Переломы диафиза длинных трубчатых костей на примере переломов костей голени

Выдержка из работы

КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМ. ПРОФ.В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНСКОГО

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии с курсом ПО.

Заф. кафедрой: д.м.н. порф. Шубкин.В. Н

Преподаватель: д.м.н., проф. Шубкин.В. Н

КУРСОВАЯ РАБОТА

Студент 419 гр. лечебного факультета

Иванова Полина Васильевна

Красноярск 2011

КВАЛИФИКАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ

(объём практических знаний, который должны приобрести студенты 4 курса лечебного факультета, отработав цикл занятий по травматологии и ортопедии)

1. Уметь накладывать все виды повязок, различными средствами и научить этим действиям лиц немедицинских специальностей

2. Производить шинирование переломов костей табельными шинами и подручными средствами и научить этим действиям лиц немедицинских специальностей

3. Производить временную остановку кровотечения любыми доступными средствами и научить этим действиям лиц немедицинских специальностей

4. Уметь выводить пострадавших из терминальных состояний и шока, применяя действия на врачебном уровне (новокаиновые блокады, крововозмещение и пр.)

5. Определять тяжесть состояния по И. С. Колесникову и проводить их медицинскую сортировку, соответственно условиям и обстановке мирного времени

6. Уметь выявлять ортопедических больных разных этиологических групп, организовать их лечение, проводить диспансеризацию

7. Проводить среди населения санитарно-просветительную работу по профилактике травматизма и раннему выявлению ортопедических заболеваний

Занятие 1

Тема: Переломы диафизов длинных трубчатых костей на примере переломов костей голени

Этап медицинской помощи — это место или лечебное учреждение, где имеются силы и средства для оказания соответствующего объёма помощи пострадавшему или больному.

В ургентных случаях всегда предпочтительнее ГИПЕРДИАГНОСТИКА. Лучше переоценить тяжесть травмы или состояния и принять необходимые меры, чем недооценить его и, не проведя соответствующих мероприятий, агравировать состояние пострадавшего.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ

В ургентных ситуациях:

Обеспечить полный возможный на данном этапе объём помощи.

Эвакуировать пострадавшего в надлежащем положении, надлежащим видом транспорта по назначению (то есть туда, где он будет лечиться, минуя все промежуточные этапы).

Соблюдать преемственность лечебных мероприятий.

В неургентных ситуациях:

Если врач не разобрался с больным, то он должен направить его на следующий этап, где обязаны разобраться в характере патологии и определить объем и место лечения данного больного или оказать ему помощь на данном этапе в полном объёме.

ЭТАПЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СЛОЖИВШИЕСЯ В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНЕ

Этап медицинской помощи

Где и кем оказывается

помощь

Задачи помощи больным с травмой

Первая помощь

(само- и взаимопомощь, первая медицинская помощь)

на месте происшествия самим пострадавшим, окружающими или лицами имеющими медицинское образование

1) устранить непосредственную причину смерти, связанную с нарушением дыхания, сердечной деятельности, наружным кровотечением и др. ;

2) предотвратить возможные осложнения (шок, асфиксию рвотными массами и др.);

3) облегчить страдания пострадавшего, проведением доступных мероприятий;

4) организовать транспортировку по назначению

Доврачебная помощь

на фельдшерско-акушерском пункте средним медицинским персоналом

те же, что перечислены выше, а также, проведение контроля правильности выполненных мероприятий

Первая врачебная помощь

в участковой больнице врачом общего профиля

1) провести медицинскую сортировку (оценка состояния по схеме И. С. Колесникова, ЦИТО),

2) оказать полный объем первой врачебной помощи, определяемый состоянием и количеством пострадавших,

3) решить вопросы эвако-транспортной сортировки

Квалифицированная помощь

в ЦРБ хирургом

1) провести медицинскую сортировку (оценка состояния по схеме И. С. Колесникова, ЦИТО),

2) оказать полный объем квалифицированной помощи, определяемый состоянием и количеством пострадавших,

3) произвести экстренные оперативные вмешательства,

4) решить вопросы эвако-транспортной сортировки пострадавших, нуждающихся в лечении на следующих этапах

Специализированная помощь

в ЦРБ, травматологом — ортопедом

1) выполнив медицинскую сортировку, оказать ургентным больным помощь в полном объёме

2) выполнить ургентные оперативные вмешательства

3) произвести плановые оперативные вмешательства

плановых больных, нуждающихся в сложных оперативных вмешательствах

4) направить на этап высоко специализированной помощи

Высоко

специализированная

помощь

в травматологических отделениях краевых (областных) больниц, клиниках мед. вузов, НИИ

оказать высоко специализированную помощь, в том числе, выполняя и сложные реконструктивные операции

ВИДЫ ПЕРЕЛОМОВ

(по характеру и опорности)

поперечный

поперечно-зубчатый

косо-поперечный

косой

винтообразный

оскольчатый

многооскольчатый

многомелкооскольчатый

Опорные Неопорные

ВИДЫ СМЕЩЕНИЙ

1. По длине

2. По ширине

3. Под углом

4. Ротационные

СТЕПЕНИ СМЕЩЕНИЯ

без смещения

(полный контакт на всём протяжении)

со смещением менее ширины кортикального слоя

(полный контакт почти на всём протяжении)

смещение на ширину кортикального слоя

(полный контакт в местах пересечения и прогрессивно уменьшающийся в других отделах)

смещение более ширины кортикального слоя

(контакт только в местах пересечения)

ПЯТЬ ГРУПП ПЕРЕЛОМОВ

(в зависимости от смещения отломков, тактика при них)

По виду смещения отломков различают

Открытые

переломы

без смещения отломков

под углом

со смещением по длине (с захождением)

с расхождением отломков

Что делать?

наложить гипсовую повязку

произвести одномоментную репозицию давлением на угол, и наложить гипсовую повязку

наложить скелетное вытяжение

произвести открытую репозицию, остеосинтез

оперативное лечение с учетом таблицы Каплан-Марковой

АЛГОРИТМ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАКРЫТОМ ПЕРЕЛОМЕ ОБЕИХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ:

Первая медицинская помощь:

1. Дать 2−3 таблетки анальгина.

2. Обеспечить иммобилизацию подручными средствами.

3. Устроить удобнее в ожидании эвакуации.

4. Транспортировать лежа по назначению.

Доврачебная помощь (лечебные мероприятия выполняются по принципу: если не сделано — сделать, если плохо — заменить, если недостаточно — исправить):

1. Ввести ненаркотические аналгетики.

2. Обеспечить иммобилизацию табельными шинами (3 шины Крамера).

3. Обогреть (по показанию).

4. Вызвать санитарный транспорт и эвакуировать по назначению.

Первая врачебная помощь:

1. Оценить состояние по схеме Колесникова (как правило — стресс-компенсированное).

2. Ввести промедол 2% — 1мл в/м.

3. Сделать блокаду места перелома Sol. Novocaini 1% — 20−30 мл.

4. Восстановить или обеспечить иммобилизацию.

5. Эвакуировать по назначению.

СХЕМА И.С. КОЛЕСНИКОВА

Характеристика состояния

АД

Нормальное

в норме

Стресс-компенсированное

в норме, тахикардия

Тревожное

снижено, но выше критических цифр

Угрожающее

на уровне критических цифр

Критическое

ниже уровня критических цифр

Катастрофическое

не определяется

Схема И. С. Колесникова позволяет: 1) быстро сориентироваться в тяжести состояния пострадавшего и начать проведение лечебно-профилактических мероприятий, после чего продолжить поиск причин этого состояния и грамотно решить все вопросы внутрипунктовой и эвако-транспортной сортировки;

2) грамотно решать вопросы внутрипунктовой и эвако-транспортной сортировки при массовом поступлении пострадавших.

СХЕМА ЦИТО

(рекомендована к использованию при оказании первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи при механических травмах различной локализации)

При медицинской сортировке на основании оценки их общего состояния, характера повреждений, возникших осложнений и с учетом прогноза исхода пострадавших делят на 5 сортировочных групп.

I сортировочная группа — пострадавшие с крайне тяжёлыми повреждениями несовместимыми с жизнью, а также находящиеся в терминальном (агональном) состоянии. Пострадавшие этой группы нуждаются только в симптоматическом лечении и не подлежат эвакуации. Прогноз неблагоприятный.

(АД = 0, катастрофическое состояние по Колесникову)

II сортировочная группа — пострадавшие с тяжёлыми повреждениями сопровождающимися быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных функций организма, для устранения которых необходимо срочное принятие лечебно-профилактических мер. Прогноз может быть благоприятным при условии оказания медицинской помощи. Пострадавшие данной группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям.

(АД ниже 60, критическое состояние по Колесникову)

III сортировочная группа — пострадавшие с тяжёлыми и средней тяжести повреждениями не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Медицинская помощь им оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена до поступления на следующий этап медицинской эвакуации.

(АД 60−70, угрожающее состояние по Колесникову)

IY сортировочная группа — пострадавшие с повреждениями средней тяжести, с нерезко выраженными функциональными расстройствами или без таковых. Прогноз благоприятный. Направляются на следующий этап эвакуации без оказания медицинской помощи.

(АД выше 70, тревожное состояние по Колесникову)

Y сортировочная группа — пострадавшие с легкими повреждениями, не нуждающиеся в оказании медицинской помощи на данном этапе. Направляются на амбулаторное лечение.

(АД норма, стресс-компенсированное состояние по Колесникову)

АЛГОРИТМ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАКРЫТОМ ПЕРЕЛОМЕ ОБЕИХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ

Первая медицинская помощь

1. Дать 2−3 таблетки анальгина

2. Обеспечить иммобилизацию подручными средствами

3. Устроить удобнее в ожидании эвакуации

4. Транспортировать лежа по назначению

Доврачебная помощь (лечебные мероприятия выполняются по принципу: если не сделано — сделать,

если плохо — заменить, если недостаточно — исправить)

1. Ввести ненаркотические аналгетики

2. Обеспечить иммобилизацию табельными шинами (3 шины Крамера)

3. Обогреть (по показанию)

4. Вызвать санитарный транспорт и эвакуировать по назначению

Первая врачебная помощь

1. Оценить состояние по схеме Колесникова (как правило — стресс-компенсированное)

2. Ввести промедол 2% — 1мл в/м

3. Сделать блокаду места перелома Sol. Novocaini 1% — 20−30 мл

4. Восстановить или обеспечить иммобилизацию

5. Эвакуировать по назначению

ИММОБИЛИЗАЦИЯ

/

ТРЕБОВАНИЯ К ПОДРУЧНЫМ СРЕДСТВАМ ИММОБИЛИЗАЦИИ

1. Достаточной длины

2. Достаточной прочности и жёсткости

3. Достаточно ровные

ПРИНЦИПЫ ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОНЕЧНОСТЕЙ

1. Обеспечивать транспортную иммобилизацию как можно раньше.

2. Одежда и обувь на пострадавшем обычно не препятствуют транспортной иммобилизации, более того, они служат мягкой прокладкой под шину. Снятие одежды и обуви производится лишь при крайней необходимости. Накладывать повязку на рану, производить новокаиновые блокады можно через разрез одежды.

3. Перед транспортной иммобилизацией следует осуществлять обезболивание, чтобы причинять наименьшие страдания потерпевшему. Метод обезболивания зависит от того этапа, где осуществляется иммобилизация. Необходимо помнить, что процедура наложения транспортной шины сопряжена со смещением костных отломков и сопровождается дополнительным усилением болей в зоне повреждения.

4. При наличии раны ее следует закрыть асептической повязкой до наложения шины. Доступ к ране осуществляется путем рассечения одежды, желательно по шву.

5. Наложение жгута по соответствующим показаниям также производится до иммобилизации. Не следует закрывать жгут бинтами.

6. При открытых (огнестрельных) переломах выступающие в рану концы костных отломков вправлять нельзя, так как это приведет к дополнительному микробному загрязнению раны

7. Если имеется угроза перфорации кожи костным отломком, перед наложением шины производят частичную репозицию путем вытяжения конечности.

