Отек головного мозга у детей клинические рекомендации

Цели лечения:  целью терапии должна быть гарантия достаточного локального и системного контроля.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: режим и диета по тяжести состояния пациента.

Локальная и региональная терапия: базисной терапией является первичная резекция, а также краниоспинальное облучение локального объёма опухоли и облучение спинного мозга при медуллобластоме с лечебно-профилактической целью.

Хирургическое лечение
Нейрохирургическая терапия: для детей с медуллобластомой, у которых опухоль способствует нарушению циркуляции ликвора, создавая угрозу для жизни, первичная резекция, прежде всего, имеет жизнеспасающее значение. Если путем операции микроскопически подтверждаемая тотальная резекция выполнена, ребёнок без остаточной опухоли имеет самый низкий риск рецидива. Например, при инфильтрации ядер моста, мозжечка или среднего мозга тотальная резекция без риска непреходящих неврологических нарушений невозможна. Применение пассажного дренажа в отдельных случаях может быть показано в качестве первичной меры. 

Оценка объёма операции: оценивается  с помощью нейрохирургического протокола операции (критерий  S) и послеоперационного радиологического обследования  (R), выполненного в первые 24-48 часов после операции.

S1 – полное удаление.

S2 – резидуальная опухоль < 1,5 см, возможна локальная инвазия.

S3 – резидуальная опухоль > 1,5 см.

S4 – большая остаточная опухоль (биопсия).

Объём операции оценивают с помощью КТ/МРТ с КУ, выполненные через 24-48 часов после операции:

R1 – нет признаков опухоли.

R2 – краевой захват контраста.

R3 – видимая остаточная опухоль.

R4 – нет значительных изменений по сравнению с предоперационными КТ/МРТ.

Оценка объёма операции осуществляется как по протоколу, так и КТ/МРТ:

S1 и R1 – тотальное удаление.

S2 и R1-2 – субтотальное удаление.

S1-3 и R3 – частичная резекция.

S4 и R4 – биопсия опухоли.

Лучевая  терапия: если медуллобластома из-за инфильтративного роста никогда не сможет быть радикально резецирована, исцеление без последующей лучевой терапии невозможно. Для каждого пациента, по меньшей мере в тех случаях, когда оккультное метастазирование в ликворные пути должно учитываться, краниоспинальное облучение общего ликворного пространства является обязательным. Доза на зону мозгового черепа и спинального канала (краниоспинальная) составляет 35-36 гр. с последующим дополнительным облучением  задней черепной ямы до 20 гр. (всего=55-56 гр). 

Медикаментозное лечение 

Химиотерапия:  т.к. посредством операции и постоперативной лучевой терапии существенного улучшения уровня выздоровления сверх 60% не наблюдается и поэтому применение химиотерапии является обязательным. Основные препараты ХТ  – это препараты нитрозомочевины (CCNU, BCNU, фотемустин), темозоломид, препараты платины (цисплатин, карбоплатин) и винкристин; для неоадъювантного применения обязательными являются алкилирующие субстанции (ифосфамид, циклофосфамид), дериваты платины (цисплатин, карбоплатин), а также алкалоиды (винкристин, этопозид).

Протокол лечения с впервые выявленной медуллобластомой у детей старше 3-х лет (для группы стандартного риска)

После операции пациентам будут проводиться химиотерапия на фоне лучевой терапии, а в дальнейшем 4 цикла цикловой химиотерапии:

Операция →  ЛТ + ХТ (еженедельное введение VCR и однократное введение CCNU или фотемустин) → 4 цикла ПХТ (2 цикла VCR+CPM, 2 цикла VP-16+ CDDP).

В случае прогрессирования заболевания на любом из этапов лечения терапия прерывается и больной лечится по индивидуальной схеме.

Лучевая терапия начинается на 8-21 сутки после операции. Облучение больных проводится по одинаковым схемам. Лучевая терапия проводится на гамма-аппарате или на линейном ускорителе. 

На первом этапе проводится облучение всего краниоспинального пространства. 

Ежедневная очаговая доза 1,8 гр. Суммарная доза на всю краниоспинальную ось при отсутствии определяемых метастазов 35 гр.

После окончания краниоспинального облучения проводится дополнительное прицельное облучение задней черепной ямки  по 1,8 гр. суммарная доза на ЗЧЯ доводится до 20 гр. (всего=55 гр.).

Химиотерапия: на фоне проведения ЛТ пациентам проводится введение VCR в дозе 1,5 мг/м² поверхности тела (не более 2 мг на одно введение), внутривенно в 20,0 мл физиологического раствора. Первое введение  – 7 день после начала ЛТ. Последующие введения – один раз в неделю. Всего 6 введении. Так же пациенты принимают CCNU per os в дозе  100 мг/м² поверхности тела (или фотемустин- 150 мг/м введения VCR.

Цикловая химиотерапия – после окончания химиолучевого лечения, не позднее 28 дней, начинается ХТ, который, состоит из четырёх альтернирующих циклов. Интервал между началом циклов 21 день, при условии восстановления кроветворения и удовлетворительном общем состоянии больного.

Схема цикловой химиотерапии

Цикл 1:

— винкристин — 1,5 мг/м², в/в, струйно, 1-й и 8-й дни;

— циклофосфамид – 1500 мг, в/в, капельно, за 1 час с месной; 1-й, 2-й дни;

— инфузионная терапия на фоне введения СРМ  — 3000 мл/м² (5% глюкоза и физ.раствор в соотношении 1:1  с добавлением 20,0 мл 4% 

раствора КСL на 500,0мл инфуз.раствора);

месна – 500 мг/м² х 3 раза, в/в, струйно (0, 4, 8 час. от начала введения СРМ).

Профилактика отёка мозга:

— дексаметазон — 0,15 мг/кг, в/в, струйно, перед началом химиотерапии;

— фуросемид  — 0,5 мг/кг, за 15 минут до введения СРМ, и, если задержка жидкости составляет более 200 мл/м² поверхности тела.

Цикл 2:

— 1-я инфузия — 600 мл/м² за 6 часов: 5% глюкоза + 0,9%NaСl=1:1
+ 4,0мл 4%КСl на 100,0 мл

+ 1,2мл 20% сульфата магния на 100,0 мл

+ 2,6мл 10% глюконата кальция на 100,0 мл

+ 10мл 20% маннитола на 100,0 мл

— 2-я инфузия – 600 мл/м² за 6 часов: 5% глюкоза + 0,9% NaСl=1:1

+ 4,0мл 4% КСl на 100,0 мл

+ 1,2мл 20% сульфата магния на 100,0 мл

+ 2,6мл 10% глюконата кальция на 100,0 мл

+ 10мл 20% маннитола на 100,0 мл

40,0мл/м² 20% р-ра маннитола вводится в/в струйно перед введением  цисплатина.

Цисплатин  — 90 мг/м², в/в, капельно,  в 100 мл/м² физ.раствора, в течении 6 часов, параллельно второй инфузии, 1 день.

Этопозид  – 150 мг/м²,  в/в, капельно, за 1 час, в 150 мл/м² физ.раствора, до введения  и начала введения маннитола, 1-3 дни.

— 3-я инфузия – 2400 млм² за 24 часа: 5% глюкоза + 0,9%  NaСl=1:1

+ 4,0 мл 4% КСl на 100,0мл

+ 1,2мл 20% сульфата магния на 100,0мл

+ 2,6мл 10% глюконата кальция на 100,0мл

Профилактика отёка мозга:

— дексаметазон — 0,15 мг/кг, в/в, струйно, перед началом химиотерапии;

— фуросемид — 0,5 мг/кг, за 15 минут до введения СРМ, и если задержка жидкости составляет более 200 млм² поверхности тела.

Для группы высокого риска:

После операции пациентам группы высокого риска так же будут проводится стандартная лучевая терапия на фоне химиотерапии (аналогично как для группы стандартного риска), а в дальнейшем, через 4 недели после химиолучевого лечения будет проводиться адъюваниная химиотерапия: 8 циклов поддерживающей терапии (CCNU, CDDP, VCR).

Операция → ЛТ+ (VCR+CCNU (или фотемустин)) → 8 циклов ПХТ (CCNU (или фотемустин — 150 мг/м)

В случае прогрессирования заболевания на любом из этапов лечения терапия прерывается, и больной лечится по индивидуальной схеме.

Поддерживающая химиотерапия:

(CCNU (или фотемустин), CDDP, VCR)                  (VCR)                (VCR)         28 дней перерыва

           1 день                                                                   7 день               14 день

Вторая группа пациентов получает 8 циклов поддерживающей химиотерапии, которая начинается не позднее 28 дней после окончания химиолучевого лечения, при условии восстановления кроветворения и удовлетворительном общем состоянии больного.

Винкристин — 1,5 мг/м², в/в, струйно, в 20,0мл физ.раствора вводится в 1, 7, 14 дни.

Цисплатин — 70 мг/м², вводится в 1-й день цикла. 

Инфузионные растворы (1, 2 и 3-я инфузия) и профилактика отёка головного мозга, так же, как, в группе стандартного риска.

Ломустин – 75 мг/м², перорально, 1-й день цикла (или фотемустин — 150 мг/м.

Протокол лечения больных с первично выявленными анапластическими астроцитомами и мультиформными глиобластомами у детей:

Операция →  ЛТ + ХТ (темозоломид + ломустин = 1 цикл) → 6 циклов ПХТ (темозоломид + ломустин (или фотемустин — 150 мг/м).

В случае прогрессирования заболевания на любом из этапов лечения терапия прерывается, и больной лечится по индивидуальной схеме.

Лучевая терапия проводится на гамма-аппарате или линейном ускорителе спустя 2-3 недели после операции на зону опухоли с захватом здоровой ткани, отступая на 3 см от краев поражения, в СОД= 55 гр.  Очаговая доза = 1,8 гр.

Одновременно с лучевой терапией в первую неделю облучения проводится один цикл ПХТ:  

— темозоломид — 150 мг/м², в капсулах, перорально, с 1-го по 5-й дни; 

— ломустин – 150 мг/м², 1 день, (или фотемустин — 150 мг/м.

