При переломах костей таза скелетное вытяжение показано при

Основной процедурой при переломе конечностей ног является скелетное вытяжение, целью которого считается установление первоначального положения сломанной кости. Приемы, предшествующие развитию этого метода лечения, использовались самим Гиппократом, жившим до нашей эры. В то время использовались ремни, блоки и различные самодельные рычаги.

Причин возникновения травм подобного рода может быть множество, однако все они приводят к серьезным последствиям, если вовремя не начать использование скелетной вытяжки, при условиях невозможности вручную поставить кости на свое исходное положение с помощью гипса и операции.

Чаще всего переломы бедренных костей наблюдаются у пожилых людей из-за повышенной хрупкости, у спортсменов, а также у детей.

Скелетное вытяжение при переломе бедра, голеностопа, плечевой кости выполняется специальными утяжелителями с временной фиксацией, устанавливающееся до момента образования костной мозоли, соединяющей сломанные части кости.

Что представляет собой процедура

Скелетное вытяжение имеет большое преимущество перед другими методами – лечение закрытого перелома закрытым способом. Такой метод не может обеспечить соединение осколков кости, но благодаря функциям организма и применению данной технологии кости начинают срастаться при естественном процессе обновления перелома. При этом не проводится никаких дополнительных манипуляций. Одним из недостатков метода считается долгое пребывание пациента в неподвижном состоянии, что имеет последствия в виде осложнений. В результате этого травматологи стали объединять методику вытяжения с гипсовой повязкой, которая накладывается после появления признаков сращивания кости. При комбинированном методе больной может проводить до конца реабилитационный период в домашних условиях, а также иметь способность передвижения в другие медицинские учреждения для последующего лечения.

при переломах костей таза скелетное вытяжение показано при

При переломах кости больной чувствует резкую боль, поэтому при постановке аппарата вводят в ткани сломанной конечности 1% раствор новокаина, благодаря чему пациент не чувствует сильных болей. Установление скелетного вытяжения, происходит с помощью спицы Киршнера, которая проводится сквозь точку в поврежденной кости при помощи специальной дрели. Затем устанавливаются специальные скобы и прикрепляют грузы, натягивающие конечность.

Перелом шейки бедра считается самым тяжелым случаем, поэтому здесь необходимо соблюдать полную неподвижность, ведь даже небольшое движение может привести к смещению центра тяжести груза, что в дальнейшем спровоцирует неправильное нарастание костной ткани.

Читайте также
при переломах костей таза скелетное вытяжение показано при

На данный момент каждое отделение травматологии оснащено местом проведения подобной операции и необходимым оборудованием. С каждым годом метод вытяжения конечностей усовершенствуется, что дает улучшенные результаты.

Показания

Скелетное вытяжение показано при следующих травмах:

  • Перелом бедренной, плечевой кости, костей голени, переломы со смещением осколков, а также закрытые и открытые переломы.
  • Вертикальные и диагональные переломы костей таза.
  • Одностороннее повреждение костной ткани.

Скелетное вытяжение применяется как предоперативное вмешательство, для создания неподвижности при тяжелом болевом случае.

Суть методики

Суть скелетного вытяжения состоит в создании условий для образования костной ткани, впоследствии соединяющей осколки кости. При этой технике костная ткань образует костную мозоль, которая не дает происходить смещению осколков.

при переломах костей таза скелетное вытяжение показано при

Места крепления спиц

Методика скелетного вытяжения предполагает точное расположение спицы:

  • В случае повреждения тазовой и бедренной кости, спица вводится в бугристость на большеберцовой кости.
  • При переломе голеностопа – в область пяточного отдела.
  • Перелом голени предполагает введение спицы в область над лодыжкой.

Определение веса груза

Для определения массы скелетного вытяжения необходимо заключение рентгенолога, который устанавливает его сразу перед началом лечения. При переломе бедренной кости берут 15% от массы тела, при повреждении голени – 10%. Средние показатели массы переломов бедра составляют – 1/7 массы тела, а это от 6 до 12 кг, голени – от 4 до 7 кг, что составляет 1/14 массы тела, перелом плеча – от 3 до 5 кг.

Читайте также
при переломах костей таза скелетное вытяжение показано при

Масса груза зависит от того, насколько смещены осколки кости, от времени перелома, от общего веса больного. Изначально используют вес, который является 1/3 по отношению к общему весу, затем на протяжении каждого часа добавляют по 1 кг к тяжести груза.

Положение поврежденной конечности

При установлении скелетного натяжения необходимо расслабить мышцы, а затем закрепить конечность в удобном расположении. Сломанная нога должна находиться в шине Белера, представляющая собой металлический механизм, состоящий из двух рам. Также шина Белера выполняет функцию поддержания грузов, поэтому она должна быть устойчивой и не иметь повреждений. Сломанная лопатка в плечевом суставе должна быть отведена до угла в 90 градусов.

