Отдаленные ортопедические последствия врожденного вывиха бедра

Ребенок с врожденным вывихом бедра чаще всего поздно начинает ходить. У таких детей нарушается походка. Ребенок хромает на ножку с больной стороны, туловище его наклоняется в эту же сторону. Это приводит к развитию искривления позвоночника – сколиоза

При двустороннем вывихе бедра у ребенка наблюдается «утиная» походка. Но на боли в суставах дети не жалуются.

Не леченная дисплазия тазобедренного сустава у детей, может привести к развитию диспластического коксартроза (смещение головки бедренной кости наружу, уплощение суставных поверхностей и сужение суставной щели, остеофиты по краям вертлужной впадины, остеосклероз, множественные кистовидные образования в наружном отделе крыши вертлужной впадины и головке бедренной кости) у взрослых. По статистическим данным диспластический коксартроз появляется уже после 25 лет и составляет 75% среди заболеваний тазобедренных суставов.

Если вывих в тазобедренном суставе

существует шесть лет, то даже его успешное вправление не исключает в последующем развития артрита. Если ребенку с нелеченым выви­хом восемь и более лет, то избежать осложнений не­возможно, даже если удается вправить вывих. Поэто­му, если больному больше шести лет, то до вправле­ния вывиха прибегают к хирургическому восстанов­лению структуры суставной головки бедренной кос­ти. В возрасте старше шести лет лечению подлежат только случаи одностороннего поражения.

Лечение ребенка, страдающего врожденным вы­вихом бедра, заключает в себе определенный риск. Главная опасность — это возможность сдавливания кровеносных сосудов, снабжающих головку бедра, что может привести к нарушению кровотока в ней и, следовательно, питания тканей. В этих условиях мо­жет наступить омертвление, разрушение костей, уча­ствующих в образовании тазобедренного сустава.

Лечение вывихов с замедленным образованием

, согласно данным рентгенографии, крыши вертлужной впадины состоит из следующих моментов:

1) удлинение сроков фиксации в гипсовой повязке либо тех или иных шинах и аппаратах на 1-3 месяца;

2) снятие фиксации в установленные сроки, но с поздним (на 1-3 месяца) разрешением наступать на ноги и ходить;

3) перевод с одного вида фиксации на другой в дневное время, например разрешение нагрузки и ходьбы в отводящей шине Виленского или разрешение нагрузки в условиях ношения подбитой на всю подошву здоровой (или благополучной после вправления) ноги набойки в 2 см для создания перекоса таза в больную сторону для более эффективного давления под углом головки на все еще уплощенную впадину;

4) разрешение полной нагрузки на ноги в дневное время с назначением на ночь отводящей шины Виленского;

5) разрешение ходьбы, но с запрещением в течение года игр в классы, в веревочку, соскакивания с турника, колец, шведской стенки, всех видов прыжков, бега, сидения на корточках и хождения на четвереньках.
Указанными методами и режимом предупреждается релюксация.

При развитии асептического некроза головки бедра полностью исключается нагрузка конечности по оси. Если сроки лечения прошли, иммобилизация снимается, но нагрузка задерживается до появления стадии склерозирования фрагментов головки.

В этот период полезен массаж, сгибательные и ротационные гимнастические упражнения. Больному разрешается садиться, но стояние (в том числе на коленях) недопустимо. Накладывающееся при этом липкопластырное вытяжение с небольшим грузом дисциплинирует больного и не исключает важных в этот период гимнастических занятий и массажа. Ход лечения этого осложнения контролируется рентгенографически. При неудачах вправления, а также проведенного консервативного лечения, закончившихся вывихиванием головки, а также при обращении за помощью на третьем году жизни ребенка проводится оперативное лечение.

Многие папы и мамы детей первого года жизни слышат от докторов диагноз «дисплазия тазобедренного сустава» либо «врождённый вывих бедра», являющихся по сути единым диагнозом. Патология врождённая, означающая, что у новорожденных детей тазобедренный сустав недоформирован либо сформирован неправильно. Если вовремя не заметить либо не лечить болезнь, печальные последствия дисплазии будут напоминать о себе всю жизнь.

Причины заболевания

Причины заболевания разнообразны, но, отвечая на вопрос, откуда у детей берётся дисплазия, врачи не приходят к единому мнению. К возможным причинам появления заболевания относят:

  • наследственность (передаётся по женской линии);
  • тазовое предлежание плода (малыш рождается не головкой вперёд, а наоборот);
  • маловодие;
  • крупный плод (малышу мало места для полноценного движения, объем двигательной активности тазобедренного сустава падает, что мешает развиваться полноценно);
  • неправильное питание мамы во время вынашивания ребёнка;
  • нарушение гормонального фона у беременных;
  • гинекологические болезни мамы, миома матки или спаечные процессы, способствующие затруднённому движению малыша в утробе;
  • плохая экология.

