При переломах проксимального отдела большеберцовой кости не используется остеосинтез

Содержание

Интрамедуллярный остеосинтез

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей

»

Остеосинтез – это в современных условиях самый распространенный и эффективный метод лечения повреждений костей и суставов. Сейчас применяются разные его виды. Чаще всего такое лечение требуется для восстановления трубчатых костей конечностей. Раньше самым популярным методом лечения таких травм наряду с гипсованием было применение аппаратов чрескостной фиксации. Но они громоздкие и неудобные, кроме того, часто вызывают инфицирования раны. Поэтому сейчас для восстановления целостности трубчатых костей более эффективным считается интрамедуллярный остеосинтез.

Что такое остеосинтез

Для лечения повреждений костей сейчас все чаще используется не гипсование, а оперативное вмешательство. Операция остеосинтеза обеспечивает более эффективное и быстрое сращение костей. Заключается она в том, что костные отломки совмещаются и фиксируются металлическими конструкциями, штифтами, спицами или винтами. Остеосинтез в зависимости от способа наложения этих приспособлений может быть наружным и погружным.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Единственное средство для лечения суставов, рекомендованное врачами! …

Второй способ делится на интрамедуллярный остеосинтез – фиксацию кости с помощью стержней, вводимых в костномозговой канал, экстрамедуллярный, когда отломки совмещаются с помощью пластин и винтов, а также чрескостный – выполняемый специальными наружными аппаратами спицевой конструкции.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Характеристика метода

Впервые идея внутрикостной фиксации отломков была предложена немецким ученым Кушнером в 40-е годы XX века. Он впервые провел интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости. Стержень, который он использовал, имел форму трилистника.

Но только к концу столетия методика интрамедуллярного остеосинтеза была развита и стала широко применяться. Были разработаны стержни и другие имплантаты для блокируемого остеосинтеза, которые позволяют прочно зафиксировать отломки костей. В зависимости от целей использования они различаются по форме, размеру и материалу. Некоторые штифты и стержни позволяют вводить их в кость без рассверливания канала, что снижает травматичность операции. Современные стержни для интрамедуллярного остеосинтеза имеют форму, повторяющую изгибы костного канала. Они имеют сложную конструкцию, позволяющую прочно фиксировать кость и препятствовать смещению отломков. Изготавливаются стержни из медицинской стали или сплавов титана.

Этот метод лишен многих недостатков и осложнений внешних конструкций. Сейчас он является самым эффективным способом лечения околосуставных переломов, повреждения трубчатых костей голени, бедра, плеча, а в некоторых случаях – даже суставов.

Показания и противопоказания к применению

Такую операцию проводят при закрытых переломах бедренной, плечевой, большеберцовой кости. Эти повреждения могут быть поперечными или косыми. Возможно применение такой операции при развитии ложного сустава из-за неправильного сращения кости. Если травма сопровождается повреждением мягких тканей, остеосинтез желательно отложить, так как велик риск инфицирования места перелома. В этом случае операцию выполнить сложнее, но она тоже будет эффективной.

Противопоказан интрамедуллярный остеосинтез только при сложных открытых переломах с обширным поражением мягких тканей, а также при наличии инфекционного заболевания кожи в том месте, где нужно вводить штифт. Не применяется такая операция у пациентов пожилого возраста, так как из-за дегенеративно-дистрофических изменений в костной ткани дополнительное введение металлических штифтов может вызвать осложнения.

Некоторые заболевания также могут стать препятствием для проведения интрамедуллярного остеосинтеза. Это артрозы в поздней стадии развития, артриты, болезни крови, гнойные инфекции. Детям операция не делается из-за малой ширины костного канала.

Виды

Интрамедуллярный остеосинтез относится к внутрикостной операции. При этом происходит репозиция отломков и их фиксация штифтом, стержнем или винтами. По способу введения этих конструкций в костный канал интрамедуллярный остеосинтез бывает закрытым и открытым.

Раньше чаще всего использовали открытый способ. Он характеризуется тем, что поврежденную область кости обнажают. Отломки сопоставляют вручную, а потом в костномозговой канал вводят специальный стержень, который будет их фиксировать. Но более эффективным является закрытый метод остеосинтеза. Для его проведения нужен только небольшой разрез. Через него посредством специального проводника в канал кости вводится стержень. Все это происходит под контролем рентгеновского аппарата.

Штифты в канале могут устанавливаться свободно или с блокированием. В последнем случае их дополнительно укрепляют с двух сторон винтами. Если проводится остеосинтез без блокирования, это увеличивает нагрузку на костный мозг и повышает риск осложнений. Кроме того, такая фиксация не устойчива при косых и винтообразных переломах или при ротационных нагрузках. Поэтому более эффективно применение стержней с блокированием. Сейчас их выпускают уже с отверстиями для винтов. Такая операция не только прочно фиксирует даже множественные отломки, но не приводит к сдавливанию костного мозга, что сохраняет его кровоснабжение.

Кроме того, операция различается по способу введения стержня. Он может вводиться с предварительным рассверливанием костномозгового канала, что приводит к его травмированию. Но в последнее время чаще всего применяют особые тонкие стержни, для которых не требуется дополнительно расширять канал.

Есть еще менее распространенные виды интрамедуллярного остеосинтеза. Отломки могут фиксироваться несколькими эластичными стержнями. В кость вводят один прямой и два изогнутых противоположно друг другу стержня. Их концы загибают. При этом способе гипсовая повязка не требуется. Еще один способ был предложен в 60-е годы XX века. Костномозговой канал заполняют кусками проволоки так, чтобы она плотно его заполнила. Считается, что этим способом можно выполнить более прочную фиксацию отломков.

При выборе вида остеосинтеза врач ориентируется на состояние больного, вид перелома, место его локализации и тяжесть сопутствующих поражений тканей.

Открытый остеосинтез

Такая операция более распространена, так как она более простая и надежная. Но, как и любая другая операция, она сопровождается потерей крови и нарушением целостности мягких тканей. Поэтому после открытого интрамедуллярного остеосинтеза чаще бывают осложнения. Но преимуществом применения такого способа является возможность использования его в комплексном лечении совместно с различными аппаратами для чрескостной фиксации. Отдельно открытый интрамедуллярный остеосинтез сейчас применяют очень редко.

Во время операции обнажают область перелома и отломки костей сопоставляют вручную без применения аппаратов. Именно это и является преимуществом метода, особенно при наличии множества осколков. После сопоставления отломков их фиксируют стержнем. Стержень может вводиться одним из трех способов.

При прямом введении необходимо обнажить еще один участок кости выше перелома. В этом месте пробивают отверстие по ходу костномозгового канала и вводят в него гвоздь, с его помощью сопоставляя отломки. При ретроградном введении начинают с центрального отломка, сопоставляя его с остальными, постепенно забивая гвоздь в костномозговой канал. Возможно введение стержня по проводнику. В этом случае его также начинают с центрального отломка.

При интрамедуллярном остеосинтезе бедра обычно сопоставление отломков настолько прочное, что наложение гипса не требуется. Если же делается операция на голени, предплечье или плечевой кости, то заканчивается она обычно наложением гипсовой лангеты.

Закрытый остеосинтез

Этот метод сейчас считается самым эффективным и безопасным. После его проведения не остается следов. По сравнению с другими операциями остеосинтеза он имеет несколько преимуществ:

  • небольшое повреждение мягких тканей;
  • малая потеря крови;
  • стабильная фиксация костей без вмешательства в зону перелома;
  • непродолжительное время операции;
  • быстрое восстановление функций конечности;
  • отсутствие необходимости гипсования конечности;
  • возможность применять при остеопорозе.

Суть метода закрытого интрамедуллярного остеосинтеза в том, что через небольшой разрез в кость вводится штифт. Разрез делается вдали от места перелома, поэтому осложнения появляются редко. Предварительно с помощью специального аппарата делается репозиция отломков костей. Весь процесс операции контролируется с помощью рентгенографии.

В последнее время этот метод усовершенствовали. Штифты для фиксации имеют отверстия с каждого края. В них вводятся винты через кость, которые блокируют штифт и не дают ему и отломкам кости смещаться. Такой блокируемый остеосинтез обеспечивает более эффективное срастание кости и предотвращает осложнения. Ведь нагрузка при движении распределяется между костью и стержнем.

Фиксация места перелома с помощью этого метода настолько прочная, что уже на следующий день можно давать дозированную нагрузку на поврежденную конечность. Выполнение специальных упражнений стимулирует образование костной мозоли. Следовательно, кость срастается быстро и без осложнений.

Особенностью блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза является его более высокая эффективность по сравнению с другими методами лечения. Он показан при сложных переломах, сочетанных травмах, при наличии множества осколков. Такая операция может применяться даже у тучных пациентов и больных с остеопорозом, так как штифты, фиксирующие кость, прочно крепятся в нескольких местах.

Осложнения

Негативные последствия интрамедуллярного остеосинтеза бывают редко. В основном они связаны с низким качеством стержней для фиксации, которые могут подвергаться коррозии или даже ломаться. Кроме того, введение инородного тела в костномозговой канал вызывает его сдавливание и нарушение кровоснабжения. Может произойти разрушение костного мозга, что вызовет жировую эмболию или даже шок. Кроме того, прямые стержни не всегда правильно сопоставляют отломки трубчатых костей, особенно тех, которые имеют изогнутую форму – большеберцовой, бедренной и лучевой.

Восстановление после операции

Двигаться после закрытого интрамедуллярного остеосинтеза пациенту разрешают уже через 1-2 дня. Даже при операции на голени можно ходить с опорой на костыли. В первые несколько дней возможна сильная боль в травмированной конечности, которую можно снимать обезболивающими препаратами. Показано применение физиотерапевтических процедур, которые ускорят заживление. Обязательно выполнять специальные упражнения, сначала под руководством врача, потом самостоятельно. Обычно восстановление занимает от 3 до 6 месяцев. Операция по удалению стержня еще менее травматична, чем сам остеосинтез.

Эффективность фиксации костей зависит от типа травмы и правильности выбранного врачом способа ее проведения. Лучше всего срастаются переломы с ровными краями и с малым количеством отломков. От вида стержня тоже зависит эффективность операции. Если он слишком толстый, могут быть осложнения из-за сдавливания спинного мозга. Очень тонкий стержень не обеспечивает прочной фиксации и даже может сломаться. Но сейчас такие врачебные ошибки встречаются редко, так как все этапы операции контролируются специальной аппаратурой, которая предусматривает все возможные негативные моменты.

В большинстве случаев отзывы пациентов об операции интрамедуллярного остеосинтеза положительные. Ведь она позволяет быстро вернуться к нормальной жизни после травмы, редко вызывает осложнения и переносится хорошо. А кость срастается намного лучше, чем при обычных способах лечения.

Что такое остеофит: причины и лечение краевых костных разрастаний

Костные разрастания на суставах называются остеофиты, а подобное явление вцелом — остеофитоз. Часто они никак не дают о себе знать, пока не становятся обширными, вызывая продолжительные постоянные или кратковременные, но интенсивные боли и ограничение подвижности. Выявляют их обычно при комплексном обследовании после рентгенографии.

Остеофиты могут локализоваться на:

  • Суставах кистей рук и стоп;
  • Позвоночнике;
  • Крупных суставах верхних или нижних конечностей.

Чаще всего остеофитоз возникает после таких травм, как переломы конечностей средней и тяжелой степени, как побочное явление при суставных патологиях, вызванных дегенеративно-дистрофическими изменениями тканей и их разрушением (артрозы и артриты различного характера).

В некоторых случаях остеофиты возникают при длительном воспалительном процессе в костных тканях. Метастазы из других органов, пораженных раковыми заболеваниями, тоже иногда способствуют тому, что развивается остеофитоз. Сахарный диабет – еще один провоцирующий остеофитоз фактор.

Часто остеофиты называют также костными шпорами, образоваться они могут практически из любой костной ткани. Обычно эти разрастания имеют конусообразную или шипообразную форму, если они обширны, подвижность суставов существенно ограничивается.

Кроме того, остеофиты могут стать причиной сильных болей, если ущемляются нервы. Объем движений человека резко ограничивается в зависимости от их локализации – становится трудно приседать, наклоняться, поворачиваться или отводить в сторону конечность.

В этом случае остеофитоз требует лечения, как правило, хирургического.

Что это такое

Остеофиты – это костяные наросты, получившие такое название из-за своего внешнего вида. Буквально в переводе с греческого этот медицинский термин означает «костяной отросток». Иногда можно встретить и другое название остеофитов – экзофит. По сути, экзофит и остеофиты – одно и то же.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Единственное средство для лечения суставов, рекомендованное врачами! …

Остеофиты могут быть единичными или множественными, напоминающими шипы, конусы, холмы, бугры или отростки. По своей структуре они такие же, как и костные ткани.

Выделяют следующие виды остеофитов:

  1. Компактные;
  2. Губчатые;
  3. Метапластические;
  4. Костно-хрящевые.

Остеофиты и остеофитоз можно успешно лечить, в том числе и народными средствами в домашних условиях. Если же лечение оказывается неэффективным, проводится их удаление.

Ниже подробнее рассматриваются различные типы остеофитов.

Компактные остеофиты

В костных тканях содержится так называемое компактное вещество. Остеофиты этого типа являются его производными. Компактное вещество является незаменимым в формировании костей, по сути, оно является их главной частью. Выполняет это вещество такие функции:

  1. Защитная – компактное вещество является наружным слоем костей. Оно очень прочное и может выдержать большие нагрузки.
  2. Питательная – здесь сохраняются запасы различных минералов, в том числе кальция и фосфора.
  3. Строительная – из костного компактного вещества состоит до 80% костного скелета человека.

Компактный слой по своей структуре однородный, особенно плотный он на средних участках длинных и коротких трубчатых костей – малоберцовой, большеберцовой, бедренной, лучевой, локтевой, плечевой, костей стопы и фаланг пальцев руки.

Компактные остеофиты чаще всего образуются на плюсневых костях стопы или на фалангах пальцев верхних и нижних конечностей.

Поскольку наросты формируются на концевых участках трубчатых костей, их также называют краевые остеофиты.

Губчатые остеофиты

Такой вид остеофитов образуется из губчатой костной ткани. Эти ткани имеют особую ячеистую структуру, сформированную из перегородок и пластинок. Губчатое вещество рыхлое и не отличается такой плотностью, как компактное. Именно это вещество образует эпифизы – краевые отделы трубчатых костей.

Из губчатой ткани полностью состоят ребра, грудина, запястья, позвонки. Внутри таких костей находится красный мозг, непосредственно участвующий в процессе кроветворения.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Если на губчатые ткани приходятся очень большие нагрузки, начинается образование и разрастание остеофитов.

Костно-хрящевые остеофиты

Этот вид возникает, если структура хрящевой ткани изменяется. В здоровом суставе все поверхности устланы хрящевой прослойкой. Она выполняет очень важные функции: благодаря хрящам обеспечивается скольжение суставных элементов относительно друг друга при движении, а не трение, которое иначе разрушало бы костных ткани. Кроме того, хрящи служат амортизатором.

Но если на хрящевые ткани регулярно дается несоразмерная нагрузка, если в суставах возникает воспалительный процесс и происходят их дегенеративные изменения, хрящ теряет свою плотность и эластичность. Он усыхает и начинает деформироваться.

Тогда костная ткань, механическое воздействие на которую увеличивается, начинает разрастаться. Образование остеофитов в этом случае является защитной реакцией организма – таким образом он старается увеличить площадь сустава и распределить нагрузки. В этом случае часто развиваются остеофиты тазобедренного сустава.

Место локализации костно-хрящевых остеофитов – крупные суставы, коленный или тазобедренный.

Почему возникает остеофитоз

Нарушение обменных процессов в организме – самая первая и распространенная причина образования остеофитов. Часто такое явление является следствием чрезмерных нагрузок на суставы, из-за чего разрушаются хрящи. Травмы разного происхождения тоже могут стать причиной развития остеофитов.

  1. Воспаление костных тканей. Если костная ткань воспаляется, нередко это приводит к остеомиелиту. При этом заболевании поражаются полностью вся костная структура: компактное вещество, костное, надкостница, костный мозг. Возбудителями остеомиелита являются стрептококки, стафилококки или же туберкулезная палочка. Инфицирование может произойти при травмах – переломах кости. Или же болезнетворные микроорганизмы проникают в кости из другого очага инфекции в организме. Если не соблюдались правила асептики при проведении операций (дезинфекция хирургических инструментов) по остеосинтезу, также возможно инфицирование. Чаще всего остеомиелит поражает кости плеча или бедра, голени, позвонки, верхнюю и нижнюю челюсти.
  2. Дегенеративные изменения костной ткани. Процесс дегенерации костных тканей может начаться не только у пожилых людей вследствие возрастных изменений. Если пациент испытывает большие физические нагрузки, он тоже попадает в группу риска. Деформирующий спондилез или деформирующий остеоартроз – заболевания, при которых в костях начинаются дегенеративные процессы.
  3. Переломы костей. При переломах центральной части кости тоже достаточно часто наблюдается развитие остеофитов. При сращении обломков кости между ними вначале формируется образование из плотной соединительной ткани – костная мозоль. В процессе восстановление костная мозоль преобразуется в остеоидную ткань. Это еще не кость – отличается она тем, что в ее межклеточном вещество нет такого количество солей кальция, как в полноценной костной ткани. Если костные отломки в период заживления смещаются, вокруг них и находящейся между ними остеоидной ткани разрастаются остеофиты.
  4. Длительное пребывание в одной и то же позе. Если человек в силу своей трудовой деятельности или по другим причинам вынужден долгое время находиться в одном положении (сидя или стоя), когда на суставы дается большая, но однообразная нагрузка, это неизбежно приводит к проблемам с суставами. Ткани разрушаются постепенно, так как изнашиваются хрящевые прослойки и не успевают восстанавливаться из-за повторяющихся нагрузок. В результате хрящи истираются и на окончаниях костей сустава образуются наросты.