Сроки вытяжения

Лежать на вытяжке с переломом бедра проходится достаточно длительный срок – от полутора до двух месяцев, при этом больному стоит соблюдать строгий постельный режим. В других случаях срок длительности вытяжения зависит от характера перелома.

при переломах костей таза скелетное вытяжение показано при

Для того чтобы понять срок окончания лечения, необходимо пройти обследование у рентгенолога, в случае успешного лечения больному накладывается гипс, благодаря которому больной может отправиться на домашнее лечение.

Читайте также
при переломах костей таза скелетное вытяжение показано при

Как снимают ногу с вытяжения

Если начался воспалительный процесс, либо лечение подошло к концу, то необходимо снять скелетное вытяжение. Сначала убирают груз, далее обрабатывают кожу антисептиком в месте введения спицы, после чего разжимают скобу и перекусывают спицу около самой ноги, аккуратно извлекают.

Преимущества и недостатки такого метода лечения

Как и любой другой метод лечения, скелетное вытяжение имеет свои достоинства и недостатки, а именно:

Плюсы:

  • Главным преимуществом вытяжения считается точность и способность контролировать процесс лечения, что дает возможность устранить сложнейшие переломы и раздробленности костей.
  • Как и сказано выше, вытяжение считается закрытым методом лечения, не повреждающим большое количество тканей.
  • Такой способ лечения дает возможность применять физиотерапию и массаж, которые помогут более быстрому восстановлению тканей.

Скелетное вытяжение обеспечивает стабильную фиксацию результата лечения.

Минусы:

  • При неправильной установке спиц возможно повреждение близлежащих сосудов и нервов. Поэтому доверить такую процедуру можно лишь профессиональному хирургу и рентгенологу, который играет немаловажную роль в постановке спиц.
  • При недостаточной квалификации доктора, есть опасность неточной установки спиц, что может привести к неверному срастанию костной ткани и последующей хромоте, если это касается нижних конечностей.
  • Долгий процесс лечения, предполагающий соблюдение постельного режима, в результате которого может возникнуть масса осложнений, но при должном уходе, которые могут сойти на нет.
  • Повышается риск образования гнойных ран, а при долгосрочном постельном режиме – пролежни. Пролежни – опасное состояние омертвленных тканей, которое приводят к нагноению. В таком случае применяются методы для предотвращения опасности.

Тем не менее, даже при наличии видимых недостатков, преимущества данной процедуры имеют большое значение, тем более что у оперативного вмешательства, которое заменяет скелетное вытяжение, может быть масса противопоказаний, особенно у пожилых людей.

Возможные осложнения

Осложнения могут возникнуть по различным причинам, в результате которых может наблюдаться:

  • Образование тромбов. Такой исход может возникнуть в результате долгой неподвижности конечности. В соответствии с этим пациенту необходимо применение препаратов направленных на разжижение крови.
  • Развитие пневмонии из-за употребления большого количества лекарств и неподвижности туловища. Чтобы избежать такого исхода, необходимо подключить дыхательную гимнастику, которая обеспечит улучшенное кровообращение в бронхах и легких. Что в свою очередь способствует насыщению кислородом крови и всех органов в целом.

    Пролежни, атрофия конечностей наступают в процессе долгого пребывания в лежачем положении.

  • Чтобы избежать такого осложнения, нужно подключать некоторые виды массажа, которые усилят местное кровообращение. Также на пользу пойдет физиотерапия, которая поспособствует регенерации тканей.
  • Проблемы с пищеварением из-за приема лекарственных средств и длительного горизонтального положения. Для этого пациенту предлагается диетическое питание, которое поможет не только восстановить нарушенную микрофлору кишечника, но и облегчить нагрузку на желудочно-кишечный тракт, который в положении лежа начинает работать в медленном режиме. Помимо этого, питание, насыщенное продуктами, богатыми витаминами, способно поддерживать иммунитет, который также страдает из-за появления болезни.

Противопоказания

Скелетное вытяжение противопоказано детям в возрасте до 5 лет, пожилым людям после наступления 60 лет, а также пациентам с тяжелыми инфекционными заболеваниями и воспалением кожного покрова.

Такая процедура может сильно подкосить эмоциональное состояние больного и его близких людей, но нужно успокаивать себя тем, что лечение продлится не вечно и оно максимально эффективно.

