Принципы лечения переломов с замедленной консолидацией и ложных суставов

Консолидацию принято считать замедленной, если прочная костная мозоль не образуется в заданные сроки для конкретной локализации перелома, клинически сохраняется болезненность и качательные движения в зоне перелома. На рент­генограмме определяются костная мозоль, которая по «своей зрелости» не соответствует сроку, прошедшему с момента травмы для данной локализации.

Заживление перелома может протекать замедленно у тучных людей, при диабете, беременности, лучевой болезни, общем истощении, выряженной анемии, гипопротеинемии, авитаминозе.

Однако в большинстве случаев к несращению перелома и формированию ложного сустава приводят местные факторы.

Наиболее частыми причинами нарушений заживления перелома являются:

  1. недостаточная репозиция отломков;
  2. неэффективная внешняя иммобилизация как по виду повязки, так и по продолжительности фиксации поврежденного сегмента;
  3. много­кратные, неоправданные попытки вправления отломков;
  4. интерпозиция мягких тканей;
  5. сопутствующее повреждение сосудов, нервов;
  6. нестабильный остеосинтез;
  7. диастаз между отломками при лечении методом постоянного скелетного вытяжения или по­сле остеосинтеза;
  8. неоправданно обширное удаление осколков с образованием дефекта кости;
  9. раннее удаление фиксатора;
  10. отсутствие внешней иммо­билизации при нестабильном остеосинтезе;
  11. от­сутствие надкостницы и недостаточное кровоснабжение фрагментов (шейка бедра, ладьевидная кость кисти).

Отсутствие сращения часто связывается с нагноением в зоне пе­релома. Частота гной­ных осложнений при оперативном лечении закрытых переломов не пре­вышает 10%. Главными причинами развития инфекционных осложнений в костной ране являются:

  1. неполноценная хирургическая обработка открытого перело­ма;
  2. нарушение асептики;
  3. травматичная техника оперативного вмешательства;
  4. неустойчивый остеосинтез и недостаточная внешняя иммоби­лизация конечности;
  5. закрытие раны кожным лоскутом с излишним натяжением его;
  6. неэффективное дренировании раны;
  7. не применение антибиотиков до и после первичной хирургической обработки открытого перелома. Т.е – почти все местные причины имеют ятрогенное происхождение.

Клиническим проявлением ложного сустава являются сво­бодная, безболезненная подвижность между отломками на месте перелома, укорочение ко­нечности, нарушение ее функции. При этом из анамнеза известно, что после перелома прошло 2-3 срока, необходимых для сращения перелома данной локализации.

На рентгенограмме опре­деляются следующие признаки:

— облитерация костномозгового канала. Он закрыт «костной пробкой» при гипертрофических ложных суставах

— Остеосклероз концов отломков (при атрофических ложных суставах — остеопороз их);

— Образование замыкательных пластин на концах фрагментов (при атрофических ложных суставах кстномозговой       канал закрыт этой пластиной)

Лечении.

При замедленной консолидации иногда достаточно удлинить сроки внешней иммобилизации полноценной повязкой и дать дозированную нагрузку на поврежденную конечность.

Метод лечения ложных суставов — только хирургичес­кий.

При несросшихся переломах и гипер­пластических ложных суставах внеочаговый остеосинтез с по­мощью компрессионных аппаратов обеспечивает полноценную консолидацию.

При гиповаскулярных ложных суставах и значительных дефектах длинных трубчатых костей необходима биологическая стимуляция косте­образования в виде костной пластики ауто- или аллотрансплантатами компактного или губчатого строения.

Лечение ложных суставов и инфицированных несращений весьма сложная задача даже для опытных ортопедов. Нередко применяются уникальные костнопластические операции с учетом индивидуальных особенностей возникшей патологии.