Химиотерапия

Цикл химиотерапии начинается через 4 недели после химиолучевой терапии:

— темозоломид — 150 мг/м², в капсулах, с 1-го по 5-й дни; 

— ломустин – 150 мг/м², 1 день.

Темозоломид принимается за 2 часа до ломустина.

Всего проводится 6 циклов ХТ темозоломид + ломустин после проведения химиолучевой терапии. Интервалы между циклами составляют 6 недель.

Антиэметические препараты:  новабан или зофран.

Профилактика инфекции: бисептол – три раза в неделю в течение химиотерапии.

Лечебные мероприятия в рамках ВСМП:

— химиотерапия;  
— лучевая терапия.

Дальнейшее ведение:  после окончания лечения необходимо регулярное сканирование с целью выявления рецидивов заболевания  – КТ или МРТ с контрастированием.

Оценка эффективности лечения по рекомендации ВОЗ, 1977 г.:

Купирование неврологической симптоматики, отсутствие рецидива образования либо регрессия остаточной опухоли.

Отек головного мозга — это неспецифическая реакция на воздействие различных повреждающих факторов (травма, гипоксия, интоксикация и др.), выражающаяся в избыточном накоплении жидкости в тканях головного мозга и повышением внутричерепного давления. Являясь по существу защитной реакцией, отек головного мозга, при несвоевременной диагностике и лечении может стать основной причиной, определяющей тяжесть состояния больного и даже летального исхода.

Из этой статьи вы узнаете основные причины и симптомы отека головного мозга у детей, о том как проводится лечение отека головного мозга у детей и какие меры профилактики вы можете проводить чтобы оградить своего ребенка от этого заболевания.

Лечение отека головного мозга у детей

Лечебные мероприятия при поступлении пострадавшего в стационар, заключаются в максимально полном и быстром восстановлении основных жизненно важных функций. Это, прежде всего нормализация артериального давления (АД) и объема циркулирующей крови (ОЦК), показателей внешнего дыхания и газообмена, так как артериальная гипотония, гипоксия, гиперкапния относятся к вторичным повреждающим факторам усугубляющим первичное повреждение головного мозга.

Общие принципы интенсивной терапии больных с отеком головного мозга:

1.

ИВЛ. Считается целесообразным поддерживать РаО2 на уровне 100-120 мм рт.ст. с умеренной гипокапнией (РаСО2 — 25-30 мм рт.ст.), т.е. проводить ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Гипервентиляция предотвращает развитие ацидоза, снижает ВЧД и способствует уменьшению внутричерепного объема крови. При необходимости применяют небольшие дозы миорелаксантов, не вызывающих полную релаксацию, чтобы иметь возможность заметить восстановление сознания, появления судорог или очаговые неврологические симптомы.

2.

Осмодиуретики используются с целью стимуляции диуреза за счет повышения осмолярности плазмы, в результате чего жидкость из внутриклеточного и интерстициального пространства переходит в сосудистое русло. С этой целью применяют маннит, сорбит и глицерол. В настоящее время маннит относится к наиболее эффективным и распространенным препаратам в лечении отека мозга. Растворы маннита (10, 15 и 20%) обладают выраженным диуретическим эффектом, нетоксичны, не вступают в метаболические процессы, практически не проникают через ГЭБ и другие клеточные мембраны. Противопоказаниями к назначению маннита являются острый тубулярный некроз, дефицит ОЦК, тяжелая сердечная декомпенсация. Маннит высокоэффективен для кратковременного снижения ВЧД. При избыточном введении могут наблюдаться рецидивирующий отек головного мозга, нарушение водно-электролитного баланса и развитие гиперосмолярного состояния, поэтому требуется постоянный контроль осмотических показателей плазмы крови. Применение маннита требует одновременного контроля и восполнения ОЦК до уровня нормоволемии. При лечении маннитом необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

  • использовать наименьшие эффективные дозы;
  • вводить препарат не чаще чем каждые 6-8 часов;
  • поддерживать осмолярность сыворотки ниже 320 м Осм/л.

Суточная доза маннита для детей грудного возраста — 5-15 г, младшего возраста — 15-30 г, старшего возраста — 30-75 г. Диуретический эффект выражен очень хорошо, но зависит от скорости инфузии, поэтому расчетная доза препарата должна быть введена за 10-20 мин. Суточную дозу (0,5-1,5 г сухого вещества/кг) необходимо разделить на 2-3 введения.

Сорбит (40% раствор) обладает относительно непродолжительным действием, диуретический эффект выражен не так сильно, как у маннита. В отличие от маннита сорбит метаболизируется в организме с продукцией энергии эквивалентно глюкозе. Дозы такие же, как у маннита.

Глицерол — трехатомный спирт — повышает осмолярность плазмы и благодаря этому обеспечивает дегидратирующий эффект. Глицерол нетоксичен, не проникает через ГЭБ и в связи с этим не вызывает феномена отдачи. Используется внутривенное введение 10% глицерола в изотоническом растворе натрия хлорида или пероральное (при отсутствии патологии желудочно-кишечного тракта). Начальная доза 0,25 г/кг; остальные рекомендации такие же как у маннита.

После прекращения введения осмодиуретиков часто наблюдается феномен «отдачи» (из-за способности осмодиуретиков проникать в межклеточное пространство мозга и притягивать воду) с повышением ликворного давления выше исходного уровня. В определенной степени предотвратить развитие этого осложнения можно с помощью инфузии альбумина (10-20%) в дозе 5-10 мл/кг/сут.

3.

Салуретики оказывают дегидратирующее действие путем торможения реабсорбции натрия и хлора в канальцах почек. Их преимущество заключается в быстром наступлении действия, а побочными эффектами являются гемоконцентрация, гипокалиемия и гипонатриемия. Используют фуросемид в дозах 1-3 (в тяжелых случаях до 10) мг/кг несколько раз в день для дополнения эффекта маннита. В настоящее время имеются убедительные данные в пользу выраженного синергизма фуросемида и маннита.

4.

Кортикостероиды. Механизм действия до конца не изучен, возможно развитие отека тормозится благодаря мембраностабилизирующему эффекту, а также восстановлению регионарного кровотока в области отека. Лечение следует начинать как можно раньше и продолжать не менее недели. Под влиянием кортикостероидов нормализуется повышенная проницаемость сосудов головного мозга.

Дексаметазон назначается по следующей схеме: начальная доза 2 мг/кг, через 2 часа -1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток — 2 мг/кг; далее 1 мг/кг/сут в течение недели. Наиболее эффективен при вазогенном отеке мозга и неэффективен — при цитотоксическом.

5.

Барбитураты уменьшают выраженность отека мозга, подавляют судорожную активность и тем самым повышают шансы на выживание. Нельзя применять их при артериальной гипотензии и не восполненном ОЦК. Побочными эффектами являются гипотермия и артериальная гипотензия вследствие уменьшения общего периферического сопротивления сосудов, предупредить которое можно введением допамина. Уменьшение ВЧД в результате замедления скорости метаболических процессов в мозге находится в прямой зависимости от дозы препарата. Прогрессивное снижение метаболизма отражается на ЭГГ в виде уменьшения амплитуды и частоты биопотенциалов. Таким образом, подбор дозы барбитуратов облегчается в условиях постоянного ЭЭГ — мониторинга. Рекомендуемые начальные дозы — 20-30 мг/кг; поддерживающая терапия — 5-10 мг/кг/сут. Во время внутривенного введения больших доз барбитуратов больные должны находиться под постоянным и тщательным наблюдением. В дальнейшем у ребенка могут наблюдаться симптомы медикаментозной зависимости (синдром «отмены»), выражающиеся перевозбуждением и галлюцинациями. Обычно они сохраняются не более 2-3 дней. Для уменьшения этой симптоматики можно назначить небольшие дозы седативных препаратов (диазепам — 0,2 мг/кг, фенобарбитал — 10 мг/кг).

6.

Гипотермия снижает скорость обменных процессов в мозговой ткани, оказывает защитное действие при ишемии мозга и стабилизирующее действие на ферментные системы и мембраны. Гипотермия не улучшает кровотока и даже может снижать его за счет увеличения вязкости крови. Кроме того, она способствует повышению восприимчивости к бактериальной инфекции.

Для безопасного применения гипотермии необходимо блокировать защитные реакции организма на охлаждение. Поэтому охлаждение необходимо проводить в условиях полной релаксации с применением медикаментозных средств, предупреждающих появление дрожи, развитие гиперметаболизма, сужение сосудов и нарушение сердечного ритма. Этого можно достичь с помощью медленного внутривенного введения нейролептиков, например аминазина в дозе 0,5-1,0 мг/кг.

Для создания гипотермии голову (краниоцеребральная) или тело (общая гипотермия) обкладывают пузырями со льдом, обертывают влажными простынями. Еще более эффективно охлаждение вентиляторами или с помощью специальных аппаратов.

Кроме вышеперечисленной специфической терапии должны проводиться мероприятия, направленные на поддержание адекватной перфузии головного мозга, системной гемодинамики, КОС и водно-электролитного равновесия. Желательно поддерживать рН на уровне 7,3-7,6, а РаО2 на уровне 100-120 мм рт.ст.

В некоторых случаях в комплексной терапии используются препараты, нормализующие тонус сосудов и улучшающие реологические свойства крови (кавинтон, трентал), ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, гордокс), препараты, стабилизирующие клеточные мембраны и ангиопротекторы (дицинон, троксевазин, аскорутин).

Средства лечения отека головного мозга у детей

С целью нормализации метаболических процессов в нейронах головного мозга используются ноотропы — ноотропил, пирацетам, аминалон, церебролизин, пантогам.

