования связок, затрагивания костной ткани и т.д. Операции заключаются в исключении разнообразных дефектов кости. При их проведении создают дополнительные костные упоры, выступы, которые ограничивают подвижность головки плечевой кости. Они имеют название артроризы.

При проведении операции, которая заключается в создании связки, могут наблюдаться рецидивы. Они имеют очень низкий процент, но все же бывают. Это объясняется использованием денгенеративно-измененных, разволокненных и истонченных сухожилий в качестве материала для создания связки. Это приводило к их разрыву при повторной травме.

Оперативное лечение Эдена и Андина

Наиболее часто при привычном вывихе плеча назначается оперативное лечение, что объясняется деформацией хрящевых или костных тканей сустава плеча.

Оперативное вмешательство в костной ткани производятся с целью исправления дефектов кости. Также они помогают создать артроризы, которыми называют дополнительные костные упоры и выступы. С их помощью производится ограничение подвижности головки кости плеча. К таким хирургическим вмешательствам относят:

Оперативное вмешательство по Эдену производится методом забора аутотрансплантанта из большеборцовой кости. Полученный трансплантат хирурги внедряют в углубление, которое создается в переднем шейнолопатковом отделе. Расчет усадки аутотрансплантата производится таким образом, чтобы он возвышался над впадиной сустава на 1-1,5 сантиметра.

Хирургом Андина трансплантат был взят из крыла повздовшной кости. Далее производится заострение ее нижнего конца и внедрение в шейку лопатки. Верхний край кости является препятствием смещения головки плечевой кости.

Операции Вайнштейна и Свердлова

Во время лечения привычного вывиха плеча очень часто используют оперативное вмешательство по Ванштейну. Она заключается в рассечении мягких тканей и капсулы плечевого сустава в области межбугороковой борозды. Далее производится выделение и отведение сухожилий кнаружи. Следующим этапом операции является максимальная ротация плеча до того момента до того момента, пока в ране не появиться небольшой бугорок. В этом месте есть прикрепленная подлопаточная мышца. Ее необходимо разрезать продольно. Разрезать плечо необходимо от бугорка, а его длина должна составлять 4-5 сантиметров.

Далее производится пересечение пучка сверху возле малого бугорка. Нижний пучок пересекаеится возле окончания продольного разреза. У малого бугорка остается отсепарованная культя подлопаточной мышцы. Под нее производится подведение сухожилий длинной головки двухглавой мышцы плеча и его фиксация с помощью П-образного шва. Далее сшивают верхний конец подлопаточной мышцы и культю. После проведения операции производится накладка мягкой повязки. Положение руки с повязкой должно быть подведенным в течение двух недель.

Оперативное вмешательство Свердлова заключается в теноденезе сухожилия. Такде во время проведения этой операции создают дополнительную аутопластическую связку, которая фиксирует головку плеча. Изначально производится разрезание клювовидного отростка. Сухожилие, которое при этом выделяется, отводится наружу.

Сухожилие, которое прикрепляется к клювовидному отростку мышц, используют в качестве имплантата. Из него берется лоскут, размеры которого составляют 7х2 сантиметра. Дефект, который возник в результате заболевания ушивается. С помощью кенгута производится сшивание лоскута в трубочку.

Далее производится отведение плеча на девяносто градусов и максимальная его ротация кнаружи. В шейке плечевой полости необходимо проделать продольный желобок. С этой целью используется долото. В желобок производится укладка связки, которая была создана хирургом. Внизу связка крепится с нижней плечевой костью, а вверху – с наружным краем капсулы сустава. Далее производится сшивание внутреннего и внешнего листка капсулы.

Следующим этапом является очищение междубугорковой борозды и насверливание большого количества отверстий. Укладка сухожилий длинной головки двуглавой мышцы производится в борозду. Фиксация сухожилий производится с помощью шелковых трассосальных швов. Перерастянутое сухожилие, которое располагается внизу, сшивается. Завершающим этапом является послойное ушивание раны и накладывание гипсовой повязки.

Операция двух связок плеча

Во время проведения оперативного вмешательства изначально делают разрезы кожи в трех местах. Благодаря проведению этой процедуры производится открытие доступа к плечевому суставу. Следующим этапом операции является вскрытие влагалище сухожилия длинной головки бицепса и освобождение его от спаек. Далее хирург производит выделение клюквовидного отростка лопатки.

Следующим этапом операции является выкройка сухожильно-мышечного лоскута, который в дальнейшем формируется. Далее необходимо отвести конечность на 65 градусов и произвести незначительную наружную ротацию в области малого бугорка плечевой кости. Во время проведения этого действия необходимо отступить от основания и внутреннего края бугорка на 1-1,5 сантиметров. П-образный костно-надкостничный лоскут выкрывается с помощью долота.

На следующем этапе оперативного вмешательства хирург формирует костный желоб и укладывает в него две связки, которые были сформированы предварительно. Фиксация связок в костном желобе производится с помощью чрезкостных лавсановых швов. Между собой новые связки сшиваются с использованием кенгутовых швов. Рану зашивают наглухо слоями.

Данная операция характеризуется высоким уровнем устойчивости в появлению рецидивов. Это объясняется создание двух новых связок. После операции производится фиксация конечности на один месяц с помощью гипсовой повязки.

Абсолютно все вышеперечисленные операции являются достаточно эффективный. Выбор метода хирургического вмешательства осуществляется хирургами в зависимости от особенности заболевания. Они определяются строго индивидуально.

Источник: Экстренная медицина

Привычные вывихи плеча как осложнение трав­матических вывихов встречаются сравнительно ча­сто и по различным статистическим данным составляют от 2 до 38%. Возникают они чаще всего вслед­ствие погрешностей при вправлении свежих выви­хов, особенно при недиагностированных сопутству­ющих повреждениях в области сустава, а также при нарушении принципов восстановительного лечения, среди которых важное значение имеют несоблюде­ние срока иммобилизации и ранняя физическая нагрузка.

Рецидивирующий вывих плеча, как правило, возникает под влиянием самых незначительных причин. Часто повторяющиеся рецидивы делают больного раздра­жительным, нередко напряженным и осторожным в процессе труда, а иногда просто беспомощным. Диагностика базируется на данных анамнеза и жа­лоб больного на часто беспричинно повторяющиеся вывихи. Из клинических признаков заслуживают внимание симптомы Вайнштейна и Голяховского. Первый характеризуется ограничением активных и пассивных ротационных движений заинтересован­ного плеча кнаружи, вследствие ретракции и рубцового изменения подлопаточной мышцы, второй — ограничением подвижности плеча на крайних пре­делах его движений, вследствие выраженных рубцовых изменений в мягких тканях пораженного сустава.

Лечение привычных вывихов плеча только хи­рургическое. Оно направлено на предотвращение рецидивов вывиха при полном сохранении функции верхней конечности и нацелено на имеющийся ана­томический дефект как причину часто повторяющих­ся вывихов. И, несмотря на то, что к настоящему вре­мени предложено около 200 различных хирургиче­ских методов и их модификаций, после которых процент рецидивов сохраняется все же высоким и нередко достигает до 55, при выборе наиболее рационального метода следует исходить из принци­па устранения диссоциации взаимомышечного си-нергизма и укрепления передне-нижнего отдела капсулы плечевого сустава.

Операция Зайделя основана на перерезке сухожилия подлопаточной мышцы для создания вза­имомышечного равновесия и укреплении передне-нижнего отдела капсулы широкой фасцией бедра. Продольным разрезом от акромиального отростка по передне-внутренней поверхности плеча через дельтовидную мышцу обнажается капсула сустава. При наружной ротации плеча подлопаточную мышцу у места ее прикрепления к малому бугорку пле­чевой кости пересекают поперечно. Взятую из бедра фасциальную ленту длиной до 10 см и шириной до 3 см вначале одним своим концом фиксируют к кап­суле сустава у нижнего полюса суставной впадины, а затем по мере постепенно осуществляемой вну­тренней ротации плеча ленту укладывают на по­верхность капсулы в косом направлении — снизу вверх и изнутри кнаружи и фиксируют к капсуле на всем протяжении до верхне-наружного края раз­деленной дельтовидной мышцы. Затем свободный конец фасциальной ленты подводят под ее мышеч­ный пучок и укрепляют к плечевому отростку лопат­ки. Послойные швы на рану. Отводящая гипсовая повязка. Иммобилизацию устраняют при достиже­нии самостоятельных более активных движений, которые с возрастающей силой показаны с 10—12-го дня после операции. Средний срок нетрудоспособ­ности с учетом тяжести выполняемого труда равен 1,5 мес (рис. 188).