отдаленные ортопедические последствия врожденного вывиха бедра

Дисплазия тазобедренного сустава

Согласно статистике, дисплазия тазобедренного сустава бывает у новорожденных девочек до 7 раз чаще, чем у мальчиков. К сожалению, болезнь наблюдается у большого количества грудничков – от 5 до 20%.

Последствия дисплазии в детском возрасте

Отсутствие надлежащего подхода к лечению детей провоцирует формирование осложнений.

Дети, больные дисплазией тазобедренного сустава, начинают самостоятельно передвигаться намного позже сверстников, их походка неустойчива, что становится заметно к полуторагодовалому возрасту. У больных дисплазией детей наблюдается:

  1. Косолапость.
  2. Плоскостопие.
  3. Хромота. При этом малыш хромает на ногу с больной стороны, тело наклонено в сторону, как результат развивается сколиоз – искривление позвоночника.
  4. Переваливание с одной ноги на другую (при двусторонней дисплазии).

Портится осанка, появляются поясничный лордоз (позвоночник изгибается вперёд) либо грудной кифоз (позвоночник изгибается назад). Возможно развитие остеохондроза (поражение тканей позвоночника, межпозвоночных дисков, связанного аппарата позвоночника), как отягчающей болезни. Известны случаи, когда дисплазия тазобедренного сустава из односторонней перерастает в двустороннюю. Возможно заработать инвалидность с младенчества.

отдаленные ортопедические последствия врожденного вывиха бедра

Малыш растёт, становится старше, патологии, не устранённые своевременно, проявляются – тело не выдерживает продолжительные повышенные нагрузки. Известны медицинские случаи, когда вылеченная в младенчестве дисплазия тазобедренного сустава, в подростковом возрасте влияет на осложнения с соединением. Наблюдается в 2-3% случаев, к сожалению, медицинская наука пока не способна повлиять на указанный факт.

Уместное вмешательство избавит в будущем от дорогого, опасного для здоровья лечения. Пытаться вылечить дисплазию тазобедренного сустава народными методами просто бесполезно!

После избавления от дисплазии в детские годы ребёнок здоров, но врачи не рекомендуют профессиональные занятия спортом. Исключение составляют лыжи и водные виды спорта, где иначе распределяется нагрузка на нижние конечности, во время тренировок мышцы укрепляются и стабилизируются. Крайне важно следить за весом, поддерживать в норме, излишний вес вреден для суставов.

Чем опасна невылеченная в детстве дисплазия

Запустив или не вылечив болезнь в младенчестве, родители обрекают дитя на трудности со здоровьем во взрослые годы жизни.

Часто уже взрослые люди, больные дисплазией, необычайно пластичны и гибки (становятся эластичными, суставы – подвижными). Взрослый человек способен не догадываться о диагнозе, выставляемом случайно при прохождении УЗИ. В результате заболевания у человека:

  • развивается плохая осанка;
  • появляются скованность движений, хруст в суставе при движении;
  • нарушается походка; отдаленные ортопедические последствия врожденного вывиха бедра

    Нарушение походки у ребёнка

  • развиваются нарушения в поясничном отделе позвоночника;
  • высока вероятность защемления нервных окончаний, как следствие – онемение и покалывания в ноге, затекания стопы, голени и бедра;
  • в молодые годы появляется артроз – болезнь, обычно характерная для преклонного возраста.

При дисплазии ноги не готовы к длительным нагрузкам. Развивается общая «расшатанность» опорно-двигательной системы. Если у детей вовремя не исправить врождённый вывих, сустав постепенно приспособится к аномальной двигательной функции, обретёт иные очертания и не станет полноценным. Он не приспособится к обеспечению опоры конечности, к адекватному отведению. Болезнь ухудшает качество жизни человека, таит потенциальную опасность – вероятны затруднения с нервным и сосудистым снабжением ноги.

Взрослому человеку уже не помогут ортопедические аппараты, формирование организма давно закончено. Медицина устранит дисплазию тазобедренного сустава даже у пожилого человека, исключительно хирургическим путём, либо с помощью протезирования.