Течение и исход во многом зависит от адекватности проводимой инфузионной терапии. Развитие отека головного мозга всегда опасно для жизни больного. Отек или сдавление жизненно важных центров ствола является наиболее частой причиной смертельного исхода. Сдавление ствола мозга чаще встречается у детей старше 2 лет, т.к. в более раннем возрасте есть условия для естественной декомпрессии за счет увеличения емкости субарахноидального пространства, податливости швов и родничков. Одним из возможных исходов отека является развитие постгипоксической энцефалопатии с декортикационным или децеребрационным синдромом. К неблагоприятному прогнозу относится исчезновение спонтанной активности на ЭЭГ. В клинике — тонические судороги типа децеребрационной ригидности, рефлекс орального автоматизма с расширением рефлексогенной зоны, появление угасших по возрасту рефлексов новорожденных.

Большую угрозу представляют специфические инфекционные осложнения — менингит, энцефалит, менинго-энцефалит, которые резко отягощают прогноз.

Симптомы отека головного мозга у детей

Можно выделить несколько групп детей с высокой степенью риска развития ОГМ. Это, прежде всего, дети раннего возраста от 6 месяцев до 2 лет, особенно с неврологической патологией. Эцефалитические реакции и отек мозга также чаще отмечены у детей с аллергической предрасположенностью.

В большинстве случаев бывает крайне сложно дифференцировать клинические признаки отека головного мозга и симптомы основного патологического процесса. Начинающийся отек мозга можно предположить, если есть уверенность, что первичный очаг не прогрессирует, а у больного появляется и нарастает отрицательная неврологическая симптоматика (появление судорожного статуса и на этом фоне угнетение сознания вплоть до коматозного).

Все симптомы отека головного мозга можно разделить на 3 группы:

  • симптомы, характерные для повышения внутричерепного давления (ВЧД);
  • диффузное нарастание неврологической симптоматики;
  • дислокация мозговых структур.

Клиническая картина, обусловленная повышением ВЧД, имеет различные проявления в зависимости от скорости нарастания. Увеличение ВЧД обычно сопровождается следующими симптомами: головная боль, тошнота и/или рвота, сонливость, позже появляются судороги. Обычно впервые появившиеся судороги имеют клонический или тонико-клонический характер; для них характерны сравнительная кратковременность и вполне благоприятный исход. При длительном течении судорог или их частом повторении нарастает тонический компонент и усугубляется бессознательное состояние. Ранним объективным симптомом повышения ВЧД является полнокровие вен и отек дисков зрительного нерва. Одновременно или несколько позже появляются рентгенологические признаки внутричерепной гипертензии: усиление рисунка пальцевых вдавлений, истончение костей свода.

При быстром увеличении ВЧД головная боль носит характер распирающей, рвота не приносит облегчения. Появляются менингеальные симптомы, повышаются сухожильные рефлексы, возникают глазодвигательные расстройства, увеличение окружности головы (до второго года жизни), подвижность костей при пальпации черепа из-за расхождения его швов, у грудных детей — открытие закрывшегося ранее большого родничка, судороги.

Синдром диффузного нарастания неврологической симптоматики отражает постепенное вовлечение в патологический процесс вначале корковых, затем подкорковых и в конечном итоге стволовых структур мозга. При отеке полушарий мозга нарушается сознание, и появляются генерализованные, клонические судороги. Вовлечение подкорковых и глубинных структур сопровождается психомоторным возбуждением, гиперкинезами, появлением хватательных и защитных рефлексов, нарастанием тонической фазы эпилептических пароксизмов.

Дислокация мозговых структур сопровождается развитием признаков вклинения: верхнего — среднего мозга в вырезку мозжечкового намета и нижнего — с ущемлением в большом затылочном отверстии (бульбарный синдром). Основные симптомы поражения среднего мозга: потеря сознания, одностороннее изменение зрачка, мидриаз, страбизм, спастический гемипарез, часто односторонние судороги мышц разгибателей. Острый бульбарный синдром свидетельствует о претерминальном повышении внутричерепного давления, сопровождающемся падением артериального давления, урежением сердечного ритма и снижением температуры тела, гипотонией мышц, арефлексией, двусторонним расширением зрачков без реакции на свет, прерывистым клокочущим дыханием и затем его полной остановкой.

Причины отека головного мозга у детей

Отек мозга встречается при черепно-мозговых травмах (ЧМТ), внутричерепных кровоизлияниях, эмболии мозговых сосудов, опухолях мозга. Кроме того, различные заболевания и патологические состояния, приводящие к церебральной гипоксии, ацидозу, нарушениям мозгового кровотока и ликвородинамики, изменениям коллоидно-осмотического и гидростатического давления и кислотно-основного состояния также могут привести к развитию ОГМ.

Возникновение отека головного мозга

В патогенезе отека головного мозга выделяют 4 основных механизма:

1.

Цитотоксический.

Является следствием воздействия токсинов на клетки мозга, в результате чего наступает расстройство клеточного метаболизма и нарушение транспорта ионов через клеточные мембраны. Процесс выражается в потере клеткой главным образом калия, и замене его натрием из внеклеточного пространства. При гипоксических состояниях пировиноградная кислота восстанавливается до молочной, что вызывает нарушение ферментных систем, ответственных за выведение натрия из клетки — развивается блокада натриевых насосов. Мозговая клетка, содержащая повышенное количество натрия, начинает усиленно накапливать воду. Содержание лактата выше 6-8 ммоль/л в оттекающей от мозга крови свидетельствует об его отеке. Цитотоксическая форма отека всегда генерализована, распространяется на все отделы, включая стволовые, поэтому достаточно быстро (в течение нескольких часов) возможно развитие признаков вклинения. Встречается при отравлениях, интоксикациях, ишемии.

2.

Вазогенный.

Развивается в результате повреждения тканей головного мозга с нарушением гематоэнцефалического (ГЭБ) барьера. В основе данного механизма развития отёка мозга лежат следующие патофизиологические механизмы: повышение проницаемости капилляров; повышение гидростатического давления в капиллярах; накопление жидкости в интерстициальном пространстве. Изменение проницаемости капилляров головного мозга происходит в результате повреждения клеточных мембран эндотелия. Нарушение целостности эндотелия является первичным, из-за непосредственной травмы, или вторичным, вследствие действия биологически активных веществ, таких как брадикинин, гистамин, производные арахидоновой кислоты, гидроксильные радикалы, содержащие свободный кислород. При повреждении стенки сосуда плазма крови вместе с содержащимися в ней электролитами и белками переходит из сосудистого русла в периваскулярные зоны мозга. Плазморрагия, повышая онкотическое давление вне сосуда, способствует повышению гидрофильности мозга. Наиболее часто наблюдается при ЧМТ, внутричерепных кровоизлияниях и т.д.

3.

Гидростатический.

Проявляется при изменении объема мозговой ткани и нарушения соотношения притока и оттока крови. Вследствие затруднения венозного оттока повышается гидростатическое давление на уровне венозного колена сосудистой системы. В большинстве случаев причиной является сдавление крупных венозных стволов развивающейся опухолью.

4.

Осмотический.

Образуется при нарушении существующего в норме небольшого осмотического градиента между осмолярностью ткани мозга (она выше) и осмолярностью крови. Развивается вследствие водной интоксикации ЦНС за счет гиперосмолярности мозговой ткани. Встречается при метаболических энцефалопатиях (почечная и печеночная недостаточность, гипергликемия и др.).

Диагностика отека головного мозга у детей

По степени точности методы диагностики отека головного мозга можно разделить на достоверные и вспомогательные. К достоверным методам относятся: компьютерная томография (КТ), ядерно-магнитно-резонансная (ЯМР) томография и нейросонография у новорожденных и детей до 1 года.

Компьютерная томография отека головного мозга

Наиболее важным методом диагностики является КТ, которая помимо выявления внутричерепных гематом и очагов ушибов позволяет визуализировать локализацию, распространенность и выраженность отека мозга, его дислокацию, а также оценивать эффект лечебных мероприятий при повторных исследованиях. ЯМР-томография дополняет КТ, в частности, в визуализации мелких структурных изменений при диффузном повреждении. ЯМР-томография также позволяет дифференцировать различные виды отека мозга, а, следовательно, правильно строить лечебную тактику.

Вспомогательные методы включают: электроэнцефалографию (ЭЭГ), эхоэнцефалографию (Эхо-ЭГ), нейроофтальмоскопию, церебральную ангиографию, сканирование мозга с помощью радиоактивных изотопов, пневмоэнцефалографию и рентгенологическое исследование.

У больного с подозрением на отек головного мозга должно быть проведено неврологическое обследование, основанное на оценке поведенческих реакций, вербально-акустических, болевых и некоторых других специфических ответов, в том числе глазных и зрачковых рефлексов. Дополнительно могут быть проведены более тонкие пробы, например, вестибулярные.

При офтальмологическом исследовании отмечается отек конъюнктивы, повышение внутриглазного давления, отек диска зрительного нерва. Проводится УЗИ черепа, рентгеновские снимки в двух проекциях; топическая диагностика при подозрении на объемный внутричерепной процесс, ЭЭГ и компьютерная томография головы. ЭЭГ целесообразна при выявлении судорог у больных с отеком мозга, у которых судорожная активность проявляется на субклиническом уровне или подавлена действием миорелаксантов.

Дифференциальная диагностика отека головного мозга

Дифференциальную диагностику отека головного мозга проводят с патологическими состояниями, сопровождающимися судорожным синдромом и комой. К ним относятся: травматическое повреждение мозга, тромбоэмболии мозговых сосудов, метаболические расстройства, инфекция и эпилептический статус.

АССОЦИАЦИЯ НЕЙРОХИРУРГОВ РОССИИ

Клинические рекомендации

Опухоли головного мозга у детей грудного возраста – клиника,
диагностика и хирургическое лечение

Клинические рекомендации утверждены

решением XXXX пленума Правления
Ассоциации нейрохирургов России,
г. Санкт- Петербург, 16.04.2015 г.

