Отек квинке у детей федеральные клинические рекомендации

Содержание

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Категории МКБ: Ангионевротический отек (T78.3)

Разделы медицины: Неотложная медицина

Общая информация Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «23» июня 2016 года
Протокол № 5

Ангионевротический отек – заболевание, проявляющееся отеками кожных покровов и слизистых оболочек, подкожной клетчатки .

Код МКБ-10:

Т78.3 — Ангионевротический отек 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2007 год/2016 год.
     
Пользователи протокола: врачи всех специальностей, средний медицинский персонал.
 
Категория пациентов: дети, взрослые, беременные.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация  .

АО, связанных с патологией системы комплемента:Наследственная форма АО:  ·          НАО 1-го типа (85 % случаев). У пациента отмечается дефицит С1-ингибитора вплазме, обусловленный нефункционирующим геном. При этом уровень С1- ингибитора может варьировать от неопределяемого до менее 30% от нормального. Имеет аутосомно-доминантное наследование. 

·          НАО 2-го типа (15 % случаев). Имеет аутосомно-доминантное наследование. У пациента вырабатывается нормальное или повышенное количество неправильно функционирующего С1-ингибитора (снижение функциональной активности при нормальной его концентрации). 

·          НАО 3-го типа (эстрогензависимый), (распространенность неизвестна) – недавно описанное заболевание. Считается, что он связан с генетическим нарушением 10 контроля ХII фактора свёртывания крови. Несмотря на то, что эстрогены (как описывалось выше) играют огромную роль в увеличении частоты и тяжести рецидивов при любой форме НАО, отличительной особенностью НАО 3типа является нормальный уровень С1-ингибитора и его функциональной активности.

При эстрогензависимом НАО клинические симптомы идентичны таковым при первых двух типах наследственных комплементзависимых отеков. Его особенностью является зависимость симптомов от высокого уровня эстрогенов и, соответственно, для него характерны обострения во время беременности, при применении пероральных контрацептивов или заместительной терапии эстрогенами при лечении климактерического синдрома. Преимущественно болеют женщины.

Приобретенная форма ангионевротического отека (ПАО).  Тип 1: дефицит С1-ингибитора у больных с лимфопролиферативными заболеваниями;

Тип 2: наличие аутоантител к С1– ингибитору у гетерогенной группы больных (заболевания соединительной ткани, онкологическая патология, заболевания печени и у лиц без признаков каких-либо заболеваний).

АО, не связанные с патологией в системе комплемента: АО, вызванные высвобождением вазоактивных медиаторов из тучных клеток, в 50% случаев сопровождает крапивницу; оба заболевания имеют общую этиологию, патогенез, лечение и прогноз. 

АО, вызванные повышением активности сосудорасширяющих кининовых механизмов. Ингибиторы АПФ снижают содержание ангиотензина ΙΙ, повышают уровень брадикинина. Блокаторы рецепторов ангиотензина II могут вызывать АО, хотя не доказано влияние этих препаратов на метаболизм кининов. 

Эпизодический АО с эозинофилией – редкий вид заболевания, характеризующийся эпизодами АО, крапивницы, кожного зуда, лихорадки, повышения веса и сывороточного ΙgM, лейкоцитозом с эозинофилией (до 80%) с благоприятным прогнозом.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ .

Диагностические критерииЖалобы и анамнез: нарастающие отеки на лице, в области губ, век, щек, лба, волосистой части головы, мошонки, кистей, дорсальной поверхности стоп, конечностях, суставов, при их локализации на слизистой ЖКТ – боли в животе; при отеке гортани – лающий кашель при стенозе гортани.

Атопия в анамнезе или наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям.

Физикальное обследование: Отек различной локализации кожи и подкожной клетчатки, слизистых оболочек (лицо, туловище, конечности), участки отека четко ограничены от здоровой кожи, плотный, при надавливании не остается ямок. Чаще развивается в области губ, щек, лба, волосистой части головы, мошонки, кистей, дорсальной поверхности стоп. Отек гортани проявляется кашлем, осиплостью голоса, удушьем, стридорозным дыханием. Отек слизистой ЖКТ сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой.

Инструментальные исследования: ·     исследование пульса: тахикардия;

·     измерение ЧСС: тахикардия, брадикардия, аритмия;

·     измерение АД: нормальное, пониженное;

·     аускультация: наличие приглушения сердечных тонов;

·     дыхание: тахипноэ/брадипноэ, поверхностное дыхание.

Диагностический алгоритм Осмотр пациента проводится по следующей схеме:

·          кожные покровы: отек,  бледные, акроцианоз;

·          голова и лицо: отсутствие травматических повреждений;

·          нос и уши: отсутствие выделения крови, гноя, ликвора;

·          глаза: конъюнктивы– гиперемия, отечность;

·          шея: отсутствие ригидности затылочных мышц, набухание шейных вен, вен верхней половины туловища;

·          язык: увеличен, сухой или влажный;

·          грудная клетка: симметричность, отсутствие повреждений;

·          живот: размеры, вздутие, запавший, ассиметричный, наличие перистальтических шумов;

·          исследование пульса;

·          измерение ЧСС;

·          измерение АД;

·          аускультация.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне: Жалобы и анамнез смотрите амбулаторный уровень.

Физикальное обследование смотрите амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: смотрите амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий .

·     ОАК;

·     ОАМ;

·     исследование кала на копрологию;

·     исследование кала на яйца глист;

·     посев из зева и языка на грибковую флору;

·     соскоб на яг;

·     УЗИ органов брюшной полости;

·     эзофагоскопия;

·     гастроскопия;

·     дуоденоскопия;

·     ИФА на определение антигенспецифического Ig Е;

·     ИФА на Ig Е;

·     исследование на кишечный дисбактериоз;

·     содержание иммуноглобулинов по Манчини;

·     дуоденальное зондирование.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: ·     тимоловая проба;

·     определение общего белка;

·     определение АЛТ;

·     определение АСТ;

·     ИФА лямблий;

·     ИФА на H. pylori;

·     ИФА на HBsAg.

Дифференциальный диагноз

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Ангионевротический отек Удушье. Отек кожных покровов.  Одышка смешанного характера  Сбор анамнеза. Физикальные данные.
Иммунограмма.
Наследственность не отягощена.
Формирование отека в течение нескольких минут.
Зуд выраженный.
Эффективность введения антигистаминных препаратов.
Повышение уровня IgE
Наследственный ангионевротический отек Удушье. Отек кожных покровов.  Одышка смешанного характера  Сбор анамнеза. Физикальные данные.
Иммунограмма
Наследственность отягощена.
Формирование отека в течение нескольких часов.
Зуд не выраженный.
Отсутствие эффективности от введения антигистаминных препаратов.
IgE в пределах нормальных цифр.

Медицинский туризм

Пройти лечение, проверить здоровье за границей: Корея, Турция, Израиль, Германия, Россия, США, Китай и другие страны

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Активированный уголь (Activated carbon)
Гепарин натрия (Heparin sodium)
Дезлоратадин (Desloratadine)
Кетотифен (Ketotifen)
Лоратадин (Loratadine)
Нистатин (Nystatin)
Панкреатин (Pancreatin)
Преднизолон (Prednisolone)
Флуконазол (Fluconazole)
Фуросемид (Furosemide)
Хифенадин (Quifenadine)
Хлоропирамин (Chloropyramine)
Цетиризин (Cetirizine)
Эпинефрин (Epinephrine)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ Тактика лечения  

.

Немедикаментозное лечение Режим антигенного щажения, гиппоаллергенная диета.

Обильное щелочное питье для улучшения микроциркуляции и выведения аллергена из организма.
 

Медикаментозное лечение В остром периоде лечение начинается с внутривенного введения антигистаминного препарата старого поколения –хлоропирамин. Внутримышечно или  внутривенно, взрослые 20-40 мг в сутки. Дети от 1 месяца до 1 года 5 мг в сутки; от 1 года до 6 лет: 10 мг в сутки; от 6 лет до 14 лет 10-20 мг в сутки. Суточная доза для детей не более 2 мг/кг/сутки.

Внутрь, взрослые: 25 мг 3-4 раза в сутки, при необходимости увеличивают до 100 мг.
Дети от 1 года до 6 лет: 6,25 мг 3 раза в сутки или 12,5 мг 2 раза в сутки (в растертом виде  до порошка); от 6 до 14 лет: 12,5 мг 2-3 раза в сутки.

Глюкокортикостероиды системного действия (обладают противовоспалительным эффектом, снижают проницаемость сосудов): преднизолон от 0,5 до 1 мг/кг/ день перорально вводить в 1-2 разделенных дозах в течение 5-7 дней .

Необходимо обильное щелочное питье для улучшения микроциркуляции и выведения с организма аллергена – активированный уголь.

Активированный уголь — взрослым по 3-6 капсул, 3-4 раза в сутки за 1-2 часа до или после пищи или лекарственных средств.

Показано применение антигистаминных препаратов старого поколения при легкой степени: Хифенадин 25-50 мг 3-4 раза в день. Максимальная суточная доза составляет 200 мг. Длительность курса лечения 10-12 дней. При необходимости курс повторяют.

На 4-й день больной остается на поддерживающих дозах пролонгированных антигистаминных препаратов 2 поколения лоратадин, цетиризин — 10 мг внутрь один раз в день; дезлоратадин – 5 мг внутрь один раз в день.

Для стабилизации аллергического процесса показано применение стабилизатора клеточных мембран: Кетотифен взрослым, лицам пожилого возраста и детям старше 8 лет, по 1 капле  2 раза  в сутки в нижний конъюнктивальный мешок каждые 12 часов.Курс лечения не менее 6 недель.

Ферментные препараты (панкреатин) – для уменьшения сенсибилизации к пищевым аллергенам. Детям Первоначально 100 мг, которые должны быть приняты перед каждым приемом пищи. Взрослым. Первоначально 100 мг, которые должны быть приняты перед каждым приемом пищи.

При нарастании отеков по показаниям – мочегонные препараты (фуросемид первоначально 40мг утром, поддерживание в дозе 20-40 мг в день) .

При значительной выраженности отека, локализации его в верхних дыхательных путях, ЖКТ, гипотонии необходимо введение 0.1% раствора адреналина 0.01 мгкг подкожно, возможно повторное ведение адреналина через 20 минут.

 
Другие виды лечения: Промывание желудка и очистительная клизма: для выведения остатков аллергена из ЖКТ.
 

Показания для консультации специалистов: ·          консультациястоматолога: санация полости рта;

·          консультация гастроэнтеролога:выявление патологии желудочно-кишечного тракта;
·          консультация оториноларинголога: характерна высокая степень колонизации условно-патогенных микробов и грибковых инфекции в ротовой полости и развитие отека гортани;
·          консультация хирурга:при развитии абдоминального синдрома.
 

Профилактические мероприятия: ·          С осторожностью используют ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (эпросартан, телмисартан, валсартан) у больных с ангиоотеком в анамнезе D , у лиц с семейным анамнезом АОВ и при наличии такого дополнительного фактора риска, как иммуносупрессивная терапия после трансплантации органа.

·          Пациентов с тяжелыми анафилактическими реакциями на пищевые продукты в анамнезе предупреждают о необходимости соблюдения элиминационной диеты. Исключаются только те продукты, на которые доказана аллергическая природа развившейся реакции. Для профилактики развития АО псевдоаллергической природы, у лиц с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы, нейроэндокринными и обменными нарушениями, рекомендуется диета с ограничением (или исключением) продуктов, богатых 8 гистамином, тирамином, гистаминолибераторами (консервы, морепродуктов, пряности, копчёности, томаты, пиво, вино и др.). 

·          Пациентов с тяжелыми реакциями на ЛС в анамнезе запрещается использованиепрепаратов со сходной химической структурой.  Лицам с НАО, по возможности, необходимо избегать необоснованных оперативных вмешательств и других травм, простудных заболеваний, стрессовых ситуаций, воздействия холодового фактора, интенсивной физической нагрузки. 

·          Женщинам с АО в анамнезе следует избегать приема пероральных контрацептивов. 

·          При наличии АО следует избегать применения активаторов плазминогена (стрептокиназа, алтепаза, актилизе и др.)

 

Мониторинг состояния пациента**: карта наблюдения за пациентом;

индивидуальная карта наблюдения пациента;
индивидуальный план действий.
 

Индикаторы эффективности лечения: ·     восстановление функции желудочно-кишечного тракта;

·     отсутствие отечного синдрома;
·     достижение клинико-лабораторной ремиссии;
·     улучшение самочувствия.
  Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия: смотрите амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: смотрите амбулаторный уровень.

Немедикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень.

 

Медикаментозное лечение В остром периоде лечение начинается с внутривенного введения антигистаминного препарата старого поколения –хлоропирамин. Внутримышечно или  внутривенно, взрослые 20-40 мг в сутки. Дети от 1 месяца до 1 года 5 мг в сутки; от 1 года до 6 лет: 10 мг в сутки; от 6 лет до 14 лет 10-20 мг в сутки. Суточная доза для детей не более 2 мг/кг/сутки.

Внутрь, взрослые: 25 мг 3-4 раза в сутки, при необходимости увеличивают до 100 мг.
Дети от 1 года до 6 лет: 6,25 мг 3 раза в сутки или 12,5 мг 2 раза в сутки (в растертом виде  до порошка); от 6 до 14 лет: 12,5 мг 2-3 раза в сутки.

Глюкокортикостероиды системного действия (обладают противовоспалительным эффектом, снижают проницаемость сосудов): преднизолон от 0,5 до 1 мг/кг/ день перорально вводить в 1-2 разделенных дозах в течение 5-7 дней .

Необходимо обильное щелочное питье для улучшения микроциркуляции и выведения с организма аллергена – активированный уголь.

Активированный уголь – взрослым по 3-6 капсул, 3-4 раза в сутки за 1-2 часа до или после пищи или лекарственных средств.

Показано применение антигистаминных препаратов старого поколения при легкой степени: Хифенадин 25-50 мг 3-4 раза в день. Максимальная суточная доза составляет 200 мг. Длительность курса лечения 10-12 дней. При необходимости курс повторяют.

На 4-й день больной остается на поддерживающих дозах пролонгированных антигистаминных препаратов 2 поколения лоратадин, цетиризин — 10 мг внутрь один раз в день; дезлоратадин – 5 мг внутрь один раз в день.

Для стабилизации аллергического процесса показано применение стабилизатора клеточных мембран: Кетотифен  взрослым, лицам пожилого возраста и детям старше 8 лет, по 1 капле  2 раза  в сутки в нижний конъюнктивальный мешок каждые 12 часов.Курс лечения не менее 6 недель.

Ферментные препараты (панкреатин) – для уменьшения сенсибилизации к пищевым аллергенам.Детям. Первоначально 100 мг, которые должны быть приняты

перед каждым приемом пищи. Взрослым. Первоначально 100 мг, которые должны быть приняты перед каждым приемом пищи.

При нарастании отеков по показаниям – мочегонные препараты (фуросемид первоначально 40 мг утром, поддерживание в дозе 20-40 мг в день) .

При значительной выраженности отека, локализации его в верхних дыхательных путях, ЖКТ, гипотонии необходимо введение 0.1% раствора адреналина 0.01 мгкг подкожно, возможно повторное ведение адреналина через 20 минут.

Инфузия дезагрегантов и антикоагулянтов (гепарин) – улучшают микроциркуляцию .

При высеваний грибковой флоры – противогрибковые препараты: флуконазол,50-400 мг 1 раз в сутки в зависимости от степени риска развития грибковой инфекции.  Нистатин взрослым и детям назначают по 100 000 ЕД 4 раза в сутки после еды. Длительность лечения 7 дней.(А при грибковом поражении).При поступлении в стационар с диагностической целью в ремиссии, все вышеизложенные мероприятия соответственно не проводятся. Проводятся только выявление причинно-значимого аллергена.

 
Хирургическое вмешательство: нет.

Другие виды лечения: не существует.

 
Показания для консультации специалистов: смотрите амбулаторный уровень.
 

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: ·     состояния после эпизодаостановки дыхания и/или кровообращения.

 
Индикаторы эффективности лечения: смотрите амбулаторный уровень.
  Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: ·     с диагностической целью в ремиссии.

Показания для экстренной госпитализации: ·     наличие острых симптомов заболевания;

·     выраженный отек кожных покровов и слизистых оболочек, подкожной клетчатки.

Информация Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010) 2) Федеральные «Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных с ангионевротическим отеком»Москва 2013 г. 3) Хаитов Р.М. «Клиническая аллергология», 2002 7. В.Ф. Жерносек «Аллергические заболевания у детей», Минск 2003 г. 4) Сологова С.С. Современные аспекты применения антигистаминных препаратов у детей / С.С. Сологова, В.В. Тарасов // Русский медицинский журнал № 14. – 2015. С. 852-856. 5) Испаева Ж.Б. «Пищевая аллергия у детей. Атопический дерматит» учебно-методическое пособие. Алматы 2001г. 6) Баранова А.А. «Детская аллергология» Москва.2006 г; 7) Ревякина В.А., Шахтмейстер И.Я., «Местная глюкокортикоидная терапия аллергических заболеваний кожи у детей» Руководство для практических врачей. М1998г 8) Балаболкин И.И. «Аллергические болезни у детей» под редакцией М.Я. Студеникина, И.И. Балаболкина. Москва. Медицина, 1998г.. 9) Баранова А.А. «Детская аллергология» Москва.2006 г; 10) Павлов О. Б. Отек Квинке / О. Б. Павлов, Д. Э. Бычковский, А. А. Попроцкая, Е. М. Сущая // Военная медицина (34). – 2015. С. 143-146. 11) Дмитриева А.В. Наследственные ангионевротические отеки: генетические аспекты, дифференциальная диагностика / А.В. Дмитриева // автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. – 2012. Москва.с.25. 12) Караулов А.В. Оптимизация диагностики и терапии первичного иммунодефицита наследственного ангионевротического отека у взрослых / А.В. Караулов, И.В. Сидоренко, А.С. Капустина// Иммунопатология, аллергология, инфектология № 3. – 2012. С. 42 – 49. 13) Лекарственная аллергия. Методические рекомендации для врачей. (Часть 1) / Н.И. Ильина // Рос.аллергол. журн. – 2013. – № 5. – С. 27–40 14) Крапивница и ангиоотек: рекомендации для практикующих врачей / Российский национальный согласительный документ ;ред.кол.: И.С. Гущин . — М. :ФармусПринт Медиа, 2007. –127 с. 15) Соболенко Т.М. Изолированные ангионевротические отеки, вызванные лекарственными средствами / Т.М.Соболенко, Д.Д. Лекнина, А.В. Куценкова// Достижения фундаментальной, клинической медицины и фармации. Материалы 70-ой научной сессии сотрудников университета. УО “Витебский государственный медицинский университет”. — 2015. С. 208-209.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
ЖКТ – желудочно–кишечный тракт
ИФА – имунно-ферментный анализ
КОС – кислотно-основное состояние
МКБ международная классификация болезней
ОАМ
ОАК
– общий анализ мочи
– общий анализ крови
ПАО
АД
приобретенная форма ангионевротического отека
артериальное давление
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЧСС
AO
частота сердечных сокращений
– ангионевротический отек
   

Список разработчиков протокола:
1)           Малтабарова Нурила Амангалиевна – кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры скорой неотложной помощи и анестезиологии, реаниматологии, член международной ассоциации ученых, преподавателей и специалистов, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
2)           Саркулова Жанслу Нукиновна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», заведующая кафедры скорой неотложной медицинской помощи, анестезиологии и реаниматологии с нейрохирургией, председатель филиала Федерации анестезиологов-реаниматологов РК по Актюбинской области
3)           Алпысова Айгуль Рахманберлиновна — кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующая кафедры скорой и неотложной медицинской помощи №1, доцент, член «Союз независимых экспертов».
4)           Кокошко Алексей Иванович – кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», доцент кафедры скорой неотложной помощи и анестезиологии, реаниматологии, член международной ассоциации ученых, преподавателей и специалистов, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
5)           Ахильбеков Нурлан Салимович – РГП на ПХВ «Республиканский центр санитарной авиации» заместитель директора по стратегическому развитию.
6)           Граб Александр Васильевич – ГКП на ПХВ «Городская детская больница №1» Управление здравоохранения города Астаны, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
7)           Сартаев Борис Валерьевич – РГП на ПХВ «Республиканский центр санитарной авиации» врач мобильной бригады санитарной авиации.
8)           Дюсембаева Назигуль Куандыковна – кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедры общей и клинической фармакологии.
 