8. Перед наложением шину следует предварительно отмоделировать, подогнать под форму поврежденной конечности.

9. Во избежание образования пролежней шина не должна оказывать сильного давления на мягкие ткани, особенно в области костных выступов, сдавливать крупные кровеносные сосуды и нервные стволы.

10. При переломах длинных трубчатых костей следует иммобилизировать три сустава. Иммобилизация будет надежной в том случае, если достигнута фиксация всех суставов, функционирующих под воздействием мышц данного сегмента конечности.

11. Конечность следует иммобилизировать в среднем физиологическом положении, при котором мышцы антагонисты (например, сгибатели и разгибатели) расслаблены в одинаковой степени. Однако практика иммобилизации и условия транспортировки вынуждают идти на некоторые отклонения от среднего физиологического положения. В частности, сгибание в коленном суставе ограничивают 170°.

12.

Надежная иммобилизация достигается при преодолении физиологического и болевого сокращения мышц поврежденного сегмента конечности. Болевое сокращение выражается в уменьшении длины мышцы вследствие сближения точек прикрепления ее при переломе кости. Сокращенные мышцы удерживают отломки кости в смещенном положении. Вытяжение, которое весьма желательно при транспортной иммобилизации, не преследует цели полного расслабления мышц и репозиции отломков. Предусматривается лишь более или менее адекватное противодействие мышечному сокращению и частичная репозиция отломков.

13. Шины более надежно обеспечивают иммобилизацию, если они достаточно прочно фиксированы бинтами на всём протяжении

Рис. Среднефизиологическое положение верхней и нижней конечностей

Алгоритм транспортной иммобилизации при переломе голени.

Возьмите шину Крамера и отмоделируйте её согласно контуру задней поверхности ноги, начиная от кончиков пальцев.

Отмоделируйте вторую шину Крамера согласно контуру внутренней поверхности ноги, загнув избыток шины через стопу на наружную поверхность голени.

Отмоделируйте третью шину согласно контуру наружной поверхности ноги.

Помощник, осуществляя аккуратное вытяжение голени за стопу одной рукой, приподнимает ногу, поддерживая её в верхнем отделе голени ладонью второй руки.

Уложите шину на заднюю поверхность голени и поддерживайте её, пока помощник не сменит руки, продолжая осуществлять вытяжение.

Наложите шины на боковые поверхности.

Зафиксируйте шины на ноге циркулярными турами марлевого бинта.

Иммобилизация при переломе голени способом «нога на ногу».

1. Уложите повреждённую ногу поверх не повреждённой.

2. Сбинтуйте или свяжите ноги между собой.

Лечебная иммобилизация

Лечебная иммобилизация при переломах конечностей осуществляется преимущественно гипсовыми повязками или скелетным вытяжением.

Оценка состояния конечности и качества наложенной гипсовой повязки

1. Состояние дистального отдела конечности определяется по цвету, наличию (отсутствию) отеков, выраженности венозной сети, местной температуре, сохранению чувствительности и активных движений пальцами, пульсации на периферических сосудах и (или) капиллярному пульсу.

2. О наличии переломов гипса свидетельствует глухой стук при постукивании, шевеление гипса при подъёме конечности. Проверьте отсутствие складок, вмятин, врезания краёв гипса. Выясните у больного отсутствие продолжительного чувства жжения в сдавливаемом участке тела (симптом свидетельствующий о намине и последующем пролежне). Убедитесь, что нет чрезмерной свободности повязки или излишней плотности.

Лечение скелетным вытяжением

Спицу проводят через зону основания бугристости большеберцовой кости или над мыщелками бедра. Конечность укладывают на шину Белера, помещенную на отводной доске. Накладывают скелетное вытяжение с грузом 7−10 кг. С учётом смещения отломков накладывают дополнительные фланелевые коррегирующие тяги с грузом 1 кг. Через 6−8 недель при наличии клинических и рентгенологических признаков достаточно прочного сращения перелома вытяжение снимают и накладывают кокситную гипсовую повязку (желательно шарнирно-гильзовую) на 2−3 мес.

Точки проведения спиц при скелетном вытяжении

При переломе бедренной кости спицу проводят изнутри наружу сразу над выступающей частью мыщелков, что соответствует уровню верхнего края надколенника или за бугристостью большеберцовой кости — на 1,5−2 см. кзади от наиболее выступающей точки бугристости. Спица проходит снаружи вовнутрь.

При переломах голени спицу проводят через пяточную кость — на 3−4 см. книзу и кзади от медиальнолй лодыжки. (Методика расчета точки проведения спицы по наружной поверхности пятки ошибочна, поскольку спицу следует вводить только со стороны внутренней лодыжки).

При переломе плечевой кости спица проходит через локтевой отросток в точке, расположенной на 2−3 см. дистальнее верхушки отростка и на 1−1,5 см. вглубь от его поверхности.

Величина груза для создания вытяжения определяется степенью смещения отломков, развитием мышц, массой тела больного. Ориентировочный груз при переломе бедренной кости составляет 15% от массы тела (или 1/7) — 6−12 кг., при переломе костей голени — 1/14 от массы (4−7 кг.), при переломе диафиза плеча — 3−5 кг.

Репозиция длится 1−3 дней, после чего наступает репарационный период — образование костной мозоли, которое продолжается в среднем 4−6 недель, в зависимости от локализации и места перелома. По окончании вытяжения груз снимают, скобу и спицу удаляют. Для этого кожу и спицу тщательно обрабатывают раствором йода 5%, перекусывают спицу у кожной раны и выдергивают за противоположный конец

Алгоритм выполнения футлярной новокаиновой блокады при переломе голени

1. Обработать кожные покровы.

2. Взять шприц (лучше 20 мл) и, соблюдая правила асептики и антисептики, наполнить его 0,5% раствором новокаина.

3. Сделать вкол длинной иглы в проекции передненаружной группы мышц.

4. По мере погружения иглы нагнетать новокаин, инфильтрируя при этом мышцы и межмышечные промежутки.

5. По мере надобности вновь наполнять шприц новокаином.

6. Аналогичным образом производится инфильтрация новокаином и задней группы мышц. При необходимости (большой объём голени) иглу вводят с обеих сторон. Общий расход новокаина от 80 до 120 мл.

7. Места уколов обработать спиртом.

Занятие 2

Тема: Внутрисуставные и околосуставные переломы на примере переломов лодыжек

Травматизм — социальное явление, основной характеристикой которой является совокупность травм, повторяющаяся при определённых обстоятельствах у одинаковых групп населения за определённый отрезок времени (месяц, год, квартал).

ВИДЫ ТРАВМАТИЗМА

I. Производственный травматизм (травмы обусловлены производственной деятельностью).

1. Производственный.

2. Сельскохозяйственный.

3. Строительный

4. Транспортный

5. Прочие виды травм (у работников других отраслей — связи, коммунального хозяйства, торговли).

II. Непроизводственный травматизм (травмы получены вне связи с производственной деятельностью).

1. Бытовой

2. Уличный

3. Дорожно — транспортный

4. Спортивный

III. Умышленный травматизм (убийство, самоубийство, членовредительство)

IV. Военный травматизм (травмы и ранения гражданских лиц в период боевых действий).

V. Детский травматизм (по возрастным группам — грудной, до года; преддошкольный, 1 — 3 года; дошкольный, 3 -7 лет; школьный, 7 -16 лет).

ПРИЧИНЫ ТРАВМ

I. Материальные: предметы, движущиеся части машин и механизмов, инструменты, детали машин, падение работающих, падение предметов на работающих, обрабатываемый материал, действие высокой и низкой температуры, поражение электротоком.

II. Технические:

неисправное состояние оборудования — станков, машин, приборов;

неисправность и несоответствие используемого ручного инструмента;

конструктивные дефекты машин;

отсутствие, неисправность оградительных устройств.

III. Организационные:

нарушение техники безопасности,

недостаточный инструктаж или его отсутствие,

отсутствие руководства и надзора за производством работ,

обслуживание недостаточно квалифицированными рабочими сложных агрегатов и механизмов,

использование рабочего не по специальности,

отсутствие спецодежды, очков и др.

МЕТОДИКА ИЗУЧЕНИЯ СЛУЧАЯ ТРАВМЫ

МЕСТО ТРАВМЫ — Где произошла травма?

МАТЕРИАЛЬНАЯ ПРИЧИНА ТРАВМЫ — Чем нанесена травма?

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ТРАВМЫ — Как произошла травма?

ПРИЧИНА ТРАВМЫ — Почему произошла травма?

МЕРОПРИЯТИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ТРАВМАТИЗМА

Персоналом медсанчастей, медпунктов, здравпунктов

1. Анализ каждого случая травмы и информация о действительной причине травмы руководителей предприятия.

2. Контроль проведенных в жизнь намеченных профилактических мероприятий.

3. Систематическое изучение причин травм в отдельных цехах и видах производства, а так же других травм полученных вне производства и рекомендация мер по их устранению.

4. Обучение рабочих правильной оценке причин и обстоятельств травм.

5. Сан-просвет работа по предупреждению травматизма с использованием собственного материала.

6. Освещение вопросов, связанных с предупреждением травматизма на совещаниях.

7. Информация в установленном порядке вышестоящих руководителей медицинской службы о состоянии травматизма на обслуживаемом участке производства.

Врачами травматологических и хирургических отделений больниц

1. Информация врачей медпунктов и медсанчастей о действительных причинах травм потребовавших лечения.

2. Изучение (совместно с указанными врачами) причин травматизма на предприятиях, обучение правильному анализу причин травм и мерам по их профилактике.

3. Периодические доклады анализа причин травматизма и состояния его профилактики на врачебных конференциях и служебных совещаниях.

4. Включение в программу подготовки и обучения врачей, проходящих лечебную практику при больницах, методики анализа и профилактики травматизма на предприятиях.

5. Сан-просвет работа по профилактике травматизма в печати, по радио и телевидению.

6. Периодическая информация руководителей предприятий о состоянии травматизма на предприятии и связанных с этим трудопотерях на основании материалов больницы и медсанчастей.

7. Периодическое представление данных анализа травматизма на прикрепленных предприятиях главному травматологу горздравотдела с указанием тех моментов, которые способствуют возникновению травм и не могут быть устранены самими предприятиями.

ТАБЛИЦА ЕЖЕМЕСЯЧНОГО (или ежедневного) УЧЕТА ТРАВМ

… 200… г.

Канский район, … завод

Наименование предприятия или его цехов

Месяцы

Всего за год

январь

февраль

март

апрель

май

июнь

июль

август

сентябрь

октябрь

ноябрь

декабрь

ВОПРОСЫ ТЕОРИИ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

Принципы лечения переломов:

Полное (идеальное) сопоставление отломков.

Надёжное удержание отломков в течение всего периода сращения перелома.

Перекрытие суставной щели между отломками путем остеопериостальной декортикации или надкостницей, если проводится открытая репозиция отломков.

Раннее функциональное лечение соответствующее методам и средствам лечения, не вызывающее образования щели между отломками.

Тактика лечения переломов:

Спасение жизни пострадавшего в связи с шоком, возможным повреждением головного мозга, внутренних органов и т. д.

Выбор консервативного или оперативного методов лечения в зависимости от времени прошедшего после травмы.

Безусловное превращение открытых переломов в закрытые, быстрейшее восстановление проходимости поврежденных магистральных сосудов.

Лечение перкутанными компрессионно-дистракционными аппаратами при наличии костеобразования концов отломков.

Лечение ортопедическими аппаратами или шарнирно-гильзовыми повязками при отсутствии костеобразования.

Методы лечения переломов:

1. Преимущественно консервативные, учитывая ортопедическую подготовку и квалификацию дежурных хирургов в большинстве больниц:

1.1. При лечении переломов без смещения отломков — применение гипсовой повязки и других

лечебных шин;

1.2. При лечении переломов с угловым смещением одномоментная репозиция давлением на угол;

1.3. При лечении переломов со смещением по длине — скелетное вытяжение, направленное на устранение болевой контракции мышц и сопоставление отломков.