Москва, 2015

Авторский коллектив

Матуев Каспот Борисович

Горелышев Сергей Кириллович

Лубнин Андрей Юрьевич

Доктор медицинских наук, доцент

кафедры детской нейрохирургии
Российской медицинской академии
последипломного образования МЗ РФ
Доктор медицинских наук, профессор,
заведующий отделением детской
нейрохирургии НИИ нейрохирургии им.
акад. Н.Н. Бурденко
Доктор медицинских наук, профессор,
заведующий отделом анестезиологии и
реанимации НИИ нейрохирургии им. акад.
Н.Н. Бурденко

Содержание

Список сокращений…………………………………………………………..3
Определение понятий…………………………………………………………3
Общие сведения………………………………………………………………4-5
Морфология и топография ОГМ у детей грудного возраста…………..6-7
Стандарты и рекомендации по ранней диагностике ОГМ
в грудном возрасте……………………………………………………………………………….8-9
Стандарты и рекомендации по хирургическому лечению ОГМ………9-13
Литература…………………………………………………………………….14-15
Приложение……………………………………………………………………16-19

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ОГМ – опухоли головного мозга
ПСС – папилломы сосудистого сплетения
КСС – карциномы сосудистого сплетения
НСГ — нейросонография
ОЦК – объем циркулирующей крови
rFVIIa – рекомбинантный активированный фактор свертывания крови 7
СЗП – свежезамороженная плазма
FiO2 — содержание кислорода во вдыхаемой смеси
EtCO2 – содержание CO2 в конце выдоха
ВВЭ – венозная воздушная эмболия
БТЖ – боковой и третий желудочек
БП – большие полушария головного мозга
ХСО – хиазмально-селлярная область
ИГХ – иммуногистохимия
ASA — American Society of Anesthesiologists (Американское общество
анестезиологов)
Определение понятий
Стандарт.
Общепризнанные принципы диагностики и лечения, которые могут
рассматриваться в качестве обязательной лечебной тактики (эффективность
подтверждена несколькими рандомизированными исследованиями, метаанализами или когортными клиническими исследованиями).
Рекомендация.
Лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные к использованию
большинством экспертов по данным вопросам. Могут рассматриваться как
варианты выбора лечения в конкретных клинических ситуациях (эффективность
подтверждена отдельными рандомизированными исследованиями или
когортными клиническими исследованиями).
Опция.
Лечебные или диагностические мероприятия, которые могут быть полезны
(эффективность подтверждена мнением отдельных экспертов, в отдельных
клинических случаях)

Общие сведения

Этиология опухолей в настоящее время неизвестна, исследователи
изучали роль веса при рождении, течения родов, употребление родителями
пренатальных витаминов, колбасных изделий, никотина, лекарств и пестицидов,
но ни один из них не был определен окончательно в качестве 100% фактора
риска . Генетическая предрасположенность была четко определена при
нескольких врожденных синдромах (рис. 1), .
Рис. 1
СИНДРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА И
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МУТАЦИИ
Генетический
синдром
Нейрофиброматоз 1
тип

Ген (локус)

Продукт Гена

НФ-1

(17q11.2)

Нейрофибромин 1

Нейрофиброматоз 2

тип

НФ-2

(22q12.2)

Мерлин,

Нейрофибромин 2

Туберозный склероз

(болезнь Бурневиля)

TSCI (9q34)

and TSCII
(16p13.3)

Гамартин

(TSCI), туберин
(TSCII)

фон Гиппеля-Ландау

синдром

VHL

(3p26p25)

Ретинобластома

RB1 (13q14.2)

Невоидная базальноклеточная карцинома

(Синдром Горлина)
Болезнь
Коудена
(синдром
множественных
гамартом)

PATCHED

(9q22.3)

Фон

ГиппеляЛандау протеин
(pVHL)
Ретинобластома
протеин (pRB)
PTCH

Морфологический

тип
Пилоидная
астроцитома,
нейрофиброма,
менингиома
Вестибулярная
шваннома,
Менингиома,
Эпендимома
Субэпендимальная
гигантоклеточная
астроцитома

Типе

Наследования
Аутосомнодоминантный

Гемангиобластома

Аутосомнодоминантный

Пинеобластома

Аутосомнодоминантный

Медуллобластома

Аутосомнодоминантный

Аутосомнодоминантный

Аутосомнодоминантный

PTEN

(10q23.3)

PTEN

(phosphatase
and tensin).

Диспластическая

ганглиоцитома
(болезнь
ЛермитаДюкло)

Аутосомнодоминантный

Синдром Тюрко или

семейный
аденомоматознополипозный синдром
Ли-Фраумени
синдром

APC (5q21q22)

APC protein

Медуллобластома

Астроцитома

Аутосомнодоминантный

TP53

(17p13.1)

p53 protein

Злокачественная

астроцитома

Аутосомнодоминантный

Рабдоид синдром

SMARCB 1;

hSNF5/ INI-1
(22q11.2)

INI1 protein

АТРО,

карцинома
сосудистого сплетения

Аутосомнодоминантный

Долгое время опухоли головного мозга (ОГМ) в грудном возрасте

считались редкими и составляли всего 3% от общего числа опухолей головного
мозга, диагностируемых у детей до 15 лет . С начала 80-х
годов прошлого столетия стали появляться публикации с более высокими
цифрами – 10 — 15 % . Связано это с широким внедрением новых
методов диагностики. Компьютерная томография (КТ) головного мозга, в
дальнейшем – нейросонография (НСГ), магнитно-резонансная томография
(МРТ) обеспечили раннюю диагностику — внутриутробно и после рождения.
Частота ОГМ у детей варьирует от 3 до 4 на 100000 детей в год Доля
злокачественных опухолей – Гр. 3-4 – cоставляет от 45 до 60 % .
Основные проблемы лечения
1.
Поздняя диагностика — клиническая картина заболевания у детей грудного
возраста проявляется отсрочено из-за компенсаторных возможностей детского
мозга. Как следствие, к моменту установки диагноза – большая
распространенность процесса .
Специфика
хирургических
манипуляций
с
учетом
анатомо2.
физиологических особенностей черепа и головного мозга младенцев:
незаращения родничков, подвижности костей свода черепа на фоне
внутричерепной гипертензии и т.д.
3.
Незрелость всех органов и систем у детей грудного возраста
обусловливает высокий риск осложнений в интра- и в послеоперационном
периоде, среди которых самым грозным является несовместимая с жизнью
кровопотеря. Необходимо эффективное анестезиологическое пособие
обеспечивающее контроль кровопотери .
У детей грудного возраста доля опухолей головного мозга высокой
4.
степени злокачественности достигает 60%. Новые химиотерапевтические
протоколы вносят вклад в улучшение выживаемости некоторых подгрупп
пациентов после хирургического лечения, позволяют контролировать рост
опухоли и проводить лучевую терапию до 3-х летнего возраста (протокол
Children’s Cancer Group — CСG 99703 и др.), вместе с тем, низкое проникновение
через гематоэнцефалический барьер большинства химиопрепаратов является
нередкой причиной малой эффективности химиотерапии .
Методология
В основу представленных рекомендаций лег анализ данных мировой научной
литературы за последние 15 лет (поиск осуществлялся по системам PubMed и др.
отечественным и зарубежным аналогам), а также ретроспективный и проспективный
анализ (10 лет) диагностики и лечения грудных детей с ОГМ, выполненный в 2014
году в ИНХ (более 100 пациентов). В настоящих стандартах мы представляем
рекомендации по ранней диагностике и особенностям хирургического лечения
опухолей головного мозга у детей грудного возраста.
5

Морфология и топография ОГМ у детей грудного возраста

Практически во всех исследованиях, как локальных, так и
мультицентровых , отмечено преимущественно
супратенториальное расположение опухолей, при этом более чем в половине
наблюдений выявлены большие (более 4 см поперечного размера по данным
КТ и МРТ) распространённые опухоли . Для детального анализа
клинических проявлений и выработки оптимальной хирургической стратегии
опухоли супратенториальной локализации целесообразно разделить на три
топографические группы: опухоли боковых и третьего желудочка, опухоли
хиазмально-селлярной области, опухоли полушарной локализации. Общее
топографическое распределение ОГМ у детей грудного возраста представлено
на рис. 2 .

Полушарные опухоли

16%

21%

Опухоли Боковых и 3-го
желудочка

22%

Опухоли хиазмальноселярной области

41%

Опухоли задней черепной

ямки

Морфологическое распределение ОГМ основывается на утвержденной

ВОЗ классификации опухолей ЦНС, 2007 (стандарт), с использованием
четырехступенчатой гистологической градации, соответственно степени
злокачественности: от 1-й степени (доброкачественная – Гр 1) до 4-й
(злокачественная – Гр 4). Для иммуногистохимического исследования
используется
пероксидазно-антипероксидазный
метод
(стандарт)
с
применением набора реагентов фирм DAKO и DAKO FLEX (опция).
Флуоресцентная гибридизация in situ показана всем больным с глиобластомами
и медуллобластомами (стандарт). Используются пробы к следующим онкогенам
и хромосомным локусам: MYCN (2p24), PDGFRA (4q12), EGFR (7p12), MYC
(8q24.12-q24.13), CDKN2A (9p21), PTEN (10q23), 6q, 9q и хромосоме 17 (опция).
6

В большинстве зарубежных серий преобладают

глиомы, эпендимомы и медуллобластомы. Необходимо отметить, что в грудном
возрасте встречаются фактически все морфологические формы опухолей. По
данным собственного исследования преобладают глиомы 29% и опухоли
сосудистого сплетения 27%, на третьем месте эпендимомы (12%) , рис. 3.
Глиомы

4%

4% 1%

9%

29%

Опухоли

сосудистого
сплетения
Эпендимомы
Эмбриональные
опухоли

10%

Глионейрональные

опухоли

12%

Тератомы

27%

Пинеобластома

Помимо гистологического диагноза и топографии опухоли, важными

прогностическими факторами в лечении являются:




исходное состояние ребенка;

сопутствующая соматическая патология;
распространенность опухолевого процесса;
радикальность удаления опухоли;
молекулярно-генетические особенности опухоли;

