При переломе диафиза большеберцовой кости гипсовая повязка накладывается

Лечение перелома малоберцовой кости

Изолированные переломы без смещения и со смещением отломков не нарушают функции конечности, если они не связаны с голеностопным суставом и не сопровождаются повреждением малоберцового нерва. О переломах малоберцовой кости в нижней трети.

При переломах малоберцовой кости в средней трети накладывают на 2-3нед гипсовую повязку от середины бедра, иммобилизуют коленный и голеностопный суставы, а при переломах в верхней половине, не сопровождающихся повреждением малоберцового нерва, на2-3нед накладывают гипсовый тутор.

На2-3-йдень больному разрешают ходить без палки с полной нагрузкой на ногу. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную гимнастику и физиотерапию.

Трудоспособность восстанавливается через3-5нед после травмы.

Переломы головки малоберцовой кости могут осложняться травмой малоберцового нерва. В таких случаях преимущественно наблюдаются кровоизлияния и ушибы нерва. При таких переломах накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Стопу фиксируют под прямым углом. Назначают дибазол, прозерин, витамины B1 и B12, физиотерапевтические процедуры,

При поперечных переломах обеих костей голени без смещения накладывают гипсовую повязку до середины бедра, а при высоких переломах – до паховой складки. В случае нарастания отека гипсовую повязку нужно рассечь в продольном направлении на всем протяжении.

После того, как отек опадет, гипсовую повязку меняют. На 11-12-йдень пригипсовывают стремя.

На 12-15-йдень больному разрешают ходить при помощи двух костылей с нагрузкой на ногу, а на 20-25-йдень он начинает ходить с палкой.

При косых, винтовых и оскольчатых переломах обеих костей голени без смещения, особенно если нарастает отек, лучше применять скелетное вытяжение на стандартной шине, так как при лечении гипсовой повязкой, несмотря на иммобилизацию, наблюдаются вторичные смещения.

В этом мы многократно убеждались. Вытяжение должно быть наложено сразу после поступления больного.

Спицу проводят через надлодыжечную область большеберцовой кости или через пяточную кость. К дуге подвешивают груз в 4-5кг.

На20-30-йдень, когда уже имеется «мягкое спаяние» отломков, накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Через день пригипсовывают стремя.

На27-30-йдень больной начинает ходить при помощи двух костылей вначале без нагрузки, а затем с небольшой нагрузкой на ногу; на45-йдень разрешается ходить с одним костылем или палкой.

Лечение переломов лодыжек без смещения не представляет больших трудностей и почти всегда приводит к восстановлению функции. После местного обезболивания места перелома производят ручное выжимание гематомы кверху, чтобы обрисовать контуры сустава.

Затем накладывают бесподстилочную гипсовую повязку до колена, фиксируя при этом стопу под прямым углом. Фиксация стопы в пронационном положении не оправдана, так как положение в основном свойственно пяточно-таранномусуставу, а косое положение таранной кости только расширяет суставную щель голеностопного сустава.

Лечение переломов лодыжек со смещением сводится к вправлению и удержанию отломков в правильном положении до костного сращения. Исход лечения определяется в значительной мере тем, насколько этого удалось достичь. Вправление надо производить сразу после поступления больного.

Самыми частыми переломами лодыжек со смещением являются ротационные и пронационно-абдукционные(дюпюитреновские) переломы. Они характеризуются подвывихом стопы кнаружи. За полчаса до вправления вводят под кожу 1 мл 1% раствора морфина. Место

При некоторых пронационно-абдукционныходно- и двухлодыжечных переломах без подвывиха или с подвывихом стопы внутренняя лодыжка повертывается во фронтальном направлении вокруг своей верхушки. При этом основание ее устанавливается к линии перелома большеберцовой кости под углом, открытым кпереди.

Перелом в таких случаях чаще происходит у основания внутренней лодыжки. Рентгенограмма в переднезадней проекции показывает расширенную щель между лодыжкой и ее основанием на большеберцовой кости; на рентгенограмме в боковой проекции видно, что основание внутренней лодыжки обращено.

Одно- и двухлодыжечные переломы с отрывом заднего нижнего края большеберцовой кости называют еще трехлодыжечными, трималеолярными, заднемарганальными переломами, или переломами Потта. Такие переломы без смещения отломка и вывиха стопы кзади и кверху наблюдаются главным образом при отрывах небольшого участка заднего края большеберцовой кости в виде чешуи или несколько большего фрагмента.

Лечат их так же, как одно- и двухлодыжечные переломы.

При одно- и двухлодыжечном переломе с отрывом нижнего заднего края большеберцовой кости, помимо смещения стопы кнаружи или, что наблюдается значительно реже, внутрь, стопа вместе с отломком, имеющим треугольную форму, может сместиться вверх и назад.