При переломах переднего отдела тазового кольца часто наблюдаются разрывы мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Раннее распознавание этих повреждений имеет большое значение для прогноза. Пострадавшим с такой патологией предлагают помочиться: если моча светлая, обычного цвета, то, как правило, повреждений мочеполовой системе нет; если в моче кровь — это всегда указывает на повреждение почек. В случае, если мочеиспускание невозможно, следует осторожно ввести мягкий катетер с соблюдением правил асептики. В сомнительных случаях рекомендуют перед операцией ввести в мочевой пузырь 200—300 мл антисептической жидкости; если целость пузыря не нарушена, жидкость через катетер будет выделяться полностью, а при повреждении — частично. Выделение через катетер небольшого количества кровянистой мочи при наличии перелома передних отделов таза — убедительный симптом разрыва мочевого пузыря. Мочеиспускательный канал у мужчин повреждается чаще, чем мочевой пузырь. Разрыв бывает полным и неполным. Основной признак такой травмы — частичная или полная задержка мочи. Иногда у наружного края отверстия мочеиспускательного канала появляется капля крови. При полном разрыве мочеиспускательного канала катетер провести в мочевой пузырь невозможно, при этом из катетера появляется кровь, что свидетельствует о полном повреждении мочеиспускательного канала. Появление сначала кровянистой мочи, а в последующем выделение чистой мочи — признак частичного повреждения мочеиспускательного канала. Как только установлен диагноз повреждения мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, больного немедленно надо оперировать.

Консервативное лечение

Ведущая роль, которая отводится консервативным методам лечения больных с переломами костей таза, сопровождающимися нарушением непрерывности тазового кольца, определила необходимость пересмотра фиксирующих и репонирующих возможностей, которые в общепринятом варианте не обеспечивают правильного восстановления тазового кольца.

Лечение покоем на жесткой постели. Метод применяют при незначительном смещении костных отломков. Анализ приведенных в литературе укладок больных в постели для лечения указанным способом показал, что ни одна из них не обеспечивает необходимого расслабления мышц. При движении тела или конечностей (уход за больным, самообслуживание) вследствие болевого синдрома напряжение мышц еще более увеличивается, способствуя вторичному смещению костных отломков. Лучшая обездвиженность отломков достигается при укладывании больного на спину, сгибании тазобедренных суставов под углом 35—40°, коленных суставов — под углом 125—135°, поднятии головного конца туловища до сгибания в грудопоясничном отделе позвоночника под углом 40—45°; голени ротируют кнаружи под углом 45° при отведении нижних конечностей на 5—10°. В таком положении пострадавшего мышцы-антагонисты в большей степени, чем при любой другой укладке, взаимно уравновешивают друг друга. Благодаря этому существенно снижается опасность вторичного смещения костных отломков. Изучение рентгенограмм таза в процессе лечения указанным способом позволило

установить, что в этом положении у пострадавших практически не наблюдается вторичного смещения отломков, которое нередко при лечении в типичном положении Волковича. Лечение управляемым тазовым поясом. Ограниченные возможности лечения больных с разрывами лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава традиционными методами: подвешивание таза в гамаке, применение стягивающих повязок — явилось основанием к использованию более совершенного устройства — управляемого тазового пояса.

Тазовый пояс может быть изготовлен в любом ортопедотравматологическом отделении (рис. 8.2). Он состоит из матерчатой части, кожаной части и шести ремней с липкой кромкой — по три с каждой стороны: два являются основными, а 4 — вспомогательными, они заканчиваются металлическими кольцами. Для промежности делается специальная вырезка. Ограничительные ремни одними концами закреплены за нижнюю сть полотнища, а на других концах имеются петли, пришитые у основания ремней.

Тазовый пояс накладывают после предварительного выполнения внутритазовой новокаиновой блокады по Школьникову—Селиванову с обеих сторон. Положение больного на спине, на кровати со щитом. Устанавливают две стандартные балканские рамы, расстояние между перекладинами соответствует ширине кровати. Под таз и крестец подводят матерчатую часть гамака, кожаная часть гамака охватывает таз спереди и с боков.

При наложении тазового пояса необходимо, чтобы два ремня совпадали с верхним краем подвздошной кости, а два находились на уровне больших вертелов бедренных костей. Все 6 ремней перекрещивают над тазом. За кольца укрепляют прочные шнуры, за которые через демпферирующие пружины подвешивают груз, предварительно продев шнуры через блоки балканской рамы. Грузы устанавливают на высоте каждого ремня. Величину грузов и направление тяг за ремни в каждом конкретном случае выбирают индивидуально в зависимости от величины диастаза и характера смещения отломков. Репозицию осуществляют за счет соответствующего направления действия сил тяг за ремни, а компрессия подвешенными грузами удерживает кости в процессе лечения. Конструктивные особенности позволяют успешно использовать пояс при лечении как изолированных разрывов лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава, так и сочетающихся с переломами костей переднего и заднего полуколец таза при большом поперечном и незначительном продольном смещении отломков. Лечение скелетным вытяжением. Метод применяют при наиболее сложных переломах и переломовывихах костей таза с целью устранения продольного смещения половины таза кверху. Эффективность метода повышается при скелетном вытяжении непосредственно за тазовые кости. Правда, при использовании больших грузов тяга за тазовые кости нередко вызывает осложнение: прорезывание спиц через подвздошную кость. Для эффективного использования больших грузов с целью восстановления анатомических соотношений смещенных фрагментов таза в ЦИТО применяют прямоугольные металлические пластины с отверстиями под спицы с упорными площадками. Размеры пластин 50 * 30 * 30 мм. Под местной анестезией делают разрез длиной 3—4 см от передневерхней ости подвздошной кости вдоль ее гребня. Распатором с наружной стороны таза тупо отслаивают мягкие ткани и на гладкую поверхность подвздошной кости с внутренней стороны укладывают пластину. Через отверстия в пластине в зависимости от направления предполагаемой тяги вводят две или более спиц с упорными площадками. За свободные концы спиц подвешивают грузы. Рану зашивают наглухо. Тягу, осуществляют в сторону, противоположную смещению костей тазового кольца, грузами, необходимыми для восстановления его непрерывности.

