Показания для оперативного лечения переломов костей нижних конечностей

Костный скелет человека является внутренней опорой тела, а также опорой для мышц и некоторых внутренних органов. Мягкий скелет, или соединительнотканный опорный аппарат, составляют связки, апоневрозы, фасции, суставные капсулы, фиброзные влагалища, мышцы и сухожилия. Повреждения мягкотканного скелета ведут к нарушению двигательной функции той или иной части тела. Повреждение костного скелета (перелом) нарушает и опорную, и двигательную функцию.

Каждый травматический перелом сопровождается повреждением окружающих мягких тканей (сосудов, нервов, мышц, фасций), поэтому классическими признаками перелома являются деформация и необычная подвижность на протяжении поврежденного сегмента конечности (бедра, голени, плеча и др.), отек, кровоизлияния вплоть до гематомы, боль, нарушение двигательной и опорной функций конечности.

Если одновременно с переломом под влиянием сильной травмы происходит разрыв магистральной артерии или крупного нервного ствола, то возникает реальная угроза жизнеспособности двигательной части конечности или развития тяжелых нейрогенных осложнений. При множественных переломах и сочетанных повреждениях у пострадавших развивается тяжелая общая реакция организма на травму — травматический шок. При оказании помощи таким больным первоочередной задачей является сохранение им жизни, а восстановление опороспособности отодвигается на второй план.

Основные задачи лечения пострадавших с переломами костей:

1) сохранение жизни пострадавшего;

2) устранение анатомических нарушений скелета, которые препятствуют нормальной деятельности жизненно важных органов (череп, грудная клетка, позвоночник, таз);

3) восстановление анатомии и функции поврежденных конечностей.

Сращение переломов зависит от точной репозиции, стабильной фиксации отломков до полной консолидации, достаточного кровоснабжения поврежденных тканей, раннего восстановления опорно-двигательной функции. Невыполнение одного из этих условий замедляет консолидацию, двух — ведет к формированию ложного сустава.

При переломах костей конечностей костные отломки под влиянием тяги мышц и тяжести дистальной части конечности смещаются по ширине, длине, под углом, вокруг продольной оси — по периферии (см. классификацию АО/ ASIF) (рис. 1).

Рис. 1. Виды смещения отломков: а — по ширине; б — по длине; в — по оси (угловое); г — ротационное

Для устранения смещений отломков и восстановления анатомии поврежденного сегмента осуществляют репозицию путем придания дистальному отломку положения, соответствующего положению проксимального отломка, и достаточного вытяжения и противовытяжения отломков. При этом необходимо устранить болевой спазм мышц (анестезия места перелома, общее обезболивание), ослабить напряжение мышц путем сгибания всех сегментов поврежденной конечности до среднего физиологического положения.

Вытяжение и противовытяжение осуществляют руками или с помощью различных репонирующих устройств. В качестве последних чаще используют системы скелетного вытяжения и аппарат Г. А. Илизарова (или подобные устройства), которые одновременно выполняют и лечебную функцию.

Закрытая репозиция может оказаться неэффективной, если между отломками произошло вклинение (интерпозиция) мягких тканей (мышцы, фасции, сухожилия) или костных отломков. В этом случае производят открытую репозицию, очищают концы отломков от интерпонирующих тканей, точно их сопоставляют и прочно скрепляют металлическими конструкциями.

Методы лечения переломов разделяют на неоперативные, оперативные и комбинированные. К неоперативным относят лечение переломов гипсовыми повязками и скелетным вытяжением, к оперативным — внутренний остео-синтез металлическими конструкциями и наружный остеосинтез аппаратами с чрескостной фиксацией отломков спицами и стрежнями, к комбинированным — одновременное или последовательное сочетание различных методов (скелетное вытяжение и гипсовые повязки или внутренний остеосинтез, внутрикостный остеосинтез и гипсовые повязки и т. д.). Комбинированные методы особенно показаны при лечении множественных переломов (например, односторонних и двусторонних переломов бедра и голени).

Гипсовые повязки. На протяжении многих десятилетий гипс является лучшим, наиболее удобным и дешевым материалом при лечении многих форм переломов. В настоящее время в качестве альтернативы гипсу также используются повязки из быстроотвердевающих полимерных материалов, которые не уступают ему по прочности, но являются более легкими и устойчивыми к действию влаги, а также не крошатся со временем. При их применении необходимо использовать тонкий подкладочный хлопчатобумажный материал.

Показания:

1) закрытые и открытые переломы костей по типу трещин, надкостничные переломы без смещения отломков или с небольшим смещением (до 1/3 диаметра);

2) вколоченные переломы шейки бедренной кости, плечевой кости, лучевой кости в типичном месте;

3) отрывные переломы лопатки, локтевой кости, надколенника, пяточной кости и др. (с допустимым для каждой локализации смещением);

4) диафизарные переломы костей предплечья и голени (в нижней трети), околосуставные и внутрисуставные переломы, переломовывихи и подвывихи (особенно в голеностопном суставе);

5) после применения других способов лечения (скелетного вытяжения, фиксации аппаратами, металлоостеосинтеза);

6) множественные переломы у детей;

7) при угрожающих жизни состояниях, при общем двигательном возбуждении, психических расстройствах.

Организационно лечение гипсовыми повязками обеспечивается наличием специальной гипсовальной комнаты и специального оснащения для наложения и снятия гипсовых повязок. В дежурной гипсовальной при приемном отделении должен постоянно быть запас гипсовых лонгет и бинтов. Репозицию и наложение гипсовых повязок осуществляют в гипсовальной комнате, а тяжело пострадавшим иммобилизацию конечностей гипсовыми повязками (чаще лонгетами) производят непосредственно в операционной или в палате интенсивной терапии реанимационного блока.

Гипсовые повязки делятся на лонгетные, циркулярные глухие, циркулярные рассеченные, окончатые, мостовидные, фигурные (рис. 2).

Рис. 2. Типовые циркулярные и лонгетные повязки: а — большая («сапог») и малая («сапожок») повязки на нижнюю конечность; б — тазобедренная; в — торакобрахиальная; г — корсет; д — корсет с головодержателем; е-з — лонгетные повязки по Турнеру, Волковичу, Вайнштейну; и-л — лонгетные повязки на предплечье и кисть; м — лонгетные повязки на нижнюю конечность

Фиксируя смежные суставы поврежденного сегмента, гипсовая повязка исключает двигательную функцию мышц, чем создает покой репонированным отломкам. При этом фиксировать суставы необходимо в функционально выгодном положении: для верхней конечности — отведение плеча до 60°, сгибание в плечевом суставе до 30°, сгибание в локтевом суставе до 90°, разгибание в лучезапястном суставе — до 150°, сгибание пальцев в положении схвата чайного стакана; для нижней конечности — отведение бедра до 160°, сгибание в тазобедренном суставе до 170°, сгибание в коленном суставе до 175°, нейтральное положение стопы (90°).

Особенности наложения гипсовых повязок. Лонгетную повязку тщательно моделируют по задней поверхности конечности и фиксируют к ней на всем протяжении марлевым бинтом. Конечность удерживают в необходимом положении до затвердевания гипса. После достаточного высыхания (через 1—11/2 ч) бинт над всей лонгетой рассекают, края лонгеты немного отгибают, после чего лонгету вновь фиксируют к конечности сухим марлевым бинтом. Такой порядок наложения лонгеты предупреждает нарушение кровообращения в дистальных отделах конечности (кисть и предплечье, стопа и голень).

В ортопедической практике часто используют съемные лонгеты, которые после моделирования и затвердевания гипса снимают с конечности, высушивают, обрабатывают крахмальным клейстером или эмалевой краской из аэрозольного баллона-распылителя, после чего они становятся прочными, влагостойкими, гигиеничными. Подобным образом готовят гипсовые кроватки, съемные корсеты.

Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах необходимо сразу после наложения продольно рассечь, а после полного высыхания и при отсутствии признаков сдавления конечности ее дополнительно укрепляют циркулярными ходами гипсового бинта.

После исчезновения посттравматического отека мягких тканей гипсовая повязка может оказаться свободной, что часто служит показанием к ее замене. Циркулярную гипсовую повязку, наложенную после скелетного вытяжения конечности, не рассекают, однако тщательно контролируют состояние периферического кровообращения до полного высыхания гипса.

При появлении признаков сдавления конечности (отечность и синюшность пальцев, снижение температуры кожи, стойкий болевой синдром) необходимо немедленно полностью (!) продольно рассечь гипсовую повязку и края ее развести. Продолжительное нарушение кровообращения в дистальных отделах конечности ведет к развитию контрактуры Фолькманна, атрофии Зудека, а может закончиться ампутацией конечности.

В детской практике всегда накладывают только первично рассеченные циркулярные гипсовые повязки.