Стандарты и рекомендации по ранней диагностике ОГМ в грудном

возрасте
Диагностика основывается на комбинации клинических симптомов,
данных нейросонографии (НСГ), компьютерной томографии (КТ) и магнитнорезонансной томографии (МРТ).
Клинические проявления
Анатомо-физиологические особенности головного мозга и черепа
грудного ребенка – высокая гидрофильность несформировавшегося мозга,
неоконченная миелинизация и синаптогенез, подвижность костей свода черепа обславливают
высокие
компенсаторные
возможности.
Клиническая
симптоматика скудна и проявляется гипертензионно-гидроцефальным
синдромом, когда опухоль уже достигает больших размеров и/или перекрывает
пути ликворооттока.
Обследование детей с опухолями мозга включает в себя клинический
осмотр с оценкой неврологического статуса, соматического состояния
(стандарт), осмотр нейроофтальмолога (стандарт). Несмотря на то, что у
грудных детей в клинике преобладает гипертензионный синдром, для каждой
топографической группы есть характерные ранние симптомы (опция).
При опухолях хиазмально-селлярной локализации — диэнцефальная
кахексия (синдром Рассела) и оптический нистагм; при опухолях задней
черепной ямки — вынужденный наклон головы и утрата приобретенных
навыков, при полушарных опухолях — локальное выбухание, асимметрия и
деформация костей свода черепа.
При локализации опухоли в хиазмально-селлярной и пинеальной
области — осмотр эндокринолога (стандарт) с определением уровней гормонов
крови, а также определение онкомаркеров (АФП, ХГЧ и б-ХГЧ) в крови
(стандарт), при необходимости – цитологию и уровень онкомаркеров
люмбального ликвора (рекомендация).
Нейродиагностика
Необходимо помнить, что опухоль головного мозга у грудного ребенка,
длительное время может протекать бессимптомно. С целью ранней
диагностики грудным детям целесообразно проводить нейросонографический
скрининг — помимо рекомендованных МЗ РФ сроков при рождении и в 1 мес.
жизни — в 3 мес., в 6 мес. в 9 и 12 мес. (стандарт). При обнаружении
интракраниально патологического объемного образования необходимо
проводить МРТ-исследование головного мозга без и с контрастным усилением
(стандарт), не менее 1,5 Т (стандарт). Недостатком МРТ является
необходимость проведения наркоза, а также низкая информативность
диагностики кальцинатов, костных изменений, поэтому при подозрении на их
8

наличие или невозможности МРТ проводится КТ головного мозга с

контрастированием (рекомендация).
Для уточнения возможной взаимосвязи опухоли с крупными сосудистыми
коллекторами и наличия собственной сосудистой сети, показано проведение
МРТ/КТ в режиме ангиография (стандарт) и допплерография (рекомендация).
Дополнительную информацию предоставляют МР-трактография, МРспектроскопия, МР/КТ-перфузия, ПЭТ с метионином (опции). При
подтверждении диагноза — консультация нейрохирурга (стандарт), консультация
детского нейроонколога (рекомендация).
Стандарты и рекомендации по хирургическому лечению ОГМ
Хирургическое лечение грудных детей с опухолью головного мозга
должно
осуществляться
в
сертифицированных
Федеральных
нейрохирургических центрах (стандарт).
В случае поздней диагностики, тяжелого состояния, не позволяющего
транспортировать ребенка в специализированный стационар (нестабильные
витальные функции!), он госпитализируется в ближайший детский стационар
для оказания экстренной нейрохирургической помощи: дренирование
ликворсодержащих пространств мозга — наружное вентрикулярное
дренирование (рекомендация), ликворошунтирующая операция (опция);
дренирование опухолевых кист — резервуар Оммайя (опция), наружное
дренирование (опция), пункция и эвакуация содержимого (опция).
После стабилизации состояния, грудного ребенка с ОГМ переводят в
сертифицированный Федеральный нейрохирургический центр.
На основании данных КТ и МРТ можно с высокой вероятностью
прогнозировать риски хирургического вмешательства, среди которых самым
грозным является операционная кровопотеря, следствием которой являются
нарушения коагуляционного гемостаза. Дети с верифицированными по данным
КТ и МРТ головного мозга большими и предположительно богато
васкуляризированными опухолями относятся к III–IV степени риска по системе
ASA. Статистически достоверными предикторами риска операционной
кровопотери являются: высокая степень злокачественности опухоли (Гр 3-4);
большой размер солидной части опухоли (более 4 см); локализация опухоли в
боковых и III желудочках .
Принимая во внимание риск операционной кровопотери у детей грудного
возраста с большими злокачественными опухолями головного мозга
необходимо перед операцией иметь максимальный запас эритроцитарной
массы, свежезамороженной
плазмы, аппарат для интраоперационной
реинфузии эритроцитов, rFVIIa (стандарт). Запас препаратов крови
формируется исходя из ОЦК ребенка (80мл/кг) и составлял от 2 до 4 расчетных
ОЦК. Для выявления состояния внутрисердечной гемодинамики и оценки риска
9

развития осложнений (в том числе парадоксальной венозной воздушной

эмболии) на догоспитальном этапе проводится ультразвуковое исследование
сердца (стандарт), для выявления стигм дисэмбриогенеза — ультразвуковое
исследование органов брюшной полости (стандарт).
Положение на операционном столе
Выбор положения ребенка на операционном столе напрямую зависит от
топографии опухоли и угла хирургической атаки. Инфратенториальная
локализация — используют положение сидя, на животе, на боку.
Супратенториальная локализация – положение лежа на спине, с поворотом
головы; положение на боку; положение на животе.
Фиксация головы
Использовать специально предназначенную для фиксации головы у
грудных детей раму или подголовник с гелевыми уплотнителями (стандарт),
предотвращает развитие пролежней.. В положении сидя (рекомендация) –
жесткая фиксация.
Хирургические доступы
Для доступа к боковым и третьему желудочку используются
трансфонтанельно-транскаллезный
доступ,
различные
варианты
транскортикального доступа (стандарт). Для доступа к хиазмально-селлярной
области используются базальные доступы – субфронтальный и птериональный
(стандарт). Для доступа к височной доле и нижнему рогу бокового желудочка –
субвисочный и трансвисочный (стандарт). Для подхода к опухолям задней
черепной ямки – срединный или парамедианный субокципитальный доступ
(стандарт).
Разрез кожи
Линейный разрез кожи ускоряет проведение доступа, косметичен,
фактически исключает некротизацию кожных покровов. Дугообразные и
подковообразные разрезы используются при супратенториальных доступах к
большим опухолям, т.к. позволяют сформировать костное окно любого размера.
При планировании этих разрезов необходимо учитывать топографию крупных
питающих артерий во избежание трофических нарушений (стандарт). Перед
планированием разреза для доступа к небольшим глубинно расположенным
опухолям рекомендуется использование нейронавигации (рекомендации).
Трепанация
Трепанация должна быть только костно-пластической (стандарт), за
исключением случаев, когда опухоль прорастает прилежащую кость –
рекомендуется резекционная краниотомия с удалением пораженных опухолью
участков кости. Краниотомия проводится путем выпиливания костного лоскута
при помощи краниотома (стандарт), предварительно наложив одно или два
фрезевых отверстия. Их должно быть столько, сколько этого требует безопасное
формирование костного лоскута (у грудных детей нередко отмечается
10

выраженное сращение твердой мозговой оболочки в области черепных швов). В

случае истончения кости возможно вырезание костного лоскута ножницами
(рекомендация). При трансфонтанельном-транскаллезном доступе следует
обнажить край родничка по одной из латеральных его стенок со стороны
планируемой краниотомии и отделить твердую мозговую оболочку (стандарт).
Микрохирургическое удаление опухоли (стандарт)
Вскрытие твердой мозговой оболочки осуществляют во внесосудистом
участке
(рекомендация),
дугообразным,
Х,V,Y-образными
разрезами
(рекомендация). По возможности следует менее энергично пользоваться
коагуляцией на твердой мозговой оболочке, так как это усложнит ее
герметичное сшивание в конце операции (рекомендации).
Перед рассечением твердой мозговой оболочки и глубинном
расположении опухоли выполняется УЗИ-навигация (рекомендация). Выбирают
место предстоящей кортикотомии, уточняют характеристики новообразования
(размер опухоли, характер роста, наличие кист, расстояние от поверхности
мозга, взаимоотношение с крупными сосудами). Доступ к полушарной опухоли,
его траекторию, размер кортикотомии выбирают в зависимости от близости
функционально-значимых зон (стандарт). Дополнительную информацию, при
выборе места кортикотомии для подхода к опухоли, расположенной в
функционально значимой зоне, предоставляет нейромониторинг (стандарт),
интраоперационная нейронавигация, а также интраоперационная КТ/МРТ
(опция).
После подхода к опухоли, фрагмент опухолевой ткани отправляют на
морфологический экспресс-анализ (стандарт). Это позволяет уточнить
гистологическую структуру опухоли, что в ряде случаев влияет на
хирургическую тактику.
Опухоли боковых и третьего желудочка
В данной топографической группе преобладают опухоли сосудистого
сплетения – папилломы (ПСС) и карциномы (КСС). Сложность хирургии
папиллом сосудистого сплетения заключается в риске повреждения
питающей опухоль сосудистой ножке и интраоперационном кровотечении. Еще
одна сложность связана с большими размерами опухоли, в связи с чем хирургу
приходится делать обширную кортикотомию, с целью выделить и пересечь
питающую опухоль сосудистую ножку. Широкая кортикотомия, высокая
гидрофильность детского мозга повышают риск западения мозговой ткани и
развития напряженных субдуральных скоплений после операции. По
литературным данным , частота таких осложнений, как прогрессирующая
гидроцефалия и развитие напряженных субдуральных скоплений в хирургии
опухолей сосудистого сплетения у детей достигает 75%.
С целью предотвращения данных осложнений эффективно применение
эндоскопической ассистенции (рекомендация). Осуществляется небольшая
11