Скелетное вытяжение непосредственно за подвздошные кости имеет следующие преимущества:

1) достигается наибольшая эффективность действия приложенных сил вытяжения без потерь на передачу, как это имеет место при тракции за надмыщелки бедра;

2) при двустороннем вытяжении за подвздошные кости и перекресте тросов появляется возможность устранения ротационного смещения половины таза.

У больных с повреждением лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава со значительным смещением половины таза кверху скелетное вытяжение непосредственно за тазовые кости сочетают с вытяжением за нижние конечности.

При двустороннем скелетном вытяжении целесообразно применять спаренные раздвижные шины, опоры которых связаны между собой с одной стороны шарниром, а с другой — раздвижной дугой с пазом для фиксирующего винта. Этот прием создает постоянное направление тяги и препятствует вторичному смещению отломков.

Лечение скелетным вытяжением в сочетании с тазовым поясом. метод применяется при продольном смещении половины таза кверху повреждении сочленений. При таком характере повреждений необходимо наряду с восстановлением целости тазового кольца и устранением смешений добиваться полной адаптации суставных поверхностей лобкового симфиза и крестцово-подвздршного сустава. Только устранения смещений костных отломков при наличии поврежденных сочленений таза недостаточно для благоприятного исхода лечения. Неплотный контакт суставных поверхностей, а тем более микроподвижность в этих местах, возникающая при движениях больного в кровати, часто ведет в последующем к развитию функциональной недостаточности сочленений, явлений артроза, появлению болей и других неблагоприятных последствий травмы. Только полная адаптация суставных поверхностей лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава в условиях абсолютного обездвиживания костных отломков делает возможным получить хороший результат.

Лечение начинают с устранения смещения половины таза по шне и лишь после этого монтируют тазовый пояс и устраняют смещение по ширине. В тазовом поясе больному разрешают изменять положение в постели. Через 6—7 нед прекращают скелетное вытяжение и заменяют его на 1—2 нед манжеточным. Тазовый пояс оставляют на весь срок стационарного и амбулаторного лечения, повторный осмотр проводят через 3,5—4 мес с момента травмы, при отсутствии противопоказаний снимают тазовый пояс и разрешают ходить без костылей.

Лечение методом чрескостного остеосинтеза

аппаратный метод лечения показан прежде всего при множественых и сочетанных повреждениях таза, а также при полифрагменарных переломах. Стабильная наружная фиксация облегчает проведение всего лечебного процесса и уход за больными, находящимися в тяжелом состоянии. Аппаратный метод лечения целесообразно применять у больных с неблагоприятным характером переломов тазовых костей, которые обычно плохо поддаются лечению консервативными методами (разрывы лобкового симфиза с большим поперечным и продольным расхождением лобковых костей; диагональные переломы типа Мальгеня; двусторонние переломы переднего и заднего отделов тазового кольца; переломы, сочетающиеся с повреждением вертлужной впадины и центральным вывихом бедра, и др.).

Для лечения методом чрескостного остеосинтеза в ЦИТО разработан аппарат Черкес-Заде (рис. 8.3). Используют резьбовые стержни, которые могут быть введены в крылья подвздошных костей, лобковые кости и в надвертлужную область таза. Направление и место введения стержней зависят от вида перелома. Репозицию переломов осуществляют на стационарной, крепящейся к операционному столу части аппарата.

Стержни соединяют между собой резьбовыми балками на двух уровнях, чем достигается высокая стабильность фиксации. Остаточное смещение костных фрагментов устраняют с помощью соединительных узлов посредством перемещения стержней по балкам и создания дополнительных рычагов в аппарате из стандартных узлов. После операции больные, как правило, быстро выходят из тяжелого состояния, становятся мобильными и, что особенно важно, переходят на самообслуживание.

Первичный и отсроченный остеосинтез. Оперативные методы чаще используют при изолированных повреждениях таза, которые значительно меньше влияют на общее состояние пострадавших, чем множественные и сочетанные травмы. При свежих переломах костей таза операция показана в случаях безуспешного лечения консервативными методами при условии хорошего общего состояния больных. Операцию следует выполнять не позже чем через 2,5—3 нед с момента травмы. В более поздние сроки оперативное вправление становится трудным, иногда даже невозможным.