188. Операция Зайделя при привычном вывихе плеча:

1 — подлопаточная мышца у малого бугра отсечена; фасциальная лента укреплена у нижне-внутреннего угла капсулы сустава,

2 — последняя пришита к передней поверхности капсулы, проведена под внутренний край дельтовидной мышцы и фиксирована к акромиальному отростку лопатки

Операция Вайнштейна преследует цель оперативного удлинения подлопаточной мышцы и перемещение сухожилия длинной головки двугла­вой мышцы плеча на переднюю поверхность головки плечевой кости. Операцию выполняют из переднего доступа по борозде между дельтовидной и большой грудной мышцами, которые широко разводятся. Продольно рассекают глубокую фасцию и кнутри смещают короткую головку двуглавой мышцы и клюво-плечевую. Вскрывают межбугорковую бо­розду и обнажают сухожилие длинной головки дву­главой мышцы, которое при наружной ротации пле­ча перебрасывают через малый бугорок кнутри и укладывают впереди головки плеча. Верхнюю часть его фиксируют к проксимальному отрезку 2-образно рассеченной подлопаточной мышцы, а нижнюю — к малому бугорку. Подлопаточную мышцу сшивают с удлинением над этим сухожили­ем. Послойные швы на рану. Мягкая повязка на 7 дней. После снятия швов назначают лечебную гимнастику. Операцией достигается свыше 96% успешных результатов (рис. 189).

189. Схема операции Вайнштейна при привычном вывихе плеча: 1 — линия рассечения m.subscapularis, 2 — мышца рассечена, длинная головка двуглавой мышцы перемещена внутрь; 3 — m.subscapularis, сшита с удлинением, сухожилие длинной головки подшито к ней

Операция Андреева преследует цель создания мышечного утолщения у переднего края суставного отростка, ограничивающего выхождение головки плеча кпереди. Оперативный доступ косой, от верхушки клювовидного отростка до нижнего края .передней стенки суставной впадины. От клю­вовидного отростка отсекают сухожилия короткой головки двуглавой мышцы и клюво-плечевой мыш­цы. Через сформированный сверху вниз тоннель по­зади подлопаточной мышцы проводят отсеченные мышцы и снова их фиксируют на прежнее место к клювовидному отростку. Послойные швы на рану. Верхнюю конечность фиксируют к туловищу на 10— 12 дней и по истечении этого срока приступают к фи­зиотерапии и лечебной гимнастике (рис. 190).

Операция Бойчева преследует ту же цель, что и операция Андреева, но отличается тем, что вместе с клюво-плечевой мышцей и короткой головкой двуглавой мышцы от клювовидного отростка отсекают и наружную часть малой грудной мышцы, так как последняя в значительной степени препятствует рецидиву вывиха.

Операция Гендерсона преследует цель создания сухожильной связки между акромиальным отростком лопатки и плечом. Эполетообразным раз­резом обнажают дельтовидную мышцу и ключично-акромиальное сочленение. В акромиальном отрост­ке и большом бугре плечевой кости после расслойки дельтовидной мышцы просверливают по каналу, в который проводят сухожилие длинной малоберцо­вой мышцы, взятое на половину его толщины, туго натягивают и концы его сшивают. Послойное за­крытие раны. Покой на 10—12 дней достигается прибинтовыванием конечности к туловищу, затем приступают к функциональному лечению (рис. 191).

190. Операция Андреева при привычном вывихе плеча: 1 — короткая головка двуглавой и клюво-плечевой мышц от клювовидного отростка отсечены, 2 — они проведены через тоннель подлопаточной мышцы, 3 — фиксация их на прежнее место

191. Операция Гендерсона при привычном вывихе плеча: 1 — сухожилие длинной малоберцовой мышцы проведено через каналы ;в акромиальном отростке и бугре плечевой кости, 2 — туго натянутое и укрепленное сухожилие служит подвешивающей связкой

Операция Банкарта отличается просто­той и надежностью результатов. Передняя артрото­мия. Вертикально рассекают подлопаточную мыш­цу. Наружный край капсулы сустава фиксируют к переднему краю суставной впадины лопатки через предварительно сделанный костный канал. Рассеченную подлопаточную мышцу сшивают по типу двубортного пальто (рис. 192).

192. Техника операции Банкарта по поводу привычного вывиха плеча:

1 — подлопаточная мышца рассечена, наружный край капсулы фиксирован к переднему краю суставной впадины.

2 — подлопаточная мышца сшита по типу двубортного пальто

Атлас травматических вывихов. М.И. Синило, 1979

Источник: для всех

Практические советы при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Полезные материалы для врачей — травматологов, ортопедов, хирургов.

Календарь

Revolver Maps

Получай новые статьи

Привычный вывих плеча. (Хроническая нестабильность плечевого сустава). Часть II.

До сегодняшнего дня в отечественной и зарубежной клинической практике лечения больных с первичным передним вывихом плеча традиционно существует консервативный подход. Лечение предусматривает раннее закрытое вправление плеча с последующей иммобилизацией и реабилитационными мероприятиями, направленными на восстановление подвижности сустава и силы мышц плечевого пояса.

Из многообразия способов репозиции вывиха плеча предпочтение отдают тракционным методикам, сочетающимися с элементами наружной ротации. После устранения вывиха, как правило, применяют иммобилизацию сустава в положении приведения плеча в течение 3-4 недель. Иммобилизацию считают необходимой во всех случаях в целях создания условий для регенерации тканей, поврежденных в момент возникновения вывиха и при его устранении. После окончания периода иммобилизации проводят курс восстановительного лечения, предусматривающего пассивную и активную разработку движений в суставе, массаж, миостимуляцию. Большинство хирургов рекомендуют больным приступать к физической активности на бытовом уровне и занятиям нефизическими видами трудовой деятельности через 3-4 месяца после травмы. Спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, допускают к выполнению физических нагрузок на прежнем уровне не ранее, чем через 5-6 месяцев. По мнению некоторых авторов, больным молодого возраста следует избегать движений в плечевом суставе, способствующих ухудшению стабилизации головки плечевой кости, в течение 6-12 месяцев. Опасными движениями считают форсированную наружную ротацию с отведением и разгибанием плеча.Анализ источников, посвященных результатам консервативного лечения больных с первичными вывихами плеча, показывает что, частота развития рецидивов колеблется от 15% до 95% в зависимости от возраста пациента и длительности применяемой иммобилизации. Прогностически неблагоприятными факторами считают молодой возраст пострадавших, характер их профессиональной и спортивной деятельности, недостаточность применявшейся иммобилизации. Частота возникновения рецидивов у больных старше 40 лет составляет12%-50%, а у больных молодого возраста находится в пределах 67%-95%. Влияет так же длительность иммобилизации. При длительности иммобилизации меньше 3-4 недель частота рецидивов заметно возрастает.

Достаточно высокие показатели частоты возникновения рецидивов вывиха после первичного консервативного лечения, в особенности, у больных молодого возраста, побуждают хирургов искать пути совершенствования лечебной тактики. Одним из современных направлений является раннее выявление внутрисуставных повреждений (импрессионный костно-хрящевой перелом головки плеча Хила-Сакса, повреждение Банкарта) и их хирургическая коррекция с использованием малоинвазивных артроскопических технологий.

Проведенные клинические исследования с применением контрольной артроскопии после консервативного лечения больных молодого (до 40 лет) возраста с вывихами плеча показали, что в 50%-54% наблюдений имелось незарубцевавшееся повреждение Банкарта, которое считают предрасполагающим фактором в возникновении рецидивных вывихов.

Поэтому отдельные хирурги для этой категории пострадавших предлагают активную хирургическую тактику, основанную на использовании артроскопии. Применение первичной артроскопической рефиксации поврежденных связок капсулы позволило авторам снизить частоту рецидивов до 12,5-22%.

Лечение больных с привычным вывихом плеча.

1. Хирургическое лечение с применением открытых стабилизирующих операций.

На сегодняшний день предложено более 150 способов оперативных вмешательств и гораздо большее количество (более 300) их модификаций, применяемых в лечении хронической передней нестабильности плечевого сустава. По мнению Watson-Jones R. (1940) «успех многих из предложенных операций зависит от выраженности рубцевания и контрактуры, образующейся позже впереди сустава, ограничивающей отведение и наружную ротацию плеча таким образом, что его головка не может достигнуть положения, вызывающего выскальзывание последней поверх поврежденного переднего суставного края». В идеале же хирургическая операция должна обеспечивать восстановление не только стабильности, но и функции сустава в полном объеме.

Все предлагаемые хирургические операции подразделяют на 4 группы.