Очевидно, что лечение остеофитов прежде всего должно быть направлено на устранение первопричины.

Их образования можно не допустить, если лечить болезнь, которая может стать толчком к этому, вовремя и до конца проводить лечение травм

Лечение остеофитов

Само по себе выявление остеофитов недостаточно для того, чтобы начать лечение. Обязательно нужно установить причину их появления. Считается, что если наросты не причиняют боли и не снижают подвижность, то их лечение не обязательно.

Если же отмечается сильный болевой синдром вследствие ущемления нервов, то необходимо их удаление оперативным путем. Никогда не проводится операция только для того, чтобы устранить остеофитоз. В первую очередь ликвидируется главная проблема в суставах и костях. Какой вид операции будет происходить и в каких масштабах, зависит от степени поражения суставов.

Для примера: диагностирован остеофитоз коленного сустава, лечение консервативными методами, как и лечение народными средствами результата не принесло, показана операция. В этом случае вначале необходимо провести правильное совмещение элементов коленного сустава, при необходимости удалить разрушенные части костей и хрящей. Если требуется – полностью изношенные хрящи удаляют и замещают их мозаичными трансплантантами, а поврежденные кости заменяют титановыми имплантами.

Таким образом, остеофитоз – это следствие других патологий или травм в достаточно запущенной форме. Его лечение является лишь этапом в комплексной терапии главного заболевания.

Переломы проксимального конца большеберцовой кости наблюдаются при политравме достаточно часто и в большинстве случаев имеют сложный многооскольчатый характер. 

Внутрисуставные переломы мыщелков большеберцовой кости в последние годы принято называть переломами «плато». От точности восстановления проксимальной суставной поверхности большеберцовой кости напрямуюзависят последующая функция коленного сустава и скорость развития деформирующего артроза. Одновременно с переломом плато в той или иной степени повреждаются мягкотканые образования коленного сустава — мениски, наружная и внутренняя боковые связки в месте их прикрепления. Собственно крестообразные связки обычно не повреждены, но может возникнуть их функциональная недостаточность вследствие отрыва межмыщелкового возвышения. Переломы проксимального конца большеберцовой кости удобнее всего классифицировать по AO/ASIF (рис. 10-9).

при переломах проксимального отдела большеберцовой кости не используется остеосинтез

Рис. 10-9. Классификация переломов проксимального конца большеберцовой кости по AO/ASIF.

Тип А. Внутрисуставные переломы. 

А1 — отрывные переломы головки малоберцовой кости, бугристости большеберцовой кости и межмыщелкового возвышения. Эти переломы всегда свидетельствуют об отрыве соответствующих связок коленного сустава — наружной боковой связки, собственной связки надколенника и крестообразных связок, поскольку они прикрепляются к указанным костным фрагментам; 

А2 — простые внутрисуставные метафизарные переломы; 

A3 — сложные оскольчатые метафизарные переломы, которые могут распространяться на диафиз большеберцовой кости. 

Тип В. Неполные внутрисуставные переломы. 

B1 — переломы наружного или внутреннего мыщелка без вдавления; 

B2 — то же с вдавлением суставной поверхности; 

B3 — то же, оскольчатые переломы с вдавлением.

Тип С. Полные внутрисуставные переломы. 

С1 — переломы обоих мыщелков; 

С2 — оскольчатые переломы обоих мыщелков без компрессии; 

СЗ — многооскольчатые переломы обоих мыщелков с компрессией суставной поверхности. 

Механизм переломов проксимального отдела большеберцовой кости при политравме чаще всего прямой — удар в область коленного сустава, при наезде на пешехода («бамперный» перелом) или деталями автомобиля при внутриавтомобильной травме. Тип перелома зависит от того, в каком положении находился коленный сустав. При согнутом коленном суставе чаще всего возникают оскольчатые переломы типа С, при разогнутом — изолированные переломы мыщелков типа В. Отрывные переломы возникают при отбрасывании пешехода и падении на слегка согнутую ногу в положении варуса или вальгуса в коленном суставе, но они могут возникнуть и при прямом ударе. 

Причиной около 15% переломов плато являются падения с высоты, и здесь имеет место как прямой механизм (удар о землю), так и, чаще, непрямой, когда при приземлении на слегка согнутую ногу в положении варуса или вальгуса мыщелки бедра оказываются более прочными и ломают мыщелки голени. По нашим данным, переломы наружного мыщелка большеберцовой кости наблюдаются в 48,3% случаев, переломы обоих мыщелков — в 29,4%, внутреннего мыщелка — в 7%, внесуставные переломы метафиза большеберцовой кости — в 14,1%, отрывные переломы — в 0,2% случаев. Отрывные переломы были представлены в подавляющем большинстве случаев в виде отрыва головки малоберцовой кости вместе с наружной боковой связкойи перелома межмыщелкового возвышения. Отрывы бугристости большеберцовой кости с собственной связкой надколенника и места прикрепления внутренней боковой связки были крайне редки. 

На реанимационном этапе переломы проксимального конца большеберцовой кости иммобилизовали в большинстве случаев задней гипсовой лонгетой от верхней трети бедра до голеностопного сустава. Как правило, предварительно приходилось выполнять пункцию коленного сустава для удаления гемартроза. При метафизарных переломах с большим смещением и захождением отломков накладывали скелетное вытяжение за пяточную кость. Открытые переломы составляли 8,1% всех переломов рассматриваемой локализации. При переломах с небольшим смещением ограничивались хирургической обработкой и иммобилизацией задней гипсовой лонгетой. Открытые переломы со смещением во время хирургической обработки фиксировали стержневым АНФ, вводя стержни в нижнюю треть бедра и среднюю треть большеберцовой кости. 


Точную репозицию и фиксацию отломков мы выполняли на профильном клиническом этапе после перевода пострадавшего из реанимационного отделения. В подавляющем большинстве случаев это удавалось при оперативном лечении. 

Консервативное лечение было показано при переломах без смещения, у пациентов старческого возраста и при отказе от операции по личным мотивам или вследствие медицинских противопоказаний из-за тяжелых соматических заболеваний, нагноения открытого перелома, общей гнойной инфекции (пневмония, сепсис), неадекватности поведения и невменяемости вследствие психического заболевания. 

Во всех этих случаях мы стремились по возможности устранить или уменьшить смещение отломков и, самое главное, варусную или вальгусную деформацию коленного сустава, которые в последующем являются причиной укорочения конечности и резкого нарушения походки и вообще опороспособности нижней конечности. 

Репозиция была возможна, если она выполнялась в течение 7— 10 дней с момента травмы. Ее делали под внутрисуставной анестезией 1% раствором новокаина (30—40 мл) после предварительной эвакуации гемартроза. Через пяточную кость проводили спицу, которую закрепляли в скобе для скелетного вытяжения. Помощник травматолога осуществлял тракцию за скобу по длине выпрямленной конечности в течение 7—10 мин. 

Затем накладывали глубокую заднюю гипсовую лонгету по типу разрезного тутора от верхней третибедра до голеностопного сустава. Лонгета должна быть сильно влажной и замочена в холодной воде, с тем чтобы срок первичного застывания гипса был не менее 7—10 мин. Гипсовую лонгету тщательно моделируют и затем травматолог ладонями рук создает положение варуса (при переломе наружного мыщелка) или вальгуса (при переломе внутреннего мыщелка) до первичного застывания гипса. Необходим рентгенологический контроль. Срок гипсовой иммобилизации 6—8 нед. При точной закрытой репозиции изолированных переломов мыщелков большеберцовой кости отличные и хорошие результаты составляют 85—90%. 

Оперативное лечение было основным методом у пострадавших с политравмой, так как более 70% переломов имели сложный характер и имелись переломы соседних сегментов конечности (бедро, голеностопный сустав и стопа). Стабильная фиксация переломов давала возможность ранних движений в коленном суставе, которые были необходимы для максимального восстановления его функции. 

Знание биомеханики коленного сустава придает действиям хирурга-травматолога должную осмысленность и обеспечивает хороший результат. 

Коленный сустав функционирует как гинглимус (шарнир) и как трохоид. Шарнир обеспечивает сгибание-разгибание сустава (в норме в пределах 180—40°) и даже гиперэкстензию в суставе (до 10°). Гиперэкстензия возможна у женщин и наиболее выражена у балерин и гимнасток. Ротация голени в коленном суставе наибольшая в положении сгибания до 90° и составляет 25—30°, причем внутренняя преобладает над внешней. 

При тяжелых повреждениях коленного сустава в ряде случаев достичь полного восстановления функции не удается, однако умеренное ограничение движений дает возможность больному вести достаточно комфортный образ жизни. Так, для нормальной походки достаточно сгибания в коленном суставе до 110°, для нормального сидения за столом и вставания из-за стола — 60—70°. 

Сгибание в коленном суставе сопровождается перемещением мыщелков бедра кзади относительно плато большеберцовой кости, благодаря чему появляется возможность осмотреть мениски и убедиться в точности восстановления суставной поверхности большеберцовой кости (рис. 10-10). 

при переломах проксимального отдела большеберцовой кости не используется остеосинтез

Рис. 10-10. Перемещение мыщелков бедра кзади относительно «плато» большеберцовой кости. 

А и В — крайние положения надколенника, 

D — направление перемещения, 
R и Г — расстояния от центра вращения до передней поверхности мыщелков, 
О — место прикрепления собственной связки надколенника.

Отрывные переломы головки малоберцовой кости подлежат оперативному лечению, поскольку они свидетельствуют об отрыве наружной боковой связки, что приводит к грубой латеральной нестабильности в коленном суставе. Консервативное лечение в этих случаях не дает эффекта. 

Техника операции 

Нащупывают оторвавшийся фрагмент и малоберцовую кость и делают небольшой разрез от фрагмента до верхней трети последней. Однозубым крючком низводят оторвавшийся фрагмент головки малоберцовой кости и фиксируют его винтом с шайбой, дополнительно укрепляя внутрикостным проволочным швом. Часто фрагмент бывает небольшим, поэтому для фиксации наружнобоковой связки используют только внутрикостный шов. 

Аналогичным образом поступают при отрывных переломах бугристости большеберцовой кости и внутренней боковой связки, которые наблюдаются крайне редко. Отрыв межмыщелкового возвышения лечат консервативно гипсовой иммобилизацией. 

Внутрисуставные переломы верхнего метафиза большеберцовой кости со смещением являются показанием для остеосинтеза. Разрезвыполняют ниже щели коленного сустава с внутренней или наружной стороны. Отломки фиксируют Т- или Г-образной пластиной АО или специальной мыщелковой пластиной LC-DCP. У тяжелобольных с полисегментарными переломами мы использовали малоинвазивную систему LISS. 

Внутрисуставные переломы в рамках политравмы имеют сложный многооскольчатый характер. Изолированные переломы мыщелков встречаются достаточно редко (10—12%). Изолированные переломы мыщелков можно фиксировать двумя спонгиозными канюлированными винтами под контролем ЭОП закрытым способом. Конечность растягивают на ортопедическом столе, коленному суставу придают положение варуса при переломе наружного мыщелка и вальгуса — внутреннего. Мыщелок сопоставляют при помощи шила и фиксируют перкутально двумя спицами, которые заменяют канюлированными винтами. Операцию производят в срок до 10—14 дней с момента травмы, в более поздние сроки мыщелки сопоставляют и фиксируют винтами открыто. 

Переломы типов ВЗ и С составляют большинство при высокоэнергетической травме и являются прямым показанием к оперативному лечению, без которого восстановить опорность конечности и функцию коленного сустава в большинстве случаев невозможно. 

В большинстве случаев мы использовали прямой доступ с наружной или внутренней стороны собственной связки надколенника в зависимости от того, какой мыщелок голени был больше разрушен. Начинали его от средней трети надколенника и продолжали дистально до границ и с верхней третью большеберцовой кости. Обнажали осколки мыщелка, вскрывали коленный сустав, осматривали мениск и приподнимали его элеватором. Разрывы менисков обычно наблюдаются очень редко. 

Колено умеренно сгибали и проводили реконструкцию суставной поверхности под контролем глаза и пальца хирурга (в задних отделах). Осколки временно фиксировали спицами. Из скрепителей наиболее удобной и высокоэффективной является специальная мыщелковая пластина, изготавливаемая для левой и правой ноги. Пластина прикрепляется блокируемыми винтами, создающими угловую стабильность. При ее отсутствии вполне удовлетворительный результат можно получить путем использования Т- и Г-образных пластин (рис. 10-11). 

Приводим наблюдение. 

Больная 3., 58 лет, 14.05.03 пострадала в автоаварии и была доставлена в НИИСП им. Н.В. Склифосовского. Получила множественный двусторонний перелом 16 ребер с левосторонним гемотораксом, «взрывной» перелом L1M,закрытый перелом наружного мыщелка правой большеберцовой кости. 

Рис. 10-11. Различные способы остеосинтеза переломов внутреннего и наружного мыщелков большеберцовой кости

а — остеосинтез винтами простого перелома наружного мыщелка;

б — то же, остеосинтез с костной пластикой вдавленного перелома; 
в — то же, остеосинтез многооскольчатого вдавленного перелома.

В течение 3 нед проводилась ИВЛ с целью внутренней пневматической стабилизации реберного каркаса, затем течение травмы осложнилось двусторонней пневмонией и гнойным трахеобронхитом. Всего находилась в реанимационном отделении 36 дней, затем была переведена в ОМСТ. Через 42 дня с момента травмы в связи с наружной нестабильностью правого коленного сустава произведен остеосинтез наружного мыщелка Г-образной фигурной пластиной (рис. 10-12). В дальнейшем в другом лечебном учреждении оперирована по поводу перелома L,,,, но возникло нагноение и металлоконструкции были удалены. Несмотря на то что специальной реабилитации практически не проводилось, перелом большеберцовой кости сросся, коленный сустав стабилен, сгибание до 90°. Ходит в корсете с полной опорой на правую ногу. Через 2 года после травмы металлоконструкции удалены.


Рис. 10-12. Остеосинтез наружного мыщелка болыиеберцовой кости больной 3

Г- образной пластиной; 

а — рентгенограмма до операции; 

б,в — то же, после операции.

В.А. Соколов 

Множественные и сочетанные травмы

Оглавление Ключевые слова

  • Мыщелок большеберцовой кости
  • кость
  • костный отломок
  • фиксатор внутренний
  • фиксатор внешний
  • прочность конструкции
  • нагрузка
  • фиксация
  • стабильность фиксации
  • несостоятельность фиксации
  • импрессия
  • импрессионный перелом
  • импрессионный отломок
  • импрессионная зонав
  • консолидация перелома
  • аутотрансплантат
  • аллотрансплантат
  • контрактура коленного сустава

Список сокращений

МББК – мыщелки большеберцовой кости

ПЭББК – проксимальный эпифиз большеберцовой кости

АВФ – аппарат внешней фиксации

ORIF (open reduction internal fixation) открытая репозиция с внутренней фиксацией

КП – костная пластика

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

LCP – (locking compression plate) – пластины с угловой стабильностью

КТ — компьютерная томография

МРТ – магниторезонансная томография

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МНО – международное нормализованное отношение

Термины и определения

Мыщелок большеберцовой кости – половина проксимального эпифиза большеберцовой кости, несущая суставную поверхность

Плато большеберцовой кости – две суставных поверхности медиального и латерального мыщелков большеберцовой кости

Внутренний фиксатор – ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов

Костный отломок – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе

Импрессия – процесс формирования перелома суставной поверхности вследствие избыточного давления сочленяющейся кости, превышающего прочность губчатой костной ткани, а также результат импрессионного перелома

Импрессионный отломок – отломок, содержащий часть суставной поверхности, который опустился ниже уровня неповреждённого суставного хряща

Импрессионная зона – часть суставной поверхности, ограниченная линией перелома, которая опустилась по отношению к уровню неповреждённой суставной поверхности

Фрагментация импрессионной зоны – множественность импрессионных отломков внутри импрессионной зоны

АВФ – аппарат внешней фиксации: ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента

Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически)

Фиксация – состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков

Стабильность фиксации – устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними

Миграция фиксирующих элементов – потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающее при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы)

Консолидация перелома – взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации

Нарушение консолидации – изменения в репаративной регенерации костной ткани, приводящие к снижению её скорости, прекращению или формированию костной мозоли, недостаточной для осуществления механической функции

Посттравматическая деформация – консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе осевых и ротационных взаимоотношений между отломками

Моделирующая резекция – иссечение части кости для обеспечения максимального контакта отломков в зоне перелома (несращения) или устранение импинджмента сустава

Аутотрансплантат – фрагмент собственной кости пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта)

Аллотрансплантат – фрагмент костной ткани другого человека (донора), как правило – трупный, прошедший процедуру консервации

Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе

Импинджмент – патологический контакт в суставе с деформированной сочленяющейся костью или элементами металлоконструкции, сопровождающийся болью, дискомфортом и рентгенологической картиной структурных изменений сочленяющихся костей в месте патологического контакта.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Перелом мыщелков большеберцовой кости – внутрисуставное повреждение костной ткани проксимального эпифиза, обычно распространяющиеся на метафиз большеберцовой кости, которое проявляется в нарушении целости суставной поверхности и как правило, приводящее к её инконгруэнтности вследствие смещения по проходящей по ней линии перелома или импрессии части суставной поверхности . Они характеризуются склонностью к формированию быстро прогрессирующего артроза коленного сустава, контрактур и стойкого болевого синдрома и требуют оперативного лечения . Целью оперативного лечения является восстановление формы суставных поверхностей, нормализация осевых соотношений и восстановление стабильности и подвижности коленного сустава . Принципами оперативного лечения являются ранняя операция, анатомическая репозиция, восполнение импрессионных дефектов костной ткани, абсолютная стабильность фиксации, ранняя функция, поздняя опорная нагрузка, допустимая после консолидации перелома .

