Ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с мягким отеком

Ремиттирующий серонегативный симметричный синовит, сопровождающийся мягким отеком. За несколько последних лет список ревматических заболеваний, присущих исключительно или почти исключительно людям пожилого возраста, пополнился еще одним — ремиттирующим серонегативным симметричным синовитом, сопровождающимся мягким отеком (табл. 15.1).

Таблица 15.1. Ревматические заболевания, развивающиеся в пожилом возрасте
ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с мягким отеком

В 1985 г. известным американским ревматологом D.McCarty и коллегами, работающими в г.Милуоки (штат Висконсин), был описан (10 наблюдений) своеобразный артрит. Особенности его были следующими.

1. Заболевание развивалось остро (в течение нескольких дней) почти исключительно у лиц пожилого возраста (48—86 лет, в среднем 71 год); среди заболевших было в два раза больше мужчин.

2. Наблюдались поражение многих суставов и симметричный характер синовита. У всех больных были воспалены лучезапястные, запястные, пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы кистей, поражались также любые другие суставы верхних и нижних конечностей: локтевые, плечевые, тазобедренные, коленные, голеностопные и суставы стоп. Боль и нарушения функций суставов были значительными, что приводило к необходимости госпитализации.

У ряда больных отмечались болевые ощущения в области плечевого пояса, напоминающие ревматическую полимиалгию. Синовит, как правило, достаточно выражен, но характер изменений синовиальной жидкости варьировал от явно воспалительного до слабо воспалительного и нормального. Клеточный состав синовиальной жидкости не был постоянным, отмечалось преобладание как нейтрофилов, так и мононуклеаров. Морфологическая картина синовиальной оболочки чаще соответствовала острому неспецифическому синовиту.

3. У всех больных обращал на себя внимание двусторонний значительный мягкий отек кистей, скрывавший воспаление отдельных мелких суставов и особенно выраженный на тыльной поверхности, где после нажатия оставалась ямка (кисть в виде боксерской перчатки). Определялись признаки поражения сухожилий—сгибателей и сухожилий—разгибателей пальцев, чем в значительной мере и объяснялся их значительный отек. У ряда больных подобные отеки отмечались в области стоп и голеней.

4. При лабораторном обследовании отмечались высокая СОЭ, снижение альбумина и чаще нормальный уровень гемоглобина

5. Ревматоидный фактор в сыворотке крови отсутствовал.

6. Рентгенологические признаки деструкции суставов, в частности эрозии, не выявлялись ни при первом обследовании, ни при дальнейшем наблюдении.

7. Нестероидные противовоспалительные средства были малоэффективны. Внутрисуставное введение кортикостероидов приводило только к кратковременному улучшению.

8. Применение кортикостероидов внутрь в небольших дозах (преднизолон в дозе 10 мг в день) приводило к быстрому положительному эффекту, нередко заметному уже в первые часы и дни: на глазах исчезали симптомы артрита и мягкий отек кистей. После постепенного снижения дозы и отмены преднизолона у всех больных сохранялась стойкая ремиссия; у большинства она была полной, у некоторых сохранялись небольшие сгибательные бессимптомные контрактуры пальцев кистей и утолщение сухожилий—сгибателей пальцев.

У больных не было отмечено симптомов иных заболеваний, при которых могут наблюдаться мягкий отек кистей (синдром «плечо— кисть», амилоидная артропатия, псориатический артрит, болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция, реактивный артрит и смешанное заболевание соединительной ткани), что позволило авторам предположить, что они столкнулись с новым, ранее неизвестным заболеванием, и предложить название «ремиттирующий серонегативный симметричный синовит, сопровождающийся мягким отеком» (remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting oedema», или сокращенно — «синдром RS3PE»).

В этом названии нашли отражение следующие наиболее примечательные особенности заболевания: симметричный множественный синовит, серонегативность по ревматоидному фактору, выраженный двусторонний мягкий отек кистей и развитие ремиссии, сохраняющейся после прекращения лечения.

Обсуждая возможные причины этого заболевания, авторы обратили внимание на определенную сезонность его начала (у преобладающего большинства артрит развивался в осенние месяцы), а также на то, что все пациенты проживали в сельской местности. У 70 % больных выявлен HLA-B7, что примерно в 4 раза превышало популяционную частоту этого антигена. Клинических признаков каких-либо известных инфекций не отмечено, антитела к Borrelia burgdorferi не выявлялись. Позже установлено отсутствие антител к ВИЧ и к человеческому Т-клеточному лимфотропному вирусу-1, а также отсутствие антигенов ретровирусов в синовиальной оболочке. Через пять лет (в 1990 г.) D.McCarty и его коллеги сообщили еще о 13 подобных больных.