Вправление и удержание отломков при одно- и двухлодыжечных переломах с отрывом заднего края большеберцовой кости часто представляет большие трудности. В связи с этим операция при указанных переломах в настоящее время применяется чаще. Однако результаты при оперативном способе лечения не всегда хорошие, так как при повреждениях хрящей может развиться артроз голеностопного сустава.

Одномоментное вправление производится после местного обезболивания. Во многих случаях лучше производить вправление под общим интубационным обезболиванием с применением миорелаксантов.

При переломах нижнего конца большеберцовой кости без смещения накладывается скелетное вытяжение за пяточную кость с небольшим грузом в течение 3-4нед, а затем до 2,5 мес

– гипсовая повязка выше колена.

При переломах нижнего конца большеберцовой кости с вклинением таранной кости показано скелетное вытяжение с помощью спицы, проведенной через пяточную кость. Вначале применяют груз 7-8кг; начиная с5-6-годня его уменьшают до5-6«г.

При расхождении вилки сустава следует одновременно наложить гипсовую повязку до колена, а вилку сустава при этом сжать. Вытяжение снимают через 4 нед и накладывают гипсовую повяжу до середины бедра.

Через2-3дня пригипсовывают стремя. Через 6 нед после перелома разрешается ходить с помощью костылей, вначале с небольшой нагрузкой на ногу.

Нагрузку постепенно увеличивают. Через 9 нед больной ходит с одной палкой.

Гипсовую повязку снимают через3-4мес после

При переломах одного или обоих мыщелков голени без смещения из коленного сустава удаляют кровь и вводят в него 20 мл 2% раствора новокаина; затем, накладывают лонгетноциркулярную гипсовую повязку от ягодичной складки.

Повязка фиксирует коленный сустав, согнутый под углом 5°, и стопу под прямым углом. В области коленного сустава повязка должна быть хорошо отмоделирована.

Со 2-3-годня назначают активные движения в тазобедренном суставе, поднимание ноги в гипсе и ритмические сокращения мышц (в особенности четырехглавой) иммобилизованной конечности. Через5-10дней разрешают ходить, вначале с помощью костылей без нагрузки на ногу: Гипсовую повязку снимают через 4 нед, назначают движения в коленном и голеностопном суставах, массаж, парафинотерапию.

После 8 нед

При переломе внутреннего мыщелка в результате смещения отломка книзу колено устанавливается в варусном положении, а при переломе наружного мыщелка – в вальгусном. Переломы эти в большинстве случаев бывают вколоченными.

Нужно поднять отломившийся мыщелок кверху и удерживать его в репонированном положении до тех пор, пока не произойдет костное сращение перелома и восстановление функции коленного сустава. Если мыщелок не удается поставить на место, статика и динамика конечности будут нарушены.

Для правильной ориентировки очень важно иметь в прямой и боковой проекциях рентгенограммы коленного сустава. Из коленного сустава через прокол отсасывают кровь и в сустав вводят 20 мл 2% раствора новокаина.

Для того чтобы поднять отломок кверху, поставить оба мыщелка на одном уровне и восстановить нормальную ось конечности, при переломе внутреннего мыщелка голень в колене отводят кнаружи, а при переломе наружного мыщелка, наоборот, приводят.

В первом случае внутренняя боковая связка, прикрепляющаяся к внутреннему надмыщелку бедра и мыщелку голени, натягивается и поднимает внутренний мыщелок голени. Во втором случае наружная боковая связка, прикрепляющаяся к наружному надмыщелку бедра и к головке малоберцовой кости, натягивается и поднимает наружный мыщелок голени.

Достигнутое положение следует фиксировать гипсовой повязкой.

Особое внимание следует обращать на устранение смещения отломков и восстановление правильной оси голени. У молодых людей, особенно женщин, необходимо учитывать также некоторые косметические моменты.

Если при сращении перелома изменяется форма голени, например несколько искривляется ось или образуется чрезмерно большая мозоль, или голень истончается, это, несмотря на восстановление функции и отсутствие укорочения, может принести немало огорчений пострадавшим.

Лечение следует начинать сразу после поступления больного. Места перелома обеих костей обезболивают, вводя 20-25мл 2% раствора новокаина.

Вытяжение при переломах голени производят на стандартной шине. Как правило, спицу проводят через пяточную кость или через надлодыжечную область большеберцовой кости.

Ложе для бедра и голени на стандартной шине создают при помощи специальных гамачков или бинтованием. Большое значение для вправления переломов диафиза голени имеет правильное бинтование шины.