2. Оперативный метод лечения при открытых переломах, особенно пальцев кисти

Средства лечения переломов

1. После репозиции опорных переломов — иммобилизация гипсовыми повязками, а при неопорных (косые, винтообразные, оскольчатые) — обеспечивать их опорность простейшими металлоконструкциями с последующим наложением гипсовых повязок.

2. Применение всего комплекса вправляющих тяг при лечении скелетным вытяжением для полноценного воздействия на сместившиеся костные отломки. Отказ от открытой репозиции и остеосинтеза при многооскольчатых переломах, которые ведут к дополнительному расстройству кровообращения отломков.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ

Особенностью кровоснабжения эпифизов является то, что со стороны опорной суставной поверхности покрытой гиалиновым хрящом в кость не проникают кровеносные сосуды. Поэтому при ряде переломов полностью нарушается кровоснабжение отломков, что часто ведет к секвестрации и асептическим некрозам.

Повреждение суставного хряща приводит к нарушению конгруэнтности. При наличии остаточного смещения после репозиции деформирующий артроз возникает в ранние сроки.

Самая прочная фиксация отломков и осколков суставного конца кости не обеспечивает неподвижности краев трещины гиалинового хряща. Даже малейшие движения в суставе вызывают смещение его краев и, в лучшем случае, трещина хряща заживает неполноценным волокнистым хрящом не обеспечивающим естественной биомеханики. Хроническая перегрузка в этих условиях ведет к развитию хронического синовита и последующему развитию деформирующего артроза.

Варианты незавершённых пронационных переломов

ПЕРЕЛОМ ДЮПЮИТРЕНА

Формулой типичного перелома является:

1. отрывной перелом медиальной лодыжки;

2. оскольчатый или косой перелом малоберцовой кости в нижней ?;

3. разрыв межберцового синдесмоза;

4. подвывих стопы кнаружи.

Супинационный перелом Мальгеня

Включает:

· косой перелом внутренней лодыжки,

· отрывной (поперечный) перелом наружной лодыжки.

· в редких случаях возникает подвывих (вывих) стопы кнутри.

При чисто супинационном механизме травмы перелом Мальгеня всегда является опорным.

При добавлении к супинации стопы перегрузки по оси голени (прыжок с высоты) косая плоскость излома начинается не в углу между опорной суставной поверхностью и медиальной лодыжкой, а все больше кнаружи. Если плоскость излома начинается по середине опорной суставной поверхности большеберцовой кости, и даже далее, перелом становится не опорным.

Незавершённый перелом типа Мальгеня изображен на рис. (б, в).

СИМПТОМЫ ПЕРЕЛОМА ЛОДЫЖЕК

Абсолютные симптомы:

1. Патологическая подвижность — отсутствует.

2. Явно костная деформация — может определяться визуально при значительных подвывихах и вывихах в суставе; значительно реже удаётся пропальпировать острый край отломка в связи с быстро развивающейся припухлостью за счёт имбибиции тканей кровью и вторичным отёком.

3. Крепитация костных отломков — как правило отсутствует; может выявляться только при многооскольчатых переломах костей голеностопного сустава.

Характерные симптомы:

1. Сглаженность и, в более поздние сроки, выбухание контуров сустава за счет напряжения его капсулы изливающейся в сустав кровью.

2. Локальная болезненность в проекции костных или связочных образований, соответствующая Вашему представлению о повреждениях, которые могли возникнуть в результате выясненного обстоятельств и механизма травмы.

3. Болезненность при попытке смещения лодыжек, давлением на передние (задние) края верхушек лодыжек через заведомо неповрежденные ткани.

4. Резкое ограничение движений в суставе из-за боли.

Рентгенологические признаки:

Картина изолированного, двух- или трёхлодыжечного перелома, соответствующая механизму травмы и клинической симптоматике.

АЛГОРИТМ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАКРЫТОМ ПЕРЕЛОМЕ ЛОДЫЖЕК СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ

Первая медицинская помощь:

1. Дать 2−3 таблетки анальгина.

2. Обеспечить иммобилизацию подручными средствами.

3. Устроить удобнее в ожидании эвакуации.

4. Транспортировать сидя по назначению (в травмпункт, травматологическое отделение).

Доврачебная помощь:

1. Ввести ненаркотические аналгетики.

2. Обеспечить иммобилизацию табельными шинами (шиной Крамера).

3. Обогреть (по показанию).

4. Вызвать санитарный транспорт и эвакуировать по назначению.

Первая врачебная помощь:

1. Оценить состояние по схеме Колесникова (как правило — стресс-компенсированное).

2. Ввести промедол 2% — 1мл в/м.

3. Сделать пункцию сустава, эвакуировать кровь и ввести 15−20 мл 1% раствора новокаина.

4. Восстановить или обеспечить иммобилизацию.

5. Эвакуировать по назначению.

Квалифицированная помощь:

1. Состояние по схеме Колесникова стресс-компенсированное.

2. Осмотреть голеностопный сустав, сравнивая с контролатеральным, и установить предварительный диагноз.

3. Сделать рентгенографию голеностопного сустава в двух проекциях.

4. Произвести блокаду места перелома, введя внутрь сустава 15−20 мл 1% раствора новокаина.

5. Произвести одномоментную репозицию.

6. Наложить U-образную гипсовую повязку.

7. Сделать рентгенконтроль.

8. При необходимости снять гипс и произвести дополнительное вправление отломков.

9. Повторить рентгенконтроль.

10. Оформить необходимые документы.

11. Дать необходимые рекомендации и отпустить домой с назначением явки на следующий день для контроля состояния конечности и гипсовой повязки.

Nota bene: 1. При выраженном отёке конечности больной подлежит госпитализации в отделение для наблюдения;

При неудовлетворительном результате репозиции отломков больной подлежит госпитализации для попытки ручной репозиции под наркозом или оперативного лечения.

Специализированная помощь:

1. Госпитализировать больного.

2. Провести обследование больного в объёме, необходимом для оперативного вмешательства.

3. Методом выбора является:

а) попытка одномоментной репозиции под наркозом при одно-двухдневной давности перелома,

б) открытая репозиция, остеосинтез

4. Обеспечить иммобилизацию U-образной гипсовой повязкой.

5. По спадении отёка и снятия швов перевести U-образную гипсовую повязку в циркулярную.

6. Выписать на амбулаторное лечение.

Nota bene: при недостаточном опыте травматолога или большой сложности оперативного вмешательства больного направить для лечения на этап высокоспециализированной помощи.

Лечение не сопоставляющихся и не сопоставленных застарелых переломов оперативное и проводится на этапе высокоспециализированной помощи.

лечение скелетным вытяжением

Вариантом лечения на этапе специализированной помощи при неопорном переломе Мальгеня, переломе Десто, а также при наличии противопоказаний к оперативному лечению является лечение скелетным вытяжением.

Скелетное вытяжение — спица через пяточную кость, груз — до 5−7кг, вытяжение по оси голени. При переломах со смещением заднего края большеберцовой кости используют метод Каплана.

Спицы проводят во фронтальной плоскости через пяточную кость и надлодыжечную область большеберцовой кости (рис.).

Через 4−5 недель накладывается гипсовая повязка до средней? бедра сроком на 2−3 мес.

Занятие 3

Тема: Переломы диафиза и шейки бедра

ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРА И ВЕРТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Схема уровней переломов проксимального отдела бедра:

1. Медиальные переломы: а) капитальный, б) субкапитальный, в) интермедиарный, г) базальный

2. Латеральные переломы: д) межвертельный, е) чрезвертельный

По деформации шеечно-диафизарного угла различают:

ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА

1. Шейка бедренной кости не имеет надкостницы, а выстлана дупликатурой синовиальной оболочки, которая спереди, снизу и сверху достигает вертельной области и лишь сзади не доходит до нее на? протяжения шейки.

2. Имеет три источника кровоснабжения:

· артерия круглой связки головки бедренной кости — питает только зону

· прилегающую к месту её входа;

· артерии идущие по синовиальной оболочке и проникающие в шейку;

· ветви восходящие из вертельной области.

3. Нижнемедиальный отдел шейки представлен мощным кортикальным слоем, который не позволяет вклиниться отломкам при варусном характере перелома.

СИМПТОМЫ ВАРУСНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА

Абсолютные симптомы: — отсутствуют.

Характерные симптомы:

1. У пожилого пострадавшего, в подавляющем числе случаев, нижняя конечность выпрямлена и резко ротирована наружу.

2. Локальная болезненность в проекции тазобедренного сустава — в паховой области

3. Боль при нагрузке по оси.

4. Положительный симптом «прилипшей пятки».

5. Возникает относительное укорочение конечности.

6. Положительный симптом Гирголава (усиление пульсации a. femoralis под паховой связкой).

7. Большой вертел стоит выше линии Розер-Нелатона (она соединяет седалищный бугор с передневерхней остью).

При медиальных и латеральных переломах со смещением отломков линия Шумахера проходит ниже пупка (продолжение линии, соединяющей вершину большого вертела с передневерхней остью крыла подвздошной кости).

Рентгенологические признаки:

3. Головка с прилегающим отделом шейки в варусном положении — уменьшен шеечно-диафизарный угол.

4. Нарушение целостности кортикальных пластинок. Щель между отломками может не прослеживаться.

5. Малый вертел прослеживается на всём протяжении, что свидетельствует о наружной ротации бедра.

6. Верхушка большого вертела расположена выше обычного, нарушена линия Шентона.

7. На рентгенограмме в аксиальной проекции дистальный отдел шейки смещен кзади, видны концы отломков.

СИМПТОМЫ ВАЛЬГУСНЫХ (ВКОЛОЧЕННЫХ) ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА

Абсолютные симптомы: отсутствуют.

Характерные симптомы:

1. Локальная болезненность в проекции тазобедренного сустава — паховой складки.

2. Умеренная болезненность при нагрузке по оси.

3. Больной может даже ходить, испытывая умеренные боли в тазобедренном суставе.

Рентгенологические признаки:

1. Головка с прилегающим отделом шейки в вальгусном положении — увеличение шеечно-диафизарного угла.

2. Нарушение целостности кортикальных пластинок. Щель между отломками не прослеживаться, но появляется уплотнение кости по зоне вклинивания.

СИМПТОМЫ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРТЕЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА

Абсолютные симптомы — как правило, отсутствуют. В редких случаях при многооскольчатом переломе со смещением отломков можно почувствовать крепитацию отломков.

Характерные симптомы

1. Локальная болезненность в вертельной области.

2. Резкая боль при нагрузке по оси.

3. Относительное укорочение конечности.

4. Полное или частичное (при изолированных переломах вертелов) нарушение функции конечности.

Рентгенологические признаки

1. Нарушение целостности кортикальных пластинок.

2. Щель между отломками чаще всего хорошо прослеживается, иногда появляется уплотнение кости в зоне наложения отломков.

3. Видны концы отломков при изолированных отрывных переломах вертелов.

АЛГОРИТМ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА

Первая медицинская помощь:

1. Дать 2−3 таблетки анальгина.

2. Обеспечить иммобилизацию подручными средствами.

3. Устроить удобнее в ожидании эвакуации.

4. Транспортировать лежа по назначению.

Доврачебная помощь:

1. Ввести ненаркотические аналгетики.

2. Обеспечить иммобилизацию табельными шинами (5 шин Крамера или шина Дитерихса).

3. Обогреть (по показанию).

4. Проверить состояние сердечно-сосудистых систем и оказать помощь по показаниям.

5. Вызвать санитарный транспорт и эвакуировать по назначению.

Первая врачебная помощь:

1. Оценить состояние по схеме Колесникова (стресс-компенсированное).

2. Ввести промедол 2% — 1мл в/м.

3. Сделать блокаду места перелома Sol. Novocaini 1% — 20−30 мл.

4. Восстановить или обеспечить иммобилизацию.

5. Проверить состояние сердечно-сосудистых систем и оказать помощь по показаниям.

6. Эвакуировать специализированной или высокоспециализированной помощи.

7. Провести петлю тяги подстопника через отверстие опорной площадки наружной бранши.