С первых дней после иммобилизации конечности гипсовой повязкой больному назначают ЛФК с акцентом на активные движения во всех свободных суставах конечности, изометрическую гимнастику мышц, физиотерапевтические процедуры, направленные на восстановление и поддержание достаточного кровообращения в поврежденной конечности. Ранняя ходьба с дозированной нагрузкой на поврежденную ногу является мощным стимулом для процессов консолидации.

Лечение переломов гипсовыми повязками проводят под рентгенографическим контролем. Рентгенографию делают до репозиции, сразу после репозиции, через 10—14 дней (выявление вторичного смещения), через 1—11/2 мес. (выявление начала сращения), после снятия гипсовой повязки, по окончании лечения.

Скелетное вытяжение — один из функциональных методов лечения переломов костей плеча, голени, бедра, таза, шейных позвонков. Оно обеспечивается стационарным инструментарием и аппаратурой, которые находятся в аппаратной комнате (рис. 3).

Рис. 3. Инструменты и аппараты для скелетного вытяжения (по В. В. Ключевскому, 1999): а — инструментарий Киршнера для натяжения спицы: 1 — дуга; 2 — спиценатягиватель; 3 — торцовый ключ; б — скоба ЦИТО для натяжения спицы: 1 — спица; 2 — полудуга; 3 — фиксатор спицы; 4 — устройство для разведения полудуг; 5 — спица для крепления шнура к скобе; в — демпферирование системы скелетного вытяжения: 1 — пружина-демпфер между скобой и грузом; 2 — функциональная шина для скелетного вытяжения

Показания:

1) винтообразные, оскольчатые, множественные и внутрисуставные закрытые и открытые переломы бедренной кости, костей голени, плечевой кости со смещением отломков;

2) множественные переломы костей таза с вертикальным и диагональным смещением отломков;

3) односторонние переломы костей таза и бедренной кости, бедренной кости и костей голени (двойное скелетное вытяжение на одной стороне);

4) открытые переломы бедренной кости и костей голени со смещением (если одновременное оперативное вмешательство невозможно, а иммобилизация гипсовыми повязками неэффективна);

5) необходимость временной иммобилизации отломков до выведения пострадавших из тяжелого состояния и подготовки их к оперативному вмешательству;

6) при неудачных попытках достигнуть репозиции и фиксации отломков другими методами.

Развитие метода скелетного вытяжения в нашей стране связано с именами К. Ф. Вегнера, Н. П. Новаченко, Ф. Е. Эльяшберга, Н. К. Митюнина, В. В. Ключевского и др.

Техника наложения скелетного вытяжения. Конечность укладывают на функциональную шину, суставам придают среднее физиологическое положение. Под местной анестезией проводят спицу через кость, дистальнее места перелома (рис. 4).

Рис. 4. Места проведения спиц: а — точки проведения спиц вблизи коленного сустава: 1 — в дистальный метафиз бедренной кости; 2 — в проксимальный метафиз большеберцовой кости; 3 — неправильное проведение спицы; 4 — n.peroneus communis; 5,6,8 — околосуставные сумки; 7 — полость сустава; б — точки проведения спиц через стопу и болыпеберцовую кость: 1 — в дистальный метафиз большеберцовой кости; 2, 3 — в пяточную кость; 4 — в плюсневые кости; 5,8,9 — сухожилия и связки; 6,7 — артерии и нервы; 10 — точка неправильного проведения спицы; в — точка проведения спицы через локтевую кость: 1 — в основание локтевого отростка; 2 — точка неправильного проведения спицы; 3 — u. ulnaris; 4 — полость сустава

При переломе бедренной кости — через дистальный ее метафиз или проксимальный метафиз большеберцовой кости, при переломе костей голени — через пяточную кость, при переломе плечевой кости — через локтевой отросток. Спицу натягивают в скобе, за которую осуществляется вытяжение посредством пружины, шнура и груза.

Вытяжение можно осуществлять за спицевые вилки (рис. 5), при этом не требуется применения скобы для натяжения спицы.

Рис. 5. Варианты скелетной тяги за спицевые вилки (по Э. Г. Грязнухину)

Каждую из двух спиц вводят с разных сторон в кость под острым углом в направлении вытяжения, затем хвостовые части спиц сгибают в сторону вытяжения и соединяют друг с другом (скручиванием, пластиной со спицедержателями).

Пружина, встроенная в систему тяги, служит демпфером, который гасит резкие перепады силы тяги (при движениях больных) и обеспечивает полноценный покой поврежденному сегменту. Величина груза для вытяжения зависит от периода лечения и локализации перелома (табл. 1).

Таблица 1. Масса груза в системе скелетного вытяжения (по В. В. Ключевскому, 1999)

Локализация перелома

Масса груза, кг

начальная

максимальная

конечная

Шейные позвонки

3-5

Бедренная кость

7-12

Кости голени

5-7

3-4

Плечевая кость

4-7

2-3

Груз увеличивают постепенно (по 0,5 кг) до момента репозиции, а затем снижают до величины, обеспечивающей покой месту перелома. Исключительно скелетным вытяжением лечение осуществляют при чрезвертельных и оскольчатых подвертельных переломах бедренной кости (в течение 6—10 нед.). При остальных переломах через 4-6 нед. скелетное вытяжение снимают и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой. При этом соотношение продолжительности функционального компонента (скелетного вытяжения) и иммобилизационного (гипсовая повязка) не должно быть меньше 1:2.

При показаниях к оперативному лечению перелома продолжительность скелетного вытяжения не должна превышать 2-3 нед.

С первых дней после наложения скелетного вытяжения обязательно назначают ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры.

Принципы хирургического лечения переломов

В конце 50-х годов XX в. международной ассоциацией остеосинтеза (АО) были сформулированы четыре классических принципа лечения переломов. С течением времени происходила их эволюция, и сейчас они выглядят следующим образом:

  • репозиция фрагментов костей и их фиксация, восстанавливающие анатомические взаимоотношения и позволяющие проводить функциональное восстановительное лечение (внутрисуставные переломы требуют точной анатомической репозиции, при переломах диафиза идеальная анатомическая репозиция не обязательна, но необходимо восстановление длины кости, а также устранение осевых и ротационных смещений);
  • стабильная фиксация отломков с взаимной их компрессией;
  • сохранение кровоснабжения кости и мягких тканей за счет атравматичной хирургической техники и аккуратной техники репозиции перелома (предпочтение следует отдавать способам закрытой непрямой репозиции и использованию малоинвазивных хирургических доступов без отделения надкостницы и скелетирования кости);
  • раннее и безопасное восстановление подвижности в смежных суставах поврежденного сегмента и активизация пациента в целом.

Стабильная фиксация означает фиксацию с минимальным смещением под воздействием осевой нагрузки и силы мышц. Величина стабильности фрагментов костей после репозиции оказывает важное влияние на большинство биологических реакций во время процесса заживления. Точная адаптация и компрессия снижают до минимума нагрузку на имплантат и предохраняют его от усталостного разрушения. Некоторая подвижность между фрагментами кости совместима с нормальным течением процесса заживления перелома только при условии, что возникающая в результате деформация остается ниже критического уровня.

В зависимости от вида и локализации перелома используют два принципиально различных механизма фиксации: шинирование и компрессию. Различия состоят в механизме стабилизации и в степени достигаемой стабильности.

Фиксация шинированием заключается в удержании отломков кости при помощи жесткого устройства, уменьшающего, но не полностью устраняющего подвижность в зоне перелома пропорционально своей жесткости. Отдельно выделяют поддерживающее шинирование, когда жесткая шина служит для поддержания формы кости после репозиции сложного перелома или при наличии дефекта. В этом случае имплантат способствует восстановлению сегмента кости, который без шины не может нести нагрузку, и он должен взять на себя механическую функцию до тех пор, пока кость не сможет сама выполнять эту роль. Шинирование может быть реализовано с использованием внешних шин, например гипсовой повязки или аппарата наружной фиксации, и за счет внутренней фиксации при помощи пластины или интрамедуллярного стержня (штифта, гвоздя).

Компрессионная фиксация заключается во взаимном сдавлении двух поверхностей (кость к кости или имплантат к кости). В зависимости от изменения во времени выделяют два различных типа компрессии:

1) статическая компрессия, которая не меняется во времени и приложенная однажды, остается почти неизменной;

2) динамическая компрессия, когда функция мышц приводит к периодической смене нагрузки/разгрузки контактирующих поверхностей; а проволока или пластина, использованная в качестве стяжки, трансформирует функциональное растяжение в компрессию.