В последующем сообщения о синдроме RS3PE появились и в других странах. В этих наблюдениях наряду с подтверждением существования заболевания, описанного в Милуоки, были установлены два новых важных обстоятельства, не соответствующих первому описанию. Во Франции при ретроспективном анализе 24 больных, начало заболевания у которых было неотличимым от синдрома RS3PE, установлено, что с течением времени (в среднем через 5 лет) почти у половины пациентов возникали обострения, характеризовавшиеся умеренно выраженным олигоартритом, при этом мягкий отек кистей рецидивировал только у одного пациента.

Первое обострение развивалось небыстро (через 18 мес — 12 лет после начала заболевания) и хорошо контролировалось небольшими дозами кортикостероидов или нестероидными противовоспалительными средствами. Французские авторы выразили сомнение в нозологической самостоятельности синдрома RS3PE, указав, что длительное наблюдение многих больных вынуждает пересмотреть диагноз.

В частности, у двух пациентов через 3 года и 6 лет наблюдения был установлен диагноз серонегативных спондилоартропатий, у одного больного — типичного ревматоидного артрита, еще у трех пациентов — синдрома Шегрена и «недифференцированных» системных заболеваний соединительной ткани. Не было подтверждено повышение частоты HLA-B7. Следует, однако, указать, что данное исследование было ретроспективным. Его авторы не наблюдали больных лично во время начала заболевания (использовались архивные данные) и не во всех случаях имели возможность опять же лично обследовать их в дальнейшем. Все это несколько снижало точность и ценность выводов этого исследования.

Заключение об отсутствии нозологической целостности синдрома RS3PE сделано и в ретроспективном исследовании, проведенном в Испании. При анализе течения заболевания у 27 больных изменить первоначальный диагноз (синдром RS3PE) пришлось со временем как минимум у 4 пациентов. У двух больных развилась Т-клеточная лимфома, у одного — миелодиспластический синдром и еще у одного при повторном рентгенологическом исследовании выявлен эрозивный процесс в суставах.

A.C.Koeger, M.Karmochkine и P.Chaibi сообщили о развитии выраженного симметричного полиартрита, сопровождавшегося мягким отеком кистей, запястий, а также тыла стоп у 63-летнего пациента, в течение многих лет страдавшего анкилозирующим спондилитом. Лечение преднизолоном (20 мг/день) привело к быстрому стиханию артрита и устранению отеков. Через 10 мес преднизолон был отменен, на протяжении последующего года сохранялась ремиссия заболевания. Было высказано мнение о том, что у данного больного развился, скорее всего, синдром RS3PE, а не обострение анкилозирующего спондилита, обычно не поддающегося терапии кортикостероидами.

Известно сообщение о синдроме RS3PE, возникшем у 80-летней женщины через несколько дней после проведения гастроскопии, выявившей рак желудка. Вскоре после хирургического удаления опухоли полиартрит и отеки кистей полностью прошли и не возобновлялись в течение 3 лет наблюдения. Определены два новых важных обстоятельства, не соответствующих первому описанию.

Во Франции при ретроспективном анализе 24 больных, начало заболевания у которых было неотличимым от синдрома RS3PE, установлено, что с течением времени (в среднем через 5 лет) почти у половины пациентов возникали обострения, характеризовавшиеся умеренно выраженным олигоартритом, при этом мягкий отек кистей рецидивировал только у одного пациента. Первое обострение развивалось небыстро (через 18 мес — 12 лет после начала заболевания) и хорошо контролировалось небольшими дозами кортикостероидов или нестероидными противовоспалительными средствами.

Н.В. Бунчук, А.Г. Бочкова

Среди пожилого контингента обращающегося в лечебные заведения встречаются пациенты с жалобами на сниженный фон настроения, общую слабость, повышенную утомляемость, боли в плечах, шеи и в других частях спины. Врач (а чаще это бывает невролог или терапевт) диагносцируя депрессю, спондилез, остеохондроз позвоночника или, обнаруживая при лабораторном обследовании повышенный показатель СОЭ, анемию – начинает проводить «онкопоиск» или назначает антидепрессивную терапию, лечение НПВС, которая в лучшем случае просто на просто не приносит эффекта, а в худшем – оборачивается массой осложнений от лекарственной терапии. Больным в течение нескольких недель, а нередко и лет ставятся ошибочные диагнозы, поскольку основным проявлением болезни, чаще всего, является такой неспецифический синдром как боль (с которым очень часто обращаются к неврологу), теряя тем самым драгоценное время для специфического лечения и оказания должной помощи. Поэтому, не уменьшая значимости онкологической настороженности и высокой частоты дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, депрессии, деформирующего остеоартроза среди лиц пожилого возраста – не следует забывать о такой патологии как ревматическая полимиалгия, которая чаще всего и является заболеванием людей пожилого возраста.