кортикотомия размерами до 1-1,5см. Периферическая часть ПСС легко

удаляется с помощью вакуумного аспиратора, коагуляции и микроножниц.
После частичного удаления, не расширяя дефекта коры, под контролем
микроскопа, эндоскопом 0о и 30о необходимо «обойти» оставшуюся часть ПСС
с целью визуализации питающих опухоль афферентов. Следующим этапом
коагулируется сосудистая ножка, отсекается микроножницами и оставшийся
фрагмент опухоли удаляется единым блоком.
Хирургия больших карцином сосудистого сплетения (КСС) связана с
самым высоким риском операционной кровопотери. Кровоснабжение таких
опухолей бокового желудочка осуществляется из передней ворсинчатой
артерии, медиальной и латеральной ветвей задней ворсинчатой артерии.
Предоперационная ангиография (рекомендация) с целью эмболизацией
питающих КСС афферентов, связана со сложностями суперселективной
катетеризации передней или задней хороидальной артерии из-за малого калибра
сосудов у детей грудного возраста и высоким риском эмболизации конечных
ветвей хороидальной артерии. При успешной эболизации частичное
выключение
опухоли
из
кровотока
позволяет
хирургу
удалить
эмболизированную часть опухоли фактически без потери крови, однако
удаление оставшейся части опухоли сопровождается обильным кровотечением.
Связано это с анастамозами, которые в норме образует латеральная задняя
ворсинчатая артерия с передней ворсинчатой артерией. Основные принципы
хирургии КСС — быстрый «дебалкинг» центральной части, промежуточный
гемостаз тампонадой влажными ватниками, поэтапная мобилизация
периферической части, с постоянной коагуляцией питающих сосудов и стромы
опухоли до зоны инфильтрации «здоровых» тканей мозга (рекомендация).
Опухоли хиазмально-селлярной области – у детей грудного возраста
преобладают глиомы зрительных путей. Показанием к хирургическому лечению
глиом хиазмы у грудных детей является прогрессирующий рост опухоли,
окклюзия ликворопроводящих путей, диэнцефальная кахексия и/или отсутствие
эффекта от химиотерапии. Несмотря на проводимую химиотерапию глиомы
хиазмы у грудных детей имеют тенденцию к агрессивному росту .
Цель хирургического лечения глиом хиазмы – удаление экзофитной части
опухоли, удаление хиазмальной части опасно и нецелесообразно. (стандарт).
Учитывая локализацию опухоли (зрительные пути, диэнцефальная
область) – необходимо медленное, аккуратное, поэтапное удаление, с
использованием УЗ-аспиратора и резекцией экзофитной части опухоли
небольшимим фрагментами (стандарт). Такая хирургическая техника снижает
риск
повреждения
сохранных
зрительных
нервов,
травматизацию
гипоталамических структур.
Частичное удаление опухоли повышает эффективность адъювантной
терапии и улучшает клинические результаты лечения: препятствует нарастанию
12

зрительных нарушений, приводит к регрессу диэнцефальной кахексии, а также

предотвращает развитие окклюзионной гидроцефалии .
Удаление опухолей задней черепной ямки осуществляется через отверстие
Мажанди, если опухоль расположена в четвертом желудочке, либо (при
большом размере опухоли или локализации в черве мозжечка) через рассечение
средних отделов червя (рекомендация). В случае инфильтрации дна 4-го
желудочка (при медуллобластомах), в этой области опухоль не удаляется
(стандарт) и оставляется тонкая полоска опухоли. Кровоснабжение опухолей
мозжечка и IV желудочка происходит из ветвей задне-нижней мозжечковой
артерии и своевременная коагуляция питающих опухоль афферентов помогает
предотвратить избыточную кровопотерю (рекомендации).
Окончание операции
После удаления опухоли, проводят тщательный гемостаз с применением
коагуляции, ватников, гемостатиков (стандарт). Твердая мозговая оболочка
ушивается герметично (стандарт), при ее дефекте используют фасцию, кусочек
мышцы или искусственные аналоги (рекомендации). При частичном удалении
опухоли, крайне тяжелом состоянии ребенка перед операцией, кровоизлиянии
и/или риске его развития (коагулопатия), осложненном течении хода операции
рекомендуется дренирование операционной раны (опция). Если есть риск
формирования эпидуральной гематомы, твердую мозговую оболочку следует
также фиксировать дополнительными лигатурами по периметру костного
дефекта и в центре костного лоскута (стандарт). Костный лоскут устанавливают
на место (стандарт), фиксируют костными швами, краниофиксами,
минипластинами (опция). Послойное ушивание надкостницы, мышц,
апоневроза, подкожного слоя, кожи (стандарт).
Адьювантная терапия
Объем и сроки адъювантной терапии должны определяться детским
нейроонкологом (стандарт) в зависимости от радикальности удаления, гистобиологической структуры опухоли, распространенности процесса с
применением современных международных протоколов (приложение 1).

Литература

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.
9.
10.

11.

12.
13.
14.

Горелышев С.К., Матуев К.Б. Особенности нейрохирургических доступов у

грудных детей с опухолями боковых и третьего желудочка. Ж-л
«Нейрохирургия и неврология детского возраста». С-П, №3 2013, стр. 54-62.
Горелышев С.К., Матуев К.Б., Медведева О.А. Мигрирующая папиллома
сосудистого сплетения бокового желудочка у ребенка грудного возраста –
современные подходы к хирургическому лечению. Ж-л «Вопросы
нейрохирургии» М. № 6, 2013, том 77, стр 45-49.
Матуев К.Б., Хухлаева Е.А., Мазеркина Н.А., Серова Н.К., Горелышев С.К.
Клинические особенности опухолей головного мозга у детей грудного возраста.
Ж-л «Нейрохирургия и неврология детского возраста». С-П, №3 2013, стр. 6372.
Матуев К.Б., Горелышев С.К., Лубнин А.Ю., Леменева Н.В., Сорокин В.С.
Кровопотеря в хирургии опухолей головного мозга у детей грудного возраста.
Ж-л «Вопросы нейрохирургии» М. № 4, 2013, том 77, стр 3-15.
Матуев К.Б., Горелышев С.К., Лубнин А.Ю., Хухлаева Е.А., Холодов Б.В.,
Шишкина Л.В., Рыжова М.В. Опухоли головного мозга у детей грудного
возраста: отдаленные результаты хирургического и комплексного лечения. //
ВестРосснаучногоцентрарентгенорадиологии2013;4(13)http://vestnik.rncrr.ru/vest
nik/v13/papers/matuev_v13.htm
Central Brain Tumor Registry of the United States (CBTRUS). Statistical report:
primary brain tumors in the United States, 1995–1999. Chicago, IL: Central Brain
Tumor Registry of the United States; 2002:20
Keating R.F., Goodrich J.T., Packer R.J. Tumors of the Pediatric Central Nervous
System. Thieme 2013, p. 14-22;
Albright A.L., Pollak F.I., Adelson P.D. Principles and Practice of Pediatric
Neurosurgery. Thieme Medical Publishers, New-York, 2007, p. 499;
Арендт А.А., Нерсесянц С.И. Основы нейрохирургии детского возраста //
Издательство Медицина, М. 1968, с. 11-19.
Бабчин И.С., Земская А.Г., Хилкова Т.А., Хохлова В.В. Опухоли головного
мозга у детей и подростков // Издательство Медицина, Ленинградское
отделение. 1967, с. 320.
Ромоданов А.П. Опухоли головного мозга у детей. Издательство Здоровья. Киев
1965; c. 338.
Fessard C., Cerebral tumors in infancy. 66 clinicoanatomical case studies. Am J Dis
Child. // 1968 Mar; 115(3): 302-8.
Sakamoto K., Kobayashi N., Ohtsubo H., Tanaka Y. Intracranial tumors in the first
year of life // Childs Nerv Syst( 1986) 2:126-129; 14, 20.
Sato O., Tamura A., Sano K: Brain tumors of early infants // Childs Brain 1:121-125,
1975.
14

15. Орлов Ю.А. Шаверский А.В. Интракраниальные опухоли у детей грудного

возраста (анализ литературы и собственного материала) // Украинский
нейрохирургический журнал, No 1. 2005. с. 9-15.
16. Di Rocco C., Ceddia A., Iannelli A. Intracranial tumours in the first year of life. A
report on 51 cases // Acta Neurochir (Wien). 1993;123(1-2):14-24).
17. Raimondi A., Tomita T. (1983) Brain tumors during the first year of age. // Childs
Brain 10:193-207.
18. Rivera-Luna R., Medina-Sanson A., Leal-Leal C., Pantoja-Guillen F., Zapata-Tarrés
M., Cardenas-Cardos R., Barrera-Gómez R, Rueda-Franco F. Brain tumors in children
under 1 year of age: emphasis on the relationship of prognostic factors // Childs Nerv
Syst. 2003 Jun;19 (5-6):311-4.
19. Jooma R. and Kendall B. Intracranial tumors in the first year of life. Neuroradiology,
1982, 23: 267-274.
20. Jaing T., Wu C., Chen S., Hung P., Lin K., Jung S., Tseng C.. Intracranial tumors in
infants: a single institution experience of 22 patients // Childs Nerv Syst. 2011
Mar;27(3):415-9.
21. Mehrotra N., Shamji M., Vassilyadi M., Ventureyra E. Intracranial tumors in first
year of life: the CHEO experience. // Childs Nerv Syst. 2009 Dec;25(12):1563-9.
22. Di Rocco C., Ceddia A., Iannelli A. Intracranial tumours in the first year of life. A
report on 51 cases // Acta Neurochir (Wien). 1993;123(1-2):14-24).

Приложение 1

Протокол лечения карцином сосудистого сплетения

у маленьких детей (CPT-SIOP-2009)

Протокол лечения глиом низкой степени злокачественности

у маленьких детей (SIOP LGG 2004)

Протокол лечения анапластических эпендимом

у маленьких детей (E-HIT 2000-BIS4)

Протокол лечения Медуллобластомы/ПНЭО у детей младше 4 лет без

метастазов в ЦНС HIT 2000 (HIT 2000-BIS4)

О

3 Цикла (HIT-SKK 2000)

Cyclophosphamid/VCR (IIS)

2 x hd Methotrexat/VCR (IIIS) MRT/SL
Carboplatin/VP-16 (IVS)
MTX интравентрикулярно
интратекально

старше 18

мес

младше

18мес

Полн

2 Цикла (SKK 2000,
ый
без EIIIS)
ответ
Cyclophosphamid/VCR
(ПО)
Carboplatin/VP16

ПО

Наблюдение

Наличие остаточной опухоли ↓

Краниоспинальное
облучение
24,0 Gy КСО
54,6 Gy на ЗЧЯ
Cisplatin, CCNU,
VCR
(до 18 мeсяцев)

4 блока ПХТ

Cisplatin, CCNU, VCR

Лечение отека головного мозга

Главными направлениями лечения отека головного мозга являются:

А/ Устранение внутричерепной гипертензии

  • Положение ребенка – с приподнятым головным концом под углом 30°, местное охлаждение головы (лед);

  • Дегидратационная терапия.