8. Ввести палочку в петлю тяги и, закручивая её, низвести подстопник вместе с дистальным отделом конечности до восстановления нормальной длины конечности.

Ошибки наложения шины Дитерихса:

1. Использование неисправной шины.

2. Наложение шины в собранном виде.

3. Нефиксирован подстопник к пятке.

4. Отсутствие ватно-марлевых прокладок.

5. Отсутствие гамачков.

6. Отсутствие упора шины в паху и подмышечной впадине.

7. Отсутствие дистанции между подстопником и опорной площадкой.

8. Не использование закрутки.

9. Отсутствие фиксации шины на уровне таза и (или) грудной клетки.

10. Слабая или чрезмерно тугая фиксация шины.

11. Чрезмерное низведение дистального отдела закруткой.

АЛГОРИТМ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАКРЫТОМ ПЕРЕЛОМЕ ДИАФИЗА БЕДРА

Первая медицинская помощь:

Дать 2−3 таблетки анальгина.

Обеспечить иммобилизацию подручными средствами.

Выполнить местную гипотермию области перелома.

Напоить горячим, обогреть, укутать.

Транспортировать в положении лежа по назначению.

Доврачебная помощь:

Ввести аналгетики.

Обеспечит транспортную иммобилизацию табельными средствами (шина Дитерихса, 5 шин Крамера).

Выполнить местную гипотермию.

Напоить горячим, обогреть, укутать.

Эвакуировать санитарным транспортом по назначению.

Первая врачебная помощь:

Оценить состояние больного по схеме И. С. Колесникова (в данном занятии оценим состояние как «стресс-компенсированное», поскольку «тревожное» и более тяжелые будем изучать в процессе разбора седьмой темы занятия).

Ввести наркотические или ненаркотические аналгетики.

Сделать новокаиновую блокаду места перелома (ввести в экстравазат 25−30 мл 1% р-ра новокаина.)

Восстановить иммобилизацию.

С профилактической целью перелить в/в 400 мл р-ра полиглюкина.

Выполнить местную гипотермию.

Эвакуировать санитарным транспортом по назначению.

Квалифицированная помощь:

Оценить состояние больного по схеме И. С. Колесникова (в данном занятии оценим состояние как «стресс-компенсированное», поскольку «тревожное» и более тяжелые будем изучать в процессе разбора седьмой темы занятия).

Ввести наркотические или ненаркотические аналгетики.

Сделать рентгенографию в 2 проекциях.

Сделать новокаиновую блокаду места перелома (если её не было или прошло более 2−3 часов).

Под местной анестезией провести спицу выше надмыщелков бедра.

Наложить скелетное вытяжение со всем комплексом вправляющих тяг.

Сделать контрольные рентгенографии.

Произвести коррекцию вытяжения.

Повторить контрольную рентгенографию.

Проводить симптоматическую терапию.

Nota bene: по показаниям после выполнения блокады места перелома, восстановления транспортной иммобилизации и проведения симптоматической терапии, больной может быть эвакуирован на этап специализированной помощи, где ему выполнят мероприятия пунктов 5−9.

Спица для наложения скелетного вытяжения при переломе бедра проводится:

а) на 1 см выше внутреннего надмыщелка бедренной кости изнутри кнаружи во фронтальной плоскости,

б) снаружи на 2 см кзади от переднего контура бугристости большеберцовой кости.

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ:

Иммобилизация способом «нога на ногу»:

Уложить повреждённую ногу поверх неповреждённой.

При многооскольчатом переломе большой протяжённости дополнительно наложить дощечку (туго скрученный пиджак и т. д.) в длину сегмента.

Сбинтовать или связать ноги между собой.

Иммобилизация при переломе бедра шинами Крамера

1. По задней поверхности тела наложить, предварительно изогнув соответственно контуру, две шины Крамера от кончика пальцев до лопатки.

2. Наложить 2 шины на боковую поверхность тела, от стопы до подмышечной впадины.

3. Наложить шину на внутреннюю поверхность голени с загибом на стопу.

4. Прибинтовать их на всём протяжении.

Алгоритм наложения шины Дитерихса

1. Прибинтовать подстопник, не забывая фиксировать и пятку.

2. Придать необходимую длину браншам шины так, чтобы вверху они упирались в подмышечную впадину и паховую область, а внизу оставалась дистанция 7−10 см между подстопником и опорной площадкой.

3. Наложить боковые бранши, проведя их через стремена подстопника.

4. Изготовить гамачки для бедра и голени.

5. Вложить мягкие вкладыши между костными выступами и деревом.

6. Прибинтовать (фиксировать) бранши на всём протяжении конечности, к тазу и грудной клетке.

Занятие 4

Тема: Переломы плеча и надплечья

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧА:

1. Абдукционный или аддукционный характер перелома зависит от того, куда смещалась рука в момент возникновения перелома — находилась в процессе отведения или приведения.

2. При чисто абдукционном переломе отломки образуют угол открытый кнаружи. При этом проксимальный конец дистального отломка имеет тенденцию полностью смещаться по ширине и, смещаясь по длине, погружаться в подмышечную впадину. При этом может возникать повреждение магистральных нервно-сосудистых образований.

3. При чисто аддукционном переломе отломки смещаются под углом открытым кнутри.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОСОБЕННОСТЬ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧА

Кровотечение при переломах дистального отдела плеча может вызвать сдавление сосудистого пучка с последующим омертвлением конечности.

При переломах и хирургических пособиях может пострадать локтевой нерв.

При надмыщелковом разгибательном переломе передний край дистального отломка может повредить магистральные сосуды и нервы. Это повреждение может возникнуть вторично при иммобилизации руки в выпрямленном положении.

Переломы ПРОксимального отдела плеча

Переломы дистального отдела плеча

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ НАДПЛЕЧЬЯ

Переломы лопатки:

1. Тела лопатки:

· перелом анатомической шейки лопатки

· перелом нижнего угла лопатки

· перелом верхнего угла лопатки

· продольный перелом лопатки

2. Отростков лопатки:

· перелом клювовидного отростка

· перелом акромиального отростка

Переломы ключицы:

1. По механизму травмы:

· непрямые

· прямые

2. По локализации:

· внутренней трети

· средней трети

· наружной трети

3. По смещению отломков:

· по ширине

· под углом

с захождением

АЛГОРИТМ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧА И НАДПЛЕЧЬЯ

Единственное отличие от алгоритма этапной помощи при переломах диафиза голени на первых трёх этапах в средствах и способах иммобилизации.

Алгоритм транспортной иммобилизации при переломе плеча косыночной повязкой

Исходное положение: больной придерживает повреждённую руку, согнутую в локте, второй рукой.

1. Возьмите острый конец косынки левой рукой, а прямой угол — правой.

2. Аккуратно проведите острый конец косынки между телом и согнутой рукой так, чтобы середина косынки легла на внутреннюю поверхность предплечья.

3. Обведите проведённый конец вокруг шеи с этой же стороны.

4. Второй острый угол косынки поднимите к надплечью неповреждённой стороны.

5. Свяжите концы косынки. Желательно чтобы узел не вдавливался в ткани под весом руки, одежды или тела (в положении лёжа на спине). Наилучшее расположение узла — на передней поверхности тела.

6. Загните прямой угол косынки и зафиксируйте его булавкой к косынке выше запястья.

Алгоритм транспортной иммобилизации при переломе плеча шиной Крамера

1. Изогните шину Крамера соответственно конфигурации руки пострадавшего (положение в суставах средне физиологическое).

2. Отожмите верхний её край в области шеи так, чтобы после наложения шины он не врезался и не причинял страдания.

3. Наложите шину.

4. Прибинтуйте шину, начиная от контралатерального надплечья и до пальцев.

5. Свяжите концы шины бинтом или подвесьте руку на косыночной повязке

Сгибательный перелом возникает при падении на согнутую в локтевом суставе руку. Вслед за травмой появляются боль и нарушение функций конечности. При линией, соединяющей оба надмыщелка. В норме угол составляет 900. На рентгенограммах дистального конца плеча в двух проекциях определяют перелом. Линия излома идёт над мыщелком косо снизу и сзади — кпереди и кверху. Центральный отломок смещён кзади и кнутри, периферический — кпереди и кнаружи. Угол между отломками открыт кпереди и кнутри.

Разгибательный перелом происходит при падении на разогнутую в локтевом суставе руку. Клинические признаки идентичны симптоматике сгибательного перелома, но на рентгенограмме, при одинаковом уровне повреждения, смещение отломков будет иным. Периферический отломок смещается кзади и кнаружи, центральный — кпереди и кнутри. Линия излома идёт спереди и снизу — кверху и кзади.

Занятие 5

Тема: Открытые и закрытые повреждения кисти

Перелом ладьевидной кости

1,2 — отломки при переломе тела

ладьевидной кости

3 — перелом бугорка

Транспортные и лечебные шины для лечения повреждений пальцев и кисти

Для временной и транспортной иммобилизации применяются мягкие, картонные, пластмассовые или металлические шины, а для лечения и продолжительной иммобилизации — гипсовые и другие виды затвердевающих повязок.

В подавляющем большинстве случаев иммобилизация является одним из видов комплексного лечения заболеваний и повреждений и сочетается с другими лечебными мероприятиями, чаще всего с лечебной гимнастикой и физиотерапией.

Особое значение имеет правильная иммобилизация при сочетанных повреждениях кисти — фиксирующие повязки всегда индивидуальны, должны быть заранее продуманы и подготовлены.

АЛГОРИТМ ОБРАБОТКИ ОТКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ ПО УСОЛЬЦЕВОЙ (на этапе первой врачебной помощи)

1. Ввести аналгетики.

2. Наложить жгут на нижнюю1/3 плеча.

3. Произвести внутривенную регионарную анестезию, для чего внутривенно ниже жгута ввести 100−150 мл 0,5% р-ра новокаина с добавлением 1 000 000 ЕД пенициллина.

4. Кисть и лучезапястный сустав обработать щёткой с мылом неоднократно омывая струей воды из чайника, используя для этого 5 литров воды (при большом загрязнении обрабатывают преимущественно неповрежденные участки кожных покровов).

5. Произвести аналогичную повторную обработку второй щёткой с мылом, захватывая и рану.

6. Обработать рану тампоном с перекисью водорода.

7. Обработать рану тампоном под струей фурациллина и, затем, раствора соляной кислоты с пепсином.

8. Видимые в ране сосуды лигировать или наложить кровоостанавливающие зажимы.

9. Осушить тампоном кожные покровы и наложить давящую повязку с некролитической мазью.

10. Снять жгут.

11. Обеспечить иммобилизацию подручными средствами.

12. Эвакуировать по назначению санитарным транспортом.

Занятие 6

Тема: Переломы позвоночника и таза

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ И УКЛАДКИ ДЛЯ ТРАНСПОРТИРОВКИ ПОСТРАДАВШЕГО С ПЕРЕЛОМАМИ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА

Все переломы позвоночника на догоспитальном этапе должны трактоваться как нестабильные.

При нестабильных переломах позвоночника перекладывание на носилки, лежащего на спине пострадавшего за руки и за ноги приводит к расхождению костных элементов заднего опорного комплекса и повышает вероятность вторичного смещения позвонков и повреждения спинного мозга Этого не происходит, если поднимают пострадавшего лежащего на животе, поскольку костные элементы сближаются и зацепляются между собой (рис. 1б). Перекладывать их на носилки (щит) одним блоком должны два-три человека (рис. 1в).

При отсутствии надлежащего оборудования поднять пострадавшего по крутому скосу лучше в положении спина к спине.

Транспортная иммобилизация на досках при повреждении грудного и поясничного отдела позвоночника.

Транспортировать пострадавших с повреждением грудного и поясничного отдела позвоночника необходимо в положении на животе.

Массивный ватно-марлевый Картонный воротник Шанца: а — картонный; каркас воротника;

повязка при повреждениях, б — воротник, подготовленный к наложению. наложенная на шейный отдел позвоночника.