I. Вмешательства на «передней капсульно-мышечной стенке»:

— чрескостная рефиксация переднего отдела капсулы сустава и суставной губы (операция Банкарта и ее модификации);

— варианты капсульно-мышечных пластик (Putti-Platt, Magnuson-Stack).

II. Операции, направленные на восполнение посттравматического «дефицита» костной ткани переднего отдела суставной впадины лопатки:

— артрориз плечевого сустава (операции Андина, Eden-Hybbinette);

— операции, направленные на создание костной и мышечно-сухожильной преграды на пути головки плеча – варианты транспозиции клювовидного отростка (Bristow, Latarjet, May, Torg).

III. Фиксирующие тенодезы головки плеча или процедуры, направленные на создание мышечно-сухожильной преграды (дополнительной связки) в передненижнем отделе капсулы сустава:

— с использованием сухожилий длинной и короткой головок двуглавой мышцы плеча (Краснова, Ткаченко, Вайнштейна, Розенштейна-ЦИТО, Бойчева, Свердлова и др.);

— лавсаносуспензии головки плечевой кости (Единак, Крупко).

IV. Деротационные остеотомии плечевой кости (Weber-Saha) или шейки лопатки (Scott, Kretzler).

Наиболее распространенной операцией в англоязычных странах является операция Банкарта, суть которой заключается в чрескостной рефиксации поврежденного переднего отдела капсулы к суставному краю лопатки. У больных с посттравматической деформацией и перерастяжением капсулы операцию Банкарта рекомендуют дополнять реконструкцией передней капсульно-мышечной стенки по Putti-Platt’у или Magnuson-Stack’у. Ряд авторов предпочитает применять транспозицию клювовидного отростка лопатки с клювоплечевой мышцей и короткой головкой двуглавой мышцы плеча на переднюю поверхность шейки суставного отростка лопатки по Bristow. Одни хирурги считают возможным выполнение этой операции самостоятельно, другие – в комбинации с операцией Банкарта, третьи – указывают на ее эффективность при наличии костного дефекта в области переднего края суставной впадины. При привычном вывихе плеча, сопровождающемся значительными костно-хрящевыми дефектами головки плечевой кости (Хилл-Сакса), а также при выраженной дисплазии плечевого сустава некоторые авторы предлагают использовать деротационную остеотомию верхней трети плечевой кости по Weber’у.

Среди отечественных хирургов наибольшей популярностью пользуются внесуставные операции по созданию дополнительных связок, фиксирующих головку плечевой кости, в частности тенодез с транспозицией сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча как с пересечением последнего (Гейманович З., 1927; Орлов Г.А., 1953; Розенштейн Б.С., 1962; Дроботун В.Я., 1965), так и с сохранением его целостности (Вайнштейн В.Г., 1934; Хитров Ф.М., 1947; Краснов А.Ф., 1970; Ткаченко С.С., 1977). При этом некоторые хирурги обращают внимание на необходимость выполнения костного расщепа в головке плечевой кости и чрескостной фиксации аутосухожилия для обеспечения жесткости формируемого тенодеза. Также отечественными авторами описаны варианты тенодеза с использованием ауто- или аллопластического материала (Хитров Ф.М., 1947; Крупко И.Л., 1959; Единак А.Н., 1989) и процедуры, направленные на создание мышечно-сухожильной преграды (дополнительной связки) в передненижнем отделе капсулы (Андреев Ф.Ф., 1943; Свердлов Ю.М., 1978). Преимуществом перечисленных операций перед реконструкцией капсулы по Банкарту является техническая простота и доступность, надежность фиксации, небольшой риск неврологических и инфекционных осложнений после их выполнения.

По данным литературы частота возникновения рецидивов вывихов после различных способов оперативного лечения колеблется от 1,6 до 30%, в среднем составляя 10-12%. Несмотря на достаточно высокую эффективность используемых оперативных методик в восстановлении стабильности сустава, функциональные исходы не всегда удовлетворяют больных. Среди наиболее часто встречающихся неблагоприятных последствий выделяют ротационную контрактуру плеча. Практически при любых видах открытых реконструктивных вмешательств создаются новые связки или преграды движению головки, вызывающие нарушение биомеханики сустава, и, прежде всего, ограничение наружной ротации плеча. Анализ результатов показывает, что чем более выражена контрактура, тем меньше число рецидивов. Так, например, после операции Magnuson-Stack’а, ограничивающей наружную ротацию плеча на 30-40°, частота рецидивов была минимальной и не превышала 1,5%. У больных старшего и пожилого возраста потеря наружной ротации плеча не создавала больших проблем в их деятельности, которая, как правило, ограничивалась бытовыми нагрузками. У лиц молодого возраста, которые стремятся восстановить подвижность сустава в полном объеме, со временем могут происходить микротравматизация, перерастяжение и относительная несостоятельность созданных при операциях стабилизаторов, что проявляется субъективной неустойчивостью и транзиторными подвывихами или вывихами плеча при форсированных физических нагрузках. Так, частота рецидивов вывихов после транспозиции сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча по Вайнштейну составляла от 4% в первые 2-3 года до 27,5% – в более отдаленные сроки.

Сложной проблемой хирургии плечевого сустава, по мнению Neer C.S. (1990), является лечение многонаправленной нестабильности, частота встречаемости которой по данным разных авторов составляет от 4% до 30%. При нестабильности, в основе которой лежит генерализованная гипермобильность суставов, вывихи наступают без значительной травмы, часто носят произвольный характер и не сопровождаются разрывами стабилизирующих структур капсулы. В таких случаях достаточно эффективным является комплекс лечебной физкультуры, направленный на обучение пациента вызывать сокращение определенных мышечных групп с целью препятствовать патологическому смещению в суставе.

Таким образом, основной задачей хирурга в лечении больного с нестабильностью плеча можно считать достижение баланса между подвижностью и стабильностью сустава, определяющего функциональный исход лечения в целом. Одним из перспективных направлений современной хирургической артрологии является применение артроскопии для более точной диагностики посттравматических изменений в суставе и по возможности выполнения малоинвазивной «анатомической» реконструкции поврежденных стабилизирующих структур плечевого сустава.

2. Хирургическое лечение передних вывихов плеча с применением артроскопических стабилизирующих операций.

В течение последнего десятилетия в мировой литературе широко обсуждались артроскопические способы лечения нестабильности плечевого сустава. Среди преимуществ их перед открытыми операциями указывают на высокую косметичность, минимальную травматичность вмешательств и менее выраженные ограничения амплитуды движений в суставе.

В1987 г. Morgan С.D. и Bodenstab A.B. впервые предложили методику трансгленоидального шва поврежденной капсулы. Авторы применяли для фиксации капсулы П-образные чрескостные швы, которые проводили через шейку лопатки и завязывали подкожно на фасции подостной мышцы. Данная методика получила свое развитие в работах Caspari R.B. (1988), Savoie F.H. (1995); Benedetto K.P. et al. (1992); Rose D.J. (1996) и других авторов. Результаты их применения у больных с хронической нестабильностью по данным литературы разноречивы, частота послеоперационных рецидивов варьировала от 0-8% до 42-60%. Данные Wheeler J.H. (1989), Arciero R.A. (1994) показывали, что применение этого способа в лечении больных с первичным вывихом плеча позволило снизить частоту возникновения рецидивов до 14%-22%, по сравнению с 80%-92% в контрольной группе больных с традиционным консервативным лечением. Основным недостатком этих методик является необходимость проведения нитей на заднюю поверхность лопатки. При этом могли возникать повреждения надлопаточного нерва, частота которых достигала 12%, а также – болезненные гранулемы в области подкожно расположенных узлов. С целью снижения вероятности послеоперационной нейропатии были определены безопасные области расположения узлов и предложены специальные направители для спиц-проводников.

Для снижения травматичности вмешательств были предложены методики внутрисуставной рефиксации поврежденных связок и суставной губы. Вначале в качестве фиксаторов использовали металлические конструкции (скобки, гвозди, якори и т.п.). Однако, как показал опыт их клинического применения, нередкими осложнениями этой процедуры были потеря или миграция металлоконструкций в суставе, прорезывание фиксируемых тканей, а также возникновение болевого синдрома, обусловленного конфликтом головки плеча с фиксатором. Частота рецидивов после таких операций была не меньшей, чем после шовных методик, и варьировала от 15% до 25%. В последнее время вместо металлических конструкций стали применять рассасывающиеся имплантаты на основе полимеров молочной кислоты, которые используются как в качестве самостоятельного фиксатора ткани, так и в качестве опорных элементов-якорей для внутрисуставной шовной фиксации. Прочность первичной фиксации тканей такими конструкциями составляет 100 Ньютонов, период биодеградации –недель. Недостатками этих методик стабилизации являются техническая сложность, возможность потери или повреждения имплантов в суставе, необходимость в сложных специальных устройствах для фиксации в костной ткани, а также высокая стоимость имплантов. Наблюдение за больными после подобных операций показало, что частота рецидивов совпадала с данными, приводящимися в работах, посвященных трансгленодальной шовной фиксации, и составляла 7%-30%.

