Патологический вывих бедра после остеомиелита

Деформации опорно-двигательного аппарата, возникшие как следствие перенесенного гематогенного остеомиелита, составляют значительную и трудно поддающуюся лечению группу заболеваний ортопедического профиля. Совокупность характерных особенностей возникновения деформаций и патологических изменений в пораженных тканях позволяет выделить их в отдельную нозологическую форму ортопедической патологии. Количество наблюдаемых деформаций связано с частотой поражения гематогенным остеомиелитом и трудностями диагностики и лечения этого заболевания, несвоевременностью и неадекватностью ортопедического лечения. Гематогенный остеомиелит у детей является проблемой не только медицинской, но и социальной. Наиболее часто гематогенный остеомиелит поражает новорожденных и детей 1-го года жизни. Причины этого кроются в особой уязвимости организма ребенка в названные возрастные периоды из-за повышенной восприимчивости к инфекционным заболеваниям. Для новорожденных характерна высокая частота инфекций: 1 —2% грудных детей инфицируются еще в эмбриональном периоде, а 10% новорожденных — в возрасте до 2 мес. Существуют многочисленные факторы риска и пути инфицирования развивающегося плода. Так, трансплацентарный путь инфицирования возможен и носит выраженный диссеминированный характер. Новорожденные инфицируются во время прохождения родовых путей, от матерей, больничного персонала и посетителей, а также инфицируются с небиологических объектов внешней среды. У здоровых новорожденных, родившихся в срок, колонизация может быть выявлена на 2—3-й день жизни. Полость носа и область пупка колонизируются Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis. Streptococcus haemoliticus, а желудочно-кишечный тракт — Escherichia coli, лактобактериями и анаэробами, у недоношенных и детей, родившихся С малой массой тела, риск инфицирования увеличивается. Отмечено превалирование тех или иных возбудителей инфекционных заболеваний в разные возрастные периоды. Так, до 60-х годов в стационарах США этиологическим фактором большинства эпидемий в учреждениях для новорожденных и детей младшего возраста, в том числе и эпидемий гематогенного остеомиелита, были Staphylococcus aureus, стрептококки группы В, а в конце 60-х — начале 70-х годов —  грамотрицательные бактерии. Позднее основными возбудителями бактериемии у новорожденных и детей младшего возраста вновь стали грамположительные кокки, особенно Staphylococcus aureus и коагулазоотрицательные стафилококки. Следует особо отметить» что эти инфекции не были связаны с какими-либо конкретными штаммами, поступающими из общего резервуара, напротив, в этих случаях возбудителями были многочисленные штаммы, обитающие на коже больных и персонала, а также инструментарии. В1960 г. Wolinsky и соавт., обследовавшие грудных детей и медицинских работников, колонизированных определенными фаготипами Staphylococcus aureus, показали, что передача инфекции происходит в результате прямого контакта, а не воздушно-капельным путем, как это считалось раньше. Обычно инфекция передается через руки. Таким путем распространяются из общего резервуара (т. е. руки) ряд микроорганизмов: Staphylococcus aureus, Klebsiella, Proteus mirabillis, Escherichia coli и Salmonella. Потенциальным резервуаром внутрибольничной инфекции во всех стационарах являются контаминированные растворы. Качественное изменение состава гнойной микрофлоры, по мнению многих авторов за рубежом и в нашей стране, связано с широким применением антибиотиков. В США и развитых странах Европы эти изменения произошли раньше, чем в нашей стране, где пик стафилококковой инфекции пришелся на середину — конец 60-х годов. Особое место в силу тяжести течения и последствий среди гнойных хирургических заболеваний занимает гематогенный остеомиелит, который в 75% случаев встречался в детском возрасте. Остеомиелит в названный период времени характеризовался увеличением количества септических форм до 42,9%, летальности от 0,8 до 11,5% и переходом процесса в хроническую стадию в 40—50% случаев. Наиболее яркая клиническая картина гематогенного остеомиелита и выраженные проявления последствий его свойственны стафилококковой инфекции, что объясняется набором токсинов и ферментов этого микроорганизма. Формы проявлений последствий гематогенного остеомиелита обусловлены характерными для разных возрастных групп особенностями кровообращения в метаэпифизах длинных трубчатых костей. Так, у детей 1-го года жизни существуют трансфизарные сосуды, по которым через зону роста сообщаются метафизарный и эпифизарный бассейны кровоснабжения. По этим сосудам из первичного очага воспаления, который всегда локализуется в метафизе, процесс распространяется в эпифиз. В исходе заболевания у больных этой возрастной группы разрушаются эпифизы длинных трубчатых костей и зоны роста. В младшем и среднем детском возрасте метафизарный и эпифизарный бассейны разобщены бессосудистой зоной роста, поэтому гнойно-воспалительный процесс имеет тенденцию к метадиафиэарной локализации, при которой происходит секвестрация различных по величине участков кости. В исходе заболевания у этих больных возникают патологические переломы, формируются ложные суставы и дефекты длинных трубчатых костей. В подростковом возрасте и у взрослых больных вновь появляется тенденция к распространению процесса в эпифиз. У больных этой возрастной группы процесс из метафиза распространяется на субхондральную зону эпифиза, вызывая секвестрацию суставного хряща. Процесс распространяется на суставную поверхность сочленованной кости и сопровождается выраженной картиной артрита. В исходе заболевания происходит синостозирование сочленованных костей, формируется анкилоз. Последствия гематогенного остеомиелита новорожденных и детей 1-го года жизни. Характерными последствиями гематогенного остеомиелита новорожденных и детей 1-го года жизни (так называемого эпифизарного остеомиелита) являются патологические вывихи бедра, деформации длинных трубчатых костей метаэпифизарной локализации, укорочения конечностей. Среди этих деформаций особое место занимает патологический вывих бедра. На основании клинико-рентгенологической картины и возможных механизмов возникновения патологического вывиха — дистензионном и деструктивном — можно выделить четыре основных типа. I тип — дистензионный самовправившийся вывих. Он возникает при растяжении капсулы сустава в остром периоде заболевания. Рентгенологически отмечаются латеропозиция проксимального конца бедренной кости, высокое стояние большого вертела. При своевременно начатом и адекватном лечении острого гнойно-воспалительного «пpoцесса происходит самовправление. В ряде случаев формируются деформации проксимального конца бедренной кости. У некоторых больных происходит «коллапс» головки бедренной кости, что связано с ранней нагрузкой конечности, отсутствием иммобилизации в остром периоде заболевания. II тип •— дистензионный вывих («состоявшийся»). Этот вывих возникает при рубцевании полости сустава в результате разрешения гнойно-воспалительного процесса, после чего самовправление становится невозможным. Рентгенологически головка бедренной кости определяется вне впадины, отмечается выраженная патологическая антеторсия проксимального конца бедренной кости. III тип — деструктивный патологический вывих. Характеризуется разрушением головки и шейки бедренной кости. Вертлужная впадина остается интактной. IV тип—деструктивный патологический вывих с вовлечением в процесс вертлужной впадины. Этот вывих характеризуется разрушением головки и шейки бедренной кости, а также Y-образного хряща вертлужной впадины, из-за чего пораженная тазовая кость отстает в росте, возникает и увеличивается с ростом ребенка асимметрия таза. Тяжесть клинических проявлений нарастает от I к IV типу. V больных с деформациями и укорочениями длинных трубчатых костей по частоте поражения на первом месте стоят метаэпифизы костей, образующих коленный сустав, причем преимущественно поражается дистальный конец бедренной кости. Чаще деформируется латеральный мыщелок бедренной кости, медиальный — гораздо реже. Деструкция эпифиза и разрушение зоны роста не всегда идут параллельно. Другими словами, анатомическое укорочение бедра и деформация в коленном суставе — величины непропорциональные. Наиболее тяжелые деформации возникают при поражении зоны роста в сочетании с разрушением эпифиза. Вальгусные деформации в коленном суставе достигают у отдельных больных прямого угла. Укорочение нарастает с возрастом ребенка, и абсолютные величины его зависят от глубины разрушения зоны роста. Как правило, укорочение достигает 6— 12см.Движенияв коленном суставе у больных этой возрастной группы не ограничены, а у ряда больных отмечается «разболтанность» из-за нарушения связочного аппарата сустава. При локализации остеомиелитического очага в проксимальном метаэпифизе большеберцовой кости не бывает столь выраженных укорочений и менее выражены деформации, но движения в коленном суставе у этих больных ограничены в большей степени, чем у больных с поражением дистального метаэпифиза бедренной кости. Клинически отмечаются укорочение голени и ограничение движений, связанные с разрушением эпифиза большеберцовой кости и вывихом головки малоберцовой кости в проксимальном межберцовом суставе. Разрушение зоны роста дистального эпифиза большеберцовой кости приводит к деформации в голеностопном суставе и нарушению его функции, но значительных укорочений сегмента при этой локализации не бывает. Локализация патологического очага в проксимальном метаэпифизе плечевой кости вызывает укорочение плеча и ограничение движений в суставе. Функция верхней конечности, как правило, нарушается незначительно, так как достаточный объем движений в плечевом суставе обеспечивается сочленениями плечевого пояса. Поражение дистального метаэпифиза лучевой кости приводит к деформации в лучеза пястном суставе — лучевой косорукости, которая представляет значительный косметический дефект и вызывает нарушение функции в суставе. Другие локализации очагов гематогенного остеомиелита встречаются реже и не вызывают столь выраженных деформаций, представляющих трудности для оперативной коррекции. Последствия гематогенного остеомиелита младшего и среднего детского возраста. Для остеомиелита этого возраста характерны последствия в виде ложных суставов и дефектов длинных трубчатых костей, сопровождающиеся укорочением конечности из-за дефекта костной ткани. Размеры дефекта зависят от величины секвестрированного участка кости. Дефекты одной из костей двукостных сегментов приводят к деформации сегмента, а также деформации в смежных суставах. Последствия гематогенного остеомиелита подросткового возраста. Проявляются анкилозами крупных суставов. В связи с тем что в этом возрасте рост кости в длину в основном закончен, значительных укорочений конечности не бывает, а характер и величина деформации зависят от правильности и адекватности иммобилизации в остром периоде заболевания. Профилактика и лечение. Знание закономерностей формирования постостеомиелитических деформаций у детей разных возрастных групп позволяет рекомендовать патогенетически обоснованные профилактические мероприятия, а также верно определить сроки и объем оперативных вмешательств. Так, при динамическом рентгенологическом наблюдении больных, перенесших гематогенный остеомиелит на 1 -м году жизни, сразу после стихания острых воспалительных явлений отмечается полное отсутствие тени разрушенного эпифиза, но клинически деформации меньше, чем можно было ожидать, судя по рентгенологической картине. Это связано с вымыванием минералов костной ткани в остром периоде заболевания при сохранении матрикса (Султанбаев, Ормонтаев). Если больным проводится адекватная иммобилизация, а затем разгрузка ортопедическими аппаратами, то со временем появляется ядро оссификации, которое в названных условиях нормально развивается, и происходит значительное (вплоть до полного) восстановление пораженной части эпифиза. Таким больным не требуется оперативной коррекции деформаций. Достоверно оценить степень восстановления пораженного эпифиза можно в возрасте 4—5 лет. Для предупреждения патологических переломов в остром периоде остеомиелита младшего и среднего детского возраста наряду с адекватным лечением гнойно-воспалительного процесса должна проводиться полноценная иммобилизация гипсовыми повязками. Кроме того, следует избегать излишне радикальных секвестрнекрэктомий, которые могут явиться причиной патологических переломов и образования дефектов длинных трубчатых костей. При остеомиелите у подростков, учитывая закономерный исход процесса в анкилоз, профилактические ортопедические мероприятия должны быть направлены на предупреждение порочного положения конечности в пораженном суставе, что достигается адекватной иммобилизацией. Дети, перенесшие гематогенный остеомиелит, подлежат длительному диспансерному наблюдению. Сроки осмотров хирургом и ортопедом должны быть оговорены при выписке больного из стационара. В соответствии с этими рекомендациями составляется план оздоровительных мероприятий. Задачи диспансерного наблюдения следующие. 