Конфликт интересов: отсутствует.
 
Список рецензентов: Сагимбаев Аскар Алимжанович – доктор медицинских наук, профессор АО «Национальный центр нейрохирургии», начальник отдела менеджмента качества и безопасности пациентов Управления контроля качества.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. Прикреплённые файлы Мобильное приложение «Doctor.kz» отек квинке у детей федеральные клинические рекомендации

Ищете врача или клинику? «Doctor.kz» поможет!

Бесплатное мобильное приложение «Doctor.kz» поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.

Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.

Скачать: Google Play Market | AppStore

Внимание! Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Оглавление Ключевые слова

  • Крапивница
  • Острая спонтанная крапивница
  • Хроническая крапивница
  • Ангиоотек
  • Ангиоедема
  • Отек Квинке
  • Ограниченный ангионевротический отек
  • Гигантская крапивница
  • Спонтанная крапивница
  • Идиопатическая крапивница
  • Физическая крапивница
  • Холинергическая крапивница
  • Контактная крапивница
  • Холодовая крапивница
  • Тепловая крапивница
  • Замедленная крапивница вследствие давления
  • Симптоматический дермографизм
  • Уртикарный дермографизм
  • Дермографическая крапивница
  • Вибрационный ангиоотек
  • Вибрационная крапивница
  • Ангиоотек
  • Аквагенная крапивница
  • Антигистаминные препараты
  • Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов

Список сокращений

МКБ – Международная классификация болезней

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

IgM – иммуноглобулин M

Термины и определения

Крапивница (от лат. urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Крапивница (от лат. urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

Острая спонтанная крапивница –  внезапное однократное появление волдырей (каждый из которых существует не более 24 часов) продолжительностью менее 6 недель, вызванное воздействием одного из провоцирующих факторов.

Хроническая крапивница — состояние, возникающее вследствие известных и неизвестных причин, при котором ежедневно или почти ежедневно, сроком более 6 недель, появляются волдыри, каждый из которых существует не более 24 часов. По характеру течения хроническую крапивницу подразделяют на рецидивирующую  и персистирующую, характеризующуюся постоянным появлением уртикарий.

Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (ангиоедема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек.

1.2 Этиология и патогенез

Появление уртикарий может провоцироваться приемом различных лекарственных веществ (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы антигиотензинпревращающего фермента, антибактериальные препараты и др.), некоторых пищевых продуктов (цитрусовых, шоколада, орехов, яиц и др.), пищевых добавок (глютаматов, красителей, стабилизаторов, консервантов). Причиной развития хронической крапивницы могут быть и различные инфекционные заболевания (гельминтозы, очаги фокальной инфекции, вирусный гепатит). Ряд сопутствующих заболеваний и состояний также может приводить к появлению уртикарных высыпаний. К ним относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастрит и язвенная болезнь, ассоциированные с Helicobacter pilori и др.), эндокринная патология (сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит и др.), онкологические заболевания (в том числе, лейкозы, ходжкинские и неходжкинские лимфомы), диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит), криоглобулинемия, патологически протекающая беременность, климакс. В ряде случаев появление волдырей провоцируют физические воздействия на кожу (высокие и низкие температуры, трение, изменение давления и др.) и различные вещества, поступающие ингаляторно (бытовая пыль, шерсть животных, пыльца растений и др.).

Физическая крапивница сопровождается появлением на коже волдырей в результате воздействия на нее различных физических факторов. В зависимости от вида раздражения поверхности кожи выделяют подтипы, указанные ниже.

Холинергическая крапивница является довольно редкой разновидностью заболевания (5% от всех случаев крапивницы). Провоцирующими факторами для ее развития являются воздействие высоких температур (высокая температура окружающего воздуха, прием горячей ванны, горячего душа), физическая нагрузка, эмоциональное возбуждение, прием острой и горячей пищи.

Контактная крапивница развивается через 30–60 минут после контакта кожи с определенными веществами. Прямое воздействие этих агентов на кожу может вызвать появление волдырей на ограниченном участке, генерализованную крапивницу или крапивницу в сочетании с анафилактической реакцией. Выделяют неиммунные и иммунные формы контактной крапивницы.

Неиммунный тип контактной крапивницы является самым распространенным и в большинстве случаев характеризуется легким течением. Гистаминвысвобождающие вещества выделяются некоторыми растениями (крапивой), живыми организмами (гусеницами, медузами). Гистаминвысвобождающим действием обладают некоторые химические соединения: диметилсульфоксид, хлорид кобальта, бензойная кислота, альдегид коричный и другие. Иммунная контактная крапивница представляет собой реакцию гиперчувствительности немедленного типа, опосредованную IgE. У некоторых больных кроме крапивницы развиваются аллергический ринит, отек гортани и желудочно-кишечные расстройства. В качестве триггерных факторов могут выступать латекс, бацитрацин, картофель, яблоки и другие факторы.

1.3 Эпидемиология

Крапивница является распространенным заболеванием: различные ее клинические варианты диагностируются у 15–25% людей в популяции, при этом четверть случаев приходится на хроническую крапивницу (ХК). Продолжительность заболевания у взрослых лиц составляет в среднем от 3 до 5 лет, при этом каждый пятый пациент с ХК отмечает появление волдырей на протяжении более длительного периода (до 20 лет). Кроме того, у каждого второго пациента с крапивницей регистрируется такое опасное для жизни состояние, как ангиоотек.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Крапивница (L50):

L50.0 – Аллергическая крапивница;

L50.1 – Идиопатическая крапивница;

L50.2 – Крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры;

L50.3 – Дермографическая крапивница;

L50.4 – Вибрационная крапивница;

L50.5 – Холинергическая крапивница;

L50.6 – Контактная крапивница;

L50.8 – Другая крапивница;

L50.9 – Крапивница неуточнённая.

1.5 Классификация

Спонтанную или идиопатическую крапивницу подразделяют по продолжительности существования на острую (до 6 недель) и  хроническую (свыше 6 недель).

С учетом этиологического фактора крапивницу разделяют на следующие типы и подтипы:

  1. Крапивница, индуцируемая холодом (холодовая);
  2. Крапивница от давления (замедленная крапивница вследствие давления);
  3. Крапивница, индуцируемая теплом (тепловая);
  4. Солнечная;
  5. Симптоматический дермографизм (уртикарный дермографизм, дермографическая крапивница);
  6. Вибрационный ангиоотек (вибрационная крапивница / ангиоотек).

Другие типы крапивницы:

  1. Аквагенная;
  2. Холинергическая;
  3. Контактная.

Отдельно рассматриваются заболевания, ранее относившиеся к крапивнице, а также синдромы, включающие крапивницу/ангиоотек в качестве одного из симптомов:

  1. Пигментная крапивница (мастоцитоз);
  2. Уртикарный васкулит;
  3. Семейная холодовая крапивница (васкулит);
  4. Негистаминэргический ангиоотек;
  5. Анафилаксия, индуцируемая физической нагрузкой;
  6. Криопирин-ассоциированные синдромы (CAP): семейный холодовой аутовоспалительный синдром; синдром Muckle-Wells (крапивница-глухота-амилоидоз); ннеонатальные мультисистемные воспалительные заболевания (NOMID);
  7. Синдром Schnitzler»s – моноклональная гаммапатия, рецидивирующая лихорадка, артриты, боли в мышцах и костях, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, рецидивирующая крапивница, реже – ангиоотек;
  8. Синдром Gleich»s (эпизодический ангиоотек с эозинофилией) – IgM гаммапатия, эозинофилия, миалгия, ангиоотек.

1.6. Клиническая картина

Спонтанная (идиопатическая) крапивница является наиболее часто встречающейся клинической разновидностью крапивницы. Клинически проявляется волдырями, которые не имеют характерной локализации и сопровождаются зудом, реже – жжением. Волдыри могут иметь тенденцию к слиянию в местах наибольшего трения одеждой или частей тела друг о друга (ягодицы, поясничная область, плечи, бедра). На лице элементы могут практически не выступать над уровнем кожи. В ряде случаев высыпания захватывают практически весь кожный покров и могут сопровождаться повышением температуры тела. Волдыри имеют сначала бледно-розовый цвет за счет локального расширения поверхностной сети кровеносных сосудов дермы (urticaria rubra), а затем, по мере нарастания отека в соединительной ткани и сдавления сети мелких сосудов, они могут приобретать фарфорово-белый цвет (urticaria alba, seu porcellanea). При уменьшении выраженности отека волдыри постепенно становятся розового цвета, а затем исчезают бесследно.

Таким образом, для волдыря при крапивнице характерны следующие признаки:

  • центральный отек разных размеров, почти всегда окруженный эритемой;
  • зуд, иногда ощущение жжения;
  • обратимость (волдырь исчезает бесследно в течение 1–24 часов).

Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (ангиоедема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек. Отек может быть диффузным, окраска кожи в очаге поражения более бледная, кожа плотная на ощупь, в зоне отека напряжена, при нажатии пальцем в области отека вдавление не образуется. Отек Квинке чаще развивается на одном участке кожного покрова, а, в противном случае,  большей частью ассиметрично. Важным клиническим симптомом, отличающим отек Квинке от обычной крапивницы, является отсутствие зуда. Пациентов обычно беспокоит чувство распирания, стягивания, реже – болезненности в очаге поражения. В процесс вовлекаются, главным образом, хорошо растяжимые ткани, имеющие рыхлую подкожную жировую клетчатку – область век, губ, щек, мошонка, крайняя плоть, реже – конечности, живот, а также слизистые оболочки полости рта, языка, гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта. Может наблюдаться поражение сухожильных влагалищ, суставов (перемежающийся отек суставов), надкостницы, мозговых оболочек, лабиринта. При этом клиническая симптоматика бывает обусловлена локализацией отека. Так, при развитии гигантской крапивницы на слизистой оболочке полости рта возникает нарастающее чувство распирания, парестезии. При отеке слизистой оболочки носа может быть чихание и затруднение носового дыхания. При поражении губ и языка отмечается резкое ассиметричное увеличение их в размерах, нарушается речь. При формировании отека в области гортани возникает осиплость голоса, вплоть до афонии, обусловленная отеком голосовых связок, а затем и затруднение дыхания. При развитии гигантской крапивницы в области трахеи и бронхов появляется кашель с большим количеством прозрачной мокроты, внезапное затруднение дыхания. Нарастание отека гортани, трахеи и бронхов может привести к летальному исходу от асфиксии. Поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта обычно сопровождается болями в животе, симптомами кишечной непроходимости; если в процесс вовлечена слизистая оболочка мочевого пузыря, могут отмечаться дизурические явления. В некоторых случаях констатируют очаговую неврологическую симптоматику (потеря сознания, судорожные припадки и др.), обнаруживают отек диска зрительного нерва, а при поражении лабиринта – симптомы болезни Меньера. Описаны случаи, когда при отеке ретробульбарной клетчатки развивался односторонний экзофтальм, снижалась острота зрения. На фоне отека Квинке возможны подъем температуры тела, появление головной боли, нарушение общего состояния, резкое падение артериального давления, шок. Ангионевротический отек нередко сопровождается проявлениями обычной крапивницы.

Развившись внезапно, отек Квинке обычно держится несколько часов, реже – до 72 часов. Проявления гигантской крапивницы разрешаются полностью, однако данное заболевание может рецидивировать. При рецидивах нередко поражаются те же анатомические локализации.

Таким образом, ангиоотек характеризуется следующими признаками:

  • быстроразвивающийся отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя;
  • чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд;
  • возможное отсутствие эритемы;
  • разрешение в срок до 72 часов.

Холинергическая крапивница клинически проявляется приступообразно: у больного внезапно возникает зуд, появляются мелкие (размером 1–3 мм в диаметре) уртикарии и усиленное потоотделение. В тяжелых случаях может возникать астматический приступ. Приступ заболевания длится от нескольких минут до нескольких часов. Следующий приступ при рецидивирующем течении крапивницы может наступить не ранее, чем через 24 часа.

Комментарии: Многие пациенты, зная такую периодичность течения болезни, умышленно вызывают приступ крапивницы перед различными значимыми для них событиями во избежание приступа в ответственной ситуации. Описаны случаи сочетания холинергической и хронической рецидивирующей крапивницы.

Аквагенная крапивница вызывается контактом кожи с водой любой температуры. Высыпания при аквагенной крапивнице сходны с таковыми, наблюдающимися при холинергической крапивнице.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Острая спонтанная крапивница в большинстве случае остается единственным эпизодом в жизни пациента. У 50% больных с хронической рецидивирующей крапивницей наступает спонтанная ремиссия. Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без прогрессирующего ухудшения.

При спонтанной (идиопатической) крапивнице (острой и хронической) больных могут беспокоить:

  • зуд, реже – жжение в области высыпаний;
  • общее недомогание – слабость, озноб, тошнота, миалгии;
  • повышение температуры тела.

Больные с ангиоотеком предъявляют жалобы на:

  • чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд;
  • при поражении на слизистой оболочки рта: нарастающее чувство распирания, парестезии;
  • при поражении слизистой оболочки носа: чихание и затруднение носового дыхания;
  • при поражении в области гортани, трахеи, бронхов: затруднение дыхания;
  • при поражении слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта: боли в животе, симптомами кишечной непроходимости;
  • при поражении слизистой оболочки мочевого пузыря: дизурические явления;
  • при поражении лабиринта: шум в ушах, головокружения, заложенность уха;
  • тошнота, рвота;
  • подъем температуры тела, головная боль, нарушение общего состояния.

Физическая крапивница сопровождается появлением на коже волдырей в результате воздействия на нее различных физических факторов (Приложение Г).

При холинергической крапивнице больные отмечают:

  • внезапно возникающий зуд;
  • приступообразное появление высыпаний;
  • усиленное потоотделение;

При контактной крапивнице больные предъявляют жалобы на:

  • зуд, жжение через 30–60 минут после контакта кожи с определенными веществами;
  • появление волдырей.

2.2 Физикальное обследование

Объективные клинические проявления крапивницы, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется провести лабораторные исследования, если при сборе анамнеза и при проведении физикального обследования причина возникновения крапивницы не установлена.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При острой крапивнице не рекомендуется проведение лабораторных анализов, за исключением случаев указания в анамнезе на наличие провоцирующего фактора.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: В подавляющем большинстве случаев острая крапивница разрешается в течение 2 недель и эффективно купируется Н1-гистаминоблокаторами, а при тяжелом течении – глюкокортикостероидными препаратами.

  • При хронической крапивнице для выявления причины заболевания рекомендованы следующие лабораторные исследования:
  • обязательное диагностическое обследование: клинический анализ крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;
  • расширенное диагностическое обследование: тесты для исключения инфекционных заболеваний (Helicobacter pilori, гепатиты и др.), глистной инвазии, исследование показателей функции щитовидной железы (Т4, ТТГ, антитиреоидные антитела).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При подозрении на мастоцитоз рекомендуется проводить исследование для определения триптазы.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Для исключения диффузных болезней соединительной ткани рекомендуется исследовать антинуклеарные антитела и другие показатели.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • С целью дифференциальной диагностики с уртикарным васкулитом, мастоцитозом и другими заболеваниями рекомендуется гистологическое исследование биоптата кожи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.4 Инструментальная диагностика

  • При подозрении на индуцируемую крапивницу рекомендуется проводить ряд диагностических тестов, а в ряде случаев – расширенное диагностическое обследование, приведенных в Приложении Г.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.5 Иная диагностика

  • Консультации других специалистов рекомендуются по показаниям в следующих случаях:
  • врача-аллерголога – с целью проведения специальных аллергологических исследований;
  • врача-гастроэнтеролога, врача-эндокринолога, врача-инфекциониста – с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

  • При острой крапивнице рекомендуется провести медикаментозную терапию блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов. В случае отсутствия эффекта от терапии блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов при острой крапивнице, а также при тяжелых случаях контактной крапивницы и замедленная крапивница от давления рекомендуется назначение системных глюкокортикостероидных препаратов:

бетаметазон** 1–2 мл  внутримышечно с интервалом 7–10 суток, 1–2 введения .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

или

дексаметазон** 4–16 мг в сутки внутривенно или внутримышечно до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим переходом на пероральное применение (кроме лечения ангионевротического отека) .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

или

дексаметазон** 1,5–4,5 мг в сутки перорально до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим постепенным снижением дозы по 0,125–0,25 мг 1 раз в неделю до полной отмены .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

или

преднизолон** 30-100 мг в сутки внутривенно или внутримышечно до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим переходом на пероральное применение  (кроме лечения ангионевротического отека) .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

или

преднизолон** 10–30 мг в сутки перорально до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим постепенным снижением дозы по 2,5–5 мг 1 раз в неделю до полной отмены .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: При тяжелой замедленной крапивнице от давления наиболее эффективны системные глюкокортикостероидные препараты, которые назначают на короткий срок с постепенным снижением дозы. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов обычно неэффективны.