Отягчающие заболевания

Отягощающим заболеванием считается неоартроз – в тазовой костной ткани происходит формирование нового сустава. Организм приспособится, если вывих бедренной кости не устранён. Кости таза и бедренная кость изменятся во время роста: вертлужная впадина понемногу зарастает, новая впадина сформируется. Подобная адаптация организма влечёт укорочение бедра и трудности с функциями мышц, расположенных рядом. Неоартроз – не альтернатива полноценному суставу, но способен исполнять функции здорового компонента организма на протяжении десятилетий.

Трудным последствием дисплазии медики считают коксартроз тазобедренного сустава – болезнь, которая постепенно разрушает тазобедренный сустав. По статистике, более 86% случаев подобного заболевания – результат дисплазии. Обычно коксартроз появляется в возрасте 25-35 лет на фоне снижения двигательной активности или беременности.

Начало заболевания острое, болезнь прогрессирует быстро. Больного беспокоят сильные постоянные боли, развивается остеохондроз позвоночника, снижается двигательная активность, меняется походка, что перерастает в анкилоз – патология, когда сустав установлен в состояние сгибания. Диспластический коксартроз становится причиной инвалидности, невозможности передвигаться без трости. Известны случаи, когда больная нога становится короче, возможна операция по замене сустава, иначе человек теряет трудоспособность.

Как распознать дисплазию

Родителям новорожденных стоит незамедлительно показать ребёнка врачу-ортопеду, если:

  • у малыша ноги разной длины;
  • асимметричны складочки на ягодицах;
  • на бедре присутствует лишняя складочка;
  • несимметрично отводятся ножки;
  • колени малыша не касаются поверхности стола при отведении ножек, их не получается отвести полноценно;
  • тазобедренный сустав ребёнка ходит легко, с характерным щелчком (слышно, как выскакивает головка бедренной кости из вертлужной впадины).

отдаленные ортопедические последствия врожденного вывиха бедра

Диагностика дисплазии

Когда малыш уже начал ходить самостоятельно, либо исполнилось больше года, насторожить родителей должны:

  • «утиная походка», карапуз при ходьбе раскачивается в разные стороны;
  • привычка ребёнка ходить на носочках.

Чем раньше заболевание выявлено, тем лучше для здоровья. Врачебная практика показывает, что у 90% новорожденных с дисплазией начального типа к полугодовалому возрасту болезнь проходит при условии прохождения лечения и следования врачебным предписаниям.

Если заболевание диагностировано после полугода, лечение у детей проходит продолжительный период, результат будет хуже (не исключено оперативное вмешательство). Если диагноз «дисплазия» поставлен ребёнку, уже научившемуся ходить, на полное выздоровление, к сожалению, рассчитывать не приходится. Лечение дисплазии, диагностированной после 12 лет, способно продлиться не одно десятилетие. Последствия непредсказуемы, поэтому патологии новорожденных стоит лечить вовремя, не пропускать визиты в поликлинику.

Диагностика, лечение и профилактика

Новорожденных осматривают в роддоме. Детям постарше диагностируют дисплазию тазобедренного сустава при помощи ультразвукового исследования. Аппараты УЗИ доступны, процедура не несёт вреда здоровью, допустимо проводить детям, начиная с 4 месяца жизни. Для детей старше 6 месяцев назначают обязательный рентген. Известны случаи дисплазии у новорожденных, которые не сопровождаются общеизвестными симптомами (18%), по этой причине установить диагноз точно возможно только при помощи ультразвукового или рентгенологического исследования.

Скорость выздоровления у детей связана напрямую со временем постановки диагноза. Чем младше малыш, тем легче лечить. Правильно подобранное лечение поможет тазобедренному суставу дозреть в детском организме.

Методы устранения нарушения врачи выбирают, опираясь на степень заболевания. Для лечения широко используют мягкие устройства (для новорожденных), шины, способствующие правильной укладке больного малыша, фиксируя ноги под прямым углом. Если налицо вывих сустава, мягкую коррекцию проведет остеопат, которому для приведения в нормальное состояние потребуется ряд сеансов. Эффективны для лечения массаж, лечебная физкультура и физиопроцедуры:

  • озокерит;
  • амплипульс;
  • электрофорез;
  • грязелечение.

Врачи рекомендуют придерживаться профилактических мер, сюда относят:

  • широкое пеленание;
  • профилактический массаж раз в квартал;
  • использование специальных устройств для переноски новорожденных, позволяющих держать ноги широко раздвинутыми в стороны (слинги, эрго рюкзаки, автокресла).