Эффект компрессии двойственен. Во-первых, поверхности остаются в состоянии плотного контакта в течение того времени, пока приложенная сила сжатия является большей, чем сила, действующая в противоположном направлении (например, растяжение при физиологической нагрузке). Во-вторых, компрессия вызывает трение, т. е. сжатые поверхности фрагментов противостоят смещению (скольжению) в течение того времени, пока трение, вызванное компрессией, выше приложенных сдвигающих сил. Для компрессии используют различные методы, которые отличаются как по типу имплантатов, так и по механизму и эффективности компрессии: межфрагментарная компрессия стягивающими шурупами, осевая компрессия, вызванная посредством предварительного изгибания пластины, фиксация стягивающей петлей.

В настоящее время официальным производителем конструкций, разработанных и одобренных международной ассоциацией остеосинтеза, является фирма «Synthes», которая на протяжении многих лет постоянно оказывает поддержку как научным исследованиям в области травматологии, так и обучению хирургов новым технологиям. Следует отметить, что в последние годы и другие производители начинают выпускать качественные инструменты и имплантаты, соответствующие АО-философии. Такие фирмы, как «Ortho Select», делают высочайшие стандарты лечения переломов, разработанные ассоциацией остеосинтеза, доступными все большему числу пациентов, нуждающихся в оперативном лечении.

Внутренний остеосинтез. Конструкции для внутреннего остеосинтеза условно делят на интрамедуллярные (стержни, штифты, гвозди для введения в костномозговую полость трубчатых костей), внутрикостные (винты, шурупы, болты, спицы) и накостные (пластины различной формы с винтами, шурупами). Наибольшее распространение получили конструкции, изготовленные из нержавеющих стальных и титановых сплавов. Применение титановых конструкций является предпочтительным, так как они биоинертны. Также используются стержни, винты и пластины из биодеградируемых синтетических материалов, не требующих удаления после консолидации перелома.

Для интрамедуллярного остеосинтеза используют монолитные или полые стержни с блокирующими устройствами в дистальной и проксимальной их частях (рис. 6). Существуют два метода остеосинтеза стержнями. При первом, открытом, методе концы костных отломков обнажают, в костномозговую полость проксимального отломка вводят индивидуально подобранный стержень, пробивают его до выхода из кости через метафиз (вне сустава). Производят точную репозицию отломков, после чего стержень забивают в костномозговую полость дистального отломка. Этот способ введения стержней называют ретроградным. Стержни можно вводить сразу через метафиз в костномозговую полость проксимального отломка, а затем, после репозиции, в дистальный отломок. Этот способ введения стержней называют антероградным, он менее травматичен, чем ретроградный.

Рис. 6. Стержни для интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием

При втором, закрытом, методе остеосинтеза место перелома не обнажают, производят закрытую репозицию отломков (под контролем рентгенографии, ЭОП) и соединяют их антероградно введенным стержнем.

Для внутрикостного остеосинтеза используют специальные шурупы (рис. 7). Их различают по методу имплантации в кость (самонарезающие и несамонарезающие), по функции (стягивающие, позиционные), по типу костной ткани, для которой они предназначены (кортикальные и спонгиозные). Несамонарезающие шурупы требуют после предварительного просверливания нарезания резьбы в корковом слое кости метчиком, резьба которого соответствует профилю резьбы шурупа. Стягивающий шуруп создает компрессию между фрагментами кости, обеспечивая стабильность фиксации. В настоящее время остеосинтез лишь стягивающими шурупами выполняют при переломах коротких трубчатых костей, при эпифизарных и метафизарных переломах. Фиксация переломов диафиза длинных трубчатых костей только стягивающими шурупами является недостаточно прочной и должна быть дополнена использованием защитной (нейтрализующей) пластины.

Рис. 7. Шурупы для накостного остеосинтеза: а — кортикальный; б — спонгиозный с частичной нарезкой; в — спонгиозный с полной нарезкой

Для накостного остеосинтеза используют специальные пластины различной формы (рис. 8), которые перекрывают место перелома и фиксируются к отломкам шурупами. По функции выделяют нейтрализующие, опорные, компрессионные и мостовидные пластины. Функция нейтрализующей пластины заключается в предохранении фиксации, достигнутой стягивающими шурупами, от воздействия скручивающих, сгибающих и сдвигающих сил. Компрессионные пластины используют для создания межфрагментной компрессии при поперечных и коротких косых переломах. Овальные динамические компрессионные отверстия пластины позволяют создавать компрессию за счет эксцентричного введения шурупов, без использования стягивающего устройства (контрактора). Выемки на нижней поверхности пластины обеспечивают уменьшение площади контакта между пластиной и костью, снижая тем самым нарушение периостального кровоснабжения, что оптимизирует консолидацию перелома. При стабильной фиксации отломков использования внешней иммобилизации не требуется.

Рис. 8. Пластины для накостного остеосинтеза (а) и этапы компрессионного накостного остеосинтеза (б)

Новым шагом в развитии накостного остеосинтеза стали имплантаты с угловой стабильностью, в которых головка шурупа за счет резьбы блокируется в отверстии пластины, обеспечивая дополнительную жесткость конструкции, что имеет большое значение при лечении многофрагментных переломов, мета-физарных переломов и при остеопорозе.

Для фиксации отломков стягиванием проводят через оба отломка 8-образную петлю проволокой, скручивая концы которой создают компрессию между отломками.

Наружный остеосинтез. Внедрение в практику Г. А. Илизаровым аппаратов и методов чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза позволило осуществлять репозицию и фиксацию отломков без непосредственного вмешательства в области перелома (рис. 9). Положительными качествами этих методов являются малая травматичность, возможность управлять отломками, обеспечивать закрытую репозицию, необходимую компрессию или дистракцию отломков; возможность наращивать костную ткань, устранять дефекты костей, удлинять кости, обеспечивать уход за кожей и ранами, сохранять опорно-двигательную функцию поврежденной конечности.

Рис. 9. Аппарат Илизарова

Основу аппарата Г. А. Илизарова составляют кольцевые опоры, которые фиксируют к костям с помощью двух натянутых перекрещивающихся спиц, проведенных через кости поперечно. Опоры соединяют между собой резьбовыми стержнями. Каждый костный отломок фиксируют к двум кольцевым опорам, что обеспечивает прочную фиксацию перелома.

Кроме спицевых аппаратов, в травматологии и ортопедии применяют и стержневые аппараты наружной фиксации костей (рис. 10). Методы чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации требуют специальной организации работы, хорошего технического оснащения, специального обучения врачей, среднего и младшего медперсонала.

Рис. 10. Стержневые аппараты для наружного остеосинтеза

В отличие от других методов лечения переломов, наружный остеосинтез более трудоемок, так как необходимы постоянное наблюдение за больными и уход за поврежденной конечностью в течение всего периода фиксации отломков наружным аппаратом. Наличие многих околоспицевых и околостержневых ран создает постоянную угрозу гнойных осложнений. Проходящие через ткани спицы могут повреждать сосуды и нервы. Технически сложная, пространственно замкнутая конструкция аппарата при неумелом обращении и нерегулярном контроле может не способствовать сращению костей, а замедлять и даже препятствовать ему.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Показания к оперативному лечению при переломах костей — абсолютные, относительные

Показания к оперативному лечению при переломах костей, как уже указывалось, за последние годы значительно расширились. Это связано с внедрением в широкую практику металлического и компрессионного остеосинтеза, более современных видов обезболивания (внутрикостная анестезия, эндотрахеальный наркоз и др.), а также антибиотиков, особенно широкого спектра действия.

Все это обеспечило надежное и прочное сопоставление отломков и значительно большую безопасность оперирования на костях, чем раньше. Поэтому можно сказать, что в настоящее время противопоказаний к применению оперативного метода лечения при переломах практически не существует и поэтому при любом переломе следует прибегнуть к операции. Однако в этом бесспорном обстоятельстве и кроется главная трудность в выработке строгих и мотивированных показаний к хирургическому лечению больных с переломами костей. В недавно прошедшей острой дискуссии по поводу известных статей проф. И. Л. Крупко об оперативном лечении при переломах костей вопрос о том, какой метод должен считаться основным, по-видимому, поставлен недостаточно мотивированно.

Все признают, что большинство больных с переломами костей лечат не только в стационаре, но и амбулаторно — это те больные, которые не нуждаются ни в применении постоянного вытяжения, ни в оперативном вмешательстве, следовательно, больные, получившие в результате травмы переломы либо без смещений отломков, либо с такими смещениями, которые могут быть устранены одномоментной репозицией. Но эта количественная сторона дела вовсе не определяет наших возможностей и необходимостей в отношении той части больных, которые должны получать лечение в условиях специализированного стационара. Для этой, правда, меньшей группы больных с переломами необходимо наметить хотя бы общие принципиальные положения, которые могли бы послужить основанием для выработки относительно строгих показаний к оперативному лечению.