  • При тяжелой крапивнице и/или ангионевротическом отеке (отек гортани, анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой, тяжелая холодовая аллергия) рекомендуется применение адреномиметиков:

эпинефрин**, раствор 0,1% (от 0,1 до 0,3 мл) подкожно или внутримышечно, при необходимости введение повторяют через 10–20 минут до 3 раз .

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 3)  

  • Для лечения ангиоотека (отека Квинке) рекомендуется:

хлоропирамин** 1–2 мл внутривенно или внутримышечно однократно

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

или

клемастин, 1–2 мл внутривенно или внутримышечно однократно

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

или

дифенгидрамин** 1–2 мл внутривенно или внутримышечно однократно.

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При неэффективности терапии адреномиметиками и в случаях развития тяжелого ангионевротического отека с нарушением общего состояния рекомендуется использование системных глюкокортикостероидных препаратов:

преднизолон** 60–100 мг внутривенно или внутримышечно

или

дексаметазон** 8–16 мг внутривенно или внутримышечно до выраженного клинического улучшения.

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • В случаях затруднения дыхания при ангионевротическом отеке рекомендуется аминофиллин** 10 мл 2,4% раствора внутривенно медленно однократно.

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: При неэффективности медикаментозной терапии ангионевротического отека  рекомендовано проведение неотложных мероприятий.

  • При холодовой, холинергической и контактной крапивнице рекомендуются антигистаминные препараты 2 поколения перорально:

рупатадин 10 мг 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний .

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

или

лоратадин** 10 мг 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний .

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

или

дезлоратадин 5 мг 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний .

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

или

фексофенадин 180 мг 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний .

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

или

цетиризин** 10 мг 1 раз в сутки или 5 мг перорально 2 раза в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний .

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

или

левоцетиризин 5 мг 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний .

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

или

эбастин 10–20 мг 1 раз в сутки (в зависимости от выраженности симптоматики) до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний .

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии: Системные глюкокортикостероидные препараты при холодовой крапивнице неэффективны. Антигистаминные средства не всегда эффективны при тепловой, аквагенной, вибрационной крапивнице.

  • При холинергическая крапивнице помимо блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов 2-го поколения рекомендуется применение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов 1-го поколения:

дифенгидрамин** 25-50 мг перорально 4-6 раз в сутки или 20-50 мг внутримышечно 1-2 раза в сутки в течение 7–10 дней .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

или

клемастин 1 мг перорально 2 раза в сутки или 2 мг внутримышечно 2 раза в сутки в течение 7-10 дней .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

или

хлоропирамин** 25 мг перорально 1-2 раза в сутки или 20-40 мг внутримышечно 1-3 раза в сутки в течение 7-10 дней .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

или

ципрогептадин 2-4 мг перорально  3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • В лечении холинергической крапивницы рекомендуются к использованию анксиолитики:

гидроксизин** 25 мг перорально 4 раза в сутки во время еды в течение 7–10 дней .

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

или

белладонны алкалоиды/фенобарбитал/эрготамин 1 драже перорально 2–3 раза в сутки в течение 1 месяца .

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

или

радобелин/фенобарбитал/эрготамин 1 таблетка перорально 3 раза в сутки– не менее 1 месяца .

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Важно учитывать возрастные ограничения и возрастные дозировки каждого из H1- гистаминоблокаторов, рекомендуется:

лоратадин**: детям в возрасте от 2 до 12 лет при массе тела менее 30 кг – 5 мг 1 раз в сутки, детям в возрасте старше 12 лет, а также при массе тела более 30 кг – 10 мг 1 раз в сутки;

левоцетиризин: детям в возрасте от 2 до 6 лет – 2,5 мг в сутки, детям в возрасте старше 6 лет –5 мг в сутки;

цетиризин**: детям в возрасте старше 6 лет (с массой тела более 30 кг) – по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Дезлоратадин, фексофенадин, рупатадин разрешены для использования у детей в возрасте от 12 лет и старше.

У младенцев и детей младше 2 лет допускается  назначение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов первого поколения. В редких случаях допускается использование системных глюкокортикостероидных препаратов (в течение 3–5 дней) .

  • При солнечной крапивнице рекомендуются антигистаминные средства и облучение ультрафиолетовым светом в постепенно нарастающих дозах (индукция толерантности). Важна адекватная фотопротекция (UVA+UVB).

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Уртикарный дермографизм. Лечение  не  требуется,  за  исключением  тех  случаев, когда пациент постоянно реагирует на минимальную травму. Эффективны блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 1-го поколения. В некоторых случаях отмечается тяжелое течение заболевания и требуется назначение постоянной терапии антигистаминными препаратами 2-го поколения.

  • При лечении хронической идиопатической крапивницы, резистентной к терапии блокаторами H1-гистаминовых рецепторов, у пациентов в возрасте 12 лет и старше рекомендуется омализумаб** 300 мг подкожно каждые 4 недели .

Уровень убедительности рекомендаций ­­A (уровень достоверности доказательств – 1+)  

Комментарии: Рекомендуется периодическая оценка лечащим врачом необходимости продолжения лечения. Эффект омализумаба, как правило, может отмечаться уже в первые сутки, с его последующим нарастанием в течение ряда недель. По данным клинических исследований и реальной клинической практики эффективность омализумаба достигает 90%.

  • В лечении крапивницы в качестве сопутствующей терапии при наличии депрессии, тревоги рекомендуется использование антидепрессантов:

амитриптилин 25–50 мг перорально 1 раз в сутки – не менее 1 месяца .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Для уменьшения зуда и жжения при крапивнице рекомендуется использовать средства наружной терапии: теплые душ и ванны, лосьоны, взбалтываемые взвеси с ментолом, анестезином, не содержащие глюкокортикостероидные препараты .

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • В последних согласительных документах по терапии крапивницы рекомендуются также блокаторы лейкотриеновых рецепторов, Н1 гистаминоблокаторы 2 поколения в сочетании с омализумабом, кетотифен, дапсон, сульфасалазин, оксатамид, нифедипин, варфарин, внутривенный гаммаглобулин, аутологичная плазма, монтелукаст .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C-D (уровень достоверности доказательств – 2- — 4)

Комментарии: Терапия блокаторами лейкотриеновых рецепторов, Н1 гистаминоблокаторами 2 поколения в сочетании с омализумабом, кетотифен, дапсон, сульфасалазин, оксатамид, нифедипин, варфарин, внутривенный гаммаглобулин, аутологичная плазма, монтелукаст имеет доказательства низкого качества, отсутствуют данные по эффективности в высококачественных рандомизированных клинических исследованиях. Накоплен определенный опыт применения циклоспорина А в сочетании с H1 гистаминоблокаторами 2-го поколения при хронической крапивнице .

  • Имеются немногочисленные исследования, показывающие эффективность при хронической крапивнице аутоиммунного генеза плазмафереза .

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При лечении крапивницы у беременных рекомендуется избегать использования любого системного препарата при беременности, особенно – в первом триместре

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При лечении крапивницы у беременных назначение Н1-гистаминовых блокаторов 2-го поколения во время беременности рекомендуется только в случае необходимости, когда предполагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода.

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Имеются указания на повышение уровня гистамина у беременных, что определяет необходимость использования антигистаминных средств. В течение короткого времени может применяться низкая доза лоратадина. Использование H1-гистаминоблокаторов 1-го поколения непосредственно перед родами может привести к угнетению дыхания и другим побочным эффектам у новорожденных. К настоящему моменту в мире не существует ни одного указания на врожденную патологию у детей, родившихся от женщин, принимавших H1-гистаминоблокаторы 2 поколения (цетиризин**, лоратадин**) во время беременности. Беременным с крапивницей желательно назначать лоратадин, рекомендации по поводу лоратадина могут быть экстраполированы на дезлоратадин.

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

Последние клинические наблюдения показали, что наиболее безопасными препаратами во время беременности являются лоратадин, а в период лактации лоратадин** и цетиризин** . Необходимо избегать приема препаратов во время грудного вскармливания. При необходимости возможно использование лоратадина** и цетиризина**.

  • При лечении крапивницы у детей рекомендуется 1-я линия терапии, аналогичная таковой для взрослых лиц (Приложение Д) .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: У детей чаще регистрируется острая крапивница, которая может проявляться как  аллергическая реакция, например, на продукты питания. Заболевание, как правило, развивается в течение часа после употребления пищи и разрешается в течение 24 часов. Хроническая крапивница является менее распространенным  заболеванием среди детей, чем среди взрослых. В детском возрасте наиболее часто регистрируются крапивница вследствие  давления и холодовая крапивница, которые часто сочетаются с дермографической  или холинергической крапивницей. В большинстве случаев положительный эффект терапии достигается приемом антигистаминных препаратов и устранением триггерных факторов.

3.2 Хирургическое лечение

Не применяется.

3.3 Иное лечение

  • В случае доказанной пищевой аллергии при аллергической, идиопатической, неуточнённой крапивницы рекомендуется избегать употребления в пищу продуктов, провоцирующих развитие заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии: Устранение из пищевого рациона выявленных аллергенов приводит к улучшению состояния кожи через 24–48 часов.

  • У пациентов с ежедневной или почти ежедневной крапивницей рекомендуется включение гипоаллергенной диеты в план расширенного обследования. В случае псевдоаллергической реакции улучшение на фоне гипоаллергенной диеты наступает через 3 недели.

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

  • При хронической крапивнице рекомендуется соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением предполагаемых аллергенов и/или облигатных аллергенов.

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при исключении из рациона пищевого аллергена состояние улучшается через 1–2 дня. При исчезновении высыпаний начинают поэтапное введение исключенных или новых продуктов по одному через день, пока не появятся новые высыпания. Неэффективность элиминационной диеты в течение 1 месяца свидетельствует об отсутствии связи крапивницы с пищевыми продуктами и служит показанием к отмене элиминационной диеты.

  • При хронической крапивнице рекомендуется исключение воздействия факторов, вызывающих обострение заболевания (по возможности).

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При острой крапивнице рекомендуется исключить воздействие триггерных факторов.

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При холодовой крапивнице рекомендуется избегать внезапного воздействия низких температур.

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

4. Реабилитация

Не применяется.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактика крапивницы заключается в тщательном анализе аллергологического анамнеза перед назначением медикаментозного лечения. Особое внимание следует обращать на проявления атопии у больных крапивницей.

С превентивной целью рекомендуют применение Н1-гистаминоблокаторы 2-го поколения . Пациентам с хронической крапивницей важно санировать очаги хронической инфекции, проводить терапию сопутствующей патологии, а также ограничивать действие потенциальных аллергенов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№№

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности доказательств

Выполнено подтверждение индуцируемой крапивницы с помощью диагностических тестов

D

Проведена терапия cистемными глюкокортикостероидами и/или адреномиметиками и/или  Н1-гистаминоблокаторами при ангиоотеке

2+, 3

C, D

Проведена терапия Н1-гистаминоблокаторами 2-го поколения

1+

A

Достигнут полный регресс уртикарных высыпаний при острой крапивнице к моменту окончания курса терапии

D

5.

Достигнуто уменьшение выраженности (не менее, чем на 1 пункт шкалы активности крапивницы) при хронической и индуцируемой крапивнице    

D

Список литературы

1. Zuberbier T., Aberer W., Asero R. et al. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy 2014; 69: 868–887.

2. Zuberbier T., Aberer W., Asero R. et al. Methods report on the development of the 2013 revision and update of the EAACI/GA2 LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy 2014; 69 (7): e1–29.

3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению крапивницы», Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. 2013, пересмотр 2015.

4. Powell R.J., Leech S.C. BSACI guideline for the management of chronic urticarial and angioedema// Clin Exp Allergy 2015; 45: 547–565.

5. Zuberbier T., Asero R., Bindslev-Jensen C. et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy 2009; 64 (10): 1427–1443.

6. Simons F.E. Prevention of acute urticaria in young children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 703–706.

7. Athens J.C., Gilchrest H., Richard C. et al. Biochemical characterization of desloratadine, a potent antagonist of the human histamine H(1)receptor. Eur J Pharmacol 2002; 449: 229–237.

8. DuBuske L.M, Levocetirizine: the latest treatment option for allergic rhinitis and chronic idiopatic urticaria; Allergy Asthma Proc 2007; 28: 724–734.

9. Walsh G.M. Levocetirizine: an update; Current Med Chem 2006; 13: 2711–2715

10. Lee D.K., Gray R.D., Wilson A.M. et al. Single and short-term dosing effects of levocetrizine on adenosine monophosphate bronchoprovocation in atopic asthma; Br J Clin Pharm 2004; 58: 34–39.

11. Day J.H., Briskoe M.P., Rafeiro E. et al. Comparative clinical efficacy, onset and duration of action of Levocetirizine and desloratadine for symtoms of SAR in subjects evaluated in EEU. Int J Clin Pract 2004; 58: 109–118

12. Трусова О.В., Коростовцев Д.С. Левоцетиризин (Ксизал). Характеристика препарата и опыт клинического применения. Аллергология 2006; 2.

13. Watson N.T., Weiss E.L., Harter P.M. Famotidine in the treatment of acute. Clin Exp Dermatol 2000; 25: 186–189.

14. Pontasch M.J., White L.J., Bradford J.C. Oral agents in the management of urticaria: patient perception of effectiveness and level of satisfaction with treatment. Ann Pharmacother 1993; 27: 730–731.

15. Moscati RM, Moore GP. Comparison of cimetidine and diphenhydramine in the treatment of acute urticaria. Ann Emerg Med 1990;19:12–15.

16. Metz M., Scholz E., Ferr?n M. et al. Rupatadine and its effects on symptom control, stimulation time, and temperature thresholds in patients with acquired cold urticaria. Ann Allergy Asthma Immunol 2010; 104 (1): 86–92.

17. Goldsobel A.B., Rohr A.S., Siegel S.C. et al. Efficacy of doxepin in the treatment of chronic idiopathic urticaria. J Allergy Clin Immunol 1986; 78: 867–873.

18. Greene S.L., Reed C.E., Schroeter A.L. Double-blind crossover study comparing doxepin with diphenhydramine for the treatment of chronic urticaria. J Am Acad Dermatol 1985; 12: 669–675

19. Harto A., Sendagorta E., Ledo A. Doxepin in the treatment of chronic urticaria. Dermatologica 1985; 170: 90–93.

20. Kessel A., Toubi E. Cyclosporine-A in severe chronic urticaria: the option for long-term therapy. Allergy 2010; 65: 1478–1482.

21. Kessel A., Toubi E. Low-dose cyclosporine is a good option for severe chronic urticaria. Allergy Clin Immunol 2009; 123: 970.

22. Grattan C.E., O’Donnell B.F., Francis D.M. et al. Randomized double-blind study of cyclosporin in chronic ‘idiopathic’ urticaria. Br J Dermatol 2000; 143: 365–372.

23. Vena G.A, Cassano N., Colombo D. et al. Neo-I-30 Study Group. Cyclosporine in chronic idiopathic urticaria: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 705–709. 

24. Doshi D.R., Weinberger M.M. Experience with cyclosporine in children with chronic idiopathic urticaria. Pediatr Dermatol 2009; 26: 409–413.

25. Grattan C.E., Francis D.M., Slater N.G. et al. Plasmapheresis for severe, unremitting, chronic urticaria. Lancet 1992; 339: 1078–1080.

26. Grattan C.E. Histamine-releasing autoantibodies in chronic urticaria. Skin Pharmacol 1991;4 (Suppl. 1): 64–70.

27. Wan K.S. Efficacy of leukotriene receptor antagonist with an anti-H1 receptor antagonist for treatment of chronic idiopathic urticaria. J Dermatolog Treat 2009; 20: 194–197.

28. Sanada S., Tanaka T., Kameyoshi Y., Hide M. The effectiveness of montelukast for the treatment of anti-histamine-resistant chronic urticaria. Arch Dermatol Res 2005; 297: 134–138.

29. Kamide R., Niimura M., Ueda H. et al. Clinical evaluation of ketotifen for chronic urticaria: multicenter doubleblind comparative study with clemastine. Ann Allergy 1989; 62: 322–325.

30. Kaplan A., Ledford D., Ashby M. et al. Omalizumab in chronic idiopathic/spontaneous urticaria patients symptomatic despite standard combination therapy. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 101–109.

31. Maurer M, Rosen K, Hsie HJ et al. Omalizumab for the treatment of chronic idiopathic or spontaneous urticaria. New Engl J Med 2013; 368: 924–935.

32. Saini S., Rosen K.E., Hsieh H.J. et al. A randomized, placebo-controlled, dose-ranging study of single-dose omalizumab in patients with H1-antihistamine-refractory chronic idiopathic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 567–573.

33. Maurer M., Altrichter S., Bieber T. et al. Efficacy and safety of omalizumab in patients with chronic urticaria who exhibit IgE against thyreoperoxidase. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 202–209.

34. Reeves G.E., Boyle M.J., Bonfield J. et al. Impact of hydroxychloroquine therapy on chronic urticaria: chronic autoimmune urticaria study and evaluation. Intern Med J 2004; 34: 182–186.

35. Engin B., Ozdemir M. Prospective randomized non-blinded clinical trial on the use of dapsone plus antihistamine vs. antihistamine in patients with chronic idiopathic urticaria. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22: 481–486.

36. Cassano N., D»Argento V., Filotico R., Vena G.A. Low-dose dapsone in chronic idiopathic urticaria: preliminary results of an open study. Acta Derm Venereol 2005; 85: 254–255

37. Kozel M.M., Sabroe R.A. Chronic urticaria: aetiology, management and current and future treatment options. Drugs 2004; 64: 2515–2536.

38. Kaplan A.P. Chronic urticaria. Possible causes, suggested treatment alternatives. Postgrad Med 1983; 74: 209–215.

39. Kaplan A.P. Urticaria: the relationship of duration of lesion to pathogenesis. Allergy Proc 1990; 11: 15–18.

40. Parsad D., Pandhi R., Juneja A. Stanozolol in chronic urticaria: a double blind, placebo controlled trial. J Dermatol 2001; 28: 299–302.

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Кубанова Анна Алексеевна – академик РАН,  доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
  2. Кубанов Алексей Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
  3. Аравийская Елена Роальдовна – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
  4. Соколовский Евгений Владиславович – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

  1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи, аллергологи-иммунологи.
  2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанной специальности.