Вывих тазобедренного сустава врожденного характера встречается у одного пациента из семи тысяч. Он относится к анатомическим дефектам и характеризуется смещением дистальной части бедренной кости, содержащей суставную головку, по сравнению с вертлужной впадиной в составе тазовой кости. Сдвиг головки тазобедренного сочленения может происходить по вертикальной либо горизонтальной плоскости и происходить, как с одной стороны, так и с двух сторон, что случается гораздо реже.

Как правило, патология выявляется достаточно быстро, практически во время первых ортопедических осмотров младенца. Болезнь развивается на фоне другого патологического состояния — дисплазии тазобедренного сустава. Оно проявляется анатомическим несоответствием структур скелета пояса нижних конечностей.

Обе врожденные патологии нуждаются в обязательном лечении, и грозят функциональной несостоятельностью суставного сочленения и последующей инвалидизацией во взрослом возрасте. Но раннее выявление и применение адекватных методов лечения, способны минимизировать их последствия.

Причины появления тазовой дисплазии у детей

Примерно на пятой-шестой неделе беременности начинают формироваться у плода тазобедренные суставы. А уже, начиная со второго месяца, эмбрион способен производить в них движения. Но окончательное становление тазобедренного сочленения происходит с началом самостоятельной ходьбы, когда сустав получает адекватную физическую нагрузку. При сбое на одном из этих этапов страдает анатомическое соотношение тазобедренного сустава, а это влечет его функциональную несостоятельность.

Согласно действующей МКБ-10 (принятая международным медицинским сообществом классификация болезней, прошедшая 10 пересмотров) недостаточное развитие тазобедренного сустава отнесена к семнадцатой рубрике, где собраны пороки внутриутробного развития, относящиеся к деформациям, вызванным хромосомными нарушениями, и выделены в группу пороков, влияющих на развитие костно-мышечного аппарата. По МКБ-10 недостаточное развитие тазобедренного сустава характеризуется, как врожденное состояние. Среди причин его развития основными являются следующие моменты.

  • Нарушения генетического характера, являющиеся причиной сбоя во внутриутробном формировании соединительнотканных структур, среди которых кости, суставные связки и хрящи.
  • Родовые травмы, повлекшие за собой нарушение тазобедренного сустава и повреждение бедра. Наиболее часто его врожденный вывих случается вследствие повышенного мышечного тонуса матки либо тазового предлежания.
  • Негативное влияние внешних и внутренних факторов в период вынашивания беременности: стрессы, инфекции, вредные производные промышленных производств и быта.
  • Дисбаланс гормонов. Повышенная выработка прогестерона при беременности способствует расслаблению мышц и связочного аппарата.
  • Вредное воздействие никотина, алкоголя и наркотических веществ в период вынашивания беременности.
  • При наличии врожденной незрелости соединительной ткани тазобедренного сустава, дальнейшему развитию дисплазии и вывиха очень часто способствует тугое пеленание. Оно смещает ось бедра, что влечет выход головки бедра за периметр вертлужной впадины.
  • Фактором, способствующим заболеванию, считается отсутствие грудного вскармливания. Известно, что молоко коровы или готовые детские смеси не могут обеспечить потребностей организма в необходимых ему веществах и витаминах, что влечет за собой неполноценное развитие соединительной ткани, составляющей скелет и связочный аппарат.
  • Иногда тазобедренная дисплазия выявляется у взрослых. МКБ-10 относит это заболевание к самостоятельной группе. Однако считается, что его причиной являются тоже врожденные нарушения, но изменения в связках и суставах при этом были минимально выражены, поэтому они остались не диагностированы. Но под влиянием провоцирующих факторов, чаще всего это чрезмерное физическое напряжение суставов (гимнастические упражнения, танцы, занятия спортом) они приобретают выразительную картину.