Бинтовать ее нужно нетуго и создавать при этом, как и в гамачке, специальное ложе для икроножных мышц (рис. 181).

Если обмотка шины туга, верхний отломок оттесняется вперед и отломки не репонируются. На 2-3-йдень после того, как наложено вытяжение, стояние отломков следует контролировать клинически и рентгенологически.

Во время рентгенологического исследования нельзя снимать груз и изменять положение конечности. Лучше делать снимки в палате с помощью передвижного или переносного рентгеновского аппарата.

Раннее контрольное исследование имеет большое значение, так как позволяет своевременно изменять величину груза и направление вытяжения, а также положение конечности. При вытяжении, особенно в случае перелома обеих костей голени, часто образуется вальгусное положение голени.

В норме голень несколько искривлена кнутри, т.е. находится в варусном положении.

Рис. 181. Скелетное вытяжение на стандартной шине Белера при переломе голени. а — неправильное положение отломков; б — правильное положение отломков.

Вальгусное положение обычно исправляют боковой тягой в наружную сторону или давлением с помощью пелота на внутреннюю поверхность голени. Мы редко пользуемся этими приемами и восстанавливаем правильное положение голени путем вытяжения на шине, установленной на постели больного в положении некоторого приведения. Вальгусное положение

Переломы диафиза костей голени видятся ча­сто. Чаще всего наблюдаются переломы от действия непрямого на­силия, к примеру у лыжников при резком повороте тела и падении при одновременно фиксированной стопе. Наряду с этим появляется спиральный пе­релом. Переломы костей голени часто бывают открытыми. Переломы диафиза голени смогут быть на разных уровнях: в верхней, средней и нижней трети. Чаще наблюдаются переломы в нижней и средней трети. Трещины костей при надлодыжечных переломах довольно часто попадают в го­леностопный сустав.

Различают переломы диафиза одной большеберцовой либо малоберцо­вой кости и переломы обеих костей голени без смещения и со смещением отломков! При косых, винтовых и оскольчатых переломах одной больше-берцовой кости отломки смогут сместиться благодаря перемещения либо изгиба малоберцовой кости, У детей, кроме простых переломов, довольно часто видятся поднадкостничные переломы большеберцовой кости. В дистальном отделе у детей старшего возраста наблюдаются различной степени эпифизеолизы большеберцовой кости часто с отрывом треугольной формы заднего края метафиза. Одновременно с этим при эпифизеолизах со смещением ломается малоберцовая кость над наружной лодыжкой. Смещение при эпифизеолизах происходит вперед и кнаружи.

Симптоматология и клиника. Больной старается не двигать ногой. Имеются припухлость и гематома. Голень в области пере­лома деформирована. Ось голени искривлена. Наряду с этим образуется угол, открытый кпереди и кнаружи. Периферический отломок под тяжестью стопы в большинстве случаев повернут кнаружи. Укорочение как правило бы­вает в пределах 1—3 см. Выпирающий кпереди конец верхнего отломка довольно часто хорошо контурируется и прощупывается под кожей. Кожа над ним часто не редкость бледной от давления. Острый конец центрального отломка может легко проколоть кожу либо привести к некрозу ее в данной области. На месте перелома определяются ненормальная подвижность и костная кре­питация. При переломе обеих костей голени ощупывание малоберцовой кости болезненно. Нужно учесть, что чаще малоберцовая кость при переломах диафиза ломается выше и реже ниже большеберцовой. При це­лости малоберцовой кости смещение отломков большеберцовой кости от­мечается часто. Больные смогут поднимать ногу, но нагрузка на нее неосуществима.

Изолированный перелом малоберцовой кости, в особенности в верхнем и среднем отделе, благодаря громадного массива мышц в данной области не­редко не распознается. Больные не только смогут двигать ногой, но и наступают на нее, не смотря на то, что наряду с этим испытывают боль. При ощупывании мало­берцовой кости больной испытывает на месте перелома боль. При пере­ломе в области головки малоберцовой кости направляться обратить особенное внимание на движение пальцев и стопы, поскольку часто наряду с этим повреж­дается малоберцовый нерв.

Решающее значение для диагноза, в особенности для переломов без смещений и переломов одной кости, имеет рентгенограмма, снятая в двух проекциях.

Лечение при переломах диафиза костей голени

Переломы диафиза большеберцовой кости без смещения лечат бесподстилочной гипсовой повязкой, которую накладывают на стопу, голень и до середины бедра. При поперечных переломах через 8—10 дней накладывают стремя и больным разрешают ходить посредством двух палок. На 20-й сутки они ходят с одним палкой либо палкой. При ко­сых, винтовых и оскольчатых переломах большеберцовой кости без сме­щения стремя накладывают на 25—30-й сутки. Чтобы не было вторичного смещения отломков в гипсовой повязки сначала больные ходят с по­мощью двух палок с небольшой нагрузкой на конечность. Нагрузка на больную конечность неспешно возрастает. Через 4—5 недель больной ходит посредством одной палки. Гипсовую повязку накладывают на 6—7 недель. Трудоспособность восстанавливается через 2—2,5 месяца.