Таблица П1- Уровни достоверности доказательств

Уровни

достоверности доказательств

Описание

1++

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

1+

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

1-

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2+

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2-

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)

Мнение экспертов

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности доказательств

Характеристика показателя

А

По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов

или

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

В

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+

С

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++

D

Доказательства уровня 3 или 4;

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

  1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

  1. Пациентам с хронической крапивницей необходимо санировать очаги хронической инфекции, проводить терапию сопутствующей патологии.
  2. С целью предупреждения рецидивов крапивницы пациентам следует избегать воздействия провоцирующих факторов: жара, холод, физические нагрузки, трение кожи.
  3. Пациентам с хронической рецидивирующей и физической крапивницей показан бережный уход за кожей с использованием специализированных моющих средств, адаптированных для чувствительной кожи.
  4. Больным с холинэргической крапивницей следует избегать интенсивной физической нагрузки.
  5. Больным с замедленная крапивница от давления следует избегать давления на кожу.
  6. При контактной крапивнице следует избегать контакта с провоцирующими факторами.

Приложение Г.

Приложение Г. Возможные тесты для диагностики индуцируемой крапивницы.

Тип

Подтип

Обязательное диагностическое обследование

Расширенное диагностическое обследование

Физическая крапивница

Холодовая

Холодовой провокационный тест и определение порога чувствительности* (кубик льда, холод, холодный ветер)

Клинический анализ крови и СОЭ/СРБ, криопротеины для исключения других заболеваний, особенно инфекционных

Замедленная крапивница от давления

Тест с давлением и определение порога чувствительности

Нет

Тепловая

Тепловой провокационный тест и определение порога чувствительности* (теплая вода)

Нет

Солнечная крапивница

УФ и видимый свет разной длины волны и определение порога чувствительности

Исключить другие фотодерматозы

Симптомати-ческий дермографизм

Вызвать дермографизм и определение порога чувствительности

Клинический анализ крови, СОЭ, CРБ

Вибрационная крапивница

Провокационный тест, например, с лабораторным вибратором

Нет

Другие типы

Аквагенная крапивница

Влажная одежда или водный компресс (температура 35°С) на 20 мин

Нет

Холинергическая крапивница

Физическая нагрузка и горячая ванна

Нет

Контактная крапивница

Скарификационные и аппликационные тесты

Нет

Комментарии: необходимо отменить антигистаминные препараты за 48 часов до проведения тестов.

Приложение Д. Алгоритм медикаментозного лечения пациентов с хронической крапивницей.

Первая линия терапии:

Н1-гистаминоблокаторы 2-го поколения

Симптомы сохраняются в течение 2-х недель

Вторая линия терапии:

Повышение дозы Н1-гистаминоблокаторов 2-го поколения в 4 раза*

Симптомы сохраняются в течение 1–4 недель

Третья линия терапии:

Омализумаб*

Короткий (максимум 10–14 дней) курс глюкокортикостероидных препаратов может быть проведен в любое время. Показание – тяжесть обострения

Комментарии: * требуется обосновать назначение в дозах, превышающих указанные в инструкциях к применению лекарственных препаратов, предложить пациенту или его законному представителю подписать информированное согласие, объяснив пользу и риски такого назначения, утвердить назначение  врачебной комиссией.

Оглавление

Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов

Утверждено Президиумом РААКИ

дд мм гг.

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ КРАПИВНИЦЫ

Москва

2015 г.

• СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНА – антинуклеарные антитела

АО – ангиоотек

анти-FcεRIα АТ – аутоантитела к α-цепям высокоаффинных рецепторов IgE

анти-IgE АТ – аутоантитела к IgE

ГКС – глюкокортикостероиды

КР – крапивница

ЛС – лекарственные средства

ЛТ – лейкотриен(ы)

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятая 43-й Всемирной Ассамблеей Здравоохранения

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ОРЗ – острые респираторные заболевания

РКИ – рандомизированные клинические исследования

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

УВ – уртикарный васкулит

С1-ингибитор – ингибитор первого компонента комплемента

Н1-АГ – Н1-антигистаминные

IgE – иммуноглобулин класса Е

IgG – иммуноглобулин класса G

NB – nota bene (обратить внимание)

SIGN – Scottish Intercollegiate Guidelines Network

UAS 7 – urticaria activity score 7

• ОГЛАВЛЕНИЕ

Методология…………………………………………………………

Определение………………………………………………………..

Код МКБ………………………………………………………………….

Профилактика ………………………………………………………………………….

Скрининг……………………………………………………………

Классификация……………………………………………………

Диагностика.……………………………………………

Лечение …………………………………………………………………………………..

Не рекомендуется ………………………………………………………………………..

Дальнейшее ведение………………………………………………

Прогноз…………………………………………………………………………………………..

1. МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные международных согласительных документов по крапивнице/ангиоотеку (The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update).

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Исследования оценивали с использованием методологического перечня 2 (Methodology Checklist 2) для рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) в соответствии с критериями Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) по трехбалльной системе (++, +, –). На основании этих критериев и типа исследования определяли уровень доказательств (от 1++ до 1–, 2++ до 2–, 3, 4), что приводило к классу рекомендаций (A–D). Однако методология SIGN не позволяет оценить качество или уровень доказательств в целом, а предназначена только для анализа отдельных исследований, выявленных в процессе поиска. Для общей оценки доказательств применяли практическую систему GRADE, объединившую существующую оценку литературных данных в соответствии с критериями SIGN и вновь опубликованных исследований (табл. 1). Оценки базировались на уровне доказательства, добываемых с использованием методологии SIGN из предыдущих согласительных документов без перепроверки.

Таблица 1. Уровни доказательств

Уровни доказательств

Описание

1++

Высококачественный мета-анализ, систематические обзоры РКИ или РКИ с очень низким риском систематической ошибки

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований, имеющих структуру случай-контроль, или когортных исследований с низким риском искажений, систематических ошибок или искажений и высокой вероятностью того, что связи являются причинными

1+

Хорошо проведенный мета-анализ, систематический обзор РКИ или РКИ с низким риском систематической ошибки

1–

Мета-анализ, систематический обзор РКИ или РКИ с высоким риском систематической ошибки

2+

Хорошо проведенные исследования, имеющие структуру случай-контроль, или когортные с низким риском искажений, систематических ошибок или искажений и допустимой вероятностью того, что отношения являются причинными

2–

Исследования структуры случай-контроль или когортные с высоким риском искажений, систематических ошибок или искажений и значительным риском того, что отношения не причинны

Неаналитические исследования, например, сообщение о случае, ряде случаев

Мнение экспертов

Уровни доказательств Качество доказательств GRADE

SIGN

1++ Высокое

1+ Умеренное

1– Низкое

2++ Низкое

2+ Низкое

2– Очень низкое

3 Очень низкое

4 Очень низкое

При подготовке рекомендаций необходимо отличать силу рекомендаций от качества соответствующих доказательств. Система GRADE позволяет обосновать сильные рекомендации доказательствами низкого или значительно реже очень низкого качества, полученными в РКИ более низкого уровня или наблюдательных исследованиях. Одновременно слабые рекомендации могут основываться на высококачественных доказательствах. Первая ситуация складывается в редких случаях, когда не доказательства из включенных исследований, а другие факторы определяют силу рекомендаций, в то время как вторая ситуация отмечается не так редко.

Сила рекомендаций может быть оценена как «сильная» и «слабая».

«Сильная» рекомендация может быть интерпретирована как:

• Большинство людей могут получить это вмешательство.

• Большинство хорошо информированных людей согласились бы с таким воздействием, меньшинство отказались бы.

• Может использоваться как тактическое руководство или как показатель качества.

«Слабая» рекомендация может быть интерпретирована как:

• Большинство хорошо информированных людей согласились бы следовать предложенному варианту действия, значительная часть – нет.

• Широкий диапазон ценности и преимуществ.

• Разработка тактического руководства или показателя качества требует широкого обсуждения заинтересованных лиц.

NB! Слова «мы рекомендуем» используются для сильных рекомендаций, слова «мы предлагаем» – для слабых рекомендаций.

Метод валидизации рекомендаций:

• Внешняя экспертная оценка

• Внутренняя экспертная оценка

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать в первую очередь, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в рекомендации изменения регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Консультация и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Конгрессе_________2014 года. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РААКИ для того, чтобы лица, не участвующие в Конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Крапивница (от лат. Urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующаяся развитием зудящих волдырей и/или ангиоотеков.

Состояния, при которых волдыри являются симптомом (кожные тесты, аутовоспалительные синдромы (заболевания, вызванные мутациями в протеин-кодирующих генах, играющих ведущую роль в регуляции воспалительного ответа), анафилаксия, наследственный ангиоотек и т. п.), не относятся к крапивнице.

3. КОД ПО МКБ-10:

L50 Крапивница (L50.0 – аллергическая, L50.1 – идиопатическая, L50.2 – вызванная воздействием низкой или высокой температуры, L50.3 – дермографическая, L50.4 – вибрационная, L50.5 – холинергическая, L50.6 – контактная, L50.8 – другая, L50.9 – неуточненная).

4. ПРОФИЛАКТИКА

Устранение или ограничение воздействия физических или иных триггеров крапивницы (холод, тепло, физическая нагрузка, ингибиторы АПФ, НПВС и т. п.).

5. СКРИНИНГ

Не применимо.

6. КЛАССИФИКАЦИЯ

Крапивницу классифицируют по продолжительности течения, по типам и подтипам. У одного больного могут быть две и более разных форм крапивницы. Для острой крапивницы характерно развитие волдырей и/или ангиоотеков в период менее 6 недель. В настоящее время появляются объяснения причин развития хронической спонтанной крапивницы, поэтому появилась фраза «…вследствие известных и неизвестных причин». Физическая крапивница может протекать хронически, поэтому эти формы включены в классификацию хронической крапивницы. В течении разных форм крапивницы есть особенности, например, замедленная крапивница от давления представляет собой отек в месте давления, развивающийся через несколько часов после воздействия индуцирующего фактора. Иногда у пациентов с хронической крапивницей развиваются изолированные отеки без волдырей.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4

Оглавление Ключевые слова

  • Крапивница
  • Острая спонтанная крапивница
  • Хроническая крапивница
  • Ангиоотек
  • Ангиоедема
  • Отек Квинке
  • Ограниченный ангионевротический отек
  • Гигантская крапивница
  • Спонтанная крапивница
  • Идиопатическая крапивница
  • Физическая крапивница
  • Холинергическая крапивница
  • Контактная крапивница
  • Холодовая крапивница
  • Тепловая крапивница
  • Замедленная крапивница вследствие давления
  • Симптоматический дермографизм
  • Уртикарный дермографизм
  • Дермографическая крапивница
  • Вибрационный ангиоотек
  • Вибрационная крапивница
  • Ангиоотек
  • Аквагенная крапивница
  • Антигистаминные препараты
  • Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов

Список сокращений

МКБ – Международная классификация болезней

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

IgM – иммуноглобулин M

Крапивница (от лат. urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

1.1 Определение

Крапивница (от лат. urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

Острая спонтанная крапивница –  внезапное однократное появление волдырей (каждый из которых существует не более 24 часов) продолжительностью менее 6 недель, вызванное воздействием одного из провоцирующих факторов.

Хроническая крапивница — состояние, возникающее вследствие известных и неизвестных причин, при котором ежедневно или почти ежедневно, сроком более 6 недель, появляются волдыри, каждый из которых существует не более 24 часов. По характеру течения хроническую крапивницу подразделяют на рецидивирующую  и персистирующую, характеризующуюся постоянным появлением уртикарий.

Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (ангиоедема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек.

Появление уртикарий может провоцироваться приемом различных лекарственных веществ (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы антигиотензинпревращающего фермента, антибактериальные препараты и др.), некоторых пищевых продуктов (цитрусовых, шоколада, орехов, яиц и др.), пищевых добавок (глютаматов, красителей, стабилизаторов, консервантов). Причиной развития хронической крапивницы могут быть и различные инфекционные заболевания (гельминтозы, очаги фокальной инфекции, вирусный гепатит). Ряд сопутствующих заболеваний и состояний также может приводить к появлению уртикарных высыпаний. К ним относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастрит и язвенная болезнь, ассоциированные с Helicobacter pilori и др.), эндокринная патология (сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит и др.), онкологические заболевания (в том числе, лейкозы, ходжкинские и неходжкинские лимфомы), диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит), криоглобулинемия, патологически протекающая беременность, климакс. В ряде случаев появление волдырей провоцируют физические воздействия на кожу (высокие и низкие температуры, трение, изменение давления и др.) и различные вещества, поступающие ингаляторно (бытовая пыль, шерсть животных, пыльца растений и др.).

Физическая крапивница сопровождается появлением на коже волдырей в результате воздействия на нее различных физических факторов. В зависимости от вида раздражения поверхности кожи выделяют подтипы, указанные ниже.

Холинергическая крапивница является довольно редкой разновидностью заболевания (5% от всех случаев крапивницы). Провоцирующими факторами для ее развития являются воздействие высоких температур (высокая температура окружающего воздуха, прием горячей ванны, горячего душа), физическая нагрузка, эмоциональное возбуждение, прием острой и горячей пищи.

Контактная крапивница развивается через 30–60 минут после контакта кожи с определенными веществами. Прямое воздействие этих агентов на кожу может вызвать появление волдырей на ограниченном участке, генерализованную крапивницу или крапивницу в сочетании с анафилактической реакцией. Выделяют неиммунные и иммунные формы контактной крапивницы.

Неиммунный тип контактной крапивницы является самым распространенным и в большинстве случаев характеризуется легким течением. Гистаминвысвобождающие вещества выделяются некоторыми растениями (крапивой), живыми организмами (гусеницами, медузами). Гистаминвысвобождающим действием обладают некоторые химические соединения: диметилсульфоксид, хлорид кобальта, бензойная кислота, альдегид коричный и другие. Иммунная контактная крапивница представляет собой реакцию гиперчувствительности немедленного типа, опосредованную IgE. У некоторых больных кроме крапивницы развиваются аллергический ринит, отек гортани и желудочно-кишечные расстройства. В качестве триггерных факторов могут выступать латекс, бацитрацин, картофель, яблоки и другие факторы.

Крапивница является распространенным заболеванием: различные ее клинические варианты диагностируются у 15–25% людей в популяции, при этом четверть случаев приходится на хроническую крапивницу (ХК). Продолжительность заболевания у взрослых лиц составляет в среднем от 3 до 5 лет, при этом каждый пятый пациент с ХК отмечает появление волдырей на протяжении более длительного периода (до 20 лет). Кроме того, у каждого второго пациента с крапивницей регистрируется такое опасное для жизни состояние, как ангиоотек.

Крапивница (L50):

L50.0 – Аллергическая крапивница;

L50.1 – Идиопатическая крапивница;

L50.2 – Крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры;

L50.3 – Дермографическая крапивница;

L50.4 – Вибрационная крапивница;

L50.5 – Холинергическая крапивница;

L50.6 – Контактная крапивница;

L50.8 – Другая крапивница;

L50.9 – Крапивница неуточнённая.

Спонтанную или идиопатическую крапивницу подразделяют по продолжительности существования на острую (до 6 недель) и  хроническую (свыше 6 недель).

С учетом этиологического фактора крапивницу разделяют на следующие типы и подтипы:

  1. Крапивница, индуцируемая холодом (холодовая);
  2. Крапивница от давления (замедленная крапивница вследствие давления);
  3. Крапивница, индуцируемая теплом (тепловая);
  4. Солнечная;
  5. Симптоматический дермографизм (уртикарный дермографизм, дермографическая крапивница);
  6. Вибрационный ангиоотек (вибрационная крапивница / ангиоотек).

Другие типы крапивницы:

  1. Аквагенная;
  2. Холинергическая;
  3. Контактная.

Отдельно рассматриваются заболевания, ранее относившиеся к крапивнице, а также синдромы, включающие крапивницу/ангиоотек в качестве одного из симптомов:

  1. Пигментная крапивница (мастоцитоз);
  2. Уртикарный васкулит;
  3. Семейная холодовая крапивница (васкулит);
  4. Негистаминэргический ангиоотек;
  5. Анафилаксия, индуцируемая физической нагрузкой;
  6. Криопирин-ассоциированные синдромы (CAP): семейный холодовой аутовоспалительный синдром; синдром Muckle-Wells (крапивница-глухота-амилоидоз); ннеонатальные мультисистемные воспалительные заболевания (NOMID);
  7. Синдром Schnitzler»s – моноклональная гаммапатия, рецидивирующая лихорадка, артриты, боли в мышцах и костях, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, рецидивирующая крапивница, реже – ангиоотек;
  8. Синдром Gleich»s (эпизодический ангиоотек с эозинофилией) – IgM гаммапатия, эозинофилия, миалгия, ангиоотек.

Спонтанная (идиопатическая) крапивница является наиболее часто встречающейся клинической разновидностью крапивницы. Клинически проявляется волдырями, которые не имеют характерной локализации и сопровождаются зудом, реже – жжением. Волдыри могут иметь тенденцию к слиянию в местах наибольшего трения одеждой или частей тела друг о друга (ягодицы, поясничная область, плечи, бедра). На лице элементы могут практически не выступать над уровнем кожи. В ряде случаев высыпания захватывают практически весь кожный покров и могут сопровождаться повышением температуры тела. Волдыри имеют сначала бледно-розовый цвет за счет локального расширения поверхностной сети кровеносных сосудов дермы (urticaria rubra), а затем, по мере нарастания отека в соединительной ткани и сдавления сети мелких сосудов, они могут приобретать фарфорово-белый цвет (urticaria alba, seu porcellanea). При уменьшении выраженности отека волдыри постепенно становятся розового цвета, а затем исчезают бесследно.

Таким образом, для волдыря при крапивнице характерны следующие признаки:

  • центральный отек разных размеров, почти всегда окруженный эритемой;
  • зуд, иногда ощущение жжения;
  • обратимость (волдырь исчезает бесследно в течение 1–24 часов).

Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (ангиоедема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек. Отек может быть диффузным, окраска кожи в очаге поражения более бледная, кожа плотная на ощупь, в зоне отека напряжена, при нажатии пальцем в области отека вдавление не образуется. Отек Квинке чаще развивается на одном участке кожного покрова, а, в противном случае,  большей частью ассиметрично. Важным клиническим симптомом, отличающим отек Квинке от обычной крапивницы, является отсутствие зуда. Пациентов обычно беспокоит чувство распирания, стягивания, реже – болезненности в очаге поражения. В процесс вовлекаются, главным образом, хорошо растяжимые ткани, имеющие рыхлую подкожную жировую клетчатку – область век, губ, щек, мошонка, крайняя плоть, реже – конечности, живот, а также слизистые оболочки полости рта, языка, гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта. Может наблюдаться поражение сухожильных влагалищ, суставов (перемежающийся отек суставов), надкостницы, мозговых оболочек, лабиринта. При этом клиническая симптоматика бывает обусловлена локализацией отека. Так, при развитии гигантской крапивницы на слизистой оболочке полости рта возникает нарастающее чувство распирания, парестезии. При отеке слизистой оболочки носа может быть чихание и затруднение носового дыхания. При поражении губ и языка отмечается резкое ассиметричное увеличение их в размерах, нарушается речь. При формировании отека в области гортани возникает осиплость голоса, вплоть до афонии, обусловленная отеком голосовых связок, а затем и затруднение дыхания. При развитии гигантской крапивницы в области трахеи и бронхов появляется кашель с большим количеством прозрачной мокроты, внезапное затруднение дыхания. Нарастание отека гортани, трахеи и бронхов может привести к летальному исходу от асфиксии. Поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта обычно сопровождается болями в животе, симптомами кишечной непроходимости; если в процесс вовлечена слизистая оболочка мочевого пузыря, могут отмечаться дизурические явления. В некоторых случаях констатируют очаговую неврологическую симптоматику (потеря сознания, судорожные припадки и др.), обнаруживают отек диска зрительного нерва, а при поражении лабиринта – симптомы болезни Меньера. Описаны случаи, когда при отеке ретробульбарной клетчатки развивался односторонний экзофтальм, снижалась острота зрения. На фоне отека Квинке возможны подъем температуры тела, появление головной боли, нарушение общего состояния, резкое падение артериального давления, шок. Ангионевротический отек нередко сопровождается проявлениями обычной крапивницы.

Развившись внезапно, отек Квинке обычно держится несколько часов, реже – до 72 часов. Проявления гигантской крапивницы разрешаются полностью, однако данное заболевание может рецидивировать. При рецидивах нередко поражаются те же анатомические локализации.

Таким образом, ангиоотек характеризуется следующими признаками:

  • быстроразвивающийся отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя;
  • чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд;
  • возможное отсутствие эритемы;
  • разрешение в срок до 72 часов.

Холинергическая крапивница клинически проявляется приступообразно: у больного внезапно возникает зуд, появляются мелкие (размером 1–3 мм в диаметре) уртикарии и усиленное потоотделение. В тяжелых случаях может возникать астматический приступ. Приступ заболевания длится от нескольких минут до нескольких часов. Следующий приступ при рецидивирующем течении крапивницы может наступить не ранее, чем через 24 часа.

Комментарии: Многие пациенты, зная такую периодичность течения болезни, умышленно вызывают приступ крапивницы перед различными значимыми для них событиями во избежание приступа в ответственной ситуации. Описаны случаи сочетания холинергической и хронической рецидивирующей крапивницы.

Аквагенная крапивница вызывается контактом кожи с водой любой температуры. Высыпания при аквагенной крапивнице сходны с таковыми, наблюдающимися при холинергической крапивнице.

2.1 Жалобы и анамнез

Острая спонтанная крапивница в большинстве случае остается единственным эпизодом в жизни пациента. У 50% больных с хронической рецидивирующей крапивницей наступает спонтанная ремиссия. Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без прогрессирующего ухудшения.

При спонтанной (идиопатической) крапивнице (острой и хронической) больных могут беспокоить:

  • зуд, реже – жжение в области высыпаний;
  • общее недомогание – слабость, озноб, тошнота, миалгии;
  • повышение температуры тела.

Больные с ангиоотеком предъявляют жалобы на:

  • чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд;
  • при поражении на слизистой оболочки рта: нарастающее чувство распирания, парестезии;
  • при поражении слизистой оболочки носа: чихание и затруднение носового дыхания;
  • при поражении в области гортани, трахеи, бронхов: затруднение дыхания;
  • при поражении слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта: боли в животе, симптомами кишечной непроходимости;
  • при поражении слизистой оболочки мочевого пузыря: дизурические явления;
  • при поражении лабиринта: шум в ушах, головокружения, заложенность уха;
  • тошнота, рвота;
  • подъем температуры тела, головная боль, нарушение общего состояния.

Физическая крапивница сопровождается появлением на коже волдырей в результате воздействия на нее различных физических факторов (Приложение Г).

При холинергической крапивнице больные отмечают:

  • внезапно возникающий зуд;
  • приступообразное появление высыпаний;
  • усиленное потоотделение;

При контактной крапивнице больные предъявляют жалобы на:

  • зуд, жжение через 30–60 минут после контакта кожи с определенными веществами;
  • появление волдырей.

Объективные клинические проявления крапивницы, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При острой крапивнице не рекомендуется проведение лабораторных анализов, за исключением случаев указания в анамнезе на наличие провоцирующего фактора.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: В подавляющем большинстве случаев острая крапивница разрешается в течение 2 недель и эффективно купируется Н1-гистаминоблокаторами, а при тяжелом течении – глюкокортикостероидными препаратами.

  • При хронической крапивнице для выявления причины заболевания рекомендованы следующие лабораторные исследования:
  • обязательное диагностическое обследование: клинический анализ крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;
  • расширенное диагностическое обследование: тесты для исключения инфекционных заболеваний (Helicobacter pilori, гепатиты и др.), глистной инвазии, исследование показателей функции щитовидной железы (Т4, ТТГ, антитиреоидные антитела).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При подозрении на мастоцитоз рекомендуется проводить исследование для определения триптазы.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Для исключения диффузных болезней соединительной ткани рекомендуется исследовать антинуклеарные антитела и другие показатели.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • С целью дифференциальной диагностики с уртикарным васкулитом, мастоцитозом и другими заболеваниями рекомендуется гистологическое исследование биоптата кожи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3.1 Консервативное лечение

  • При острой крапивнице рекомендуется провести медикаментозную терапию блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов. В случае отсутствия эффекта от терапии блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов при острой крапивнице, а также при тяжелых случаях контактной крапивницы и замедленная крапивница от давления рекомендуется назначение системных глюкокортикостероидных препаратов:

бетаметазон** 1–2 мл  внутримышечно с интервалом 7–10 суток, 1–2 введения .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

или

дексаметазон** 4–16 мг в сутки внутривенно или внутримышечно до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим переходом на пероральное применение (кроме лечения ангионевротического отека) .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

или

дексаметазон** 1,5–4,5 мг в сутки перорально до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим постепенным снижением дозы по 0,125–0,25 мг 1 раз в неделю до полной отмены .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

или

преднизолон** 30-100 мг в сутки внутривенно или внутримышечно до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим переходом на пероральное применение  (кроме лечения ангионевротического отека) .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

или

преднизолон** 10–30 мг в сутки перорально до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим постепенным снижением дозы по 2,5–5 мг 1 раз в неделю до полной отмены .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: При тяжелой замедленной крапивнице от давления наиболее эффективны системные глюкокортикостероидные препараты, которые назначают на короткий срок с постепенным снижением дозы. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов обычно неэффективны.

  • При тяжелой крапивнице и/или ангионевротическом отеке (отек гортани, анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой, тяжелая холодовая аллергия) рекомендуется применение адреномиметиков:

эпинефрин**, раствор 0,1% (от 0,1 до 0,3 мл) подкожно или внутримышечно, при необходимости введение повторяют через 10–20 минут до 3 раз .

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 3)  

  • Для лечения ангиоотека (отека Квинке) рекомендуется:

хлоропирамин** 1–2 мл внутривенно или внутримышечно однократно

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

или

клемастин, 1–2 мл внутривенно или внутримышечно однократно

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

или

дифенгидрамин** 1–2 мл внутривенно или внутримышечно однократно.

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При неэффективности терапии адреномиметиками и в случаях развития тяжелого ангионевротического отека с нарушением общего состояния рекомендуется использование системных глюкокортикостероидных препаратов:

преднизолон** 60–100 мг внутривенно или внутримышечно

или

дексаметазон** 8–16 мг внутривенно или внутримышечно до выраженного клинического улучшения.

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • В случаях затруднения дыхания при ангионевротическом отеке рекомендуется аминофиллин** 10 мл 2,4% раствора внутривенно медленно однократно.

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: При неэффективности медикаментозной терапии ангионевротического отека  рекомендовано проведение неотложных мероприятий.

  • При холодовой, холинергической и контактной крапивнице рекомендуются антигистаминные препараты 2 поколения перорально:

рупатадин 10 мг 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний .

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

или

лоратадин** 10 мг 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний .

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

или

дезлоратадин 5 мг 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний .

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

или

фексофенадин 180 мг 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний .

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

или

цетиризин** 10 мг 1 раз в сутки или 5 мг перорально 2 раза в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний .

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

или

левоцетиризин 5 мг 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний .

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

или

эбастин 10–20 мг 1 раз в сутки (в зависимости от выраженности симптоматики) до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний .

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии: Системные глюкокортикостероидные препараты при холодовой крапивнице неэффективны. Антигистаминные средства не всегда эффективны при тепловой, аквагенной, вибрационной крапивнице.

  • При холинергическая крапивнице помимо блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов 2-го поколения рекомендуется применение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов 1-го поколения:

дифенгидрамин** 25-50 мг перорально 4-6 раз в сутки или 20-50 мг внутримышечно 1-2 раза в сутки в течение 7–10 дней .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

или

клемастин 1 мг перорально 2 раза в сутки или 2 мг внутримышечно 2 раза в сутки в течение 7-10 дней .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

или

хлоропирамин** 25 мг перорально 1-2 раза в сутки или 20-40 мг внутримышечно 1-3 раза в сутки в течение 7-10 дней .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

или

ципрогептадин 2-4 мг перорально  3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • В лечении холинергической крапивницы рекомендуются к использованию анксиолитики:

гидроксизин** 25 мг перорально 4 раза в сутки во время еды в течение 7–10 дней .

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

или

белладонны алкалоиды/фенобарбитал/эрготамин 1 драже перорально 2–3 раза в сутки в течение 1 месяца .

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

или

радобелин/фенобарбитал/эрготамин 1 таблетка перорально 3 раза в сутки– не менее 1 месяца .

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Важно учитывать возрастные ограничения и возрастные дозировки каждого из H1- гистаминоблокаторов, рекомендуется:

лоратадин**: детям в возрасте от 2 до 12 лет при массе тела менее 30 кг – 5 мг 1 раз в сутки, детям в возрасте старше 12 лет, а также при массе тела более 30 кг – 10 мг 1 раз в сутки;

левоцетиризин: детям в возрасте от 2 до 6 лет – 2,5 мг в сутки, детям в возрасте старше 6 лет –5 мг в сутки;

цетиризин**: детям в возрасте старше 6 лет (с массой тела более 30 кг) – по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Дезлоратадин, фексофенадин, рупатадин разрешены для использования у детей в возрасте от 12 лет и старше.

У младенцев и детей младше 2 лет допускается  назначение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов первого поколения. В редких случаях допускается использование системных глюкокортикостероидных препаратов (в течение 3–5 дней) .

  • При солнечной крапивнице рекомендуются антигистаминные средства и облучение ультрафиолетовым светом в постепенно нарастающих дозах (индукция толерантности). Важна адекватная фотопротекция (UVA+UVB).

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Уртикарный дермографизм. Лечение  не  требуется,  за  исключением  тех  случаев, когда пациент постоянно реагирует на минимальную травму. Эффективны блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 1-го поколения. В некоторых случаях отмечается тяжелое течение заболевания и требуется назначение постоянной терапии антигистаминными препаратами 2-го поколения.

  • При лечении хронической идиопатической крапивницы, резистентной к терапии блокаторами H1-гистаминовых рецепторов, у пациентов в возрасте 12 лет и старше рекомендуется омализумаб** 300 мг подкожно каждые 4 недели .

Уровень убедительности рекомендаций ­­A (уровень достоверности доказательств – 1+)  

Комментарии: Рекомендуется периодическая оценка лечащим врачом необходимости продолжения лечения. Эффект омализумаба, как правило, может отмечаться уже в первые сутки, с его последующим нарастанием в течение ряда недель. По данным клинических исследований и реальной клинической практики эффективность омализумаба достигает 90%.

  • В лечении крапивницы в качестве сопутствующей терапии при наличии депрессии, тревоги рекомендуется использование антидепрессантов:

амитриптилин 25–50 мг перорально 1 раз в сутки – не менее 1 месяца .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Для уменьшения зуда и жжения при крапивнице рекомендуется использовать средства наружной терапии: теплые душ и ванны, лосьоны, взбалтываемые взвеси с ментолом, анестезином, не содержащие глюкокортикостероидные препараты .

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • В последних согласительных документах по терапии крапивницы рекомендуются также блокаторы лейкотриеновых рецепторов, Н1 гистаминоблокаторы 2 поколения в сочетании с омализумабом, кетотифен, дапсон, сульфасалазин, оксатамид, нифедипин, варфарин, внутривенный гаммаглобулин, аутологичная плазма, монтелукаст .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C-D (уровень достоверности доказательств – 2- — 4)

Комментарии: Терапия блокаторами лейкотриеновых рецепторов, Н1 гистаминоблокаторами 2 поколения в сочетании с омализумабом, кетотифен, дапсон, сульфасалазин, оксатамид, нифедипин, варфарин, внутривенный гаммаглобулин, аутологичная плазма, монтелукаст имеет доказательства низкого качества, отсутствуют данные по эффективности в высококачественных рандомизированных клинических исследованиях. Накоплен определенный опыт применения циклоспорина А в сочетании с H1 гистаминоблокаторами 2-го поколения при хронической крапивнице .

  • Имеются немногочисленные исследования, показывающие эффективность при хронической крапивнице аутоиммунного генеза плазмафереза .

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При лечении крапивницы у беременных рекомендуется избегать использования любого системного препарата при беременности, особенно – в первом триместре

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При лечении крапивницы у беременных назначение Н1-гистаминовых блокаторов 2-го поколения во время беременности рекомендуется только в случае необходимости, когда предполагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода.

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Имеются указания на повышение уровня гистамина у беременных, что определяет необходимость использования антигистаминных средств. В течение короткого времени может применяться низкая доза лоратадина. Использование H1-гистаминоблокаторов 1-го поколения непосредственно перед родами может привести к угнетению дыхания и другим побочным эффектам у новорожденных. К настоящему моменту в мире не существует ни одного указания на врожденную патологию у детей, родившихся от женщин, принимавших H1-гистаминоблокаторы 2 поколения (цетиризин**, лоратадин**) во время беременности. Беременным с крапивницей желательно назначать лоратадин, рекомендации по поводу лоратадина могут быть экстраполированы на дезлоратадин.

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

Последние клинические наблюдения показали, что наиболее безопасными препаратами во время беременности являются лоратадин, а в период лактации лоратадин** и цетиризин** . Необходимо избегать приема препаратов во время грудного вскармливания. При необходимости возможно использование лоратадина** и цетиризина**.

  • При лечении крапивницы у детей рекомендуется 1-я линия терапии, аналогичная таковой для взрослых лиц (Приложение Д) .

Уровень убедительности рекомендаций ­­C (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: У детей чаще регистрируется острая крапивница, которая может проявляться как  аллергическая реакция, например, на продукты питания. Заболевание, как правило, развивается в течение часа после употребления пищи и разрешается в течение 24 часов. Хроническая крапивница является менее распространенным  заболеванием среди детей, чем среди взрослых. В детском возрасте наиболее часто регистрируются крапивница вследствие  давления и холодовая крапивница, которые часто сочетаются с дермографической  или холинергической крапивницей. В большинстве случаев положительный эффект терапии достигается приемом антигистаминных препаратов и устранением триггерных факторов.

3.2 Хирургическое лечение

Не применяется.

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии: Устранение из пищевого рациона выявленных аллергенов приводит к улучшению состояния кожи через 24–48 часов.

  • У пациентов с ежедневной или почти ежедневной крапивницей рекомендуется включение гипоаллергенной диеты в план расширенного обследования. В случае псевдоаллергической реакции улучшение на фоне гипоаллергенной диеты наступает через 3 недели.

Уровень убедительности рекомендаций ­­А (уровень достоверности доказательств – 1+)

  • При хронической крапивнице рекомендуется соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением предполагаемых аллергенов и/или облигатных аллергенов.

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при исключении из рациона пищевого аллергена состояние улучшается через 1–2 дня. При исчезновении высыпаний начинают поэтапное введение исключенных или новых продуктов по одному через день, пока не появятся новые высыпания. Неэффективность элиминационной диеты в течение 1 месяца свидетельствует об отсутствии связи крапивницы с пищевыми продуктами и служит показанием к отмене элиминационной диеты.

  • При хронической крапивнице рекомендуется исключение воздействия факторов, вызывающих обострение заболевания (по возможности).

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При острой крапивнице рекомендуется исключить воздействие триггерных факторов.

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При холодовой крапивнице рекомендуется избегать внезапного воздействия низких температур.

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4)

Не применяется.

Профилактика крапивницы заключается в тщательном анализе аллергологического анамнеза перед назначением медикаментозного лечения. Особое внимание следует обращать на проявления атопии у больных крапивницей.

С превентивной целью рекомендуют применение Н1-гистаминоблокаторы 2-го поколения . Пациентам с хронической крапивницей важно санировать очаги хронической инфекции, проводить терапию сопутствующей патологии, а также ограничивать действие потенциальных аллергенов.

№№

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности доказательств

Выполнено подтверждение индуцируемой крапивницы с помощью диагностических тестов

D

Проведена терапия cистемными глюкокортикостероидами и/или адреномиметиками и/или  Н1-гистаминоблокаторами при ангиоотеке

2+, 3

C, D

Проведена терапия Н1-гистаминоблокаторами 2-го поколения

1+

A

Достигнут полный регресс уртикарных высыпаний при острой крапивнице к моменту окончания курса терапии

D

5.

Достигнуто уменьшение выраженности (не менее, чем на 1 пункт шкалы активности крапивницы) при хронической и индуцируемой крапивнице    

D

1. Zuberbier T., Aberer W., Asero R. et al. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy 2014; 69: 868–887.

2. Zuberbier T., Aberer W., Asero R. et al. Methods report on the development of the 2013 revision and update of the EAACI/GA2 LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy 2014; 69 (7): e1–29.

3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению крапивницы», Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. 2013, пересмотр 2015.

4. Powell R.J., Leech S.C. BSACI guideline for the management of chronic urticarial and angioedema// Clin Exp Allergy 2015; 45: 547–565.