ЗАМЕДЛЕННАЯ КОНСОЛИДАЦИЯ. ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ

Отсутствие четких признаков консолидации, появления костной мозоли на рентгенограмме через 2 мес после репозиции и фиксации отломков следует расценивать как замедление консолидации. Общими причинами могут быть возраст, алиментарные, эндокринные нарушения, авитаминоз, сопутствующие заболевания (диабет, эндартериит, атеросклероз и др.). К местным причинам относятся недостаточная фиксация отломков, неудовлетворительная репозиция, дефекты кости, интерпозиция, нарушения кровообращения и иннервации, лимфостаз, рубцовые изменения и воспалительные процессы в тканях.

Лечебная тактика. Контроль за стабильностью фиксации отломков. Госпитализация для замены иммобилизации гипсовой повязкой на более активный метод лечения — в первую очередь, применение компрессионного аппарата наружной фиксации. Коррекция обменных процессов.

Распознавание формирования л о ж н о г о с у с т а в а базируется на рентгенологической информации: склерозирование замыкающих пластинок на концах костных фрагментов, четко прослеживаемая линия перелома, избыточное разрастание костной ткани на концах основных отломков (гиперваскулярные суставы) или напротив — полное отсутствие признаков консолидации и остеопороз концевых отделов отломков (гиповаску-лярные суставы). Если прошли двойные сроки средней продолжительности консолидации кости, то ложный сустав считается сформировавшимся.

Признаки: боль при осевой нагрузке, при боковых и ротационных нагрузках, отек мягких тканей. Подвижность на месте бывшего перелома может быть малозаметной (тугой ложный сустав) или выраженной (болтающийся ложный сустав).

При гиперваскулярной форме кожа в области неоартроза утолщена, гиперпигментирована с оттенком гиперемии, теплее окружающих участков на 0,5…1,5°С. При гиповаскулярной форме кожа истончена, с синюшным оттенком, холоднее окружающих участков.

 169. Лечение ложного сустава бопьшеберцовой кости аппаратом Илизарова .

Профилактика заключается в своевременной диагностике замедленной консолидации, а также в правильном выборе метода лечения переломов и качественном его выполнении. Важное значение имеют раннее включение в процесс реабилитации дозированной опорно-двигательной нагрузки и использование дополнительных средств коррекции обменных процессов. Лечение ложных суставов — оперативное, преимущественно с применением методов ГА.Илизарова (рис. 1 6 8, 169).

Консолидация (сращения) костных отломков после перелома происходит по биологическим законам, через определенные временные сроки и зависит от многих факторов.

К местным факторам, способствующим консолидации относятся:

  1. – точная репозиция костных отломков (устранение смещения),
  2. – правильно выполненная и достаточная по времени иммобилизация,
  3. – адекватное кровоснабжение костных фрагментов,
  4. – ранняя функция при сохранении стабильной фиксации.

Нарушения процессов консолидации обусловлены как внешними факторами (несоблюдение сроков и правил иммобилизации, отклонения в режимах клинического ведения пациентов), так и внутренними (нарушения минерального, белкового, гормонального обменов). Они ведут к замедлению сращения переломов. Развивается процесс неполноценной консолидации или патологическая репаративная регенерация.

Процесс остеорепарации значительно ускоряется при использовании стабильной фиксации костных отломков и хорошем кровообращении. В тех случаях, когда сохраняется подвижность отломков, происходит микротравматизация капиллярной сети и пролиферация тканей, устойчивых к гипоксии,– волокнистой соединительной и хрящевой. Это обстоятельство может привести к рубцовой интерпозиции в зоне перелома, замедленной консолидации и образованию ложного сустава. Важным фактором сращения перелома кости является состояние местного кровообращения. При переломах повреждаются не только сосуды окружающих мягких тканей, но и сосуды, проходящие в самой кости. В области метафизов костей, где большой мышечный массив, кровоснабжение, как правило, хорошее. Поэтому переломы этой локализации хорошо срастаются. Однако нижняя треть большеберцовой кости, локтевая кость и некоторые другие при переломе могут быть лишены кровоснабжения, так как повреждается внутрикостная артерия, которая является основным источником питания.