1.2 Этиология и патогенез

Согласно современным представлениям, при внутрисуставных переломах проксимального эпифиза большеберцовой кости повреждаются суставной хрящ, губчатая кость с формированием под импрессионной зоной полости костного дефекта и кортикальный слой кости с возможным распространением линий перелома на метафиз и до диафиза включительно . Силами, приводящими к переломам мыщелков, являются избыточная вальгизация, варизация, осевая перегрузка, или их сочетание . Сила направлена преимущественно дистально, по оси голени, но может продолжаться в медиальном или латеральном направлениях, отщепляя один или оба мыщелка . Обычно вначале повреждается латеральный мыщелок и степень его разрушения, как правило, больше, в то время как медиальный мыщелок повреждается реже. Повреждение может сопровождаться повреждением менисков и связок, а при высоких энергиях – тяжелой травмой мягких тканей и ранами в этой области. Данное повреждение нарушает структуру и функцию весьма сложного и нагружаемого сустава и выступает пусковым механизмом для последующего развития дегенеративно-дистрофического процесса, ответственного за низкие анатомо-функциональные результаты лечения. При оперативном лечении, если удаётся восстановить структуру проксимального отдела большеберцовой кости и, стабильно фиксировав отломки, начать ранние движения без осевой нагрузки, то обычно удаётся достичь не только оптимальной консолидации, но и функционального восстановления коленного сустава. Однако тяжёлая травма запускает начало дегенеративного процесса, который спустя годы и десятилетия приводит к его терминальной стадии, требующей замены сустава. Чем полнее произведено восстановление проксимального эпифиза большеберцовой кости (мыщелков), тем медленнее развивается артроз, ниже анатомо-функциональные нарушения и тем позже возникают показания к эндопротезированию коленного сустава .

1.3 Эпидемиология

По данным разных авторов переломы МББК составляют 13% среди переломов длинных костей нижней конечности, 8 — 10% внутрисуставных и 2 — 6% от числа всех переломов. Экстраполируя данный показатель на официальные статистические данные (за год. в России наблюдается в среднем более 800000 переломов костей нижних конечностей), можно ориентировочно рассчитать, что обращаемость по поводу этого повреждения обычно на территории нашей страны составляет не менее 15 тысяч пациентов в год . Эти переломы являются причиной длительного и дорогостоящего лечения. Сроки восстановления трудоспособности составляют от 130 до 280 и более дней, а выход на инвалидность – от 6,1% до 34,9% . Ошибки оперативной технике, некорректный выбор фиксаторов, в частности устройств без угловой стабильности при показаниях к их применению, ограниченное количество углостабильных отверстий, ориентированных на зону повреждения, являются наиболее частыми механическими причинами неудовлетворительных исходов . На исход влияют также общие заболевания, такие, как ожирение, которое предопределяет значимые перегрузки в металлокостном соединении, наличие системных заболеваний (остеопороз, остеомаляция, гормональные нарушения, длительное лечение кортикостероидами), негативно влияющих на репаративный остеогенез в целом и создают риск ухудшения исхода лечения таких повреждений .

1.4 Кодирование по МКБ-10

S82.1 — Перелом проксимального конца большеберцовой кости

1.5. Классификация

Наиболее распространена клиническая классификация Шацкера (J.Shazker,1979), выделяющая шесть типов перелома, расположены в порядке возрастания тяжести перелома как с точки зрения тяжести последствий и сложности лечения .

Тип I.

Чистый расщеп (6%). Этот тип перелома характеризуется формированием треугольно-пирамидального фрагмента и наблюдается у молодых пациентов со средним возрастом 32 года, не имеющих остеопороза, и является результатом высокоскоростного бокового удара: вальгизация с осевой нагрузкой. Высокая прочность губчатой кости молодых не даёт импрессии. Единственный тип, который поддаётся полной закрытой репозиции и допускает фиксацию без пластин.

Тип II

Расщеп, сочетающийся с импрессией. Механизм: вальгизация с осевой нагрузкой. При этом переломе отщеп наружного мыщелка сопровождается импрессией, которая наблюдается у более пожилых пациентов (средний возраст 50 лет) и более высокой энергии. Чем выше остеопороз, тем больше импрессионный фрагмент и меньше фрагментация. У молодых с крепкой костью импрессионных фрагментов много.

Тип III.

Чистая центральная импрессия суставной поверхности наружного мыщелка.  Механизм – как для I и II типов. На рентгенограмме перелом определяется как точный отпечаток наружного мыщелка бедра, опущенный ниже края мыщелка Б/Б кости. При этом переломе нет клиновидного фрагмента, а кортикальный слой либо интактен, либо имеется слепая незавершённая вертикальная линия перелома по задней поверхности наружного мыщелка. Перелом – остеопенический, средний возраст 68 лет (или гормональные остеопорозы и остеомаляции), а энергия вальгизации – низкая.

 Тип IVА

Переломы медиального мыщелка. Механизм: варизация с осевой нагрузкой. От медиального мыщелка может быть отщеплён клиновидный фрагмент разного размера (тип А) характерен для более молодых при больших скоростях удара. Импрессия встречается менее, чем у половины.

Тип IVВ

Подтип часто сопровождается импрессией задней половины наружной суставной поверхности. Механизм: варизация с осевой нагрузкой. Характерен для более пожилых и может произойти при менее мощной травме. Имеет наихудший прогноз: часто сопровождается повреждением связок, вероятен футлярный синдром. Самая сложная операция (фиксация медиального, с визуальным контролем латерального и пластикой под импрессией латеральной суставной поверхности), самые большие объёмы костных дефектов.

Тип V.

Переломы обоих мыщелков: то, что раньше называли Т- и Y-образные. У молодых – травма высокоэнергетическая (ДТП и падения с высоты). Этот тип часто бывает у лиц пожилого возраста. Линии перелома могут доходить до метафиза. Импрессия – со стороны воздействия боковой силы.

Тип VI

Переломы большеберцового плато с повреждением метафиза и диафиза. При этом типе перелома имеется оскольчатый перелом обоих мыщелков с импрессией и промежуточные отломки метафиза большеберцовой кости и иногда – отломки диафиза. Обычно это травма самых высоких энергий. Средний возраст, по данным Schatzker 56 лет, но среди пострадавших много и молодых пациентов после ДТП и кататравм.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

  • При обследовании пациента рекомендован тщательный сбор анамнеза и проведение клинического осмотра .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Пациент жалуется на боли, усиливающиеся при попытке опорной нагрузки, которая часто оказывается невозможной.

Чаще всего наблюдается гемартроз, который при разрыве капсулы может не определяться за счёт излияния крови в параартикулярные ткани. Над переломом мыщелка наблюдается отёк, который может наблюдаться также над сопутствующими повреждениями связок, и ссадины, соответствующие точке приложения сил при прямой травме. При стабильных переломах пациент может удерживать на весу разогнутую ногу. Оценивать стабильность коленного сустава следует после эвакуации гемартроз. Поперечная нестабильность, обычно связана с костной импрессией, приводящей к деформации мыщелков, либо с несостоятельностью связочного аппарата и определяется при “варус-вальгус” тестах, которые производят в разгибании, а также при лёгком сгибании до 20°-25°. Если местная анестезия при эвакуации гемартроза не обеспечивает безболезненного разгибания, тесты на стабильность проводят под регионарным, а иногда и общим обезболиванием во время операции и обязательно в сравнении с противоположной стороной. Сагиттальную нестабильность проверяют в положении сгибания под углом 90° («выдвижной ящик») и в почти разогнутом положении («Лахман-тест») .

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендовано обратить внимание на следующие диагностические критерии:

-отёк, особенно локальный, сглаженность анатомических ориентиров коленного сустава, гемартроз;

-болезненность локальная при пальпации области проксимального эпифиза большеберцовой кости и при осевой нагрузке;

-патологическая подвижность при варус-вальгус тестах;

-крепитация отломков;

-пульсация на задней большеберцовой и тыльной артериях стопы;

-активное разгибание стопы и чувствительность кожных её тыла;

-возможность активных движений пальцами и особенно, разгибания (функция глубокой ветви малоберцового нерва при его повреждении, сопутствующему перелому головки и шейки малоберцовой кости).

-деформация осевая и выпячивание кожи отломками;

-наличие повреждений кожных покровов области МББК (ссадин, ран), их распространённость (размеры, глубина), характер реакции, прилежащей к ним кожи, характер отделяемого и его количество;

-окраска и температура кожных покровов, в том числе проксимальнее и дистальнее уровня повреждения .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)

2.3 Лабораторная диагностика

  • В экстренном порядке при переломе МББК рекомендовано проводить исследования :

-общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка общий анализ мочи, определение группы крови и резус-фактора;

-при открытой травме и наличии признаков воспаления – бактериологическое исследование раневого отделяемого (мазок и образец ткани).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

  • В плановом порядке (п?зднее поступление в стационар) рекомендовано проводить :

— общеклинический анализ крови;

— общий анализ мочи;

— биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка;

— определение группы крови и резус-фактора,

— антител к вирусам гепатита «А», «В», «С».

— коагулограмма крови с определением показателя МНО.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

  • В плановом порядке в послеоперационном периоде общий и биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка рекомендовано повторить на второй, пятый день после операции, и перед выпиской; остальные – по показаниям .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

2.4 Инструментальная диагностика

  • Электрокардиография рекомендована всем .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)

  • Рентгенографию рекомендовано выполнять в приемном покое при поступлении пациента .

 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: В рентгенкабинет пациент доставляется санитаром на каталке при состоятельной иммобилизации сегмента. Без иммобилизации первичная рентгенография при подозрении на проксимальный внутрисуставной перелом голени недопустима.

Первичная рентгенография выполняется в двух основных проекциях: фронтальной и боковой. Размер кассеты на первичных снимках должен обеспечивать захват дистальных 10 см бедра и проксимальную половину голени (не мене 15 см). Для уточнения степени (глубины) импрессии прямая проекция выполняется при сгибании в коленном суставе 10? или каудальной скошенности на 10?рентгеновского луча. Для уточнения передней или задней импрессии, а также выявления небольших импрессионных и краевых фрагментов выполняют рентгенограммы с внутренней и наружной ротацией под 45?. При выполнении боковой проекции пациента на бок не укладывают: прицел боковой проекции осуществлять поворотом рентгеновской трубки.

Целью рентгенографии является выявление перелома и определения его характера, определение смещений, степень импрессии суставной поверхности, характер повреждения кортикальных стенок метафиза, и соотношения в суставе. При открытых переломах также внимание уделяется поиску инородных тел.

При открытых переломах с признаками развившегося воспаления или поздней госпитализации (вторые-третьи сутки после травмы) выполняются дополнительные рентгенографии в двух проекциях в специальном режиме «мягких лучей» с целью поиска газа в мягких тканях для дифференциальной диагностики анаэробной инфекции. При поступлении пациента с этапа эвакуации после выполнения на нём первичной хирургической обработки и ушитой раной в первые трое суток рентгенография для поиска газа в тканях выполняется всегда и при отсутствии признаков воспаления.

  • Компьютерная томография рекомендована при любом переломе мыщелков большеберцовой кости .  

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Проводится в предоперационном периоде для уточнения данных рентгенографии. Целью компьютерной томографии является ответ на следующие вопросы:

-определение формы, размеров, толщины и расположения (ориентации) импрессионных фрагментов;

-степени импрессии (объёма потерянной вследствие смятия губчатой костной ткани и, следовательно, объёма требующегося костнопластического материала);

-определение проекционной линии перелома кортикальной стенки на кожу для планирования оптимального расположения фиксаторов (передние боковые или задние) и доступа;

-плотности костной ткани эпифиза и тяжести локального остеопороза для подбора оптимального по надежности из доступных средств фиксации.

Для однозначной детальной трактовки картины повреждения выполняется трёхмерная реконструкция по спиральной КТ с удалением на 3-D изображениях сочленяющейся бедренной кости.

  • Измерение внутритканевого давления в футлярах рекомендовано проводить для дифференциальной диагностики футлярного синдрома при тяжёлой травме мягких тканей. Показания: сильные боли по ходу футляра, усиливающиеся при пробе с пассивным движением пальцев, выраженный пальпаторно плотный отёк по ходу футляра, мраморность кожи, снижение пульсации на периферических артериях .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

3. Лечение

Сортировка пациентов

 При получении данных обследования производится сортировка пациентов на следующие группы:

1) первичный остеосинтез в экстренном порядке:

а) открытые переломы без признаков гнойного воспаления или сопровождающиеся тяжёлой травмой мягких тканей – для первичной хирургической обработки повреждения мягких тканей и внутренней (открытые переломы I степени) или комбинированной внешней фиксации (открытые переломы II-III степени);

б) закрытые переломы эпиметафизов при отсутствии сопутствующей соматической патологии (для накостного остеосинтеза);

в) переломовывихи для остеосинтеза или (при наличии противопоказаний к экстренному остеосинтезу) для вправления вывиха под наркозом;

г) переломы, сопровождающиеся шоком или сопутствующей черепно-мозговой травмой (для временной мостовидной внеочаговой внешней фиксации как этап подготовки к окончательной внутренней фиксации);

2) консервативное лечение (стабильный перелом практически без смещения или отказ пациента от операции);

3) первично-отсроченный остеосинтез (тяжёлые закрытые переломы обоих мыщелков для остеосинтеза с применением специальной техники и требующей гемотрансфузии по расчёту планируемой высокой кровопотери);

4) вторичный остеосинтез:

а) при отказе от экстренного вмешательства пациентом,

б) при сопутствующей соматической патологии, требующей длительной подготовки к оперативному вмешательству (или после мостовидной временной фиксации),

в) при наличии гнойных осложнений.

  • Пациентов первой группы в транспортной шине рекомендовано направлять: «а» «б» и «в» – в операционную для остеосинтеза, «г» и «д» – в отделение реанимации для противошоковой терапии и подготовки к экстренному вмешательству. Пациенты второй третьей и четвёртой группы направляются в перевязочную для наложения скелетного вытяжения и госпитализируются в дежурное отделение. Пациенты четвёртой «в» группы госпитализируются в отделение костно-гнойной хирургии или при его отсутствии – в отдельную (гнойную) палату .

Уровень убедительности рекомендаций 4 (уровень достоверности доказательств С)

3.1 Консервативное лечение

  • Консервативное лечение рекомендовано при стабильных (отсутствует патологическая подвижность при варус-вальгус-тестах) переломах без смещения и с незначительным смещением (импрессия менее 2мм, расширение эпифиза «поперечный диастаз» менее 5мм без угловой деформации). Консервативное лечение проводится также при отказе пациента от вмешательства, выявлении общих противопоказаний к операции (соматическая патология в состоянии декомпенсации) или местных осложнений (тромбоз, флебит, сопутствующие обширные язвы голени, пиодермия, рожистое воспаление и прочее) .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: В условиях перевязочной приёмного покоя под местной анестезией после полноценной обработки операционного поля (коленный сустав и прилежащие трети голени и бедра) производится пункция коленного сустава, аспирация крови из его полости (обращают внимание на наличие жира, кровь сдаётся на посев) и накладывается скелетное вытяжение за пяточную кость с грузом 5-6 кг. Укладывание голени на шину Белера производит врач сразу после пункции. Закрытая репозиция отломков на вытяжении проводится только при подмыщелковых переломах и переломах мыщелков без импрессии. Для профилактики пролежня на пяточной области и разгрузки икроножной группы мышц проводится обязательное подвешивание скобы на уровне, исключающем контакт материала шины Белера с кожей пяточной области .

  • При изолированных импрессиях менее 5 мм и ограниченных краевых переломах (фрагмент шириной менее 5 мм) после пункции коленного сустава рекомендовано проводить иммобилизацию задней гипсовой лонгетой в положении разгибания в коленном суставе со стопой на одну-две недели. Пациенту рекомендована магниторезонансная томография в отсроченном порядке для контроля мягкотканого компонента травмы и определения показаний к артроскопии (ревизия, резекция или шов мениска или восстановление связок по показаниям). По истечении двух недель рекомендовано проводить функциональное лечение в амбулаторном порядке с разгрузкой коленного сустава в течение 8 недель. Выписка осуществляется при отсутствии напряжённого выпота в коленном суставе через двое суток после пункции, если пациент отказался от артроскопии, а если последняя выполнена, вопрос о выписке решают с учётом данных артроскопии .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

  • На коленный сустав в первые сутки рекомендовано применять локальную гипотермию в виде пузыря со льдом. Медикаментозное лечение – анальгетики, снотворное на ночь в первые трое суток .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

  • На скелетном вытяжении рентгенконтроль стояния отломков рекомендовано проводить в первые сутки после госпитализации .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Коррекция стояния отломков эффективна только при отсутствии или незначительности импрессионного компонента (то есть при изолированном неоскольчатом переломе одного мыщелка и при подмыщелковых переломах). При стабильных переломах скелетное вытяжение проводится до спадения отёка и исчезновения выпота в коленном суставе (7-10 суток) с последующим наложением циркулярной подкладочной (на чулок или специальную подкладку) гипсовой повязки до паховой складки в среднефизиологическом положении. После рентгенконтроля, подтверждающего удовлетворительное стояние отломков в гипсовой повязке, проводится обучение ходьбе на костылях, после чего пациент подлежит выписке на амбулаторное лечение под наблюдение травмпункта. Критериями выписки является: удовлетворительное стояние отломков, состоятельность иммобилизации уверенная ходьба на костылях, а также отсутствие угрозы сдавления, о которой судят при динамическом наблюдении за конечностью.