— наиболее эффективен маннитол. Вводится в виде 15-30% раствора внутривенно быстро из расчета 0,5-1,0 (до 1,5) г сухого вещества на кг веса — разовая доза. При необходимости повторяют несколько раз в сутки. В течение 30 мин после инфузии маннитола, особенно если препарат вводился в высокой дозе, необходимо назначить фуросемид — 1 мг/кг разово для компенсации «феномена отдачи» (Курек В.В. и соавт., 2002);

— салуретики: фуросемид 0,5-1 мг/кг каждые 4-6 часов в/венно;

— диакарб: снижает образование СМЖ сплетениями желудочков мозга.

  • Введение 10-20% раствора альбумина в дозе 10 мл/кг массы тела;

  • ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (рСО2 27-32 мм.рт.ст.) — обычно не более 1 часа;

  • Дексаметазон 0,5-1,0 мг/кг/сут – в равных дозах ч/з 6 часов, рекомендуемая продолжительность терапии 4 дня. При использовании метилпреднизолона дозы составляют 10-15 мг/кг/сут;

  • Тиопентал натрия в виде в/венной инфузии 3-7 мг/кг/час («барбитуровая кома»). Барбитураты отменяют за 24-48 часов по мере обеспечения контроля в/черепного давления. Главным осложнением терапии является гемодинамический коллапс, при коррекции которого используют дофамин или даже адреналин.

  • При рефрактерном к терапии отеке мозга возможен выраженный положительный эффект на фоне введения гипертонического раствора NaCl (см. ниже);

б/ Респираторная поддержка

При развитии признаков отека мозга больной обычно нуждается в проведении ИВЛ. Последняя значительно облегчает осуществление противосудорожной терапии, является мощным оружием в борьбе с повышенным внутричерепным давлением.

Кислородотерапия обязательна всем пациентам.

В/ Инфузионная терапия, направленная на нормализацию кровообращения в мозговой ткани и общей гемодинамики

Существующая в настоящее время практика ограничения жидкости применительно к пациентам с патологией мозга базируется на предположении, что в/венное введение жидкости может усилить отек мозга. При использовании умеренных объемов изотоничных растворов это, как правило, не так. Более того, значительное ограничение жидкости ведет к гиповолемии, гемодинамической нестабильности, оказывая отрицательный эффект на церебральную перфузию, усугубляет гипоксию и связанное с ней набухание мозговой ткани. Важно помнить, что из-за крайне мелких пор мозговых капилляров, непроницаемых не только для молекул коллоидов, но и большинства ионов, свободно перемещаться в ткань мозга и усугублять отек может только вода.

Рекомендуется следующая тактика:

  • Общий объем жидкости для уменьшения гидростатического давления в капиллярах мозга ограничивают на 25% по отношению к физиологическим потребностям (с учетом дополнительных патологических потерь – например, дополнительно 10 мл/кг на каждый градус температуры свыше 37°С);

  • В качестве базовых инфузионных растворов используют солевые кристаллоиды, лучше сбалансированные: Рингер-лактат и др., физраствор. Глюкозу (5% — 10% р-ры) применяют с осторожностью, поскольку по мере ее метаболизации образуется «осмотически свободная вода», способная привести к снижению осмотического давления плазмы и усугублению отека мозга. С целью улучшения реологических свойств крови назначают реополиглюкин – 10 мл/кг/сут.

В случае наличия признаков неадекватной общей гемодинамики на фоне инфузионной терапии используют кардиотоники: дофамин, добутамин.

Г/ Коррекция электролитных нарушений

При развитии отека головного мозга нередки тяжелые электролитные нарушения. При этом чаще всего развивается гипонатриемия, как проявление синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона

Клинические симптомы становятся очевидными при снижении Na+135 ммоль/л;

Целесообразно применение фуросемида в виде повторных введений либо постоянной инфузии 0,05 мг/кг/час на физрастворе или сбалансированном солевом кристаллоиде. При этом, как правило, необходима дополнительная коррекция быстро теряемого К+;

При появлении жизнеугрожающих симптомов и необходимости срочно увеличить концентрацию Na+ до относительно безопасного уровня (>125 ммоль/л) показано введение гипертонического 3% раствора Na+:

Кол-во необходимого Na+ (ммоль) = 0,6 * МТ(кг)* (125- Na больного)

(1 мл 3% р-ра NaCl = 0,513 ммоль Na+)

Раствор вводится в/вено в течение 15 мин в центральную вену в минимальном разведении либо неразведенным. Оставшийся дефицит коррегируется в течение 24 часов описанными выше способами.

Осуществляются меры, направленные на снижение внутричерепного давления.

Центральный несахарный диабет

Развивается обычно внезапно, клинически – признаки дегидратации в сочетании с полиурией (почасовой диурез свыше 3-4 мл/кг/час с низкой удельной плотностью мочи), в сыворотке Na+>150 ммоль/л. Лечение состоит в компенсации потерь воды, коррекции других нарушений электролитного состава плазмы.

Общий дефицит воды в организме рассчитывается по формуле (цит. по Курек В.В. и соавт., 2002):

1/ V (общая вода организма в л) = 0,6*МТ

2/ Дефицит воды в л = (Na+ в плазме больного/140 ммоль/л*V) — V

Коррекция проводится 5% раствором глюкозы, обычно его смешивают с ½ объема физраствора.

Темп снижения гипернатриемии не должен быть выше, чем 0,5 ммоль/л в течение часа.

Гипернатриемия

При гипернатриемии (Na+>150 ммоль/л) на фоне олигоурии тактика в целом сходна: вводится 5% раствор глюкозы + 14 объема физраствора со скоростью, обеспечивающей тот же темп снижения гипернатриемии (0,5-1,0 ммоль/л/час).

Нарушения обмена калия

Чаще всего наблюдается гипокалиемия, как результат энергичной терапии салуретиками. Проводится коррекция:

Необходимое для компенсации количество 7,5% раствора KCl может быть рассчитано по формуле (1 мл 7,5% р-ра KCl содержит 1 ммоль K+):

V мл = (4,5-Х)*МТ (кг)*0,6

(Х – показатель уровня К+ у больного в ммоль/л)

Введение К+ осуществляют медленно (не быстрее 20 ммоль/час) в центральные вены на 5-10% растворе глюкозы с добавлением инсулина (1 ед. на 4-5 г сухого вещества глюкозы). Рассчитанную дозу К+ целесообразно разделить на 2-3 приема.

Коррекция КОС, уровня гликемии

Осуществляется по общим правилам;

Д/ Терапия судорожного синдрома

Заключается в мерах, направленных на уменьшение отека мозга и внутричерепной гипертензии. В качестве препаратов экстренной помощи используют:

  • диазепам 0,1-0,2 мг/кг (не более 5 мг для ребенка до 5 лет, не более 10 мг для более старших) в/вено в течение 1-4 мин (быстрое введение может привести к апное), при отсутствии эф­фекта в течение 5 мин вводят вторую дозу 0,3-0,5 мг/кг (максимум 15 мг). После первой болюсной дозы возможно в/венное капельное введение препарата в дозе 0,15-0,3 мг/кг/час для предотвращения повторения судорожного приступа (Курек В.В. и соавт, 2002);

лоразепам 0,05-0,2 мг/кг (не более 4 мг), при отсутст­вии эффекта — повторно через 5-10 мин 0,25-0,4 мг/кг, данный препарат обладает более продолжительным противосудорожным действием;

  • фенитоин – 10-20 мг/кг в течение 20 мин в/вено, эффект наступает через 10-30 мин, действие продолжительное, обычно комбинируют с бензодиазепинами. Не оказывает угнетающего воздействия на дыхательный центр;

  • натрия оксибутират 20% — 100-150 мг/кг;

  • при отсутствии эффекта — тиопентал натрия или гексенал 5-7 мг/кг до индукции так называемой «барбитуровой комы»;

  • в случае сохранения судорожного синдрома — общий наркоз с миорелаксантами;

  • в качестве поддерживающей терапии может использоваться хлоралгидрат в клизмах – 15-50 мг/кг каждые 6-8 часов;

Назначение противосудорожных препаратов может приводить к угнетению дыхания, в связи с чем их желательно вводить на фоне уже налаженной ИВЛ.

Е/ Устранение гипертермии

Наиболее эффективными способом устранения гипертермии является эффективная терапия отека мозга и гемодинамических расстройств. В качестве антипиретиков применяют:

  • Анальгин (50% р-р 0,1 мл/год жизни ребенка), нимесулид, ибупрофен, парацетомол;

  • Определенный эффект дает периферический вазодилятатор нитроглицерин: до 1 г — 1/4-1/3 табл. под язык, 1-3 г — 1/3-1/2 табл., после 3 лет — 1/2-1 табл,;

  • В случае отсутствия эффекта: пипольфен (0,5-1 мг/кг), дроперидол (0,1-0,15 мг/кг), аминазин (0,1 мл/год жизни);

  • Физические методы охлаждения – холод на крупные сосуды, обдувание вентилятором (перед началом физических методов охлаждения целесообразно ввести нейроплегики, чтобы блокировать возможный спазм периферических сосудов);

Условия оказания помощи

Больные с ИТШ должны находиться в отделениях реанимации или, при их отсутствии, в палатах интенсивной терапии.