Для стабильной фиксации костных отломков при накостном остеосинтезе переломов таза в ЦИТО применяют специальное устройство с набором пластин многозвенной регулируемой конструкции, разработанной Д. И. Черкес-Заде. Это устройство содержит пластины, оснащенные втулками с эллипсоидным пазом. В ходе операции пластины могут быть соединены между собой посредством фигурного кольца с эллипсоидной головкой, чем достигаются необходимые длина и конфигурация сборной конструкции и любые нужные углы между звеньями. Все это позволяет обеспечить прочную фиксацию отломков в любой части таза.

Точная репозиция отломков и их обездвиженность создают благоприятные условия для репаративной регенерации. Так, незрелая интермедиарная костная мозоль после остеосинтеза костей таза появляется уже в первые 2—3 нед после фиксации отломков, а первичное костное сращение наступает через 4—8 нед после операции. При консервативном лечении, когда не достигнута должная репозиция, как правило, происходит вторичное костное сращение, которое наступает не ранее чем через 3—6 мес.

Стабильный остеосинтез переломов костей таза позволяет активно вести больного без дополнительной внешней иммобилизации, значительно сокращает сроки стационарного лечения, предотвращает развитие тяжелых посттравматических деформаций таза. Для хирургического восстановления повреждений лобкового симфиза применяют аллосухожильные трансплантаты.

Послойно открывают область поврежденного лобкового симфиза, по передней и задней поверхностям вертикальных нисходящих ветвей лобковых костей от центра к периферии в виде фартука отслаивают надкостницу. В лобковых костях в переднезаднем направлении симметрично с каждой стороны формируют по два канала. Через каналы на двух уровнях параллельно друг другу проводят сухожилия. В случаях разновысоких смещений дополнительно проводят в косом направлении третье сухожилие. После репозиции сухожилия в состоянии максимального натяжения фиксируют лигатурами, а затем укрывают надкостницей, что обеспечивает герметизацию трансплантатов, необходимую для сохранения рессорности сочленения. Дополнительно производят пластику передних связок симфиза и восстановление пузырно-лобковой связки.

При одновременном повреждении лобкового симфиза и крестцово-подвздошных суставов с расхождением по ширине без дополнительного смещения половины таза кверху с помощью приведенной операции можно не только репонировать лобковые кости в области симфиза, но и восстановить правильные анатомические соотношения в крестцово-подвоздошных суставах при условии, что операцию выполняют не позже 7—9-х суток после травмы. Если операция произведена в более поздние сроки, то удается устранить только расхождение лобковых костей по ширине.

При полифокальных переломах костей таза в сочетании с пореждением лобкового симфиза аллотендопластику симфиза дополют остеосинтезом.

Своевременно не устраненное смещение отломков тазовых костей из-за сочетанного повреждения внутренних органов, множественных переломов длинных трубчатых костей, усугубляющих травматологический шок, а в ряде случаев неэффективность консервативного лечения или невозможность своевременного оказания специализированной помощи при травме служат причинами сложных и взаимосвязанных анатомических изменений: деформации таза, позвоночника, функциональных нарушений в суставах нижних конечностей. Эти изменения затрудняют ходьбу, изменяют статику, обусловливают перекос таза и сколиотическую установку позвоночника. Все это сопровождается болями и значительно снижает трудоспособность больных, а во многих случаях является причиной инвалидности.

Оперативное лечение застарелых повреждений таза с нарушением непрерывности тазового кольца является одной из трудных проблем травматологии и ортопедии.

В литературе описываются лишь единичные случаи восстановительных операций по поводу застарелых разрывов лобкового симфиза, изолированных или сочетающихся с разрывом крестцово-подвздошного сустава.

С 1970 г. производятся оперативные вмешательства, направленные на восстановление тазового кольца (переднего и заднего его отделов), с использованием аутопластических материалов и различных фиксирующих конструкций.

Показаниями к костно-пластической операции по восстановлению тазового кольца служат:

застарелые повреждения лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава с расхождением лобковых костей более чем на 5 см;

застарелые повреждения лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава с расхождением лобковых костей более чем на 5 см, с неправильно сросшимся переломом переднего отдела тазового кольца;

застарелые разрывы лобкового симфиза с расхождением лобковых костей более чем на 5 см, сопровождающиеся повреждением крестцово-подвздошного сустава с вывихом половины таза и неправильным сращением костей переднего и заднего отделов тазового

кольца.

При значительном расхождении лобковых костей (более 10 см) и невозможности устранить его консервативными методами первый этап восстановительного лечения заключается в наложении стержневого аппарата наружной фиксации, с помощью которого производят максимальное сближение лонных костей. В случаях, если расхождение лобковых костей произошло в одной плоскости и имелось повреждение крестцово-подвздошного сустава, применяют аппарат Илизарова. Если разрыв симфиза сочетают с повреждением крестцово-подвздошного сустава и смещением половины таза, используют аппарат Черкес-Заде, снабженный репонирующим устройством, позволяющим одновременно устранить любой вид смещения тазовых костей и удерживать их в достигнутом положении в течение необходимого времени. При отсутствии болей в заднем отделе тазового кольца и костном сращении крестцово-подвздошного сустава, подтвержденном рентгенологически, аппарат наружной фиксации с целью сближения лобковых костей не накладывают, а ограничиваются восстановлением переднего полукольца таза.