При переломе шейного отдела позвоночника необходимо:

находясь у изголовья больного помощник фиксирует его голову двумя руками, одновременно осуществляя лёгкое вытяжение;

оператор: моделирует

а) шину Крамера соответственно изгибам задней поверхности тела с загибом через голову на лоб,

б) вторую — соответственно форме надплечий и головы. Примерок не производится;

осторожно, не меняя положения головы по отношению к туловищу, подводят заднюю шину;

бинтами фиксируют шину к туловищу, а затем голову к верхнему изгибу шины. При этом, помощник осторожно освобождает кисти, начиная оказывать вытяжение за задний и передний отделы шины;

накладывают и прибинтовывают вторую шину

несколько человек осторожно одним блоком перекладывают пострадавшего на щит или широкую доску в положении на спине;

Моделирование лестничных шин Крамера для транспортной иммобилизации при повреждениях шейного и верхнего грудного отделов позвоночника.

АЛГОРИТМ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ПОЗВОНОЧНИКА:

Первая медицинская помощь:

1. Дать 2−3 таблетки анальгина.

2. Повернуть одним блоком на живот.

3. Уложить на щит.

4. Укутать, обогреть, напоить горячим.

5. Транспортировать лежа на щите по назначению.

Доврачебная помощь:

6. Ввести ненаркотические аналгетики.

7. Уложить на щит в положении на животе.

8. Обогреть (по показанию), напоить горячим.

9. Проверить состояние сердечно-сосудистой системы и оказать помощь по показаниям.

10. Вызвать санитарный транспорт и эвакуировать по назначению.

Первая врачебная помощь:

1. Оценить состояние по схеме Колесникова (стресс-компенсированное).

2. Ввести промедол 2% — 1мл в/м.

3. Сделать блокаду места перелома по Шнеку (40−50 мл 0,25−0,5% р-ра новокаина вводят, отступя

5−7 см от остистого отростка, под углом 45 градусов к телу позвонка с каждой стороны).

4. Восстановить или обеспечить иммобилизацию.

5. Проверить состояние сердечно-сосудистой системы и оказать помощь по показаниям.

6. Эвакуировать на этап специализированной или высоко специализированной помощи.

АЛГОРИТМ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАКРЫТОМ ПЕРЕЛОМЕ ТАЗА

Первая медицинская помощь:

1. Дать 2−3 таблетки анальгина.

2. Обеспечить иммобилизацию подручными средствами (уложить на щит в положении «лягушки»).

3. Обогреть, укутать, напоить горячим.

4. Транспортировать по назначению.

Доврачебная помощь:

1. Ввести не наркотические аналгетики.

2. Обеспечить иммобилизацию если её не было.

3. Обогреть, укутать, напоить горячим.

4. Вызвать санитарный транспорт и эвакуировать по назначению.

Первая врачебная помощь:

1. Оценить состояние по схеме Колесникова (стресс-компенсированное — совсем не обязательно, но мы возьмём его)

2. Ввести промедол 2% — 1мл в/м

3. Сделать блокаду места перелома по Школьникову-Селиванову: ввести Sol. Novocaini 0,5% — 100−125 мл

4. Уложить на щит в положении «лягушки».

5. Перелить внутривенно кровезаменители (полиглюкин или реополиглюкин 400 мл) или Sol. Clucosae 5% — 400,0 + Insulini 5 ед.

5. Эвакуировать санитарным транспортом по назначению

/

Занятие 7

Тема: Множественные переломы, сочетанные повреждения

Термин «политравма» является собирательным выражением, включающим в себя все многообразие повреждений по характеру травм, виду повреждённых тканей, локализации и т. д. Поскольку в помощи по неотложным показаниям в первую очередь нуждаются пострадавшие с тяжелыми повреждениями, угрожающими жизни, из всего многообразия следует выделять множественные переломы и сочетанные повреждения. Конечно, термин «множественные» может быть применен и к другим повреждениям — множественные ушибы, множественные разрывы и т. д.

Множественным переломом является перелом двух и более сегментов опорно-двигательного аппарата.

Сочетанные повреждения — это повреждения двух и более разных органов и систем.

Множественные переломы и сочетанные повреждения чаще всего возникают в тех случаях, когда тело человека на большой скорости сталкивается с массивным предметом и, при этом, отбрасывается в сторону. Переломы возникают как в момент столкновения, так и при падении в стороне.

Множественные переломы и сочетанные повреждения отличаются особой тяжестью клинических проявлений, сопровождающихся значительным расстройством жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения, большим процентом инвалидности, высокой летальностью. Подобного рода повреждения часто сопровождаются травматическим шоком, большой кровопотерей, расстройством кровообращения и дыхания, иногда терминальным состоянием.

Показать

Большинству пострадавших с политравмой требуется оперативное лечение повреждений ОДА. Из числа больных, переведенных из реанимационного отделения в ОМСТ, только 15—20% находились полностью на консервативном лечении, остальным 80% потребовался остеосинтез хотя бы одного перелома. 

Основные и самые трудные операции при закрытых переломах мы выполняли в ОМСТ, особенно технически сложные, требующие высокой квалификации травматолога и специального оборудования. В профильном клиническом отделении у травматолога есть время для дополнительной диагностики, тщательного планирования операции и подготовки к ней. 

Мы еще раз повторяем, что нет второстепенных и первостепенных переломов. Любой плохо леченный перелом приводит к потере функции и как следствие — к снижению качества жизни и частичной или даже полной потере профессии и трудоспособности. 

Для оперативного лечения переломов наиболее подходят принципы АО и даже не столько принципы, а передовые технические решения в виде надежных, малотравматичных и удобных имплантатов (скрепителей). Эти имплантаты постоянно совершенствуются, и каждые 2—3 года мы получаем специальные «новинки» для адекватного остеосинтеза даже тех переломов, которые ранее лечились консервативно. Имплантаты АО стали незаменимы при лечении переломов у пострадавших с политравмой, поскольку никакие другие скрепители не позволяют так быстро «динамизировать» пострадавших и вернуть им способность к движению. Наш более чем 20-летний опыт остеосинтеза скрепителями АО убеждает в этом. 

Показания к оперативному лечению закрытых переломов 

Многие существовавшие ранее показания к оперативному лечению изолированных переломов в настоящее время пересмотрены и расширены. Еще более часто остеосинтез применяют при политравме, поскольку комбинация из оперативных и консервативных методов лечения во многих случаях препятствует раннему восстановлению функции поврежденной конечности и преимущества оперативного лечения сходят на нет. Поэтому показания к остеосинтезу при политравме зависят не только от типа и характера перелома данного конкретного сегмента конечности, но и от переломов соседних и отдаленных сегментов. Показаниями к остеосинтезу закрытых переломов при политравме являются: 

• переломы длинных костей со смещением всех типов; 

• переломы длинных костей без смещения, если имеются переломы соседних сегментов (например, переломы бедра и голени на одной стороне); 

• внутри-и околосуставные переломы даже с небольшим смещением; 

• нестабильные переломы таза и позвоночника; 

• переломы локтевого отростка и надколенника; 

• перелом костей кисти и стопы со смещением; 

• отдельные переломы конечностей без смещения, если пациент не переносит консервативную иммобилизацию или не желает ее (гипс, ортез, целлоккаст и т.п.); 

• невправимые консервативным путем и застарелые вывихи и подвывихи. 

Планирование очередности и сроков остеосинтеза 

Планировать очередность и сроки остеосинтеза тем труднее, чем больше повреждений у конкретного пострадавшего. 

При планировании необходимо учитывать следующие факторы. 

• Полостные повреждения и их влияние на психику пациента, положение в постели, возможность активизации. Нарушения психики вследствие тяжелой ЧМТ заставляют выбирать наиболее прочные скрепители, так как пациент в послеоперационном периоде не будет точно выполнять рекомендации травматолога. Переломы челюстей ограничивают возможности интубационного наркоза и вид обезболивания выбирают совместно анестезиологи и хирурги. Закрытая травма груди даже при полностью устраненном пневмо- и гемотораксе чревата опасностью послеоперационной пневмонии, поэтому лучше избегать интубационного наркоза, а предпочесть спинномозговую перидуральную или проводниковую анестезию.Состояние после лапаротомии, наличие цисто- и колостомы ограничивает или исключает возможность проведения погружного остеосинтеза таза. 

• Общие осложнения постреанимационного периода. 

• Показатели гомеостаза. Оперировать можно только при допустимых показателях. 

• Положение на операционном ортопедическом столе. Остеосинтез, особенно блокируемый, сопровождается значительной тракцией, сгибанием и ротацией конечности. Нужно так определить последовательность операций при множественных повреждениях ОДА, чтобы, с одной стороны, обеспечить выполнение операционного доступа, а с другой — не вызвать повреждения мягких тканей, сосудов и нервов конечностей. 

Последовательность операций на опорно-двигательном аппарате

Важными моментами являются определение приоритетности оперативного лечения тех или иных переломов, а также возможность проведения нескольких операций в течение одного операционного дня. Приоритеты мы определяли в зависимости от срочности следующим образом. 

• Вывихи и переломовывихи как крупных, так и мелких суставов. Нахождение сегмента конечности в вывихнутом положении быстро приводит к ретракции мышц и трудному или невозможному вправлению вывиха во время операции. Кроме того, раннее вправление вывихов бедра и таранной кости уменьшало вероятность развития асептического некроза. 

• Переломы длинных костей (бедро, голень), особенно полисегментарные. Стабильный остеосинтез сразу облегчал состояние пострадавшего, делал его более мобильным в пределах постели, позволял начинать ранние движения близлежащими и отдаленными суставами конечности. Все это облегчало и психоэмоциональное состояние пациента, особенно когда удаляли «ненавистную» для многих шину Белера. 

• Разрывы сочленений таза. 

• Нестабильные переломы позвоночника. 

• Переломы пяточных и таранных костей. 

• Переломы кисти, стопы, ключицы. 

На поздний период можно отложить сшивание связок, так как у многих они восстанавливаются самостоятельно, и посттравматические дефекты костей, которые требовали костной пластики и соответственно абсолютной стерильности для ее проведения. 

Объединение 2 и более операций в течение одного операционного дня во многих случаях необходимо. Во-первых, закрытые репозиции отломков возможны в пределах 3 нед с момента травмы; во-вторых, налицо преимущества одной анестезии сразу для нескольких операций; в-третьих, одномоментный остеосинтез нескольких сегментов ОДА восстанавливает биомеханику всей конечности, что пациент чувствует сразу; в-четвертых, каждая операция и наркоз являются стрессом для больного, что может послужить причиной общесоматических осложнений (инфаркт, инсульт), особенно у пациентов старше 50 лет. Однако все это возможно в разумных пределах и зависит от объема и методики операций, продолжительности анестезии и квалификации хирурга. Малоинвазивные вмешательства можно производить одномоментно, так как они не сопровождаются кровопотерей и в опытных руках непродолжительны. Открытый остеосинтез таза, позвоночника, тяжелых внутрисуставных повреждений травматичный и длительный, и его во многих случаях нельзя совмещать с остеосинтезом других переломов. Остеосинтез костей кисти и стопы производят под жгутом без кровопотери, поэтому его можно совместить с другими, более объемными операциями. 

К переломам длинных трубчатых костей относят переломы бедра, голени, плеча и предплечья. За редким исключением, основным методом лечения больных с политравмой является оперативный. Преобладают переломы бедра и голени. Переломы бедра в составе политравмы встречаются в 20 и более раз чаще, чем при изолированной травме. При переломах длинных трубчатых костей практически полностью прекращается двигательная функция поврежденного сегмента, поэтому столь впечатляет эффект остеосинтеза этих отделов ОДА. 

Лечение большинства таких переломов достаточно трудоемкое, так как 60—70% из них имеют сложный характер (многооскольчатые, смещенные более чем на диаметр кости и т.п.), а у 10—15% пострадавших имеются множественные переломы 2 и более диафизов. 