Рассмотрим основные признаки данного заболевания, в частности – особенности болевого синдрома, возможные варианты течения данного заболевания и общие вопросы клиники и диагностики.

Ревматическая полимиалгия – это системное воспалительное заболевание неясной этиологии (несмотря на то, что изучением этого заболевания занимаются более 50 лет, этиология его остается неизвестной; предполагается роль вирусной или бактериальной инфекции), характерное, как правило, для людей пожилого возраста и характеризующееся болями и скованностью мышц плечевого и/или тазового пояса.

Ревматическую полимиалгию нельзя относить к редкой патологии. По данным мировой статистики, её частота колеблется от 28,6 до 133 на 100 тыс. населения старше 50 лет с возрастным пиком в 65–75 лет. Дебют заболевания относится исключительно к пожилому возрасту. Крайне редко поражаются более молодые лица (45–49 лет). Примечательно, что ревматическая полимиалгия развивается почти исключительно у физически крепких людей, без серьёзных соматических расстройств и в 2–3 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

Заболевание развивается остро. Нередко больные могут назвать день и час, когда внезапно и без видимой причины появляются интенсивные боли в мышцах дергающего, режущего, тянущего характера.

В разгар болезни локализация и характер боли стереотипны: область плечевого пояса, шеи, тазового пояса. В 100 % случаев поражения симметричны, хотя в самом начале возможна односторонность поражения. Одновременно боли отмечаются не менее чем в двух из указанных трёх областей. Постоянные боли режущего, тянущего, рвущего характера резко усиливаются при движении. Характерна утренняя скованность. Кроме того, ощущение скованности появляется после любого периода неподвижности.

Интенсивность болей чётко связана с активностью болезни. Из-за болей ограничиваются движения: больным трудно встать, сесть, поднять руки, завести их за спину, невозможно без помощи войти в транспорт и т. д.

Важно пронаблюдать, как больной поднимается с постели: сначала медленно, морщась от боли, поворачивается на бок, подтягивает ноги к животу, спускает их с постели, опираясь руками, с трудом садится и лишь затем, также с помощью рук, встает. Боли могут возникать и в других областях опорно-двигательного аппарата (бедрах, голенях, ягодицах, спине, даже в предплечьях), но не столь закономерно. В покое боли обычно стихают, хотя в 25–30 % случаев сохраняется их интенсивность.

Часто беспокоят ночные боли, которые усиливаются под влиянием тяжести тела, давления. Сон из-за этого становится прерывистым, отдых нарушается.

Симптоматика болезни постепенно нарастает и через 2–6 недель достигает пика, при этом объективные изменения невелики.

При пальпации мышц болезненность небольшая или отсутствует вообще. Нет ни атрофий, ни инфильтратов в мышцах плечевого и тазового пояса. При пальпации периартикулярных тканей плечевого сустава в области большого бугорка головки плечевой кости или в области ключично-акромиальных сочленений сухожильно-связочный аппарат и мышцы бывают болезненными. Хотя больные жалуются на большую слабость, сила скелетных мышц сохранена.

Общее состояние больных ухудшается. Снижается аппетит, появляется похудание. Возможна стойкая лихорадка. Нередко возникает депрессия, особенно если больной не находит понимания в лице врача, а назначенная терапия не приносит облегчения.

Артриты при ревматической полимиалгии обычно появляются через несколько месяцев после возникновения мышечных болей: это ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с небольшим отёком – признак обострения ревматической полимиалгии.

Очень редко бывают боли в кистях, синовииты, воспаление связочного аппарата кистей, тендовагиниты и т. д., которые манифестируют заболевание (так называемая дистальная мышечно-скелетная манифестация ревматической полимиалгии).

Отмечаются следующие особенности суставного синдрома: • небольшое число поражённых суставов у одного больного

• слабая выраженность признаков локального воспаления
• быстрое стихание артрита на фоне лечения преднизолоном
• отсутствие рентгенологических изменений со стороны суставов

Выделяют следующие варианты течения ревматической полимиалгии: • классический, когда полимиалгия сочетается с артритами и височным артериитом

изолированный, т. е. без височного артериита и без поражения суставов
стероиднезависимый, при котором все типичные клинические проявления заболевания купируются НПВС
торпидный, когда стандартная доза преднизолона не приводит к полному устранению миалгий, хотя заметно уменьшает их выраженность; увеличение дозы препарата до 25 мг даёт положительный, но неполный эффект

самый сложный для диагностики т. н. «немой» вариант, который характеризуется отсутствием миалгического синдрома и проявляется астенией, депрессией, лабораторными находками Диагностика основывается, как правило, на клинических проявлениях, однако ориентироваться только на них нельзя, так как это может привести к грубым диагностическим ошибкам.

Наиболее характерный признак заболевания – сочетание болевого синдрома с резким и стойким ускорением СОЭ: 50–70 мм/час и выше.