Данные сравнительного анализа результатов различных открытых и артроскопических операций при привычных вывихах плеча, приведенные в обзоре 97 источников Steinbeck S., Jerosch J. et al. (1998), свидетельствуют, что артроскопические методики еще не достигли уровня эффективности открытых реконструктивных вмешательств. Так, частота рецидивов после традиционной операции Банкарта составила в среднем – 6%, а ее артроскопические варианты сопровождались развитием рецидивов в 17% наблюдений. В то же время функциональная подвижность сустава после выполнения артроскопической стабилизации была лучшей.

Десятилетний опыт применения артроскопии в лечении больных с нестабильностью плечевого сустава позволил хирургам определить ряд условий, имеющих большое значение в достижении успешного результата. Среди них называют отсутствие признаков многонаправленной нестабильности и определенные особенности внутрисуставных повреждений, а именно: 1) ограниченные отрывы средней и нижней суставно-плечевых связок вместе с суставной губой от края суставной впадины лопатки; 2) отсутствие посттравматической деформации и перерастяжения переднего отдела капсулы сустава; 3) сохранение целостности суставной губы и ее связи с суставно-плечевыми связками; 4) отсутствие эрозий или переломов переднего края суставной впадины лопатки. К техническим условиям относят: 1) тщательное освобождение переднего края суставной впадины лопатки от рубцовой ткани и декортикация шейки лопатки до «кровяной росы» для создания благоприятных условий для сращения между связкой и костью; 2) восстановление натяжения и рефиксация поврежденных связок капсулы к месту их анатомического прикрепления на крае суставной поверхности лопатки; 3) применение материалов и технических устройств, обеспечивающих высокую прочность фиксации тканей на весь период сращения. Так, строгий отбор больных для артроскопической стабилизации и тщательное соблюдение элементов техники ее выполнения обеспечивало благоприятные результаты у 95% больных.

В последние годы появились отдельные работы, посвященные применению в лечении больных с нестабильностью плечевого сустава высокотемпературного лазера. В них сообщается о случаях клинического применения термокапсулорафии для компенсации лигаментозной слабости при хронической рецидивирующей и многонаправленной нестабильности сустава. Главный структурный компонент в капсуле плечевого сустава (коллаген 1-го типа) имеет высоко упорядоченную тройную конфигурацию завитков, которая поддерживается в растянутом состоянии меж- и внутримолекулярными связями. Разрыв соединений из-за воздействия тепловой энергии заканчивается их фазовым перемещением и контракцией. В результате денатурации происходит сокращение коллагеновых волокон. В экспериментальных исследованиях на трупах показано, что сокращение коллагена зависит от времени и температуры воздействия. Температура выше 65° C приводит к существенному сокращению капсулы плечевого сустава трупа и уменьшению смещения головки плечевой кости. В то же время, Schaefer P. et al. (1997) демонстрировали, что тепловое воздействие на сухожилия коленных суставов кроликов приводит к существенному сокращению последних, однако через 8 недель длина сухожилий возвращалась к первоначальной. Отдаленные клинические результаты единичны и еще не позволяют сделать окончательный вывод об эффективности их применения.

Таким образом, применение в лечении больных с нестабильностью плечевого сустава малоинвазивных способов выполнения операции Банкарта с использованием артроскопической техники является перспективным направлением хирургии плечевого сустава. Тем не менее, неоднородность внутрисуставных повреждений, многообразие форм нестабильности не позволяет на современном уровне отказаться от выполнения открытых стабилизирующих операций. Тщательное выявление и анализ особенностей, как первичных повреждений, так и вторичных посттравматических изменений у каждого больного является основой для выбора наиболее рационального вида и способа лечения, которое обеспечило бы максимально возможное восстановление стабильности и функции плечевого сустава.

Источник:

операция свердлова при привычном вывихе плеча

При привычном вывихе плеча, когда сустав регулярно выскакивает из суставной сумки, необходима операция, поскольку консервативные методы лечения малоэффективны. Существует несколько методик проведения терапии, когда врач корректирует суставную капсулу, сухожилия, мышцы или костную ткань. Выполнять процедуру можно при отсутствии противопоказаний, таких как острые патологии внутренних органов, гнойниковые или инфекционные процессы.

Вывихнуть плечо можно, не только занимаясь спортом, но и при случайном падении. Если травма незначительная, опытный специалист, работающий в поликлинике, вправит его, но, возможно, после терапии частота вывихов в том же месте участится. Это свидетельствует о повреждении отдельной структуры, которую можно восстановить только оперативно.

Причины привычного вывиха

Привычный вывих – травма плечевого сустава, возникшая в результате незначительного физического усилия, падения, спортивной травмы. В массе случаев после разового вывиха пациент регулярно страдает от рецидивов и начинает самостоятельно вправлять сустав.

операция свердлова при привычном вывихе плеча

Анатомия плеча

Повторным вывихам способствует повреждение суставной губы, представляющей собой хрящеобразное волокно, которое крепится к впадине суставной лопатки. При ее повреждении образуется изогнутое углубление, способствующее выпадению плечевой головки из впадины.

В дополнение, у пациентов формируются дефекты заднебоковой головки костной ткани плеча, усугубляющие ситуацию. Поможет исправить привычный вывих плеча операция, поскольку консервативными методами имеющиеся в тканях дефекты устранить не получится.

Показания к процедуре

Вывих считается привычным, если после получения первой травмы прошло от 3 до 24 месяцев, а случаи с рецидивами повторяются с сокращением интервала между ними, и сила, приводящая к вывиху, становится незначительней. В итоге, плечевой вывих может возникать, если пациент заводит руку за голову. При этом вправлять сустав становится легче, а болевые ощущения менее заметны.

Основными симптомами, свидетельствующими о привычном вывихе, являются учащенные рецидивы патологии, боль в суставе, его деформация и ограниченная двигательная активность пораженной конечности.

операция свердлова при привычном вывихе плеча

Снимки, подтверждающие необходимость оперативного вмешательства

Привычный вывих характеризуется следующими дополнительными признаками:

  1. При вывихе поврежденный сегмент деформируется, головка сустава выскальзывает из впадины, смещаясь к грудной клетке. Ее контуры хорошо видны сквозь кожный покров.
  2. Вывих с поражением сосудистой или нервной системы ощущается, как покалывание. Можно заметить кровоподтеки. Пульс в районе патологии не прощупывается.
  3. Каждый последующий вывих становится менее болезненным.
  4. Двигательный диапазон ограничивается.
  5. Появляется увеличение плечевого пояса и мышечного объема.

При рецидивирующем вывихе и минимальном болевом синдроме люди не хотят в очередной раз посещать лечащего врача, а вправляют сустав самостоятельно. Это чревато разрывом нервов и сосудов, что провоцирует полный паралич пораженной конечности.

Противопоказания к хирургии

Любое оперативное вмешательство несет определенные риски для здоровья пациента, поэтому терапию проводят только при отсутствии противопоказаний:

  • острых патологий сердца и сосудов;
  • хронической недостаточности почек, печени;
  • беременности;
  • дегенеративно-дистрофических изменений костной ткани. операция свердлова при привычном вывихе плеча

    Вывих плеча

Наличие таких патологий приводит к осложнениям, поэтому врачи стараются лечить пациента консервативными методами и рекомендуют не оказывать нагрузку на пораженный сустав.

Также к числу противопоказаний относят гнойниковые и инфекционные процессы, локализованные в области пораженного плеча. В таких случаях врачи направляют усилие на устранение инфекции, после чего и приступают к оперативному вмешательству.

Цель и суть метода, какую проблему решает

Основной проблемой привычного плечелопаточного вывиха являются учащенные рецидивы, ограничивающие деятельность человека. Вывих может случиться в любой момент, провоцируя ряд неудобств и ухудшая качество жизни.

операция свердлова при привычном вывихе плеча

Разновидности привычного вывиха плеча

Хирурги, проводя операцию, добиваются следующего:

  • устраняют болевой синдром;
  • восстанавливают костную и суставную ткань, чтобы прекратить рецидивы;
  • возвращают нормальный двигательный диапазон.