5. Zuberbier T., Asero R., Bindslev-Jensen C. et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy 2009; 64 (10): 1427–1443.

6. Simons F.E. Prevention of acute urticaria in young children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 703–706.

7. Athens J.C., Gilchrest H., Richard C. et al. Biochemical characterization of desloratadine, a potent antagonist of the human histamine H(1)receptor. Eur J Pharmacol 2002; 449: 229–237.

8. DuBuske L.M, Levocetirizine: the latest treatment option for allergic rhinitis and chronic idiopatic urticaria; Allergy Asthma Proc 2007; 28: 724–734.

9. Walsh G.M. Levocetirizine: an update; Current Med Chem 2006; 13: 2711–2715

10. Lee D.K., Gray R.D., Wilson A.M. et al. Single and short-term dosing effects of levocetrizine on adenosine monophosphate bronchoprovocation in atopic asthma; Br J Clin Pharm 2004; 58: 34–39.

11. Day J.H., Briskoe M.P., Rafeiro E. et al. Comparative clinical efficacy, onset and duration of action of Levocetirizine and desloratadine for symtoms of SAR in subjects evaluated in EEU. Int J Clin Pract 2004; 58: 109–118

12. Трусова О.В., Коростовцев Д.С. Левоцетиризин (Ксизал). Характеристика препарата и опыт клинического применения. Аллергология 2006; 2.

13. Watson N.T., Weiss E.L., Harter P.M. Famotidine in the treatment of acute. Clin Exp Dermatol 2000; 25: 186–189.

14. Pontasch M.J., White L.J., Bradford J.C. Oral agents in the management of urticaria: patient perception of effectiveness and level of satisfaction with treatment. Ann Pharmacother 1993; 27: 730–731.

15. Moscati RM, Moore GP. Comparison of cimetidine and diphenhydramine in the treatment of acute urticaria. Ann Emerg Med 1990;19:12–15.

16. Metz M., Scholz E., Ferr?n M. et al. Rupatadine and its effects on symptom control, stimulation time, and temperature thresholds in patients with acquired cold urticaria. Ann Allergy Asthma Immunol 2010; 104 (1): 86–92.

17. Goldsobel A.B., Rohr A.S., Siegel S.C. et al. Efficacy of doxepin in the treatment of chronic idiopathic urticaria. J Allergy Clin Immunol 1986; 78: 867–873.

18. Greene S.L., Reed C.E., Schroeter A.L. Double-blind crossover study comparing doxepin with diphenhydramine for the treatment of chronic urticaria. J Am Acad Dermatol 1985; 12: 669–675

19. Harto A., Sendagorta E., Ledo A. Doxepin in the treatment of chronic urticaria. Dermatologica 1985; 170: 90–93.

20. Kessel A., Toubi E. Cyclosporine-A in severe chronic urticaria: the option for long-term therapy. Allergy 2010; 65: 1478–1482.

21. Kessel A., Toubi E. Low-dose cyclosporine is a good option for severe chronic urticaria. Allergy Clin Immunol 2009; 123: 970.

22. Grattan C.E., O’Donnell B.F., Francis D.M. et al. Randomized double-blind study of cyclosporin in chronic ‘idiopathic’ urticaria. Br J Dermatol 2000; 143: 365–372.

23. Vena G.A, Cassano N., Colombo D. et al. Neo-I-30 Study Group. Cyclosporine in chronic idiopathic urticaria: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 705–709. 

24. Doshi D.R., Weinberger M.M. Experience with cyclosporine in children with chronic idiopathic urticaria. Pediatr Dermatol 2009; 26: 409–413.

25. Grattan C.E., Francis D.M., Slater N.G. et al. Plasmapheresis for severe, unremitting, chronic urticaria. Lancet 1992; 339: 1078–1080.

26. Grattan C.E. Histamine-releasing autoantibodies in chronic urticaria. Skin Pharmacol 1991;4 (Suppl. 1): 64–70.

27. Wan K.S. Efficacy of leukotriene receptor antagonist with an anti-H1 receptor antagonist for treatment of chronic idiopathic urticaria. J Dermatolog Treat 2009; 20: 194–197.

28. Sanada S., Tanaka T., Kameyoshi Y., Hide M. The effectiveness of montelukast for the treatment of anti-histamine-resistant chronic urticaria. Arch Dermatol Res 2005; 297: 134–138.

29. Kamide R., Niimura M., Ueda H. et al. Clinical evaluation of ketotifen for chronic urticaria: multicenter doubleblind comparative study with clemastine. Ann Allergy 1989; 62: 322–325.

30. Kaplan A., Ledford D., Ashby M. et al. Omalizumab in chronic idiopathic/spontaneous urticaria patients symptomatic despite standard combination therapy. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 101–109.

31. Maurer M, Rosen K, Hsie HJ et al. Omalizumab for the treatment of chronic idiopathic or spontaneous urticaria. New Engl J Med 2013; 368: 924–935.

32. Saini S., Rosen K.E., Hsieh H.J. et al. A randomized, placebo-controlled, dose-ranging study of single-dose omalizumab in patients with H1-antihistamine-refractory chronic idiopathic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 567–573.

33. Maurer M., Altrichter S., Bieber T. et al. Efficacy and safety of omalizumab in patients with chronic urticaria who exhibit IgE against thyreoperoxidase. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 202–209.

34. Reeves G.E., Boyle M.J., Bonfield J. et al. Impact of hydroxychloroquine therapy on chronic urticaria: chronic autoimmune urticaria study and evaluation. Intern Med J 2004; 34: 182–186.

35. Engin B., Ozdemir M. Prospective randomized non-blinded clinical trial on the use of dapsone plus antihistamine vs. antihistamine in patients with chronic idiopathic urticaria. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22: 481–486.

36. Cassano N., D»Argento V., Filotico R., Vena G.A. Low-dose dapsone in chronic idiopathic urticaria: preliminary results of an open study. Acta Derm Venereol 2005; 85: 254–255

37. Kozel M.M., Sabroe R.A. Chronic urticaria: aetiology, management and current and future treatment options. Drugs 2004; 64: 2515–2536.

38. Kaplan A.P. Chronic urticaria. Possible causes, suggested treatment alternatives. Postgrad Med 1983; 74: 209–215.

39. Kaplan A.P. Urticaria: the relationship of duration of lesion to pathogenesis. Allergy Proc 1990; 11: 15–18.

40. Parsad D., Pandhi R., Juneja A. Stanozolol in chronic urticaria: a double blind, placebo controlled trial. J Dermatol 2001; 28: 299–302.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

  1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи, аллергологи-иммунологи.
  2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанной специальности.

Таблица П1- Уровни достоверности доказательств

Уровни

достоверности доказательств

Описание

1++

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

1+

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

1-

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2+

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2-

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)

Мнение экспертов

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности доказательств

Характеристика показателя

А

По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов

или

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

В

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+

С

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++

D

Доказательства уровня 3 или 4;

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

  1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Тип

Подтип

Обязательное диагностическое обследование

Расширенное диагностическое обследование

Физическая крапивница

Холодовая

Холодовой провокационный тест и определение порога чувствительности* (кубик льда, холод, холодный ветер)

Клинический анализ крови и СОЭ/СРБ, криопротеины для исключения других заболеваний, особенно инфекционных

Замедленная крапивница от давления

Тест с давлением и определение порога чувствительности

Нет

Тепловая

Тепловой провокационный тест и определение порога чувствительности* (теплая вода)

Нет

Солнечная крапивница

УФ и видимый свет разной длины волны и определение порога чувствительности

Исключить другие фотодерматозы

Симптомати-ческий дермографизм

Вызвать дермографизм и определение порога чувствительности

Клинический анализ крови, СОЭ, CРБ

Вибрационная крапивница

Провокационный тест, например, с лабораторным вибратором

Нет

Другие типы

Аквагенная крапивница

Влажная одежда или водный компресс (температура 35°С) на 20 мин

Нет

Холинергическая крапивница

Физическая нагрузка и горячая ванна

Нет

Контактная крапивница

Скарификационные и аппликационные тесты

Нет

Комментарии: необходимо отменить антигистаминные препараты за 48 часов до проведения тестов.

Первая линия терапии:

Н1-гистаминоблокаторы 2-го поколения

Симптомы сохраняются в течение 2-х недель

Вторая линия терапии:

Повышение дозы Н1-гистаминоблокаторов 2-го поколения в 4 раза*

Симптомы сохраняются в течение 1–4 недель

Третья линия терапии:

Омализумаб*

Короткий (максимум 10–14 дней) курс глюкокортикостероидных препаратов может быть проведен в любое время. Показание – тяжесть обострения

Комментарии: * требуется обосновать назначение в дозах, превышающих указанные в инструкциях к применению лекарственных препаратов, предложить пациенту или его законному представителю подписать информированное согласие, объяснив пользу и риски такого назначения, утвердить назначение  врачебной комиссией.

Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов

Утверждено Президиумом РААКИ 23 декабря 2013 г.

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ КРАПИВНИЦЫ

Москва

2013г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНА – антинуклеарные антитела АО – ангиоотёк

анти-FcεRIαАТ – аутоантитела кα-цепямвысокоаффинных рецепторов IgE

анти-IgEАТ – аутоантитела к IgE

ГКС – глюкокортикостероиды КР – крапивница ЛС – лекарственные средства ЛТлейкотриен, — ы

МКБ-10Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем,10-гопересмотра, принятая43-ейВсемирной Ассамблеей Здравоохранения

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты ОРЗ – острые респираторные заболевания РКИ – рандомизированные клинические исследования СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивныйбелок УВ – уртикарный васкулит

С1-ингибитор– ингибитор первого компонента комплемента

Н1-АГ-Н1-антигистаминные

IgE – иммуноглобулин класса Е

IgG – иммуноглобулин класса G

NB – nota bene ( обратить внимание)

SIGN — Scottish Intercollegiate Guidelines Network

UAS 7 — urticaria activity score 7

3

ОГЛАВЛЕНИЕ

Методология…………………………………………………………4

Определение………………………………………………………..8

Код МКБ-10 ……………………………………………………………………………………………

8

Профилактика ………………………………………………………………………………………

8

Скрининг………………………………………………………………8

Классификация………………………………………………………8

Диагностика.………………………………………………10

Лечение ………………………………………………………………………………………………..

10

Не рекомендуется…………………………………………………………………………………

16

Дальнейшее ведение………………………………………………………25

Прогноз…………………………………………………………………………………………………

25

4

1.МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных

EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные международных согласительных документов по крапивнице/ангиоотеку (EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guidelines on urticaria 2009).

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Исследования оценивали с использованием методологического перечня 2 (Methodology Checklist 2) для рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) в соответствии с критериями Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) по трехбалльной системе (++, +, -).

На основании этих критериев и типа исследования определяли уровень доказательств (от 1++ до

1-,2++ до2-,3, 4), что приводило к классу рекомендаций(A-D).Однако методология SIGN не позволяет оценить качество или уровень доказательств в целом, а предназначена только для анализа отдельных исследований, выявленных в процессе поиска. Для общей оценки доказательств применяли практическую систему GRADE, объединившую существующую оценку литературных данных в соответствии с критериями SIGN и вновь опубликованных исследований (табл. 1). Оценки базировались на уровне доказательства, добываемом с использованием методологии SIGN из предыдущих согласительных документов без перепроверки.

5

Таблица 1. Уровни доказательств

Уровни

Описание

доказательств

1++

Высококачественный мета-анализ,систематические обзоры РКИ или РКИ с

очень низким риском систематической ошибки

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований, имеющих

структуру случай-контрольили когортных исследований с низким риском

искажений, систематических ошибок или искажений и высокой вероятностью

того, что связи являются причинными

1+

Хорошо проведенный мета-анализ,систематический обзор РКИ или РКИ с

низким риском систематической ошибки

1-

Мета-анализ,систематический обзор РКИ или РКИ с высоким риском

систематической ошибки

2+

Хорошо проведённые исследования, имеющие структуру случай-контрольили

когортные с низким риском искажений, систематических ошибок или

искажений и допустимой вероятностью того, что отношения являются

причинными

2-

Исследования структуры случай-контрольили когортные с высоким риском

искажений, систематических ошибок или искажений и значительным риском

того, что отношения не причинны

3

Неаналитические исследования, например сообщение о случае, ряде случаев

4

Мнение экспертов

6

Уровни доказательств

Качество доказательств GRADE

SIGN

1++

Высокое

1+

Умеренное

Низкое

2++

Низкое

2+

Низкое

2-

Очень низкое

3

Очень низкое

4

Очень низкое

При подготовке рекомендаций необходимо отличать силу рекомендаций от качества соответствующих доказательств. Система GRADE позволяет обосновать сильные рекомендации доказательствами низкого или значительно реже очень низкого качества, полученными в РКИ более низкого уровня или наблюдательных исследованиях. Одновременно слабые рекомендации могут основываться на высококачественных доказательствах. Первая ситуация складывается в редких случаях, когда не доказательства из включенных исследований, а другие факторы определяют силу рекомендаций, в то время как вторая ситуация отмечается не так редко.

Сила рекомендаций может быть оценена как «сильная» и «слабая». «Сильная» рекомендация может быть интерпретирована как:

∙Большинство людей могут получить это вмешательство;

∙Большинство хорошо информированных людей согласились бы с таким воздействием, меньшинство отказались бы;

∙Может использоваться как тактическое руководство или как показатель качества.

«Слабая» рекомендация может быть интерпретирована как:

∙Большинство хорошо информированных людей согласились бы следовать предложенному варианту действия, значительная часть – нет;

7

∙Широкий диапазон ценности и преимуществ;

∙Разработка тактического руководства или показателя качества требует широкого обсуждения заинтересованных лиц.

NB! Слова «мы рекомендуем» используются для сильных рекомендаций, слова «мы предлагаем» — для слабых рекомендаций.

Метод валидизации рекомендаций:

∙Внешняя экспертная оценка

∙Внутренняя экспертная оценка

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, в первую очередь, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в рекомендации изменения регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались

Консультация и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Конгрессе_________2013 года. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РААКИ для того, чтобы лица, не участвующие в Конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

8

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

2.ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Крапивница (от лат. Urtica — крапива) — группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

Состояния, при которых волдыри являются симптомом (кожные тесты, аутовоспалительные синдромы (заболевания, вызванные мутациями в протеин-кодирующихгенах, играющих ведущую роль в регуляции воспалительного ответа), анафилаксия, наследственный ангиоотек и т.п.) не относятся к крапивнице.

3.КОД ПО МКБ-10:

∙L50 Крапивница (L50.0 — аллергическая, L50.1 — идиопатическая, L50.2 — вызванная воздействием низкой или высокой температуры, L50.3 — дермографическая, L50.4 —

вибрационная, L50.5 — холинергическая, L50.6 — контактная, L50.8 — другая, L50.9 —

неуточнённая).

4.ПРОФИЛАКТИКА

Устранение или ограничение воздействия физических или иных триггеров крапивницы (холод, тепло, физическая нагрузка, ингибиторы АПФ, НПВС и т.п.)

5.СКРИНИНГ

Не применимо.

6.КЛАССИФИКАЦИЯ

Крапивницу классифицируют по продолжительности течения, по типам и подтипам. У

одного больного могут быть две и более разных форм крапивницы. В практической деятельности российские врачи используют две классификации (классификация,

описанная в Российском Национальном согласительном документе по крапивнице/ангиоотёку от 2007 года, и классификация, изложенная в Европейском

9

согласительном документе по крапивнице/ангиоотеку от 2009 года (таблица 2).

Необходимо отметить, что принципиальных различий в обеих классификациях нет.

Таблица 2. Европейская классификация

Тип

Подтип

Пояснение/триггер

Спонтанная *

Острая спонтанная

длительность болезни менее 6 недель

длительность болезни более 6 недель

Хроническая спонтанная

Физическая

Холодовая контактная

Холодные предметы, ветер, жидкость

Замедленная

крапивница

от

Локальное давление (тяжести, тесная

давления**

одежда т.п.), возникает

через

3-12

часов

Тепловая контактная

Локальное воздействие тепла

Солнечная крапивница

УФ и/или видимый свет

Дермографическая крапивница

Механическое штриховое раздражение

Вибрационная крапивница/ангиоотек

Вибрация, например, пневматический

молоток

Особый тип

Аквагенная крапивница

Вода

Холинергическая крапивница

Повышение

температуры

тела,

например,

вследствие

физической

нагрузки

Контактная крапивница

Воздействие на кожу уртикарогенными

веществами

Анафилаксия/крапивница, вызываемая

Физическая нагрузка

физической нагрузкой

*В России используется термин «идиопатическая крапивница»

** Замедленная крапивница от давления представляет собой отек на фоне эритемы в месте

воздействия давления

10

Отдельно рассматриваются заболевания, исторически относящиеся к крапивнице, но не являющиеся крапивницей и синдромы, включающие крапивницу/ангиоотек Таблица 3. Заболевания, исторически относящиеся к крапивнице, и синдромы, включающие крапивницу/ангиоотек

Пигментная крапивница (мастоцитоз)

Уртикарный васкулит

Семейная холодовая крапивница (васкулит)

Негистаминэргический ангиоотек (например, НАО)

Синдром Muckle-Wells(крапивница-глухота-амилоидоз),нейросенсорная тугоухость,

Рецидивирующая крапивница, лихорадка, артриты

Синдром Schnitzler’s (моноклональная гаммапатия, рецидивирующая лихорадка, артриты

Синдром Gleich’s (эпизодический ангиоотек с эозинофилией), IgM гаммапатия, эозинофилия

Синдром Well’s (эозинофильный целлюлит), гранулематозный дерматит с эозинофилией

Оценка активности крапивницы

Оценка активности крапивницы рекомендуется для использования в клинической и исследовательской деятельности. Для этой цели используется простая балльная система – UAS 7 (urticaria activity score 7) или Индекс Активности Крапивницы для оценки тяжести заболевания и результатов лечения спонтанной крапивницы. UAS 7 предполагает суммарную оценку основных симптомов заболевания (количество высыпаний и интенсивность зуда) самим пациентом каждые 24 часа за 7 последовательных дней (Таблица 4).

Таблица 5. Оценка активности крапивницы.

Балл

волдыри

зуд

Нет

нет

1

Легкая (50

Интенсивная (тяжелый зуд, достаточно

волдырей/24 ч

беспокоящий и нарушающий дневную

или

большие

активность и сон)

сливающиеся

волдыри)

11

Крапи́вница (лат. urticaria), называемая иногда крапивная лихорадка, крапивная сыпь, уртикария — кожное заболевание, дерматит преимущественно аллергического происхождения, характеризующееся быстрым появлением сильно зудящих, плоско приподнятых бледно-розовых волдырей (лат. urtica), сходных по виду с волдырями от ожога крапивой.