Второй этап хирургической реабилитации больных с застарелыми повреждениями тазового кольца направлен на стабилизацию его заднего отдела, который, как известно, несет основную статическую нагрузку. С этой целью выполняют артродез крестцово-подвздошного сустава с использованием для остеосинтеза фигурных пластин многозвенной конструкции, длину и конфигурацию которых подбирают во время операции. Применение этой конструкции обеспечивает надежную, устойчивую фиксацию костей таза и развитие анкилоза в крестцово-подвздошном сочленении.

Методика костно-пластического восстановления заднего полукольца таза. Больного укладывают на живот. Разрез начинают на два поперечных пальца кпереди от задней верхней оси подвздошной кости, продолжают по гребню подвздошной кости кзади и заканчивают параллельно средней линии. Обнажают крестцово-подвздошный сустав, иссекают остатки связок, хряща и рубцы. После сближения костей в паз, сделанный в крестце и подвздошной кости, плотно вводят аутотрансплантат. Тазовые кости и аутотрансплантат фиксируют фигурной пластиной и накладывают гипсовую повязку. Третий, завершающий, этап хирургической реабилитации предусматривает костно-пластическое восстановление переднего отдела тазового кольца. Оставшийся дефект между лонными костями замещают костным аутотрансплантатом необходимых размеров, взятым из крыла подвздошной кости. Аутотрансплантат фиксируют фигурными пластинами.

Методика костно-пластического восстановления переднего полукольца таза. Разрез кожи производят параллельно нижней поперечной складке живота, на 1 см ниже нее. Распатором отделяют надкостницу от кости и отводят в сторону передней поверхности лобкового симфиза до лонных бугорков. Важно не травмировать бугорки, особенно в месте прикрепления пупартовой связки. После обнажения передней поверхности лобкового симфиза рассекают прямые мышцы живота в местах прикрепления к лобковым костям до лонных бугорков и проникают пальцем по задней поверхности лобкового симфиза в предпузырное пространство. Тупым путем предпузырную фасциальную пластину с передней стенкой мочевого пузыря смещают кзади. Такое выделение производят по всему поперечнику раны. Затем с помощью распатора скелетируют участки края лобкового симфиза. Из области симфиза удаляют хрящевую ткань и долотом делают клиновидный паз на боковых поверхностях лобковых костей. Высота уступа должна соответствовать высоте аутотрансплантата, которая может варьировать от 2 до 4 см, что необходимо для устойчивого прилегания его к костям таза. По окончании операции на 2—3 мес накладывают двустороннюю укороченную кокситную гипсовую повязку до коленного сустава или продолжают фиксацию в стержневом аппарате. После снятия гипсовой повязки или аппарата и рентгенологического контроля назначают курс лечебной физкультуры, массажа и физиотерапии; больного выписывают для амбулаторного лечения в ортопедическом стягивающем поясе.

Таким образом, перспектива улучшения результатов лечения больных с повреждениями таза связана с применением усовершенствованных консервативного и оперативного методов лечения. Использование таких методов позволило избежать в отдаленном периоде после травмы вынужденного расширения показаний к оперативному лечению в связи с неправильным срастанием костей таза и неустраненного расхождения лобкового симфиза и повреждения крестцово-подвздошного сустава.

Травматология и ортопедия

Под редакцией члена-корр. РАМН

Ю. Г. Шапошникова

Травмы опорно-двигательного аппарата в зоне таза являются следствием несчастных случаев, ДТП, сдавления под влиянием механической силы. Свыше 75% повреждений составляют нарушения целостности лобкового симфиза, сочленений, соединяющих нижний отдел позвоночника с тазовым поясом (в том числе и такое патологическое состояние, как перелом подвздошной кости); около 20% — деформации вертлужной впадины. Все они сопровождаются сильной болью, представляют опасность для жизни (в тяжелых формах могут оканчиваться летально), требуют безотлагательного обращения к врачу.

Анатомические особенности

Таз — расположенная в нижней части (основании) позвоночника опорная система скелета, защищающая внутренние органы (мочевыделительные, репродуктивные, прямую кишку) и выступающая в роли связующего звена между туловищем и ногами.

Структура комплекса включает:

  • крестец;
  • неподвижные, соединенные костными швами 3 парные кости (седалищную, лобковую, подвздошную).

Последние, скрепляясь в наружно-боковой части, формируют вертлужную впадину (ВВ) — составной элемент тазобедренного сустава.

Лонные кости, смыкаясь впереди, образуют лобковый симфиз.