1. Назначение и контроль за проведением профилактических мероприятий в амбулаторных условиях. 2. Выявление пациентов, требующих проведения оздоровительных и консервативных лечебных мероприятий в условиях специализированных санаториев и реабилитационных больниц ортопедического профиля, и своевременное направление их на лечение. 3. Выявление деформаций, требующих ортопедической коррекции. Абсолютными показаниями к оперативному лечению можно считать: 1) наличие патологического вывиха бедра у детей 5-летнего возраста; 2) укорочение нижней конечности на 5 см и более; 3) деформации сегментов и суставов нижних конечностей,  превышающие отклонение от нормальной биомеханической оси на 15 см; 4) ложные суставы и дефекты длинных трубчатых костей; 5) стойкие рубцовые контрактуры и анкилозы суставов с порочным положением конечности. Лечению в специализированных санаториях подлежат дети, перенесшие гематогенный остеомиелит и нуждающиеся в длительной иммобилизации гипсовыми повязками, а в последующем — шинно-гильэовыми разгрузочными аппаратами. Целью направления в санаторий являются оздоровительные мероприятия, контроль за иммобилизацией и соблюдением режима. Кроме того, консервативному ортопедическому лечению в названных учреждениях подлежат дети с незначительными контрактурами, которые могут быть устранены интенсивной лечебной физкультурой и механотерапией, а при необходимости и редрессациями с этапной фиксацией гипсовыми повязками. Наличие благоприятных исходов после грубых изменений в остром периоде свидетельствует о необходимости ранней ортопедической профилактики деформаций у больных всех возрастных групп. Практически это осуществимо при участии ортопеда в лечении больных острым гематогенным остеомиелитом. Дальнейшее этапное лечение и диспансерное наблюдение у ортопеда позволят получить наиболее благоприятный результат. Лечение деформаций опорно-двигательного аппарата, возникших после гематогенного остеомиелита, представляет трудную и многоплановую проблему, для решения которой необходимо правильно определить показания к оперативному лечению и сформулировать задачи, исходя из четкой оценки характера деформаций и возможностей существующих методов оперативного лечения. Больным с самовправившимся патологическим вывихом (I тип) и деформацией проксимального конца бедренной кости показаны корригирующие остеотомии. Вид операции зависит от характера и степени деформации. При II типе патологического вывиха показано открытое вправление головки бедренной кости во впадину. Вправление следует проводить, пренебрегая выраженной антеторсисй проксимального конца бедра, а внутреннюю ротацию конечности можно устранить на втором этапе после восстановления движении в оперированном тазобедренном суставе. При патологических деструктивных вывихах III типа показано открытое вправление во впадину большого вертела. Сочетание этого вмешательства к реконструктивных операций на проксимальном конце бедренной кости, направленных на формирование ШДУ, не показано, так как остеотомии требуют удлинения сроков иммобилизации, что отрицательно влияет на функциональный результат. Больным с патологическим вывихом IV типа показан артродез тазобедренного сустава. После открытого вправления головки или культи шейки бедренной кости либо большого вертела в вертлужную впадину следует начинать раннюю (не позднее 3 нед с момента операции) разработку движений в оперированном суставе. Можно с уверенностью считать, что хороший функциональный результат больше зависит от качества реабилитационных мероприятий, чем от вида оперативного вмешательства. Следует отметить, что количество хороших результатов у больных, оперированных в возрасте 4—5 лет, значительно больше, чем у детей более старшего возраста. В связи с этим у детей старших возрастных групп при деструктивных вывихах с сохранением Y-образного хряща вертлужной впадины, т. е. с продо’лжающимся ростом тазовой кости, можно рекомендовать проведение ангулизирующих остеотомии проксимального конца бедренной кости с целью создания дополнительной точки опоры. Такая операция улучшает опорную функцию конечности и не ограничивает ее движений. Это вмешательство может быть рекомендовано больным с двусторонними деструктивными вывихами бедер для улучшения опороспособности конечности без ухудшения функции с одной стороны. Следует отметить, что проблема лечения  патологического вывиха бедра далеко не решена предлагаемыми методами. В связи с появлением новых конструкций эндопротезов и расширением показаний к их применению можно надеяться на улучшение результатов лечения. Остаточное укорочение после вправления патологического вывиха бедра подлежит оперативному устранению. При состоявшемся анкилозе после артродеза тазобедренного сустава, а также при хорошей функции сустава после ранее произведенного открытого вправления и небольшой величины предполагаемого удлинения (не более 5 см) показано удлинение бедра; в случаях с выраженными анатомическими и функциональными изменениями в оперированном суставе — удлинение голени. Удлинение бедра показано и после ранее произведенной ангулизирующей остеотомии. При укорочениях и деформациях метаэпифизарной локализации показаны этапные корригирующие остеотомии и удлинения укороченных костей дистракционным методом. Для удлинения могут быть использованы как кортикотомии в области диафиза трубчатой кости, так и поперечные остеотомии в области метафиза. Схема наложения аппарата должна предусматривать возможности устранения сопутствующей деформации сегмента и суставов. При удлинении могут использоваться аппараты для внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза любой конструкции. Наиболее перспективными следует считать комбинации спицевых и стержневых конструкций, которые легче переносятся больными и обеспечивают возможности удлинения и исправления сопутствующих деформаций. У больных с последствиями гематогенного остеомиелита, когда остеотомия проводилась в зоне ранее существовавшего гнойно-воспалительного очага, созревание регенерата часто замедлено, поэтому темпы дистракции следует подбирать индивидуально. При удлинении укороченных предплечья и голени принципы удлинения и исправления деформации костей те же, что и при удлинении плечевой или бедренной кости. Отличие лишь в компановке аппарата, которая должна позволять удлинять укороченную и деформированную кость, а также исправлять вторичные деформации в суставах, смежных деформированному сегменту. Удлинение производят до восстановления правильного взаимоположения костей, предплечья и голени. При лечении дефектов и ложных суставов длинных трубчатых костей первоочередной задачей следует считать восстановление целости кости. Попутно решаются задачи устранения деформации и укорочения конечности, а также восстановления движений в суставах, смежных пораженному сегменту. Решению поставленных задач наиболее отвечают методики внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза, а также сочетание компрессионно-дистракционного остеосинтеза и костной пластики (двухэтапный костно-пластический метод). Для лечения «тугих» ложных суставов наиболее применим монолокальный дистракционный остеосинтез. Дистракцию проводят медленно. Если имеется сопутствующая деформация в зоне ложного сустава, то ее исправляют в процессе дистракции. Для замещения обширных дефектов длинных трубчатых костей, возникших после перенесенного гематогенного остеомиелита, наиболее показан двухэтапный костно-пластический метод. Суть его заключается в следующем: на первом этапе накладывают компрессионно-дистракционный аппарат, с помощью которого производят удлинение конечности растяжением дефекта кости, а также исправление деформаций в смежных суставах и восстановление правильного взаимоположения сочленованных костей. На втором этапе производят пластику дефекта ауто- или аллотрансплантатами. Весь срок лечения — от наложения аппарата на первом этапе до снятия его после консолидации пересаженных трансплантатов и кости реципиента — фиксацию осуществляют одним и тем же аппаратом. Следует отметить, что для замещения обширных дефектов костей предплечья с большой эффективностью может быть использован трубчатый аутотрансплантат, взятый поднадкостнично из малоберцовой кости. При правильно произведенном заборе трансплантата и восстановлении надкостницы при ушивании операционной раны донорская рана заживает путем полной регенерации кости. Еще одним вариантом двухэтапного костно-пластического метода можно считать замещение дефекта билокальным компрессионно-дистракционным способом с последующей костной пластикой в месте сопоставления фрагментов восстанавливаемой кости. Как и в первом случае, фиксацию конечности весь срок лечения осуществляют компрессионно-дистракционным аппаратом. Дальнейшим развитием двухэтапного костно-пластического метода явилось применение свободных васкуляризированных трансплантатов на сосудистой ножке с использованием микрохирургической техники. Двухэтапный метод имеет достоинства компрессионно-дистракционного остеосиитеза и костной пластики. Он может быть рекомендован для замещения обширных дефектов длинных трубчатых костей любого сегмента. Анкилозы возникают, как было отмечено выше, у больных, перенесших гематогенный остеомиелит в подростковом возрасте, но справедливости ради следует отметить, что они могут возникать и у больных с метадиафизарной локализацией остеомиелитического очага, возникшего в младшем детском возрасте. При сравнении двух этих групп отмечено, что, несмотря на общие клинические проявления, выражающиеся в отсутствии движений в пораженном суставе, а также той или иной деформации его, механизм их возникновения у больных разных возрастных групп различен. В детском возрасте возникают фиброзные анкилозы на почве реактивного артрита и рубцовых изменений в области сустава, которые развиваются после межмышечных флегмон и на месте свищевых ходов. У подростков же наблюдается типичный гнойный артрит, в результате которого разрушается суставной хрящ сочленованных костей, а после стихания острых явлений формируется костный анкилоз. При лечении костных анкилозов крупных суставов в порочном положении можно производить как корригирующие операции, направленные на создание правильной оси конечности, так и мобилизирующие, целью которых является восстановление движений в анкилозированном суставе. Можно рекомендовать проведение мобилизирующих операций больным с последствиями остеомиелита, перенесенного в детском возрасте. Больным с костными анкилозами в порочном положении показаны корригирующие операции. Исключением можно считать больных с множественными анкилозами в порочном положении, у которых затруднены самостоятельное передвижение и самообслуживание, — им показано эндопротезирование одного или нескольких анкилозированных суставов. Осложнения оперативного лечения постостеомиелитических деформаций не являются специфическими. Следует выделить послеоперационные нагноения. Несмотря на то что у больных, перенесших гематогенный остеомиелит, при посевах рубцовой ткани, взятой из области ранее существовавшего очага остеомиелита, не доказано наличие криптогенной инфекции, количество гнойных осложнений у них больше, чем у ортопедических больных других групп. Нашедший распространение метод иммунизации стафилококковым анатоксином с целью профилактики послеоперационных осложнений у больных с последствиями гематогенного остеомиелита не столь эффективен, как считалось в начале его применения. Учитывая высокую вероятность гнойных осложнений оперативного лечения у больных данной категории, им с профилактической целью необходимо назначать высокоэффективные антибиотики. Первое введение должно быть произведено с таким расчетом, чтобы на операции в организме больного сохранялась терапевтическая концентрация, которую следует поддерживать в послеоперационном периоде. Продолжительность введения антибиотиков определяется состоянием больного в послеоперационном периоде, тяжестью (обширностью и травматичностью) оперативного вмешательства и колеблется от 2 до 14 дней.В заключение следует подчеркнуть, что лечение острого и хронического гематогенного остеомиелита у детей необходимо проводить при участии ортопеда. Это позволит в большинстве случаев предупредить формирование тяжелых деформаций опорно-двигательного аппарата. Последующая диспансеризация обеспечит своевременность проведения лечебных мероприятий, в том числе и оперативного лечения.