  • При нестабильном подмыщелковом переломе (при противопоказаниях к остеосинтезу) после сопоставления отломков вытяжение рекомендовано проводить 5-6 недель до положительной функциональной пробы (удержание на весу голени, которая не деформируется при снятом грузе). При изолированном переломе одного мыщелка по истечении четырёх недель рекомендовано проводить варус-вальгус тест и при клинической стабильности накладывать циркулярную гипсовую повязку (общим сроком до 8 недель от момента травмы) .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

  • При выписке пациент направляется под наблюдение травмпункта с рекомендацией иммобилизации в данной повязке в течение трёх месяцев при переломах обоих мыщелков и подмыщелковых переломах или двух месяцев при переломе одного мыщелка с последующей разработкой движений и ограничением нагрузки при ходьбе до 4 месяцев .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Консервативное лечение как этап подготовки к операции

  • Рекомендовано проводить в сортировочных группах «3» и «4» при подготовке к остеосинтезу. Рекомендуемым средством иммобилизации является скелетное вытяжение, попытки точной репозиция не предпринимаются. Цель: временная фиксация при сохранении длины сегмента, а также контроль за состоянием кожных покровов (лечение ссадин, инфицированных ран, язв, гнойничковых поражений кожи) при обеспечении удобства ухода и санации. Особое внимание уделяется подвешиванию стопы для профилактики пролежней пяточной области.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Подготовка операционных полей предварительная (санация кожных покровов, лечение ссадин и ран до эпителизации и отторжения струпов) проводится на протяжении всего предоперационного периода. Окончательная подготовка, включающая мытьё с мылом нижней конечности и донорского места и бритье кожи от нижней трети бедра с захватом области коленного сустава и верхней половиной голени, а также паха и подвздошной области осуществляется непосредственно перед операцией не ранее, чем за час до разреза.

В операционную пациента при такой подготовке подают с шиной Белера и продолжающимся скелетным вытяжением, которое снимают после введения в наркоз или достижения эффекта спинномозговой анестезии.

  • Рекомендована следующая медикаментозная терапия:

— анальгетики в первые трое суток после травмы и после остеосинтеза;

периоперационная антибиотикопрофилактика (2,0 Цефазолина** во время операции и по 1,0 Цефазолина** х 3 раза в сутки в первые два дня;

— при открытых повреждениях и сопутствующих хронических воспалениях — 2,0 Цефазолина** во время операции и по 1,0 Цефазолина** х 3 раза в сутки в течение 7 дней;

— при сопутствующем общем или местном воспалительном процессе антибиотик подбирается по спектру, полученному на антибиотикограмме бактериологического посева;

— профилактика ТЭЛА: Эноксапарин натрия** 0,02 — 0,2мл (или Дальтепарин натрия  2500 МЕ, или Надропарин кальция 1850 МЕ — 0,3 мл) за 12 часов до операции и далее в той же дозе по 1 разу 7 суток. За трое суток до отмены прямых антикоагулянтов – Варфарин** 1таблетке один раз в сутки на протяжении всего срока иммобилизации (при ранней разработке – не применяется). Контроль МНО перед выпиской.

— инфузионная терапия при тяжёлой травме мягких тканей, во время анестезии и в случаях, обусловленных сопутствующей патологией;

— витамины Тиамин**, Пиридоксин**, Цианокобаламин недельным курсом.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

3.2 Хирургическое лечение

  • Для любых переломов проксимального эпиметафиза большеберцовой кости целесообразен экстренный остеосинтез .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Отказ от экстренного остеосинтеза может быть обоснован только отсутствием технической возможности или противопоказаниями, а также информированным отказом пациента. Наличие ссадин и поверхностных ран без признаков воспаления со сроком менее 24 часов от момента травмы не является противопоказанием для любых методик остеосинтеза. Первично-отсроченный и вторичный остеосинтез выполняются после устранения причин отказа от экстренного вмешательства: соответствие местным критериям операбельности, достижения компенсации по сопутствующей соматической патологии и выполнение технических требований к избранной методике остеосинтеза, а также с учётом действующей очерёдности плановых вмешательств.

  • Остеосинтез перелома одного мыщелка рекомендовано выполнять в первые сутки при отсутствии противопоказаний к вмешательству и наличии достоверных данных обследования .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Необходимость выполнения КТ (внутрибольничная очередь на КТ) может служить основанием для выполнения операции в отсроченном порядке. При изолированном переломе одного мыщелка и отсутствии импрессии допускается минимально инвазивная репозиция и фиксация с ЭОП-контролем или артроскопически управляемый остеосинтез. В этих случаях допустимо использование 2-3 канюлированных винтов или аппарата внешней фиксации. Операцию выполняют в ЭОП-операционной при наличии полного комплекта имплантатов с установочным инструментарием.

В остальных случаях операция включает артротомию, открытое сопоставление отломков и накостный остеосинтез – открытую репозицию и внутреннюю фиксацию (ORIF). При этих переломах методом выбора (наиболее эффективным и обоснованным) является остеосинтез пластинами с угловой стабильностью: «locking plate» (LP), или вильчатыми пластинами. Допускается использование пластин с фиксацией незамыкаемыми винтами и спонгиозной 6,5мм резьбой, фиксирующей эпифиз: Г-образной и поддерживающей на наружном мыщелке и Т-образной – на внутреннем при отсутствии остеопороза или низких его степенях.

Фиксация только винтами при оскольчатых и импрессионных переломах считается не отвечающей современным требованиям эффективности и применяться не должна.

  • Оперативное лечение рекомендовано выполнять с обескровливанием конечности .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Для этого применяют два жгута: первый – венозный, которым осуществляют бинтование от плюсны в проксимальном направлении до нижней трети бедра, на которую накладывают артериальный жгут, после чего венозный снимают. Операцию проводят на обескровленном сегменте, что обеспечивает низкую вероятность ошибок, точность репозиции, низкую кровопотерю. Обескровливание при изолированном переломе одного мыщелка продолжают до ушивания раны, а при переломах обоих мыщелков – до окончательной стабилизации перелома, после чего кровоток восстанавливают, осуществляют остановку кровотечения и затем ушивают рану.

  • При переломах, включающих отщеп метафиза и импрессию в передних и центральных отделах суставных поверхностей, рекомендовано выполнять переднелатеральный или переднемедиальный доступ с мобилизацией переднего рога мениска. Даже при повреждениях мениска следует стремиться его сохранять. При ревизии перелома проверяют переднезаднюю стабильность и состояние крестообразных связок .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

  • Для открытой репозиции импрессионного фрагмента рекомендован приём «открытая книга», состоящий из пяти этапов:

1) отведение кортикального фрагмента;

2) последовательный подъём импрессионных фрагментов суставной поверхности на нормальный уровень и точное сопоставление по краям хрящевых поверхностей: центр правильно отрепонированной суставной поверхности – умеренно выпуклый, не имеет ступенек и располагается визуально выше костно-хрящевых краёв закрываемой как книга кортикальной пластинки;

3) фиксация отломка 2-3 фрагментами спиц Илизарова «изнутри-наружу» с выведением спиц через кожу на противоположной стороне и скусыванием их по краю фрагмента, так, чтобы они не препятствовали закрытию кортикальной створки;

4) определение объёма импрессионного дефекта (т.е.формы и размеров трансплантата) с выполнением костной пластики, забором аутотрансплантата или использованием донорской или синтетических костезаменителей;

5) окончательная фиксация – закрытие кортикальной створки и фиксация отломков пластиной, удаление временных спиц в случае когда импрессионный фрагмент является изолированным при надёжной фиксации над трансплантатом. При многоскольчатом переломе импрессионного фрагмента отломки между собой сшивают 2-мя – 4мя спицами ?2 мм, которые проводят через кортикальный фрагмент над верхним краем пластины или через специальные «спицевые отверстия» в последних моделях «locking plate», и внедрением их в неповреждённый субхондральный слой противоположного мыщелка и только после этого удаляют временные спицы ..

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

  • При изолированных центральных импрессиях без повреждения кортикальных стенок эпиметафиза репозицию рекомендовано осуществлять «выбиванием» импрессионного фрагмента импактором через кортикальную створку диаметром 1,5-2 см, которую открывают остеотомом в скате метафиза под участком импрессии с последующей костной пластикой и фиксацией отломков винтами через трансплантат и закрытием створки .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Учитывая значительность усилий, передаваемых на остеотом, которые приводят к полному смятию спонгиозной ткани, целесообразно на время импакции последнюю извлечь остеотомом до субхондрального (жесткого и несминаемого) слоя, а после репозиции уложить аутокость обратно. Вначале под отрепонированный импрессионный фрагмент укладывают прочный несущий основной трансплантат, а затем под створку возвращают сохранённую губчатую аутокость. Это позволяет уменьшить объём костной пластики на 2 см3-5 см3. Операция может быть выполнена как под визуальным, так и под артроскопическим или ЭОП-контролем. Основная фиксация осуществляется 2-3 винтами, проведёнными в субхондральном слое через кортикальную стенку, сквозь несущий трансплантат в неповреждённую кортикальную стенку противоположного мыщелка. При выраженном остеопорозе винты вводят через накостную пластину, которая обеспечивает более высокую надёжность.

В качестве донорского материала используется фрагмент крыла подвздошной кости или участок губчатой кости из прилежащего мыщелка бедра. Из бедра костный трансплантат забирается через толстую кортикально-губчатую створку с восстановлением кровоснабжаемой кортикальной поверхности донорского места и его герметизацией для профилактики гематом и последующей консолидации с восстановлением прочности донорского места. Из крыла подвздошной кости для профилактики длительного болевого синдрома трансплантат забирают с сохранением края гребня с фиксирующимися к нему мышцами брюшного пресса. Методика забора трансплантата вместе с краем является устаревшей, так как приводит к длительному стойкому болевому синдрому.

Промежуточный рентгенконтроль на этапе окончательной репозиции обязателен, предпочтительное время выполнения – после введения проксимальных спонгиозных винтов в субхондральную кость и фиксации диафизарной части пластины одним-двумя винтами. При этом контролируется не только чистота суставной поверхности, но и расположение проксимальных винтов: корректность направления и отсутствие в полости сустава фиксирующих элементов.

После фиксации пластины первыми винтами (60-80-я минуты операции) восстанавливают кровоток в конечности, снимая жгут или сбрасывая до нуля давление пневмоманжеты, и проводят окончательный гемостаз. Подшивают на место мобилизованный (или оторванный при травме) мениск. Вводят остальные кортикальные винты. Коленный сустав ушивают наглухо с активным дренированием одновременно и полости сустава и ложа пластинки. Активное дренирование проводят во всех случаях независимо от кровоточивости раны и объёма операционной кровопотери. Дренирование при малоинвазивных вмешательствах не применяется.

В послеоперационном периоде проводится иммобилизация задней гипсовой лонгетой в положении полного разгибания сроком от трёх суток (остеосинтез без мобилизации мениска и артротомии) до 7-10 суток (шов мениска после его разрыва или мобилизации) с последующей разработкой движений пассивным свешиванием голени через край койки. Активное удержание разогнутой голени на весу откладывают до 4-6 недели в зависимости от характера перелома, прочности костной ткани и надёжности достигнутой фиксации. Иммобилизация на срок 4-6 недель проводится после шва крестообразных или коллатеральных связок или отрыва межмыщелкового возвышения при невозможности его надёжной фиксации.

  • Перед остеосинтезом перелома обоих мыщелков рекомендовано обеспечить наличие донорской крови .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Операция также выполняется с обескровливанием конечности, однако учитывая б?льший по сравнению с остеосинтезом одного мыщелка объём и длительность вмешательства, половина которого проходит после восстановления кровотока, обычно у 10-30% таких пациентов требуется восполнение кровопотери в объёме 1-3 доз крови.

  • При оскольчатых переломах обоих мыщелков и переломо-вывихах, где имеется повреждение практически всех структур – разрез рекомендовано осуществлять с отсечением бугристости большеберцовой кости и широкой ревизией сустава .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Заключается в выполнении продольного кожно-фасциального разреза, под которым осуществляется Y-образный разрез с поперечным рассечением капсулы под менисками до уровня коллатеральных связок и отсечением бугристости большеберцовой кости. Для контроля открытой репозиции отводят надколенник со связкой – вверх, а мениски – в стороны. Поскольку при переломах обоих мыщелков довольно редко повреждается сама бугристость большеберцовой кости, это позволяет формировать в ней упорный костный уступ глубиной 8-10 мм и высотой 15-20 мм, который успешно препятствует тяге связки надколенника. Фрагмент вырубается удлинённым до 4-5 см для удобства последующей фиксации – верхушка фрагмента находится в зоне, где компактная кость имеет достаточную толщину и прочность. Эта форма фрагмента позволяет выполнить при закрытии раны технически простую и безопасную его фиксацию двойным проволочным швом, который проводят через каналы в компактной кости под верхушкой удлинённого фрагмента. При вовлечении бугристости в зону многооскольчатого перелома связку надколенника поднимают вместе с отколовшимся фрагментом.

Для этого разреза характерно отсутствие некрозов кожи, и сохранение естественной фиксации менисков к капсуле. Фиксация бугристости с опорным уступом позволяет до снятия швов начинать пассивные движения в коленном суставе (свешивание голени) и к моменту выписки пациента из клиники достичь амплитуды сгибания, приближающейся к прямому углу. Этот разрез при самых тяжелых травмах, угрожающих развитием тяжелого дегенеративно-дистрофического процесса, позволяет сохранить не только функцию, но и наилучшие условия для выполнения в отдалённом периоде эндопротезирования, требующего высокого качества местных тканей.

  • При переломе обоих мыщелков надёжную фиксацию рекомендовано достигать массивной пластиной угловой стабильностью при введении в проксимальные отверстия 3-4 блокируемых винтов достаточной длины (до 70-80 мм), которые должны перфорировать кортикальный слой противоположного мыщелка. Винты должны быть ориентированы так, чтобы пройти через субхондральные слои на обеих сторонах, причём пластина должна располагаться на стороне б?льшего повреждения .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: При применении пластин без эффекта угловой стабильности («блокируемой головки винта») надёжно фиксировать одной L- или T-пластинкой удаётся только при укладывании её на стороне смещения и стабильном переломе второго мыщелка. В типичных случаях полной нестабильности фиксацию осуществляют двумя L- + T-пластинками, из которых L-образная располагается на наружном мыщелке, а T-образная – на внутреннем. При значительной асимметрии разрушения – массивная Г-образная поддерживающая – располагается на стороне большей деформации, чаще снаружи, а вторая – прямая или Т-образная на 4–5 винтах, – на противоположной стороне для боковой стабилизации. Костная пластика обычно необходима, но в некоторых случаях у весьма пожилых пациентов для уменьшения травматичности операции допустим остеосинтез с укорочением на 1-2 см. Восстановлению в этом случае подлежит ось и форма суставных поверхностей, что позволяет уменьшить объём костного дефекта и обойтись без костной пластики. Применение консервированной кости также позволяет снизить травматичность вмешательства за счёт отказа от взятия аутотрансплантата.

  • При обширных ревизиях с обнажением медиальной и латеральной поверхностей эпиметафиза большеберцовой кости трубки активного дренажа рекомендовано укладывать с обеих сторон .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

  • Иммобилизацию в послеоперационном периоде рекомендовано выполнять обязательно .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Она проводится до спадения отёка, а при переломо-вывихах её длительность определяется травмой связок и способом их восстановления, что в среднем составляет от 3 до 6 недель.

  • После операции в первые сутки рекомендовано применять локальную гипотермию на коленный сустав и в/3 голени, а также – возвышенное положение конечности при постельном режиме до спадения отёка. В среднем пациенту разрешается вставать на костыли с 4-6 дня без нагрузки на ногу. Приблизительно в этот же срок при отсутствии повреждения связок снимается иммобилизация, она заменяется на эластичное бинтование или компрессионный чулок с I-II степенью компрессии, и пациент начинает восстанавливать движения в коленном суставе пассивным свешиванием голени по пункту 2.1.1. .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: К двум неделям после операции должно быть достигнуто сгибание 90?-100?. Критерии выписки аналогичны вышеуказанным для переломов одного мыщелка. Допускается выписка со швами начиная с 8 суток при благоприятном течении раневого процесса, общем хорошем самочувствии и уверенной ходьбе на костылях.