Переломы диафиза бедра 

Переломы бедра являются одной из основных ортопедических проблем лечения политравм. Во-первых, это самая большая трубчатая кость человека, хорошо кровоснабжаемая и окруженная большиммассивом мышц, поэтому переломы бедра вместе с поврежденными мышцами являются сами по себе шокогенным фактором. Во-вторых, бедро — самое крупное вместилище желтого костного мозга и наряду с болыыеберцовой костью — один из основных источников жировой эмболии. В-третьих, наружная иммобилизация костных отломков бедра наиболее трудна, поскольку требует фиксации 3 суставов — тазобедренного, коленного и голеностопного, причем фиксация тазобедренного сустава возможна только путем наложения тазового пояса, который закрывает область таза и живота, что по понятным причинам невозможно у пострадавших с политравмой. В-четвертых, восстановление анатомического строения и функции бедра, коленного и тазобедренного суставов без оперативного лечения переломов бедра у большинства пострадавших с политравмой невозможно. 

Диафиз бедра состоит из компактной кости и распространяется от дистального края малого вертела до проксимального края дистального метафиза. Костно-мозговой канал имеет форму песочных часов с сужением в середине диафиза (истмус) и изогнут в передне-заднем направлении с радиусом 109—115 см. Различают 3 зоны диафиза бедра — истмальную, супра- и инфраистмальную (рис. 8-1). Диаметр вводимого штифта UFN определяют по диаметру истмальной зоны измерительной линейкой, накладываемой на фасный рентгеновский снимок. 

Тяга мощных мышц создает характерное для каждой зоны смещение отломков бедра, которое необходимо знать для успешной закрытой репозиции при операции блокируемого остеосинтеза штифтом UFN (рис.8-2). Манипуляции производят рукояткой для введения штифта в соответствии с уровнем перелома и характерным смещением. Анатомическая ось бедренной кости не совпадает с механической и вертикальной осью (рис.8-3), поэтому необходимо избегать угловых смещений, особенно при переломах нескольких сегментов нижних конечностей, поскольку в последующем это может привести к стойкой хромоте.

Рис. 8-1. Форма костно-мозгового канала бедренной кости. а — супраистмальная зона; б— истмальная зона; в — инфраинстмальная зона

Рис. 8-2. Типичные смещения отломков бедра под воздействием тяги мышц в верхней (а), средней (б) и нижней (в) трети бедра.

Бедро окружено крупными сосудами — общей бедренной и глубокой бедренной артериями, которые могут быть повреждены отломками бедра при высокоэнергетической травме (рис. 8 4). Чаще всего повреждается бедренная артерия в подколенной ямке. Повреждения перфорантных артерий проявляются в виде очень больших межмышечных гематом и могут быть обнаружены случайно при открытом остеосинтезе.

Рис. 8-3. Анатомическая ось (а) бедренной кости отклонена на 6 градусов кнаружи от механической оси (б) и на 9 градусов от вертикальной оси (в) тела человека.

Оперативное лечение 

Операция является методом выбора при лечении диафизарных переломов бедра. Кюнчер в 1940 г. предложил интрамедуллярный остеосинтез прочным прямым полым штифтом. Для обеспечения стабильности остеосинтеза костно-мозговой канал рассверливают в соответствии с диаметром штифта. Эта методика себя хорошо зарекомендовала на многих тысячах больных и дает хорошие результаты при простых переломах типа А и частично В, но для лечения пострадавших с политравмой она не совсем подходит, так как обладает существенными недостатками: при открытом доступе и рассверливании костно-мозгового канала остеосинтез массивным штифтом сопровождается достаточно большой кровопотерей; при многооскольчатых переломах типа С, когда нет соприкосновения основных костных отломков, возможно проседание отломков с укорочением бедра; при переломах нижней трети бедра, где костно-мозговой канал широкий, возможна ротация на штифте; при сложных переломах бедра, когда фиксация штифтом Кюнчера недостаточно надежна, сроки активизации больного откладываются до 3 нед и более с момента операции. 

В связи с этим основным методом остеосинтеза диафизарных переломов у пострадавших с политравмой является закрытый блокируемый остеосинтез штифтом UFN без рассверливания канала. В послеоперационном периоде мы проводили интенсивную реабилитацию, позволяющую в течение 7— 14 дней поставить пострадавшего на костыли, если вторая нога у него была не повреждена и позволяли другие повреждения. Эта реабилитация заключалась в следующем.

Рис. 8-4. Расположение магистральных сосудов бедра.

Оперированную конечность после операции укладывали на шину Белера на 1—3 дня до начала спадения отека, а затем на подушку. Со 2-го дня больной начинал статические напряжения мышц бедра («игра надколенником»), движение стопой, приподнимание таза, дыхательную гимнастику. После снятия ноги с шины выполняют пассивное сгибание в коленном суставе путем подкладывания под коленный сустав подушек разной величины. После стихания болей (на 4—7-й день) подключали занятия на электромеханическом тренажере и активные занятия с методистом ЛФК. На 5—7-й день пациент садился в постели, спустив ноги. В эти же сроки при интактной второй ноге мы ставили его на костыли и начинали обучать ходьбе с нагрузкой на оперированную ногу 10—15 кг. 

Некоторые пациенты после обучения выписывались домой и снимали швы амбулаторно, но большинство приходилось держать в стационаре, чтобы выполнить «сроки лечения» по медико-экономическим стандартам, т.е. около 15—20 дней после операции. 

Приводим наблюдение

Больная М ., 35 лет, 17.05.02 пострадала в автоаварии. Диагноз: ушиб головного мозга легкой степени; перелом IV—VI ребер справа; закрытый двойной перелом правого бедра (рис. 8-5, а). Находилась 2 сут в реанимационном отделении, где проводилась интенсивная терапия, на 3-й сутки переведена в ОМСТ. На 7-е сутки с момента травмы выполнен закрытый блокируемый остеосинтез штифтом UFN (рис. 8-5, б—г). Со 2-х суток стала выполнять пассивные сгибания в коленном и тазобедренном суставах, с 4-х суток — активные упражнения в тех же суставах. На 5-е сутки (12-е сутки с момента травмы) стала садиться в постели, спуская ноги. На 7-е сутки после операции начала ходить на костылях. Выписана на амбулаторное долечивание на 10-е сутки (17-е сутки с момента травмы). Через 2 мес перешла на ходьбу с тростью и приступила к работе (корректор). Через 5 мес ходит свободно, не хромая. Движения в суставах правой нижней конечности в полном объеме. 

После выписки из стационара пациент передвигался на костылях и продолжал лечебную гимнастику для разработки движений в коленном суставе чаще всего самостоятельно.

Рис. 8-5. Рентгенограммы правого бедра больной М. до операции (а ) и после операции блокируемого остеосинтеза (б, в, г).

Контрольную явку в консультативную поликлинику института назначали через 6 нед. За редким исключением, сгибание в коленном суставе у пациентов было более 90°, а у половины из них — в полном объеме. При явке делали контрольные рентгеновские снимки. Если не было диастаза между отломками и появлялась тень костной мозоли, увеличивали нагрузку на сломанную ногу в течение 2 нед до 70—80% веса пациента и затем он переходил на ходьбу с одним костылем под здоровую сторону. Через 12 нед делали контрольные снимки. Обычно к этому времени были все признаки консолидации перелома и пациенту разрешали свободную ходьбу без дополнительной опоры, обучали упражнениям для устранения хромоты. 

Если имелась замедленная консолидация и через 12 нед мозоль была слабой, а между отломками имелся диастаз, то это было прямым показанием к «динамизации», т.е. удалению проксимального статического винта, для чего пациента повторно госпитализировали. Винт удаляли в операционной под местной анестезией. Делали разрез-прокол по старому рубцу до кости размером 0,5—1 см. Шилом нащупывали головку винта и гексагональный шлиц, в который вставляли отвертку, и удаляли винт. Режим нагрузки и движений после этого был такой же, как при консолидированном переломе бедра через 12 нед. Это обеспечивало проседание отломков бедра на 1— 2 мм и их взаимную компрессию.

В.А. Соколов 

Множественные и сочетанные травмы

Классификация переломов трубчатых костей, которые представляют собой нарушения целостности нормальной структуры костной ткани, отличается своим разнообразием. Они могут быть вызваны различного рода внутренними и внешними воздействиями на организм. Именно трубчатые кости, имеющие в своем строении диафиз, эпифизы и метафизы, наиболее подвержены разнообразным переломам.

переломы диафиза длинных трубчатых костей на примере переломов костей голени

Как классифицируют переломы?

Существует множество классификаций, в основе которых лежат совершенно разные подходы к оценке переломов трубчатых костей.

Это связано, прежде всего, с тем, что любой перелом невозможно диагностировать лишь по одному признаку. Для каждого специалиста необходима оценка имеющегося повреждения по нескольким параметрам, позволяющим шире взглянуть на причины и механизм перелома, а также выработать тактику оказания первой помощи и дальнейшего лечения.

Классификация переломов трубчатых костей включает в себя следующие параметры:

  1. Происхождение. Выделяют врожденные и приобретенные переломы. В первом случае повреждение трубчатой кости происходит еще в эмбриональном периоде развития, ребенок рождается уже с данной патологией. Во втором случае переломами являются повреждения костей, полученные уже после рождения. Приобретенные повреждения подразделяются на травматические (вследствие действия на изначально здоровую кость излишней силы) и патологические (вследствие действия на пораженную патологическим процессом кость небольшой силы).
  2. Повреждение кожи или слизистой оболочки над проекцией места перелома. Выделяют открытые (с повреждением) и закрытые (без повреждения) повреждения трубчатых костей.
  3. Тип повреждения трубчатой кости. Выделяют полные и неполные переломы. Первый вид наиболее частый и заключается в повреждении всего поперечного размера кости. Второй вид характеризуется прохождением линии по другой траектории.
  4. Направление линии. Данный параметр оценивается на рентгеновском снимке, где линия обычно хорошо видна. Выделяют косой, поперечный, винтообразный, продольный, компрессионный, вколоченный и отрывной типы.
  5. Наличие смещения обломков трубчатой кости. Выделяют перелом со смещением и без него. В первом случае обломки могут сместиться в направлении по длине кости, ее ширине, под углом. Смещение костных обломков также очень хорошо видно на рентгеновском снимке.
  6. Отдел поврежденной кости. Выделяют метафизарные, эпифизарные и диафизарные повреждения.
  7. Количество пораженных костей. Существуют множественный и одиночный типы, когда, соответственно, происходит повреждение нескольких костей или одной.
  8. Сложность. Выделяют простой и сложный виды. Первый из них характеризуется наличием перелома одной костной трубчатой структуры. Особенностями второго вида являются дополнительный вывих сустава, разрыв близлежащих связок, сухожилий или суставной капсулы.
  9. Наличие осложнений. Выделяют осложненные и неосложненные виды. Перелом трубчатой кости может осложняться развитием травматического шока, отрывом жировой капли от вещества внутреннего канала кости и попаданием ее в общий кровоток, развитием закупорки сосудов, повреждением внутренних органов, остеомиелитом или сепсисом.

Симптомы переломов

На основании общего осмотра, опроса пострадавшего и анализа его жалоб специалист делает первые выводы о виде перелома и неотложной помощи. В дальнейшем диагностический этап дополняется обязательным рентгенологическим исследованием. С учетом всех полученных данных выделяются симптомы, которые принято делить на абсолютные и относительные.

Абсолютные симптомы перелома трубчатой кости:

  • деформация части тела в области поражения;
  • наличие патологической подвижности конечности вне области сустава, где наблюдается нормальная подвижность;
  • хруст при осторожном движении в области поражения и характерные ощущения при прикосновении.

Относительные симптомы перелома трубчатой кости:

  • интенсивная боль, особенно при попытках движения пораженной конечностью;
  • наличие значительных размеров гематомы в области повреждения;
  • вынужденное положение конечности;
  • укорачивание длины конечности за счет тяги обломков кости нормально сокращающимися мышцами;
  • нарушение нормального функционирования конечности.

