Симптом дюпюитрена при врожденном вывихе бедра

На стороне вывиха большой вертел бедра находится выше линии Розера-Нелатона соединяющей передне-верхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром.

бедро, симптом, вывих, впадина, головка, линия, рисунок, нога, сустав

Ранние симптомы. Ограничение отведения бедер — проверяют этот симптом следующим образом: ребенка укладывают на спинку, ножки сгибают в тазобедренных и коленных суставах до прямого угла, а затем их отводят. У ребенка с нормально развитыми тазобедренными суставами легко удается отвести ноги в тазобедренных суставах почти до поверхности стола, на котором лежит ребенок. При вывихе из-за контрактуры приводящих мышца бедра отведение ножки ограничено. Симптом соскальзывания (вправления и вывихивания, неустойчивости и симптом щелчка) — при постепенном отведении ножек, согнутых в тазобедренных и коленных суставах раздается щелкающий звук (симптом Маркса-Ортолани). Этот симптом обычно исчезает к 5-7 дню жизни ребенка, но у некоторых детей при наличии кишечной гипотонии может быть положительным до 1-3 месячного возраста. Вывихнутая конечность короче здоровой ноги. Наружная ротация ножки на стороне вывиха, она хорошо видна когда ребенок спит — на этот симптом обращают внимание сами матери.

Асимметрия кожных складок на бедре и ягодичных складок сзади. В норме на передне-внутренней поверхности бедра имеются три складки (паховая, аддукторная, надколенная), которые расположены на одном уровне и имеют одинаковую глубину. На стороне вывиха они становятся больше и глубже, чем на здоровой стороне. Симптом этот не абсолютный и один, без других данных, не может приниматься к сведению, так как наблюдается лишь у 2/3 больных и может встречаться у здоровых детей. При осмотре сзади ягодичные складки бывают не на одном уровне.

Более поздние симптомы. Вышеперечисленные симптомы, кроме симптома соскальзывания становятся более выраженными и добавляются следующие признаки. Дети начинают ходить несколько позже своих сверстников. Хромота на вывихнутую ногу, при двухстороннем вывихе — «утиная походка» — хромота на обе ноги. Симптом Тренделенбурга положительный. При опоре на здоровую ногу ягодичная складка поднимается вместе с согнутой и поднятой ногой. При опоре на вывихнутую ногу ягодичная складка на стороне согнутой ноги опускается в результате функциональной недостаточности ягодичных мышц — положительный симптом Тренделенбурга (рисунок).

 На стороне вывиха большой вертел бедра находится выше линии Розера-Нелатона соединяющей передне-верхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром. Линия Шемакера, соединяющая большой вертел с передней верхней остью подвздошной кости и продолжающаяся по передней стенке живота проходит ниже пупка. Головка бедра не пальпируется в скарповском треугольнике. Для врожденного вывиха бедра характерен симптом неисчезающего пульса. При надавливании на бедренную артерию под пупартовой связкой в норме пульс на периферических сосудах на тыле стопы исчезает вследствии прижатия артерии к плотной бедренной головке. При вывихе, когда головка смещена, бедренная артерия при надавливании погружается в мягкие ткани, поэтому пульс ни периферических сосудах не исчезает. Увеличен поясничный лордоз (особенно при двухстороннем вывихе).

Компенсаторный сколиоз позвоночника наблюдается при одностороннем вывихе. Симптом Дюпюитрена — при давлении на пяточную область определяется подвижность ноги по оси и ее смещение вверх. Симптом низведения бедра — в горизонтальном положении, лежа на спине, больного потягивают одной рукой за нижнюю треть бедра, второй рукой фиксируют таз и наблюдают за низведением большого вертела. Симптом позволяет судить о степени фиксации головки и суставной сумки у детей и в какой-то мере дает основание решить вопрос о выборе метода лечения. Рентгенологическая диагностика. Ранние рентгенологические симптомы врожденного вывиха бедра были впервые определены выдающимся болонским ортопедом Путти. В 1927 г. он предложил классическую «триаду Путти» (рисунок):

1. Повышенная скошенность крыши вертлужной впадины — плоская впадина;

2. Смещение проксимального конца бедра кнаружи и кверху относительно вертлужной впадины — латеропозиция бедра;

3. Позднее появление и гипоплазия ядра окостенения головки бедра. Когда не имеется выраженного вывиха, особенно при двусторонней патологии, применяются схемы, предложенные Хильгенрейнером, Путти, Рейнбергом, Эрлахером, Омбреданом и др. Из этих схем наиболее употребимой является схема Хильгенрейнера, дающая возможность упростить диагностику. Схема Хильгенрейнера: на рентгенограмме тазобедренного сустава, произведенной в передне-задней проекции проводится горизонтальная линия через оба «Y»-образных хряща (линия Келлера): от наиболее высоко расположенной точки метафиза бедра проводят перпендикуляр до пересечения с горизонтальной линией. В норме длина этого перпендикуляра бывает равна 1-1,5 см. Расстояние от дна вертлужной впадины до перпендикуляра — h в норме так же равен 1-1,5 см. При вывихе расстояние h уменьшается, а  увеличивается. От дна вертлужной впадины проводится третья линия, касательная к наиболее периферическому отделу крыши вертлужной впадины, образующийся угол индекс — Q в среднем равен 20 град. При наличии дисплазии сустава индекс увеличен.

Линия Шентона в виде полуовала проходит от нижне-внутреннего контура шейки бедренной кости на верхний контур запирательного отверстия таза. При вывихе линия Шентона нарушена (рисунок). Дуга Кальве — линия, обрисовывающая наружный контур подвздошной кости и верхне-наружный край шейки бедра, также, как и линия Шентона, она прерывается в случае вывиха.