  • Открытые внутрисуставные переломы проксимального отдела костей голени рекомендовано рассматривать как переломы с тяжелой травмой мягких тканей. Методом выбора является первичная хирургическая обработка ран, открытая репозиция, ограниченная внутренняя фиксация суставной поверхности эпифиза и чрескостный остеосинтез спицевыми или спицестержневыми аппаратами на основе набора Илизарова или «гибридных систем» из разных аппаратов внешней фиксации .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Пациент доставляется в транспортной шине в операционную, где с участием анестезиолога достигают полного эффекта анестезии (спинномозговая анестезия или наркоз). На первом (нестерильном этапе) производится освобождение стопы из шины, обработка операционного поля под проведение пяточной спицы и хирург – в стерильных перчатках обрабатывает стопу и проводит спицу, после чего ассистент снимает транспортную иммобилизацию. Налаживается скелетное вытяжение на дистракторе ортопедического стола, на которой конечность укладывают так, чтобы вне контакта с шиной оставалась не только голень, но и верхняя треть бедра. Производится мытьё всей голени и раны проточной водой щётками с мыльным раствором и первичная остановка кровотечения (при наличии жгута, последний снимают после налаживания вытяжения). Производится повторная – полноценная и окончательная обработка операционного поля растворами антисептиков по общим правилам (троекратно кожными спиртсодержащими антисептиками), отграничение операционного поля с укрыванием стерильными простынями кремальерной шины. Бригада перемывается и одевает стерильные халаты, под верхнюю треть голени и коленный сустав подкладывают стерильный большой лоток или тазик для сбора промывных вод при окончательной обработке раны.

После этого (вторым этапом – в стерильных условиях, после мытья рук хирурга и ассистента, и одевания халатов) и проводят окончательную первичную хирургическую обработку раны (ПХО).

ПХО включает: рассечение раны, достаточное для полноценной ревизии, иссечение всех нежизнеспособных и загрязнённых тканей, обеспечивается окончательный гемостаз. Скелетирование концов отломков распатором не производится. Отломки сопоставляют и временно фиксируют спицей или замковым костодержателем. Применяется ограниченная внутренняя фиксация отломков, несущих суставные поверхности таким образом, чтобы эпифиз большеберцовой кости представлял из себя единый анатомически правильно собранный костный конгломерат, пригодный для закрытой фиксации в кольце (дуге 2/3 или 3/5 кольца). Производится ушивание ран с обязательным активным дренированием раны и наложение наводящих швов. Сомнительные по показателям жизнеспособности участки кожи не иссекаются. Накладывается аппарат Илизарова из четырёх опор (колец) с промежуточным рентгенконтролем или ЭОП-контролем стояния отломков при помощи «С-дуги» и окончательной коррекцией: операцию заканчивают при полностью сопоставленных и надёжно фиксированных отломках. Предпочтительно использование полностью предварительно собранной конструкции аппарата, включающего две дуги 2/3 или 3/5 кольца на нижнюю треть бедра и эпифиз большеберцовой кости, а также 2 кольца. В качестве чрескостных элементов используется комбинация спиц и стержней: спицы фиксируют собственно мыщелки, стержни – диафизарный отломок голени, а при выраженном остеопорозе – дополнительно фиксируют бедро.

Удаление имплантата

  • Рекомендовано аппарат внешней фиксации снимать по завершении консолидации перелома МББК в срок 4-6 месяцев .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

  • Внутренние фиксаторы после погружного остеосинтеза (внутренней фиксации – ORIF) перелома МББК рекомендовано удалять в сроки 7-12 месяцев при достижении полной консолидации .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Следует убедить пациента в необходимости их удаления, поскольку после перелома у пациента неизбежно развивается артроз. Оставленный металлический имплантат препятствует проведению МРТ для планирования артроскопической санации коленного сустава на I-II стадиях развития артроза. При возникновении показаний к эндопротезированию через 5-20 лет на III стадии артроза не удалённый фиксатор является серьёзными препятствием замене сустава вследствие трудностей удаления фиксаторов, обусловленных остеоинтеграцией титановых элементов, а также явления холодовой сварки в углостабильных отверстиях пластин, наиболее часто применяемых при этой патологии.

4. Реабилитация

  • Больным после остеосинтеза мыщелков большеберцовой кости сустава рекомендовано полноценное функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление. Реабилитация больных основана на следующих принципах: раннее начало, непрерывность, последовательность, комплексность, индивидуальный подход в проведении лечебных мероприятий ..

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

  • Лечебно-восстановительный период рекомендовано начинать в стационаре, где осуществлялось оперативное вмешательство и продолжать, как правило, до 2 недель. Продолжать восстановительное лечение целесообразно в реабилитационных отделениях, а заканчивать — в специализированных лечебницах восстановительного лечения или санаторно-курортных учреждениях .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Задачами раннего послеоперационного периода являются профилактика послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и предупреждение трофических расстройств. Специальные задачи включают уменьшение отека мягких тканей и создание оптимальных анатомо-физиологических условий для заживления травмированных во время операции тканей. Средствами для решения этих задач являются упражнения для грудного и диафрагмального дыхания, для мелких суставов конечностей, присаживание в постели с помощью рук.

  • Для профилактики пневмонии и застойных явлений в легких рекомендовано назначать дыхательную гимнастику и вибромассаж грудной клетки. При рефлекторной задержке мочеиспускания необходимо проводить 1 — 3 процедуры электростимуляции мочевого пузыря. В процессе иммобилизации коленного сустава, которая продолжается до 5-х – 7-х суток, назначаются ЛФК в виде активных упражнений для суставов верхних конечностей и не оперированной ноги, а также движения в голеностопном суставе и суставах стопы оперированной ноги .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

  • После стихания болей в операционной ране и спадения отёка, что для переломов мыщелков большеберцовой кости соответствует 5-7 суткам, коленный сустав рекомендовано окончательно освобождать от иммобилизации, назначать пассивные и активные движения в оперированном коленном суставе. Начинают разработку пассивным свешиванием голени, добиваясь за 1-2 недели сгибания до угла 70?-80? .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: С первые трое суток пациент удерживает конечность в возвышенном положении на шине Белера, а с 3-х суток под руководством инструктора ЛФК больного начинают обучать присаживаться в кровати с помощью рук и надкроватной рамы, либо обеспечивать пассивный перевод его в положение сидя с опусканием оперированной конечности на пол.

Важным элементом раннего реабилитационного периода является обучение больного самостоятельно вставать с постели и ложиться на нее. В первые полтора месяца пациенту с импрессионным переломом не рекомендовано удерживать на весу оперированную ногу в полном разгибании в горизонтальном положении, так как это приводит к перегрузке восстановленной импрессионной зоны перелома. Для этого не оперированной ногой больной поддерживает оперированную под область ахиллова сухожилия и с её помощью опускает ногу или поднимает на кровать.

При удовлетворительном самочувствии в этом положении на третий день после операции с помощью инструктора (или медперсонала) больного обучают ходьбе на костылях.

  • Ранняя ходьба — очень важный элемент ранней реабилитации. Вначале рекомендовано разрешать ходить по 2 — 5 мин каждый час, после чего пациент укладывает ногу на шину Белера. Через 3-7 дней пациент может находиться в положении со свешенной ногой столько времени, сколько это не вызывает дискомфорт в оперированном коленном суставе.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: При ходьбе на костылях оперированная конечность совершает имитацию шага (фиксация шага), при которой конечность походит все циклы шага, при практически полном отсутствии опорной нагрузки. При этом нагрузка на стопы составляет до половины массы нижней конечности.

Основным условием обучения ходьбе с дополнительной опорой на костыли (ходунки) является сохранение равновесия, стоя на здоровой ноге. Обучение предполагает строгое соблюдение «правила треугольника»: здоровая нога никогда не должна находиться на линии костылей – она либо впереди, либо позади линии, соединяющей точки опоры костылей.

Даже при стабильной фиксации отломков импрессионного перелома больные с первых дней после операции не имеют права нагружать оперированную конечность, начиная её дозированную нагрузку в конце третьего месяца и доводят нагрузку до полной к концу 4-5-го месяца, а при многооскольчатых переломах этот пери д может быть увеличен. При этом ориентируются на безболезненность нагрузки и данные рентгенографии.

Ограничение нагрузки необходимо для профилактики вторичных импрессий, учитывая длительный период перестройки трансплантата и тот факт, что все отломки импрессионной зоны являются аваскулярными и нуждающимися в 2-3 месячном периоде реваскуляризации до начала действительной консолидации, способной противостоять вторичной импрессии.

  • При благоприятном послеоперационном течении, больного рекомендовано выписать на амбулаторное лечение с предоставлением ему вышеописанных рекомендаций в выписной справке. Пациенту назначается контрольные осмотры оперировавшим хирургом на сроках 1,5 месяца (рентгенконтроль, контроль сгибания и разгибания, состояние сустава) для решения вопроса о работе на велотренажёре; 3 месяца (рентгенконтроль, контроль сгибания и разгибания, состояние сустава) для решения вопроса о дозированной нагрузке и стоке 4-5 месяцев (рентгенконтроль, контроль сгибания и разгибания, состояние сустава) для решения вопроса о переходе на ходьбу с полной нагрузкой и страховочной опорой на трость (без нагрузки на трость), но с возможностью нагрузки на трость в случае потери равновесия .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Больного обучают двигательному режиму ходьбы по лестнице, при которой больной одной рукой обязательно должен опираться на перила, а другой рукой – на оба костыля, сложенные вместе, или на сопровождающего, если имеется такая возможность. Это тренируется в период между 7 и 14-м днём после операции с учётом физического состояния пациента. Пациентам старческого возраста эта рекомендация требует непременного учёта индивидуальных физических возможностей.

К моменту перехода к дозированной нагрузке амплитуда движений в коленном суставе составляет: сгибание – не менее 60? и разгибание – не менее 175? с возможностью безболезненной опорной нагрузки не менее 35-30 кг при измерении на напольных весах. С начала 4-го месяца ежедневное увеличение нагрузки на конечность составляет 2-3 кг. и при достижении имеющейся массы тела осуществляется переход с костылей на трость. При повышенной массе тела все эти величины сохраняются, но соответственно увеличивается период выхода на полую нагрузку. При выходе на полную нагрузку трость пациент должен удерживать на стороне повреждения для профилактики перегрузки в случае, если пациент оступится и будет вынужден для профилактики падения нагрузить оперированную ногу.

У больных с выраженной комбинированной контрактурой процесс полного восстановления функции может затягиваться на более длительный срок. В этом случае пациента ориентируют на выполнение мобилизирующей операции при удалении фиксаторов.

  • Полную нагрузку больным рекомендовано разрешать, в среднем, через 4-5 месяцев после операции. Основу лечебных мероприятий этого периода восстановительного лечения составляют бальнеотерапевтические процедуры, которые рекомендуют проводить в специализированных центрах или санаторно-курортных учреждениях. При использовании бассейна пациент должен быть способен ходить с тростью и восстановить амплитуду сгибания в коленном суставе более 90? для профилактики повторных травм при падении в бассейне и проблем с выходом из последнего, а также использования костылей на мокром кафеле .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

  • Пациента рекомендовано ориентировать на проведение активной разработки после удаления фиксаторов, так как после этой операции отмечается увеличение амплитуды сгибания на 10?-20? и достижение нормального объёма движений в коленном суставе. Реабилитационная терапия заключается в интенсивной разработке и тренировке мышц .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактика переломов НТП не отличается от таковой при остальных травмах: соблюдение правил техники безопасности самим пациентом и осуществление мер по созданию травмобезопасной среды со стороны государства, в частности – применение инженерно-технического обеспечения зон повышенной опасности мерами активной и пассивной защиты граждан (освещение на дорогах, борьба с гололёдом, поддержание транспортных средств в исправном состоянии, оснащение их средствами пассивной безопасности). Профилактикой контрактур и псевдоартрозов НТП является соблюдение ортопедами-травматологами технологий лечения травм этой локализации и выполнение пациентами рекомендаций ортопедов, а также преемственность на её этапах .

После выполнения оперативного вмешательства и обеспечения профилактической терапии в стационаре пациент должен быть выписан под наблюдение врачей травмпункта.

  • Контрольные рентгенограммы рекомендованы в сроки:

1,5 месяца (на консультации решается вопрос об эффективности восстановления движений и целесообразности её интенсификации;

3 месяца (на консультации решается вопрос об эффективности восстановления движений и начале дозированной нагрузки);

4 месяца (решение вопроса о вероятных сроках завершения консолидации и восстановления трудоспособности)

8-12 месяцев (решение вопроса об удалении фиксатора). Рекомендовано по данным этапных рентгенографий консультироваться с клиникой, в которой прооперирован пациент и учитывать рекомендации оперировавшего хирурга по дальнейшему лечению .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Профилактика осложнений после остеосинтеза переломов МББК (см Приложение Г.).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Этап постановки диагноза

Выполнен ортопедический осмотр, измерение основных параметров (степень подвижности отломков, амплитуда движений в коленном суставе, степень деформации).

1b

A

Выполнена рентгенография коленного сустава в прямой и боковой проекциях

1b

A

Выполнена рентгенография органов грудной клетки перед эндотрахеальным наркозом

1b

A

Выполнено КТ коленного сустава с 3-D моделированием, МРТ – по показаниям

1a

A

Выполнен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ), общий анализ мочи

1b

A

  1. Этап оперативного лечения

Достигнута полная репозиция импрессионных фрагментов и полный межотломковый контакт с восстановлением оси сегмента

2a

B

Достигнута стабильная фиксация отломков, позволяющая проводить раннюю разработку движений в коленном суставе

2a

В

Произведено восполнение всех межотломковых костных дефектов

В

Расположение элементов конструкции в точности соответствует предписанному технологией

В

Обработка костной ткани обеспечила надёжное металлокостное соединение всех элементов и не привела к ожогу костной ткани или её механическому повреждению

А

При ушивании раны не оставлены полости и не блокированы скользящие аппараты

А

Дренирование раны обеспечило полноценный отток раневого отделяемого в первые сутки после операции

А

Послеоперационная временная иммобилизация комфортна, обеспечивает разгибательную установку в коленном суставе и не нарушает кровообращение в конечности

А

  1. Этап контроля эффективности лечения

Выполнен ортопедический осмотр, пальпация сегмента и оценка его функции в сроки 1,5; 3; 4 и 5-8 месяцев,.

1b

A

Выполнен общий анализ крови, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ), общий анализ мочи на сроке 10 суток после операции (+ третьи сутки после выписки из стационара)

B

Выполнена рентгенография коленного сустава в двух проекциях после операции

A

Выполнена рентгенография коленного сустава в двух проекциях на контрольных осмотрах в сроки 6 недель, 3 месяца и 4-5 месяцев

A

Выполнено КТ сегмента на завершающем этапе лечения при котором по данным обычных рентгенограмм невозможно оценить полноту консолидации в импрессионной зоне для снятия ограничений

В

Произведена оценка функции восстановленного сегмента по принятым 100-балльнй шкале KSS

В

  1. Этап проведения сопроводительной терапии

Назначена антибактериальная терапия за 2 часа до оперативного вмешательства и продолжена на протяжении 2-5 суток в зависимости от анамнеза и данных бактериологических исследований

C

Восполнена кровопотеря и восстановлен уровень гемоглобина не ниже 80 г/л

A

Назначена реабилитационная терапия в послеоперационном периоде, направленная на раннюю разработку движений в коленном суставе

C

Проводятся перевязки, обеспечивающие первичное заживление раны

А

Проводится терапия (профилактика обострения сопутствующей патологии) в послеоперационном периоде

A

Своевременно проводятся смены схем восстановления движений в коленном суставе и смена режима нагрузок на этапах восстановительного лечения

A

         

