Переломы и вывихи пястных костей и фаланг пальцев кисти

Составляют 2,5% от всех повреждений костей скелета. 

Переломы II-V пястных костей.

Возникают преимущественно в результате прямого механизма травмы (удар по кисти или удар кистью о твердый предмет), но могут происходить и при опосредованном приложении силы (нагрузка по оси, сгибание, скручивание).

Клиника и диагностика.
Жалобы на боли в месте травмы, ограничение функции конечности.
При осмотре определяется значитель­ный отек тыла кисти, синюшная окраска за счет кровоподтека.
При сжатой в кулак руке исчезает выпуклость головки пястной кости при переломе ее тела.
Пальпация сломанной кости болезненная, иногда прощупываются сместившиеся отломки в виде ступеньки.
Положительный симптом осевой нагрузки — надавливание на головку пястной кости или на основную фалангу пальца по длинной оси вызывает боль в месте предполагаемого перелома.
Движения в суставах кисти ограниченные, резко нарушена хвататель­ная функция.
Подтверждает диагноз рентгенография кисти в двух плоскостях.

Для переломов пястных костей характерно типичное смещение отломков с углом, открытым в ладонную сторону.
Возникает деформация за счет сокращения межостных и червеобразных мышц.
Значительных смещений по длине и ширине, как правило, не бывает, так как пястные кости в проксимальном и дистальном отделах скреплены связками.
Однако при косой или спиральной линии излома смещение наблюдается почти всегда и в некоторых случаях удержать отломки после сопоставления невозможно.
В результате прямой травмы могут быть множественные, а также сложные многооскольчатые переломы, вплоть до размозжения кисти.

Лечение.
В амбулаторных условиях и под контролем семейного врача лечат больных с закрытыми переломами пястных костей без смещения отломков, с поперечными переломами одной или нескольких костей, с угловой деформацией.

В место перелома вводят 10-15 мл 1% раствора новокаина. Выждав 5-10 минут, производят ручную ре­позицию. Помощник выполня­ет тракцию за пальцы кисти. Хирург надавливает на тыль­ную поверхность в месте пере­лома, смещая отломки в ладонную сторону и одновременно давит на головку сломанной пястной кости, пытаясь смес­тить ее к тылу. Такими действиями устраняется смещение отломков под углом. Конеч­ность фиксируют тыльной гип­совой лонгетой от верхней трети предплечья до головок пяст­ных костей с захватом пальца, сочленяющегося со сломанной костью (на 4 недели).

Рентгеновские снимки дела­ют после репозиции и по окон­чанию срока фиксации. Если перелом сросся, приступают к разработке движений в ранее иммобилизованных суставах. Трудоспособность восстанавли­вается через 5-6 недель.

Во всех случаях сложных повреждений пясти (множественные переломы 11-1У пястных костей, а также переломы со смещением, где  успех  лечения  в  условиях  поликлиники  вызывает сомнения неустойчивые переломы. Следует направлять больных на стационарное учение. В стационаре есть возможность применять методы скелетного вытяжения, компрессионно-дистракционного остеосинтеза, различные способы хирургических вмешательств.

Лечение переломов пястных костей может быть консервативным и оперативным. В первом случае производят закрытую ручную репозицию после обезболивания мест переломов 1% раствором новокаина по 5-7 мл в каждую точку. Помощник выполняет тракцию за пальцы кисти. Хирург надавливает на тыльную поверхность в месте перелома, смещая отломки в ладонную сторону, и одновременно давит на головки сломанных пястных костей, пытаясь сместить их к тылу. Конечность фиксируют тыльной гипсовой лонгетой от верхней трети предплечья до кончиков пальцев. Срок иммобилизации при одиночных переломах 4 недели, при множественных 4-5 недель постоянно, затем 2-3 недели конечность фиксируют съемной лонгетой. Трудоспособность восстанавливается при одиночных переломах через 4-6 недель, при множественных — через 6-8.

При косых и спиральных переломах, когда легко наступает вторичное смещение отломков, применяют скелетное вытяжение за концевые фаланги.

Оперативное лечение заключается в открытой репозиции и фиксации отломков. Способы скрепления отломков при переломах пястных костей представлены на рис. 121. Накладывают гипсовую лонгету на 4 недели, труд разрешают через 5-6 недель.

Переломы первой пястной кости.

Студенты должны знать, что особое внимание уделено этой кости вследствие того, что I пястная кость расположена отдельно от остальных, очень подвижна, участвует в приведении, отведении и противопоставлении I пальца. Он же в функциональном отношении приравнивается к осталь­ным четырем пальцам.

Различают два типа переломов: переломовывих I пястной кости (пере­лом Беннета) и сгибательный перелом I пястной кости.

Перелом Беннета. Возникает в результате удара, направленного по оси I пальца. При этом происходит вывих в запястно-пястном сочленении с одновременным переломом основания I пястной кости, которая, смещаясь кверху, отламывает треугольный фрагмент ульнарного края собственного основания. Таким образом, перелом Беннета правильнее называть переломовывихом I пястной кости.

Клиника и диагностика. Жалобы на боль в месте перелома, ограничение функции кисти. Радиальная сторона лучезапястного сустава деформирована за счет выстоящей I пястной кости и отека. Контуры «анатомической табакерки» сглажены. Пальпация первого запястно-пястного сустава и осевая нагрузка на первый палец болезненные. Резко ограниченно приведение, отведение и противопоставление первого пальца. Рентгенограмма подтверждает диагноз.

Лечение. В область I запястно-пястного сустава вводят 5-10 мл 2% раствора новокаина. После наступления анестезии производят вправление I пястной кости. Достигается это тракцией по оси и отведением I пальца. Конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети предплечья до пястно-фаланговых сус­тавов с захватом основной фаланги I пальца в положении отведения. Необ­ходима контрольная рентгенограмма. Если вправление и репозиция насту­пили, то иммобилизацию оставляют на 4-6 недель. Труд через 6-8 недель. Если вправления не получилось, следует повторить попытку или на­править больного в стационар, где возможно применение скелетного вытяжения или хирургических мето­дов лечения.

При неудачных попытках вправле­ния применяют скелетное вытяжение или фиксацию спицей Киршнера кос­тным аутошипом.