Без этого, повторяем, больной с любым переломом в наше время может быть оперирован. Но наши современные возможности не должны выходить за рамки клинической целесообразности, ибо, как говорили в старину, лечение не должно быть опаснее болезни: нельзя упускать из виду, что операция, произведенная даже руками хирурга-виртуоза, является значительной травмой, усугубляющей, а не сглаживающей последствия травмы, вызвавшей перелом. Всякое хирургическое вмешательство должно расцениваться как неизбежное, то есть как крайняя мера, а при лечении больных с переломами еще и имеющее очевидные преимущества перед консервативными методами лечения.

Эти преимущества должны касаться двух основных факторов — качества и сроков сращения перелома. Таким образом, представляется целесообразным разделить показания к оперативному лечению при переломах костей на две основные группы — абсолютные и относительные.

К абсолютным показаниям могут быть отнесены следующие:
1) открытые переломы, требующие первичной (или отсроченной) хирургической обработки;
2) невозможность достаточной репозиции или ретенции при применении консервативных методов;
3) клинически и рентгенографически определяемые осложнения, угрожающие или могущие угрожать больному в будущем.

К относительным показаниям:
1) поперечные диафизарные переломы всех трубчатых костей со смещением отломков;
2) околои внутрисуставные переломы со смещением отломков;
3) выявление замедленной консолидации в процессе лечения консервативными методами.

Приведем обоснования и некоторые примеры для каждой из указанных групп.

Примеры абсолютных показаний для оперативного лечения переломов костей

При необходимости первичной (или отсроченной) хирургической обработки раны при открытом переломе необходима тщательная ревизия всех поврежденных тканей, в том числе и костной. Поэтому, имея перед собой смещенные отломки, хирург, естественно, должен воспользоваться этим и правильно сопоставить их, применив, если нужно, надежный способ их удержания. Если для этого понадобится остеосинтез, то он должен быть произведен. В таких случаях устранение смещения весьма благоприятно отразится и на течении процесса заживления раны мягких тканей.

Под невозможностью репозиции или ретенции при применении консервативных методов лечения подразумевается не только неудавшаяся репозиция или ретенция, но и заранее обреченные на неудачу попытки. Это решается как на основании личного опыта, так и данных литературы. Например, мы считаем абсолютным показанием к оперативной репозиции переломы лучевой кости в нижней трети диафиза со смещением отломков, ибо нам в большинстве случаев не удавалось достаточно правильно сопоставить их одномоментной репозицией. Диафизарные переломы обеих костей предплечья со смещением отломков также относятся к числу указанных переломов. То же можно утверждать в отношении переломов локтевого отростка и надколенника с расхождением отломков и о медиальных и срединных переломах шейки бедренной кости.

Клинически определяемая интерпозиция мягких тканей или рентгенографически выявленное внедрение поперечно расположенного костного фрагмента между плоскостями излома также не требуют предварительных попыток консервативного сопоставления отломков.

Само собой разумеется, что для интерпретации перечисленных (и многих других) особенностей у этой группы больных ортопедтравматолог или хирург должен иметь достаточный опыт в самом широком смысле этого слова.

К клинически и рентгенографически определяемым осложнениям нужно отнести ранение сосудов и нервов или угрожающее в этом смысле положение сместившихся отломков. Например, вертикальное положение костного осколка при переломах ключицы; клинически определяемый синдром сдавления при переломе бедренной кости в нижней трети с резким смещением дистального отломка кзади; повреждение лучевого нерва при переломах плечевой кости и др.

Примеры относительных показаний для оперативного лечения переломов костей

Как известно, поперечные переломы диафизов костей у ряда больных срастаются медленнее, поэтому оперативное лечение, способное сократить общие сроки лечения, может считаться относительно показанным.

Около- и внутрисуставные переломы со смещением отломков требуют ранних сроков применения функциональной терапии, особенно упражнений движениями. С этой точки зрения оперативное вмешательство может быть признано оправданным, если имеется уверенность в прочной фиксации отломков. В таких случаях лечебная гимнастика действительно будет применена своевременно.

Выявление замедленной консолидации в периоде консервативного лечения может служить относительным показанием к оперативному стимулирующему или радикальному вмешательству по причинам, не требующим специальных объяснений.

Все эти показания названы относительными потому, что в большинстве случаев при описанных особенностях можно с успехом применять и консервативную терапию (например, введение крови в место перелома, поколачивание по Турнеру и других — при подозрении на замедленную консолидацию; при лечении около и внутрисуставных переломов методом скелетного вытяжения раннее применение упражнений движениями вполне возможно; поперечные переломы диафизов, хоть и медленнее, но все же в большинстве случаев срастаются).

Само собой разумеется, что приведенная классификация показаний является схематичной и, конечно, не охватывает всех, могущих встретиться, случаев. Однако, как нам кажется, она способна служить основой, в развитии которой возможны и даже необходимы различные сочетания и вариации.

— «Показания к металлоостеосинтезу переломов костей. Противопоказания»

Оглавление темы «Травматология»:

  1. Показания для скелетного вытяжения переломов костей
  2. Принципы скелетного вытяжения переломов костей
  3. Показания к оперативному лечению при переломах костей — абсолютные, относительные
  4. Показания к металлоостеосинтезу переломов костей. Противопоказания
  5. Подготовка к оперативному лечению переломов костей — обезболивание, укладка больного
  6. Принципы функциональной терапии переломов костей — реабилитация
  7. Анатомия ключицы и его суставов
  8. Виды и механизм вывихов ключицы
  9. Симптомы вывиха ключицы — диагностика
  10. Методы вправления вывиха ключицы — рекомендации

Зачастую операция при переломе – оптимальный вид лечения. Ведь консервативными методами можно обойтись не всегда, и приходится прибегать к радикальной терапии. О целях хирургического вмешательства, его видах, показаниях и противопоказаниях, особенностях реабилитации после них и возможных осложнениях описано в данной статье.

При сложных повреждениях костных тканей оперативное вмешательство – оптимальный вариант.

Определение, суть и цели оперативного вмешательства при переломах

Оперативные методы лечения переломов костей в большинстве случаев предполагают применение остеосинтеза. Это хирургическое вмешательство, в результате которого соединяются и фиксируются костные отломки, образовавшиеся после повреждения.

Операция позволяет создать максимально благоприятные условия для правильного и быстрого срастания тканей.

Для фиксации используются различные конструкции:

  • аппарат Илизарова;
  • различные пластины;
  • фиксирующие комплексы, содержащие шурупы, спицы, болты и др.

Все они изготавливаются из специальных неокисляющихся в организме металлов. Какая именно конструкция будет выбрана, зависит от конкретной ситуации – вида перелома, его тяжести, локализации. В случаях, когда можно добиться удачного сращения без оперативного вмешательства, речь идет о закрытой иммобилизации, предполагающей использование гипса (или лангеты) и предусматривающей длительную неподвижность.

При открытой форме иммобилизация занимает гораздо меньше времени. Гипсовая повязка в этом случае не нужна. Обычно уже спустя несколько суток после хирургического вмешательства человек может начинать понемногу двигаться.

Области применения радикального лечения

Лечение перелома после операции применяется при различных, с точки зрения локализации, травмах.

Чаще всего остеосинтез практикуется, если пострадали:

  • кисть;
  • локтевой сустав;
  • плечо;
  • надплечье;
  • предплечье;
  • тазобедренный сустав;
  • бедро;
  • голень;
  • голеностопный сустав;
  • стопа.

Отдельно следует выделить оперативное лечение чрезвертельных переломов бедра, которые являются сложными и часто чреваты инвалидностью. Радикальное вмешательство позволяет пациенту быстрее восстановиться и вернуться к обычной жизни, сохранив нормальную двигательную активность.

Что касается челюстно-лицевой хирургии, то остеосинтез проводится в основном при повреждениях нижней челюсти, костных тканей черепа. Операция при переломе глазницы в большинстве случаев не требуется – обходятся консервативным лечением. Хотя методик хирургического вмешательства существует много. Все они предполагают проведение операций в большинстве случаев посредством небольших надрезов, не оставляющих заметных шрамов.

Разновидности остеосинтеза

Существует несколько классификаций остеосинтеза. Одна из них учитывает сроки проведения операции при переломе.

С этой точки зрения хирургическое вмешательство может быть:

  1. Срочным, когда операция проводится в день перелома для обеспечения максимального результата.
  2. Отсроченным, если делается при неправильно сросшихся костях и отломках.

Также остеосинтез бывает:

  1. Наружным, когда в ходе операции участки, подвергшиеся перелому, не обнажаются. В роли фиксирующих элементов выступают спицы, которые проводятся через поврежденные костные ткани. Данный вид считается более простым. Обычно проводится при травмах трубчатых костей. Двигаться после операции пациент способен уже на следующие сутки.
  2. Погружным, когда в ходе операции происходит внедрение фиксатора непосредственно в травмированную область. Данный вид имеет три подтипа: внутри- или накостный. Чрескостный чаще всего применяется при осложненных переломах. Он предполагает использование специальных аппаратов в качестве фиксаторов, надежно скрепляющих отломки, не сковывающих сустав и не травмирующих расположенные рядом мягкие ткани.