Список литературы

  1. Ключевский, В.В. Хирургия повреждений: руководство для хирургов и травматологов районных больниц / В.В. Ключевский. – Рыбинск: «ОАО Рыбинский дом печати», 2004. – 784 с.
  2. Мюллер М.Е., Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария) М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнайдер, Х. Вилленеггер. Springer-Verlag, Москва, Ad Marginem, 1996. — 750 с.
  3. Ali, A.M. Failure of fixation of tibial plateau fractures. / A.M. Ali, M. El-Shafie, K.M. Willett // J. Orthop. Trauma. – 2002. – Vol. 16, N 5. – P. 323–329.
  4. Gosling, T. Less invasive stabilization of complex tibial plateau fractures: a biomechanical evaluation of a unilateral locked screw plate and double plating / T. Gosling // J. Orthop. Trauma. – 2004. – Vol. 18, N 4. – P. 546–551.
  5. McRae, R. Practical fracture treatment / R. McRae, M. Esser. – Edinburg. etc : Churchill Livingstone Fifth edition, 2008. – 447 p. 
  6. Schatzker, J. The tibial plateau fracture. The Toronto experience 1968–1975 / J. Schatzker, R. McBroom, D. Bruce // Clin. Orthop. – 1979. – N 138. – P. 94–104.
  7. Thomas, C. Current concepts in tibial plateau fractures / C. Thomas // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. – 2009. – Vol. 76, N 5. – P. 363–373
  8. Кашанский, Ю.Б. Лечение повреждений в области коленного сустава у пострадавших с политравмой / Ю.Б.Кашанский, Ю.Б.Шапот, И.О.Кучеев // Травма. – 2003.– Т.4, №6. – С.656–660.
  9. Воронкевич И.А. Переломы проксимального эпифиза большеберцовой кости и технические возможности современного погружного остеосинтеза. / Воронкевич И.А. // Травматол. и ортопедия России – 2004 — №1 — С.68-75;
  10. Musahl, V. New trends and techniques in open reduction and internal fixation of fractures of the tibial plateau / V. Musahl // J. Bone Joint Surg. – 2009. – Vol. 91-B, N 4. – P. 426–433.
  11. Воронкевич И.А. Особенности остеотомий для доступов в суставы // Травматология-ортопедия России — 2006г.- № 3 — с.68-73.
  12. Воронкевич И.А. Новые способы костной пластики при остеосинтезе переломов мыщелков большеберцовой кости. // Травматология-ортопедия России — 2008г.- № 4 — с.78-84
  13. Бабалян, В.А. Результаты лечения пациентов с переломами мыщелков большеберцовой кости / В.А. Бабалян // Ортопед, травматол. – 2005. – № 4. – С. 58–61.
  14. Chan, Y.S. Arthroscopic-assisted reduction with bilateral buttress plate fixation of complex tibial plateau fractures / Y.S. Chan // Arthroscopy. – 2003. – N 19. – P. 974–984.
  15. Фищенко В.А., Столярчук В.С., Ладонько Ю.Л. Реконструктивно- восстановительное лечение при переломах мыщелков большеберцовой кости // Ортопед, травм. и протезир.- 1999.- №3.- С.23-25.
  16. Beris A.E. Load tolerance of tibial plateau depressions reinforced with a cluster of K-wires / A.E. Beris // Bull. Hosp. Joint Dis. – 1996. – Vol. 55, N 12. – P. 12–15.
  17. Фёдорова, Н.С. Роль современных методов лучевого исследования в диагностике внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости / Н.С. Фёдорова //Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов — Саратов, 2010 — Т.2.- С.271.
  18. Jiang, R. Biomechanical evaluation of different fixation methods for fracture dislocation involving the proximal tibia / R. Jiang,  C.F. Luo,  B.F. Zeng // Clin. Biomech (Bristol). – 2008. – Vol. 23, N 8. – P. 1059–1064.
  19. Civinini, R. Total knee arthroplasty after complex tibial plateau fractures / R. Civinini // Musculoskelet. Surg. – 2009. – Vol. 93, N 2. – P. 143–147.
  20. Finlay, J.B. Stiffness of bone underlying the tibial plateaus of osteoarthritic and normal knees / J.B. Finlay // Clin. Orthop. – 1989. – N 247. – P. 193–201.
  21. Goldstein, S.A. The mechanical properties of human tibial trabecular bone as a function of metaphyseal location / S.A. Goldstein, D.L. Wilson, D.A. Sonstegard, L.S. Matthews // J. Biomech. – 1983. – Vol. 16, N 12. – P. 965–969.
  22. Frattini, M. Tibial plateau fractures in elderly patients / M. Frattini // Musculoskelet. Surg. – 2009. – Vol. 93, N 1-2. – P. 109–114.
  23. Goulet, R.W. The relationship between the structural and orthogonal compressive properties of trabecular bone / R.W. Goulet // J. Biomech. – 1994. – Vol. 27, N 4. – P. 375–389.
  24. Kamibayashi, L. Trabecular microstructure in the medial condyle of the proximal tibia of patients with knee osteoarthritis / L. Kamibayashi, U.P.   // Bone. – 1995. – Vol. 17, N 1. – P. 27–35.
  25. Ключевский, В.В. Лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости / В.В. Ключевский, // Травматология и ортопедия России. – 2010. – № 1. – С. 71–75.
  26. Kowalski, M.J. A comparative biomechanical evaluation of a noncontacting plate and currently used devices for tibial fixation / M.J. Kowalski // J. Trauma. – 1996. – Vol. 40, N 1. – P. 5–9.
  27. Ebraheim, A.N. Open reduction and internal fixation of 117 tibial plateau fractures / A.N. Ebraheim // Orthopedics. – 2004. – Vol.27, N 12. – P. 1281–1287.
  28. Lachiewicz, P.F. Factors influencing the results of open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures / P.F. Lachiewicz, T. Funcik // Clin. Orthop. – 1990. – N 259. – P. 210–215.
  29. Minz, P.M. Conservative management of fractures of upper end of tibia involving articular surface / P.M. Minz, R.K. Patro, L.K. Biswal // Abstract book 1-st SICOT/SIROT 1st Annual Conference. – Paris, 2001. – P. 97.
  30. Purnell, M.L. Diagnosis and surgical treatment of Schatzker type IV variant biplanar medial tibial plateau fractures in alpine skiers / M.L. Purnell // Techn. Knee Surgery. – 2007. – Vol. 6, N 1. – P. 17–28.
  31. Subasil, M. Outcome of open comminuted tibial plateau fractures treated using an external fixator / M. Subasi1 // J. Orthop. Sci. – 2007. – Vol. 12, N 3. – P. 347–353.
  32. Berman, A.T. Factors influencing long-term results in high tibial osteotomy / A.T. Berman, S.J. Bosacco, S. Kirshner, A. Avolio Jr. // Clin. Orthop. – 1991. – N 272 – P. 192–198.
  33. Линник, С.А. Показания и способы лечения Панков, И.О. Лечение внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости / И.О. Панков // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2004. – № 3. – С. 57–61.
  34. Ziran, B.H. Complex fractures of the tibial plateau / B.H. Ziran, B. Hooks, R. Pesantez // J. Knee Surg. – 2007. – Vol. 20, N 1. – P. 67–77.
  35. Liow R. The reliability of the American Knee Society score / R. Liow, K. Walker, M. Wajid et al. // Acta Orthop. Scand. – 2000 – V. 71 – N. 6 – P. 603 – 608.

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Кочиш А.Ю. – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной и воспитательной работе ФГБУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена Минздрава России.
  2. Денисов А.О. – к.м.н., ученый секретарь ФГБУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена Минздрава России.
  3. Воронкевич И.А. – д.м.н., заведующий научным отделением лечения травм и их последствий  ФГБУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена Минздрава России.
  4. Парфеев Д.Г. к.м.н., врач травматолог-ортопед, заведующий отделением №1  ФГБУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена Минздрава России.
  5. Варфоломеев А.П. – к.м.н., врач травматолог-ортопед отделения №8  ФГБУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена Минздрава России.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций

  1. Травматологи-ортопеды 14.01.15
  2. Хирурги 14.01.17
  3. Врачи общей практики 31.08.54
  4. Администраторы лечебных учреждений
  5. Юристы
  6. Пациенты

Методы, используемые для сбора/выбора доказательств

Систематический поиск в электронных базах данных.

Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются релевантные публикации в электронной текстовой базе данных медицинской библиотеки MEDLINE, систематические обзоры и мета-аналитические материалы о рандомизированных контролируемых исследованиях в базе Coсhrane, клинические рекомендаци по лечению переломов, основывающихся на принципах доказательной медицины, рекомендации по лечению пациентов с осложнениями после остеосинтеза костей конечностей Международной ассоциации остеосинтеза (AO-ASIF), а также статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике и материалы собственной диссертации на соискание степени доктора медицинских наук по теме «Остеосинтез переломов мыщелков большеберцовой кости». Глубина поиска составляет 25 лет.

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности

Источник доказательств

I (1)

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования

Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных

Крупные мета-анализы

Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование

Репрезентативная выборка пациентов

II (2)

Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных

Несколько исследований с небольшим количеством пациентов

Хорошо организованное проспективное исследование когорты

Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне

Результаты не презентативны в отношении целевой популяции

Хорошо организованные исследования «случай-контроль»

III (3)

Нерандомизированные контролируемые исследования

Исследования с недостаточным контролем

Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками

Ретроспективные или наблюдательные исследования

Серия клинических наблюдений

Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию

IV (4)

Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Описание

Расшифровка

A

Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией

B

Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений

C

Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или

нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)

Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии

Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов

D

Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой

Не рекомендовано

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 3 года.

Приложение А3. Связанные документы

Федеральное законодательство в сфере здравоохранения

(Основные законодательные акты Российской Федерации)

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Конституция Российской Федерации

2. Декларация прав и свобод человека и гражданина

3. Уголовный кодекс Российской Федерации

4. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18 декабря 2001 г.

5. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.  (Изменения и дополнения

6. Федеральный закон № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. (ред. от 25.06.2012)

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

7. Федеральный закон Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в редакции Закона РФ от 02.04.93 № 4741-1)

8. Федеральный закон Российской Федерации от 22.12.92 № 4180-1  «О трансплантации органов и (или) тканей человека»

8.1. Федеральный закон Российской Федерации от 20.06.00 № 91-ФЗ «О внесении дополнений в закон Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека»

9. Федеральный закон Российской Федерации от 09.06.93 № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов» (в редакции Федерального закона от 04.05.2000 № 58-ФЗ)

9.1. Федеральный закон Российской Федерации от 04.05.00 № 58-ФЗ «О внесении изменений в закон Российской Федерации «О донорстве крови и ее компонентов»

10. Федеральный закон Российской Федерации от 22.06.98 № 86-ФЗ «О лекарственных средствах»

(в редакции Федерального закона от 02.01.2000 № 5-ФЗ)

10.1. Федеральный закон Российской Федерации от 02.01.00 № 5-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «О лекарственных средствах»

10.2. Федеральный закон № 61-ФЗ от 12 апреля 2010 г. (ред. от 25.06.2012)

«Об обращении лекарственных средств»

11. Федеральный закон № 3-ФЗ от 08 января 1998 г. (ред. от 01.03.2012)

«О наркотических средствах и психотропных веществах»

12. Федеральный закон № 152-ФЗ от 27 июля 2006 г. (ред. от 05.04.2013)

«О персональных данных»

13. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012г. № 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия»

Загрузки: Порядок.docПриложение 1.docПриложение 2.docПриложение 3.docПриложение 4.docПриложение 5.docПриложение 6.docПриложение 7.docПриложение 8.docПриложение 9.docПриложение 10.docПриложение 11.docПриложение 12.docПриложение 13.docПриложение 14.docПриложение 15.docПриложение 16.doc.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Перелом мыщелков большеберцовой кости – внутрисуставной перелом большеберцовой кости, который поражает коленный сустав. Зона перелома большеберцовой кости может распространяться на её верхнюю треть. Внутрисуставной перелом большеберцовой кости проявляется в разрушении суставной поверхности, приводящей к её неровности вследствие смещения отломков. При внутрисуставных переломах проксимального эпифиза большеберцовой кости повреждаются суставной хрящ, губчатая кость с формированием под импрессионной зоной полости костного дефекта с возможным распространением линий перелома вниз по большеберцовой кости .

Силами, приводящими к переломам мыщелков, являются избыточное наружное или внутреннее отклонение в коленном суставе, которое при нормальном функционировании исключено, а также осевая перегрузка, или их сочетание. Сила направлена преимущественно сверху вниз, по оси голени, но может продолжаться в одном из боковых направлений, отщепляет один или оба мыщелка. Обычно вначале повреждается наружный мыщелок. Он повреждается обычно сильнее, в то время как внутренний мыщелок повреждается реже. Повреждение может сопровождаться разрывом менисков и связок, а при высоких энергиях – тяжелой травмой мягких тканей и ранами в этой области. Данное повреждение нарушает структуру и функцию весьма сложного и нагружаемого сустава и выступает пусковым механизмом для последующего развития дегенеративно-дистрофического процесса, ответственного за низкие анатомо-функциональные результаты лечения ..

Наиболее типичным компонентом смещения является «провал» части суставной поверхности, который называется импрессией. В ней суставная поверхность опускается относительно неповреждённого хряща с формированием на краях повреждения суставной поверхности острых «ступенек», разрушающих суставную поверхность сочленяющихся мыщелков бедренной кости .. Взаимное разрушение сочленяющейся пары суставных поверхностей лавинообразно нарастает, и может быть остановлено только хирургическим вмешательством – остеосинтезом с костной пластикой. Целью оперативного лечения является восстановление формы суставных поверхностей, нормализация осевых соотношений и восстановление стабильности и подвижности коленного сустава. Принципами оперативного лечения являются ранняя операция, анатомическая репозиция, восполнение всех дефектов костной ткани, абсолютная стабильность фиксации, ранняя функция, поздняя опорная нагрузка, допустимая после консолидации перелома ..

При оперативном лечении, если удаётся восстановить структуру проксимального отдела большеберцовой кости и, стабильно фиксировав отломки, начать ранние движения без осевой нагрузки, то обычно удаётся достичь не только оптимальной консолидации, но и функционального восстановления коленного сустава. Однако тяжёлая травма запускает начало дегенеративного процесса, который спустя годы и десятилетия приводит к его терминальной стадии, требующей замены сустава. Чем полнее произведено восстановление проксимального эпифиза большеберцовой кости (мыщелков), тем медленнее развивается артроз, ниже анатомо-функциональные нарушения и тем позже возникают показания к эндопротезированию коленного сустава. При успешном восстановлении суставной поверхности скорость  прогрессирования артроза коленного сустава замедляется, удаётся обеспечить профилактику контрактур и купировать болевой синдром, обеспечив на годы нормальное безболезненное функционирование коленного сустава . .

Успех в лечении пациента  переломом МББК во многом зависит и от пациента, который должен внимательно изучить рекомендации оперировавшего травматолога и поэтапно тщательно и выполнять, обеспечивая на начальном этапе разгрузку сустава и аккуратную его разработку, а на завершающем этапе – нарастающую дозированную защищённую нагрузку на оперированную конечность с выполнением комплекса восстанавливающих упражнений .

Приложение Г.

Нагноение операционной раны. Профилактика осуществляется тщательным соблюдением оперативной техники, которая позволяет сократить травматичность, длительность операции и кровопотерю, а также применением сертифицированных имплантатов и проведением периоперационной антибиотикопрофилактики. При развитии глубокой инфекции в раннем периоде осуществляется ревизия операционной раны, санация и стандартный комплекс мер, направленный на сохранение имплантата и стабильности фиксации, обеспечивающей поддержание восстановленной анатомии суставных поверхностей и раннее функциональное лечение, направленное на восстановление функции. При невыполнимости этой техники (вовлечение в процесс грамотрицательной флоры) – операция включает в себя удаление имплантата и спейсерную пластику дефекта с проведением комплексной антибиотикотерапии, учитывающей бактериальный спектр флоры и антибиотикограмму .

Вторичные смещения. Профилактикой вторичных смещений является строгое соблюдение настоящих КР, правильный выбор фиксатора и трансплантата, особенно при остеопорозе, а также строгое соблюдение хирургом техники операции, а пациентом – рекомендаций (полученных в письменной форме) по разгрузке конечности на 4 месяца и более и по рациональной технике восстановления движений в коленном суставе. При достижении значимых смещений, которые служат показанием к остеосинтезу, пациенту устанавливаются показания к реостеосинтезу с внутрисуставной остеотомией и рассмотрением вопроса о костной пластике .

Миграция фиксирующих элементов. При выявлении на этапах амбулаторного лечения миграций фиксирующих элементов (этапные рентгенограммы в срок 1,5 месяца, 3 и 4 месяца) показано удаление мигрировавшего элемента. Если миграция привела к нарушению стабильности всей системы внутренней фиксации, ставятся показания к реостеосинтезу .

Остаточные смещения суставной поверхности. При выявлении значимых смещений суставной поверхности ставятся показания к реостеосинтезу. Профилактикой служит тщательное соблюдение настоящих КР по диагностике и оперативной технике и выполнение рентгеновского контроля на операционном столе после осуществления временной фиксации суставной поверхности и перед ушиванием раны. При обнаружении на интраоперационных рентгенограммах смещений показано их устранение путём повторной открытой репозиции и повторный рентгенконтроль .

Контрактура. На профилактику контрактуры направлены все элементы настоящих клинических рекомендаций: тщательное выполнение обследования, планирования и выполнения вмешательства, достижение стабильной надёжной внутренней фиксации и ранние движения в оперированном суставе по указанной выше схеме. При сохраняющемся ограничении амплитуды движений после консолидации перелома в план операции удаления фиксатора включается артролиз, после которого проводится курс механотерапии, в том числе на управляемых аппаратных комплексах .

Тромбоэмболические осложнения. Проведение тромбопрофилактики по указанной в КР схеме. В первые трое суток после операции до начала спадения отёка применять возвышенное положение конечности. После снятия иммобилизации использование эластичного бинта с последующим переходом на компрессионный чулок, соблюдение рекомендаций настоящих КР по проведению ранних движений в оперированной конечности.

Приложение Г1. Шкалы оценки и опросники, приведённые в тексте клинических рекомендаций

Для оценки функции коленного сустава после перелома мыщелков большеберцовой кости оптимальным является KSS – (knee severity score) – оценка тяжести поражения коленного сустава, применяемая в основном при артрозах. Поскольку исходом таких переломов всегда является артроз, то оценка коленного сустава с такой точки зрения даст наиболее полную картину достигнутого в результате лечения и перспективу дальнейшего развития при повторной аналогичной оценке .

KNEE SOCIETY SCORE (KSS)

ОЦЕНИВАЕМЫЙ ПАРАМЕТР

баллы

БОЛЬ

ПРИ ХОДЬБЕ ПО РОВНОЙ ПОВЕРХНОСТИ

нет

легкая или возникает периодически

умеренная

тяжёлая

ПРИ ХОДЬБЕ ПО ЛЕСТНИЦЕ

нет

легкая или возникает периодически

умеренная

тяжёлая

АМПЛИТУДА ДВИЖЕНИЙ (8? = 1 балл)

СТАБИЛЬНОСТЬ

фронтальная

0-5 мм

5-10 мм

> 10 мм

передне-задняя

0-5 мм

5-10 мм

> 10 мм

вычитание

ДЕФИЦИТ АКТИВНОГО РАЗГИБАНИЯ

нет

< 4?