Сгибательный перелом I пястной кости. Возникает при резком форсиро­ванном сгибании I пястной кости в ладонно-локтевую сторону (при ударе о твердый предмет). При этом, в отли­чие от перелома Беннета, линия изло­ма проходит вне сустава, дистальнее его на 1-1,5 см. Фрагменты смещаются под углом, открытым в ладонную сторону. Часто подобные пере­ломы случаются во время драк и у начинающих боксеров, неправильно выполняющих боковые удары.

Клиника и диагностика идентичны перелому Беннета, за исключе­нием того, что пальпаторно определяется недеформированный запястно-пястный сустав. Разница выявляется и рентгенологически.

Лечение консервативное. Под местной анестезией производят ручную репозицию с устранением углообразной деформации и фиксируют так же, как и при переломе Беннета. Срок иммобилизации при переломе основания и тела I пястной кости 4-5 недель. Восстановление трудоспособности наступает через 6-7 недель. В случаях, когда репозиция не удалась применяют скелетное вытяжение или хирургический метод лечения. Сроки лечения те же.

Переломы пальцев кисти.

Пе­реломы пальцев кисти встреча­ются довольно часто и достига­ют 5% от всех повреждений кос­тей. В большинстве случаев они являются результатом прямого механизма травмы, преимущес­твенно бытового и производ­ственного характера. Под дей­ствием глубокого и поверхнос­тного сгибателей пальцев, а так­же червеобразных и межкост­ных мышц при переломах фа­ланг пальцев возникает типич­ное смещение отломков под уг­лом, открытым в тыльную сто­рону.

Клиника и диагности­ка. Налицо все признаки пов­реждения коротких трубчатых костей: деформация за счет сме­щения отломков, отека и крово­подтека; болезненность при паль­пации; патологическая подвиж­ность и крепитация отломков; нарушение функции пальца и кисти. Рентгенограмма в двух проекциях уточняет характер пе­релома.

Лечение. По своей струк­туре и функциональным возмож­ностям кисть представляет чрез­вычайно сложный орган и поэ­тому любое ее повреждение тре­бует индивидуального подхода, вдумчивого, рационального ле­чения на всех этапах. Переломы фаланг пальцев относятся к раз­делу тяжелых травм кисти. В амбулаторных условиях допус­тимо лечение переломов без смещения отломков и одиноч­ных переломов фаланг, которые после репозиции не дают вто­ричных смещений.

Успех лечения переломов фа­ланг пальцев зависит от тща­тельного анатомического сопос­тавления отломков, полноценной иммобилизации по объему и срокам и последующей комплексной терапии.

В область перелома вводят 3-5 мл 2% раствора новокаина. Выждав 5-7 минут, приступают к репозиции: тракция по оси, затем палец сгибают во всех суставах до функционально выгодного положения (угол 120°) и путем давления с ладонной стороны устраняют углообразную деформацию. Конечность фиксируют ладонной гипсовой лонгетой от верхней трети предплечья до головок пястных костей, а дальше иммобилизируют лишь поврежденный палец. Разгибание в лучезапястном суставе равно 150°, фаланги пальцев согнуты до соприкосновения с противопоставленным первым пальцем, что и составляет примерно 120°. Этим положением достигается: а) расслабление сухожилий сгибателей и червеобразных мышц — профилактика вторичного смещения; б) оптимальное натяжение кольцевидных связок — профилактика контрактур; в) при осложнениях в виде стойких контрактур или анкилозов в суставах пальцев сохраняется хватательная функция кисти. Иммобилизация неповрежденных пальцев считается хирургической ошибкой. В равной степени нельзя поврежденный лалец фиксировать в разогнутом положении.

В первые сутки после травмы назначают холод и возвышенное положе­ние конечности с целью профилактики отека тканей и уменьшения болей. Внутрь или парантерально — анальгин, баралгин. С третьего дня назначают УВЧ на место перелома и лечебную гимнастику для неиммобилизованных лальцев и локтевого сустава. Гипс снимают через 3-4 недели, проводят рентгеноконтроль и приступают к восстановительному лечению: теплые ванночки (содовые, соленые) с ЛФК в воде, аппликации озокерита, ЛФК для межфаланговых суставов, массаж предплечья, механотерапия.

Трудоспособность восстанавливается через 4-6 недель. Несколько короче сроки лечения при переломе концевых фаланг без смещения отломков и переломе сесамовидных костей кисти: иммобилиза­ция 2-3 недели, трудоспособность восстанавливается через 3-4 недели.

При множественных переломах фаланг пальцев выполняют закрытую ручную репозицию и фиксируют поврежденные пальцы гипсовой лонгетой в течение 3-4 недель. Труд через 6-8 недель.

Метод скелетного вытяжения применяют в случаях, когда невозможно • держать отломки. Конечность фиксируют гипсовой повязкой такой же, как и после репозиции, но с вгипсованным по ладонной поверхности проволочным крючком. Анестезируют ногтевую фалангу 2-3 мл 2% раство­ра новокаина и проводят устройство для тяги. Это может быть шелковая нить, проведенная через мягкие ткани (А) или ногтевую пластинку (Б), специальная булавка (Г), тонкие спицы или скобы, внедрен­ные в кость концевой фаланги (В). Хорошо производить вытяжение на ногтевые пластинки, на которые нанесен слой полимерной смолы (АКР-100: стеракрил и т.д.) с вмонтированной петлей для вытяжения. Вытяжение длится 3 недели и еще 1-3 недели конечность фиксируют гипсовой съемной лонгетой. Труд через 4-6 недель.

Хирургическое лечение заключается в открытой репозиции и, наиболее часто, внутрикостной фиксации спицами Киршнера. Жесткой фиксации отломков добиваются с помощью миниатюрных компрессионно-дистракционных аппаратов (Бабкова М.И., Илизаров ГА. и др.). Сроки иммобилиза­ции: постоянной и съемной — по 2-3 недели. Труд через 6-8 недель. При множественных переломах восстановление трудоспособности через 6-8 недель и более.