Признаки недостаточного развития тазобедренного сочленения у детей

  • Клинически патологическое состояние имеет характерные симптомы в виде асимметрично расположенных кожных складок в области бедер. Чтобы их выявить производят осмотр ножек малыша спереди и сзади, выполняют отведение согнутых нижних конечностей кнаружи. Ножки при этом должны быть согнутых не только в коленных, но и в тазобедренных суставах, а диагностика проводиться в положении лежа на спине. При нормальном состоянии суставов у малыша одинаковое количество кожных складочек на обеих ножках, а их отведение возможно выполнить почти до прямого угла (80-90 градусов). Тогда как при выраженной дисплазии и вывихе тазобедренного сустава угол пассивного отведения ограничивается лишь пятьюдесятью-шестьюдесятью градусами.
  • Характерное положение стопы, ее наружный поворот. Эти симптомы легко выявить во время сна ребенка.
  • Думать о недостаточном развитии тазобедренного сустава либо его вывихе можно тогда, когда определяется разность длины двух нижних конечностей. Чтобы сделать подобный вывод наблюдают за уровнем согнутых в коленях обеих ножек и в подобном состоянии приведенных к животу.
  • Так же в пользу неполноценности тазобедренного сочленения говорит симптом щелчка. Он поясняется свободным скольжением пояснично-крестцовых мышечных волокон с поверхности переднего края головки бедра, которая частично входит в суставную часть вертлужной впадины. К сожалению, этот симптом удается определить лишь в первую неделю жизни маленького пациента с дисплазией тазобедренного сочленения. После этот характерный признак исчезает.
  • В пользу наличия этой патологии может говорить присутствие других проявлений нарушенного формирования костно-связочного аппарата: кривошея, податливость костей, составляющих черепную коробку, неправильная установка стоп.
  • В редких случаях тазовая дисплазия у детей сочетается с нарушение рефлексов, основных для новорожденых малышей: сосательный, шейнотонический, поисковый.

В спорных случаях показана рентгенологическое диагностика тазобедренной области, которое поможет дать наиболее объективную оценку состояния сустава.

Какие последствия недоразвития тазобедренного сустава и его вывиха для детей и взрослых

Дети, имеющие тазовую дисплазию различной степени, вплоть до вывиха сустава, по сравнению со своими сверстниками показывают замедленное развитие связочного аппарата, что влечет в дальнейшем более позднее начало ходьбы. При этом их походка выделяется неустойчивостью, с явной хромотой и переваливанием, развивается косолапость. Часто эта патология сочетается с усиленным лордозом поясничной области, что компенсируется развитием кифоза грудного отдела позвоночника.

Часто инвалидность в связи с заболеванием наступает даже у детей раннего возраста.

Дисплазия таза часто сочетается у деток с повышенным тонусом приводящих мышц, который развивается в качестве последствия неврологического нарушения в процессе патологических родов. Для его коррекции назначают курсы лечебного массажа. Они способны уже к трем-четырем месяцам полностью исправить ситуацию. Если же к полугоду массаж не принесет ощутимых изменений, то после можно ожидать дальнейшего развития патологии. Такой малыш позже начнет стоять и ходить, а в дальнейшем может иметь проблемы с походкой и осанкой.

Если болезнь не сильно выражена и не была диагностирована в детстве, а значит, не проводилось адекватное лечение, то во взрослом возрасте дисплазия прогрессирует, нарастают признаки остеохондроза. Это чревато нарушением функции органа, когда тазобедренный сустав плохо выдерживать значительные нагрузки. Излишняя подвижность бедренной кости ведет к полной разбалансировке сустава и всего двигательного аппарата человека.

Не леченный врожденный вывих во взрослом возрасте проявляется формированием нового неполноценного сочленения тазовой кости в непредназначенном для этого месте и головки бедра. Этот псевдо сустав у взрослых людей является функционально несостоятельным и не обеспечивает бедру необходимой подвижности и опоры. Это называется неоартроз.

Самым тяжелым последствием врожденной патологии этого типа у взрослых можно считать диспластический коксартроз. Это тяжелое заболевание проявляется уже к двадцати пяти-тридцати годам и является основной причиной полной утраты трудоспособности и показанием к выполнению эндопротезирования тазобедренного сустава.

Постановку эндопротеза не целесообразно выполнять в детском возрасте. Лучше всего думать о возможности эндопротезирования после того, как у пациента полностью сформировании скелет. Кроме того, наличие эндопротеза может негативно сказаться на вынашивании беременности и течении родов у женщин. Конечно, и обычное недоразвитие тазобедренного сустава осложняет течение беременности и ведение родов, но не является противопоказанием к ее наступлению. Женщины с подобными проблемами должны бережнее относиться к своему здоровью и находиться под дополнительным наблюдением врача-ортопеда. А задумываться о возможности эндопротезирования рекомендуется после выполнения детородной функции.

Когда и как выявить тазовую дисплазию и различной степени вывих бедра

Впервые определить неправильное строение тазобедренного сустава можно еще в родильном доме, если педиатр будет внимательно осматривать ребенка. В дальнейшем за развитием суставов следит участковый педиатр и, при появлении подозрений на патологию, направляет малыша для ультразвукового исследования сомнительного участка либо на осмотр к ортопеду. Общепринятой является практика, когда в обязательном порядке все дети планово осматриваются специалистом-ортопедом в один месяц, а после – в три, шесть и двенадцать месяцев.