-2

5-10?

-5

>11?

-10

ФИКСИРОВАННАЯ СГИБАТЕЛЬНАЯ КОНТРАКТУРА

20?

-10

ОСЬ КОНЕЧНОСТИ

5-10? вальгуса

5? = — 2 балла

БОЛЬ В ПОКОЕ

нет

легкая

-5

умеренная

-10

тяжёлая

-15

KNEE SCORE (если сумма отрицательная, то равен нулю)

Перелом большеберцовой кости

​Необходимо помнить: правильно подобранное лечение и полноценный курс реабилитации залог полного восстановления функции нижней конечности.​​– травма тяжелая и угрожает такими негативными последствиями:​

Перелом большеберцовой кости

​в случае открытого перелома с раны необходимо удалить загрязнение, инородные тела, обработать края раны антисептиком и наложить асептическую (стерильную) повязку;​

​Затруднение активных движений и нет возможности наступить на ногу при ходьбе.​

Анатомические особенности голени и классификация переломов

​Перелом диафиза большеберцовой кости​

​. Обувая на ногу, врач выкачивает из него воздух, что дает возможность плотного прижимания к ноге (тот же принцип, что и у ручного тонометра). Далее ботинок фиксируют при помощи липучек. Что же касается восстановительных процедур, то они не отличаются от наших, разве что более частыми консультациями с врачом.​

  • ​Бугристость на большой берцовой кости​​Диафизарный перелом обеих костей голени возникает при ударе по голени («бамперный перелом» при дорожном происшествии) или непрямой травме (скручивание, сгибание). Прямая травма обычно становится причиной многооскольчатых переломов костей голени. При сгибании образуется треугольный осколок на внутренней стороне искривления, а при скручивании возникают винтообразные переломы костей голени.​
  • ​В зависимости от локализации травматология различает:​​Переломы могут быть полными или неполными, со смещением или без смещения. К неполным повреждениям относятся размозжения хряща, ограниченные вдавления и трещины. Полные повреждения сопровождаются отделением всего мыщелка или его части. Переломы мыщелков могут сочетаться с повреждением связок коленного сустава, повреждениями менисков, переломами малоберцовой кости и межмыщелкового возвышения. При автодорожных происшествиях и падениях с высоты могут также выявляться переломы других костей конечностей, ЧМТ, переломы таза и позвоночника, тупая травма живота и повреждение грудной клетки.​
  • ​. Под воздействием травмирующей силы образуется три или более костных фрагмента. Оскольчатый перелом отличается крайней нестабильностью.​​Перелом большеберцовой кости​
  • ​посттравматический остеоартроз,​​при обширном кровотечении проводится тампонада раны, только по показаниям на бедро накладывается жгут, так как он может способствовать большему смещению образовавшихся отломков. Если повреждения множественные и сочетанные возникает травматический шок, что требует срочных противошоковых мероприятий.​

​Отсутствие возможности стать на поврежденную конечность.​

Симптомы переломов большеберцовой кости

​– чаще возникает в случае прямого удара в голень. Характерный симптом отсутствие возможности опираться на поврежденную нижнюю конечность, деформация голени, боль в области травмирования, отек, патологическая подвижность отломков, крепитация.​

​Берегите себя и своё здоровье.​

Первая помощь и лечение переломов большеберцовой кости

​– выступ кости верхней части фронтальной поверхности, на которой расположены сухожилия. Соответственно при большой нагрузке или резком сокращении мышцы происходит отрыв. Если перелом бугристости со смещением, то она фиксируется винтом, а сухожилие сшивают. Нагрузка на голень ограничена в течении полугода. Если смещения нет, тогда достаточно наложить гипсовую повязку сроком до 1 месяца.​

​Пациент жалуется на резкую боль в области повреждения. Голень отечна, синюшна, деформирована. Наблюдается отклонение стопы кнаружи. Определяется крепитация и патологическая подвижность отломков. Опора на поврежденную ногу невозможна. Для подтверждения выполняют рентгенографию в двух проекциях.​

​переломы костей голени в ее верхней части (переломы шейки и головки малоберцовой кости, переломы бугристости и мыщелков большеберцовой кости);​

​В момент травмы появляется резкая боль в колене. Колено увеличено в объеме, при переломе внутреннего мыщелка может выявляться варусная деформация, при переломе наружного – вальгусная. Движения и опора резко ограничены. Наблюдается патологическая подвижность при боковых движениях в суставе. Аккуратно надавливая на мыщелки одним пальцем, обычно можно четко определить зону максимальной болезненности. Имеется выраженный гемартроз, который иногда становится причиной резкого расширения сустава и нарушений местного кровообращения.​

​Кроме того, выделяют открытые и закрытые повреждения большеберцовой кости. При закрытых переломах кожа не повреждена, при открытых целостность кожи нарушена, область перелома сообщается с внешней средой. Открытые переломы часто сопровождаются серьезными повреждениями мягких тканей, при таких травмах существует более высокий риск развития осложнений: нагноения раны, остеомиелита, неправильного сращения, отсутствия сращения и т. д.​

​– самый часто встречающийся перелом длинных трубчатых костей. В большинстве случаев вместе с большеберцовой костью ломается и малоберцовая. Причиной повреждения, как правило, становятся высокоэнергетические травмы: автодорожные аварии, падения с большой высоты, несчастные случаи при занятиях горнолыжным спортом и т. д. Проявляется резкой болью, отеком, деформацией, крепитацией и патологической подвижностью в области голени. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию. Лечение может быть оперативным или консервативным.​

krasotaimedicina.ru

Перелом мыщелков большеберцовой кости

​деформация ноги и искривление кости,​​После оказанной​

Перелом мыщелков большеберцовой кости

​В случае открытого перелома видна часть кости.​

​Переломы нижнего отдела кости – локализируются в районе голеностопного сустава. Переломы верхних и нижних отделов большеберцовой кости относятся к внутрисуставным и околосуставным. К причинам, что вызывают переломы большеберцовой кости, относятся:​

Симптомы и диагностика переломов мыщелков большеберцовой кости

​Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *​

​Перелом мыщелков берцовой кости может быть как одиночный, так и двойной​

Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости

​При переломах костей голени без смещения, возможности отрепонировать отломки и удержать их в правильном положении проводят скелетное вытяжение в течение 4 недель. Затем накладывают гипсовую лонгету сроком на 3-4 месяца.​

​переломы костей голени в ее средней части (изолированные диафизарные переломы большеберцовой и малоберцовой кости, переломы диафизов обеих костей голени);​

​Основным методом инструментальной диагностики является рентгенография коленного сустава. Рентгеновские снимки выполняют в двух проекциях. В абсолютном большинстве случаев это позволят достоверно установить не только факт наличия переломов, но и характер смещения отломков. При неоднозначных результатах рентгенографии пациента направляют на КТ сустава. При подозрении на сопутствующее повреждение мягкотканных структур (связок или менисков) назначают МРТ коленного сустава. Иногда переломы мыщелков сопровождаются сдавлением нервов и сосудов, при подозрении на повреждение сосудисто-нервного пучка (повреждение сосуда и повреждение нерва) назначают консультации сосудистого хирурга и нейрохирурга.​

​Пациент жалуется на резкую боль. Голень деформирована: укорочена, скручена (стопа развернута внутрь или наружу отношению к коленному суставу), углообразно искривлена. В области повреждения определяется крепитация и патологическая подвижность. Опора и движения невозможны. Отек нарастает с течением времени: сразу после травмы отечность может отсутствовать, затем голень увеличивается в объеме, на коже появляются кровоподтеки. При открытых повреждениях на голени имеется рана, в которой могут быть видны отломки костей.​

​Перелом большеберцовой кости – часто встречающаяся травма, которая имеет большое значение, как в силу своей распространенности, так и в силу возможных негативных последствий. В абсолютном большинстве случаев сопровождается смещением отломков (по длине, угловым, ротационным). Возникает вследствие значительных прямых, изгибающих и скручивающих воздействий, что обуславливает высокую долю сложных повреждений (открытых, оскольчатых, косых и винтообразных переломов). Все перечисленное в ряде случаев становится причиной неблагоприятных исходов: укорочения и искривления конечности вследствие неправильного сращения, отсутствия сращения и образования ложных суставов и т. д.​

​послеоперационные инфекционные осложнения и нагноения,​

​первой помощи​

krasotaimedicina.ru

Перелом голени

​Синдром «свисания» стопы – полностью отсутствует ее активное сгибание.​

Перелом голени

​травматическое поражение кости;​

Анатомия голени

​Имя *​

​. Такая травма является следствием приземления или падения на прямые ноги с большой высоты на голень. Проблематично и то, что такой перелом берцовой кости обусловлен кровоизлиянием из мыщелков в сустав колена.​

Классификация переломов голени

​При невозможности сопоставить и удержать отломки, интерпозиции мягких тканей, а также для сокращения сроков лечения и ранней активизации больного травматологи применяют оперативное лечение. Используются винты, блокируемые стержни, винты и аппараты наружной фиксации.​

  • ​переломы костей голени в ее нижней части (переломы лодыжек).​
  • ​Лечение данной патологии осуществляется в условиях травматологического отделения. При поступлении травматолог выполняет пункцию коленного сустава и вводит в сустав новокаин для обезболивания перелома. Дальнейшая тактика определяется с учетом особенностей повреждения. При неполных переломах, трещинах и краевых переломах без смещения накладывают гипс на 6-8 нед., назначают ходьбу на костылях, направляют пациента на УВЧ и ЛФК. После прекращения иммобилизации рекомендуют продолжать использовать костыли и не опираться на конечность в течение 3 месяцев с момента травмы.​
  • ​Диагноз подтверждают при помощи рентгенографии голени. Изучение снимков позволяет установить количество отломков и характер смещения, наличие или отсутствие сопутствующего перелома малоберцовой кости, а также вовлеченность голеностопного и коленного сустава. В отдельных случаях (обычно – при повреждении суставов) больного могут дополнительно направить на КТ сустава. При подозрении на повреждение нервов и сосудов назначают консультацию сосудистого хирурга, невролога или нейрохирурга.​

​Причиной развития таких повреждений, как правило, являются высокоэнергетические травмы (автомобильные аварии, падения с высоты, несчастные случаи на производстве, техногенные и природные катастрофы), поэтому переломы большеберцовой кости часто сочетаются с другими травмами: переломами таза, переломами других костей конечностей, переломами ребер, повреждением грудной клетки, тупой травмой живота и т. д. Лечение переломов костей голени осуществляют травматологи.​

Переломы мыщелков большеберцовой кости

​формирование ложного сустава,​

​, необходимо быстро доставить пострадавшего в больницу, где ему будет проведено квалифицированное лечение.​

Лечение:

​Снижение чувствительности кожного покрова, травмирование сосудов.​

​перекручивание голени, при неподвижной стопе;​

​Сайт​

Диафизарные переломы костей голени

​Лечение такого перелома при повреждении мыщелков производят путем наложения гипса, а также обезболивания​

​Составляют примерно 60% от общего числа переломов костей голени. Появляются в результате прямой (удар по лодыжке) и непрямой (форсированный поворот, подворачивание стопы кнутри или кнаружи) травмы. Возможны:​

​Переломы костей голени в верхних и нижних отделах относятся к группе внутри- или околосуставных переломов.​

​При переломах со смещением в зависимости от вида перелома используется одномоментная ручная репозиция с последующим вытяжением или вытяжение без предшествующей репозиции. Наличие незначительного смещения допускает использование клеевого вытяжения. При переломе одного мыщелка или обоих мыщелков со значительным смещением, а также при переломе одного мыщелка с подвывихом или вывихом другого мыщелка накладывают скелетное вытяжение. Вытяжение обычно сохраняют в течение 6 недель, все это время проводят ЛФК. Затем вытяжение снимают, пациенту рекомендуют ходьбу на костылях без нагрузки на ногу. Отличительной особенностью внутрисуставных переломов является замедленное сращение, поэтому легкую нагрузку на ногу разрешают только через 2 месяца, а полную опору – спустя 4-6 мес.​

​На догоспитальном этапе пострадавшему дают обезболивающее, осуществляют иммобилизацию голени специальной шиной или подручными средствами (например, двумя досками). Необходимо, чтобы нижняя часть шины «захватывала» голеностопный сустав, а верхняя доходила до верхней трети бедра. При открытых переломах с кожи вокруг раны удаляют инородные тела и крупные загрязнения, рану закрывают стерильной повязкой. При обильном кровотечении накладывают жгут на бедро. При наличии травматического шока (может развиваться при множественных и сочетанных повреждениях) проводят противошоковые мероприятия.​

​Голень образована двумя костями – малоберцовой и большеберцовой. Большеберцовая кость – более крупная, массивная. Она несет основную нагрузку на конечность, участвует в образовании голеностопного и коленного суставов. Малоберцовая кость имеет вспомогательное значение и является местом прикрепления мышц. Как правило, при повреждениях голени ломаются обе кости, однако сохранение функции конечности в первую очередь зависит от восстановления целостности и формы большеберцовой кости.​

​тромбоэмболия.​

​Переломы большеберцовой кости лечатся двумя способами: консервативно и оперативно. Выбор методики лечения осуществляется врачом травматологом и проводится с учетом характера перелома, наличия костных отломков, их смещения и сопутствующих заболеваний.​

Переломы лодыжек

​Диагностика перелома кости проводится поэтапно:​

  • ​патологические деструктивные процессы костной ткани.​
  • ​Комментарий​
  • ​. Процесс восстановления занимает от 1 до 2 месяцев. Если обнаружено смещение, то применяется специальная технология репозиции и процесс восстановления существенно затягивается.​

​изолированные переломы внутренней и наружной лодыжки;​

​Обычно возникают при падении с высоты. У молодых пациентов чаще бывают расщепленными, у пожилых – вдавленными. Выделяют переломы внутреннего и наружного мыщелков.​

Лечение

​Показанием к оперативному вмешательству является безуспешная попытка вправления отломков, резко выраженная компрессия отломков, ущемление фрагмента в полости сустава, сдавление сосудов или нервов и перелом межмыщелкового возвышения со смещением при безуспешности закрытой репозиции. Поскольку использование скелетного вытяжения в значительном количестве случаев не позволяет добиться точного сопоставления отломков, в настоящее время список показаний к операции расширяется, специалисты в области травматологии все чаще предлагают пациентам хирургическое вмешательство не только при перечисленных выше повреждениях, но и при любых переломах мыщелков с достаточно выраженным смещением фрагментов.​

krasotaimedicina.ru

Перелом берцовой кости — сроки его лечения и возможные последствия

​Тактика стационарного лечения зависит от уровня и характера повреждения и может быть консервативной или оперативной. При стабильных переломах большеберцовой кости без смещения (встречаются крайне редко) возможна иммобилизация гипсовой повязкой. В остальных случаях необходимо накладывать скелетное вытяжение. Спицу проводят через пяточную кость, ногу укладывают на шину. Средняя величина начального груза для взрослого человека составляет 4-7 кг и зависит от веса тела, степени развития мышц, вида и характера смещения отломков. В последующем при необходимости массу груза можно уменьшать или увеличивать.​

Перелом берцовой кости

​Переломы тела большеберцовой кости практически всегда нестабильны и сопровождаются более или менее выраженным смещением отломков. В зависимости от расположения линии излома и количества фрагментов в травматологии выделяют следующие виды повреждений:​

Большеберцовая кость

​Категорически противопоказано заниматься самолечением, поскольку существует риск неправильного срастания перелома большеберцовой кости, а это влечет за собой серьезные осложнения.​

​Оперативный метод лечения​​Осмотр и пальпация​

​В зависимости от тяжести полученной травмы следует выраженность основных признаков перелома. Заподозрить​​Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: ​Наиболее неприятным является открытый перелом нижней части большой берцовой кости​​двухлодыжечные переломы (переломы обеих лодыжек);​

​Пациент предъявляет жалобы на боли и отек в области повреждения. Коленный сустав увеличен в объеме в результате гемартроза (скопления крови). Перелом наружного мыщелка сопровождается поворотом голени кнаружи, перелом внутреннего мыщелка – отклонением голени кнутри. Движения в суставе резко болезненны, ограничены. Опора на ногу невозможна или затруднена. Для подтверждения выполняется рентгенография, МРТ коленного сустава.​​При обычных свежих повреждениях производят артротомию. Фрагменты, свободно лежащие в полости сустава, удаляют. Крупные отломки вправляют и фиксируют винтом, гвоздем, спицами или специальными Г- и Т-образными опорными пластинами. При многооскольчатых повреждениях и открытых переломах осуществляют наружный остеосинтез с использованием аппарата Илизарова.​

Малоберцовая кость

​В дальнейшем возможны два варианта. При консервативном лечении скелетное вытяжение сохраняют в течение 4 недель, добиваясь правильного стояния фрагментов. После появления рентгенологических признаков костной мозоли вытяжение снимают, на ногу накладывают гипс сроком еще на 2,5 месяца. На начальном этапе пациенту назначают анальгетики. В течение всего периода лечения показано ЛФК и физиолечение. После снятия гипса проводят реабилитационные мероприятия.​​Поперечный перелом​

​Период срастания перелома большеберцовой кости без осложнения длится около 4 месяцев. Открытые, оскольчатые переломы и сочетанные травмы имеют срок срастания длительностью до 6 месяцев и больше. Неотъемлемой частью процесса восстановления функции поврежденной конечности является период реабилитации. С этой целью сочетаются такие методики:​