при переломе диафиза большеберцовой кости гипсовая повязка накладывается

При переломах диафиза большеберцовой кости со смещением сначала используют скелетное вытяжение на стандартной шине. Спицу выполняют через пяточную кость либо надлодыжечную область большеберцовой кости. К дуге подвешивают груз 6—7 кг. Через 2—3 дня создают контрольную рентгенограмму. В случае если отломки вправились, груз, начиная с 8—10-го дня, неспешно уменьшают и к 15-му дню доводят до 4—6 кг. На 25-й сутки вытяжение снимают и накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Через 2 дня пригипсовывают стремя и больному разрешают ходить вна­чале посредством двух палок. На 30—40-й сутки больной ходит лишь с палкой. Через 8—9 недель по окончании травмы гипсовую повязку снимают. Срок восстановления трудоспособности 2,5—3,5месяца.

При переломах малоберцовой кости в нижней трети сходу наклады­вают гипсовую повязку до колена. Через 2 дня пригипсовывают стремя. На 3—4-й сутки больной начинает ходить без палок, наступая на ногу. Гипсовую повязку снимают через 2—3 недели. Срок восстановления тру­доспособности 4—5 недель.

При переломах малоберцовой кости в средней и верхней половине на­кладывают гипсовый тутор на 2—3 недели. На 2—3-й сутки больному раз­решают ходить без палки с полной нагрузкой на ногу. По окончании снятия гип­совой повязки назначают лечебную физкультуру и физиотерапию. Трудо­свойство больных восстанавливается через 3—5 недель по окончании травмы.

При поперечных переломах обеих костей голени без смещения приме­няют бесподстилочную гипсовую повязку, которую накладывают до сере­дины бедра. На 11—12-й сутки присипсовывают стремя. На 20—25-й сутки больному разрешают ходить при помощи двух палок сначала без наг­рузки, а после этого с нагрузкой на ногу.

При косых, винтовых и оскольчатых переломах обеих костей голени без смещения создают скелетное вытяжение на стандартной шине, поскольку при лечении этих переломов гипсовой повязкой, не обращая внимания на иммобили­зацию, бывают вторичные смещения. К Дуге подвешивают 4—5 кг груза. На 20—30-й сутки, в то время, когда уже имеется мягкая костная мозоль между отлом-ками, накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Через сутки при­гипсовывают стремя. На 27—30-й сутки больной начинает ходить с помо­щью двух палок. Гипсовую повязку снимают через 2—2!А месяца по­сле травмы. Больному назначают лечебную физкультуру, массаж и физио­терапию. Трудоспособность восстанавливается через 3—З,5 месяца.

Переломы диафиза обеих костей голени со смещением лечат вытяже­нием на стандартной шине. Вытяжение накладывают сразу после поступ­ления больного. Спицу выполняют через пяточную кость, время от времени через надлодыжечную область. К дуге подвешивают груз 7—9 кг. Через 2—3 дня создают контрольную рентгенограмму. В случае если отломки вправились, груз неспешно уменьшают и к 15-му дню доводят до 5—7 кг. Вальгусное положение возможно исправить боковой тягой в наружную сторону. При по­перечных переломах чтобы не было перерастяжения, когда отломки вправились, груз уменьшают до 5—6 кг. На 24—30-й сутки вытяжение прекращают и накладывают гипсовую повязку до середины бедра. При наложении гипсовой повязки необходимо предотвратить возможность искрив­ления оси голени (чаще всего отмечаются искривления назад и на­ружу). Через 2 дня пригипсовывают стремя. Гипсовую повязку снимают через 2,5—3 месяца по окончании травмы. Трудоспособность больных восстанав­ливается через 3,5—4,5 месяца.

В случае если вправление отломков вышеописанными методами не удалось, продемонстрированы своевременное вправление и остеосинтез.

У детей поднадкостничные переломы и переломы без смещения лечат глубокой гипсовой лонгетой. Лонгету прибинтовывают мягким бинтом. Повязку снимают через 4—6 недель. При наличии смещения у детей старшего возраста используют кроме этого скелетное вытяжение за пяточную кость. Через 3 недели вытяжение снимают и накладывают гипсовую по­вязку.

Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахарова

ГОЛЕНЬ

Различают переломы мыщелков, диафиза и лодыжек.