Важно понимать, что УЗИ тазобедренного сустава не рассматривается, как стопроцентный метод выявления дисплазии. Это исследование более приемлемо для динамического наблюдения за развитием суставного аппарата или как способ оценки эффективности проводимого лечения.

Максимальную информацию о состоянии суставов можно получить, выполнив их рентгенографию.

Как лечится недостаточное развитие тазобедренного сустава и его вывих

Консервативное лечение применяется у детей младшего возраста и в ранний период новорожденности, сразу же после того, как была выявлена проблема. Консервативное лечение включает в следующие методы:

  • ЛФК – несложные специальные упражнения, направленные на активизацию тазобедренного сустава. Преимущественно это вращательные и сгибательные движения, отведения бедра. Важно регулярно выполнять упражнения, ежедневно таких подходов должно быть не менее 10, с нормой – 20 движений за один раз.
  • Очень эффективно сочетать упражнения с применением массажа. Он способствует усиленному кровообращению в зоне недостаточного развития тканей, чем способствует ее ускоренному формированию.
  • Параллельное использование специальных фиксирующих средств: стремена Павлика, отводные шины, способствует длительному нахождению головки бедра в правильном положении, что уменьшает вероятность развития вывиха. Одним из наиболее часто используемых с этой целью приспособлений является шина Виленского. Это стальная распорка, имеющая телескопический механизм регулировки со специальными манжетами, предназначенными для плотной фиксации голеней или бедер малыша. Шина Виленского предназначена для минимизации нагрузок на тазобедренный сустав и приданию бедренной кости правильного положения. Шина Виленского может использоваться как для ношения поверх одежды, так и для фиксации на голое тело и должна носиться круглосуточно, а сниматься только на короткое время мытья ребенка.
  • Новорожденным детям с дисплазией тазобедренного сустава противопоказано тугое пеленание, так как оно способствует выходу головки из суставной поверхности, то есть вывиху.

Вышеуказанная терапия длится 6-10 месяцев. И по достижении ребенком 10 месяцев, а то одного года, ему можно давать умеренную нагрузку на ножки и суставы, обучать ходить. Но перед этим обязательно нужно выполнить рентгенологический снимок измененного сустава.

Важно понимать, что запоздалое выявление патологии чревато более длительным периодом лечения и реабилитации, так как развивать с возрастом выворотность все сложнее.

Хирургическое лечение. Если у ребенка смещение структур тазобедренного сустава (вывих) сочетается с ДЦП, то главным методом лечения является оперативное вмешательство с целью коррекции и фиксации суставов, а не постановки эндопротеза.

У детей эндопротезирование тазобедренного сустава выполняется крайне редко. Так как организм постоянно растет и эндопротез со временем перестает соответствовать потребности и нуждается в замене. Главная задача хирургического лечения в этом возрасте – открытое вправление вывиха или реконструктивные операции головки бедра и суставной части таза, но они применяются у детей более старшего возраста, до 10 лет.