Лечение переломов

Первой помощью при поражении конечности являются следующие меры:

  • остановка кровотечения наложением резинового жгута;
  • предупреждение развития шока посредством применения обезболивающих лекарственных препаратов и заменяющих плазму крови растворов;
  • иммобилизация с помощью транспортных шин или мягких повязок;
  • наложение повязки для предупреждения инфицирования области, что особенно важно в случае открытого повреждения костей.

Основными методами дальнейшей терапии являются в первую очередь возвращение обломков кости в нормальное положение относительно друг друга, иммобилизация конечности для транспортировки пациента в лечебно-профилактическое учреждение, ускорение образования молодой костной ткани для сращения места перелома.

Обломки могут быть возвращены в свое нормальное положение путем закрытого или открытого их перемещения. Открытый вариант характеризуется проведением специализированных операций. Ускорение же развития костной мозоли и молодой ткани достигается при полноценном уходе за больным, правильном питании, обеспечении условий пребывания в стационаре.

Переломы трубчатых костей являются самой распространенной патологией современной травматологии. Их классификация довольно сложная, но благодаря широкому делению переломов на группы врачи могут получить более полную картину произошедшего и выбрать правильную тактику лечения.

Оцените статью:

Лечение переломов диафиза костей голени

Особое внимание следует обращать на устранение смещения отломков и восстановление правильной оси голени. У молодых людей, особенно женщин, необходимо учитывать также некоторые косметические моменты.

Если при сращении перелома изменяется форма голени, например несколько искривляется ось или образуется чрезмерно большая мозоль, или голень истончается, это, несмотря на восстановление функции и отсутствие укорочения, может принести немало огорчений пострадавшим.

Лечение следует начинать сразу после поступления больного. Места перелома обеих костей обезболивают, вводя 20-25мл 2% раствора новокаина.

Вытяжение при переломах голени производят на стандартной шине. Как правило, спицу проводят через пяточную кость или через надлодыжечную область большеберцовой кости.

Ложе для бедра и голени на стандартной шине создают при помощи специальных гамачков или бинтованием. Большое значение для вправления переломов диафиза голени имеет правильное бинтование шины.

Бинтовать ее нужно нетуго и создавать при этом, как и в гамачке, специальное ложе для икроножных мышц (рис. 181).

Если обмотка шины туга, верхний отломок оттесняется вперед и отломки не репонируются. На 2-3-йдень после того, как наложено вытяжение, стояние отломков следует контролировать клинически и рентгенологически.

Во время рентгенологического исследования нельзя снимать груз и изменять положение конечности. Лучше делать снимки в палате с помощью передвижного или переносного рентгеновского аппарата.

Раннее контрольное исследование имеет большое значение, так как позволяет своевременно изменять величину груза и направление вытяжения, а также положение конечности. При вытяжении, особенно в случае перелома обеих костей голени, часто образуется вальгусное положение голени.

В норме голень несколько искривлена кнутри, т.е. находится в варусном положении.

Рис. 181. Скелетное вытяжение на стандартной шине Белера при переломе голени. а — неправильное положение отломков; б — правильное положение отломков.

Вальгусное положение обычно исправляют боковой тягой в наружную сторону или давлением с помощью пелота на внутреннюю поверхность голени. Мы редко пользуемся этими приемами и восстанавливаем правильное положение голени путем вытяжения на шине, установленной на постели больного в положении некоторого приведения. Вальгусное положение

При поперечных переломах обеих костей голени без смещения накладывают гипсовую повязку до середины бедра, а при высоких переломах – до паховой складки. В случае нарастания отека гипсовую повязку нужно рассечь в продольном направлении на всем протяжении.

После того, как отек опадет, гипсовую повязку меняют. На 11-12-йдень пригипсовывают стремя.

На 12-15-йдень больному разрешают ходить при помощи двух костылей с нагрузкой на ногу, а на 20-25-йдень он начинает ходить с палкой.

При косых, винтовых и оскольчатых переломах обеих костей голени без смещения, особенно если нарастает отек, лучше применять скелетное вытяжение на стандартной шине, так как при лечении гипсовой повязкой, несмотря на иммобилизацию, наблюдаются вторичные смещения.

В этом мы многократно убеждались. Вытяжение должно быть наложено сразу после поступления больного.

Спицу проводят через надлодыжечную область большеберцовой кости или через пяточную кость. К дуге подвешивают груз в 4-5кг.

На20-30-йдень, когда уже имеется «мягкое спаяние» отломков, накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Через день пригипсовывают стремя.

На27-30-йдень больной начинает ходить при помощи двух костылей вначале без нагрузки, а затем с небольшой нагрузкой на ногу; на45-йдень разрешается ходить с одним костылем или палкой.

Лечение перелома малоберцовой кости

Изолированные переломы без смещения и со смещением отломков не нарушают функции конечности, если они не связаны с голеностопным суставом и не сопровождаются повреждением малоберцового нерва. О переломах малоберцовой кости в нижней трети.

При переломах малоберцовой кости в средней трети накладывают на 2-3нед гипсовую повязку от середины бедра, иммобилизуют коленный и голеностопный суставы, а при переломах в верхней половине, не сопровождающихся повреждением малоберцового нерва, на2-3нед накладывают гипсовый тутор.

На2-3-йдень больному разрешают ходить без палки с полной нагрузкой на ногу. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную гимнастику и физиотерапию.

Трудоспособность восстанавливается через3-5нед после травмы.

Переломы головки малоберцовой кости могут осложняться травмой малоберцового нерва. В таких случаях преимущественно наблюдаются кровоизлияния и ушибы нерва. При таких переломах накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Стопу фиксируют под прямым углом. Назначают дибазол, прозерин, витамины B1 и B12, физиотерапевтические процедуры,

Вследствие подвертывания стопы может произойти разрыв верхнего и нижнего фиброзных связочных образований (retinaculum peronaeorum superius et inferius), благодаря которым удерживаются в своем ложе проходящие сзади и снизу наружной лодыжки сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц.

Сухожилия этих мышц могут выйти из своего ложа при повторных подвертываниях стопы, наличии слишком мелкой борозды позади наружной лодыжки и понижении тонуса этих мышц. Смещение сухожилий обычно происходит при активном разгибании стопы.

Симптомы и распознавание. Больной испытывает боль позади и ниже наружной лодыжки в отличие от растяжения связочного аппарата, когда боли локализуются впереди наружной лодыжки. Затруднена пронация, иногда прощупываются сместившиеся кпереди от лодыжки сухожильные тяжи.

Лечение. Вправление достигается поглаживанием с одновременным давлением на сместившиеся кпереди сухожилия малоберцовых мышц спереди назад и сверху вниз, по направлению к верхушке лодыжки.

Стопу при этом необходимо опустить книзу и слегка повернуть подошвой кнутри. После вправления стопу в голеностопном суставе ставят под прямым углом и накладывают полукольцом 3 полоски липкого пластыря: одну выше лодыжки, вторую – через нее и третью — ниже лодыжки.

Затем на3-6нед накладывают гипсовую повязку до колена. Можно также рекомендовать увеличить высоту каблука на0,6-1,2см; это помогает удержать сухожилие в желобке позади наружной лодыжки.

Оперативное лечение. Показано лишь при частом рецидиве вывиха сухожилий. Восстановления фиброзных связочных образований достигают пересадкой полосок широкой фасции бедра.

Рекомендуется также оперативным путем углубить борозду позади наружной лодыжки, перенеся на задний край наружной лодыжки костный трансплантат. R.

Watson-Jones(1960) для этой цели снимает остеотомом толстуюкостно-надкостничнуюпластинку с поверхности наружной лодыжки. Сухожилия, находящиеся в ложбинке позади наружной лодыжки, покрывают жировой тканью.

Костно-надкостничныйлоскут перемещают назад и подшивают к мягким тканям позади сухожилия таким образом, чтобы передняя половина пластинки соприкасалась с малоберцовой костью и срослась с ней.

Задняя половина лоскута прикрывает сухожилие и, таким образом, углубляет вместилище для малоберцовых сухожилий.

Вывихи стопы

Растяжение связочного аппарата – наиболее частый вид повреждения голеностопного сустава. Степень растяжения различна: наряду с легким подвертыванием стопы, на которое больные не обращают внимания, встречаются более тяжелые формы, сопровождающиеся разрывом или отрывом связок, причем в дальнейшем подвертывание стопы часто повторяется.

Наиболее часто наблюдаются растяжения связок голеностопного сустава при резкой аддукции и одновременной супинации стопы, когда происходит надрыв или разрыв таранно-малоберцовойсвязки, расположенной поперечно впереди наружной лодыжки.

Одновременно могут быть надрывыпяточно-малоберцовойи других связок этой области.

В-моментразрыва или отрыва наружной(таранно-малоберцовой)связки голеностопного сустава происходит подвывих стопы кнаружи, который вправляется самостоятельно. При этом устойчивость голеностопного сустава в отличие от простого растяжения нарушается.

Симптомы и распознавание. В области голеностопного сустава определяются значительный отек и кровоизлияние.

Если захватить одной рукой голень в нижней трети, а другой сильно повернуть стопу внутрь, таранная кость смещается кпереди и внутрь. Этот характерный для разрыва связки симптом может быть обнаружен клинически и подтвержден рентгенологически даже в остром периоде.

При сильных болях, чтобы получить возможность выявить этот симптом, предварительно в болезненную зону вводят10-15мл 1% раствора новокаина. В здоровом голеностопном суставе и при простом растяжении указанный симптом не выявляется.

Лечение. В наиболее болезненную область вводят10-25мл 1% раствора новокаина.

Гематому и отек отдавливают кверху. Стопу устанавливают под прямым углом и накладывают гипсовую повязку на всю голень.

Через5-7дней, когда отек уменьшится, гипсовую повязку перекладывают; при этом хорошо моделируют голеностопный сустав и своды стопы. На следующий день накладывают стремя и разрешают ходить.

Гипсовую повязку снимают через4-6нед и на 2- 4 нед накладываютцинк-желатиновуюповязку. Рекомендуется носить обувь с низким каблуком, лучше «мальчиковые» ботинки со шнурками, и пользоваться супинатором в течение года.

Стопа при вывихах голеностопного сустава может сместиться кнутри, кнаружи, кзади, кпереди и кверху. В последнем случае таранная кость внедряется между разошедшимися костями в связи с разрывом передней и задней связок наружной лодыжки и нижнего межберцового соединения.

Нередко наблюдаются комбинированные смещения стопы, например кнаружи и кзади. Однако чистые травматические вывихи стопы без перелома одной или обеих лодыжек,.

Подвывихи стопы кнаружи могут произойти при разрыве связочного аппарата нижнего межберцового соединения (передней и задней связок наружной лодыжки) или переломе нижнего наружного конца большеберцовой кости с одновременным разрывом связок, начинающихся от верхушки внутренней лодыжки (дельтовидная связка).

Механизм, распознавание, вправление и лечение такие же, как и при переломах лодыжек со смещением кнаружи.

Разрыв дельтовидной связки и межберцового соединения с подвывихом стопы кнаружи без перелома в области голеностопного сустава встречается редко. Такие повреждения часто не распознаются.

Симптомы и распознавание. Диагноз устанавливается на основании рентгенологической картины.

После местного обезболивания в области внутренней лодыжки и межберцового соединения соответственно наиболее болезненным точкам производят насильственную абдукцию стопы в голеностопном суставе.

В этом положении делают рентгеновский снимок в переднезадней проекции. При этом обнаруживаются расширение голеностопного сустава, латеральное смещение таранной кости, расширение щели между внутренней лодыжкой и таранной костью, расхождение в межберцовом соединении.

Лечение. Консервативное лечение малоэффективно. Сшивания берцовых связок, как правило, недостаточно. В таких случаях мы создаем связку из полоски апоневроза, взятой из широкой фасции бедра или из консервированных аллофасций или аллосухожилия.

Мы пользуемся для этой цели и узкой лавсановой лентой или капроновым шнуром. Ленты проводят через каналы, образуемые в большеберцовой и малоберцовой костях.

Как правило, в свежих случаях дельтовидная связка при последующей гипсовой иммобилизации срастается. В застарелых случаях мы создаем дельтовидную связку.