Продолжение: Посттравматические деформации костей и суставов

После остеомиелита у детей может наблюдаться ряд осложнений. Это зависит от формы заболевания, локализации процесса и его распространенности, времени госпитализации и полноты проведенного лечения.

После эпифизарного остеомиелита наиболее часто наблюдаются деформация суставных концов, наруше-г yj ние роста костей в длину и связанное с этим укороче-I лава Ние, деформация суставов.

В дошкольном и школьном возрасте чаще бывают дефекты и ложные суставы длинных трубчатых костей, ограничение подвижности в суставах, контрактуры и анкилозы, реже — подвывихи и вывихи, нарушение роста.

Последствия эпифизарного остеомиелита

Деформация суставных концов вследствие перенесенного эпифизарного остеомиелита у детей раннего возраста, по данным Т. Я. Сеглинь (1973), составляет 30—40%. Наиболее часто деструктивный процесс развивается в обоих эпифизах бедра и проксимальном эпифизе плечевой кости (В. М. Державин, В. М. Малинина, 1968). Прогноз при эпифизарном остеомиелите всегда неблагоприятный в связи с часто возникающими пиемическими метастазами и теми последствиями, которые развиваются при деструкции эпифиза и росткового хряща. В зависимости от времени появления осложнения делят на ранние и поздние. К ранним относятся пиемические очаги в различных органах и эпифизах других длинных трубчатых костей, патологические подвывихи, вывихи, эпифизеолизы; к поздним — нарушение роста костей, деформации суставов и оставшиеся невправленными патологические вывихи. Как первичные, так и вторичные очаги в эпифизах могут сопровождаться выраженной деструкцией, а следовательно, и тяжелым нарушением функции конечности.

Ранние осложнения эпифизарного остеомиелита необходимо своевременно обнаружить и назначить комплексную терапию первичных и метастатических пие-мических очагов, разгрузить суставы, провести иммобилизацию конечности и т. д.

Последствия эпифизарного остеомиелита начинают лечить сразу же после стойкой ликвидации гнойного процесса в первичном и метастатических очагах. Характер лечения зависит от локализации процесса, тяжести деформации и степени нарушения функции конечности.

Последствия эпифизарного остеомиелита плеча. Деструкция головки плечевой кости и поражение росткового хряща являются причиной патологического вывиха плеча, значительного (иногда 15—20 см) анатомического укорочения конечности, нарушения функции плечевого сустава, вторичной атрофии конечности. Разрушение элементов мыщелка плеча сопровождается развитием варусной либо вальгусной деформации в локтевом суставе, сочетающейся соответственно с наружной либо внутренней ротацией предплечья, нарушением функции локтевого сустава.

Показания к хирургическому лечению последствий перенесенного эпифизарного остеомиелита плеча ставят в соответствии с имеющейся патологией. При значительных анатомических укорочениях плечевой кости производят удлинение, при деформациях локтевого сустава — корригирующую надмыщелковую остеотомию. Патологический вывих плеча у детей редко подлежит хирургической коррекции, поскольку развившиеся при этом ограничения отведения и ротации плеча обычно мало нарушают функцию конечности.

Удлиняют плечевую кость лишь при значительных ее укорочениях.

Коррекция вальгусной и варусной деформации области локтевого сустава показана при отклонении оси предплечья кнутри или кнаружи более чем на 15°.

Техника операции. В зависимости от вида деформации (варусная или вальгусная) производят разрез кожи по наружной либо внутренней поверхности. Заранее по криптограмме определяют величину иссекаемого клина и откладывают на плечевой кости. Для лучшей коррекции остеотомия должна выполняться на уровне локтевой ямки плеча. Отломки фиксируют спицами Киршнера по Баирову, рану ушивают. На плечо и предплечье накладывают заднюю гипсовую шину на 4 нед. При рецидиве деформации оперативное вмешательство повторяют.

Последствия эпифизарного остеомиелита бедра. Эпифизарный остеомиелит головки бедренной кости приводит к наибольшему количеству осложнений, сопровождающихся нарушением опоро-способности конечности. Наиболее часто возникает патологический подвывих и вывих бедра. Различают дистензионный и деструктивный вывихи. Дистензионный развивается при скоплении жидкости в полости сустава и при обусловленном этим смещении бедра кнаружи. Позже под влиянием тяги мышц и при отсутствии иммобилизации проксимальный конец бедра смещается кверху.

Причиной деструктивных вывихов является разрушение головки шейки, крыши вертлужной впадины. В последующем проксимальный конец бедра в значительной степени смещается кнаружи, кверху. По мере роста ребенка и увеличения нагрузки на конечность укорочение нарастает.

Клиническая картина патологического вывиха бедра такая же, как и врожденного вывиха. Патологический подвывих либо вывих бедра может сочетаться с уменьшением шеечно-диа-физарного угла. Coxa vara возникает при частичном поражении росткового хряща с переходом воспаления на шейку бедра, а также в результате ранней нагрузки на конечность (В. М. Державин, 1965).

Значительно реже после перенесенного остеомиелита возникает анкилоз тазобедренного сустава. В. М. Державин (1965) указывает, что это осложнение наблюдается у тех больных, у которых воспалительный процесс сопровождался обширной деструкцией головки и вертлужной впадины.

Все осложнения эпифизарного остеомиелита головки бедренной кости сопровождаются большим или меньшим укорочением бедра, хромотой, нарушением опоры. Степень восстановления функции пораженной конечности зависит от рациональности выбора методов лечения (консервативного или хирургического) и сроков их проведения.

Ортопедическое лечение больных при д и -стензионном вывихе в ранние сроки после перенесенного эпифизарного остеомиелита такое же, как и при врожденном вывихе бедра. Больному накладывают стремена Павлика, шину ЦИТО, распорку Виленского, подушку Фрейка и т. п. В положении отведения бедра рекомендуют делать лечебную гимнастику (ротационные движения, сгибание и разгибание в коленном и тазобедренном суставах), массаж, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, УФО, электрофорез йодистого калия, ферментов и т. д.). Срок лечения дистензионного вывиха колеблется от 3 до 6—9 мес. Рентгенологический контроль проводят каждые 3 мес. При стабильном вправлении снимают распорки и аппараты, назначают ванны, учат ходить, продолжают лечебную гимнастику и массаж. В течение 2—3 лет больные находятся на диспансерном наблюдении.