Контрактура Дюпюитрена. Заболевание впервые описано Дюпюитреном, который установил, что данное заболевание обусловлено патологией ладонной фасции. Болеют в основном мужчины работоспособного возраста.

Причины возникновения заболевания до сих пор не выяснены. Одни отдают предпочтение микротравме ладной поверхности кисти, которая приводит к микроповреждениям апоневроза и способствует грубому его рубцеванию. Другие – указывают на возможную конституционную предрасположенность. Но истинные причины развития болезни пока остаются загадкой для хирургов кисти.

Суть патологии заключается в гипертрофии и рубцовом перерождении ладонного апоневроза и его разветвлений. Апоневроз утолщается и уплотняется, напоминая по своему строению плотный соединительно-тканный рубец. Утолщение разветвлений апоневроза, идущих к основным фалангам пальцев, в последующем приводит к развитию контрактуры вначале пястно-фаланговых суставов, а затем и межфаланговых суставов. Кожа ладони спаяна с подлежащим рубцово-измененным ладонным апоневрозом. Поражаются чаще всего V, IV и реже III пальцы.

В начальных стадиях развития болезни в области дистальной ладонной складки пальпируется ограниченное уплотнение. По мере распространения рубцовых изменений клиническая картина контрактуры становится более четкой, как это описано выше. При тяжелых формах контрактуры Дюпюитрена страдает функция кисти. Некоторые больные предъявляют жалобы на то, что из-за контрактуры в суставах пальцев они не могут выполнять обычную для них работу, а некоторые из больных даже  просят эти пальцы ампутировать.

Предлагаемые различные методы консервативной терапии не приводят к успеху. Только операция – иссечение рубцово-измененного ладонного апоневроза приводит к излечению больного. В послеоперационном периоде эти больные нуждаются в проведении адекватного восстановительного лечения, иначе возможны рецидивы, которые возникают в 7 – 12% случаев.

Вывихи пястных костей.

Причины: падение на сжатые в кулак пальцы.

Признаки: отек и деформация в области пястно-запястных суставов за счет смещения проксимальных концов пястных костей в тыльную или, реже, в ладонную сторону, относительное укорочение кисти, невозможность сжать пальцы в кулак вследствие натяжения сухожилий разгибателей. Больной жалу­ется на боль и нарушение движений в пястно-запястных сочленениях. Диагноз уточняют рентгенологически.

Лечение. Вправляют вывих пястных костей под внутрикостным или общим обезболиванием. Вывихи II—V пястных костей вправляют вытяжением по оси соответствующих пальцев и давлением на выступающие проксимальные концы пястных костей. Для удержания в правильном положении их целесооб­разно фиксировать спицами, проведенными чрескожно на срок 2—3 нед.

При вправлении вывиха I пястной кости вытяжение по оси I пальца нужно проводить в положении его отведения. Хирург давит на основание I пястной кости в направлении, обратном ее смещению. Удержать вправленный вывих трудно, поэтому целесообразно фиксировать I и II пястные кости двумя спица­ми, проведенными чрескожно.

Переломы пястных костей.

Причины: непосредственный удар или сдав-ление. Различают внутрисуставные, околосуставные и диафизарные переломы.

Признаки: боль, деформация, нарушение функции, ненормальная по­движность и крепитация. Переломы без смещения и внутрисуставные переломы часто маскируются вследствие кровоизлияния и нарастающего отека. В распозна­вании перелома решающее значение имеет рентгенологическое обследование.

Лечение. Кисть фиксируют шиной, пальцы укладывают на ватно-марле-вый валик. Лечение проводят амбулаторно. Больные с множественными пере­ломами нуждаются в оперативном лечении.

Переломы без смещения отломков лечат иммобилизацией гипсовой лон­гетой, наложенной но ладонной поверхности кисти и предплечья в среднем физиологическом положении. Срок иммобилизации — 3—4 нед.

При переломах со смещением под местной анестезией производят репози­цию посредством вытяжения по оси за палец и давления на отломки. Для удержания в правильном положении накладывают ладонную гипсовую шину от верхней трети предплечья до кончиков пальцев. Пальцам придают обязательно среднее физиологическое положение, т. е. положение сгибания в каждом суставе до угла 120°. Это имеет значение для осуществления вытяжения, а также для предупреждения тугоподвижности в суставах. На тыльную поверхность накла­дывают дополнительную лонгету, которую хорошо моделируют (рис. 81). Ре­зультат репозиции проверяют рентгенологически.

Сроки иммобилизации при диафизарных переломах — 3—4 нед. При око­лосуставных переломах срок иммобилизации сокращается до 2 нед. При внут­рисуставных переломах эти сроки еще короче (до 10 дней).

Реабилитация — 1—2 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 1—мес.

Вывихи пальцев.

Причины: падение на разогнутый палец или удар по прямому пальцу вдоль оси. Чаще страдает I палец.

Признаки: укорочение и деформация за счет смещения пальца в тыль­ную сторону с отведением и сгибанием ногтевой фаланги вследствие натяжения сухожилия длинного сгибателя. Палец с I пястной костью образует угол, откры­тый в лучевую сторону, в области тенара пальпируется головка I пястной кости. Активные движения отсутствуют.

Лечение. Вывих вправляют иод внутрикостным или местным обезболи­ванием. Хирург одной рукой переразгибает палец и осуществляет вытяжение но оси, другой рукой давит на головку I пястной кости в тыльную сторону. Как только появится ощущение скольжения основной фаланги по верхушке головки I пястной кости, палец резко сгибают в пястно-фаланговом суставе. В этом положении накладывают гипсовую лонгету. Срок иммобилизации — 2—3 нед.

В случаях интериозиции разорванной капсулы сустава или захлестнувше­гося сухожилия длинного сгибателя вправление вывиха возможно только опе­ративным путем. После операции накладывают гипсовую шину на 2—3 нед.

Реабилитация — 1—2 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 1—11/2 мес. Вывихи II—V пальцев в пястно-фаланговых суставах бывают редко. Лече­ние их не отличается от лечения вывихов I пальца.

Переломы фаланг.

Из фаланг наиболее часто повреждается ногтевая, затем проксимальная и средняя, чаще без смещения отломков. При краевых переломах иммобилиза­ция гипсовой лонгетой продолжается 1—11/2 нед, при переломах ногтевой фаланги ноготь выполняет роль шины.