После проведения терапии и прохождения реабилитационного курса, пациент сможет выполнять повседневные задачи, не задумываясь о возможном вывихе. Станут доступны: закидывание конечности за голову, ношение сумок, спортивные тренировки.

Современные хирургические методики лечения

Ученые разработали несколько разновидностей операций с учетом того, какие могут быть повреждены структуры плеча:

  • артроскопическая;
  • костно-пластическая;
  • с мышечной и сухожильной пластикой;
  • с укреплением суставной капсулы.

Каждая из них направлена на реставрацию конкретных сегментов и имеет особенности проведения. Подбор методики осуществляет врач, отталкиваясь от предварительного инструментального исследования.

Артроскопическая терапия

Артроскопическая операция при привычном вывихе плечевого сустава проводится часто, поскольку не требует полного обнажения сустава.

операция свердлова при привычном вывихе плеча

Принцип проведения артропической терапии

Хирург делает на коже разрез, вводит артроскоп (специальную видеокамеру, подающую изображение на монитор) и специальную жидкость. От введенного вещества рабочая область раздувается, увеличивая поле обзора. Затем специалист делает еще несколько разрезов, чтобы ввести инструменты.

Проводятся необходимые манипуляции для восстановления поврежденных структур. В завершение процесса врач вынимает инструменты, сшивает надрезы и накладывает повязку.

Преимуществом данной методики является ускоренный реабилитационный период и менее болезненное восстановление.

Костно-пластическое лечение

Костно-пластическая терапия также известна, как

операция Латарже

. Проводится 96%-ам пациентов, столкнувшимся с данной проблемой.

Чтобы заменить утраченную костную долю переднего края лопаточной впадины перемещают в ее нижнюю часть мышцу совместно с клювовидным отростком и фиксируют болтами.

В результате восстанавливается необходимый костный фрагмент, не дающий случаться рецидивирующим вывихам.

Операции с пластикой мышц и сухожилий

Для коррекции мышечной и сухожильной ткани используют несколько методик: по Бойчеву или Андрееву.

Лечение по Бойчеву подразумевает увеличение ширины суставного отростка (спереди). Для этого хирург отсекает сухожильные ткани двуглавой и клювовидной мышцы и наружную область малой грудной. Делают треугольную связку, проводя отсеченные ткани сверху и фиксируя, укрепляя их на клювовидном отростке.

Терапия по Андрееву имеет аналогичный принцип выполнения, только без отсечения мышцы.

Операции с укреплением суставной капсулы

Для закрепления суставной капсулы применяется методика Турнера. Выполняют продольный надрез под мышкой и ушивают нижний полюс капсулы сустава. К этому способу прибегают редко, поскольку вблизи рабочей области располагаются нервно-сосудистые пучки.

Подготовка к оперативному вмешательству

На подготовительном этапе пациенту разрешают находиться в домашних условиях и проходить процедуры, назначенные врачом.

Проведение операции при привычном вывихе плеча

На этапе подготовки больному необходимо:

  1. Сдать лабораторные анализы.
  2. Выполнить рентген, электрокардиограмму.
  3. За 12 часов до терапии отказаться от пищи.
  4. Не употреблять алкоголь на протяжении 2 недель до операции.

Собрав необходимую информацию, врач убедится в правильности подготовленной терапевтической схемы и проинформирует пациента о принципах ее проведения. Затем больного переводят в операционную и приступают к лечению.

Примечание! Лечиться без подготовки нельзя, поскольку неправильное поведение пациента до операции провоцирует осложнения.

Общие принципы проведения операции при привычном вывихе плеча

Принцип проведения операции отличается, в зависимости от выбранной врачом терапевтической методики. Однако есть манипуляции, объединяющие их:

  1. Пациента госпитализируют и размещают в операционной.
  2. Кладут на кушетку, фиксируют тело ремнями.
  3. Вводят заранее подобранный анестезиологом общий наркоз, чтобы исключить болевой синдром и обеспечить иммобилизацию на протяжении 4–6 часов.
  4. Проводят операцию, согласно выбранной методике.
  5. Сводят рассеченные ткани вместе и сшивают разрез.
  6. Накладывают повязку.
  7. Выводят из наркоза.

    Существуют принципы проведения операции

На этом лечение завершается, и пациента переводят в послеоперационный бокс, где начнется реабилитационный период. Первые несколько дней за ним будут активно присматривать медсестры и лечащий врач, но дальнейший прогноз зависит от того, как пациент будет прислушиваться к врачебным рекомендациям.

Как устраняют привычный вывих плеча, смотрите в видео:

Послеоперационный период

Основным условием заживления прооперированного участка является его иммобилизация. На плечо надевают специальную фиксирующую повязку, которую пациент будет носить до 30 дней. В целом длительность реабилитации составляет 2–3 месяца, в зависимости от методики оперирования и тяжести патологии. Через 1,5–3 недели пациента выписывают из больницы, рекомендуя посещать ряд процедур и плановые осмотры.

Массаж – неотъемлемая часть реабилитации после привычного вывиха плеча

После выписки обязательны такие процедуры:

  • озокерит;
  • массаж;
  • фонофорез;
  • физиотерапия;
  • магнитотерапия;
  • мышечная электростимуляция;
  • ЛФК.

Категорически противопоказано нагружать прооперированную конечность, чтобы не спровоцировать растяжение тканей, повторный вывих или подвывих. Полностью восстанавливается функциональность руки спустя год после оперативного вмешательства.

Физиотерапия, лечебная гимнастика

Физиотерапия проводится обязательного в условиях больницы. Лечебную гимнастику пациент может выполнять и дома. Ее частота – 3–6 раз в сутки. ЛФК подразумевает собой выполнение определенных упражнений, восстанавливающих функциональность сустава. Изначально назначают простые движения и по мере суставного развития увеличивают нагрузку.

Фиксатор плечевого сустава

Подбор упражнений осуществляют для пациента индивидуально, отталкиваясь от характера патологии и используемой терапевтической методики. Добавлять новые упражнения можно только после осмотра врача, чтобы не спровоцировать перенагрузку сустава.

Возможные осложнения и последствия

Если вы оперировались у высококвалифицированного врача и соблюдали врачебные рекомендации, осложнений не будет.

Но отказ от хирургического лечения приведет к негативным последствиям.

  1. Рецидивирующие вывихи будут мешать полноценной жизни и случаться все чаще. Человек может ночью просыпаться от резкой боли, сигнализирующей о случайном вывихе.
  2. Деформацию будет заметно даже сквозь футболку.
  3. Изменится форма плеча.
  4. Мышечные ткани вокруг пораженной области начнут атрофироваться.
  5. Движения в руке станут ограниченными.

Во избежание осложнений требуется своевременно обращаться к специалисту и проводить лечение. Соблюдение врачебных рекомендаций поможет вернуть руке нормальную активность и предотвратить осложнения.

Клиники, где можно сделать операцию

Стоимость проведения операции при привычном вывихе плеча отличается из-за нескольких факторов. На цену влияет территориальное расположение клиники, репутация и статус (государственная/частная). Также учитывается наличие докторской степени у врача, что повышает качество лечения и себестоимость процедуры.

Некоторые государственные больницы предоставляют услуги бесплатно по квоте или ОМС (страховому полису). При наличии страховки компания выплачивает компенсацию. Для проведения операции по квоте нужно собрать необходимые документы и подождать своей очереди до 6 месяцев.

Таблица 1. Клиники и стоимость процедур

Клиника Адрес Стоимость
Скандинавский Центр Здоровья г. Москва,

ул. 2-ая Кабельная, д. 2, стр. 25-26, стр. 37

36 000
ЦЭЛТ г. Москва,

Шоссе Энтузиастов, д. 62

85 000
НИИ СП им. И.И. Джанелидзе г. Санкт-Петербург,

ул. Будапештская, д. 3 лит. А

25 000
«Медиус Южный» во Всеволожске г. Всеволожск, ул. Центральная, д. 6 24 000
ВЦЭиРМ им. А.М. Никифорова МЧС РФ на Оптиков г. Санкт-Петербург,

ул. Оптиков, д. 54

20 000
Екатеринбургский Медицинский Центр на Родонитовой улице Екатеринбург, Родонитовая, 10 32 000

Самыми дешевыми считаются клиники государственного типа, расположенные в небольших городах. Но обязательно проверяйте квалификацию специалиста, чтобы не усугубить ситуацию.

Отзывы

В течение пяти лет мучился от систематических вывихов плечевого сустава. Пришлось обратиться в специализированное хирургическое отделение, где мне сразу указали на необходимость проведения операции. Мне была проведена операция на капсуле сустава. Все прошло очень хорошо, и проблему удалось полностью устранить.