Ускорение СОЭ – чрезвычайно важный показатель, именно на его динамику должны ориентироваться врачи при проведении лечения.

Определяются также и другие лабораторные признаки, характеризующие воспаление: отмечается рост С-реактивного белка, фибриногена, повышаются белки острой фазы (альфа2 и глобулины), а также уровень сиаловых кислот, серомукоида. Может снижаться содержание гемоглобина и эритроцитов в крови.

В 1972 г. В. Hamrin предложил диагностические критерии ревматической полимиалгии, которые включают:

•Возраст больного старше 50 лет.
•Наличие болей в мышцах, по крайней мере, в двух из трёх областей (шея, плечевой и тазовый пояс).
•Двусторонняя локализация болей.
•Преобладание указанной локализации болей в течение активной фазы болезни.
СОЭ > 35 мм/час.
•Продолжительность симптомов болезни не менее 2 месяцев.
•Ограничение движений в шейном отделе позвоночника, плечевых и тазобедренных суставах.
•Общая слабость, повышенная утомляемость.
•Анорексия, снижение массы тела, лихорадка, анемия.

Первые 5 критериев считаются обязательными, остальные – дополнительными.

Принципы терапииПервый этап лечения — это достижение ремиссии.

Лечение ревматической полимиалгии предполагает назначение системного глюкокортикостероида – преднизолона.
Положительный эффект проявляется уже на следующий день после приёма небольших доз преднизолона, а через 2–4 недели наступает клинико-лабораторная ремиссия заболевания. Стандартная доза преднизолона – 15 мг/сут, причём она должна распределяться равномерно по 5 мг 3 раза в день.

При наличии височного артериита требуются значительно большие дозы кортикостероидов. Другие препараты не требуются, кроме тех, которые снижают вероятность развития осложнений глюкокортикоидной терапии – гипокалиемии, остеопороза, артериальной гипертонии, стероидных язв желудка, стероидной миопатии, сахарного диабета, катаракты и др. Препараты кальция и витамин D3 необходимо назначать сразу же при планировании глюкокортикоидной терапии.

Ремиссию удаётся достичь через 2–3 недели, а затем подобранная доза должна сохраняться ещё в течение месяца.

Второй этап лечения – постепенное снижение дозы преднизолона – производится очень медленно, на 1/4 таблетки с интервалом приблизительно в 14 дней под контролем СОЭ. Малейшие признаки обострения ревматической полимиалгии заставляют вернуться к предыдущей дозе гормона, то есть темп снижения дозы должен быть индивидуальным (подбор поддерживающей терапии ревматической полимиалгии кортикостероидами называют искусством).

Отмена глюкокортикоидов возможна в среднем через год, редко – через 6 месяцев, если не возникали обострения. Однако некоторые больные вынуждены принимать преднизолон до 3–10 лет. Оптимальная поддерживающая доза 5 мг/сутки, при которой развитие осложнений минимально.

Лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) — их можно применять только при умеренных проявлениях ревматической полимиалгии и обязательно сочетать с терапией преднизолоном: это позволяет применять меньшие дозы последнего, что важно при признаках стероидной миопатии (появляется слабость в ногах при ходьбе, особенно по лестнице, приседании).

В последние годы для лечения ревматической полимиалгии, особенно при наличии противопоказаний к глюкокортикоидной терапии, при рефрактерности к преднизолону, стали успешно использовать препараты аминохинолинового ряда – гидроксихлорохин и метотрексат.

Накоплен опыт комбинированного применения преднизолона и метотрексата: меньшими дозами обоих препаратов удаётся добиться стойкой ремиссии и избежать осложнений, присущих глюкокортикоидам и цитостатикам.

Рубрика МКБ-10: M65.9

МКБ-10 / M00-M99 КЛАСС XIII Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани / M60-M79 Болезни мягких тканей / M65-M68 Поражения синовиальных оболочек и сухожилий / M65 Синовиты и тендосиновиты

Определение и общие сведения

Ремитирующий серонегативный симметричный синовит с подушкообразным отеком

Синонимы: RS3PE синдром, remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema

Ремитирующий серонегативный симметричный синовит с подушкообразным отеком характеризуется развитием диффузного отека тыльных поверхностей кистей.

Впервые описан в 1985 году Маккарти и др, это редкий синдром, который является вариантом серонегативных симметричного полиартрита у пожилых.

Этиология и патогенез

Клинические проявления

Основные характеристики синдрома RS3PE:

  • острое начало;
  • высокие маркеры острой фазы;
  • двусторонний диффузный, симметричный отек;
  • ревматоидный фактор отрицательный;
  • затронуты кисти и запястья;
  • человеческий лейкоцитарный антиген (HLA) B7 положительный;
  • подушкообразный отек тыльных поверхностей верхних конечностей;
  • положительный ответ на низкие дозы кортикостероидов
  • симметричный синовит
  • отек мягких тканей при отсутствии эрозий.