Для этого лавсановую или апоневротическую ленту проводят через короткие каналы, которые просверливают во внутренней лодыжке, в sustentaculum tali пяточной кости и в переднемедиальном отделе таранной кости.

После операции накладывают гипсовую повязку на 2 мес.

Когда перелом проходит в области межберцового соединения, а также в застарелых случаях лучше через межберцовое соединение провести болт или винт. Бели имеется перелом внутренней лодыжки со смещением, для сближения отломавшейся лодыжки с ее основанием приходится пересекать рубцово-измененнуюмедиальную связку.

В. Н.

Гурьев (1964) в ЦИТО предложил в этих случаях создавать связку из передней части продольно рассеченного сухожилия задней большеберцовой связки. После операции в застарелых случаях накладывают гипсовую повязку на.

2-3мес.

Больные нередко обращаются с жалобами на слабость, неустойчивость и неуверенность при ходьбе вследствие «вихляния» и частого подвертывания стопы кнутри. Они обычно сообщают, что ходят осторожно, боятся бегать, заниматься физкультурой, носить обувь на высоких и узких каблуках, а также с низкими, но стоптанными кнаружи каблуками.

Даже бинтование голеностопного сустава не предохраняет от неожиданного подвертывания, особенно при ходьбе по неровной поверхности. Такие привычные вывихи и подвывихи голеностопного сустава.

Подкожный разрыв ахиллова сухожилия происходит при прыжках, на носки, чрезмерном напряжении икроножных мышц. Это наблюдается преимущественно у артистов балета и цирка, у спортсменов, а также у пожилых людей вследствие предшествовавших микротравм и дистрофических изменений в сухожилии.

Иногда наблюдаются частичные повреждения – разрывы мышечных волокон. В большинстве случаев, имеется полный поперечный разрыв сухожилия.

Симптомы и распознавание. В момент травмы пострадавшие чувствуют резкую боль в области ахиллова сухожилия и выше.

Подошвенное сгибание при неполных разрывах возможно,но-ослаблено. При полном разрыве значительно ослаблено подошвенное сгибание; больные не могут стоять на носках на одной поврежденной; ноге.

Определяется диастаз на месте повреждения сухожилия. Гематома обычно небольшая.

Лечение. При небольших повреждениях икроножной мышцы накладывают гипсовую повязку выше колена. Стопу фиксируют в положении легкого подошвенного сгибания. Гипсовую повязку снимают через3-4нед, после чего назначают тепловые физиотерапевтические процедуры, массаж и движения в голеностопном суставе.

Оперативное лечение. При разрывах ахиллова сухожилия операцию следует производить срочно под внутрикостным или общим обезболиванием. Разрез делают несколько сбоку и параллельно сухожилию. Обнажают место разрыва и удаляют гематому. Стопе придают положение сгибания. В свежих случаях удается соединить концы разорванного сухожилия 2-3

Лечение переломов лодыжек без смещения не представляет больших трудностей и почти всегда приводит к восстановлению функции. После местного обезболивания места перелома производят ручное выжимание гематомы кверху, чтобы обрисовать контуры сустава.

Затем накладывают бесподстилочную гипсовую повязку до колена, фиксируя при этом стопу под прямым углом. Фиксация стопы в пронационном положении не оправдана, так как положение в основном свойственно пяточно-таранномусуставу, а косое положение таранной кости только расширяет суставную щель голеностопного сустава.

Лечение переломов лодыжек со смещением сводится к вправлению и удержанию отломков в правильном положении до костного сращения. Исход лечения определяется в значительной мере тем, насколько этого удалось достичь. Вправление надо производить сразу после поступления больного.

Самыми частыми переломами лодыжек со смещением являются ротационные и пронационно-абдукционные(дюпюитреновские) переломы. Они характеризуются подвывихом стопы кнаружи. За полчаса до вправления вводят под кожу 1 мл 1% раствора морфина. Место

Одно- и двухлодыжечные переломы с отрывом заднего нижнего края большеберцовой кости называют еще трехлодыжечными, трималеолярными, заднемарганальными переломами, или переломами Потта.

Такие переломы без смещения отломка и вывиха стопы кзади и кверху наблюдаются главным образом при отрывах небольшого участка заднего края большеберцовой кости в виде чешуи или несколько большего фрагмента.

Лечат их так же, как одно- и двухлодыжечные переломы.

При одно- и двухлодыжечном переломе с отрывом нижнего заднего края большеберцовой кости, помимо смещения стопы кнаружи или, что наблюдается значительно реже, внутрь, стопа вместе с отломком, имеющим треугольную форму, может сместиться вверх и назад.

Вправление и удержание отломков при одно- и двухлодыжечных переломах с отрывом заднего края большеберцовой кости часто представляет большие трудности. В связи с этим операция при указанных переломах в настоящее время применяется чаще.

Однако результаты при оперативном способе лечения не всегда хорошие, так как при повреждениях хрящей может развиться артроз голеностопного сустава.

Одномоментное вправление производится после местного обезболивания. Во многих случаях лучше производить вправление под общим интубационным обезболиванием с применением миорелаксантов.

Диастаз между нижними концами берцовых костей происходит при разрыве передней и задней связок наружной лодыжки, частичном надрыве межкостной перепонки и переломе наружного края большеберцовой кости.

Расхождение вилки голеностопного сустава может быть самостоятельным видом повреждения или встречается при винтообразных переломах наружной лодыжки, когда плоскость перелома проходит на уровне нижнего межберцового соединения, либо при надлодыжечных переломах малоберцовой кости, сопровождающихся разрывом связок нижнего межберцового соединения.

В большинстве случаев стопа при этом смещена кнаружи; значительно реже таранная кость частично вклинивается между разошедшимися берцовыми костями. Нередко можно отметить, что при вправлении переломов лодыжек не обращают должного внимания на «небольшой диастаз» между берцовыми костями.

В противном случае в дальнейшем остается неустойчивость в голеностопном суставе, подвертывание стопы рецидивирует, сопровождаясь болью и отеком. Если имеется полный диастаз и вправление разошедшегося межберцового соединения представляет трудности или его не удается устранить обычными приемами, показано оперативное лечение.

202); 5) смещение сломавшейся малоберцовой кости с укоренением, ротацией и отклонением наружной лодыжки.

Сустав этот, который также называется средним предплюсневым, включает таранноладьевидный и пяточно-кубовидныйсуставы. Суставные щели шопарова сустава по очертанию своему сходны с горизонтально поставленной буквой S. Сильное и резкое абдукционное, реже аддукционное, вращающее давление на переднюю часть стопы может вызвать частичный или

Вывихи стопы

При некоторых пронационно-абдукционныходно- и двухлодыжечных переломах без подвывиха или с подвывихом стопы внутренняя лодыжка повертывается во фронтальном направлении вокруг своей верхушки.

При этом основание ее устанавливается к линии перелома большеберцовой кости под углом, открытым кпереди. Перелом в таких случаях чаще происходит у основания внутренней лодыжки.

Рентгенограмма в переднезадней проекции показывает расширенную щель между лодыжкой и ее основанием на большеберцовой кости; на рентгенограмме в боковой проекции видно, что основание внутренней лодыжки обращено.

При переломах нижнего конца большеберцовой кости без смещения накладывается скелетное вытяжение за пяточную кость с небольшим грузом в течение 3-4нед, а затем до 2,5 мес

– гипсовая повязка выше колена.

При переломах нижнего конца большеберцовой кости с вклинением таранной кости показано скелетное вытяжение с помощью спицы, проведенной через пяточную кость. Вначале применяют груз 7-8кг; начиная с5-6-годня его уменьшают до5-6«г.

При расхождении вилки сустава следует одновременно наложить гипсовую повязку до колена, а вилку сустава при этом сжать. Вытяжение снимают через 4 нед и накладывают гипсовую повяжу до середины бедра.

Через2-3дня пригипсовывают стремя. Через 6 нед после перелома разрешается ходить с помощью костылей, вначале с небольшой нагрузкой на ногу.

Нагрузку постепенно увеличивают. Через 9 нед больной ходит с одной палкой.

Гипсовую повязку снимают через3-4мес после

199). Нередко хирурги недооценивают это, считая, что при отсутствии подвывиха стопы в таких случаях можно ограничиться наложением гипсовой повязки.

Между тем указанное положение внутренней лодыжки создает благоприятные условия для частичного рассасывания основания ее, увеличения диастаза, образования ложного сустава, фиброзного, а не костного сращения перелома, результатами которого являются постоянная неустойчивость в голеностопном суставе, частое подвертывание стопы и боли в голеностопном суставе.

Во многих случаях неудавшееся вправление и некостное сращение объясняются интерпозицией мягких тканей. Эти моменты служат обоснованием для оперативного лечения таких переломов внутренней лодыжки.

Оперативное лечение показано при переломах переднего края большеберцовой кости со смещением кверху и подвывихом стопы кпереди.

Переломы лодыжек с одновременным переломом значительной части нижнего заднего края большеберцовой кости и вывихом стопы кзади наиболее трудно вправлять. В ряде случаев вправление и удержание отломка могут быть достигнуты только оперативным путем.

Подтаранные вывихи стопы преимущественно происходят кнутри. Вывихи стопы кнаружи, кзади и впереди в подтаранном суставе встречаются исключительно редко.

Вывих происходит в момент сильного выворачивания стопы внутрь, аддукции и подошвенного сгибания. Наружные и внутренние связки голеностопного сустава, межберцовые и подтаранные связки разрываются.

Таранная кость выворачивается: тело ее, повернутое во фронтальном направлении, обращено к наружной лодыжке, а головка – к внутренней; нижняя суставная поверхность обращена назад, а верхняя – вперед..

Сосуды, питающие таранную кость, часто разрываются, в результате чего даже после вправления может развиться асептический некроз таранной кости.

Симптомы и распознавание. Голеностопный сустав деформирован. Мягкие ткани и кожа напряжены и иногда разорваны. В этих случаях предлежит повернутая таранная кость.

При переломах одного или обоих мыщелков голени без смещения из коленного сустава удаляют кровь и вводят в него 20 мл 2% раствора новокаина; затем, накладывают лонгетноциркулярную гипсовую повязку от ягодичной складки.

Повязка фиксирует коленный сустав, согнутый под углом 5°, и стопу под прямым углом. В области коленного сустава повязка должна быть хорошо отмоделирована.

Со 2-3-годня назначают активные движения в тазобедренном суставе, поднимание ноги в гипсе и ритмические сокращения мышц (в особенности четырехглавой) иммобилизованной конечности. Через5-10дней разрешают ходить, вначале с помощью костылей без нагрузки на ногу: Гипсовую повязку снимают через 4 нед, назначают движения в коленном и голеностопном суставах, массаж, парафинотерапию.

После 8 нед

При переломе внутреннего мыщелка в результате смещения отломка книзу колено устанавливается в варусном положении, а при переломе наружного мыщелка – в вальгусном. Переломы эти в большинстве случаев бывают вколоченными.

Нужно поднять отломившийся мыщелок кверху и удерживать его в репонированном положении до тех пор, пока не произойдет костное сращение перелома и восстановление функции коленного сустава.

Если мыщелок не удается поставить на место, статика и динамика конечности будут нарушены. Для правильной ориентировки очень важно иметь в прямой и боковой проекциях рентгенограммы коленного сустава.

Из коленного сустава через прокол отсасывают кровь и в сустав вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Для того чтобы поднять отломок кверху, поставить оба мыщелка на одном уровне и восстановить нормальную ось конечности, при переломе внутреннего мыщелка голень в колене отводят кнаружи, а при переломе наружного мыщелка, наоборот, приводят.

В первом случае внутренняя боковая связка, прикрепляющаяся к внутреннему надмыщелку бедра и мыщелку голени, натягивается и поднимает внутренний мыщелок голени. Во втором случае наружная боковая связка, прикрепляющаяся к наружному надмыщелку бедра и к головке малоберцовой кости, натягивается и поднимает наружный мыщелок голени.

Достигнутое положение следует фиксировать гипсовой повязкой.