Переломы мыщелков голени. К переломам мыщелков относится перелом межмыщелкового выступа, перелом одного срединного или бокового мыщелка и перелом обоих мыщелков большеберцовой кости.

При переломе межмыщелкового выступа коленный сустав опухает (гемартроз) и появляются сильные боли. Больной не может разогнуть колено. При отрыве крестовидной связки наблюдается симптом выдвижного ящика. Диагноз устанавливается рентгеновским снимком.

Лечение сводится к отсасыванию крови из сустава, введению в него 20 мл 2% раствора новокаина и наложению гипсовой гильзы при несколько согнутом (под углом в 5°) коленном суставе. Разрешают ходить с нагрузкой на ногу через 2 недели. Гипсовую гильзу снимают через 5—6 недель.

Переломы обоих мыщелков происходят главным образом при отвесном падении. Часто они носят характер сдавления: более плотная часть метафиза вклинивается в губчатое вещество эпифиза большеберцовой кости. Чрезмерное отведение голени может вызвать перелом бокового мыщелка, чрезмерное приведение — срединного. Отломанные мыщелки обычно смещаются книзу, вследствие чего колено принимает варусное или вальгусное положение. Характер перелома устанавливается рентгеновским снимком в двух направлениях.

Лечение при переломах мыщелков без смещений сводится к наложению гипсовой гильзы с фиксацией коленного сустава в согнутом под углом 5° положении. Предварительно проколом удаляют из сустава кровь и вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Через месяц больному разрешают ходить с нагрузкой на ногу. Гипсовую гильзу снимают через 6—7 недель Трудоспособность восстанавливается в пределах 2—3 месяцев. При переломах одного из мыщелков со смещением после отсасывания крови и местного обезболивания производят вправление отломков. Последнее достигается тем, что при переломах срединного мыщелка голень отводят вбок, при переломах бокового ее приводят. В том и другом случае отломок поднимается кверху, оба мыщелка становятся на одном уровне, и восстанавливается нормальная ось конечности. Как только отломки примут правильное положение, коленный сустав иммобилизируют гипсовой лонгетно-круговой повязкой на протяжении от ягодичной складки до пальцев. Через месяц пригипсовывают стремя для ходьбы, разрешая постепенно нагружать ногу. Гипсовую повязку снимают через 8—10 недель. Полная нагрузка допускается не ранее 3—3,5 месяцев.

При переломах обоих мыщелков со смещением необходимо вклиненный диафиз высвободить и низвести книзу. Это достигается скелетным вытяжением с помощью спицы, проведенной через надлодыжечную область большеберцовой кости или через пяточную кость. Ногу укладывают на шине с наклонной плоскостью в выпрямленном в колене положении. Для сближения мыщелков хирург сдавливает их обеими кистями и, не снимая вытяжения, накладывает гипсовую гильзу, тщательно моделируя область коленного сустава и мыщелков. Через 1,5 месяца вытяжение снимают, а еще через 2 недели снимают и гипсовую гильзу. Через 2,5 месяца больному разрешают ходить, постепенно нагружая ногу. Восстановление трудоспособности наступает через 3,5—4,5 месяца после травмы. При значительных смещениях отломков и при невозможности их установить в правильном положении показан оперативный остеосинтез.

Диафизарные переломы костей голени по частоте занимают второе место после переломов предплечья. Переломы этого рода происходят чаще от прямого насилия (удар, попадание под колеса и пр.); при этом могут сломаться в поперечном направлении обе или одна из костей голени. Переломы могут возникнуть и от непрямого насилия, обычно вследствие перегиба или вращения (падение на ноги, падение при фиксированной ноге и т. д.). При прямом насилии наблюдаются довольно часто оскольчатые и раздробленные переломы. При непрямом насилии большеберцовая кость ломается обычно на наиболее слабом месте, т. е. на границе средней и нижней трети. Малоберцовая кость ломается или на том же уровне, или несколько выше. Поперечные переломы наблюдаются реже. Значительно чаще встречаются косые и винтовые переломы. Острым концом отломка при этих переломах могут быть ранены мягкие ткани и кожа, в результате чего получается открытый перелом. При косых переломах линия перелома проходит типично — сверху сзади книзу и кпереди, причем верхний, заостренный отломок смещается кпереди. Открытые формы перелома костей голени наблюдаются довольно часто.

Различают переломы диафизов обеих костей голени и изолированные переломы большеберцовой и малоберцовой костей. Переломы могут быть без смещения и со смещением отломков. Распознавание в случаях перелома обеих костей голени нетрудно.