Синовит и тендосиновит неуточненный: Диагностика

Предложены диагностические критерии этого синдрома:

1. Двусторонний подушкообразый отек кистей обеих рук

2. Внезапное начало полиартрита

3. Возраст более 50 лет

4. Серонегативный по ревматоидному фактору

Дифференциальный диагноз

Основной дифференциальный диагноз проводят с ревматической полимиалгией. Диагноз основывается главным образом на клинических характеристиках и является диагнозом исключения.

Синовит и тендосиновит неуточненный: Лечение

Синдром RS3PE хорошо реагирует на низкие дозы кортикостероидов (10-15 мг). НПВС и гидроксихлорохин также доказали свою эффективность.

Препараты кальция, витамин D и бисфосфонаты рекомендуются большинству пациентов пожилого возраста в связи с риском развития остеопороза при длительном использовании стероидов. Ингибиторы протонной помпы и антагонисты рецепторов H2 могут быть необходимы для обеспечения гастропротекции.

Профилактика

Прочее

Источники (ссылки)

RS3PE Syndrome. Ankur Kumar, Nigel Mike, Meena Srinivasan. GM, June 2013.

Дополнительная литература (рекомендуемая)

Действующие вещества

  • Гидрокортизон
  • Дексаметазон
  • Диметилсульфоксид
  • Индометацин/Троксерутин
  • Метилпреднизолон
  • Преднизолон

Утратил силу — Архив

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Категории МКБ: Ревматоидный артрит неуточненный (M06.9)

Разделы медицины: Ревматология

Общая информация Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Ревматоидный артрит

Код протокола:

Коды по МКБ-10:М05 Серопозитивный ревматоидный артрит;

М06 Другие ревматоидные артриты;

М05.0 Синдром Фелти;

М05.1 Ревматоидная болезнь лёгких;

М05.2 Ревматоидный васкулит;

М05.3 Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем;

М06.0 Серонегативный ревматоидный артрит;

М06.1 Болезнь Стилла у взрослых;

М06.9 Ревматоидный артрит неуточнённый.

Сокращения, используемые в протоколе: АРР – Ассоциация ревматологов России

АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

БПВП – базисные противовоспалительные препараты

ВАШ – Визуальная Аналоговая шкала

ГИБП – генно-инженерные биологические препараты

ГК – глюкокортикоиды

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЗППП – заболевания, передающиеся половым путем

ЛС – лекарственные средства

МТ – метотрексат

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ОСЗ – общее состояние здоровья

РА – ревматоидный артрит

РФ – ревматоидный фактор

СРБ — С-реактивный белок

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФК – функциональный класс

ЧПС– число припухших суставов

ЦОГ – циклооксигеназа

ФГДС – фиброгастродуоденоскопия

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭХО КГ – эхокардиограмма

Дата разработки протокола: 2013 годКатегория пациентов: больные с РА

Пользователи протокола: врачи-ревматологи, терапевты, врачи общей практики.

Классификация

Клиническая классификация  

Рабочая классификация ревматоидного артрита (АРР, 2007)Основной диагноз: 1. Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8).

2. Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0).

Особые клинические формы ревматоидного артрита 1. Синдром Фелти (М05.0);

2. Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1).

3. Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9).

Клиническая стадия: 1. Очень ранняя стадия: длительность болезни 1 года при наличии типичной симптоматики РА.

4. Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III–IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.

Степень активности болезни: 1. 0 – ремиссия (DAS285,1).

Внесуставные (системные) признаки: 1. Ревматоидные узелки. 

2. Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит).

3. Нейропатия (мононеврит, полинейропатия).

4. Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной).

5. Синдром Шегрена.

6. Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).

Инструментальная характеристика. Наличие или отсутствие эрозий :

— неэрозивный;

— эрозивный.

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру): I – околосуставной остеопороз;

II – околосуставной остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии;

III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии+ подвывихи в суставах;

IV – признаки предыдущих стадии + костный анкилоз.

Дополнительная иммунологическая характеристика – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП): 1. Анти – ЦЦП – присутствуют (+).

2. Анти – ЦЦП – отсутствуют (-).

Функциональный класс (ФК): I класс – полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

II класс – сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью.

III класс – сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

IV класс – ограничены возможности самообслуживания занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

Осложнения: 1. Вторичный системный амилоидоз.

2. Вторичный остеоартроз

3. Остеопороз (системный)

4. Остеонекроз

5. Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов).

6. Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника

7. Атеросклероз

Комментарии  

К рубрике «Основной диагноз». Серопозитивность и серонегативность определяют по тесту на ревматоидный фактор (РФ), который должен быть проведён с использованием достоверного количественного или полуколичественного теста (латекс-теста, иммуноферментного, иммунонефелометрического метода),

К рубрике «Активность болезни». Оценка активности в соответствии с современными требованиями проводится с использованием индекса – DAS28, в котором оценивается болезненность и припухлость 28 суставов: DAS 28 =0,56 • √ (ЧБС) + 0,28 • √ (ЧПС)+ 0,70 •Ln (СОЭ)+0,014 ООСЗ, где ЧБС – число болезненных суставов из 28; ЧПС– число припухших суставов; Ln – натуральный логарифм; ООСЗ – общее состояние здоровья или  общая оценка активности заболевания по мнению пациента по Визуальной Аналоговой шкале (ВАШ).

Значение DAS28 >5,1 соответствует высокой активности болезни; DAS3 г/л, глюкоза 1000 ЕД/мл, рН 7,0; титры РФ > 1:320, комплемент снижен; цитоз — клетки 5000 мм3 (лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы).

Инструментальные исследованияРентгенологическое исследование суставов: Подтверждение диагноза РА, стадии и оценки прогрессирования деструкции суставов кистей и стоп. Характерные для РА изменения в других суставах (по крайней мере, на ранних стадиях болезни) не наблюдаются.

Рентгенография органов грудной клетки показана для выявления ревматоидного поражения органов дыхания, и сопутствующих поражений легких (туберкулез ХОБЛ и др.).

Магнитно-резонансная томография (МРТ): — более чувствительный (чем рентгенография) метод выявления поражения суставов в дебюте РА. — ранняя диагностика остеонекроза.

Допплеровская ультрасонография: более чувствительный, (чем рентгенография), метод выявления поражения суставов в дебюте РА.

Компьютерная томография с высоким разрешением: диагностика поражения лёгких.

Эхокардиография: диагностика ревматоидного перикардита, миокардита и связанного с ИБС поражения сердца.

Двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

Диагностика остеопороза при наличии факторов риска: — возраст (женщины >50 лет, мужчины >60 лет). — активность заболевания (стойкое увеличение СРБ >20 мг/л или СОЭ >20 мм/ч).- функциональный статус (счёт Штейнброкера >3 или счёт HAQ>1,25). — масса тела 30 мг/сут) приводит только к временной коррекции гранулоцитопении, которая рецидивирует после снижение дозы ГК.
У пациентов с агранулоцитозом показано применение пульс-терапии ГК по обычной схеме.

Рекомендации по лечению экстраартикулярных проявлений РА: Перикардит или плеврит – ГК (1 мг/кг) + БПВП.

Интерстициальное заболевание лёгких – ГК (1 — 1,5 мг/кг) + циклоспорин А или циклофосфамид; избегать назначения метотрексата.
Изолированный дигитальный артериит – симптоматическая сосудистая терапия.
Системный ревматоидный васкулит – интермиттирующая пульс-терапия циклофосфамидом (5мг/кг/сут) и метилпреднизолоном (1 г/сут) каждые 2 нед. в течение 6 нед, с последующим удлинением интервала между введениями; поддерживающая терапия – азатиоприн; при наличии криоглобулинемии и тяжёлых проявлений васкулита целесообразно проведение плазмафереза.
Кожный васкулит – метотрексат или азатиоприн.

Хирургическое вмешательство Показания к экстренной или неотложной операции: — Сдавление нерва вследствие синовита или тендосиновита

— Угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия
— Атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой
— Деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий
— Тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти
— Наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.

Относительные показания к операции — Резистентные к лекарственной терапии синовиты, тендосиновиты или бурситы

— Выраженный болевой синдром
— Значительное ограничение движений в суставе
— Тяжёлая деформация суставов.

Основные виды оперативного лечения: — протезирование суставов,

— синовэктомия,
— артродез.

Рекомендации по периоперационному ведению пациентов: 1. Ацетилсалициловая кислота (риск кровотечений) – отменить за 7-10 дней до операции;

2. Неселективные НПВП (риск кровотечений) – отменить за 1-4 дня (в зависимости от Т1/2 ЛС);
3. Ингибиторы ЦОГ-2 можно не отменять (риск кровотечения отсутствует).
4. Глюкокортикоиды (риск недостаточности коры надпочечников):
— небольшая хирургическая операция: 25 мг гидрокортизона или 5 мг метилпреднизолона в/в в день операции;
— средняя хирургическая операция- 50-75 мг гидрокортизона или 10-15 мг метилпреднизолона в/в в день операции и быстрая отмена в течение 1-2 дней до обычной дозы,
— большая хирургическая операция: 20-30 мг метилпреднизолона в/в в день процедуры; быстрая отмена в течение 1-2 дней до обычной дозы;
— критическое состояние – 50 мг гидрокортизона в/в каждые 6 ч.
5. Метотрексат – отменить при наличии следующих факторов:
— пожилой возраст; 
— почечная недостаточность;
— неконтролируемый сахарный диабет;
— тяжёлое поражение печени и лёгких; 
— приём ГК > 10 мг/сут.
Продолжить приём в прежней дозе через 2 нед после операции.
6. Сульфасалазин и азатиоприн – отменить за 1 день до операции, возобновить приём через 3 дня после операции.
7. Гидроксихлорохин можно не отменять.
8. Инфликсимаб можно не отменять или отменить за неделю до операции и возобновить приём через 1-2 нед после операции.