При позднем поступлении больных патологический вывих вправляют функциональным методом. Больных укладывают на клеевое вытяжение в вертикальной плоскости с постепенным разведением бедер. Следует отметить, что при патологических вывихах ограничение отведения выражено резче, чем при врожденных, в связи с чем разводить бедра нужно более осторожно и медленнее. При беспокойстве детей назначают электрофорез 0,25% раствора новокаина на область скарповского треугольника. При достаточном отведении (75—80°) и самопроизвольном вправлении головки бедра накладывают гипсовую повязку в положении Лоренца 1 на 1—2 мес. Если вывих сам не вправился, вправляют под наркозом. Длительность иммобилизации в гипсовой повязке в этих случаях увеличивается до 3 мес. После снятия гипсовой повязки клинически и рентгенологически контролируют стабильность вправления и в течение 4—6 мес продолжают лечить на стременах Павлика, отводящем аппарате типа Гневковского или Киевкого НИИ ортопедии и травматологии.

При безуспешном консервативном лечении производят открытое вправление с иссечением рубцов, препятствующих вправлению вывиха.

Деструктивные вывихи также подлежат консервативному лечению, хотя шансов на успех гораздо меньше, чем при дистензионном вывихе. Детям 1-го года жизни одевают отводящие аппараты (стремена Павлика, шина Волкова, подушка Фрейка). После года больных укладывают на вытяжение в вертикальной плоскости с последующим наложением гипсовой повязки в положении Лоренца 1 либо отводящего аппарата. Срок лечения деструктивных вывихов колеблется от 8—10 мес до года. Разгрузка тазобедренного сустава способствует более полному и быстрому восстановлению сохранивших жизнеспособность участков шейки и головки бедра. Следует помнить, что воспалительный процесс резко тормозит оссификацию эпифизов, в связи с чем головка с шейкой нередко становятся видимыми на рентгенограммах лишь через 3—4 года и даже позже. Поэтому необходимо занять выжя-дательпую позицию при открытом вправлении патологических вывихов, проведении реконструктивных операций. При безуспешности лечения по указанной методике мы в отдельных случаях применяем способ Зеленина — постепенное вправление и удержание сохранившейся шейки бедра в вертлужной впадине этапными гипсовыми повязками. Меняем их через каждые 1—2 мес на протяжении 9—10 мес. При отсутствии эффекта от применяемых методов разрешаем ходьбу в шинно-гильзовом аппарате с разгрузкой на седалищный бугор для предупреждения смещения проксимального конца бедра кверху.

Показанием к оперативному вправлению служит патологический вывих бедра с отсутствием опорности конечности при сохранившейся головке и шейке. Указанное оперативное вмешательство выполняют и при частично сохраненной головке либо достаточной длине шейки, способной выдержать нагрузку на конечность. Оперативное лечение патологического вывиха при отсутствии головки и шейки откладываем до 5—6-летнего возраста.скачать dle 12.1

 И.К.Харамов

Южно-Казахстанская государственная медицинская академия, г.Шымкент,
Республиканская детская клиническая больница «Аксай», г. Алматы

УДК 616.718.41-007.41-053

  Одной из актуальных проблем ортопедии детского возраста является вопрос лечения и реабилитация осложнений острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита (ОГМЭО) как патологический вывих бедра (ПВБ). ПВБ или так называемый деструктивный вывих бедра с различными степенями деформации проксимального метаэпифиза бедренной кости характеризируется наиболее тяжелыми расстройствами функции тазобедренного сустава и трудностями лечения .
  ОГМЭО проксимального отдела бедренной кости встречается в 24,6 – 50% случаев , составляет 2,6 – 11% всех хирургических и 6,6 – 30% гнойных заболеваний детского возраста , при этом на период новорожденности приходится до 27,4% случаев патологии .
  В основе возникновения ПВБ лежит разрушение гнойно-некротическим процессом фиброзной капсулы сустава, круглой связки головки, проксимального метаэпифизанной зоны бедренной кости у детей
раннего возраста, поэтому степень диагностики чрезвычайно трудна и осложнения в виде ПВБ является причиной инвалидности и ухудшение качества жизни . Наличие стертых, атипичных ОГМЭО являются одной из причин поздней диагностики ПВБ , эффективность консервативного лечения при этом недостаточны, часто не удовлетворяют
пациентов и хирургов, ортопедов .
  В последние годы достигнуты определенные успехи как в диагностике, так и в лечении осложнений ОГМЭО у детей ПВБ. Предложен целый ряд рентгенологических, томографических, ультрасонографических методов исследований . Однако, по сей день базовым методом
диагностики является рентгенологические исследования.
  Оперативные методы лечения детей с ПВБ с полным дефектом эпифиза, полным дефектом головки и шейки бедренной кости или преждевременным закрытием зоны роста большого вертела до 71,2% случаев
дает неблагоприятных результатов в виде нестабильности суставов, коксартроза с укорочением конечности .
  Большой вклад в изучение этиопатогенеза, диагностики и лечения ПВБ внесли Поздникин Ю.И. , Баиров Г.А. , Гайворовский Г.Н. , Гайко Г.В. , Ормантаев К.С., и Султанбаев Т.Ж. , Державин В.М. , Исаков Ю.Ф. , Долецкий С.Я. , Ерекешов А.Е., и Разумов А.А. , Дедова В.Д.
, Дерижанов С.М. , Кононов В.С. , Карабеков А.К. , Кормашев А.Н. , Мавые Б.О. , Садофьева Г.В. , Самков А.С. .
  Теория возникновения и развития ПВБ при ОГМЭО интенсивно изучается, наиболее распространена теория бактериальной эмболии метафиза с последующим прохождением инфекционного агента в эпифиз, далее, в тазобедренный сустав . Важное значение придается факторам,
снижающим сопротивляемость организма к инфекции, в первую очередь в перинатальном (хроническая инфекция, урогенитальная патология, сниженный иммунный статус беременной), интранатальном
(инфицирование ребенка во время прохождения родовых путей, гипоксия), постнатальном (сложные роды, гипотрофия, сенсибилизация и медико-биологические проблемы) периодах . Возбудителем
острого гематогенного остеомиелита до 90% является стафилококк или ассоциации стафилококка с кишечной палочкой, протеем и синегнойной палочкой. Наиболее частым источником является заболевания
 кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек (9,7%), отиты (7,8%), и другие (22%) гнойные заболевания . Поражение метаэпифизарной зоны обусловлен, анатомической особенностью строения и кровообращения костей. У новорожденных и детей первого года жизни, по данным авторов , гнойный процесс из метафиза проникает в эпифиз и на сустав, развивая типичную картину гнойного артрита. Такому распространению гнойно-воспалительного процесса способствует прямые метаэпифизарные сосуды, которые существуют у новорожденных и детей до 12-18 месяцев .
  Деструктивные изменения головки и шейки бедренной кости развиваются уже при сформировавшимся вывихе бедра. При этом деструктивные изменения в костной и хрящевой ткани зависит от обширности поражения питающих сосудистых зон, вирулентности возбудителя и длительности
воспалительного процесса .
  Среди классификаций ПВБ практический интерес представляет разделение заболевания на группы, в зависимости от степени поражения эпифиза головки и шейки бедренной кости, вертлужной впадины , а также классификации, отражающие стабильность тазобедренного сустава, на основе рентгенологических данных . По времени, прошедшему после острого воспалительного процесса, различают свежие и застарелые вывихи . Свежим считается вывих, который распознан по времени,
прошедшему после острого воспалительного процесса или в течении трех месяцев после него. Все вывихи, диагностика которых произошла после трех месяцев, считаются застарелыми. В классификации Г.В. Гайко определяется характер изменения вертлужной впадины:

1) незначительное недоразвитие впадины, ацетабулярный индекс (АИ) не превышает 300 (I степень);

2) умеренное недоразвитие впадины, АИ – до 500(II степень);

3) резкое недоразвитие впадины, АИ – более 500 (III степень).