Вид оперативного вмешательства подбирается после обследования. Врач ставит диагноз и в зависимости от сложности и других особенностей перелома принимается решение в пользу того или иного метода.

Основные показания к операции

Оперативное вмешательство – это всегда стресс для организма. Поэтому по возможности его стараются избегать. Однако бывают случаи, когда без помощи хирурга при переломах не обойтись.

Список основных показаний к операции:

  • перелом со смещением такого типа, когда успех закрытой резекции маловероятен;
  • травмы шейки бедра, после которых кости срастаются очень долго (особенно у немолодых людей);
  • внутрисуставный перелом;
  • произошедшее в ходе консервативной терапии смещение;
  • неправильно сросшиеся кости (ложный сустав).

Бывает, что операции применяются даже в случаях, когда можно ограничиться консервативным лечением. Такие решения обосновываются нежелательностью длительной реабилитации. Например, если речь идет о спортсменах, военных и людях некоторых других профессий, которым необходимо скорейшее восстановление.

Основные противопоказания

Есть ситуации, при которых радикальное лечение проводить нельзя или крайне нежелательно.

Противопоказания к оперативному лечению переломов:

  • артрозы третьей и четвертой степени, при которых дегенеративные процессы уже зашли далеко;
  • обостренные артриты;
  • инфекции гнойного характера;
  • остеопороз на завершающей стадии;
  • переломы открытого типа с высоким риском инфицирования тканей;
  • патологии кроветворной системы;
  • состояние шока;
  • кома;
  • серьезные дисфункции нервной системы;
  • индивидуальная непереносимость анестезии;
  • возраст пациента после 80 — 85 лет;
  • тяжелые соматические патологии (сердечно-сосудистые, сахарный диабет на поздней стадии и т. д.).

В большинстве перечисленных случаев высока вероятность серьезных осложнений, которые могут нести прямую угрозу жизни. Поэтому врачи стараются ограничиться консервативными методами терапии. Оперативное лечение переломов у детей тоже проводится в крайних случаях.

Исключением являются ситуации, при которых диагностируется оставшееся после консервативной терапии смещение или имеют место сложнейшие травмы с повреждением мягких тканей.

Реабилитационный период

Если безоперационное лечение перелома предполагает длительный период иммобилизации, во время которого происходит процесс сращения костей, то после хирургического вмешательства приступать к реабилитации можно значительно скорее.

Сроки ее зависят от тяжести травмы, возраста пациента, общего состояния организма. Методы определяются лечащим врачом с учетом индивидуальных факторов.

Чаще всего пациентам назначаются:

  • физиотерапия (УВЧ, гидротерапия, электрофорез, лечение грязями);
  • ЛФК (комплекс упражнения подбирается индивидуально, инструкция по выполнению должна неукоснительно соблюдаться);
  • мануальная терапия.

После операции важно придерживаться специальной диеты. Еда должна быть полезной, сытной, но не способствующей увеличению массы тела. Ожирение крайне нежелательно, поскольку поврежденным костям будет сложно выдержать повышенную нагрузку. Пациенту дополнительно выписываются витаминные и минеральные комплексы, БАДы для скорейшего восстановления.

Как правило, сразу после хирургического вмешательства пациент нуждается в медикаментозном лечении. Назначаются анальгетики и негормональные противовоспалительные средства. Они устраняют болевые ощущения, уменьшают отечность и воспаление. Антибиотик после операции необходим для предотвращения инфекционных процессов. Препараты с высоким содержанием витамина Д и кальция будут способствовать скорейшей регенерации тканей.

Реабилитационный период после применения остеосинтеза наружного типа обычно занимает от одного до двух месяцев. При погружном вмешательстве он растягивается до трех — шести месяцев. Нельзя забывать о том, что во многих случаях требуется дополнительная операция по удалению пластин после перелома (или других фиксирующих элементов), а это еще дополнительное время на полное восстановление.

Большинство хирургов считают такую процедуру целесообразной, поскольку наличие в теле инородных предметов может спровоцировать осложнения. Исключением являются тазовые кости, операция на которых может вызвать обильное кровотечение и обширное повреждение мягких тканей.

При отсутствии веских причин для извлечения, металлические элементы у таких пациентов остаются до конца жизни. В остальных случаях фиксаторы чаще всего удаляются. Происходит это примерно через 10 — 12 месяцев после их установки.

Возможные осложнения

Неукоснительное соблюдение всех рекомендаций лечащего специалиста поможет избежать ряда осложнений.

Хирургическое вмешательство при травмах редко сопровождается осложнениями. Температура после операции при переломе считается нормой, если держится не более недели и не увеличивается до слишком высоких показателей (38 — 40 градусов). В других случаях речь может идти о воспалениях, инфицировании и других серьезных осложнениях.

Иногда появляется отек после операции при переломе. Это считается нормой, если припухлость небольшая и сходит через 7 — 10 дней. В противном случае отечность нередко свидетельствует о тромбозе.

Среди других возможных осложнений остеосинтеза:

  • отторжение имплантата вследствие непереносимости материала, из которого он изготовлен;
  • нагноение;
  • ложный сустав;
  • внутреннее кровотечение;
  • развитие артрита;
  • остеомиелит;
  • эмболия.

Чтобы не дать развиться негативным процессам, обо всех подозрительных симптомах нужно срочно сообщать лечащему врачу. Принятые вовремя меры помогут выйти из положения с минимальным ущербом для здоровья. Цена операций зависит от сложности травмы, локализации повреждения и многих других факторов. Стоимость варьируется от 35 до 200 тысяч рублей и может быть еще выше.

Однако если рекомендовано хирургическое вмешательство, отказываться не стоит. Операция гарантирует успешное сращение костей и скорейшее возвращение к обычной жизни.

Как проводятся хирургические вмешательства при повреждениях костей, что служит для этого показаниями, каков реабилитационный период и др., можно узнать из видео в этой статье.

Показания к оперативному лечению при переломах костей — абсолютные, относительные

Показания к оперативному лечению при переломах костей, как уже указывалось, за последние годы значительно расширились. Это связано с внедрением в широкую практику металлического и компрессионного остеосинтеза, более современных видов обезболивания (внутрикостная анестезия, эндотрахеальный наркоз и др.), а также антибиотиков, особенно широкого спектра действия.

Все это обеспечило надежное и прочное сопоставление отломков и значительно большую безопасность оперирования на костях, чем раньше. Поэтому можно сказать, что в настоящее время противопоказаний к применению оперативного метода лечения при переломах практически не существует и поэтому при любом переломе следует прибегнуть к операции. Однако в этом бесспорном обстоятельстве и кроется главная трудность в выработке строгих и мотивированных показаний к хирургическому лечению больных с переломами костей. В недавно прошедшей острой дискуссии по поводу известных статей проф. И. Л. Крупко об оперативном лечении при переломах костей вопрос о том, какой метод должен считаться основным, по-видимому, поставлен недостаточно мотивированно.

Все признают, что большинство больных с переломами костей лечат не только в стационаре, но и амбулаторно — это те больные, которые не нуждаются ни в применении постоянного вытяжения, ни в оперативном вмешательстве, следовательно, больные, получившие в результате травмы переломы либо без смещений отломков, либо с такими смещениями, которые могут быть устранены одномоментной репозицией. Но эта количественная сторона дела вовсе не определяет наших возможностей и необходимостей в отношении той части больных, которые должны получать лечение в условиях специализированного стационара. Для этой, правда, меньшей группы больных с переломами необходимо наметить хотя бы общие принципиальные положения, которые могли бы послужить основанием для выработки относительно строгих показаний к оперативному лечению.

Без этого, повторяем, больной с любым переломом в наше время может быть оперирован. Но наши современные возможности не должны выходить за рамки клинической целесообразности, ибо, как говорили в старину, лечение не должно быть опаснее болезни: нельзя упускать из виду, что операция, произведенная даже руками хирурга-виртуоза, является значительной травмой, усугубляющей, а не сглаживающей последствия травмы, вызвавшей перелом. Всякое хирургическое вмешательство должно расцениваться как неизбежное, то есть как крайняя мера, а при лечении больных с переломами еще и имеющее очевидные преимущества перед консервативными методами лечения.

Эти преимущества должны касаться двух основных факторов — качества и сроков сращения перелома. Таким образом, представляется целесообразным разделить показания к оперативному лечению при переломах костей на две основные группы — абсолютные и относительные.

К абсолютным показаниям могут быть отнесены следующие:
1) открытые переломы, требующие первичной (или отсроченной) хирургической обработки;
2) невозможность достаточной репозиции или ретенции при применении консервативных методов;
3) клинически и рентгенографически определяемые осложнения, угрожающие или могущие угрожать больному в будущем.