Симптомы. Припухлость, деформация (при наличии смещения), ненормальная подвижность, крепитация и боль при давлении на месте перелома. При попытке поднять ногу за стопу голень перегибается и образует угол, открытый кпереди. Стопа вследствие сокращения трехглавой мышцы голени находится в положении подошвенного сгибания. Иногда имеется укорочение голени, которое устанавливается измерением расстояния от внутренней щели коленного сустава до верхушки внутренней лодыжки. Благодаря поверхностному положению большеберцовой кости, ощупыванием легко определить место перелома. Рентгеновский снимок подтверждает и детализирует диагноз. Ввиду того что при переломе обеих костей голени малоберцовая кость ломается выше места перелома большеберцовой кости, снимок нужно делать на большой пленке. Предсказание при поперечных переломах более благоприятное, чем при косых, так как при последних сращение отломков наступает медленнее. При неправильном сращении отломков могут наблюдаться деформации в виде crus varum, реже в форме crus valgum и recurvatum (дуга вогнутостью вбок и кпереди).

Изолированные переломы диафиза большеберцовой кости встречаются редко. Механизм этого перелома такой же, как и при переломе обеих костей голени. При поперечных и косых переломах центральный отломок часто прощупывается под кожей. Симптом крепитации и ненормальную подвижность удается наблюдать не всегда. При целости малоберцовой кости больной может свободно поднять сломанную конечность. Имеет значение для распознавания симптом резкой болезненности при сдавлении обеих костей в поперечном направлении в значительном отдалении от места подозреваемого перелома Диагноз подтверждается рентгенографией.

Изолированный перелом диафиза малоберцовой кости встречается еще реже и является обычно следствием прямого удара. Диагноз затруднителен в случаях перелома верхней трети кости, где имеется значительный слой мышц. При высоких переломах малоберцовой кости в области ее шейки, благодаря тяге двуглавой мышцы, возможно смещение отломанной головки кверху. При этом может быть поврежден малоберцовый нерв, функцию которого всегда необходимо проверять. Перелом малоберцовой кости можно просмотреть, так как при целости большеберцовой кости больной может, преодолевая боль, наступать на ногу. При сдавлении обеих костей в поперечном направлении в месте перелома возникает резкая боль.

Лечение. Основными методами лечения при диафизарных переломах костей голени является скелетное вытяжение и гипсовая бесподстилочная повязка.

При поперечных переломах обеих костей голени без смещения применяется лонгетно-круговая гипсовая повязка от пальцев до середины бедра. Через 2 недели пригипсовывают стремя и больному разрешают ходить, постепенно нагружая ногу. При косых, винтовых и осколочных переломах голени без смещения целесообразно применять скелетное вытяжение, так как гипсовая повязка не обеспечивает совершенной иммобилизации. Спицу проводят через пяточную кость. Вытяжение проводится на стандартной шине с грузом в 4—5 кг. Через 3 недели вытяжение снимают и накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Пригипсовывают стремя и больному разрешают ходить на костылях, постепенно нагружая ногу. Гипсовую повязку снимают через 2—2,5 месяца после травмы. Срок восстановления трудоспособности в пределах 3—3,5 месяцев.

При переломе обеих костей голени со смещением применяют, как правило, скелетное вытяжение. Спицу проводят через пяточную кость. Ногу укладывают в стандартную шину. Имеет значение правильное бинтование шины. Марлевый гамачок в горизонтальном колене шины, который предназначен для голени, должен быть натянут свободно, нетуго, чтобы создать специальное ложе для икроножных мышц. При туго натянутом гамачке верхний отломок смещается вперед и вправления отломков не происходит (рис. 329). Под выгибы и в области ахиллова сухожилия и в подколенную ямку подкладывают ватные подушечки; нога согнута в коленном суставе, стопа под прямым углом к голени. Положение стопы должно быть таково, чтобы головка I плюсневой кости, внутренний край надколенника и передне-верхняя подвздошная ость находились на одной линии. К дуге подвешивают груз весом 7—9 кг. На 3-й день контролируют положение отломков рентгенограммами, не снимая вытяжения. При правильном стоянии отломков вес груза постепенно уменьшают до 5—7 кг. Часто образующееся вальгусное положение отломков может быть исправлено наложением боковой тяги. Через месяц вытяжение снимают и накладывают гипсовую повязку от пальцев до середины бедра. При наложении повязки необходимо исправить вальгусное положение, если оно имеется, и восстановить правильную ось голени. К повязке пригипсовывают стремя, и больному разрешают ходить на костылях, постепенно увеличивая нагрузку на ногу. Гипсовую повязку снимают не ранее 2,5—3 месяцев после травмы. Трудоспособность восстанавливается в пределах 3,5—4,5 месяцев от момента травмы.