Замедленная консолидация (сращение) переломов.

В тех случаях, когда по истечении максимального срока, необходимого для сращения перелома данной локализации, консолидация (сращение) не наступает – говорят о замедленной консолидации. При этом отмечается задержка в перестройке фиброзной мозоли в костную. Данный патологический процесс может продолжаться в течение 1,5–2 сроков, необходимых для сращения перлома. Клинически отмечается незначительная эластическая подвижность в месте перелома, боль при нагрузке. Рентгенологические признаки косной мозоли недостаточно выражены, хорошо прослеживается линия перелома.

Лечение замедленной консолидации переломов может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение замедленной консолидации (сращения) переломов.

Лечение состоит в продлении иммобилизации перелома на срок, необходимый для его сращения, как если бы он был свежим. При правильном клиническом ведении пациента после выявления признаков замедленной консолидации, коррекции и применении дополнительной стимуляции регенерации (смена метода фиксации перелома, «игра» с регенератом по типу чередования компрессии и дистракции при лечении методом ВКДО), использование медикаментозных средств (анаболических препаратов, препаратов кальция с витамином D), лазеро- и магнитотерапии, ультразвуковой стимуляции, клеточных технологий – стимуляция регенерации путём введения в костную мозоль остеобластных клеток – происходит сращение перелома.

При лечении замедленной консолидации необходимо учитывать, что длительное отсутствие функциональной нагрузки на травмированный сегмент приводит к стойкой мышечной атрофии, ограничению подвижности в иммобилизированных суставах. Эти нарушения даже при сращении перелома потребуют очень длительного реабилитационного периода. Поэтому попытки консервативного лечения при замедленной консолидации оправданы только тогда, когда клинически и рентгенологически процесс консолидации хорошо прослеживается, но ещё не завершен. Если прогнозируемые сроки консолидации увеличиваются более чем на 1–1,5 месяца, предпочтительно оперативное лечение.

Способы оперативного лечения замедленной консолидации (сращения) перелома:

1. Туннелизация по Беку. Спицей Киршнера или сверлом малого диаметра формируют в различных направлениях каналы, проходящие через линию перелома от одного отломка в другой. По этим каналам прорастают сосуды, что способствует сращению перелома.
2. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез (ВКДО) позволяет долгое время прочно удерживать отломки при плотном их соприкосновении, а так же выполнять попеременную компрессию и дистракцию регенерата. Чаще используют аппарат Илизарова.
3. Стабильно-функциональный погружной остеосинтез с использованием интрамедуллярных фиксаторов с блокированием. Этот метод допускает раннюю функциональную нагрузку сегмента до полной костной консолидации. Использование накостного остеосинтеза пластинами LCP – пластины с ограниченным контактом.
4. Костная пластика.

Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского. — 2014.

Использование: в медицине, а именно в ортопедии, травматологии при лечении переломов костей голени и ложных суставов. Цель: ускорение сращения костей. Сущность: конечность фиксируют аппаратом внешней фиксации, создают компрессию фрагментов, поднадкостнично укладыват деминерализованный костный аллотрансплантат, в послеоперационном периоде на зону несращения воздействуют низкоинтенсивным электромагнитным полем звуковой частоты. Положительный эффект: сокращение сроков сращения на 2 мес.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для ускорения сращения костных фрагментов у больных с ложными суставами и замедленной консолидацией переломов костей голени.

Известен способ стимуляции остеогенеза в том числе и у больных с нарушением репаративных процессов (Клявиньш И.Э. с соавт., авт. св. N 973109, 1980), когда на область поврежденной костной ткани воздействуют переменным импульсным электромагнитным полем с амплитудой 0,1-2,0 мТл, скважностью 10-10

3

, шириной амплитудного спектра гармонических составляющих от 0-10 кГц до 0-200 кГц и коэффициентом формы тока 3,2-36,5. Продолжительность лечения 2-8 мес. Способ применен у 31 больного по поводу несросшихся переломов и ложных суставов. Опороспособность конечности при выполнении предлагаемого способа восстанавливается на 2 месяца раньше по сравнению с известными способами лечения ложных суставов.