Мониторинг за больными включает:

  • Клиническое наблюдение (постоянно);

  • Термометрию (каждые 3 часа);

  • Исследование общего анализа крови, мочи, б/х исследование крови с определением уровней билирубина, общего белка, мочевины, глюкозы — не реже 1 раза в сутки;

  • Определение параметров КОС и водно-электролитного баланса: при необходимости коррегировать — каждые 2-3 часа, далее 1-2 раза в сутки;

  • Пульсоксиметрию: постоянно до выведения из критического состояния;

  • Контроль АД: до выведения из критического состояния постоянно, желательно инвазивным методом путем катетеризации периферической артерии, далее по показаниям;

  • Контроль ЦВД на фоне инфузионной терапии – не реже, чем каждые 6 часов до выведения из критического состояния;

  • Измерение почасового диуреза: постоянно до выведения из критического состояния;

С целью подтверждения этиологического диагноза осуществляют необходимые бактериологические исследования.

Энергичная этиотропная терапия проводиться по общему стандарту лечения генерализованных форм МИ. Первые введения АТБ на фоне менингококкового менингита, сопровождающегося отеком мозга, могут приводить к кратковременному ухудшению состояния больного. Развитию указанного феномена препятствует одновременное либо максимально приближенное назначение дексаметазона.

ЛП на фоне выраженного отека головного мозга противопоказана. При наличии судорожного синдрома она может быть выполнена не ранее, чем через 30 мин после его купирования. После исчезновения угрожающих жизни признаков ЛП проводится в плановом порядке.

В случае неясности клинического диагноза у больного с неврологической симптоматикой и категорической необходимостью в связи с этим осуществления ЛП, всегда необходимо предварительно убедиться в отсутствии застоя на глазном дне или, лучше, объемных образований в ЦНС путем КТ или МРТ исследования. УЗИ головного мозга через большой родничок при решении указанной задачи ненадежно.

Профилактика менингококковой инфекции

Профилактика в очаге менингококковой инфекции

Хотя групповые заболевания МИ крайне редки, риск развития инвазивных форм инфекции в домашних либо очагах в дошкольных учреждениях все же существенно выше, чем в популяции в целом. Кроме того, несомненна чрезвычайна значительная эмоциональная составляющая ситуации. В связи с этим в окружении больного генерализованной формой МИ необходима химиопрофилактика.

Согласно имеющимся рекомендациям (Приказ МЗ РБ №286 от 22.12.04) детям в возрасте от 6 мес до 3 лет, общавшимся с больными генерализованной МИ, с профилактической целью вводят нормальный иммуноглобулин 1,5 мл, детям 3-7 лет – 3,0 мл в/мыш однократно. Целесообразность такой системы профилактики вызывает сомнение – не ясны как эффективность, так и безопасности процедуры.

Гораздо более предпочтительным, с нашей точки зрения, является профилактическое использование у контактных лиц АТБ. Так, исследованиями в Норвегии показано примерно 2-х кратное снижение числа вторичных случаев инвазивной МИ в случае назначения детям моложе 15 лет в первые 24 часа после контакта феноксиметилпенициллина в возрастной дозировке сроком на 7 дней. По-видимому, с равной результативностью могут применяться стандартные курсы макролидов либо однократное парентеральное введение цефтриаксона.

При выявлении носителей проводится санация. Последняя, учитывая общее число носителей в популяции, серьезного эпидемиологического значения не имеет, однако способна защитить от развития инвазивных форм заболевания самого носителя, а от инфицирования небольшие группы потенциально высоко уязвимых лиц, в первую очередь детей младшего возраста в домашних либо детсадовских очагах.

Рекомендованы:

  • Взрослым: ципрофлоксацин (после 18 лет) 500 мг однократно либо рифампицин 600 мг/сут в течение 2 дней,

  • Детям: рифампицин до 1 мес – 5 мг/кг, детям старше 1 мес — 10 мг/кг*2 раза в сутки в течение 2-х дней. Препарат в возрасте до 5 лет может использоваться только в виде суспензии;

  • Детям до 15 лет и беременным: цефтриаксон 125 мг и 250 мг (500 мг) в/мыш однократно;

  • Высокой активностью при санации носительства обладают так называе­мые «новые макролиды» – азитромицин и спирамицин. При этом первый дается всего 1 раз: взрослым в дозе 500 мг, детям в разовой возрастной. Эффективность при санации носительства N. meningitidis достигает 90-95%;

Пенициллин, ампициллин и левомицетин, несмотря на высокую активность при лечении инвазивных форм МИ, обладают недостаточным влиянием на менингококки, находящиеся на слизистой дыхательных путей. Низкой эффективностью в отношении ликвидации носительства обладают также эритромицин и сульфаниламиды.

Вакцинопрофилактика менингококковой инфекции

В связи с чрезвычайно высокой активностью эпидемического процесса и практически тотальным уровнем периодического носительства N. meningitidis, наиболее реальным способом снижения заболеваемости МИ является вакцинопрофилактика.

Потенциальная возможность вакцинопрофилактики МИ основывается на данных о важности иммунных факторов в резистентности к данному заболеванию. Наличие бактерицидных антител в сыворотке крови коррелирует со статусом «здорового» носительства, тогда как их утрата ассоциируется с восстановлением возможности развития генерализованных форм.

Иммунитет при МИ носит группоспецифический характер, однако повторно генерализованными формами, как правило, не болеют. Это связано с индуцированием в ходе заболевания образования антител к антигенным детерминантам, общим для различных групп менингококка, в том числе к LPS, факторам адгезии и др..

В естественных условиях защитные антитела приобретаются в ходе носительства патогенных и непатогенных менингококков, а также антигенно сходной с возбудителем N. lactamica. В отношении менингококка группы А, кроме того, определенное значение имеют бактерицидные иммуноглобулины, образующие в результате стимуляции перекрестно реагирующими полисахаридами, образуемыми некоторыми штаммами E.coli и B.pumilus.

Естественные антитела в отношении менингококка группы В преимущественно направлены на некапсулярные антигены. У взрослых IgM к капсулярному антигену В менингококка имеют отчетливую бактерицидную активность. В то же время превалирующие в этой возрастной группе антитела к В-полисахариду класса JgG обладают низкой специфичностью и их защитная роль в отношении МИ подвергается сомнению.

Дети первых 2-лет жизни плохо образуют антитела на полисахариды менингококка, являющиеся Т-независимыми антигенами. Иммуноглобулины, получаемые ими трансплацентарно от матери, персистируют всего в течение нескольких месяцев – не более 6 мес. Именно с этого времени и до 2 лет дети особо восприимчивы к МИ. Обладают ли защитной функцией антитела к полисахариду В класса JgG, переданные трансплацентарно, не вполне ясно.

В настоящее время препараты для профилактики МИ представлены преимущественно вакцинами на основе групповых полисахаридов. В РБ ни одна из них пока не зарегистрирована. В случае необходимости, по-ви-димому, наиболее вероятно использование вакцин, разрешенных к применению в России. Соответствующий перечень представлен в табл. 6.

После введения полисахаридных вакцин защитные бактерицидные антитела появляются с 7 по 10 день с пиком примерно со 2 по 4 неделю. Защитный уровень сохраняется у взрослых после однократного курса вакцинации до 10 лет, у детей продолжительность иммунной защиты значительно ниже и не превышает 1-2 лет.

Эффективность вакцинации у взрослых достигает 80-100%, у детей до 2-х лет она существенно меньше. Иммунный ответ на групповой полисахарид А развивается в более раннем возрасте, чем на С – удовлетворительные уровни защитных антител могут быть получены уже со 2-3 мес жизни. Определенное положительное влияние на уровень носительства менингококка полисахаридные вакцины оказывают только в случае использования в небольших группах, изолированных от контакта с общей популяцией. Иммунологическая память не формируется.

Отсутствие существенного влияния полисахаридных вакцин на уровень носительства менингококков в носоглотке нельзя считать чисто негативным свойством. Напротив, поствакцинальное иммунное давление на естественный эпидемический процесс может привести к возникновению большего антигенного разнообразия возбудителя и, в связи с этим, возникновению ранее неизвестных высокопатогенных штаммов и затруднению формирования естественного иммунитета к МИ.

Таблица 6

Полисахаридные вакцины для профилактики МИ, зарегистрированные либо апробированные в России

Название

Производитель

Состав

Примечание

Вакцины менинг. А и А+С

Россия

Капсульные специфические полисахариды менингококков А и С, по 25 мкг/доза для детей 1-8 лет, по 50 мкг/доза для лиц старше 9 лет

Применяются у детей старше года, консервантов и антибиотиков не содержат.

Курс вакцинации – 1 инъекция

Менинго А+С

Авентис Пастер, Франция

50 мкг/доза лиофилизированных полисахаридов менингококков А и С

С 6 мес, после 2 лет – 1 инъекция, до 2 лет – повторная доза через 3 мес.

Менцевакс A

Глаксо-Смит- Кляйн,

Англия

50 мкг/доза лиофилизированных полисахаридов менингококка А

С 6 мес, однократное введение, консерванты только для мультидоз

Менцевакс A+С

Глаксо-Смит- Кляйн,

Англия

50 мкг/доза лиофилизированных полисахаридов менингококков А и С

С 2 лет, однократное введение, консерванты только для мультидоз

Менцевакс ACWY

Глаксо-Смит- Кляйн,

Англия

50 мкг/доза лиофилизированных полисахаридов менингококков A, C, W, Y.

С 2 лет, однократное введение, консерванты только для мультидоз

Коммерческих вакцин на основе группового полисахарида В не существует. Это обусловлено, с одной стороны, его низкой антигенной активностью, с другой, наличием у полисахарида В общих антигенных детерминант с тканевыми антигенами мозга новорожденного и боковыми цепями гликопротеинов нервных клеток человека. В связи с этим считают, что введение капсулярного В-полисахарида может приводить к развитию аутоиммунных поражений нервной системы. Выходом является видоизменение группового В-липополисахарида, например, путем замены в этом гомополимере N-acetyl на N-propionyl группу. Вакцинные препараты, основанные на данном принципе, находятся в стадии разработки.