Непрерывность системы обеспечивают крестцово-подвздошные суставы, посредством которых с крестцом сочленяются подвздошные кости.

Классификация переломов тазовых костей

Помимо одно- и двухсторонних повреждений, травмы таза также систематизируются по типу локализации. Согласно описательно-патологоанатомическим характеристикам выделяются:

  1. Переломы Мальгеня (заднего, переднего полукольца), ВВ и прочих элементов связующего звена.
  2. Краевые, или изолированные, деформации.
  3. Переломы с нарушением целостности системы.
  4. Вышеуказанное патологическое состояние, характеризующееся сохранением непрерывности комплекса.

Современная медицина классифицирует травмы на 3 вида: стабильные (группа A), ротационно-нестабильные (B), нестабильные, сопровождающиеся полным разрывом сочленений крестца с подвздошными костями (C). Среди последних — вертикальные задние, передние. Добавочным типом являются переломовывихи.

Систематизация переломов тазовых элементов дополнительно выделяет открытые (в том числе огнестрельные и нанесенные холодным оружием), закрытые повреждения; деформации с нарушениями органов.

Сопутствующие повреждения

Любые типы травм сопровождаются кровотечениями, усугубляющими состояние больного. Краевые переломы вызывают относительно небольшие кровопотери (до 500 мл). Деформации группы C вертикального типа характеризуются утратами более 3 л жидких сред организма в короткие сроки.

Ряд патологических состояний отличается возникновением неврологических расстройств вследствие сдавлений нервных окончаний, находящихся в зоне поясничного отдела.

Тяжелые повреждения могут сочетаться с разрывами прямой кишки, мочевого пузыря, влагалища или уретры; при попадании содержимого органов в полость таза развиваются инфекционные процессы.

Клинические проявления

Главными признаками наличия переломов являются: деформация опорно-двигательного аппарата и боль в рассматриваемой области, отеки и подкожные гематомы, травматический шок. Последний сопровождается симптомами, в числе которых:

  • бледность кожных покровов;
  • резкое снижение АД;
  • учащенное сердцебиение;
  • холодный пот;
  • потеря сознания.

Травмирование тканей, кровоизлияние в брюшную полость можно определить по проявлению клинической картины «острого живота» и выраженной отечности. При повреждениях прямой кишки, мочеиспускательного канала, влагалища наблюдаются кровотечения из указанных зон. Деформации мочевого пузыря выявляются по наличию крови в урине.

Местные симптомы, сопровождающие различные виды переломов, приведены в таблице ниже.

Тип повреждения Признаки
Деформация копчика Интенсивные болевые ощущения, усиливающиеся при нажатии на крестец. Нарушается (затрудняется) дефекация. При разрыве нервов наблюдается недержание мочи.
Перелом ости или крыла подвздошной кости Укорочение конечности (изменение длины обусловлено смещением отломка). Больной может передвигаться преимущественно спиной вперед.
Патологии, сопровождающиеся разрушением целостности тазового кольца Появление резкого дискомфорта в области между копчиком и лобковыми костями.
Переломы с сохранением непрерывности системы Боли, локализующиеся в зоне лобка, промежности, увеличивающиеся при движении конечностью, в ходе пальпирования.
Разлом верхнего конца бедра Симптом «прилипшей пятки» — наблюдается отсутствие возможности поднять ногу; возможно наличие гематом, явно различимого хруста.
Травмы лобкового симфиза Ярко выраженный дискомфорт при разведении конечностей. Пострадавший вынужден находиться в неестественном положении (с чуть согнутыми, плотно сдвинутыми ногами).
Переломовывих ВВ, осложненный тазобедренным вывихом Нарушение функций сустава.
Перелом Мальгеня Асимметрия таза; гематомы в промежности (у пациентов-мужчин — в области мошонки).

Выраженность описанных выше симптомов определяется тяжестью полученного повреждения.

Изолированные травмы тазовых костей сопровождаются развитием травматического шока у трети пациентов (от общего числа обследованных); тяжелые (множественные) деформации —  появлением вышеуказанного синдрома у 100% больных.

Диагностика патологии

При обращении в клинику первичный диагноз выставляется врачом после опроса и осмотра пострадавшего. Дополнительные обследования включают:

  • рентгенографию;
  • компьютерную томографию;
  • МРТ;
  • уретрографию;
  • УЗИ органов системы выделения.

В сложных случаях (при наличии признаков «острого живота») проводится диагностическая лапаротомия, лапароскопия.

Схема терапии, включающая прием препаратов, комплекс хирургических манипуляций и физиотерапевтических процедур, назначается лечащим врачом по окончании всех необходимых исследований.

Методы лечения переломов тазовых костей

Причинами переломов выступает множество факторов — автомобильные аварии, падения человека с высоты, нахождение в зоне чрезвычайных ситуаций (обвалов, землетрясений, взрывов и т.п.). Часто деформации происходят вследствие неловких движений, ударов, чрезмерных напряжений. При подозрении на наличие повреждений тазовых костей необходимо вызвать скорую помощь и попытаться облегчить состояние пострадавшего. Терапия может быть назначена только специалистом (хирургом-травматологом).