К относительным показаниям:
1) поперечные диафизарные переломы всех трубчатых костей со смещением отломков;
2) околои внутрисуставные переломы со смещением отломков;
3) выявление замедленной консолидации в процессе лечения консервативными методами.

Приведем обоснования и некоторые примеры для каждой из указанных групп.

Примеры абсолютных показаний для оперативного лечения переломов костей

При необходимости первичной (или отсроченной) хирургической обработки раны при открытом переломе необходима тщательная ревизия всех поврежденных тканей, в том числе и костной. Поэтому, имея перед собой смещенные отломки, хирург, естественно, должен воспользоваться этим и правильно сопоставить их, применив, если нужно, надежный способ их удержания. Если для этого понадобится остеосинтез, то он должен быть произведен. В таких случаях устранение смещения весьма благоприятно отразится и на течении процесса заживления раны мягких тканей.

Под невозможностью репозиции или ретенции при применении консервативных методов лечения подразумевается не только неудавшаяся репозиция или ретенция, но и заранее обреченные на неудачу попытки. Это решается как на основании личного опыта, так и данных литературы. Например, мы считаем абсолютным показанием к оперативной репозиции переломы лучевой кости в нижней трети диафиза со смещением отломков, ибо нам в большинстве случаев не удавалось достаточно правильно сопоставить их одномоментной репозицией. Диафизарные переломы обеих костей предплечья со смещением отломков также относятся к числу указанных переломов. То же можно утверждать в отношении переломов локтевого отростка и надколенника с расхождением отломков и о медиальных и срединных переломах шейки бедренной кости.

Клинически определяемая интерпозиция мягких тканей или рентгенографически выявленное внедрение поперечно расположенного костного фрагмента между плоскостями излома также не требуют предварительных попыток консервативного сопоставления отломков.

Само собой разумеется, что для интерпретации перечисленных (и многих других) особенностей у этой группы больных ортопедтравматолог или хирург должен иметь достаточный опыт в самом широком смысле этого слова.

К клинически и рентгенографически определяемым осложнениям нужно отнести ранение сосудов и нервов или угрожающее в этом смысле положение сместившихся отломков. Например, вертикальное положение костного осколка при переломах ключицы; клинически определяемый синдром сдавления при переломе бедренной кости в нижней трети с резким смещением дистального отломка кзади; повреждение лучевого нерва при переломах плечевой кости и др.

Примеры относительных показаний для оперативного лечения переломов костей

Как известно, поперечные переломы диафизов костей у ряда больных срастаются медленнее, поэтому оперативное лечение, способное сократить общие сроки лечения, может считаться относительно показанным.

Около- и внутрисуставные переломы со смещением отломков требуют ранних сроков применения функциональной терапии, особенно упражнений движениями. С этой точки зрения оперативное вмешательство может быть признано оправданным, если имеется уверенность в прочной фиксации отломков. В таких случаях лечебная гимнастика действительно будет применена своевременно.

Выявление замедленной консолидации в периоде консервативного лечения может служить относительным показанием к оперативному стимулирующему или радикальному вмешательству по причинам, не требующим специальных объяснений.

Все эти показания названы относительными потому, что в большинстве случаев при описанных особенностях можно с успехом применять и консервативную терапию (например, введение крови в место перелома, поколачивание по Турнеру и других — при подозрении на замедленную консолидацию; при лечении около и внутрисуставных переломов методом скелетного вытяжения раннее применение упражнений движениями вполне возможно; поперечные переломы диафизов, хоть и медленнее, но все же в большинстве случаев срастаются).

Само собой разумеется, что приведенная классификация показаний является схематичной и, конечно, не охватывает всех, могущих встретиться, случаев. Однако, как нам кажется, она способна служить основой, в развитии которой возможны и даже необходимы различные сочетания и вариации.

— «Показания к металлоостеосинтезу переломов костей. Противопоказания»

Оглавление темы «Травматология»:

  1. Показания для скелетного вытяжения переломов костей
  2. Принципы скелетного вытяжения переломов костей
  3. Показания к оперативному лечению при переломах костей — абсолютные, относительные
  4. Показания к металлоостеосинтезу переломов костей. Противопоказания
  5. Подготовка к оперативному лечению переломов костей — обезболивание, укладка больного
  6. Принципы функциональной терапии переломов костей — реабилитация
  7. Анатомия ключицы и его суставов
  8. Виды и механизм вывихов ключицы
  9. Симптомы вывиха ключицы — диагностика
  10. Методы вправления вывиха ключицы — рекомендации

Переломы бедренной кости.

Переломы шейки бедренной кости являются серьезными повреждениями. Исход их во многом зависит от своевременной диагностики и правильного выбора метода лечения. Высокий процент неудовлетворительных результатов после консервативных способов лечения побудил многих хирургов использовать открытую репозицию и внутреннюю фиксацию отломков. Однако опыт показывает, что остеосинтез с успехом можно осуществить и закрытым способом. Сначала отломки сопоставляют скелетным вытяжением, затем, не снимая вытяжения, их фиксируют 3 — 4 спицами.

Техника проведения спиц следующая. Для ориентировки по оси бедра на уровне его шейки проводят 3 спицы на расстоянии 2 см друг от друга. Делают контрольный рентгеновский снимок в 2 проекциях. После изучения рентгенограммы определяют спицу, которая прошла наиболее точно через отломки и параллельно ей. В шейку бедра проводят еще 2 — 3 спицы на достаточную глубину в расчете на хорошую фиксацию отломков (рис. 111).

Спицы, которые прошли вне шейки бедра, удаляют. Затем накладывают кокситную гипсовую повязку с «окном» в верхнем отделе бедра для контроля спиц. Иммобилизацию продолжают в среднем 3 — 4 мес в зависимости от локализации перелома, степени адаптации отломков и возраста пострадавшего.

Если с помощью скелетного вытяжения сопоставить отломки не удается, прибегают к оперативному вмешательству. Отломки также фиксируют спицами.

Одним из трудных разделов детской травматологии являются ложные суставы шейки бедра. Для лечения этой сложной патологии предлагают самые различные методы. Среди них наиболее эффективным является остеосинтез аллотрансплантатом в сочетании с толстыми спицами. Через 2 — 3 мес после операции спицы удаляют и в возникшие каналы проводят тонкие аллотрансплантаты. Иммобилизацию продолжают до полной консолидации.

Среди различных посттравматических деформаций верхнего отдела бедра чаще встречается варусная деформация. Для устранения ее применяют вальгизирующую остеотомию. Фрагменты при этом соединяют пластинкой Блаунта или ЦИТО.

Техника оперативного вмешательства заключается в следующем. Делают разрез по наружной поверхности верхнего отдела бедра. Проводят поднадкостнично подвертельную остеотомию с иссечением наружного клина. Подбирают пластинку с учетом нужного угла отведения и вводят в шейку бедра. Отводят дистальный фрагмент до нижней площадки пластинки и соединяют их шурупами.

Накладывают кокситную гипсовую повязку на 2 — 3 мес. Пластинку удаляют через 3 — 4 мес после операции.

При свежих переломах диафиза бедренной кости показания для оперативного лечения возникают редко и только у детей старшего возраста при большом неустраненном смещении отломков. Для остеосинтеза предпочитают использовать штифт ЦИТО. Его проводят ретроградно. Наружным доступом обнажают место перелома. Штифт сначала вводят из раневой поверхности в костномозговую полость центрального отломка и выводят через вертельную ямку. В этой области делают небольшой разрез, через который штифт выводят в рану. Отломки сопоставляют и удерживают костодержателем. Затем штифт забивают в периферический отломок.

Во избежание жировой эмболии штифт проводят медленно. Во время проведения штифта необходимо принимать во внимание возможность повреждения ростковой зоны большого вертела. Чтобы избежать этого осложнения, штифт стремятся проводить несколько кнутри от него. После операции оперированную конечность укладывают на шину. Штифт извлекают через 3 — 4 мес после операции.

При посттравматических деформациях диафиза бедра и в случае несращения его для остеосинтеза также используют штифт ЦИТО в сочетании с костной пластикой.

Переломы бедренной кости в нижнем отделе лечат путем закрытой репозиции с последующим наложением гипсовой повязки. Однако при нестабильности отломков их удается фиксировать чрескостно перекрещивающимися спицами (рис. 112).

Показания для остеосинтеза спицами возникают иногда и при осгеоэпифизеолизах дистального эпифиза бедра, при которых имеется большой метафизарный фрагмент. В таких случаях отломки трудно удержать гипсовой повязкой, так как они легко соскальзывают. Спицы стремятся проводить через метафизарный фрагмент, не повреждая ростковый хрящ. Удаляют спицы через 4 нед, а иммобилизацию продолжают до полного сращения перелома. Для этого обычно требуется не более 1,5 — 2 мес.