В тех случаях, когда постоянным скелетным вытяжением в течение 5—10 дней вправление отломков не достигается, показано вправление форсированными приемами на специальном винтовом вытягивающем аппарате. В отдельных случаях приходится прибегать к оперативному остеосинтезу. В последние годы с успехом применяется интрамедуллярный металлический остеосинтез. Переднебоковым разрезом обнажают место перелома, сопоставляют отломки. Металлический стержень (Богданова. Кюнчера) вводят через бугристость большеберцовой кости в костномозговой канал проксимального и дистального отломков. При открытых переломах после первичной хирургической обработки применяют преимущественно метод вытяжения, который является в этих случаях удобным и целесообразным.

При переломе большеберцовой кости без смещения применяют гипсовую бесподстилочную повязку, накладываемую от пальцев до середины бедра. Пригипсовывают стремя, и больному разрешают наступать на ногу при поперечных переломах через 3 недели, при косых и винтовых — через 4 недели. Повязку снимают через 1,5—2 месяца, после чего вскоре восстанавливается трудоспособность.

При переломах большеберцовой кости со смещением применяют скелетное вытяжение в течение 3 недель. Первоначальный груз весом 7—9 кг после рентгеновского контроля постепенно уменьшают до 5—6 кг. После снятия вытяжения накладывают гипсовую повязку со стременем до середины бедра. Через месяц после травмы больному разрешают ходить на костылях с постепенной нагрузкой на ногу. Гипсовую повязку снимают через 2—2,5 месяца после травмы. Трудоспособность восстанавливается в пределах 2,5—3,5 месяцев.

При изолированных переломах диафиза малоберцовой кости без смещения и со смещением отломков функция конечности не нарушается. При этих переломах применяется исключительно гипсовая повязка со стременем, накладываемая от пальцев до колена. С 4-го дня больному разрешают ходить, опираясь на ногу. Гипсовую повязку снимают через 3—4 недели. При переломах в верхней части малоберцовой кости с отрывом головки и смещением кверху иногда наблюдается повреждение малоберцового нерва (разрыв). В этих случаях показано оперативное вмешательство, которое имеет целью, с одной стороны, освобождение или наложение шва на нерв, с другой — вправление отломков и ушивание сопутствующих этому виду перелома разрывов боковой связки и суставной капсулы, чтобы предупредить в дальнейшем нарушение функции коленного сустава.

Переломы лодыжек встречаются часто. Сравнительно редко эти переломы являются результатом прямого действия силы. Чаще всего они обусловлены чрезмерным отведением стопы с одновременной пронацией или приведением с супинацией. Особое место занимают переломы, обусловленные поворотом стопы вбок.

Встречаются переломы одной из лодыжек (однолодыжечные), обеих лодыжек (двулодыжечные), обеих лодыжек в сочетании с отколом заднего или переднего суставного края большеберцовой кости (трехлодыжечные) и др.

При внезапной нагрузке на стопу в пронационном положении (при подвертывании стопы вбок) происходит перелом срединной лодыжки, при супинационном положении (подвертывание стопы к середине) — перелом боковой лодыжки. При переломе той или другой лодыжки вследствие отклонения ее в сторону расстояние между обеими лодыжками увеличивается (расхождение вилки). Таранная кость обычно смещается в ту же сторону и становится в такое положение, при котором суставная ее поверхность находится не параллельно суставной поверхности большеберцовой кости, а под углом, косо. Срастание перелома в таком положении ведет к плохим функциональным результатам. При вправлении необходимо устранить расхождение голеностопной вилки — таранная кость тогда становится на свое место. Двулодыжечные переломы по механизму подразделяются на абдукционные, или пронационные (Дюпюитрена), и аддукционные, или супинационные (Мальгеня).

Абдукционный перелом весьма типичен. При подвертывании стопы вбок происходит отрыв внутренней лодыжки на уровне сустава. При дальнейшей абдукции боковая поверхность таранной кости упирается в конец малоберцовой кости, которая ломается от сгибания в наиболее слабом месте, т. е. на 4—5 см выше нижнего конца. При этом таранная кость сдвигается кнаружи и принимает косое положение (рис. 330) Абдукционная форма является самым частым видом перелома лодыжек.

При аддукциониом переломе имеется противоположный механизм. При резкой аддукции боковая связка отрывает боковую лодыжку, а при дальнейшем действии силы срединная поверхность таранной кости, упираясь о срединную лодыжку, отламывает ее на уровне сустава.