Репозицию отломков производят вытяжением по оси пальца с одновремен­ным приданием ему функционально выгодного положения. Иммобилизацию осуществляют двумя гипсовыми лонгетами (ладонной и тыльной) от кончика пальца до верхней трети предплечья. При внутрисуставных переломах требуются меньшие сроки (до 2 нед), при околосуставных — до 3 нед, при диафизарных переломах — до 4—5 нед. Переломы проксимальной фаланги сра­стаются быстрее, чем переломы средней.

Реабилитация — 1—3 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 1—11/2 мес.

Оперативное лечение показано при переломах пястных костей и фаланг с тенденцией к вторичному смещению. Отломки сопоставляют и фиксируют спицами чрескожно. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонге­той по ладонной поверхности на 2—3 нед. Спицы удаляют через 3—4 нед. При внутрисуставных и околосуставных переломах фаланг со смещением отломков применяют дистракционный аппарат.

Различают закрытые и открытые переломы костей кисти: переломы трубчатых (фаланги и пястные кости) и губчатых (кости запястья) костей; со смещением и без смещения; неосложненные и осложненные (сдавление или повреждение сухожилий, сосудов, нервов); диафизарные и внутрисуставные; по характеру линии излома — косые, поперечные, косопоперечные, оскольчатые, вколоченные, переломовывихи, а по количеству сломанных костей — изолированные и множественные (см. схему). Закрытые переломы костей кисти составляют 8,45 %. 

переломы и вывихи пястных костей и фаланг пальцев кисти

Переломы костей запястья 

Среди переломов костей запястья переломы ладьевидной кости составляют 61—88 %, полулунной — до 12 % и значительно редко встречаются переломы остальных костей запястья. 

переломы и вывихи пястных костей и фаланг пальцев кисти

Перелом ладьевидной кости. Возникает, как правило, при падении на вытянутую руку с упором на ладонь, что приводит к переразгибанию в кистевом суставе и наибольшей концентрации нагрузки на ладьевидную кость. Значительно реже встречаются переломы в результате прямой травмы кисти. 

Различают внутрисуставные и внесуставные (перелом бугорка) Переломы ладьевидной кости. Внутрисуставные переломы бывают в дистальной, средней (наиболее суженная часть) и проксимальной третях. 

По плоскости излома выделяют переломы косые горизонтальные, поперечные и косые вертикальные (рис. 7.14), что соответствует постулатам Pauwels для шейки бедра и имеет важное значение для прогноза сращения отломков и длительности иммобилизации. Наиболее неблагоприятные биомеханические условия для сращения создаются при косых вертикальных переломах. 

При переломе ладьевидной кости отмечаются локальная болезненность, наиболее выраженная в области анатомической табакерки, боли при движениях в кистевом суставе, особенно при разгибании в лучевой или локтевой девиации кисти, усиление боли при нагрузке по оси I—II пальцев. Припухлость распространяется на область всего сустава. 

Точный диагноз устанавливают на основании рентгенологических данных. Исследование проводят в 3 проекциях: прямой, боковой и обязательно в 3Д проекции. На рентгенограмме в проекции 3Д отчетливо выявляются весь профиль ладьевидной кости и линия перелома, которая не всегда видна на рентгенограммах в прямой проекции. При рентгенографии в прямой проекции пальцы должны быть сжаты в кулак и произведена максимальная локтевая девиация кисти, что обеспечивает установку ладьевидной кости почти параллельно плоскости пленки. Если клиническая картина соответствует перелому ладьевидной кости, а рентгенологически он сразу не выявляется, то больному накладывают гипсовую повязку, а через 14—20 дней проводят повторное рентгенологическое исследование. При наличии перелома ладьевидной кости за это время происходит резорбция кости по линии излома и на рентгенограммах будет выявляться щель, что позволит поставить точный диагноз. 

Пониженная способность ладьевидной кости к регенерации связана с очень малым периостальным покровом и внутрисуставным расположением. Консолидация поврежденной кости происходит только за счет образования эндостальной мозоли, которая формируется из костных балок губчатой кости по ходу врастающих сосудов из одного или обоих фрагментов в зону перелома. Процесс образования эндостальной мозоли протекает медленно, при этом необходимы адекватное кровоснабжение соответствующей зоны и наличие неподвижности отломков кости. При неадекватной иммобилизации в силу биомеханических особенностей кистевого сустава происходят смещения дистального отломка с дистальным рядом костей запястья, а проксимального — с проксимальным рядом. Все это способствует постоянному повреждению врастающих сосудов в зону перелома и извращению процессов костеобразования с последующим несращением перелома и образованием ложного сустава. 

Свежие и застарелые переломы (до 6 нед после травмы) ладьевидной кости в 90—95 % случаев излечиваются консервативно. Бесподстилочную циркулярную гипсовую повязку накладывают от головок пястных костей до локтевого сустава с обязательным захватом проксимальной фаланги I пальца, суставы II—V пальцев остаются свободными (рис. 7.15). Кисти придают положение небольшого разгибания (до 20—30°) и лучевого отклонения при переломах в проксимальной и средней третях, что позволяет наиболее плотно сопоставить отломки. Небольшую локтевую девиацию кисти производят при переломах в дистальной трети. Иммобилизация кисти продолжается 10—12 нед. При переломах бугорка ладьевидной кости иммобилизация составляет 4 нед. После этого срока обязателен рентгенологический контроль; если прослеживается щель между отломками, циркулярную гипсовую повязку накладывают еще на 1—2 мес. Контроль производят через каждый месяц. 

переломы и вывихи пястных костей и фаланг пальцев кисти

При консервативном лечении необходим постоянный контроль за гипсовой повязкой; если она станет свободной, производят ее замену. В течение всего периода иммобилизации больные занимаются лечебной физкультурой для суставов пальцев кисти и локтевого сустава. После прекращения иммобилизации проводят курс восстановительного лечения в течение 4—6 нед. Несросшиеся переломы и ложные суставы ладьевидной кости. К несросшимся переломам ладьевидной кости относят повреждения с давностью травмы 3 мес и более. В этих случаях рентгенологически выявляется наличие плоскости перелома, проходящей через всю кость, наличие резорбтивного разряжения губчатой ткани (кистовидные полости) и диастаза между отломками; возможно уплотнение проксимального отломка. 