Переломы дистильпого эпифиза бедра со смещением

фрагментов бывают очень редко. Они требуют анатомически правильного сопоставления отломков. Фиксацию их осуществляют спицами. В несвежих случаях применяют шурупы. Их проводят горизонтально вне ростковой зоны.

В детском возрасте нередко наблюдается деформация коленного сустава, связанная с повреждением дистальной ростковой зоны бедренной кости или с неправильным сращением ее перелома. В таких случаях возникают показания для надмыщелковой корригирующей остеотомии бедра. Фрагменты при этом соединяют спицами. Если имеется укорочение бедренной кости, то проводят остеотомию ее в нижнем отделе и накладывают чрескостный аппарат. Он позволяет устранить одновременно деформацию и укорочение бедра. Некоторые хирурги достигают этой цели путем дистракционного эпифизеолиза (В. Л. Андрианов). Для этого одну пару спиц проводят через диафиз бедра, другую — через дистальный эпифиз. Спицы натягивают в кольцах. Дистракция в аппарате приводит к отрыву эпифиза. Этим способом удается получить удлинение бедра до 10—12 см и более.

Переломы надколенника.

У детей переломы надколенника встречаются сравнительно редко, причем они часто сопровождаются значительным смещением отломков, которые закрытым способом устранить не удается. Поэтому при смещении более 3 мм проводят операцию с фиксацией фрагментов проволокой.

Методика.

Проводят кожный разрез по внутреннему краю надколенника, отломки сопоставляют и удерживают инструментом. Далее шилом делают два вертикальных канала через оба отломка, через которые проводят проволоку, концы ее скручивают (рис. 113).

показания для оперативного лечения переломов костей нижних конечностей

У детей иногда происходит отрыв нижнего полюса надколенника, который у них еще имеет хрящевое строение. В таких случаях проволоку проводят по краю надколенника и связывают ее у верхнего полюса. В несвежих случаях приблизить фрагменты надколенника трудно. Поэтому для хорошей адаптации фрагментов предварительно удлиняют сухожилие четырехглавой мышцы бедра, раневые поверхности фрагментов освежают. Проволоку удаляют через 2 — 3 мес.

Переломы большеберцовой кости.

У детей этот вид повреждения лечат консервативными методами. Однако, когда оторвавшийся фрагмент не имеет контакта с ложем, показано оперативное лечение. Отломок фиксируют шелковыми швами. Если этим способом надежно отломок фиксировать не удается, то пользуются спицей или шурупом.

Отрывные переломы переднего отдела проксимального эпифиза большеберцовой кости обычно сопровождаются значительным смещением, которое нельзя устранить путем закрытой репозиции. Это объясняется тягой четырехглавой мышцы бедра. Поэтому оперативное лечение их обосновано. Фиксацию оторванного фрагмента осуществляют чрескожно 2 спицами. Коленный сустав иммобилизуют в положении разгибания задней гипсовой лонгетой. Спицы удаляют через 3 нед. Иммобилизацию продолжают до полного сращения перелома — в среднем 4 — 5 нед.

Ведущими методами лечения диафизарных переломов костей голени являются закрытая репозиция и иммобилизация гипсовой лонгетой. Эти методы являются технически простыми и достаточно надежными. Только при ступенеобразных и отдельных поперечных переломах отломки иногда легко смещаются. В таких случаях показан остеосинтез двумя перекрещивающимися спицами. У детей старшего возраста с косыми переломами большеберцовой кости для предотвращения смещения по длине используют спицы с упорными площадками, которые фиксируют в скобе ЦИТО.

При открытых переломах костей голени, особенно с обширным размозжением мягких тканей, адекватным способом лечения является внеочаговый остеосинтез с помощью чрескостных аппаратов. Он обеспечивает надежное удержание отломков, облегчает уход за раной. Показания к применению этого метода возникают и при неправильно срастающихся переломах костей голени, а также при ложных суставах и костных дефектах, в том числе и в условиях инфекции.

При неправильно сросшемся переломе костей голени в нижней трети под углом, открытым кнаружи более 17—15°, показана надлодыжечная остеотомия. Если проводят обычную остеотомию с иссечением внутреннего костного клина, то для удержания отломков применяют чрескожный остеосинтез перекрещивающимися спицами.

При деформациях, возникших в результате повреждения дистальной ростковой зоны большеберцовой кости, особенно с укорочением голени, предпочтение отдают косой остеотомии костей голени в нижней трети. Фиксацию в таких случаях осуществляют в аппарате, который позволяет не только фиксировать отломки, но и постепенно, при необходимости, устранить деформацию, а также укорочение голени.

При переломах передненаружного отдела дисталыюго эпифиза большеберцовой кости сопоставить и удержать отломки закрытым путем бывает очень трудно. Поэтому в таких случаях применяют открытую репозицию. Передненаружным доступом обнажают место перелома. Если имеется интерпозиция мягких тканей, ее устраняют. Смещенный фрагмент эпифиза приближают к своему ложу и фиксируют двумя спицами (рис. 114). Спицы удаляют через 3 нед после операции.

Переломы внутреннего отдела дистального эпифиза большеберцовой кости и переломы внутренней лодыжки также нередко лечат оперативным способом. Кожный разрез делают по переднему краю внутренней лодыжки и обходят ее еще и снизу. Кожный лоскут отводят книзу и кверху. Делают ревизию места перелома. Ткани, ущемившиеся между отломками, удаляют. Не скелетируя отломанный фрагмент, устанавливают его на свое ложе инструментом и проводят 2 спицы, ориентируя их снизу вверх и изнутри кнаружи.

Спицы пересекают ростковый хрящ, поэтому уход за ними должен быть особенно тщательным. При выявлении признаков воспаления вокруг спиц их удаляют. Средний срок фиксации спицами — не более 3 нед.

Переломы костей стопы.

Остеосинтез костей предплюсны проводят очень редко. Сопоставленные отломки фиксируют спицами, проведенными в различных направлениях, в зависимости от вида перелома. Фиксацию спицами продолжают 3 — 4 нед. После спадения отека стоны накладывают хорошо отмоделированную гипсовую повязку. После сращения перелома на протяжении 1 года дети пользуются ортопедической обувью.

Восстановительная хирургия посттравматических деформаций стопы связана с определенными трудностями. Для исправления вальгусной и плосковальгусной деформации проводят оперативное вмешательство на костно-суставном аппарате стопы. В зависимости от характера деформации прибегают к артродезу подтаранного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. Фрагменты скрепляют спицами. В последние годы для фиксации стопы применяют чрескостные аппараты, которые позволяют получить достаточную компрессию, а также сформировать свод стопы . В аппарате стопу фиксируют до 2 мес,затем 2 — 3 мес — гипсовой повязкой. После прекращения иммобилизации больные пользуются ортопедической обувью и находятся под наблюдением ортопеда.

При переломах плюсневых костей с большим смещением отломков проводят открытую репозицию. Отломки фиксируют интрамедуллярно введенными тонкими штифтами Богданова или спицами.


Переломы фаланг пальцев стопы.

После сопоставления отломков их закрыто фиксируют спицами. Для проведения спицы палец максимально сгибают, чтобы она прошла через суставную поверхность конца фаланги в дистальный, а затем в проксимальный отломок. Спицы удаляют через 3 — 4 нед.

В восстановительной хирургии переднего отдела стопы наиболее эффективным является остеосинтез аппаратами. С их помощью не только можно устранить деформацию стопы, но и удлинить костные сегменты путем остеотомии или дистракционного эпифизеолиза. Конструктивные особенности аппарата и отдельных его узлов зависят от характера бывшей деформации.

В заключение можно отметить, что при лечении переломов и их последствий у детей остеосинтез получил широкое применение. В детской практике отдают предпочтение технически простым и максимально щадящим способам соединения костей. Среди них основное место занимает чрескостный остеосинтез спицами. Используются и другие способы остеосинтеза, но по строго обоснованным показаниям.

С.С. Ткаченко

Зачастую операция при переломе – оптимальный вид лечения. Ведь консервативными методами можно обойтись не всегда, и приходится прибегать к радикальной терапии. О целях хирургического вмешательства, его видах, показаниях и противопоказаниях, особенностях реабилитации после них и возможных осложнениях описано в данной статье.

показания для оперативного лечения переломов костей нижних конечностей

При сложных повреждениях костных тканей оперативное вмешательство – оптимальный вариант.

Определение, суть и цели оперативного вмешательства при переломах

Оперативные методы лечения переломов костей в большинстве случаев предполагают применение остеосинтеза. Это хирургическое вмешательство, в результате которого соединяются и фиксируются костные отломки, образовавшиеся после повреждения.

Операция позволяет создать максимально благоприятные условия для правильного и быстрого срастания тканей.