А.С. Самков выделяет 4 основных типа вывихов в основу которой положены клинико-рентгенологическая картина и механизмы возникновения патологического вывиха. В классификации последствий патологического вывиха бедра по In Ho Choi с соавторами (1990) проведено разделение на 4 группы типов деформации, при этом каждый тип разделен на подтипы А и Б . Первый тип: отсутствие остаточных деформаций (тип IА) или
незначительная coxa magna (тип IБ); второй тип: coxa breva с деформацией головки (тип IIA) или прогрессирующая coxa vara или coxa valga вследствие преждевременного ассиметричного закрытия зоны роста (тип IIБ); третий тип: развитие вследствие поражения шейки бедра coxa vara или coxa valga с тяжелой антеторсией или ретроверсией (тип IIIА) или псевдоартроз шейки бедра с сохранением небольшого участка шейки (тип IIIБ); четвертый тип: разрушение головки и шейки бедра с сохранением небольшого участка
шейки (тип IVА) или полное разрушение головки и шейки бедра с полным вывихом в суставе (тип IVБ).
  Наш взгляд полностью совпадает с мнениями Соколовского А.М. и Соколовского О.А. , что в данной классификации не выделены самостоятельно дистензионный и деструктивный вывихи с полностью
 или частично сохранившейся головкой бедра. Кроме того, деструктивный вывих с полным разрушением головки при сформировавшимся неартрозе между культёй шейки и сводом вертлужной впадины авторы отнесли ко второму типу деформаций. Поэтому авторы объединяя эти классификации, проводят разделение ПВБ на 5 типов патологических изменений, сохраняя подтипы А и Б для разделения последствий ПВБ по видам деформации. Классификация позволяет наиболее полно отразить все возможности варианта поражений тазобедренного сустава, определить их тяжесть, прогнозировать их дальнейшее развитие, планировать объем и характер лечебных мероприятий.
  Клиническая диагностика ПВБ при ОГМЭО на основании беспокойства пациента, вынужденного сгибательного положения нижней конечности не возможна. При типичной реактивной форме ОГМЭО, сопровождающимся в большинстве случаев отеком в области тазобедренных суставов на фоне септического состояния , конечный исход ПВБ не вызывает сомнений у детских хирургов, ортопедов. В литературе описывается ареактивные формы ОГМЭО без клинико-лабораторных данных с последующим
формированием ПВБ различной степени . При этом комплексное лечение ОГМЭО в течении первых 3-4 суток заболевания и его осложнения ПВБ обеспечивают хорошие ближайшие и отдаленные результаты в 68% случаев . При поздней диагностике ПВБ плохие результаты достигают до 50-80% случаев .
   Главным методом диагностики ПВБ остается рентгенография, позволяющая достоверно определить степень нарушения структуры, формы, размеров, соотношения компонентов тазобедренного сустава, имеющие решающее значение в выборе тактики лечения. Однако рентгенологические данные в ранней диагностике ПВБ в период новорожденности играют незначительную роль, так как явления деструкции, периостита появляются позднее семи суток заболевания . При этом косвенными признаками артрита тазобедренного сустава являются расширение суставной щели с латеропозицией бедра, реакция окружающих мягких тканей , отмечается задержка оссификации головки от нескольких месяцев до 3-5 лет в связи с нарушением кровоснабжения, вымыванием минералов при сохраненном костном матриксе . Считается, что наиболее полное представление о форме хрящевой модели головки бедра, суставной впадины, их конгруэнтности, состояние мягкотканых структур вертлужной впадины, капсульно-связочного аппарата даёт рентгеноконтрастное исследование .
  На необходимость проведения ультразвукового исследования (УЗИ) с целью ранней диагностики ПВБ указывают большинство авторов . УЗИ позволяет диагностировать остеомиелит уже через 20 часов после начала заболевания, контролировать реакцию капсулы сустава на
гнойную инфекцию , нарушение структуры хрящевой головки, оссифицированной части шейки бедренной кости, вертлужной впадины, выявить степень нарушения соотношений в тазобедренном суставе
, а также потенциальные возможности анатомического восстановления тазобедренного сустава . По сей день, возможности компьютерной томографии в диагностике ПВБ недостаточно изучены.
Являясь высокоинформативным и точным методом диагностики, она позволяет определить состояние тазобедренного сустава при ПВБ. К сожалению, в литературе практически не освещенными остаются
возможности компьютерной томографии в трехмерном режиме в диагностике ПВБ, что требует изучения степени её информативности в определении степени тяжести и формы деструкции элементов тазобедренного сустава, а также рациональном выборе способа консервативной и хирургической коррекции.
   После купирования острого гнойного процесса в области проксимального конца бедренной кости наиболее актуальным является проведение консервативно – ортопедических мероприятий и профилактика ПВБ . Последующие ортопедическое лечение должно предусматривать профилактику сгибательно-приводящих контрактур с ориентацией элементов проксимального отдела бедренной кости ко дну вертлужной впадины и возможным восстановлением движения в тазобедренном суставе .
 Однако, возможность консервативного лечения ПВБ у детей зависит:

1) от возраста пациента;

2) от своевременной диагностики ОГМЭО;

3) адекватного хирургического лечения;

4) применения ортопедического приспособления;

5) степени деструкции проксимального отдела бедренной кости.

Применяют липкопластырное вытяжение по Шэде за пораженную конечность , вытяжение за обе нижние конечности , с постепенным разведением . Недостатком данных методик является фиксация новорожденного к кровати и ограниченные функциональные возможности для проведения дополнительных методов исследования. Используют подушку Фрейка , стремена Павлика , шину Кошля . Положения отведения путем применения гипсовой повязки, различных
приспособлений проводится в зависимости от анатомических нарушений в тазобедренном суставе до 1,5 лет .
  По мнению Г.И. Гайворонского ПВБ является результатом недостаточно и несвоевременного проведения ортопедических мероприятий в период остеомиелитического процесса. Поэтому важность совместного действия детского хирурга и ортопеда обращают внимание многие авторы .
  Определение показаний к хирургическому лечению патологического вывиха бедра преследуют собой три основные цели:

1) восстановление опороспособности конечности;

2) сохранение достаточного
объема движений в тазобедренном суставе;

3) устранение укорочения конечности.

Хирургические методы
лечения ПВБ разделены 4 основные группы:

1) открытое вправление ПВБ;

2) операции по коррекции
проксимального конца бедренной кости;

3) операции на костях таза;

 4) комбинированные вмешательства .

  Большинство авторов считают необходимым выполнения оперативных вмешательств в 3-5 летнем возрасте ребенка, при условии полного купирования воспалительного процесса с интервалом не менее
одного года и отсутствием признаков воспалительных изменений в анализах крови больного . Иминахунов Р.И. (2003) рекомендует оперировать с 1,5 – 2 летнего возраста .
  В зависимости о степени деструкции проксимального отдела бедренной кости и решения основных задач и цели, предложено большое разнообразие оперативных методик, совершенствуемых и до настоящего времени .
  Менее тяжелой степенью повреждения, и как следствие наиболее лучший функциональный исход у больных с деструктивными патологическими вывихами, представляет собой вывих с частичным дефектом
эпифиза головки бедренной кости . Между тем, частота этого вида деструкции проксимального отдела бедренной кости в структуре больных с патологическими вывихами бедра невелика (3,4 – 7,8%), но все же основные принципы хирургического лечения данного вида патологии заслуживает определенного интереса .
  Большинством авторов выполняются вне – и внутрисуставные операции. При наличии дефекта в нижнем полюсе головки выполняют деторсионно-варизирующие остеотомии , биостимуляции головки бедренной кости с помощью губчатого гомотрансплантата. Для лучшей адаптации суставной поверхности головки бедра и вертлужной впадины, данные оперативные вмешательства сочетаются с наложением аппарата Илизарова на фоне разгрузки сустава .
  В настоящее время предпочтение при хирургическом лечении ПВБ отдаётся комбинированным вмешательствам с целью возможного одномоментного исправления всех компонентов нарушения соотношения в тазобедренном суставе . Наиболее часто применяются комбинации следующих
вмешательств: открытое вправление в сочетании с вариантами корригирующей остеотомии бедра, с низведением большого вертела, и характерным является многоэтапность хирургических вмешательств .
  Тилавов Р.Х. (2003) учитывая, что после длительного воспалительного процесса в организме сохраняется латентная инфекция и дети переболевшие сепсисом и гематогенным остеомиелитом очень ослаблены, считает целесообразным устранение патологических изменений поэтапно и малотравматичными операциями (49 наблюдений): I этап – формирование шеечно-диафизарного угла и вправление в вертлужную впадину; II этап – после восстановления функции тазобедренного сустава спустя 4-5 месяцев
удаление метало конструкций и формирование навеса в надацетабулярной области; III этап – в возрасте 10-14 лет – устранение укорочения конечности с помощью аппарата Илизарова .
  Мавыев Б.О., на основе анализа лечения 374 больных в возрасте от 5 дней до 18 лет, которые были распределены на три группы, впервые разработал трехэтапную операцию вправления головки бедра, автором предложена и апробирована операция удлинения шейки бедренной кости при застарелых деструктивных патологических вывихах бедра, а также совершенствованы операции ацетабулопластики с использованием метода дистракции и с применением биосовместимых полимерных материалов.
   Чочиев Г.М. на основе анализа результатов лечения 191 больных считает, что хирургическое лечение ПВБ имеет прямую зависимость от степени вывиха, и лечение дистензионного вывиха I-II степени  основано на проведении внесуставных операций, направлена на устранение контрактур, деформаций, улучшении центрации головки бедренной кости в вертлужной впадине и опороспособности конечности.
  По данным Соколовского А.М., Соколовского О.А. (1997) анализ непосредственных результатов хирургического лечения на 100 суставах показал, что при лечении остаточных деформации проксимального
конца бедренной кости после перенесенных воспалительных процессов следует отдавать предпочтение ранним реконструктивно-восстановительным операциям с использованием сохранившихся элементов тазобедренного сустава. Комбинированный характер вмешательства обеспечивает наиболее полную реконструкцию пораженного сустава с восстановлением его стабильности .
  Николаев А.И. проводил обследование и ортопедо-хирургическое лечение 108 детей в возрасте от 1 недели до 8 лет с ПВБ и предложил модификацию хирургического вмешательства заключающаяся в
 открытом вправлении, низведение большого вертела и укорачивающей деторсионной остеотомии в нижней трети бедра. Вмешательство выполнялось 24 больным, соответствующее пятому варианту рентгенанатомических нарушений. Сущность способа заключается в следующем.
  Хирургическое лечение ПВБ с полным дефектом эпифиза бедренной кости заключается проведении различного рода остеотомий и перемещение большого вертела с последующим вправлением культи шейки бедренной кости в вертлужную впадину (операция Lexer-Whitmann), благодаря чему
создается биохимически благоприятное условия тяги ягодичных мышц. Однако операции типа Lexer-Whitmann в основном улучшают опороспособности, хорошие функциональные результаты достигаются
лишь при условии значительной длины шейки. Поэтому Гафаровым Х.З. применяется способ пластики эпифиза головки бедренной кости, целью которого является перемещение зоны роста переднее-верхний
ости в позицию отсутствующего эпифиза головки бедренной кости.
   Восстановительное лечение особо тяжелого ПВБ у детей с полным дефектом головки и шейки бедренной кости , а также с дефектом головки, шейки бедренной кости с повреждением или преждевременным закрытием зоны роста представляет собой наиболее трудную задачу, современной ортопедии .
  Вопрос необходимости выравнивания длины конечности не вызывает сомнения. Вместе с тем, при единстве мнений о показаниях к выравниванию длины конечности отмечается разнообразие суждений в отношении способа его осуществления, а также выбора удлиняемого сегмента конечности. Одни авторы удлиняют укороченный сегмент конечности, другие указывают на возможность укорочения непораженной конечности или удлинения укороченной конечности с одновременным укорочением здоровой. Некоторые авторы альтернативной удлинения бедра
при тяжелой патологии тазобедренного сустава считают удлинение голени. В качестве обоснования удлинения голени приводят опасность дестабилизации тазобедренного сустава, ухудшения кровообращения с развитием дистрофии проксимального конца бедренной кости, а также неблагоприятное влияние удлинения бедра на состояние коленного сустава.
   Таким образом, анализируя данные литературы, посвященные ПВБ у детей мы пришли к выводу, что полностью не освещены вопросы консервативного лечения больных с последствиями гематогенного остеомиелита, возникающего в раннем возрасте. Развития и усовершенствования диагностики, консервативного и оперативного лечения ПВБ у детей продолжается в направлении разработки и внедрении новых медико-реабилитационных технологий. В месте с тем, основу предложенных новых методик составляют операции, предложенные основоположниками ортопедии первой половины XX – столетия.
Выбор методики операции, особенно при сочетанных деформациях, последовательность их выполнения, уровень и вид остеотомии при различных локализациях поражения у больных с ПВБ еще требует уточнения
и совершенствования. Не полностью разработаны эффективные реконструктивно-восстановительные вмешательства в зависимости от возраста и степени поражения проксимального отдела бедренной кости и тазобедренного сустава. Не вызывает сомнения и необходимость и временного выравнивания конечности до основного реконструктивного оперативного вмешательства при помощи ортезов и аппаратов с целью профилактики вторичных изменений со стороны позвоночного столба и тазового пояса. На сегодняшний это день многоаспектная проблема далеко от своего разрешения. Существующие способы лечения и реабилитации детей с ПВБ не удовлетворяют тем требованиям, которые представляются на современном этапе к совершенству технологических подходов по улучшению качества жизни растущего поколения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аюпов Р.Х. Лечение остеомиелита у детей //Детская хирургия. – 2000, No6. С. 15 – 18.