Образование замыкательной пластинки между смежными поверностями отломков ладьевидной кости свидетельствует об образонии ложного сустава. Признаки деформирующего артроза кистевого сустава появляются, как правило, через 1,5—2 года после травмы, а затем постепенно прогрессируют. В 20—50 % случаев при ложном суставе ладьевидной кости развивается асептический некроз проксимального фрагмента. Первоначальное повышение рентгенологической плотности проксимального отломка является относительным и обусловлено развитием остеопороза окружающих костей кисти, кровоснабжение которых не нарушено. Параллельно с изменением контрастности отломка довольно быстро исчезают его балочная структура, и тень становится гомогенной. Консервативное лечение несросшихся переломов с давностью травмы более 6 мес и ложных суставов неэффективно. Существует большое число методик оперативного лечения подобной патологии. Из них наибольшее распространение получили следующие виды операций (рис. 7.16). 

Костная пластика кортикальным трансплантатом. Метод предложен в 1928 г. Adams и Leonard (см. рис. 7.16, а). Показанием к его применению являются несросшиеся переломы и ложные суставы ладьевидной кости в средней и дистальной третях. Наличие асептического некроза одного из отломков, малый размер проксимального отломка (Vs и менее), деформирующий артроз кистевого сустава ужат противопоказаниями к данной операции. 

переломы и вывихи пястных костей и фаланг пальцев кисти

Операцию проводят под проводниковой анестезией через тыльнолучевой доступ на обескровленном операционном поле. Атравматично осуществляют подход к кистевому суставу без пересечения поверхностных ветвей лучевого нерва. Продольно рассекают капсулу кистевого сустава и находят зону ложного сустава. В область тыльной поверхности бугорка ладьевидной кости из дистального фрагмента в проксимальный через плоскость перелома высверливают канал диаметром 3—4 мм при локтевой девиации кисти и небольшом сгибании в кистевом суставе. Глубину канала контролируют рентгенологически в 2 проекциях. Сверло не должно полностью проходить через проксимальный отломок. Рубцовую ткань между отломками не удаляют. В сформированный канал вводят и плотно заклинивают кортикальный аутотрансплантат соответствующего размера, который берут из бугристости большеберцовой кости по обычной методике. После тщательного гемостаза рану послойно зашивают и на 2 нед накладывают гипсовую лонгету с фиксацией I пальца, а после снятия швов — циркулярную повязку, как при свежих переломах. 

Для костной пластики можно использовать губчатый трансплантат (см. рис. 7.16, б). Операцию также проводят из тыльного доступа. После обнажения места перелома шаровидными и цилиндрическими стоматологическими фрезами готовят ложе для губчатого трансплантата без повреждения суставной поверхности. Забор губчатого трансплантата производят из дистального метаэпифиза лучевой кости или гребня крыла подвздошной кости. После моделирования и подготовки трансплантата его вводят в подготовленное ложе, как пробку, а кистевой сустав фиксируют двумя спицами Киршнера трансартикулярно. Рану послойно зашивают. Иммобилизацию проводят в течение 3 мес, а при необходимости и дольше. 

Костная пластика по Matti—Russe (см. рис. 7.16, в). Эта операция получила очень широкое распространение благодаря своей простоте и высокой эффективности. Предложено производить спонгиозную аутопластику зоны ложного сустава ладьевидной кости из ладонного доступа, так как при этом минимально нарушается ее кровоснабжение. Операцию проводят на обескровленном операционном поле. Сухожилие лучевого сгибателя кисти отводят в локтевую сторону. Вскрывают капсулу кистевого сустава, производят ревизию и выявляют место перелома. Трансартикулярно стабилизируют ладьевидную кость двумя спицами так, чтобы одна проходила через дистальный, а вторая — через проксимальный фрагмент, минуя зону перелома. В ладьевидной кости формируют паз с помощью фрезы диаметром 3—4 мм, в которой плотно заклинивают трансплантат. Предварительное введение спиц препятствует расклиниванию или незначительному смещению отломков. Рану послойно ушивают. Иммобилизация проводится 8—12 нед. 

Первый рентгенологический контроль и удаление спиц производят через 8 нед. При наличии асептического некроза проксимального отломка все виды свободной костной пластики противопоказаны из-за неблагоприятного исхода сращения. В подобных случаях производят реваскуляризацию проксимального отломка в сочетании с костной пластикой. С основания II пястной кости выделяют несвободный трансплантат на сосудистой ножке. В состав сосудистой ножки входят тыльная запястная ветвь лучевой артерии и сопровождающие вены. После формирования канала в отломках трансплантат с сосудистым пучком имплантируют в ладьевидную кость и фиксируют (см. рис. 7.16, г). При ладонном доступе в качестве сосудистого пучка используют поверхностную ладонную ветвь лучевой артерии с сопровождающими венами и периваскулярными тканями. Такой сосудистый пучок пересаживают в канал только проксимального или дистального отломка (т. е. в отломок, где имеется асептический некроз) после внедрения губчатого трансплантата. 

Удаление проксимального отломка ладьевидной кости показано при его размере менее х/3 и наличии асептического некроза. В случае развития деформирующего артроза кистевого сустава при ложном суставе ладьевидной кости выполняют ограниченные костно-пластические артродезы цилиндрическим трансплантатом по Ашкенази. Выбор варианта артродеза зависит от степени дегенерации в области различных сочленений. Иммобилизация после таких операций 8—12 нед. 

Перелом полулунной кости. 

Такой перелом встречается редко. Различают переломы тела и ладонного или тыльного отростка полулунной кости. 

На тыльной поверхности кистевого сустава в проекции полулунной кости определяются припухлость и болезненность при пальпации. Осевая нагрузка на III палец и разгибание кисти болезненны. Диагноз подтверждается данными рентгенологического исследования в 2 проекциях. 

При наличии отрывных переломов отростков кисть фиксируют гипсовой лонгетой на 3—4 нед от локтя до головок пястных костей. В случае перелома тела кости такую же повязку накладывают на 2—3 мес. 