Однако в данном случае способ выполняется без предварительного оперативного вмешательства, направленного на стабилизацию костных фрагментов, которая является важным условием консолидации, так как известно, что нестабильность отломков одна из главных причин нарушения остеорепарации. Необходимо отметить, что хотя в данном способе и присутствует такой мощный фактор оптимизации остеогенеза, как низкоинтенсивное электромагнитное поле, но он присутствует только один, и точка его приложения только ткани ложного сустава.

В предлагаемом способе присутствуют несколько факторов оптимизации остеогенеза (низкоинтенсивное электромагнитное поле и морфогенетический протеин декальцинированного аллотрансплантата), которые уже сами по себе являются достаточно мощными, но, действуя вместе, на фоне стабилизации костных отломков аппаратом внешней фиксации усиливают общий эффект воздействия, т. к. известно, что слабое, переменное, импульсное электромагнитное поле способствует ускорению обызвествления, декальцинации и деминерализации, а также влияет на синтез и метаболизм органического матрикса костной ткани (Ткаченко С. С. , Руцкий В.В., 1975; Пфафрод Г.О. с соавт., 1987; Bassett, 1984). Таким образом электромагнитное поле действует на ткани ложного сустава и декальцинированный трансплантат, ускоряя их трансформацию, а морфогенетический протеин декальцинированного трансплантата, являясь мощным остеоиндуктором и активизируясь под действием электромагнитного поля, в свою очередь усиливает репаративные процессы в тканях ложного сустава.

Наиболее близким к заявляемому является способ лечения больных с ложными суставами большеберцовой кости посредством компрессионно-дистракционного остеосинтеза, в котором на зону несращения в послеоперационном периоде воздействуют постоянным электрическим током (катодная поляризация) 6-20 мкА, опубликованный в книге «Теоретические и практические аспекты чрезкостного компрессионного и дистракционного остеосинтеза», Курган, 1976, С. 233-234.

В предложенном способе и прототипе сроки консолидации костей одинаковые, но необходимо отметить, что возраст больных, пролеченных до 60 лет, а в способе прототипе до 27 лет. Общеизвестным является то, что в более молодом возрасте репаративные процессы наиболее выражены. Негативным моментом способа прототипа является также инвазивность методики, когда спица электрод проходит рядом или непосредственно через зону ложного сустава. Вокруг электрода часто появляется раздражение и воспаление кожи, больные испытывают неприятные ощущения. В предлагаемом способе электромагнитное воздействие осуществляется на зону ложного сустава через кожу, даже не контактируя с ней, в то же время вызывая в тканях ложного сустава такие же изменения, что и ток. Точкой приложения электромагнитных колебаний в предлагаемом способе является также морфогенетический протеин декальцинированного костного аллотрансплантата, который, активизируясь под действием электромагнитного поля, ускоряет процесс консолидации.

Целью изобретения является сокращение сроков лечения и уменьшение количества неудовлетворительных исходов при лечении больных с нарушением репаративного остеогенеза костей голени.

Способ по данному изобретению осуществляется следующим образом. Больным с ложными суставами костей голени выполняли внеочаговый остеосинтез отломков и аллопластику зоны несращения деминерализованным костным трансплантатом. С шестых суток после операции проводили облучение зоны ложного сустава низкоинтенсивным электромагнитным полем звукового диапазона частот при помощи генератора электромагнитного поля «Альфа Пульсар». Напряженность поля при облучении 0,1-2,0 мТл, скважность 10-10