Игорь

Пошел 5 месяц после артроскопии. Уже катаюсь на снежнике, полет отличный. Но есть иногда неприятные ощущения.

Привидение Моторчиком

https://vk.com/topic-51036640_27790893

Год назад мне сделали операцию (Розенштерна) открытым способом, то есть на передней части плеча сделали надрез примерно 3 см, пришили связки. Месяц проходил в шине (это такое крыло, удерживающие руку в положении почти 90%), потом еще три месяца реабилитации, после чего 8 месяцев нельзя нагружать руку. На данный момент уже прошел год, у меня все хорошо, рука на месте, начал заниматься спортом, тягаю гантели, подтягиваюсь на турнике, бью грушу, укрепляю плечевые мышцы. Так что, не отчаивайтесь, если есть такая серьезная проблема. Подумайте на счет операции. Это неплохой выход из такой ситуации, а то, как написал один форумчанин, не хочу в старости носить руки на веревках. Удачи всем! 

Ванька екб

http://eurotourist.club/viewtopic.php?f=37&t=3575&start=90

По нашим данным, привычный вывих плеча составляет 2,88% патологии опорно-двигательного аппарата и чаще наблюдается у спортсменов высоких квалификаций: перворазрядников, кандидатов в мастера спорта СССР. Среди них на первом месте по частоте возникновения привычного вывиха находятся самбисты (10,3%), затем следуют представители классической борьбы (7,5%), гимнасты и акробаты (6,7%) и борцы вольного стиля (6,5%).

Симптомы. Спортсмены, страдающие привычным вывихом плеча, предъявляют жалобы на боли в плечевом суставе в покое и при движениях (особенно при отведении конечности), на ограничение подвижности, частые рецидивы и боязнь последующих вывихов, а также на невозможность продолжения занятий избранным видом спорта.

Основные клинические симптомы:

Симптом Вайнштейна — ограничение наружной ротации отведенного до прямого угла плеча. Этот симптом бывает лучше выражен у больных с большим количеством рецидивов вывиха. Спортсмену предлагается отвести оба плеча до горизонтальной линии, согнув при этом руку в локтевом суставе. Производя пассивную ротацию за предплечье кнаружи, врач выявляет ограниченность ее на больной стороне.

Симптом Бабича заключается в ограничении пассивных движений в плечевом суставе поврежденной руки в связи с защитной рефлекторной контрактурой мышц. Больной, опасаясь повторного вывиха, не может расслабить мышцы, что хорошо видно при обследовании объема пассивных движений.

Симптом Хитрова — «появление диастаза между головкой плеча и акромиальным отростком при потягивании плеча вниз».

Симптом Штутина-I—«симптом относительного удлинения конечности» на стороне вывиха.

Симптом Штутина — II— «пониженная сопротивляемость приведению»: плечо на стороне вывиха не может длительно противостоять попыткам обследуемого привести его к туловищу. Его генез объясняется снижением силы мышц, удерживающих отведенное плечо (средняя и задняя порции дельтовидной, надостной, подостной и малой круглой мышц).

Кроме того, следует обратить внимание на такие симптомы, как: гипотрофия мышц плечевого пояса и плеча; болезненность при пальпации подклювовидной области и в межбугорковой борозде; ограничение отведения плеча. У ряда больных можно не обнаружить никаких клинических признаков. Следует помнить, что одна из причин, способствующих возникновению привычного вывиха, — повреждение хрящевой губы (labrum glenoidale). Раннее выявление этого повреждения имеет большое значение для своевременного и правильного лечения. Labrum glenoidale чаще открывается от края суставной поверхности лопатки в средней части по типу «ручки лейки» и проявляется как симптом «щелканья». Он выявляется следующим образом: больной укладывается на перевязочный стол или кушетку на спину так, что голова и туловище его находятся на одном уровне. Наружный край лопатки обследуемого сустава должен располагаться по краю стола. Конечность сгибают в локтевом суставе до прямого угла, плечо отводят от туловища до уровня плечевого пояса и спускают вниз. Правой рукой хирург охватывает локтевой сустав, а левой надплечье так, что его I палец находится под ключицей по передней поверхности плечевого сустава кнутри от головки плечевой кости. При таком положении хирург, надавливая правой рукой на локтевой сустав, пытается как можно глубже вставить головку плечевой кости в суставную впадину лопатки. При этом оторванная labrum glenoidale надвигается на головку плечевой кости. Если после этого быстрым движением уложить плечо на грудь больного, то «надетая» на головку плечевой кости labrum glenoidale соскользнет с нее. В этот момент рука хирурга и сам больной ощущают щелчок, перескальзывание (Ю. М. Свердлов, 1970). Другие виды разрыва labrum glenoidale диагностируются во время операции.

Рентгенологическое обследование плечевого сустава позволяет обнаружить следующие изменения:
переломы передненижнего края суставной впадины лопатки;
переломы большого и малого бугорков плечевой кости;
деформацию головки и большого бугорка (склероз, зазубривание, сглаженность контуров);
явления деформирующего артроза суставных концов лопатки и плеча;
очаговый остеоартроз в области плечевого сустава; обызвествление в капсуле и окружающих тканях; изменения конфигурации головки, особенно у нижнего полюса;
секирообразную головку и др.

В ряде случаев рентгенологическая симптоматика отсутствует.

Лечение. Вопросам лечения привычного вывиха плеча посвящено много работ отечественных и зарубежных авторов. В настоящее время известно более 250 методов операций и их модификаций, но, к сожалению, ни одна из предложенных методик не дает полного и стойкого излечения. По данным отечественных и зарубежных авторов, процент рецидивов после оперативного лечения привычного вывиха плеча достаточно высок — 0,88-24%.

Все эти методики можно разделить на следующие группы:
операции на капсуле плечевого сустава; операции мышечной пластики; операции костной пластики; операции тенодеза; операции теносуспензии; комбинированные операции; кожнопластические типы операций; операции аллопластики плечевого сустава; операции ауто-, гомо-, гетеропластики. В нашей стране наиболее распространены операции Вайнштейна, Розенштейна, Дроботуна, Штутина, Хитро-ва и Свердлова. За рубежом нашли признание операции Путти — Платта, Магнуссона, Николя и др. Ни одна из существующих операций в настоящее время не может считаться радикальной.

Решая вопрос об оперативных методах лечения привычного вывиха плеча у спортсменов, мы считаем самой приемлемой методику Ю. М. Свердлова (1968), которая является наиболее надежной, эффективной и обеспечивающей хорошие функциональные исходы. Она полностью соответствует требованиям, предъявляемым в послеоперационном периоде к опорно-двигательному аппарату спортсмена.

Сущность операции Ю. М. Свердлова заключается в создании двух коротких связок, начинающихся на лопатке и прикрепляющихся в области хирургической шейки плечевой кости, создающих условия для стабилизации сустава и располагающихся на пути вывихивания головки, т. е. по передней и внутренней поверхности плеча.

Взяв за основу эту операцию, хирурги диспансера № 1 произвели ее модификацию, разработав и внедрив в практику две методики оперативного лечения привычного вывиха плеча у спортсменов (В. Ф. Башкиров, В. Л. Сафонов). Основная цель разработанных методик — в более надежном укреплении передневнутреннего отдела плечевого сустава и упрощении техники оперативного вмешательства. Операция проводится под общим обезболиванием.

Рис. 9 (1, 2, 3, 4, 5, 6). Сухожильно-мышечная пластика двух связок плечевого сустава по Башкирову — Сафонову.

Метод I. Сухожильно-мышечная пластика двух связок плечевого сустава. Делается разрез кожи по дельтовидно-грудной борозде длиной 8—10 см, начиная на 1 —1,5 см книзу от клювовидного отростка лопатки, и оставляется латерально большая подкожная вена (рис. 9). После рассечения фасции, следуя по ходу разреза, тупо разъединяют мышечные волокна дельтовидной и большой грудной мышц и подходят к клювовидному отростку и межбугорковой области плечевой кости. Вскрывается влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и частично капсулы сустава. В процессе выделения сухожилие осторожно освобождается от спаек, отводится в сторону и берется на держалку. Производя умеренную наружную ротацию плеча с отведением большой грудной мышцы кнутри, выделяется клювовидный отросток лопатки с прикрепляющимися к нему сухожилиями короткой головки двуглавой и клювовидной мышц. Из сухожильного растяжения названных мышц вскрывается сухожильно-мышечный лоскут размерами 7×2, 5×0,7 см с основанием у клювовидного отростка и сшивается в трубочку тонким кетгутом и шелком. Образовавшийся дефект в месте взятия лоскута ушивается. При отведении плеча до угла 90° и наружной ротации в области шейки плечевой кости долотом выкраивается П-образный костно-надкостничный лоскут, основанием обращенный книзу, и формируется костный желоб. Через него (чрезкостно) проводится 2—3 лавсановые нити, которыми прошивается вновь образованная связка. Она фиксируется в костном ложе, прикрытая сверху П-образным костно-надкостничным лоскутом с фиксацией последнего. Плечо переводится в нейтральное положение. В области малого бугорка (у основания его внутренней поверхности) долотом формируется костный желоб. Сухожилие длинной головки бицепса подтягивается книзу, плечо поддается кверху и центрируется в суставной впадине лопатки. Затем сухожилие фиксируется чрезкостными лавсановыми швами в костном желобе в области малого бугорка.