2. Николаев А.И. Профилактика и ранее комплексное лечение детей с патологическим вывихом бедра:
автореф. … канд. мед. наук:. – Санкт-Петербург, 2005.- 16 с.

3. Соколовский А.М., Соколовский О.А. Патологический вывих бедра – Минск: Выш. Школа, 1997. – 208 с.

4. Гафаров Х.З. Лечение детей и подростков с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей –
Казань, 1995. – 384 с.
   
5. Шихабудинова П.А., Махачев С.М., Яхьяев Я.М., Аскеров А.А. Анализ консервативного и оперативного
лечения патологического вывиха головки бедренной кости у детей раннего возраста //Детская хирургия.
– 2000, No3. – С.53.

6. Акжигитов Г.Н., Юдин Я.Б. Остеомиелит. – Москва. Медицина, 1998. – 288 с.

7. Щитинин В.Е., Коровин С.А., Дворовенко Е.В.и др. Лечение острого гематогенного остеомиелита у
детей //Детская хирургия. – 2000, No5.- С. 8 – 11.

8. Ситковский Н.Б., Кукуруза Ю.П. Поражение тазобедренного сустава при гематогенном остеомиелите у
детей //Клиническая хирургия. – 1975, No10.- С. 1 – 7.

9. Абаев Ю.К. Адарченко А.А., Зафранская М.М. Гнойная хирургия детского возраста. Меняющиеся
перспективы //Детская хирургия. – 2004, No6. – С. 4 – 7.

10. Андрианов В.Л., Микеладзе Г.А., Поздеев А.П. Хирургическое лечение патологического вывихов и
анкилозов тазобедренного сустава с применением деминерализованных костно-хрящевых колпачков у
детей //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 1989, No5 – С. 88 – 89.

11. Гаркавенко Ю.Е., Поздеев А.П. Тактика удлинение бедра у детей с последствиями гематогенного
остеомиелита проксимального метаэпифиза бедренной кости //Актуальные вопросы детской
травматологии и ортопедии. – Санкт-Петербург, 2002. – С. 168 – 170.

12. Ковальчук В.И., Мацкевич Б.И. Хирургическое лечение острого гематогенного остеомиелита у
новорожденных //Детская хирургия. – 1998, No4. – С. 14 – 17.

13. Khudsen C.J.M, Hoffman E.B. Neonatal osteomyelitis //J. Bone Jt Surg. – 1990. – Vol.72-B, No5. – P. 846 – 851.

14. Gajdobranski D., Petkovic L., Komarcevic А. et al. Septic arthritis in neonates and infants //Med. Pregl. – 2003.
— Vol. 56, No5-6. – P.269 – 275.

15. Paterson D.C., Foster B.K., Savage J.P. The present status of bone scanning in clinical orthopaedic diagnosis
//Rec. Adv. Orthop. – 1987. – No5. – Р.19 -42.

16. Gkiokas А., Papandreou N., Papasparakis D., et al. The prognosis of the septic hip arthritis in childhood //J.
Bone Jt Surg. – 2004. – Vol. 86-B, No2. – P.162 – 163.

17. Бергалиев А.Н., Даниелян О.А., Дудин М.Г., Ольнев М.Г. Радинуклидная диагностика при поражениях
суставных концов бедренной кости после гематогенного остеомиелита //Профилактика, диагностика и
лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. – Санкт-Петербург, 1995. –
С. 206 -207.

18. Taneja K., Mittal S.K., Marya S.K et al. Acute osteomyelitis: early diagnosis by ultrasonography //Austral.
Radiol. – 1992. – No36.- P. 77 – 79.

19. Graf R. Profile of radiologic-orthopedic reguirements in pediatric hip dysplasia, coxitis and epiphyseolysis
capitis femoris //Radiologe. – 2002. – Vol. 42, No6. – P.467 – 473.

20. Chend.C. J., Aguilar J., Leung P.C. Hip reconstruction for femoral head loss from septic arthritis in children. A
preliminare report //Clin. Orthop – 1995. –No174.- P.115 – 128.

21. Di Gennaro G.L., Stagni C., Magnani M., et al. Trochanteric arthroplasty in the treatment of seguelae after septic
arthritis of the hip in infancy //Chir. Organ. Mov. – 2003. – Vol. 88, No4. – Р.377 – 384.

22. Поздникин Ю.И. К технике тройной остеотомии таза при дисплазии тазобедренного сустава //Ортопедия
травматология. – 1981.- No9.- С.57-59.

23. Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей. – Ленинград, Медицина. – 1963. – 347.

24. Гайворовский Г.Н. Оперативное лечение патологического вывиха бедра у детей в раннем возрасте
//Материалы ХШ научной сессии, посвященной 40-летию НИИ им. Г.И. Турнера. – Ленинград, 1972. –
С.129 – 130.

25. Гайко Г.В. Ортопедические осложнения и последствия гематогенного метаэпифизарного остеомиелита у
детей и подростков: автореф. … док. мед. наук. – Киев, 1984. – 41с.

26. Ормантаев К.С., Султанбаев Т.Ж. Остеотонометрия и остеоперфорация при остром остеомиелите
//Хирургия. – 1974.- No7. – С. 95-98.

27. Державин В.М. Эпифизарный остеомиелит у детей. – Москва. Медицина, 1965. – 176с.

28. Исаков Ю.Ф. Остеомиелит трубчатых костей //Многотомное руководство по педиатрии: Т.9. – Москва.
Медгиз, 1964.- С. 49-57.

29. Долецкий С.Я., Щитинин В.Е., Полтев А.В. и др. Острый гематогенный остеомиелит у детей //Хирургия.
— 1979. – No8.- С.31-34.

30. Ерекешов А.Е., Разумов А.А. Врожденный вывих бедра у детей. – Тараз, 2004. – С. 183 – 188.

31. Дедова В.Д., Нефедьева Н.Н., Малахов О.А., и др. Оперативное лечение больных с патологическим
вывихом бедра //Заболевания и повреждения костей и суставов – Москва, 1985. – С.117 – 119.

32. Дерижанов С.М. Патологическая анатомия и патогенез остеомиелита. – Смоленск, 1940. – 181с.

33. Кононов В.С. Гематогенный остеомиелит у детей. – Москва. Медицина, 1974. – 172с.

34. Карабеков А.К., Харамов И.К. К патогенезу патологического вывиха бедра у детей //Актуальные
вопросы детской урологии и хирургии. Алматы, 2004. – С. 111 – 112.
   
35. Кормашев А.Н. Реконструктивные операции при врожденном и патологическом вывихах бедра у детей
старшего возраста и подростков: автореф. … кан. мед. наук. – Н.Новгород, 1999. – 19с.

36. Мавыев Б.О. Ортопедическая профилактика и лечение последствий гематогенного остеомиелита
проксимального отдела бедренной кости у детей и подростков: автореф. … док. мед. наук. – Москва,
1993. – 45с.

37. Садофьева Г.В. Патологический вывих бедра у детей и его лечение: автореф. … кан. мед. наук. – Москва,
1965. – 18с.

38. Самков А.С. Ортопедическое лечение последствий гематогенного остеомиелита у детей: автореф. …
кан. мед. наук. – Москва, 1984. – 19с.