Крапивница может быть самостоятельной (обычно аллергической) реакцией на какой-либо раздражитель, либо является одним из проявлений какого-либо заболевания.

Различают острую и хроническую формы крапивницы. Острая форма крапивницы продолжается несколько дней или одну-две недели. Хроническая форма протекает с рецидивами многие месяцы или даже годы, при этом могут чередоваться почти ежедневные высыпания и различные по длительности светлые промежутки.

Выделяют так называемую «искусственную крапивницу» (синонимы: аутографизм, уртикарный дермографизм). Под этим подразумевают появление отёчной волдыреобразной полосы на коже после того, как по ней провели, например, ногтём. У лиц, страдающих обычной крапивницей, часто можно вызвать подобные явления.

Некоторые авторы описывают атипичную форму крапивницы, хроническую стойкую папулёзную крапивницу. Включение этого редко встречающегося дерматоза в понятие «крапивница» оспаривается как малообоснованное.

Кроме того, есть редкое заболевание «мастоцитоз», некоторые формы которого иногда называют «пигментной крапивницей». Пигментная крапивница ничего общего с собственно крапивницей не имеет.

Лечение крапивницы состоит в отыскании аллергена и его устранении. Обычно это легко сделать в отношении острой крапивницы. При хроническом течении крапивницы требуется более тщательное обследование, включающее в себя подробную историю заболевания, анализа крови, мочи и кала, а также в некоторых случаях и рентгенологическое исследование. При крапивнице помогают антигистаминные препараты — это главное лечение, холодные компрессы и успокаивающие зуд лосьоны. В тяжёлых случаях иногда приходится прибегать к кортикостероидам. Если отёк распространяется на большие участки тела и захватывает слизистые оболочки тела, создавая угрозу жизни, то приходится использовать экстренные меры — введение больших доз активных стероидов и адреналина (эпинефрина).

По клинико-патогенетическим вариантам различаются:

Физическая крапивница

  • дермографическая
  • крапивница, вызванная давлением
  • холодовая
  • вибрационная

Особые формы

  • холинергическая
  • адренергическая
  • контактная
  • аквагенная

Исторически, к крапивнице были также отнесены:

  • пигментная крапивница (мастоцитоз)
  • уртикарный васкулит
  • наследственная холодовая крапивница.

Крапивница — очень распространённое заболевание. Примерно каждый третий человек перенёс крапивницу в течение жизни хотя бы один раз. Наиболее часто заболевание встречается у женщин в возрасте 20—60 лет, что может быть связано с особенностями их нейроэндокринной системы.

Ведущим механизмом развития крапивницы является реагиновый механизм повреждения. В качестве аллергена чаще выступают лекарственные препараты (антибиотики, рентгено-контрастные вещества и др.), сыворотки, гамма-глобулины, бактериальные полисахариды, пищевые продукты, инсектные аллергены. Второй тип механизмов повреждения может включаться при переливании крови. Иммуннокомплексный механизм может включаться при введении ряда лекарственных препаратов, антитоксических сывороток и гамма-глобулина.

Псевдоаллергическая крапивница является следствием воздействия либераторов гистамина, активаторов системы комплемента или калликреин-кининовой системы (лекарственные препараты, физические факторы, пищевые продукты, содержащие ксенобиотики).

Согласно данным систематического обзора, паразиты являются достаточно редкой причиной хронической крапивницы. Авторы обзора высказываются против пробного противопаразитарного лечения у больных хронической крапивницей при отсутствии лабораторного и анамнестического подтверждения инфекции.

Основным медиатором, вызывающим развитие крапивницы, является гистамин, который образуется и накапливается в тучных клетках (мастоцитах). Дегрануляция тучных клеток и выброс гистамина в окружающие ткани и кровь могут быть обусловлены как иммунными, так и неиммунными механизмами (в том числе физическими и химическими).

Общим патогенетическим звеном для всех клинических разновидностей крапивницы является повышенная проницаемость сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отёка вокруг этих сосудов.

Основой терапии для лиц, склонных к крапивнице, является обучение пациентов избеганию триггеров и своевременному приёму антигистаминных препаратов.

Хроническая крапивница, трудно поддающаяся лечению, может привести к значительной потере трудоспособности. В отличие от острой формы, для пациентов с хронической крапивницей явные триггеры установить не удаётся в 50-80 % случаев. 50 % людей с хронической крапивницей находятся в ремиссии в течение 1 года.

В целом лечение является симптоматическим. Лицам с хронической крапивницей могут понадобиться другие лекарства в дополнение к антигистаминным препаратам, чтобы контролировать симптомы. Пациенты, у которых крапивница сопровождается отёком Квинке (ангионевротический отёк), требуют экстренного лечения с внутривенным введением эпинефрина (Адреналин), преднизолона (Медопред) и ингаляцией кислорода.

Рекомендации по лечению хронической крапивницы были опубликованы профессиональными группами аллергологов и дерматологов. По состоянию на 2014 год американская практика лечения включает в себя ступенчатый подход. Шаг 1 состоит из H1-гистаминоблокаторов второго поколения. Системные глюкокортикоиды могут также быть использованы для тяжёлых эпизодов заболевания, но не должны применяться в течение длительного срока из-за их длинного списка побочных эффектов. Шаг 2 состоит из увеличения дозы антигистаминых препаратов, добавления других антигистаминных препаратов или добавления антагониста рецептора лейкотриена (монтелукаст). Шаг 3 заключается в добавлении или замене текущего лечения на гидроксизин (Атаракс) или доксепин (Синекван). Если пациент не реагирует должным образом на действия 1—3, то считается, что у него имеются рефрактерные симптомы. В этом случае могут быть использованы противовоспалительные препараты (дапсон, сульфасалазин) и иммунодепрессанты (циклоспорин, сиролимус, омализумаб). Эти варианты ниже описаны более подробно.

Антигистаминные препараты, которые блокируют H1-рецепторы гистамина, являются первой линией терапии. Антигистаминные препараты первого поколения, такие как дифенгидрамин (димедрол) или гидроксизин (Атаракс) блокируют как центральные, так и периферические рецепторы Н1, потому могут быть очень седативными. Антигистаминные препараты второго поколения, такие как лоратадин (Кларитин), цетиризин (Зиртек), или дезлоратадин (Кларинекс), избирательно блокируют только периферические рецепторы H1 и, следовательно, являются менее седативными, менее антихолинергическими и вообще более предпочтительными, чем антигистаминные препараты первого поколения. Чтобы получить максимальный терапевтический эффект, важно принимать антигистаминные препараты постоянно, а не только в случае обострений. Те пациенты, которые не реагируют на максимальные дозы H1-антигистаминных препаратов, могут получать Н2-антигистаминные препараты. Однако, не все комбинации являются полезными. Исследования показали лучший эффект от комбинаций гидроксизина с циметидином, но не от комбинаций цетиризина и циметидина.

Оральные (то есть принимающиеся через рот) глюкокортикоиды являются эффективными в борьбе с симптомами хронической крапивницы, однако они имеют обширный список побочных эффектов, таких как подавление функции надпочечников, увеличение массы тела, остеопороз, гипергликемия и т. д. Таким образом, их использование должно быть ограничено до нескольких недель. Кроме того, одно исследование показало, что системные глюкокортикоиды в сочетании с антигистаминными препаратами не ускоряют купирование симптомов по сравнению с применением только антигистаминных препаратов.

Лейкотриены высвобождаются из тучных клеток вместе с гистамином. Такие препараты как монтелукаст (Сингуляр, Монтелар) и зафирлукаст (Аколат) блокируют рецепторы лейкотриена и могут быть использованы в качестве дополнения к лечению или применяться в качестве отдельного метода для пациентов с крапивницей. Важно отметить, что эти препараты могут быть более полезными для тех пациентов, у которых крапивница была индуцирована приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов.

Другие варианты лечения сложных случаев хронической крапивницы включают противовоспалительные препараты, омализумаб и иммунодепрессанты. Противовоспалительные препараты: дапсон (Aczone, Акзон, Аллерган), сульфасалазин (Azulfidine, Salazopyrin, Sulazine) и гидроксихлорохин (Axemal, Dolquine, Quensyl, Плаквенил, Иммард).

Дапсон подавляет развитие герпетиформного дерматита предположительно вследствие способности ингибировать ферменты или проявлять окисляющие свойства, либо в результате иммунотропного (иммуносупрессивного) эффекта. Он применяется в терапии рефрактерных случаев крапивницы и противопоказан пациентам с тяжёлой анемией, дефицитом глюкозо−6-фосфатдегидрогеназы или метгемоглобинредуктазы.

Сульфасалазин, производное 5-аминосалициловой кислоты, как полагают, влияет на высвобождение аденозина и ингибирует дегрануляцию тучных клеток, опосредованную иммуноглобулином E. Сульфасалазин это хороший вариант для людей с анемией, которые не могут принимать Дапсон.

Гидроксихлорохин это противомалярийное средство, которое подавляет Т-лимфоциты. Он дешёвый, но требует более длительной терапии, чем дапсон или сульфасалазин.

Омализумаб был одобрен FDA в 2014 году для пациентов, страдающих хронической крапивницей, в возрасте 12 лет и старше. Он представляет собой моноклональное антитело, направленное против IgE. Значительное уменьшение зуда и улучшение качества жизни обнаружено в III фазе многоцентрового рандомизированного испытания.

Иммунодепрессанты используются как последняя линия терапии, их применение откладывают для тяжёлых случаев из-за их потенциально тяжёлых побочных эффектов. В перечень иммунодепрессантов, используемых для лечения крапивницы, включают циклоспорин (Сандиммун, Экорал, Рестасис), такролимус (Протопик, Програф, Адваграф), сиролимус (Рапамицин) и микофенолата мофетил (СеллСепт, Майсепт, Супреста). Ингибиторы кальциневрина, такие как циклоспорин и такролимус, подавляют реакцию тучных клеток и ингибируют Т-клеточную активность. Некоторые эксперты рекомендуют их для лечения тяжёлых симптомов. Применение сиролимуса и микофенолата мофетила для лечения хронической крапивницы основано на меньшем количестве данных, но отчёты показывают их эффективность.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные отечественных и международных согласительных документов по крапивнице/ангиоотеку (BSACI guideline, definition, classification and diagnosis of urticariaandangio-oedema, 2007; EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guidelines on urticaria 2006,2009); Bowenatal. Canadian2003 international consensus algorithm for the diagnosis, therapy, and management of hereditary angiooedema, J. Aller. Clin. Immunol. 2010; Российский национальный согласительный документ «Крапивница и ангиоотек», 2007. 2010 International consensus algorithm for the diagnosis, therapy and management of hereditary angioedema. Tom Bowen, Marco Cicardi et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2010,6:24; Review of Recent Guidelines and Consensus Statements on Hereditary Angioedema Therapy with Focus on Self-Administration. M. Cicardi a T.J. Craig b I. Martinez-Saguer et al. Int. Arch. Allergy Immunol. 2013; 161(suppl 1): 3-9; Evidence-based recommendations for the therapeutic management of angioedema owing to hereditary C1 inhibitor deficiency: consensus report of an International Working Group. M. Cicardi, K. Bork, T. Caballero et al. (Hereditary Angioedema International Working Group) Allergy 67 (2012) 147-157.

определение

Ангиоотек (синоним: ангионевротический отек) (АО) — локализованный транзиторный остро возникающий, склонный к рецидивированию отек кожи или слизистых оболочек.

Ключевую роль в развитии АО играют вазоактивные вещества: гистамин, триптаза, простагландин, брадикинин, которые приводят к обратимому увеличению проницаемости эндотелия. Обычно проявления сохраняются от 2 ч до нескольких дней и в большинстве случаев проходят бесследно, без дополнительной терапии.

код М кБ-10

T 78.3 — ангионевротический отек, D 84.1 — дефект в системе комплемента.

Профилактика

•  С осторожностью используют ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (эпросартан, телмисартан, валсартан) у больных с ангиоотеком в анамнезе (D), улиц с семейным анамнезом АО (В).

• Больным с НАО запрещено использование ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (эпросартан, телмисартан, валсартан) (А).

• Исключить из рациона продукты с доказанным аллергическим механизмом развития АО (В).

• Пациентам с АО на ЛС в анамнезе запрещается использование препаратов со сходной химической структурой (В).

•  Лицам с НАО, по возможности, необходимо избегать необоснованных оперативных вмешательств и травм, простудных заболеваний, стрессовых ситуаций, воздействия холодового фактора, интенсивной физической нагрузки (В).

•  Женщинам с АО в анамнезе следует с осторожностью назначать гормонозаместительную терапию.

•  Женщинам с НАО запрещена гормонозаместительная терапия (В).

•  При наличии АО следует с осторожностью назначать активаторы плазминогена (стрептокиназа, алтеплаза, актилизе и др.).

Скрининг (возможен только для НАО)

•  Обследование родителей, братьев, сестер, детей пациентов с НАО для определения концентрации С4-компонента комплемента, концентрации и функциональной активности С1-ингибитора.

•  Исследование функциональной активности С1 — ингибитора (D).

•  Проведение генетической консультации членам семьи больного (В).

в настоящее время условно выделяют три группы Ао по патогенезу

•  АО, обусловленные высвобождением гистамина, по этиологии, патогенезу и методам лечения аналогичны крапивнице (см. клинические рекомендации по крапивнице) (Т 78.3).

• АО, обусловленные высвобождением брадикинина (АО, связанные с нарушением в системе комплемента, врожденный дефект АПФ, идиопатические) (D 84.1).

•  Смешанные, когда в развитии отека участвуют гистамин и брадикинин (у таких больных патогенез заболевания может быть смешанным, и им требуется комбинированная терапия).

отек квинке у детей федеральные клинические рекомендации

АО, обусловленные высвобождением брадикинина, имеют принципиально иные механизмы развития, особенности клинического течения и лечения (рис. 1). Патогенез этих отеков связан с отсутствием или снижением уровня либо функциональной активности С1-ингибитора, как наследственного, так и приобретенного генеза (идиопатические и за счет наличия антител к С1 -ингибитору), что приводит к накоплению брадикинина, и как следствие — развитию отека. Редко встречается врожденный дефицит АПФ, что тоже приводит к накоплению брадикинина.

Классификация

Классификация АО, связанных с патологией системы комплемента (D84.1)

Наследственная форма АО:

• НАО 1-го типа (85 % случаев). У пациента отмечается дефицит С1-ингибитора в плазме, обусловленный нефункционирующим геном. При этом уровень С1-ингибитора может варьировать от неопределяемого до менее 30% от нормального. Имеет аутосомно-доминантное наследование.

• НАО 2-го типа (15 % случаев). У пациента вырабатывается нормальное или повышенное количество С1-ингибитора, но снижена его функциональная активность. Имеет аутосомно-доминантное наследование.

•  НАО 3-го типа (эстрогензависимый) (распространенность неизвестна) — недавно описанное заболевание. Считается, что он связан с генетическим нарушением контроля XII фактора свертывания крови. Несмотря на то что эстрогены (как описывалось выше) играют огромную роль в увеличении частоты и тяжести рецидивов при любой форме НАО, отличительной особенностью НАО 3-го типа является нормальный уровень С1-ингибитора и его функциональной активности. При эстрогензависимом НАО клинические симптомы идентичны таковым при первых двух типах наследственных комплементзависимых отеков. Его особенностью является зависимость симптомов от высокого уровня эстрогенов, и, соответственно, для него характерны обострения во время беременности, при применении пероральных контрацептивов или заместительной терапии эстрогенами при лечении климактерического синдрома. Преимущественно болеют женщины.

Приобретенная форма ангиоотека ШАО)

•  Тип 1: дефицит С1-ингибитора у больных с лимфопролифе-ративными заболеваниями или другими злокачественными новообразованиями.

• Тип 2: наличие в сыворотке пациента одномоментно как ауто-антител к С1 -ингибитору (часто моноклональных), так и циркулирующего низкомолекулярного белка С1-ингибитора (C1-INH95 Kd). Может встречаться у гетерогенной группы больных (заболевания соединительной ткани, онкологическая патология, заболевания печени) и у лиц без признаков каких-либо заболеваний.

АО, не связанные с патологией в системе комплемента (T 78.3)

•  АО, вызванные высвобождением вазоактивных медиаторов из тучных клеток, в 50% случаев сопровождают крапивницу; в этом случае крапивница и АО имеют общую этиологию, патогенез, лечение и прогноз.

•  АО, вызванные повышением активности сосудорасширяющих кининовых механизмов. Ингибиторы АПФ снижают содержание ангиотензина II, повышают уровень брадикинина. Блокаторы рецепторов ангиотензина II реже вызывают АО, хотя не доказано влияние этих препаратов на метаболизм кининов.

• Эпизодический АО с эозинофилией — редкий вид заболевания, характеризующийся эпизодами АО, крапивницы, кожного зуда, лихорадки, повышения веса и сывороточного IgM, лейкоцитозом с эозинофилией (до 80%) с благоприятным прогнозом.

Диагностика

Диагноз АО ставится на основании сбора анамнеза и данных физикального обследования

Анамнез

1. В пользу наследственного ангионевротического отека свидетельствуют следующие данные:

• Семейный анамнез отеков различной локализации, особенно случаи гибели родственников от отека гортани.

•  Частые госпитализации с клиникой «острого живота» без подтверждения этого диагноза (боли вызывает отек стенки кишки).

•  Связь отеков с механическим воздействием (ударом, уколом, травмой). В таких случаях удар в живот может вызвать клиническую картину «острого живота» без повреждения внутренних органов. Отек гортани часто возникает при стоматологических манипуляциях. Связь с травмой, физическим и эмоциональным напряжениями, острыми респираторными заболеваниями позволяет в первую очередь думать о наличии НАО.

•  Ухудшение течения заболевания во время беременности (особенно при плоде женского пола) на фоне приема эстрогенсо-держащих препаратов.

2. Наличие лихорадки, потери массы тела, миалгий, артралгий у больных с приобретенным дефицитом С1-ингибиторатребуетисклю-чения лимфопролиферативных и аутоиммунных заболеваний (С).

3.  Важнейшим аспектом является пищевой, лекарственный и общий медицинский анамнез:

• Многие случаи крапивницы, вызванные пищевыми продуктами, пищевыми добавками, ЛС или инфекцией, сопровождаются АО (D).

• Прием ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотен-зина НС может быть причиной развития АО.

4. АО, не связанные с врожденной или приобретенной патологией комплемента, сопровождаются крапивницей в 50% случаев (D).