Профилактические мероприятия: отказ от курения, особенно для родственников первой степени родства больных анти-ЦЦП позитивным РА.

Профилактика туберкулёзной инфекции: предварительный скрининг пациентов позволяет снизить риск развития туберкулеза на фоне лечения инфликсимабом; у всех пациентов до начала лечения инфликсимабом и уже получающих лечение следует провести рентгенологическое исследование лёгких и консультацию фтизиатра; при положительной кожной пробе (реакция >0,5 см) следует провести рентгенологическое исследование лёгких. При отсутствии рентгенологических изменений следует провести лечение изониазидом (300 мг) и витамином В6 в течение 9 мес., через 1 мес. возможно назначение инфликсимаба; при положительной кожной пробе и наличии типичных признаков туберкулёза или кальцифицированных лимфатических узлов средостения до назначения инфликсимаба необходимо провести не менее чем 3-месячную терапию изониазидом и витамином Вб. При назначении изониазида у пациентов старше 50 лет необходимо динамическое исследование печёночных ферментов.

Дальнейшее ведение Все больные РА подлежат диспансерному наблюдению:

— своевременно распознавать начавшееся обострение заболевания и коррекция терапии;
— распознавание осложнений лекарственной терапии;
— несоблюдение рекомендаций и самостоятельное прерывание лечения – независимые факторы неблагоприятного прогноза болезни;
— тщательный мониторинг клинико-лабораторной активности РА и профилактика побочного действия лекарственной терапии;
— посещение ревматолога не реже 2 раз в 3 мес.
Каждые 3 мес: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови.
Ежегодно: исследование липидного профиля (с целью профилактики атеросклероза), денситометрия (диагностика остеопороза), рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости).

Ведение пациентов с РА на фоне беременности и кормления грудью: — Избегать приёма НПВП, особенно во II и III триместрах беременности.

— Исключить приём БПВП.
— Можно продолжить лечение ГК в минимально эффективных дозах.
 

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: достижение клинико-лабораторной ремиссии.

В оценке терапии больных РА рекомендуется использовать критерии Европейской лиги ревматологов (таб. 9), по которым регистрируется (%) улучшения следующих  параметров: ЧБС; ЧПС; Улучшение любых 3 из следующих 5 параметров: общая оценка активности заболевания пациентом; общая оценка активности заболевания врачом; оценка боли пациентом; опросник оценки состояния здоровья (HAQ); СОЭ или СРБ.

Таблица 9. Критерии Европейской лиги ревматологов ответа на терапию 

DAS28 Улучшение DAS28 по  сравнению с исходным
>1.2                                           >0.6 и ≤1.2                                     ≤0.6
≤3.2 хороший    
>3.2 и ≤5.1   умеренный  
>5.1     отсутствие

Минимальной степенью улучшения считается эффект соответствующий 20% улучшению. По рекомендациям Американского колледжа ревматологов достижение эффекта ниже 50% улучшения (до 20%) требует коррекции терапии в виде изменения дозы БПВП или присоединения второго препарата.
При лечении БПВП возможны варианты результатов лечения:
1. Снижение активности до низкой или достижение ремиссии;
2. Снижение активности без достижения низкого ее уровня;
3. Минимальное улучшение или его отсутствие.
При 1-ом варианте лечение продолжается без изменений; при 2-ом – нужно менять БПВП, если степень улучшения параметров активности не превышает 40-50% или  присоединение к БПВП при 50% улучшении другого БПВП или ГИБП; при 3-ем – отмена препарата, подбор другого БПВП. 

Госпитализация

Показания для госпитализации: 1. Уточнение диагноза и оценка прогноза

2. Подбор БПВП в начале и на всем протяжении болезни.

3. РА суставно-висцеральная форма высокой степени активности, обострение заболевания.

4. Развитие интеркуррентной инфекции, септического артрита или других тяжё­лых осложнений болезни или лекарственной терапии.