  Открытое вправление врожденного вывиха бедра сочетающегося с остеотомией бедренной кости и с реконструкцией крыши вертлужной впадины относится к числу наиболее сложных вмешательств ортопедии детского возраста. Длительность операции, ее травматичность, значительная кровопотеря способствуют развитию различных послеоперационных осложнений, которые по литературным данным делятся на общие и местные, ранние и поздние. К общим осложнениям относятся: шок, пневмония, анемия, к местным — кровотечение из послеоперационной раны, гематома, нагноение в области послеоперационной раны, остеомиелит головки бедренной кости, релюксация головки бедренной кости, асептический некроз головки бедра, контрактуры тазобедренного сустава, коксартрозы, анкилозы.
Послеоперационный шок возможен только в том случае, если проводится неадекватная анестезия и недостаточная инфузионная терапия, невосполненная кровопотеря. Размеры внутриоперационной кровопотери зависят от возраста ребенка и вида оперативного вмешательства и составляет в среднем от 150 до 300 мл. для предупреждения возникновения послеоперационной анемии всем детям ежедневно на 2-3-4-5 сутки после операции производят анализы крови (гемоглобин, эритроциты, гема- токрит). В случае снижения этих показателей осуществляют переливание донорской крови.
Возможность возникновения пневмонии связана с продолжительным наркозом, вынужденным положением больного после операции. С целью предупреждения пневмонии после выхода из наркоза больному придают возвышенное положение, назначают массаж, ингаляции, дыхательную гимнастику с включением раздувания игрушек.
Послеоперационные гематомы. Образование послеоперационных гематом связано с большим объемом оперативного вмешательства, при котором повреждается большое количество мелких сосудов. Поэтому необходим тщательных гемостаз во время оперативного вмешательства. Возникновению гематом также способствует кровотечение, возникающее при остеотомии и при повреждении губчатой ткани в случаях необходимости формирования вертлужной впадины. Полная остановка кровотечения в этих случаях невозможна, поэтому с целью предупреждения образования гематомы производим тщательное дренирование раны, подводя дренажную трубку к суставной впадине. Трубка выводится вне раны. Удаление дренажной трубки на вторые сутки после операции. В послеоперационном периоде у большинства оперированных детей отмечается отек в области оперированного сустава. Выраженный отек, повышение температуры на 2-3 день после операции свидетельствует о наличии гематомы, в этих случаях с целью предупреждения осложнений необходимо опорожнение гематомы. Следует отметить, что дренирование послеоперационной раны практически во всех случаях предупреждало развитие гематомы.
Кровотечение в результате повреждения крупных сосудов возможно при остеотомии костей таза. Для предупреждения этого осложнения необходимо поднадкостничное выделение кости.
Нагноение послеоперационной раны связано с наличием гематомы, длительностью и травматич- ностью операции. Диагностика основывается на наличии отека, гиперемии вокруг раны, стойкое повышение температуры тела до 38° и выше, изменение картины крови. Лечение заключается в своевременной ревизии и дренировании раны, усилении антибактериальной терапии. Профилактические мероприятия заключаются в назначении антибиотиков в послеоперационном периоде, физиолечение.
Наиболее серьезным осложнением в раннем послеоперационном периоде является остеомиелит головки или проксимального конца бедренной кости. Возникновение этого осложнения обусловлено нагноением гематомы, наличием гнойного очага, вне операционного поля (отит, панариций, фурун
кул и др.). заболевание начинается со стойкого повышения температуры до 38°, сопровождается ухудшением общего состояния больного. Местно отмечается выраженный отек в области послеоперационной раны, гиперемия. Гемограмма характеризуется повышением количества лейкоцитов, вдви- гом формулы влево, повышением СОЭ до 60 мм/час. После вскрытия нагноившейся гематомы и ее дренирования длительно сохраняется гнойное отделяемое. На фоне проводимого лечения: интенсивная антибактериальная, инфузионная терапия, иммуно-, витаминотерапия, состояние ребенка постепенно улучшается. Рентгенологические признаки остеомиелита (остеопороз, периостальная реакция) появляются на 3-4 неделе с момента возникновения заболевания. Иммобилизация в сочетании с нагрузкой тазобедренного сустава продолжается не менее двух месяцев. Обычно остеомиелит заканчивается деформацией и контрактурой тазобедренного сустава, вплоть до анкилоза. Профилактикой возникновения остеомиелита является тщательное обследование ребенка до операции: санация хронических очагов инфекции, проведение оперативного вмешательства не ранее трех-четырех недель после перенесенного любого острого воспалительного процесса, при условии нормализации общего состояния и параметров гемограммы; назначение антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде, ранняя диагностика и своевременная эвакуация послеоперационной гематомы.
Одним из наиболее серьезных послеоперационных осложнений является релюксация головки бедренной кости. Релюксации, возникающие на операционном столе в момент наложения или после наложения гипсовой повязки называются ранними релюксациями. Они обычно связаны с несоответствием вертлужной впадины и головки бедренной кости, ее децентрацией и недостаточном покрытии крышей вертлужной впадины и возникают в результате приведения и наружной ротации нижней конечности в момент наложения гипсовой повязки. Поздние релюксации возникают постепенно, после сниятия гипсовой повязки в период восстановительного лечения или в отдаленные сроки после операции. Обычно они связаны с недостаточной коррекцией. В случае релюксации дети нуждаются в повторном оперативном вмешательстве, ближайшие и отдаленные результаты которого значительно хуже.