Лечение и реабилитационные процедуры

​по современным методикам рекомендуется при многооскольчатых переломах, молодым пациентам с переломом большеберцовой кости техника лечения проводится путем оперативного вмешательства. Преимущества данного вида лечения – это возможность точного устранения смещения отломков путем использования металлоконструкций: пластины, стержни, штифты или винты.​

Разница в лечении у нас и за рубежом

​Рентгенограмма в двух протекциях (передняя и боковая)​​перелом большеберцовой кости​​По месту расположения выделяют:​

​. Лечение открытого перелома  основывается на скелетном вытяжении. В случае неудачного лечения, необходимо применить остеосинтез (внутренний) при помощи винтов и пластин.​

Оставить комментарий

​двухлодыжечные переломы в сочетании с переломом переднего или заднего края большеберцовой кости (переломы Потта-Десто, другое название – «трехлодыжечные переломы»).​

​Перелом большеберцовой кости обезболивают, при необходимости проводят пункцию сустава. При переломе мыщелков без смещения накладывают гипсовую повязку на 1 месяц. По окончании иммобилизации назначают физиолечение и лечебную физкультуру. Полную нагрузку разрешают через 2 месяца с момента травмы.​

​При свежих переломах со значительной компрессией, неправленых и застарелых переломах, а также вторичном оседании мыщелков из-за преждевременной нагрузки на ногу выполняют костнопластическую операцию по Ситенко. Вскрывают сустав, производят остеотомию, приподнимают верхний фрагмент мыщелка так, чтобы его суставная поверхность располагалась на одном уровне и в одной плоскости с поверхностью второго мыщелка, а затем вводят в образовавшуюся щель клин, изготовленный из аутогенной или гетерогенной кости. Фрагменты скрепляют стягивающими шурупами и пластиной.​

​Показанием для оперативного лечения являются многооскольчатые переломы, при которых невозможно восстановить нормальное положение отломков с использованием консервативных методов. Кроме того, хирургическое лечение применяют для ранней активизации пациентов и предупреждения развития посттравматических контрактур. В большинстве случаев операции выполняют через неделю и более после поступления пациента в стационар. К этому времени состояние больного обычно нормализуется, отек конечности уменьшается, а врачи успевают провести всестороннее обследование с целью выявления противопоказаний к оперативному вмешательству. В предоперационном периоде пациент находится на скелетном вытяжении.​

​. Линия излома перпендикулярна оси кости. При одновременном нарушении целостности малоберцовой кости, как правило, наблюдается нестабильность фрагментов. Если малоберцовая кость не повреждена, возможно относительно стабильное повреждение без существенного смещения отломков.​

perelom-kosti.ru

​лечебный массаж и растирание;​

  1. ​В случае травмы со значительным повреждением кожи и тканей мышц остеосинтез (фиксация винтами и пластинами) может быть крайне опасной. Тогда проводится внешняя фиксация (внеочаговый остеосинтез) аппаратом Илизарова, а после заживления раневой поверхности по необходимости прибегают к остеосинтезу. Метод дает возможность правильно восстановить расположение отломков даже при раздробленных переломах с дефектом кости.​
  • ​Компьютерная томография​​можно по таким характерным симптомам:​
  • ​Переломы верхнего отдела голени.​​Перелом малой берцовой кости может быть обусловлен повреждением шейки и/или её головки.​
  1. ​Любые переломы лодыжек могут сопровождаться разрывом связок, смещением отломков и подвывихом стопы (переломовывихи), однако, чаще такие повреждения наблюдаются при двух- и трехлодыжечных переломах. Для перелома наружной лодыжки характерен подвывих стопы кнутри, для перелома внутренней лодыжки – подвывих стопы кнаружи.​
  • ​При переломах мыщелков со смещением выполняют репозицию и накладывают гипсовую лонгету на 6-7 недель. При невозможности удовлетворительного сопоставления отломков проводят скелетное вытяжение сроком до 2 месяцев. Полную нагрузку разрешают через 3 месяца с момента травмы.​​После проведения остеосинтеза рану послойно ушивают и дренируют. При стабильной фиксации иммобилизация в послеоперационном периоде не требуется. Дренаж удаляют на 3-4 сутки, затем начинают ЛФК с пассивными движениями для предотвращения развития посттравматической контрактуры сустава. Назначают тепловые процедуры. После уменьшения болей переходят к активной разработке сустава. Легкую осевую нагрузку на конечность при обычном остеосинтезе разрешают через 3-3,5 мес., при проведении костной пластики – через 3,5-4 мес. Полная опора на ногу возможна через 4-4,5 мес.​
  1. ​При оперативном лечении переломов большеберцовой кости используют различные металлоконструкции, в том числе – интрамедуллярные штифты, пластины и блокирующие стержни. Выбор способа остеосинтеза осуществляют с учетом характера и уровня перелома. В большинстве случаев предпочтительным является интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез. Кроме того, при таких повреждениях широко используют внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова – этот метод позволяет восстанавливать нормальное взаиморасположение отломков не только одномоментно (во время операции), но и в послеоперационном периоде. Он может применяться для лечения самых сложных повреждений, в том числе – раздробленных переломов с образованием дефекта кости. Недостатком методики является наличие массивной и неудобной внешней металлоконструкции.​
  • ​Косой перелом.​
  • ​раннее возобновление движений поврежденной конечностью;​
  • ​Если произошла перфорация костными отломками кожных покровов, иммобилизация проводится методом скелетной вытяжки за пяточную кость. После рентгенологических показателей появления костной мозоли вытяжение прекращают и накладывают гипс.​

Симптомы и признаки

​Диагностическая пункция внутрисуставной жидкости (по показаниям)​​Деформация и укорочение поврежденной конечности.​​Перелом головки (мыщелков) большеберцовой кости​

  • ​Достаточно редкий случай, и чаще всего встречается в совокупности с другими повреждениями голени. В таком случае пациент чувствует острую боль в коленном суставе, но ее функции почти не нарушаются. Критичным является то, что верхний отдел малой берцовой кости может вызвать осложнение, в связи с повреждением и нарушением работы малоберцового нерва. А это, в свою очередь, может вызвать серьёзные последствия, в плоть до потери функциональности повреждённой конечности.​
  • ​Голеностопный сустав отечен, резко болезненен. Опора на ногу затруднена, при переломовывихах невозможна. При переломовывихах наблюдается отклонение стопы в соответствующую сторону, при переломах Потта-Десто – сгибание стопы в подошвенную сторону. Для подтверждения диагноза выполняют рентгенографию в двух, иногда – в трех проекциях.​
  • ​Возможно оперативное лечение с использованием винтов, пластин и аппарата Илизарова.​
  • ​Прогноз при адекватном сопоставлении отломков, соблюдении рекомендаций врача и сроков лечения обычно удовлетворительный. Отсутствие полной анатомической репозиции, а также преждевременная осевая нагрузка на сустав могут спровоцировать оседание отломка, что становится причиной формирования вальгусной или варусной деформации конечности с последующим развитием прогрессирующего посттравматического артроза.  ​
  • ​Период сращения неосложненного перелома большеберцовой кости в среднем составляет 4 месяца. При оскольчатых переломах, открытых повреждениях и тяжелых сочетанных травмах этот срок может увеличиваться до полугода и более. Обязательным условием полноценного восстановления функции конечности является выполнение рекомендаций врача, в том числе – раннее возобновление движений, регулярные занятия ЛФК и ограничение нагрузки на травмированную ногу.  ​
  • ​Линия излома расположена под углом. Перелом нестабильный, имеется тенденция к увеличению смещения.​
  • ​регулярные каждодневные занятия ЛФК,​
  • ​Консервативный метод лечения​
  • ​При переломе большеберцовой кости очень важную роль играет правильно и вовремя оказанная первая помощь пострадавшему. На догоспитальном этапе пострадавшему проводится:​
  • ​В момент травмы резкая сильная боль, что локализируется непосредственно в самой травмы. После боль тупая при движении конечностью или пальцами.​

​. Травма в большинстве случаев возникает в результате падения или прыжка с высоты: на выпрямленные ноги, с отклонением ноги в сторону, при падении на колено. Характерное проявление перелома: отек и боль в области перелома, значительное увеличение сустава в размере, в коленном суставе отмечается ограничение движений и крепитация. Гемартроз – скопление крови в коленном суставе. Деформация не значительная или полностью не обнаруживается. В случае перелома внутреннего мыщелка большеберцовой кости характерно отклонение голени внутрь. Перелом наружного мыщелка характеризуется поворотом голени кнаружи. Диагноз устанавливается путем осмотра, рентгенологических снимков, диагностической пункции сустава. Лечение: обезболивание, извлечение крови из сустава, фиксация полусогнутого коленного сустава (гипсовая повязка). Иммобилизация длится один месяц. После снятия гипсовой повязки назначается проведение комплекса физиотерапевтических процедур и ЛФК.​

  • ​Лечение такого вида перелома – консервативное, а вот для борьбы с возможными осложнениями может потребоваться оперативное вмешательство.​
  • ​Анестезия перелома, репозиция, наложение гипсовой лонгеты. При переломе одной лодыжки без смещения срок иммобилизации составляет 4 недели, при двухлодыжечных переломах (в том числе – с подвывихом стопы) – 8 недель, при переломах Потта-Десто и разрывах межберцового синдесмоза – 12 недель. Операция показана при невозможности сопоставления костных фрагментов и интерпозиции мягких тканей.​
  • ​Перелом диафиза большеберцовой кости является результатом прямой или непрямой травмы. Если межкостная мембрана остается неповрежденной, смещения отломков по длине не возникает. Возможно угловое смещение и смещение по ширине.​
  • ​Переломы костей голени составляют 10% от общего числа переломов. Течение, методы и сроки лечения зависят от уровня и объема повреждения и отличаются при переломах костей голени различной локализации.Диагностика переломов голени проводится путем рентгенографического исследования. Внутрисуставные переломы голени требуют дополнительного проведения КТ или МРТ сустава, в некоторых случаях — его пункции. Лечение переломов голени состоит в репозиции отломков и наложении гипсовой повязки. Для эффективной репозиции может применяться скелетное вытяжение. Для фиксации отломков может потребоваться операция с применением металлических пластин или винтов, а также установка аппарата Илизарова.​

Первая помощь

​Перелом мыщелков большеберцовой кости​

  • ​Винтообразный перелом​
  • ​физиотерапевтические процедуры, что способствуют устранению тугоподвижности в суставе, препятствуют дистрофии мышечной ткани голени;​
  • ​приводится путем иммобилизации двух суставов, расположенных ниже и выше очага перелома, что позволяет полностью исключить движения в суставе. Для этого используют круговые гипсовые повязки и лангеты, в некоторых случаях используется пластиковый гипс. По истечению определенного срока для оценки процесса срастания перелома проводятся повторные рентгенограммы. Их периодичность определяет лечащий врач.​
  • ​обезболивание – любой обезболивающий препарат в таблетках или уколах (Анальгин, Нимесулид, Лидокаин, Ультракан, Пентальгин);​
  • ​Патологическая подвижность конечности или снижение объема движений.​

​Перелом бугристости большеберцовой кости​​Что касается реабилитации, то первоначально необходимо выдержать время, в течение которого максимально разгрузить поврежденную ногу. После этого необходимо постепенно начинать физические процедуры для и ЛФК, которые следует согласовывать с лечащим врачом.​​Здравствуйте, дорогие читатели! Сегодня мы поговорим о такой неприятной теме, как перелом берцовой кости. Проблема достаточно актуальная для любителей покататься на лыжах, сноубордах или скейтбордах. Но получить такую травму можно и повседневной жизни, например неудачно приземлившись на прямые ноги или просто споткнувшись и упасть на колени.​

Лечение

​Пациента беспокоит боль и отек в области повреждения. Голень деформирована. Опора на ногу невозможна. Для подтверждения делают рентгенографию в двух проекциях.​​Переломы костей голени составляют 10% от общего числа переломов. Течение, методы и сроки лечения зависят от уровня и объема повреждения и отличаются при переломах костей голени различной локализации.​​– повреждение боковых отделов верхней части большеберцовой кости. Относится к числу внутрисуставных переломов, возникает при прямом ударе, падении на колено или на выпрямленные ноги. Может сопровождаться смещением или вдавлением отломков. Проявляется резкой болью, гемартрозом, выраженным ограничением движений в коленном суставе и нарушением опоры. Диагноз уточняют при помощи рентгенографии, реже используют КТ. Тактика лечения зависит от вида перелома, может использоваться гипсовая повязка, скелетное вытяжение и различные хирургические методики.​

​. Возникает при воздействии скручивающей силы. Линия излома имеет вид спирали. Повреждение обычно нестабильное.​

​максимальное ограничение нагрузки на травмированную ногу;​

​В случае перелома проксимального отдела большеберцовой кости рекомендуется сразу, после нарастания первичной костной мозоли, начинать движение в коленном суставе, с целью исключения возникновения тугоподвижности (контрактуры) и спаек. Лечение занимает от трех недель до шести месяцев. Поэтому при переломе проксимального отдела специалисты рекомендуют прибегнуть к оперативному лечению.​​снять обувь с поврежденной конечности;​

​Отек, припухлость и кровоподтек, иногда возникновение ран на месте травмы.​

​– это повреждение костного выступа, что находится в передней верхней поверхности большеберцовой кости. К бугристой поверхности прикрепляются сухожилия четырехглавой бедренной мышцы. Вследствие резкого и сильного сокращения мышцы возникает отрыв бугристости кости. Чаще всего страдают такого вида патологией люди молодого возраста. Клинические проявления: боль в передней части голени, деформация и сильный отек верхней части голени, частично сохраняется способность  сгибать сустав, что расположенный выше. Уточнить диагноз можно после проведения рентгенологического снимка большеберцовой кости (боковая протекция). При сохранении функции сгибания и отсутствии смещения голень фиксируется гипсовой повязкой на срок от трех недель до одного месяца. В случае перелома со смещением проводится фиксация бугристой поверхности к кости при помощи винта и сшивание четырехглавой мышцы бедра. Период реабилитации в таком случае длится до шести месяцев.​​Теперь мне хотелось бы рассказать о различиях в лечении и восстановительных процедурах на территории нашей страны и за рубежом. Что касается спиц и шурупов, то они абсолютно одинаковые и изготавливаются из титана. А вот в плане наложения гипса, американцы превзошли наших специалистов.​

  • ​Данные  переломы можно разделить на два типа – переломы большой и малой берцовой кости. Эти два вида переломов очень разнятся между собой, поэтому рассмотрим каждый по отдельности. Для того, чтобы точно определить вид перелома, и есть ли он вообще, не достаточно консультации врача, так как необходим рентген, а возможно и несколько.​
  • ​Выполняют обезболивание места перелома. При смещении отломков проводят репозицию с последующим наложением гипсовой лонгеты сроком на 2 месяца. При интерпозиции мягких тканей (вклинивании тканей между отломками) необходима операция.​
  • ​Голень – часть скелета между бедром и стопой, состоящая из двух трубчатых костей (большеберцовой и малоберцовой). Основную нагрузку несет на себе более крупная большеберцовая кость. Мыщелки (выступы в верхней части большеберцовой кости) соединяются с бедренной костью, образуя нижнюю суставную поверхность коленного сустава. Своей нижней частью большеберцовая кость сочленяется с таранной костью, образуя голеностопный сустав.​
  • ​Перелом мыщелков большеберцовой кости – внутрисуставное повреждение боковых отделов верхнего эпифиза большеберцовой кости. Выявляется у людей любого возраста и пола. Возникает вследствие прямого удара в область коленного сустава, падения на колено либо на выпрямленные ноги (в последнем случае, как правило, образуются переломы с вдавлением отломков). Иногда данный вид переломов большеберцовой кости наблюдается при автодорожной травме вследствие удара коленом о переднюю панель. Чаще всего диагностируются переломы наружного мыщелка, второе место по распространенности занимают переломы обоих мыщелков и третье – переломы внутреннего мыщелка.​
  • ​Оскольчатый перелом​

​диета с преобладанием продуктов богатых на кальций.​

Реабилитация

​Перелом большеберцовой кости​

  • ​провести надежную иммобилизацию голени при помощи специальной шины или подручных средств, размещается фиксатор с внешней и внутренней стороны с захватом голеностопного сустава и трети бедра;​
  • ​Крепитация (хруст) в пораженной конечности.​
  • ​Переломы среднего отдела кости.​
  • ​Вместо гипсовой повязки, при подобных переломах они используют специальный ботинок​
  • ​Большая берцовая кость состоит из бугристости, мыщелков и нижней части, соответственно и переломы этой кости бывают разными.​
  • ​Перелом диафиза малоберцовой кости развивается вследствие прямого удара по голени снаружи. Травма сопровождается болью в месте перелома и незначительным отеком. Пациент сохраняет возможность опираться на ногу. В отличие от ушиба голени, при переломе малоберцовой кости появляется болезненность при боковом сжатии голени вдали от места повреждения. Для подтверждения выполняют рентгенографию. Больному накладывают гипсовую лонгету на 3-4 недели.​

​Малоберцовая кость располагается с наружной стороны, увеличивает стабильность и прочность голени. Обе кости голени соединяются между собой (вверху – при помощи общего сочленения, в средней части – посредством межкостной мембраны, внизу – при помощи связок). На нижних концах обеих костей голени имеются выступы (лодыжки), которые с двух сторон охватывают голеностопный сустав и придают ему поперечную стабильность.​

knigamedika.ru

Похожие статьи