Для фиксации используются различные конструкции:

  • аппарат Илизарова;
  • различные пластины;
  • фиксирующие комплексы, содержащие шурупы, спицы, болты и др.

Все они изготавливаются из специальных неокисляющихся в организме металлов. Какая именно конструкция будет выбрана, зависит от конкретной ситуации – вида перелома, его тяжести, локализации. В случаях, когда можно добиться удачного сращения без оперативного вмешательства, речь идет о закрытой иммобилизации, предполагающей использование гипса (или лангеты) и предусматривающей длительную неподвижность.

При открытой форме иммобилизация занимает гораздо меньше времени. Гипсовая повязка в этом случае не нужна. Обычно уже спустя несколько суток после хирургического вмешательства человек может начинать понемногу двигаться.

Области применения радикального лечения

Лечение перелома после операции применяется при различных, с точки зрения локализации, травмах.

Чаще всего остеосинтез практикуется, если пострадали:

  • кисть;
  • локтевой сустав;
  • плечо;
  • надплечье;
  • предплечье;
  • тазобедренный сустав;
  • бедро;
  • голень;
  • голеностопный сустав;
  • стопа.

Отдельно следует выделить оперативное лечение чрезвертельных переломов бедра, которые являются сложными и часто чреваты инвалидностью. Радикальное вмешательство позволяет пациенту быстрее восстановиться и вернуться к обычной жизни, сохранив нормальную двигательную активность.

Что касается челюстно-лицевой хирургии, то остеосинтез проводится в основном при повреждениях нижней челюсти, костных тканей черепа. Операция при переломе глазницы в большинстве случаев не требуется – обходятся консервативным лечением. Хотя методик хирургического вмешательства существует много. Все они предполагают проведение операций в большинстве случаев посредством небольших надрезов, не оставляющих заметных шрамов.

Разновидности остеосинтеза

Существует несколько классификаций остеосинтеза. Одна из них учитывает сроки проведения операции при переломе.

С этой точки зрения хирургическое вмешательство может быть:

  1. Срочным, когда операция проводится в день перелома для обеспечения максимального результата.
  2. Отсроченным, если делается при неправильно сросшихся костях и отломках.

Также остеосинтез бывает:

  1. Наружным, когда в ходе операции участки, подвергшиеся перелому, не обнажаются. В роли фиксирующих элементов выступают спицы, которые проводятся через поврежденные костные ткани. Данный вид считается более простым. Обычно проводится при травмах трубчатых костей. Двигаться после операции пациент способен уже на следующие сутки.
  2. Погружным, когда в ходе операции происходит внедрение фиксатора непосредственно в травмированную область. Данный вид имеет три подтипа: внутри- или накостный. Чрескостный чаще всего применяется при осложненных переломах. Он предполагает использование специальных аппаратов в качестве фиксаторов, надежно скрепляющих отломки, не сковывающих сустав и не травмирующих расположенные рядом мягкие ткани.

Вид оперативного вмешательства подбирается после обследования. Врач ставит диагноз и в зависимости от сложности и других особенностей перелома принимается решение в пользу того или иного метода.

Основные показания к операции

Оперативное вмешательство – это всегда стресс для организма. Поэтому по возможности его стараются избегать. Однако бывают случаи, когда без помощи хирурга при переломах не обойтись.

Список основных показаний к операции:

  • перелом со смещением такого типа, когда успех закрытой резекции маловероятен;
  • травмы шейки бедра, после которых кости срастаются очень долго (особенно у немолодых людей);
  • внутрисуставный перелом;
  • произошедшее в ходе консервативной терапии смещение;
  • неправильно сросшиеся кости (ложный сустав).

Бывает, что операции применяются даже в случаях, когда можно ограничиться консервативным лечением. Такие решения обосновываются нежелательностью длительной реабилитации. Например, если речь идет о спортсменах, военных и людях некоторых других профессий, которым необходимо скорейшее восстановление.

Основные противопоказания

Есть ситуации, при которых радикальное лечение проводить нельзя или крайне нежелательно.

Противопоказания к оперативному лечению переломов:

  • артрозы третьей и четвертой степени, при которых дегенеративные процессы уже зашли далеко;
  • обостренные артриты;
  • инфекции гнойного характера;
  • остеопороз на завершающей стадии;
  • переломы открытого типа с высоким риском инфицирования тканей;
  • патологии кроветворной системы;
  • состояние шока;
  • кома;
  • серьезные дисфункции нервной системы;
  • индивидуальная непереносимость анестезии;
  • возраст пациента после 80 — 85 лет;
  • тяжелые соматические патологии (сердечно-сосудистые, сахарный диабет на поздней стадии и т. д.).

В большинстве перечисленных случаев высока вероятность серьезных осложнений, которые могут нести прямую угрозу жизни. Поэтому врачи стараются ограничиться консервативными методами терапии. Оперативное лечение переломов у детей тоже проводится в крайних случаях.

Исключением являются ситуации, при которых диагностируется оставшееся после консервативной терапии смещение или имеют место сложнейшие травмы с повреждением мягких тканей.

Реабилитационный период

Если безоперационное лечение перелома предполагает длительный период иммобилизации, во время которого происходит процесс сращения костей, то после хирургического вмешательства приступать к реабилитации можно значительно скорее.

Сроки ее зависят от тяжести травмы, возраста пациента, общего состояния организма. Методы определяются лечащим врачом с учетом индивидуальных факторов.

Чаще всего пациентам назначаются:

  • физиотерапия (УВЧ, гидротерапия, электрофорез, лечение грязями);
  • ЛФК (комплекс упражнения подбирается индивидуально, инструкция по выполнению должна неукоснительно соблюдаться);
  • мануальная терапия.

После операции важно придерживаться специальной диеты. Еда должна быть полезной, сытной, но не способствующей увеличению массы тела. Ожирение крайне нежелательно, поскольку поврежденным костям будет сложно выдержать повышенную нагрузку. Пациенту дополнительно выписываются витаминные и минеральные комплексы, БАДы для скорейшего восстановления.

Как правило, сразу после хирургического вмешательства пациент нуждается в медикаментозном лечении. Назначаются анальгетики и негормональные противовоспалительные средства. Они устраняют болевые ощущения, уменьшают отечность и воспаление. Антибиотик после операции необходим для предотвращения инфекционных процессов. Препараты с высоким содержанием витамина Д и кальция будут способствовать скорейшей регенерации тканей.

Реабилитационный период после применения остеосинтеза наружного типа обычно занимает от одного до двух месяцев. При погружном вмешательстве он растягивается до трех — шести месяцев. Нельзя забывать о том, что во многих случаях требуется дополнительная операция по удалению пластин после перелома (или других фиксирующих элементов), а это еще дополнительное время на полное восстановление.

Большинство хирургов считают такую процедуру целесообразной, поскольку наличие в теле инородных предметов может спровоцировать осложнения. Исключением являются тазовые кости, операция на которых может вызвать обильное кровотечение и обширное повреждение мягких тканей.

При отсутствии веских причин для извлечения, металлические элементы у таких пациентов остаются до конца жизни. В остальных случаях фиксаторы чаще всего удаляются. Происходит это примерно через 10 — 12 месяцев после их установки.

Возможные осложнения

показания для оперативного лечения переломов костей нижних конечностей

Неукоснительное соблюдение всех рекомендаций лечащего специалиста поможет избежать ряда осложнений.

Хирургическое вмешательство при травмах редко сопровождается осложнениями. Температура после операции при переломе считается нормой, если держится не более недели и не увеличивается до слишком высоких показателей (38 — 40 градусов). В других случаях речь может идти о воспалениях, инфицировании и других серьезных осложнениях.

Иногда появляется отек после операции при переломе. Это считается нормой, если припухлость небольшая и сходит через 7 — 10 дней. В противном случае отечность нередко свидетельствует о тромбозе.

Среди других возможных осложнений остеосинтеза:

  • отторжение имплантата вследствие непереносимости материала, из которого он изготовлен;
  • нагноение;
  • ложный сустав;
  • внутреннее кровотечение;
  • развитие артрита;
  • остеомиелит;
  • эмболия.

Чтобы не дать развиться негативным процессам, обо всех подозрительных симптомах нужно срочно сообщать лечащему врачу. Принятые вовремя меры помогут выйти из положения с минимальным ущербом для здоровья. Цена операций зависит от сложности травмы, локализации повреждения и многих других факторов. Стоимость варьируется от 35 до 200 тысяч рублей и может быть еще выше.

Однако если рекомендовано хирургическое вмешательство, отказываться не стоит. Операция гарантирует успешное сращение костей и скорейшее возвращение к обычной жизни.

Как проводятся хирургические вмешательства при повреждениях костей, что служит для этого показаниями, каков реабилитационный период и др., можно узнать из видео в этой статье.