Переломы других костей кистевого сустава: трехгранной, крючковидной, гороховидной, головчатой, трапециевидной и кости-трапеции встречаются редко. Проводят консервативное лечение — иммобилизацию сустава в функционально выгодном положении в течение 3 — 6 нед. 

Переломы пястных костей 

Переломы пястных костей очень многообразны по характеру линии излома, локализации и числу сломанных костей. Трубчатые кости ломаются практически в любом месте в зависимости от точки прилагаемой силы, однако выделяют более частые уровни повреждений. Переломы основания I пястной кости. Такие повреждения требуют особого внимания, так как их сращение при неправильном стоянии отломков нарушает функцию как большого пальца, так и всей кисти. Воздействие резкой силы по оси пальца передается на I пястную кость, и могут возникнуть два типа перелома (рис. 7.17). При первом типе (переломовывих Беннета) перелом проходит через локтевой край основания I пястной кости. Осколок остается на месте в полости сустава, а пястная кость вместе с пальцем смещается из запястно-пястного сустава в тыльно-лучевую сторону. При втором типе перелом I пястной кости происходит, как правило, на 1,0—1,5 см дистальнее сустава и не проникает в него. Дистальный отломок смещается в лучевую сторону, образуя с проксимальным угол, вершина которого обращена к тыльно-лучевому краю кисти. 

При этих типах переломов, особенно при первом, большой палец устанавливается в положении приведения, а на тыльной поверхности в основании его пальпируется выступ, имеется припухлость. 

переломы и вывихи пястных костей и фаланг пальцев кисти

Нагрузка по продольной оси пальца болезненна. Диагноз подтверждается рентгенологически. 

Репозицию отломков осуществляют под местной или проводниковой анестезией. Один из хирургов производит тягу за II—V пальцы по оси предплечья, а второй — за I палец, отводя его вместе с пястной костью в лучевую сторону. Надавливая с лучевой стороны на основание I пястной кости, производят вправление отломков. Накладывают циркулярную гипсовую повязку, которую разрезают на предплечье. При моделировании повязки у основания I пястной кости необходимо сделать углубление для обеспечения локального давления на место переломовывиха. Повязка фиксирует предплечье от локтя до головок II—V пястных костей и большой палец — до основания дистальной фаланги. В большинстве случаев эти переломы устойчивы и правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает репонированные отломки. Иммобилизация продолжается 4— 5 нед, в этот период выполняют активные движения в нефиксированных суставах пальцев, локтевом и плечевом суставах. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед. 

При нестабильных переломах и переломовывихах I пястной кости после ручной репозиции осуществляют закрытую фиксацию тонкими спицами Киршнера (рис. 7.18). Если закрытая репозиция невозможна, производят открытую репозицию и остеосинтез спицами. За счет первой спицы обеспечивают фиксацию дистального отломка к проксимальному, а вторая спица должна проходить через середину диафиза или чуть дистальнее из I пястной кости во И. Это повышает стабильность фиксации и препятствует приведению I пальца. При переломах тела I пястной кости без смещения и со смещением накладывают гипсовую повязку, которая удерживается после репозиции. Если после репозиции имеется неустойчивость (косые и оскольчатые переломы), то в этих случаях производят закрытую репозицию и фиксацию спицами, а при невозможности закрытой репозиции — открытую. 

Переломы II—V пястных костей. Возникают такие переломы как от непосредственного воздействия силы (падение на кисть тупых тяжелых предметов), так и при ударе тыльной поверхностью кисти или торцом ее о твердый предмет. При прямом механизме травмы чаще бывают поперечные переломы, а при непрямом — косые. 

На тыле кисти пястные кости легко поддаются пальпации, что позволяет определить перелом и смещение отломков. Нагрузка по оси поврежденной кости болезненна. Как правило, на тыле кисти выражена гематома. Характер и уровень перелома уточняют рентгенологически. 

Среди переломов II—V пястных костей различают переломы тела, области шейки (субкапитальные) и головки (внутрисуставные). При переломах тела одной пястной кости смещения отломков, как правило, не наблюдается. В случае переломов нескольких пястных костей отломки смещаются под углом с вершиной, обращенной в тыльную сторону. Это положение костных фрагментов поддерживается напряжением межкостных мышц. 

Переломы одной или даже двух пястных костей довольно легко репонируют под местной или проводниковой анестезией в нижней трети предплечья. Иммобилизацию проводят глубокой гипсовой лонгетой от проксимальных межфаланговых суставов до верхней трети предплечья в течение 3—4 нед. При переломах, особенно оскольчатых, двух и более пястных костей закрытая ручная репозиция бывает затруднительна, еще более сложно наложить гипсовую повязку и удержать костные отломки в репонированном положении. В таких случаях необходимо фиксировать отломки тонкими спицами Киршнера, которые могут быть проведены через соседние неповрежденные пястные кости без захвата пястно-фаланговых суставов. 

переломы и вывихи пястных костей и фаланг пальцев кисти

Необходимо следить за тем, чтобы физиологический свод кисти не нарушался, так как в противном случае после сращения перелома происходит образование посттравматической плоской кисти. Если закрытая репозиция отломков не удается, особенно при переломах четырех пястных костей (II—V), производят открытую репозицию и фиксацию спицами. 

Субкапитальные переломы пястных костей репонируют с большим трудом; как правило, они не удерживаются с помощью гипсовой лонгеты. Такие переломы после репозиции, выполняемой надавливанием на головку пястной кости с ладонной стороны кисти при максимально согнутой основной фаланге, фиксируют одной или двумя спицами Киршнера. 

Внутрисуставные переломы головки пястной кости возникают при прямом ударе по кисти, лежащей на твердом предмете. При этом сустав увеличивается в объеме, в нем определяется жидкость, движения резко ограничены и болезненны. Диагноз уточняют рентгенологически. 

Закрытая репозиция костных отломков при таком переломе, а тем более наружная фиксация гипсовой повязкой затруднительны и часто не дают желаемых анатомических и тем более функциональных результатов. Для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей костные отломки должны быть тщательно репонированы и зафиксированы до наступления сращения. Вместе с фиксацией отломков приходится на 3—4 нед блокировать и сустав, что ведет к развитию в нем тугоподвижности, а иногда и фиброзного анкилоза. 