Запрещается самостоятельно перемещать больного: транспортировка без специальных приспособлений спровоцирует возникновение осложнений.

Первая помощь

После травмы следует аккуратно осмотреть человека.

Ослаблению болевого синдрома способствует принятие правильного положения (под колени подкладывается плотно свернутая одежда, одеяло, а под корпус — жесткая подушка), пероральное употребление анальгетиков (при наличии медицинских знаний допускается внутримышечное введение лекарственных средств).

Подозрение на развитие травматического шока требует обеспечения притока воздуха (ослабление ремней, поясов). При необходимости нужно воспользоваться нашатырем.

Если повреждение сопровождается кровотечением, необходимо остановить кровь (наложить повязки с указанием времени закрепления жгута), обработать кожные покровы антисептиком.

Оказывая первую помощь, не следует забывать о важности седативных средств. Настойка валерианы, Корвалол помогут больному расслабиться и успокоиться.

Купирование болевого синдрома

Обезболивающие медикаменты вводятся только врачом. Противошоковая терапия осуществляется путем задействования промедола, морфина и иных наркотических анальгетиков.

Доктор может купировать болевой синдром по методике Школьникова-Селиванова (раствор новокаина в определенной концентрации вводится в подвздошные мышцы).

Симптомы перелома Мальгеня пресекаются использованием лечебного наркоза.

Поскольку местные анестетики способны вызывать снижение АД, то они используются после окончания процедур по возмещения потери крови.

Восполнение утраченной крови

Небольшая кровопотеря возмещается переливанием, введением замещающих растворов в среднем через 24 часа после получения травмы. При массивных кровотечениях показано безотлагательное восполнение утраченного количества жидкой среды.

Оперативные вмешательства проводят в целях перевязки артерий; по окончании манипуляций врач назначает кровезаместительную терапию.

Иммобилизация

Задачей иммобилизации является предотвращение смещения отломков и возможное травмирование ими внутренних органов. Длительность, тип процедуры определяются видом травмы и местом ее локализации.

Лечение деформаций с разрывами целостности опорной системы предусматривает проведение скелетного вытяжения.

Изолированные переломы требуют фиксации пациентов на щитах, в специальных гамаках (под колени часто укладывают валики).

Консервативная терапия

Задействование консервативной терапии происходит при наличии неосложненных видов травм и предусматривает продолжительную (в срок свыше 3 месяцев) иммобилизацию пострадавшего.

Основные принципы лечения переломов костей таза, не сопровождающихся смещениями, разрывами тканей и иными патологиями, заключаются в таких методах, как:

  • минимизирование движений;
  • нахождение на жесткой поверхности.

Параллельно основной схеме назначаются массажи, физиотерапевтические процедуры.

Хирургическое лечение

Проведение хирургических вмешательств показано при тяжелых переломах и отсутствии эффекта от задействуемой консервативной терапии, при деформациях, сопровождающихся смещением отломков, расхождением лобковых костей, разрывах органов.

Фиксация происходит при помощи специальных металлоконструкций (винтов, спиц, пластин и проч.), проводится под анестезией.

Последствия и осложнения травмы

Как долго продлится лечение перелома, зависит от типа травмы и наличия осложнений. Средняя протяженность восстановительного периода — не менее 4 месяцев. В трудных случаях возможна инвалидизация пациента.

В числе последствий несвоевременного лечения переломов таза и отказа от обращения к доктору:

  • появление костных наростов, хронических болей, радикулита;
  • атрофия мышц;
  • сексуальные дисфункции;
  • существенное снижение работоспособности;
  • проблемы с мочеиспусканием, дефекацией;
  • парестезии;
  • развитие инфекционных патологий.

Отказ от посещения клиники, несоблюдение врачебных рекомендаций могут спровоцировать неправильное сращение костей, укорачивание конечностей, потерю подвижности (частичную, полную).

Возможны ампутация и летальный исход (согласно статистическим данным, смертность от поздних осложнений достигает 5% от общего числа пациентов).

Реабилитация

Обязательное условие для предотвращения развития последствий травм — прохождение курса восстанавливающих процедур. Среди мероприятий, входящих в комплекс реабилитации:

  • ЛФК, поддерживающая тонус мышц;
  • физиотерапия;
  • лечебные массажи;
  • задействование медпрепаратов и линиментов.

Большое значение имеет соблюдение специальной диеты (употребление продуктов питания, обогащенных кальцием — рыбы, зелени, молока, орехов), совершение пеших прогулок (с постепенным увеличением их длительности).

Переломы тазобедренных костей относятся к тяжелым типам травм. Полное восстановление пациента возможно лишь при своевременном обращении в клинику и следовании советам лечащего врача.