Трехлодыжечный перелом (перелом Десто) представляет перелом обеих лодыжек в сочетании с отрывом задне-нижнего или передне-нижнего суставного края болынеберцовой кости. Перелом этот обусловлен чаще всего поворотом стопы вбок. Стопа вместе с отломком суставного конца большеберцовой кости смещается при этом назад, вверх и вбок. Встречаются и другие сочетания переломов обеих лодыжек, например, когда отламывается треугольный кусок суставного конца большеберцовой кости от наружной или передней его стороны.

Переломы лодыжек в большинстве случаев бывают без смещения отломков. В 33% случаев наблюдается смещение отломков при наличии подвывиха или вывиха стопы (вбок, к середине, кпереди, кзади и пр.).

Симптомы. Деформация сустава, припухлость, кровоподтек, наличие резко болезненных точек в области лодыжек, боль на месте перелома при сдавлении обеих костей в области диафиза, ненормальная подвижность в виде качания лодыжки при надавливании на нее пальцем.

Диагноз при переломах со смещением отломков нетруден; переломы без смещения нередко не распознаются и идут под диагнозом растяжения связок. Рентгенография обязательна. Она уточняет характер перелома, данные о положении отломков и стопы, что важно знать при вправлении перелома. Предсказание при переломах лодыжек без смещения отломков благоприятно; при своевременном и правильном лечении почти всегда достигают восстановления функции. При переломах со смещением отломков (абдукционные, трехлодыжечные и др.) предсказание ставится с осторожностью. При неправильном или несвоевременном лечении могут быть довольно тяжелые нарушения функции голеностопного сустава (pes valgus, деформирующий артроз, ограничение подвижности и т. д.).

Лечение. При переломах лодыжек без смещения отломков после обезболивания места перелома накладывают лонгетную гипсовую бесподстилочную повязку от пальцев до колена, стопу фиксируют под прямым углом и кладут ногу на шину, чтобы придать ей возвышенное положение. Через 2—3 дня пригипсовывают стремя и больному разрешают ходить с полной нагрузкой на ногу. Через 4—6 недель гипсовую повязку снимают. Трудоспособность восстанавливается через 5—7 недель после травмы.

При переломах лодыжек со смещением, даже незначительным, должно быть сразу произведено тщательное вправление отломков под местной анестезией и удержание их в правильном положении до костного сращения.

При абдукционном переломе со смещением отломков вправление производят ручным способом. Нога согнута в коленном суставе. Обхватив одной рукой стопу с наружной стороны, другой рукой — надлодыжечную область голени с внутренней стороны, хирург производит приведение, а затем сжимание вилки голеностопного сустава. Вправленное положение фиксируют тут же v-образной гипсовой повязкой, а после застывания дополнительно укрепляют задней лонгетой и круговыми ходами гипсового бинта Повязку накладывают от пальцев до колена, стопу фиксируют под прямым углом. Положение отломков контролируют рентгенограммой. При неудавшемся вправлении необходимо сделать повторное вправление. В дальнейшем требуется наблюдение. При признаках сдавления и нарушения кровообращения вследствие нарастающего отека (боли, цианоз пальцев и т. д.) следует немедленно разрезать повязку по всей длине и раздвинуть ее края. Через 2 недели пригипсовывают стремя и разрешают больному ходьбу с нагрузкой на ногу. Гипсовую повязку снимают не ранее чем через 2 месяца. Рекомендуется носить супинатор в течение года. Трудоспособность восстанавливается в течение 3—4 месяцев.

Больных с аддукционными переломами лечат по такому же методу. Техника вправления, учитывая механизм перелома, обратная описанной для абдукционных переломов,— делают не приведение, а отведение стопы.

При так называемом трехлодыжечном переломе со смещением вправление начинают с устранения смещения стопы вместе с отломком большеберцовой кости кзади и вверх. Для этого хирург, обхватив рукой пятку, тянет ее книзу и вперед, производя в этот момент максимальное тыльное сгибание в голеностопном суставе. Таким образом происходит вправление заднего вывиха стопы. Затем устраняют остальные смещения в зависимости от типа перелома (абдукционный, аддукционный). В положении резкого тыльного сгибания стопы ногу фиксируют v-образной гипсовой повязкой, укрепленной дополнительно задней лонгетой и круговыми ходами бинта от пальцев до колена. Положение отломков контролируют рентгенограммой. В случае неправильного вправления последнее повторяют. Через 2—3 недели гипсовую повязку снимают и стопу устанавливают в положение под прямым углом. Это положение фиксируют снова гипсовой повязкой, наложенной от пальцев до колена. Гипсовую повязку снимают не раньше 2—27. месяцев после травмы. Срок восстановления трудоспособности в пределах 3—4,5 месяцев.

В случае тяжелого перелома-вывиха, не поддающегося ручному вправлению, показано применение скелетного вытяжения. При безуспешности попыток вправления прибегают к оперативному вмешательству.