Капсулу сустава ушивают кетгутовыми швами. Рану послойно ушивают наглухо.

Предложенная операция отличается от операции Ю. М. Свердлова следующим: во-первых, значительно упрощена техника оперативного вмешательства, так как капсула плечевого сустава вскрывается не всегда (только при подозрении на повреждение хрящевой губы суставной впадины лопатки); во-вторых, не производятся манипуляции на костном ложе межбугорковой борозды, стенки которой у спортсменов нередко склерозированы. Фиксируя сухожилие длинной головки бицепса в костном желобе малого бугорка, в этом случае не производят укорочение сухожилия, а сразу создают более короткую связку, подвешивающую плечо и препятствующую чрезмерному размаху движения в суставе. Фиксация сухожилия в костном желобе является более прочной и надежной.

Метод II. Операция У-образной сухожильно-мышечной пластики двух связок плечевого сустава при привычном вывихе плеча. Делается разрез кожи, открывается доступ к плечевому суставу, вскрывается влагалище сухожилия длинной головки бицепса и освобождается от спаек. Затем выделяется клювовидный отросток лопатки. Выкраивание и формирование сухожильно-мышечного лоскута проводятся так же, как при методе I. При отведении конечности до 65° и незначительной наружной ротации в области малого бугорка плечевой кости, отступая от внутреннего края его основания на 1 —1,5 см (что зависит от степени растяжения сухожилия длинной головки бицепса), долотом выкраивается П-образный костно-надкостничный лоскут. Формируется костный желоб, в который укладываются две сформированные связки из сухожилия длинной головки бицепса и сухожилий короткой головки и клювоплечевой мышц и фиксируются в костном желобе чрезкостными лавсановыми швами. Обе вновь сформированные связки сшиваются кетгутовыми швами между собой. Сверху накладывается П-образный костно-надкостничный лоскут с фиксацией последнего шелковыми швами к надкостнице. Капсулу сустава спереди ушивают кетгутом. Рана послойно зашивается наглухо.

Предложенная методика кроме несложной техники исполнения отличается повышенной устойчивостью к возникновению рецидивов вывиха, прежде всего за счет создания двух коротких связок с одной точкой фиксации на пути вывихивания головки, а также биологической и физиологической совместимости сшиваемых тканей. Оперированная конечность фиксируется торакобрахиальной гипсовой повязкой сроком на 4 недели.

Вывих плеча – один из типов травмирования плечевого сустава. На первый взгляд может показаться, что патология такого рода поражает только спортсменов или людей, чья жизнь связана с тяжёлыми и опасными физическими нагрузками. На самом деле, эта точка зрения ошибочна.

Травмирование, в том числе вывих, суставного аппарата плеча – состояние, при котором соединение поверхностей его элементов разрывается. Даже незначительные нагрузки, мощный удар, неудачное падение, подъём тяжелого груза, лёгкая зарядка или партия в пляжный волейбол с друзьями могут стать причиной появления вывиха в плече. В результате, поражённый чувствует сильную боль, а подвижность сустава и конечности ощутимо ограничивается.

Устройство плечевого сустава, причины появления вывихов

Плечевой сустав представляет собой систему, связывающую верхнюю конечность человеческого тела с плечевым поясом туловища, а именно с лопаткой.

В формировании сустава участвует шаровидная головка плечевой кости – элемента, образующего скелет руки. С ней сочленяется суставная впадина – вогнутая зона лопатки, имеющая вид ямки с плоским дном. По краю окружности ямки находится суставная губа, образованная хрящевой тканью. Этот элемент предусмотрен для увеличения площади впадины без ограничения подвижности головки сустава. Кроме того, губа сустава смягчает сотрясения и толчки при движении головки, выступая как амортизатор.

Между костным краем головки сустава к суставной впадине крепится капсула – она охватывает плечевую головку и заканчивается на анатомической шейке.

От основания клювообразного отростка в суставную капсулу как бы вплетается плотный пучок волокон – он играет роль дополнительной связки суставных поверхностей.

Укрепление и поддержание элементов сустава происходит, большей частью, за счёт мышечного корсета. Связывать их между собой плотными прочными связками было бы нецелесообразно, так как рабочая подвижность плеча достигается именно за счёт свободного вращения суставной головки во впадине на лопатке.

Вывих подразумевает, что нормальное состояние сустава нарушено, и его элементы находятся на местах, которые не соответствуют их обычному расположению. Структурные части сустава смещаются, сдвигаются или вовсе покидают предназначенное им место (это касается, в основном, суставной головки).

Основные причины появления вывиха плеча заболевания сустава, физические нагрузки, удары, падения, воспалительные процессы, неестественное вращение конечности.

Симптомы и виды вывихов плечевого сустава

Вывих плеча в остром состоянии достаточно просто определить по его проявлениям:

  • постоянному болевому синдрому;
  • образованию отёчности в области плеча;
  • скованности сустава, нарушению его двигательной функции;
  • утрате чувствительности плечом и рукой;
  • если вывих значительный, доктор может прощупать деформацию суставного аппарата.

В зависимости от того, как именно нарушена система элементов сустава, различают передний, нижний и задний вывих.

Первый из перечисленных считается самым часто встречающимся. При переднем вывихе, головка плечевой кости смещается вперёд, в сторону клювовидного отростка или ключицы. Нижний вывих подразумевает смещение головки вниз, из-за чего человек не может опустить руку. Задний тип травмы человек может получить, падая вперёд на вытянутые руки. В этом случае, в суставном аппарате происходит отрыв суставной губы от впадины.

Что такое привычный вывих плеча

Для некоторых людей, испытавших на себе эту неприятную травму, становится обычным состояние, когда сначала, после проведённого лечения суставной аппарат приходит в норму. Поражённый соблюдает все требования реабилитационного периода, оберегает плечо от нагрузок, выполняет все требования доктора. Кажется, что травма позади, выздоровление наступило, и можно снова возвращаться к нормальному образу жизни.

Однако как только человек нагружает выздоровевшее плечо обычным режимом своей жизнедеятельности, сустав снова поражает вывих.

Если у больного развивается патология под названием “привычных вывих плеча”, при любой нагрузке или резком движении у него будут возникать вывихи после однажды вылеченного вывиха. Первопричина такого состояния в большинстве случаев – повреждение суставной губы, из-за которого составные элементы сустава не могут нормально закрепляться по отношению друг к другу.

Методы лечения привычного вывиха

Доктор, к которому обычно обращаются пациенты с такой травмой – травматолог или хирург. Эти специалисты, проведя первичный осмотр и опрос пациента, определив у него состояние привычного вывиха, могут назначить схемы лечения, которые основываются на консервативной терапии или осуществлении хирургического вмешательства.

Консервативное лечение, чаще всего, малоэффективно при привычном вывихе. Если их количество у больного не превышало двух-трёх случаев, можно попробовать курсы массажа в сочетании с комплексом лечебной физкультуры. На время осуществления такого типа лечения необходимо принять меры для ограничения абдукции и наружной ротации в суставе.

Если консервативные методы не дают результата, а вывихи повторяются, единственным действенным способом избавиться от них становится хирургическое вмешательство. Такой способ нацелен на устранение причины постоянно рецидивирующего вывиха, с условием максимального сохранения подвижности сустава. Таким способом можно добиться предотвращения рецидивов патологии.

Основные типы операций на плечевом суставе

Лечение патологии насчитывает до 200 разновидностей оперативного вмешательства в суставной аппарат. В общем, все виды операций при привычном плечевом вывихе можно поделить на 4 основные группы:

  • укрепляющие суставную капсулу;
  • пластические вмешательства на мышцах и сухожилиях;
  • костно-пластические процедуры со вживлением трансплантатов;
  • смешанные типы операций.