Если имеется один или два крупных костных отломка, можно произвести закрытую репозицию под электронно-оптическим преобразователем с использованием спиц-рычагов. Под проводниковой анестезией в нижней трети предплечья через кожу в костные фрагменты вводят спицы, с помощью которых отломки репонируют, а затем фиксируют спицами. 

При неудаче закрытой репозиции и при многооскольчатых переломах необходимо произвести открытую репозицию под визуальным контролем. Мелкие свободно лежащие отломки удаляют во время операции, а из удерживающихся на мягких тканях формируют суставную поверхность. При полном разрушении головки пястной кости возможно проведение первичного эндопротезирования силиконовым эндопротезом пястно-фалангового сустава по Гришину. Оно также показано при закрытых разрушениях суставной поверхности головки пястной кости и проксимального конца проксимальной фаланги. 

Переломы фаланг пальцев кисти 

Такие переломы возникают от воздействия прямого удара или при попадании пальцев в механизмы, которые вызывают скручивание пальцев. Линии излома могут быть самыми разнообразными, а характер смещения отломков зависит от уровня перелома и действия межкостных, червеобразных мышц, а также сгибателей и разгибателей. 

Диагноз основывается на наличии припухлости, гематомы, деформации оси пальца, патологической подвижности и рентгенологических данных. 

При репозиции отломков используют проводниковую анестезию в нижней трети предплечья. Отломки сопоставляют ручной тягой по продольной оси пальца за дистальную фалангу. Гипсовую иммобилизацию поврежденного пальца проводят в функционально выгодном положении с захватом ладонной поверхности кисти в течение 3—4 нед. При косых, оскольчатых и особенно внутрисуставных переломах возможно вторичное смещение отломков. Диафизарные переломы фаланг целесообразно фиксировать тонкими спицами. При неудаче закрытой репозиции необходимо оперативное лечение — открытая репозиция. Ее проводят из тыльного доступа. Спицы удаляют через 3—4 нед. Крупнооскольчатые переломы со смещением отломков одного из суставных концов межфалангового сустава требуют закрытой, а при неудаче — открытой репозиции и фиксации тонкими спицами. Хорошие результаты при внутрисуставных переломах дает применение шарнирных компрессионно-дистракционных аппаратов Волкова—Оганесяна, позволяющих надежно фиксировать отломки и одновременно осуществлять ранние движения в поврежденном суставе. 

В случае значительного разрушения одной суставной поверхности проксимального межфалангового сустава следует удалить отломки и сформировать площадку для сохранившейся другой суставной поверхности либо произвести эндопротезирование сустава. При разрушении обоих суставных концов показано артродезирование данного сустава в функционально выгодном положении или замещение силиконовым эндопротезом. Для создания анкилоза в дистальном или проксимальном межфаланговом суставе их концы спиливают, тщательно адаптируют и фиксируют двумя перекрещивающимися спицами (рис. 7.19, а—в). Дистальную фалангу сгибают под углом 20°, а среднюю — под углом 40—50°. После операции накладывают гипсовую лонгету на 3—4 нед. 

При эндопротезировании резецируют один или оба поврежденных суставных конца и конусными развертками, соответствующими диаметру ножек эндопротеза, расширяют костномозговые каналы. Протез имплантируют между концами костей с погружением ножек в костномозговые каналы (рис. 7.19, г, д). После этого восстанавливают целостность капсулы сустава, при необходимости — и апоневротические тяжи сухожилия разгибателя. Движения после эндопротезирования начинают на 3—4-й день. 

Перелом верхушки дистальной фаланги не требует репозиции. В место перелома вводят 0,5—1,0 мл 2 % раствора новокаина, накладывают гипсовую лонгету от кончика пальца до проксимального межфалангового сустава на 12—14 дней, после чего, как правило, восстанавливается трудоспособность. 

При переломах тела дистальной фаланги накладывают аналогичную гипсовую лонгету на 2—3 нед. Трудоспособность восстанав­ливается к концу месяца. 

Травматология и ортопедия

Под редакцией члена-корр. РАМН 
Ю. Г. Шапошникова

Классификация

В зависимости от локализации линии перелома фаланги пальца переломы подразделяются на:

  1. Диафизарной части;
  2. Околосуставные;
  3. Внутрисуставные переломы проксимального конца;
  4. Внутрисуставные переломы дистального конца.

По виду линии излома:

  1. Поперечные;
  2. Винтообразные;
  3. Косые;
  4. Краевые;
  5. Оскольчатые.

При некоторых травмах у человека происходит перелом нескольких фаланг или пальцев.

Если у пострадавшего произошел перелом средней фаланги, то очень часто происходит смещение костных отломков под углом, открытым в тыльную сторону кисти.

Повреждение концевой фаланги, как правило, происходит под влиянием прямого удара по пальцам кисти. При этом виде перелома образуются несколько мелких осколков и подногтевая гематома с отслоением ногтевой пластины.

Симптомы перелома фаланги пальца

К основным признакам перелома относятся:

  • Боль ноющего характера, которая распространяется на весь палец, может отдавать в кисть, руку до локтя и усиливается при прикосновении и пальпации;

  • Отек в месте перелома;

  • Подкожное кровоизлияние и образование гематомы;

  • Ограничение движений – характерным признаком является невозможность полного разгибания сломанного пальца, что хорошо обнаруживается при укладывании ладоней на стол: поврежденный палец не будет прилегать к поверхности стола;

  • Деформация пальца.

Перелом пальца может сочетаться с вывихом суставов, повреждением сухожилий или связок. Травмы 2-5 пальцев не имеют больших различий между собой. Перелом большого пальца легко спутать с ушибом или вывихом. Чаще всего повреждается его основная фаланга.

При переломе со смещением, помимо болевых ощущений и кровоизлияния, отмечается заметная деформация (удлинение или укорочение пальца), патологическая подвижность, невозможность совершать активные движения, например, сжать кисть в кулак.

Любой из этих признаков свидетельствует о переломе. Диагностика перелома без смещения представляет значительные трудности, для его подтверждения требуется рентген.