39. Прокопова Л.В. О патогенезе острого остеомиелита //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 1979. -No11.-
С.117 -121.

40. Ogden J.A. Pediatric osteomyelitis and septic arthritis: the patology of neonatal disease Jale // J. Bio. Med. —
1979. – No52. – 423 – 428.

41. Nade S. Acute septic arthritis in infancy and childhood // J. Bone Jt Surg. – 1983. – Vol. 65-B. – P. 234 —
241.

42. Alderson M., Emslie K.R., Speers D.J., Nade S.M.L. Transphyseal blood vessels exist in avian species //J. Fyfn.-
1986. – No5. – Р.400 – 412.

43. Аболина Т.Б., Бобковская Е.Е., Новоселова О.В., и др. Диагностика, клинико-лабораторные методы
оценки тяжести эндогенной интоксикации и лечение острого гематогенного остеомиелита. – Ижевск,
2000. С. 77-81.

44. Dirschl D.R., Almekinders L.C. Osteomyelitis: common causes and treatment recommendations //Drugs.- 1993.
— No45. – Р. 29 – 43.

45. Долецский С.Я., Ленюшкин А.И. Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных //Москва.
Медгиз, 1965. – 158 с.

46. Lennert K. Patologische Anatomie der Osteomyelitis //Dtsch. Orthop. Gesellsch. 51. Kongress. Stuttgard, –
1965. – S. 27 – 64.

47. Долецский С.Я., Ленюшкин А.И. Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных //Москва.
Медгиз, 1965. – 158 с.

48. Lauritzen J. The arterial supply to the femoral head in children //Asta Orthop. Scand. – 1974.- Vol. 45, No5. –Р.
724 – 736.

49. Воробьев Н.А. Связки головки бедра и его практическое значение //Вопросы травматологии и ортопедии.
Киев, – 1962. – No8. – С. 174 -181.

50. Crock H. An atlas of the arterial supply of the head and neck of the femur in man //Clin. Orthop. – 1980. —
No152. – Р.17 – 27.

51. Дирдовская Л.Н. Острый гематогенный остеомиелит: автореф. … кан. мед. наук. – Киев, 1969. – 19с.

52. Бобров А.А. Об остром инфекционном остеомиелите //Хирургический вестник. – 1989. – No2.С. 205 – 216.

53. Соловьева Е.И. с соавторами. Особенности клинического течения острого гематогенного остеомиелита
периода новорожденности //Хирургия. – 1985. – No7.- С. 88 – 91.

54. Choi I., Pizzutillo P.D., Bowen J.R., et al. Seguelae and reconstruction after septic arthritis of the hip in infants //
J. Bone Jt Surg. – 1990. – Vol. 72-A, No8 – P. 1150 – 1165.

55. Крысь-Пугач А.П., Гук Ю.Н., Вовченко А.Я. Новый подход к диагностике и лечению патологического
вывиха бедра с дефектом головки и шейки бедренной кости у детей и подростков после гематогенного
остеомиелита //Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. – Санкт- Петербург, – 2000. –
С.257-258.

56. Долецкий С.Я., Фищенко С.Я., Миронов А.М. Ранняя диагностика и лечение патологического вывиха у
детей грудного возраста //Амбулаторная помощь детям с ортопедическими заболеваниями. – Москва, —
1971. – С.156 -158.

57. Венгеровский И.С. Остеомиелит у детей. – Москва. Медгиз, 1964. – 271с.

58. Бережной А.П., Самков А.С. Принципы ортопедической реабилитации детей с последствиями
гематогенного остеомиелита //Профилактика, комплексное лечение и медико-социальная реабилитация
детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. – Владимир, 1988. – С. 23 – 25.

59. Parsch K., Wiedmann H. Diagnose und Therapie der septischen arthritis (Coxitis) //Z. Orthop 1990. – Bd.128. –
S.396 -403.

60. Ситковский Н.Б., Кукуруза Ю.П. Поражение тазобедренного сустава при гематогенном остеомиелите у
детей //Клиническая хирургия. -1975. – No10. – С. 1 – 7.

61. Bergdahl S., Ekengren K., Eriksson M. Neonatal hematogenous osteomyelitis //J. Pediatr. Orthop. -1985. – No5.
– Р.564 – 568.

62. Wilson N., Di Paola M. Acute septic arthritis in infancy and childhood //J. Bone Jt Surg. – 1986. – Vol. 68-B.
No4 – P. 584 -587.
   
63. Мирзоева И.И., Тихоненков Е.С. О некоторых рентгенологических показателях формирования
  тазобедренного сустава в норме и при врожденном вывихе бедра //Ортопедия травматология. – 1968. -No5.- С. 10 – 16.

64. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов: руководство для врачей: Т.2. –Москва. Медгиз, 1955. – 306с.

65. Садофьева В.И. Нормальная рентгенанатомия костно-суставной системы у детей.- Ленинград. Медицина,1990. – 220с.

66. Rosenbaum D.M., Blumgagen J.D., Acute epiphyseal osteomyelitis in children //Radiology.- 1985. – No156. –Р.89 – 92.

67. Nats A.K., Sethu A.U. Use of ultrasound in osteomyelitis //Br. J. Radiol. – 1992. No65.- Р. 649 – 652.

68. Крестьяшин Т.П., Выборнов Д.Ю., Голоденко Н.В. и др. Первый опыт артроскопии у детей грудного возраста с гнойно-воспалительным поражением тазобедренного сустава //Детская хирургия – 2004. -No6.- С.56.

69. Howard C.B, Einhorn M., Dagan R., Nyska M. Ultrasound in diagnosis and management of acute haemotogenous osteomyelitis in children // J. Bone Jt Surg. . – 1993. – Vol. 75-B. – P. 79 – 82.

70. Закревский Л.К., Осташко В.И., Гайворонский Г.И. О потенциальных возможностях развития эпифиза бедра у детей, перенесших остеомиелит //Ортопедия травматология -1971. -No69.- С.72 – 74.

71. Glassbtrd G.B., Ozonoff M.B. Arthrographic findings in septic arthritis of the hip in infants //Radiology.- 1978.–Vol.128 No1. – Р.151 – 155.

72. Miralles M., Gonzalez G., Pulperio J.R. Sonography of the painful hip in children: 500 consecutive cases //Am.J. Roentgenol. – 1989. No152.- Р. 579 – 582.

73. Mah E.T., Leguesne G.W., Gent R.J, Paterson. Ulttrasonic features of haematogenous osteomyelitis in children //J. Bone Jt Surg. . – 1994. – Vol. 76-B, No6. – P. 969 – 974.

74. Cavalier R., Herman M.J., Pizzutillo P.D., Geller E. Ultrasound-guided aspiration of the hip in children: A new technige //Clin.Orthop. Rel. Res – 2003. – No415. – Р.244 – 247.

75. Gordon J.E., Huang M., Dobbs M., et al Causes of false-negative ultrasound scans in the diagnosis of septic arthritis of the hip in children //J. Pediatr. Orthop. – 2002. –Vol. 22, No3. – Р.312 – 316.

76. Givon U., Liberman B., Schindler et al //Treatment of septic arthritis of the hip joint by repeated ultrasound-guided aspirations //J. Pediatr. Orthop. – 2004. –Vol. 24, No3. – Р.266 – 270.

77. Abiri M.M., Kirpekar M., Ablow R.C. Osteomyelitis: detection with US //Radiology.- 1989. –No172. – Р.509 -511.

78. Садофьева В.И., Янакова О.М., Даниелян О.А. Роль ультрасонографии в исследовании суставов у детей, перенесших острый гематогенный остеомиелит //Лечение и реабилитация детей-инвалидов с
  ортопедической и ортопедо-неврологической патологией на этапах медицинской помощи – Санкт-Петербург, 1997. – С.152 – 153.

79. Шарипов Н.Н., Давлетшин Р.И., Кантюкова Г.И. Значение современных методов исследования в ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита //Стандарты технологии специализированной помощи
  детям при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата – Санкт-Петебург, 1999. – С.90- 91.

80. Abernathy L.J., Lee Y.C., Cole W.G. Ultrasound localization of subperioosteal abscesses in children with late-acute osteomyelitis //J. Pediatr. Orthop – 1993. -No13. – Р. 766 – 768.

81. Новокрещенов Л.Б., Неизвестных Е.А., Чукиев А.В., Кононенко М.П. Лечение ортопедических осложнений при гематогенном остеомиелите бедра у детей //Актуальные вопросы лечения заболеваний повреждений опорно-двигательного аппарата у детей – Санкт-Петербург, 1994.- С.305 – 306.

82. Поздеев А.П., ДаниелянО.А., Сосненко Е.Г. Восстановительное лечение детей с ортопедическими осложнениями после перенесенного острого гематогенного остеомиелита //Лечение и реабилитация детей-инвалидов с ортопедической и ортопедо-неврологической патологией на этапах медицинской помощи – Санкт-Петербург, 1997. – С.155 – 157.

83. Михайлова Л.К. Ортопедическое лечение патологического вывиха у детей раннего возраста //Организация и лечение детей с ортопедическими заболеваниями и травмами – Ленинград, 1990.- С.55 -56.

84. Новокрещенов Л.Б., Демченко В.В., Неизвестных Е.А. Метод функционального вытяжения при патологическом вывихе бедра у детей //Хирургия – 1986. – No8. – 118 – 122.

85. Трухачев М.И. Патологический вывих бедра и его консервативное лечение у детей //Воспалительные и дегенеративно-дисрофические процессы опорно-двигательного аппарата у детей – Ленинград, 1985. – С.138 – 142.

86. Шихабудинова П.А., Махачев С.М., Яьяев Я.М., Гаджикулиев Н.Б. //Стандарты технологии специализированной помощи детям при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата –
Санкт-Петебург, 1999. – С.91 – 92.