Показания и процесс подготовки к операции

Назначению оперативного вмешательства такого характера обычно предшествует установление диагноза и количества рецидивов вывиха, обследование состояния сустава и степени его поражения. Так, направление пациента на такую операцию возможно при соблюдении нескольких условий:

  • наличия у него подтверждённого многократно повторяющегося вывиха сустава плеча;
  • неэффективности консервативных способов лечения.

Соответственно, показанием к операции является привычный плечевой вывих – такой, что повторяется постоянно при любых типах нагрузок на сустав.

Подготовительные мероприятия включают в себя сдачу некоторых анализов, которые необходимы доктору для правильного планирования применения анестезии, а также для выбора техники осуществления операции. Так, хирург может направить пациента на сдачу общего анализа крови, коагулограммы и биохимии крови.

На момент назначения операции у доктора на руках должны быть актуальные результаты рентгенографии или МРТ поражённого сустава.

Вмешательство может проходить с использованием нескольких видов обезболивания, а именно местного или общего наркоза, поэтому накануне, за 8-10 часов пациенту нужно воздерживаться от приёма пищи и жидкости.

Как происходит хирургическая процедура: современные методы артроскопии

Хирургические операции на суставах, по возможности, проводятся посредством артроскопии. Артроскопией обозначается способ доступа хирурга к операционному полю. Он исключает необходимость проделывания крупных разрезов, соответственно, и существенного травмирования тканей. Кроме того, он больше, чем классическая открытая операция, учитывает особенности сложного устройства суставного аппарата.

Процесс оперирования выглядит таким образом: пациента закрепляют на кушетке или в специальном кресле. Он должен принять максимально удобное положение, а для полного обеспечения неподвижности его дополнительно фиксируют валиками и ремнями.

После введения анестезии, хирург обрабатывает операционное поле в соответствии с требованиями асептики. Когда наркоз подействует, доктор производит небольшой надрез и через него вводит в плечо артроскоп – гибкую полую трубку с чувствительной оптикой.

Для того, чтобы хирург имел лучший обзор поля деятельности, через трубку в сустав нагнетается стерильная жидкость, из-за чего он несколько раздувается, и его становится проще рассмотреть. Несколько небольших надрезов проделываются для того, чтобы ввести через них инструменты и канюли.

Проделав необходимые манипуляции, доктор извлекает артроскоп и весь свой инструментарий, обрабатывает надрезы, накладывает на них швы или специальные пластыри.

Основные техники вмешательства в плечевой сустав

Наиболее часто в хирургии суставов плеча медики прибегают к нескольким способам вмешательства, которые названы в честь хирургов, их предложивших – операции по Зайделю, по Банкарту, по Вайштейну, по Бойчеву, Андрееву, Латарже или Гендесону.

Оперирование по Зайделю

Такое лечение основано на перерезании сухожилия подлопаточной мышцы – таким образом хирург добивается взаимомышечного равновесия. Кроме того, этот способ даёт возможность укрепить передне-нижний отдел капсулы. Её удаётся обнажить посредством на нанесения продольного иссечения передне-внутренней плечевой поверхности, от акромиального отростка до дельтовидной мышцы.

Если у пациента отмечается наружная ротация плеча, разрез подлопаточной мышцы проделывается поперечным способом в зоне, где она крепится к малому бугорку плечевой кости. Фасциальный лоскут из бедра берётся в размерах до 10 сантиметров в длину и до 3 сантиметров в ширину. Эту фасцию сперва фиксируют к капсуле в месте нижнеполюсной зоны впадины сустава одним из концов, а далее постепенно укладывают на капсулу снизу вверх и изнутри кнаружи в косом направлении. Фасцию фиксируют к капсуле по всей длине вплоть до наружного верхнего края рассечённой дельтовидной мышцы, после чего свободный конец ленты подводится под мышечный пучок фасции, и закрепляется в области плечевого отростка лопатки.

Рана зашивается послойно, а далее на неё накладывается отводящий гипс – таким способом удаётся достичь иммобилизации сустава на время выздоровления и восстановления.

Примерно через полтора месяца заканчивается период послеоперационной реабилитации.

Операция Банкарта

В этом случае укрепление капсулы производится за счёт перемещения на передний участок головки сустава длинной головки двуглавой мышцы. Подлопаточная мышца при этом удлиняется. Такой тип хирургии считается малоинвазивным, и даёт возможность качественно укрепить суставной аппарат, осуществив повторную фиксацию повреждённой губы сустава. Используя специальные якоря, из капсулы сустава формируется новая губа, после чего она фиксируется на кости якорными фиксаторами. Определённые в ходе операции разрывы двуглавой мышцы или самой губы подлежат удалению.

Операция Вайнштейна

В процессе хирург осуществляет удлинение подлопаточной мышцы, и перемещает сухожилие длинной головки двуглавой плечевой мышцы на переднюю поверхность головки кости. Доступ для операции формируется по борозде, разделяющей большую грудную и дельтовидную мышцы, при этом их необходимо развести в стороны. Глубокую фасцию подвергают продольному иссечению, после чего смещают короткую головку двуглавой мышцы и клюво-плечевую по направлению внутрь.

Межбугорковая борозда подлежит вскрытию – таким способом обнажают сухожильную часть длиной головки двуглавой мышцы. При наружной ротации плеча, его перебрасывают через малый бугорок по направлению внутрь, и укладывают перед плечевой головкой. Верхняя часть сухожилия фиксируется в зоне проксимального отрезка иссечённой подлопаточной мышцы, нижняя прикрепляется к малому бугорку. Подлопаточная мышца сшивается с осуществлением её удлинения над использованным сухожилием. Рана зашивается, на неё накладывают мягкую повязку. Спустя неделю доктор снимает швы, а после этого пациенту необходимо постепенно начинать занятия лечебной гимнастикой.

Оперативное вмешательство по Бойчеву

Его производят для создания утолщения в области переднего края суставного отростка. Таким образом, от клювовидного отростка отсекаются сухожилия короткой головки двуглавой мышцы и клюво-плечевой мышцы, а также наружная область малой грудной. Сверху вниз оформляется тоннель, через который отсечённые мышцы проводят за подлопаточной. Далее их фиксируют на своём месте, укрепляя на клювовидный отросток.

После наложения швов, человеку необходимо обеспечить полное обездвиживание верхней конечности на 10-12 дней.

Операция Андреева

Её суть аналогична предыдущему алгоритму операции, за исключением того, наружная часть малой грудной мышцы в этом случае не подлежит отсечению.

Операция Латарже

Её назначают, если у пациента отмечается потеря костной доли переднего края суставной впадины на лопатке. Операция производится с перемещением клювовидного отростка и зафиксированной на нём мышцы до передне-нижнего края суставной впадины. В этом месте он подлежит фиксации. Так удаётся восполнить недостающую костную массу в этом месте. Операция по Латарже считается одной из наиболее эффективных – она проходит успешно в 97-98% случаев.

Операция Гендерсона

Назначается для оформления сухожильной связки между плечом и акромиальным отростком. Разрез в этом случае имеет эполетоподобную форму – через него обнажается ключично-акромиальное сочленение и дельтовидная мышца. После расслойки мышцы, в акромиальном отростке и большом костноплечевом бугре производят сверление по каналу, в который проводится сухожилие длинной малоберцовой мышцы. Сухожилие берется длиной примерно в половину его толщины. Его туго натягивают, а концы сшивают. После наложения швов, требуется обеспечить полный покой конечности на 10-12 дней.

Особенности реабилитационного периода

Восстановление после операции любого типа имеет одно общее требование – реабилитация в первое время происходит только при условии полного обездвиживания сустава. В некоторых случаях, уже на следующую день можно понемногу двигать рукой в кисти, локтевом и лучезапястном суставе.

Если конечность должна быть обездвижена полностью, на неё налагают такую повязку, которая фиксирует её к туловищу и не позволяет ею шевелить. Примерно через 1-3 недели сам сустав постепенно возвращается к двигательной активности. Полное восстановление происходит в период до трёх месяцев. Всё это время человеку необходимо заниматься специальной лечебной физкультурой, при необходимости – посещать физиопроцедуры.

Для спортсменов и работников, чья деятельность связана с интенсивными физическими нагрузками, возврат к обычному образу жизни может занять до года.

Если у человека диагностирован и подтверждён привычный вывих плеча, операция – единственный реально действенный способ от него избавиться. Медицине известно множество схем оперативного лечения патологии – некоторые считаются более успешными и малоинвазивными, другие, судя по отзывам хирургов, уже устарели и используются значительно реже. Тип и алгоритм хирургического вмешательства, в первую очередь, зависят от типа травмы и причин, её провоцирующих.