Информация Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. Ревматология, Под ред. Н.А. Шостак, 2012г. 2. Эндопротезирование тазобедренного сустава, Загородний Н.В., 2011г 3. Клинические рекомендации. Ревматология .2-е издание исправленное и дополненное/ под ред. Е.Л. Насонова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 738 с. 4. Каратеев Д..Е, Олюнин Ю.А., Лучихина Е.Л. Новые классификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 — шаг вперед к ранней диагностике//Научно-практическая ревматология, 2011 , №1, С 10-15. 5. Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход, Пайл К., Кеннеди Л. Перевод с англ. / Под ред. Н.А. Шостак, 2011г. 6. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis withsynthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. AnnRheumDis, 2010; 69:964–75. 7. Насонов Е.Л. Новые подходы к фармакотерапии ревматоидного артрита: перспективы применения тоцилизумаба (моноклональные антитела к рецептору интерлейкина-6). Тер арх 2010;5:64–71. 8. Клинические рекомендации. Ревматология. 2-е изд., С.Л.Насонова, 2010г 9. Насонов Е.Л. Применение тоцилизумаба (Актемры) при ревматоидном артрите. Науч-практичревматол 2009; 3(Прил.):18–35. 10. Van Vollenhoven R.F. Treatment of rheumatoid arthritis: state of the art 2009. Nat Rev Rheumatol 2009;5:531–41. 11. Каратеев А.Е., ЯхноН.Н.,Лазебник Л.Б. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М.: ИМА-ПРЕСС, 2009. 12. Ревматология: национальное руководство/ под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 720 с. 13. Emery P., Keystone E., Tony H.-P. et al. IL-6 receptor inhibition with tocilizumab improves treatment outcomes in patients with rheumatoid arthritis refractory to anti- TNF biologics: results from a 24-week multicenter randomized placebo-controlled trial. 14. Вест С.Дж. — Секреты ревматологии, 2008 15. AnnRheumDis 2008;67:1516–23. 16. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Сompendium/ Насонова В.А., Насонов Е.Л., Алекперов Р.Т., Алексеева Л.И. и др.; Под общ. ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. – М.: Литерра, 2007. – 448с. 17. Nam J.L., Wintrop K.L., van Vollenhoven R.F. et al. Current evidence for the management of rheumatoid arthritis with biological disease-modifying antirheumatic drugs: a systemic literature rewires informing the EULAR recommendationsfor the management of RA. 18. Насонов Е.Л. Применение тоцилизумаба (Актемры) при ревматоидном артрите. Научно-практическая ревматология, 2009; 3(Прил.):18–35. 19. Воронцов И.М., Иванов Р.С. — Ювенальный хронический артрит и ревматоидный артрит у взрослых, 2007г. 20. Белоусов Ю.Б. — Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний, 2005г. 21. Клиническая ревматология. Руководство для практических врачей. Под ред. В.И. Мазурова — Санкт-Петербург. Фолиант, 2001.- С.116 22. Paul Emery et al. «Голимумаб, человеческие моноклональные антитела к фактору некроза опухоли альфа, вводимые в виде подкожных инъекций каждые четыре недели пациентам с активным ревматоидным артритом, ранее не проходившим лечение метотрексатом, ARTHRITIS & RHEUMATISM, Том 60, № 8, Август 2009, стр. 2272–2283, DOI 10.1002/art.24638 23. Mark C. Genovese et al. «Эффект терапии голимумабом на сообщаемые пациентами исходы заболевания ревматоидным артритом: Результаты исследования GO-FORWARD», J Rheumatol первый выпуск 15 апреля 2012 года, DOI: 10.3899/jrheum.111195 24. Josef S Smolen «Терапия голимумабом у пациентов с активным ревматоидным артритом после лечения ингибиторами фактором некроза опухоли (исследование GO-AFTER): многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование фазы III», Lancet 2009; 374: 210–21

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков 1. Тогизбаев Г.А. – доктор медицинских наук, главный внештатный ревматолог МЗ РК, заведующий кафедрой ревматологии АГИУВ

2. Кушекбаева А.Е. – к.м.н., доцент кафедры ревматологии АГИУВ

3. Аубакирова Б.А.- главный внештатный ревматолог г.Астана

4. Сарсенбайулы М.С. — главный внештатный ревматолог Восточно-Казахстанской области

5. Омарбекова Ж.Е. – главный внештатный ревматолог г.Семей

6. Нургалиева С.М. – главный внештатный ревматолог Западно-Казахстанской области

7. Куанышбаева З.Т. – главный внештатный ревматолог Павлодарской области

Рецензент: Сейсенбаев А.Ш доктор медицинских наук, профессор, заведующий модулем ревматологии Казахского Национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова 

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Условия пересмотра протокола: наличие новых методов диагностики и лечения, ухудшение результатов лечения, связанных с применением данного протокола

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «Doctor.kz»

ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с мягким отеком

Ищете врача или клинику? «Doctor.kz» поможет!

Бесплатное мобильное приложение «Doctor.kz» поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.

Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.

Скачать: Google Play Market | AppStore

Внимание! Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.