87. Неизвестных Е.А., Новокрещенов Л.Б., Котляров А.Н. Профилактика деформаций тазобедренных суставов у детей с острым гематогенным остеомиелитом //Патология крупных суставов и другие актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии – Санкт-Петебург, 1998. – С.195 – 196.

88. Lejman T., Strong M., Michno P.Septic arthritis in newborns and infants. Treatment of hip arthritis -//J. Chir. Narzadow Ruchu. Ortop. Pol – 1996. – Vol. 61, No6.- Р.567 – 577.

89. Lipczyk Z., Niedzielski J., Midel A., Krol R. Management of early symptoms of acute hip in neonates and infants-conservative or surgical? -//J. Chir. Narzadow Ruchu. Ortop. Pol – 2001. – Vol. 66, No5.- Р. 429 – 434.

90. Крисюк А.П., Гук Ю.Н. Наш опыт лечения детей с патологическим вывихом бедра после гематогенного остеомиелита //Лечение и реабилитация детей-инвалидов с ортопедической и ортопедо-неврологической
патологией на этапах медицинской помощи. – Санкт-Петербург, 1997. – С.157 – 158.

91. Гайворовский Г.И. О роли ортопедических мероприятий в лечении остеомиелита верхнего отдела бедра у детей //Ошибки и осложнения при лечении врожденного вывиха бедра у детей – Ленинград, 1975. –С.127.

92. Абальмасова Е.А. Хирургическое лечение застарелого патологического вывиха бедра //Сборник научных трудов НИИТО и Ленинградского НИИТО: Т.12. – Свердловск , 1973. – С.81 – 84.

93. Доля Г.Л., Зейн Махмуд Аббас. Тактика хирургического лечения последствий эпифизарного остеомиелита у детей и подростков //Ортопедия травматология -1994. – No2.- С.50 – 54.

94. Мамыев Б.О., Малахов О,А. Реконструктивные операции при патологическом вывихе бедра после гематогенного остеомиелита у детей //Реконструктивные методы лечения в травматологии и ортопедии –
Кемерово, 1992. – С.55-56.

95. Самков А.С. Ортопедическое лечение последствий гематогенного остеомиелита у детей: автореф. … кан.мед. наук. – Москва, 1984. – 19с.

96. Иминахунов Р.И. О сроках хирургического лечения детей с патологическим вывихом бедра после гематогенного остеомиелита //Новые технологии в травматологии и ортопедии – Ташкент, 2003.- С.205.

97. Поздеев А.П., Андрианов В.Л., Даниелян О.А., Гарковенко Ю.Е. Ортопедические осложнения гематогенного остеомиелита проксимального отдела бедра у детей и подростков и их лечение //Матер.
Конгр. Травматологов- ортопедов России. – Ярославль, 1999. – С. 614 – 615.

98. Sugioka Y. Transtrochanteric anterior rotational osteotomy of the femoral head in the treatment of osteonekrosis affecting the hip: A neu osteotomy operation //Clin. Orthop. – 1978. – Vol.130.-P. 191.

99. Малахов О.А., Леванова И.В., Мавыев Б.О., Кожевников О.В. Хирургическое лечение патологического вывиха бедра у детей //Актуальные вопросы лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата – Санкт-Петебург, 1994. – 156 – 158.

100. Микаладзе Г.А. Хирургическое лечение патологического вывиха бедра у детей школьного возраста:автореф. … кан. мед. наук. – Тбилиси, 1989. – 16с.

101. Поздеев А.П., Трухачсв М.И. Хирургическое лечение патологического вывиха бедра у детей//Воспалительные и дегенеративно-дистрофические процессы опорно-двигательного аппарата у детей –Ленинград, 1985. – С. 121 – 125.

102. Андрианов В.Л., Даниелян О.А., Поздеев А.П., Сосненко Е.Г. Костно-пластическое восстановление тазобедренного сустава после перенесенного гематогенного остеомиелита //Современные аспекты травматологии и ортопедии – Казань. -1994. С.8 – 9.

103. Введенский С.П., Точилина Н.Б. Восстановительные операции при костной патологии у детей с последствиями остеомиелита //Материалы VI съезда травматологов–ортопедов СНГ – Ярославль, 1993. –С.293 – 294.

104. Тилавов Р.Х. Тактика лечение патологического вывиха бедра у детей //Новые технологии в травматологии и ортопедии – Ташкент, 2003.- С.227 – 228.

105. Чочиев Г.М. Ортопедическая реабилитация детей с последствиями гематогенного остеомиелита бедренной кости //Медико-социальная реабилитация детей патологией опорно-двигательного аппарата и
центральной нервной системы – Владимир, 1999. – С. 121 – 122.

106. Дедова В.Д., Черкасова Т.И. Оперативное удлинение укороченных нижних конечностей – Москва. Медицина, 1973. – 128с.

107. Введенский С.П. Клинико-биомеханическая обоснование и дифференцированное применение методов удлинения нижней конечности: автореф. … док. мед. наук. – Москва, 1983. – 29с.

108. Точилина Н.Б. Коррекция тяжелых деформаций конечностей у детей и подростков после остеомиелита методом чрескостного остеосинтеза: автореф. … кан. мед. наук. – Н.Новгород, 1993. – 17с.

109. Caton J., Michel C.R., Berard J. L’allongement progressif des members selon ia methode de H.Wagner //Lyon  chir. – 1984.- Vol. 80, No4. – Р. 272 – 276.

110. Simard S., Marchant M., Mencio G. The Ilizarov procedure: limb lengthening and its implications //Phys. Ther.– 1992. – Vol. 72, No1. – P. 25 – 34.

111. Stanitski D.F. Limb-length ineguality: assessment options //J. Am.Acad. Orthop. Surg. 1999. – Vol. 7, No3. – P.
143 – 153.
 

Разница в длине конечностей и деформации коленного сустава часто возникают после какого-либо инфекционного процесса. Чаще всего причиной является гематогенный остеомиелит, возникающий в раннем детском возрасте. Патологический процесс, локализующийся рядом с зоной роста, приводит к ее необратимому повреждению. Если поражение зоны роста произошло на всем протяжении, возникает снижение или полное прекращение функции зоны роста. При повреждении только наружной или внутренней части возникают угловые деформации, при этом рост поврежденного сегмента продолжается, хотя и снижен. В наиболее тяжелых случаях возникают комбинированные деформации, когда имеется и деформация коленного сустава и укорочение конечности.

При сохранении функционирующей зоны роста можно использовать временное блокирование зон роста для коррекции деформаций.

Клинический пример коррекции укорочения конечности:

Пациент Ш., возраст 8 лет. В детстве перенес гематогенный остеомиелит с поражением правого тазобедренного сустава. Сформировался патологический вывих правого бедра.

патологический вывих бедра после остеомиелита  

Пациенту была произведена реконструктивная операция на тазобедренном суставе. Однако учитывая характер патологии, сформировалось укорочение правой ноги с тенденцией к прогрессированию. Разница в длине ног еще больше усугубляет биомеханику нижней конечности, которая и так нарушена вследствие тяжелой патологии тазобедренного сустава. Удлинение правого бедра традиционными способами не желательно, так как в процессе удлинения бедра создается давление в тазобедренном суставе, который патологически изменен и тем самым может ускорить течение дегенеративных процессов и как следствие, раннему износу сустава. Удлинение бедра в аппарате внешней фиксации занимает не менее 6 месяцев (от 6 до 9 мес.), на протяжении которых ребенок вынужден находится в громоздком аппарате. Он оторван от своего коллектива, так как не может посещать обычные учебные учреждения. Период реабилитации после аппаратного удлинения занимает до 1,5 лет.

 

Поэтому для коррекции укорочения конечностей, максимальной нормализации походки и биомеханики всей нижней конечности и сохранения тазобедренного сустава интактным выполнено блокирование дистальной зоны роста левого бедра пластинами Медбиотех. Перед операцией укорочение правой ноги составило 3,7 см.

  

Через 1 год разница составила уже 2 см. Через 2 года разница составила уже 0,7 см, а через 2,5 года — полная коррекция.

   

Таким образом, разница в длине конечностей была устранена без применения громоздких аппаратов внешней фиксации. В процессе дальнейшего наблюдения не отмечено повторного появления разницы в длине ног.

Клинический пример угловой деформации коленного сустава.

Девочка 4-х лет, в детстве перенесла гематогенный остеомиелит с поражением левого коленного сустава. Патологический процесс повредил наружную часть дистальной зоны роста бедра. Так как внутренняя часть зоны роста функционировала нормально, с ростом сформировалась и прогрессировала вальгусная деформация коленного сустава.

Одним из способов лечения является корригирующая остеотомия бедра с одномоментным исправлением деформации. Поскольку повреждение зоны роста является необратимым, в перспективе возможен рецидив деформации и повторные вмешательства. Каждое последующее вмешательство, такое как корригирующая остеотомия, значительно повышает риск интраоперационных осложнений. После корригирующей остеотомии необходима иммобилизация и отсроченная нагрузка на оперированную ногу. После сращения необходимо проведение нескольких курсов реабилитации для восстановления мышц и движения в суставах. До момента полного сращения, ребенок вынужден находится на домашнем обучении.

Проблема была решена малотравматичным вмешательством — а именно временным блокированием зоны роста.

   

                                       Клинический осмотр и топограмма нижних конечностей перед операцией

 

После операции временного блокирования внутренней части дистальной зоны роста бедра и через 1,2 года после оперативного лечения

  

Окончательный клинический и рентгенологический результат лечения.

Рентгенологическая топограмма нижних конечностей выполнена спустя 1 год после удаления металлофиксаторов. Ось конечности правильная, проходит через центр коленного сустава, отсутствуют признаки рецидива деформации.