Диагностика

При наличии признаков перелома проводится рентгенография пальца в двух проекциях, чтобы определить локализацию перелома и его тип. Перелом фаланги может быть поперечным, спиральным или оскольчатым, в последнем случае отмечается крепитация (хруст отломков при пальпации).

Значительную сложность представляет диагностика переломов без смещения, трещин и внутрисуставных переломов.

  1. Данные анамнеза;
  2. Жалобы больного;
  3. Объективный осмотр (признаки и симптомы перелома пальца на руке);
  4. Рентгенологическое обследование (в двух проекциях).

Большой палец руки является основной частью кисти и при помощи него осуществляются такие функции, как захват и удержание предметов.

Перелом большого пальца руки может привести к утрате работоспособности пациента и к проблемам на работе и в быту. Неправильное лечение перелома первого пальца кисти очень часто приводит к нарушению подвижности в суставе и к снижению работоспособности человека.

Перелом указательного пальца (или безымянного пальца руки) очень редко приводит к утрате профессиональных навыков человека.

Лечение перелома фаланги пальцев

Если отсутствует смещение и не задет сустав, применяется консервативное лечение. Поврежденный фрагмент пальца фиксируется с помощью гипсовой лангеты или полимерной повязки. В качестве шины может использоваться соседний палец.

Если смещение есть, но перелом не считается нестабильным, можно его устранить без хирургического вмешательства под местной анестезией. После этого палей фиксируется аналогичным образом. Перелом фаланги обычно срастается за 3-4 недели. В течение этого времени делаются контрольные рентгеновские снимки, чтобы убедиться в правильном сращении костей.

В случае, если перелом нестабильный, задеты суставные поверхности, смещены отломки и существует сильная деформация, необходима хирургическая операция (остеосинтез) для восстановления правильной анатомии кисти.

Для этого проводится открытая репозиция костных отломков: выполняется разрез, чтобы получить доступ к месту перелома, отломки сопоставляются и фиксируются при помощи металлоконструкций – спиц, пластин, винтов.

Рана зашивается и закрывается стерильной повязкой, швы снимаются через две недели. К плюсам этого метода относятся гарантированное восстановление анатомии пальца, возможность его ранней разработки; к минусам – небольшой остаточный рубец.

Если пострадавший не соглашается на операцию, то применяется введение через кожу титановых спиц. К плюсам данного способа относятся простота и быстрота процедуры, отсутствие разреза и последующего рубца.

К минусам – вероятность инфицирования области перелома, так как конец спицы остается снаружи, длительное ношение гипса (до 1 месяца), невозможность ранней разработки пальца, последствием чего может стать необратимая контрактура (ограниченность пассивных движений в суставе).

По теме:12 народных спосо бов для домашнего лечения

  Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и еще несколько слов, нажмите Ctrl Enter

Основные принципы лечения при переломах пальцев кисти:

  1. Точное сопоставление костных отломков;
  2. Устранение всех видов деформации пальцев;
  3. Полное восстановление физиологической функции в суставах.

Консервативное лечение

Если у пострадавшего произошел перелом пальцев без смещения костных отломков, врач производит фиксацию ладонной гипсовой лонгетой. При этом кисть находится в положении небольшого сгибания в межфаланговых суставах. Срок иммобилизации травмированных пальцев руки составляет в среднем 2-3 недели.

В том случае если у человека при переломе пальца произошло смещение костных отломков, необходимо произвести репозицию. Как правильно производить репозицию костных отломков вы можете прочитать здесь.

Методика репозиции

Как разрабатывать палец после перелома?

От полноценного восстановления функций пальцев будет зависеть работоспособность кисти. Программа реабилитации составляется совместно с лечащим врачом.

Разрабатывать пальцы нужно начинать сразу после снятия гипса. Дополнительно назначаются физиопроцедуры и массаж.

Можно также выполнять эти упражнения неповрежденными пальцами обеих кистей со 2-3 дня после травмы.

  • Положить руки ладонями на стол, отрывать пальцы от поверхности стола попеременно и вместе;

  • Находясь в прежнем положении, сводить и разводить пальцы;

  • Делать круговые движения подушечками пальцев по поверхности стола, по часовой и против часовой стрелки;

  • Поднять кисти рук и воздухе последовательно сближать и разводить пальцы, постепенно увеличивая темп;

  • Собрать пальцы в «щепотку» и расслабить; можно делать на столе и в воздухе;

  • Достать каждым пальцем кончик большого пальца, сложив их в виде кольца;

  • Сгибать поочередно 2-5 пальцы, 1-й палец при этом отводится в сторону;

  • Сжать пальцы в кулак, а потом резко выпрямить их. Это упражнение очень эффективно, если делать его в теплой воде (около 38° С).

Также полезно:

  • Высыпать на стол 2 разных крупы, смешать их, а затем перебрать;

  • Перебирать четки;

  • Собирать детский конструктор;

  • Работать за клавиатурой;

  • Использовать кистевой эспандер;

  • Просто разминать пальцы здоровой рукой.

Все упражнения рекомендуется выполнять по 10-15 раз, в 3-4 подхода в день. Хорошо делать их в теплой воде, предварительно растворив в ней морскую соль. После зарядки можно втереть противовоспалительную мазь.

Автор статьи: Каплан Александр Сергеевич, врач-травматолог, ортопед

Реабилитация

Пациенту назначаются реабилитационные мероприятия:

  1. Физиотерапия;
  2. Массаж;
  3. Лечебная гимнастика;
  4. Ношение ортеза.

Больному показаны различные тепловые процедуры на поврежденный палец руки:

  1. УВЧ;
  2. Сухое тепло;
  3. Ванночки с солью;
  4. Парафиновые аппликации;
  5. Грязелечение;
  6. Согревающие мази («Миновазин»);
  7. Компрессы с димексидом.

С целью обезболивания перелома пальца руки пациенту рекомендуется принимать ненаркотические анальгетики (таблетки «Анальгин», «Пенталгин»).

Если у пострадавшего был внутрисуставной перелом пальца руки, очень трудно добиться в периоде реабилитации полного восстановления объема физиологических движений.