Парезы и параличи периферических нервов также возможны после открытого вправления врожденного вывиха бедра, причиной повреждения может быть непосредственное травмирование седалищного нерва в области операционной раны. Парез седалищного нерва возможен при резком наклоне дистального фрагмента костей таза кпереди и кнаружи после остеотомии. Профилактикой такого механизма травмы является правильный выбор доступа. Возможно возникновение пареза вследствие натяжения сосудисто-нервного пучка при вправлении высокого вывиха бедра. Предупреждение такого повреждения возможно путем осуществления укорачивающей остеотомии бедра и наложение гипсовой повязки при согнутом коленном суставе. Лечение этого осложнения консервативное. Назначают прозерин в возрастных дозировках, комплекс витаминов группы В, физиотерапевтические процедуры (диатермические токи, электрофорез с йодистым калием, парафиновые или озокеритовые аппликации), массаж.
Асептический некроз головки бедра является одним из тяжелых и довольно часто возникающих поздних осложнений. Обычно он выявляется через 5-6 месяцев после операции. Причины возникновения асептического некроза головки бедренной кости многообразны: это и сосудистые расстройства вследствие перерастяжения, сдавления, пересечения сосудов; нельзя отрицать роль дисплазии тканей тазобедренного сустава из-за их пониженной сопротивляемости к нагрузкам. И конечно, немаловажна компрессия головки бедра как причина дистрофических изменений тазобедренного сустава. По данным Мирзоевой Т.И. с соавт. (1976) незначительные боли в суставе, контрактуры, утолщения и болезненность кожной складки для асептического некроза головки бедренной кости характерны такие клинические микросимптомы, которые проявляются раньше рентгенологических признаков. Рентгенологическая картина характеризуется уменьшением тени эпифиза, фрагментацией его, кистовидные образования, задержка роста и оссификация его.
Более часто асептический некроз головки бедренной кости возникает у детей, которые безуспешно лечились консервативными методами, оперированных старше 5-летнего возраста, а также при повторных оперативных вмешательствах, после оперативных вмешательств, когда не удалось восстановить конгруэнтность суставных поверхностей тазобедренного сустава. Профилактикой возникновения асептического некроза головки бедренной кости до и после оперативного лечения являются: щадящее отношение к хрящевым структурам тазобедренного сустава, укорачивающая остеотомия бедренной кости с целью декомпрессии тазобедренного сустава, правильная центрация головки, иммобилизация гипсовой повязкой в функциональном положении нижней конечности, разгрузка тазобедренного сустава. По данным Мирзоевой И.И. с соавт. (1976) дистрофические процессы в головке бедренной кости после открытого вправления отмечены в 43 % случаев, после операции Заградничека в
10 %. В то же время по данным Абакирова А.А. (1987) после внутрисуставных вмешательств асептический некроз развивался у 8,8% оперированных больных.
Грозным осложнением после оперативного лечения врожденного вывиха бедра является развитие деформирующего коксартроза. который наблюдается в 33-62 % случаев по данным А.П. Красюка 1982г, А.М. Соколовского 1984 г, А.А. Абакарова 1988г, А.М. Кулиева 1989г. Ранний деформирующий коксартроз около 40% случаев является следствием дисплазии тазобедренного сустава. Е.А. Абальмасова, Е.В. Лузина 1983г. Общепринято деление коксартроза на три стадии. При клиническом исследовании больные предъявляют жалобы на усталость, боли в суставе, причем боли и усталость появляются при незначительной нагрузке или после длительной ходьбы. Хромота, ограничение движений, контрактуры находятся в прямопропорциональной зависимости от стадии коксартроза, что связано с тяжестью патологических изменений. Симптом Тренд ел енбурга в большинстве случаев положительный. При I-II стадии коксартроза рентгенологически отмечается нарушение показателей стабильности, сужение суставной щели, субхондральный склероз, а при III стадии определяются краевые костные разрастания.
Всем больным необходимо проводить консервативное лечение, направленное на уменьшение болей, улучшение трофики тканей, стимуляцию обменных процессов и регенерацию суставного хряща. Лечебная гимнастика должна проводиться ежедневно, курсы массажа. В период обострения показана разгрузка сустава с помощью постоянного вытяжения, обезболивающие препараты. Из физиопроцедур применяется фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез, низкоэнергетические лучи гелий- неонового лазера, озокеритовые, парафиновые аппликации. Из медикаментозных препаратов применяется румалон, внутрисуставно или внутримышечно используется контрикал. Эффективно применение артепарона, который способствует регенерации хрящевой ткани. Лечение проводится курсами 2-3 раза в год как до операции, так и в послеоперационном периоде.
Учитывая прогрессирующий характер заболевания больным с коксартрозом показаны оперативные вмешательства, которые направлены на повышение стабильности, улучшение кровоснабжения и восстановление функции пораженного сустава. При коксартрозе I-II стадии производятся внесустав- ные вмешательства: различные корригирующие остеотомии бедра, подацетабулярные реконструктивные операции, подхрящевое моделирование суставных поверхностей, фенестрация сухожильнофасциального растяжения в области большого вертела. При коксартрозе III степени применяются артропластика тазобедренного сустава, артролиз, артродез тазобедренного сустава. В последние годы у подростков и взрослых применяется эндопротезирование (Бережной А.П. 1995, Батпенов Н.Д. с соавторами 2003).