3

, ширина амплитудного спектра гармонических составляющих импульсов тока от 0-20 кГц до 0-200 кГц, коэффициент формы тока 3,2-36,5, продолжительность воздействия в первые сутки 30 мин, затем экспозиция увеличивалась на 10 мин ежедневно, достигая в конечном итоге 120 мин. Увеличение экспозиции облучения в динамике обусловлено повышением эффективности электромагнитного воздействия (Демецкий А.М. с соавт. , 1980). Курс лечения составлял 3 недели. Этого достаточно чтобы запустить процесс остеорепарации, далее он протекает в режиме саморегуляции (Деген И.Л., 1970, 1971; Каплан А.В. с соавт., 1980, 1981, 1982; Ланда В.А. , 1982; Хейтнер Х. с соавт., 1987; Bassett, 1978). При экспозиции 30-90 мин прибор работал в I режиме (с постоянной частотой импульсации 50 Гц), при экспозиции 100-120 мин прибор работал во II режиме (частота импульсации становилась случайной), это исключало адаптацию облучаемых тканей к фактору внешнего физического воздействия. Обмотки индуктора накладывали на конечность билатерально, строго симметрично друг другу, параллельно длинной оси конечности.

Для аллопластики использовали костную ткань, взятую от трупа и деминерализованную соляной кислотой по методике, принятой в ЛНИИТО им. Р.Р.Вредена (Савельев В.И., 1989). Внеочаговый остеосинтез проводили под проводниковой анестезией (Кустов В.М., 1987) по методике Г.А.Илизарова (1954).

Для выполнения аллопластики зоны несращения делали разрез мягких тканей до кости над проекцией ложного сустава, отслаивали надкостницу и поднадкостнично укладывали 5-8 кусочков аллокости размерами 0,2 х 0,5 х 5,0 см со всех сторон, окружая кость. После гемостаза рану послойно зашивали. В послеоперационном периоде в течение 2-3 сут больным не разрешали ходить. После этого больные начинали ходить с постепенной нагрузкой на больную конечность.

Контроль за ходом репаративного процесса осуществляли клинически и рентгенологически. Использовали также остеометрию, термометрию, реовазографию, тепловидение.

Больной Б., 29 лет, И/Б 4269/89 поступил в 10-е отделение 19/09-1989 г. , с диагнозом: ложный сустав левой большеберцовой кости в средней трети. Травма 9/10-1988 г.- автодорожная, с диагнозом: открытый перелом обеих костей левой голени в средней трети лечился в ЦРБ скелетным вытяжением, затем на 3 мес была наложена циркулярная гипсовая повязка. Перелом не сросся. Оперирован в военном госпитале — произведен металлоостеосинтез большеберцовой кости пластинкой и иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой до средней трети бедра на 4,5 мес. Перелом не сросся, произошел перелом металлической конструкции и образование ложного сустава большеберцовой кости. Оперирован в ЛНИИТО 27/09-1989 г.- выполнен внеочаговый остеосинтез и аллопластика ложного сустава деминерализованным костным трансплантатом. В послеоперационном периоде проводилось облучение зоны ложного сустава низкоинтенсивной электромагнитной энергией. Послеоперационный период гладкий, рана зажила первично. Рентгенологически через 2 мес после операции отмечалось усиленное периостальное мозолеобразование. Через 4 недели после операции больной полностью нагружал оперированную конечность. Консолидация фрагментов кости, подтвержденная рентгенологическим и остеометрическим методами исследования, завершилась к концу 5-го месяца со дня операции. Клинически отмечалась значительная периостальная костная мозоль, болей при ходьбе в области повреждения кости не было. После снятия аппарата внешней фиксации дополнительной иммобилизации голени не потребовалось, больному сразу же стало проводиться лечение, направленное на восстановление функции суставов конечности.

Формула изобретения

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ И ЗАМЕДЛЕННОЙ КОНСОЛИДАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ путем фиксации и компрессии отломков аппаратом внешней фиксации, отличающийся тем, что, с целью ускорения сращения, дополнительно в область ложного сустава укладывают поднадкостнично деминерализованные костные аллотрансплантаты, а в послеоперационном периоде на зону несращения воздействуют низкоинтенсивным электромагнитным полем звуковой частоты.