5. Важным диагностическим критерием является характер отека (цвет, наличие зуда или жжения, плотность, время развития, сроки купирования симптомов).

Физикальное обследование

• Детализация особенностей отека (локализация, размер, плотность, цвет, температура отека и окружающих тканей), характер дермографизма.

• Тщательный общий осмотр для выявления лимфоаденопатии, спленомегалии, артропатии и другой патологии, возможно, являющейся причиной АО.

• Осмотр доступных обследованию верхних дыхательных путей, оценка звучности голоса, возможности глотания для исключения развивающегося и угрожающего жизни отека ротоглоточной области.

•  Измерение АД, ЧСС.

•  Измерение температуры тела.

Особенности АО, связанные с участием в формировании симптомов медиатора-брадикинина:

• Доступный осмотру отек бледный и незудящий, плотный, при надавливании на него не остается ямки.

•  Возможно наличие покалывания, жжения, болезненности в месте отека.

•  В ряде случаев характерно наличие «предвестников» отеков.

• Отеки развиваются в течение нескольких часов и могут сохраняться до нескольких суток.

• При оперативном вмешательстве по поводу диагноза «острый живот» у больного выявляют отек участка кишки и асцитический выпот.

•  При отеке мочевыводящих путей возникает задержка мочи.

•  Сильные головные боли наблюдаются при отеке мозговых оболочек.

•  Возможен потенциально фатальный отек гортани (С).

•  Крапивница, как правило, отсутствует.

• Неэффективно введение ГКС, антигистаминных препаратов. Для АО, основным медиатором которых является гистамин,

характерно:

•   В 50% случаев АО сопровождается крапивницей (D).

•   Отек горячий, гиперемированный.

•   Отек редко развивается быстро, не бывает фатальным.

•   Симптомы могут сохраняться от нескольких часов до суток.

•   Как правило, отмечается хороший эффект от введения системных ГКС, антигистаминных средств.

•  Сочетание отека с резким снижением АД, крапивницей, бронхоспазмом, болями в животе, дефекацией, мочеиспусканием, кровянистыми выделениями из влагалища является признаками анафилактической реакции.

Обследование

• АО, не связанные с патологией системы комплемента, требуют следующего обследования:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4.  Обследования для исключения возможной причины АО по показаниям.

0 Для исключения АО, связанных с патологией системы комплемента, необходимо:

•  исследовать уровни С4 компонента системы комплемента,

•   определить уровень и функциональную активность С1-ингибитора,

•   определить наличие антител к С1 -ингибитору,

•   определение уровня C1q.

•   C1-INH95Kd.

Объем обследования и его целесообразность определяет врач аллерголог-иммунолог

•  Содержание С4 компонента снижено при НАО (D).

• Если концентрация С4 компонента и С1 -ингибитора нормальны, вероятны НАО типа III (B), пищевая аллергия, АО, вызванный ингибиторами АПФ, или идиопатический АО (D).

•  Нормальное содержание С1-ингибитора при снижении его функциональной активности и концентрации С4 компонента является признаком НАО типа II (D).

• Если содержание С4 компонента и С1 -ингибитора снижены, а концентрация C1q компонента нормальная или повышена, то речь идет о НАО типа I.

•  Выявление антител к С1-ингибитору может быть при ПАО II типа.

• Снижение содержания С4, нарастание уровня C1q компонента, а также снижение качественных и количественных показателей С1-ингибитора характерны для НАО типа 1 и 2.

Таким образом, алгоритм обследования больных с АО может быть различен и зависит от данных анамнеза, клинической картины (рис. 2, 3) и лабораторных показателей (табл. 1).

• Из всех больных НАО — у 85% НАО I типа, у 15% — НАО II типа (D).

•  Концентрация dlq-компонента, как правило, снижена при ПАО (С) (табл. 1).

Показания к консультации специалиста

•  Больных с диагнозом АО направляют к аллергологу для проведения дифференциальной диагностики разных видов АО, для определения возможностей обследования и тактики лечения.

отек квинке у детей федеральные клинические рекомендации
отек квинке у детей федеральные клинические рекомендации

• При подозрении на аутоиммунное заболевание, лимфому при необходимости изменения гипотензивной терапии при АО, вызванном ингибиторами АПФ, требуется консультация ревматолога, гематолога, кардиолога соответственно.

• Больного с отеком гортани госпитализируют в оториноларин-гологическое или реанимационное отделение в острой ситуации с последующей консультацией аллерголога-иммунолога после стабилизации состояния.

•  При абдоминальном синдроме необходима консультация хирурга.

•  В тех случаях, когда АО возникают на фоне онкологических заболеваний, паразитарных инфекций, эндокринопатологии, проводят консультации узких специалистов (онколог, паразитолог, эндокринолог).

Особенности различных форм ангиоотека Наследственный ангиоотек

Для I и II типов характерны следующие проявления:

•  Семейный анамнез у 80% больных.

•  Рецидивирующие отеки, как правило, в 80% до 18 лет, отсутствие кожного зуда и уртикарных элементов.

• Отсутствие или слабый ответ на терапию глюкокортикоидами.

•  Снижение концентрации или функциональной активности

С1-ингибитора, низкий уровень С4 компонента, нормальный уровень C1q компонента (D).

• Фатальные отеки в области гортани в семейном анамнезе (В). Признаки III типа:

•  преимущественно болеют женщины;

• нормальный уровень С1 -ингибитора С4 и С lq компонентов (В).

Приобретенный ангиоотек (ПАО)

• Тип 1 ПАО: дефицит С1-ингибитора у больных с лимфопроли-феративными заболеваниями. Тип 1 часто диагностируют у больных лейкозами и лимфомами, парапротеинемией.

•  Тип 2 ПАО характеризуется наличием в сыворотке пациента одномоментно как аутоантител к С1-ингибитору (часто моно-клональных), так и циркулирующего низкомолекулярного белка С1-ингибитора (C1-INH95 Kd) у гетерогенной группы больных (встречается при заболеваниях соединительной ткани и других аутоиммунных болезнях, онкологической патологии, заболеваниях печени и у лиц без признаков каких-либо заболеваний). С терапевтической точки зрения принципиально важно уточнить диагноз для назначения правильного лечения. В отличие от других форм в этой группе эффективны глюкокортикоиды и цитостатики.

• Может отмечаться низкое содержание dlq, С4 компонентов, снижение концентрации и функциональной активности С1-ингибитора (С).

Ангиоотеки, вызванные ингибиторами АПФ

•  Могут впервые возникнуть в период от нескольких недель до нескольких лет от начала терапии ингибиторами АПФ.

•  Чаще всего отеки в области лица (губы, язык, дно рта, гортань, подкожная клетчатка, веки).

•  Очень редко фатальные отеки.

•  Любые ингибиторы АПФ и даже блокаторы рецепторов ан-гиотензина могут вызвать отеки.

• Нормальные уровни С1 -ингибитора, С4 и dq компонентов (С).

Ангиоотеки, обусловленные лекарствами (аллергией и непереносимостью)

• АО возникает изолированно или с крапивницей вскоре после назначения препарата (НПВС, антибиотиков, рентгеноконтрастных препаратов и т. д.).

• Нормальные уровни С1-ингибитора, С4 и dlq компонентов (D).

Ангиоотеки, связанные с пищевой непереносимостью

•  Имеется четкая (воспроизводимая) связь с приемом определенного продукта.

•  Реакция на продукты или пищевые добавки в виде АО и/или крапивницы.

• Нормальные уровни С 1-ингибитора, С4 и d lq компонентов (D).

•  Повышенный уровень IgE, специфических к пищевым продуктам, положительные кожные пробы.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз АО проводится со следующими заболеваниями:

Гипотиреоз

•  Слабость, сонливость, утомляемость, непереносимость холода, уменьшение потоотделения, сухость кожи, снижение тембра голоса. Периорбитальный отек, макроглоссия, отек рук.

• Нормальные уровни С1 -ингибитора, С4 и dq компонентов (В).

•  Повышение уровня тиреотропного гормона, снижение свободного Т4 при первичном гипотиреозе, нормальный уровень свободного Т4 при субклинической форме.

Уртикарный васкулит

•  Сохранение элементов в течение более 24 ч.

•  Наличие остаточной пигментации.

• Жалобы на жжение и боль в области поражения.

•  Повышение СОЭ, концентрации СРБ свидетельствуют в пользу уртикарного васкулита.

• Могут быть признаки системной патологии (артралгии, миалгии).

•  Возможно сочетание с АО, особенно в случаях гипокомпле-ментемии.

• Антинуклеарных AT и ревматоидного фактора, как правило, не обнаруживают.

•  При биопсии выявляют признаки лейкоцитокластического васкулита.

Постоянный отек кожи лица и шеи

•  Может быть связан со сдавлением верхней полой вены. Показано рентгенологическое исследование грудной клетки для выявления опухоли, расширения средостения.

Синдром Мелькерссона-Розенталя

•  Постоянный плотный отек лица, складчатый язык.

•  При биопсии пораженной ткани обнаруживают гранулема-тозное воспаление.

Анасарка

•  Генерализованный отек может быть признаком гипопроте-инемии (например, при нефротическом синдроме, болезнях печени (циррозе печени), белководефицитной энтеропатии). Отеки тканей постоянные, присутствуют другие признаки соматической патологии.

• В отличие от АО анасарка развивается относительно медленно, симметрично, не характерны поражения губ, гортани, кишечника, отсутствуют признаки анафилаксии.

При проведении дифференциальной диагностики АО с любым другим заболеванием, сопровождающимся отеком любой локализации, следует помнить о том, что симптомы при АО длятся от часов до нескольких суток, если отек сохраняется более длительное время, то диагноз АО исключается.

Лечение

•  Купирование симптомов

•  Профилактика рецидивов

Немедикаментозное лечение хронических пепиливипуюших АО

1. Соблюдение гипоаллергенной диеты.

В случае выявленного пищевого аллергена устранение его из рациона приводит к улучшению состояния больного через 1-2 сут. В случае псевдоаллергической реакции соблюдение гипоаллергенной диеты позволяет уменьшить уровень гистаминолиберации, поэтому эффект наступает через 2-3 нед.

2. Ограничить или заменить прием лекарственных препаратов, вызывающих гистаминолиберацию и накопление брадикинина, на медикаменты других классов.

3. Лечение острого АО в области гортани: необходимо сохранить проходимость дыхательных путей и при необходимости проводят экстренную интубацию или трахеостомию.

Медикаментозное лечение

Лечение больных с АО направлено на купирование острого состояния, длительную профилактику, а также устранение причин, вызывающих появление отека.

Алгоритм лечения АО с нарушением и без нарушения в системе комплемента приведен на рисунках 4, 5.

Медикаментозная терапия АО, не связанных с нарушениями в системе комплемента, аналогична терапии острой и хронической крапивницы в сочетании с ангиоотеком.

Лечение следует начинать с блокаторов Нгрецепторов II поколения (А). Не рекомендуется применять седативные антигистаминные средства в качестве препаратов первой линии лечения (В).

Антигистаминные Лс, применяемые для лечения кр/Ао

Дезлоратадин 5 мг в сух Левоцетиризин 5 мг в сух Лоратадин 10 мг в сух Фексофенадин 120-180 мг в сух Цетиризин 10 мг в сут Эбастин 10-20 мг в сут. Рупатадин 10 мг в сут. Кл емастин 1 мг 2 раза

в сут внутрь, 2 мг 2 раза в сут парентерально. Хлоропирамин 25-50 мг в сут внутрь, 20-40 мг (1-2 мл 2% р-ра). Дифенгидрамин 25-50 мг каждые 4-6 ч, 20-50 мг 1-2 раза в сут парентерально. Гидрокси-зин 25-50 мг каждые 6 ч. Ципрогептадин 2-4 мг каждые 6-8 ч. Сехифенадин 50-100 мг 2-3 раза в сут. Хифенадин 25-50 мг 3-4 раза в сут.

При неэффективности могут использоваться альтернативные методы лечения (см. главу по «Крапивнице»).

При тяжелом течении заболевания или обострениях ангиооте-ка, не контролируемого Нгблокаторами назначают ГКС. Терапия может проводиться парентерально или перорально коротким курсом (3-10 сут) для купирования обострения (начальная доза по преднизолону 30-60 мг). При необходимости более длительного лечения ГКС предпочтителен прерывистый курс этих препаратов. Лечение ГКС может сочетаться с другими препаратами для лечения АО. При использовании препаратов, не имеющих в инструкции показаний для лечения АО, но применяемых за рубежом и в нашей стране для уменьшения рисков осложнений, необходимо оценить клиническую ситуацию, качество доказательств эффективности и безопасности.

При жизнеугрожающих состояниях (ангиоотек гортани) показано назначение эпинефрина.

Показания к госпитализации

1. Серьезные угрожающие жизни осложнения АО:

•  асфиксия — отек языка, отек верхних дыхательных путей;

•  острый живот.

2. Отсутствие ответа или недостаточный эффект амбулаторного лечения.

Лечение АО, связанных с дефектом в системе комплемента, зависит от фазы заболевания.

Необходимо подобрать терапию для купирования острого отека, длительного контроля рецидивирующих отеков, а также премеди-кации при различных вмешательствах (рис. 5).

купирование острого приступа нАо (при тяжелом и жизнеугрожающем отеке)

Неотложная терапия НАО проводится без отмены препаратов базисной терапии.

1) Подкожное введение икатибанта (Фиразира) (С): 3 мл (30 мг). В большинстве случаев однократного введения препарата достаточно для купирования симптомов НАО. В случае недостаточной эффективности или рецидива НАО икатибант вводят повторно в дозе 30 мг через 6 ч. Если после повторного введения препарата симптомы НАО сохраняются или приступ НАО рецидивирует, третья доза препарата может быть введена еще через 6 ч. Не рекомендуется превышать максимальную суточную дозу препарата — 90 мг (3 инъекции).

2) В/в введение концентрата ингибитора С1 — эстеразы человеческой (500-1500 ЕД) — в России проходит регистрацию.

3)  Свежая или свежезамороженная нативная плазма в объеме 250-300 мл.

4) Антифибринолитические препараты:

— транексамовая кислота в дозе 1 г внутрь или 0,5—1 г в/в медленно каждые 3—4 ч.

— s-аминокапроновая кислота в/в капельно в дозе 5—10 г, затем в дозе 5 г в/в капельно каждые 4 ч или 7—10 г/сут внутрь до полного купирования обострения.

5) При отсутствии достоверных данных о наличии АО, связанного с патологией системы комплемента, возможно введение системных ГКС. При жизнеугрожающих отеках возможно дополнительное

введение фуросемида в дозе 40-80 мг в/в. Необходима госпитализация больного в ЛОР-отделение или реанимационное отделение, так как может понадобиться трахеостомия или интубация.

6) Пациенты с IIс типтм НАН не отвечают на терапию ингибитором С1 — эстеразы человеческой и антифибринолитическими препаратами. Главная цель терапии в такой ситуации состоит в поддержании проходимости дыхательных путей, объема циркулирующей крови (симптоматическая терапия) и отмене приема эстрогенов.

В период ремиссии

При лечении НАО в период ремиссии терапию подбирают индивидуально в зависимости от тяжести течения заболевания и клинической ситуации.

• s-аминокапроновая кислота в дозе 4— 14 г в сут (транексамовая кислота 1-3 г/сут)

• Даназол: начальная доза 800 мг/сут, затем (по мере получения эффекта) дозу снижают до 200 мг/сут, возможен прием минимальной дозы через день.

• Ингибитор С1 -эстеразы человеческой для беременных и детей.

краткосрочная профилактика

Учитывая то, что механическое воздействие может привести к развитию отека при НАО, перед проведением стоматологических манипуляций или других хирургических процедур проводят пре-медикацию:

•  транексамовая кислота (4 г/сут) (аминокапроновая кислота 16 г/сут) за сут или даназол (100—600 мг/сут) за 6 сут до процедуры и продолжают лечение в течение 3 сут после процедуры. Средняя доза даназола составляет 600 мг/сут.

• в/в капельное введение нативной плазмы в объеме 250-300 мл, 5% р-раs-аминокапроновой кислоты в дозе 10-15 г. Ингибитор С1 -эстеразы человеческой 500 Ед. внутривенно.

При подготовке женщин, страдающих НАО, к беременности и весь период беременности из медикаментозных средств возможно использование только С1-ингибитора, антифибри-нолитических ЛС, нативной или свежезамороженной плазмы (рис. 7). Назначение Даназола противопоказано в течение всего периода беременности и родов. Показано наблюдение пациенток аллергологом-иммунологом весь период беременности, перед родами аллерголог-иммунолог должен дать заключение по сопровождению родов.

Больным с Ао без нарушения в системе комплемента не рекомендуется

• Назначать постоянные и длительные необоснованные пищевые ограничения.

•  Необоснованно исключать ЛС для лечения сопутствующей патологии, особенно назначенные по жизненным показаниям.

•  Избегать полипрагмазии.

•  Назначать иАПФ и антагонисты рецепторов АНТ

Больным с Ао с нарушениями в системе комплемента не рекомендуется:

•  Продолжать использовать высокие дозы системных ГКС, Н:- антигистаминных препаратов, несмотря на отсутствие эффекта.

• Назначать андрогены детям, беременным, кормящим и больным раком предстательной железы.

•  Назначать антифибринолитические препараты пациентам с гиперкоагуляционными состояниями и склонностью к тромбозам.

• Назначать препараты эстрогенов при установленном диагнозе НАО.

• Продолжать медикаментозную терапию вместо своевременной интубации или трахеостомии (редко коникотомии) при выраженном отеке гортани.

Дальнейшее ведение

•  В случае незначительного обострения требуется только внимательное наблюдение, соблюдение общих рекомендаций врача.

•  При отеке языка, верхних дыхательных путей, появлении затруднения дыхания больным необходимо срочно обратиться в ближайшее лечебное учреждение.

•  Пациенты должны иметь при себе «паспорт больного аллергическим заболеванием», медицинский браслет с информацией о заболевании.

Прогноз

•  отек гортани МОЖЕТ ПРИВЕСТИ к фатальному исходу;

•  если АО и крапивница непрерывно рецидивируют в течение 6 мес, то у 40% из этих больных высыпания будут рецидивировать в течение ближайших 10 лет. Характерно волнообразное течение болезни без прогрессирующего удушья;

•  у 50% больных с АО и крапивницей наступает спонтанная ремиссия;

•  НАО и АО с приобретенной патологией системы комплемента сохраняются на всю жизнь. Оптимально подобранная терапия позволяет улучшить качество жизни, избежать угрожающих жизни отеков.