Угол Виберга определяет степень покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной. Образуется двумя линиями, проведенными из центра головки бедренной кости — вертикально вверх и через наружный край впадины. В норме у детей до 4 лет равен 15 град., а у более старших — 20 град, и выше (рисунок). У детей старше года рентгенологически следует различать 5 степеней вывиха:

I степень — головка находится латерально, но на уровне впадины (предвывих);

II степень — головка находится выше горизонтальной линии Y-образных хрящей и в верхней части скошенной крыши впадины (подвывих);

III степень — вся головка располагается под козырьком вертлужной впадины, возможно образование псевдовпадины;

IV степень — вся головка покрыта тенью крыла подвздошной кости;

V степень — характеризуется крайне высоким расположением головки у верхней части крыла подвздошной кости.

Метод рентгенографии не только имеет диагностическое, но и прогностическое значение. У детей 2-3 лет, когда решается вопрос о выборе открытого или закрытого метода вправления, целесообразно сделать рентгенограмму в положении стоя, лежа, а также при потягивании бедра по оси с противотягой. У детей старше года и особенно у подростков бывает резко выражена антеторсия, поэтому на прямых рентгенограммах сустава в среднем положении нижних конечностей шейка бедра имеет по тени ложную вальгусную форму (рисунок). Рентгенограмма, сделанная при внутренней ротации бедра, выявляет обычно хорошо выраженную, иногда удлиненную шейку бедра с нормальным шеечно-диафизарным углом. При таком положении головка приближается к впадине и по ее профильному снимку можно увидеть изъяны, не видимые на прямой рентгенограмме: истинные ее размеры, уплощение, вдавления посередине в результате дегенерации хряща. Артрография сустава кислородом или контрастными жидкостями имеет диагностическую ценность, так как подтверждает изменения в растянутой сумке и полости сустава. Дифференциальная диагностика. При распознавании врожденного вывиха бедра следует иметь в виду следующие Деформации и заболевания: врожденное уменьшение шеечно-диафизарного угла (coxa vara), паралитический вывих бедра, рахит, артрогрипоз и др. Уменьшение шеечно-диафизарного угла бедра. Хромота, укорочение конечности, положительный симптом Тренделенбурга, большой вертел выше линии Розера-Нелатона. Паралитический вывих бедра. В анамнезе полиомиелит. Разболтанность в суставе. Парез или паралич мышц. Вертлужная впадина относительно хорошо выражена. Патологический вывих бедра. В анамнезе пупочный сепсис, гнойный артрит или туберкулез сустава. В отличии от врожденного вывиха вертлужная впадина не уплощена, а развита нормально. На коже области тазобедренного сустава спаянные с подлежащими тканями грубые рубцы. Застарелые травматические вывихи бедра. В анамнезе травма. Клинически ограничение подвижности в суставе, конечность в положении приведения или отведения, наружной или внутренней ротации.

Рентгенологически довольно хорошо выражена суставная впадина.

Подписывайтесь на канал «Medical Insider» в Telegram, добавляйте нас в Яндекс.Дзен или Я.Новости, вступайте в группу ВКонтакте, если хотите быть в курсе главных новостей в сфере медицины, и не только.

Врожденный вывих бедра или, другими словами, дисплазия тазобедренного сустава – наиболее частая врожденная аномалия развития у младенцев. Статистические данные утверждают, что, в среднем, в трёх-четырёх случаях на 1000 новорожденных малышей выявляется данная патология, и заболевание поражает девочек примерно в шесть раз чаще, чем малышей мужского пола.

Из-за аномального развития элементов тазобедренного сустава появляется вывих (полное разъединение суставных поверхностей костей) или подвывих (частичное разъединение суставных поверхностей костей), которые можно исправить консервативными методами лечения только в раннем младенческом возрасте — обычно до полугода. Поэтому молодым родителям важно знать основные симптомы патологии и последствия развития её осложнений. При наличии любых подозрений в отношении заболевания малыша им следует своевременно обратиться за профессиональной помощью к врачу-ортопеду.

Особенности заболевания

Тазобедренный сустав имеет следующие элементы: суставную (вертлужную) впадину, головку бедра и шейку бедра. Вертлужная впадина имеет чашеобразную форму, внутри покрыта хрящевой тканью (валиком) и наполнена суставной жидкостью. Головка бедра имеет аналогичное внешнее хрящевое покрытие, дополнительно соединяется связками c суставной впадиной. Шаровидная форма головки позволяет ей надежно держаться в вертлужной впадине, дает возможность двигаться суставу в разные стороны.

Врожденный вывих бедра проявляется в следующих дефектах развития суставных элементов:

  • нарушение необходимых размеров суставной впадины или деформация хрящевого валика, вследствие чего впадина не имеет соответствующей формы для того, чтобы удерживать головку бедра;
  • неправильный угол наклона головки по отношению к шейке бедренной кости («угол антеторсии»);
  • дефект развития связок сустава (излишняя эластичность).

Вышеперечисленные патологии в комбинации со слабой мышечной тканью благоприятствуют возникновению врожденного вывиха или подвывиха бедра у новорожденных детей. Патология тазобедренного сустава может развиться с одной стороны или одновременно с обеих.

Причины

Первопричины аномального развития составных элементов тазобедренного сустава не исследованы и не установлены. Вывих бедра врожденный, по мнению клиницистов, может быть спровоцирован рядом внешних и внутренних факторов, таких как:

  • сильный токсикоз (гестоз) беременной;
  • положение тела ребенка в утробе матери не соответствует норме, например, имеет место тазовое предлежание;
  • крупный плод;
  • будущая мать входит в возрастную категорию до 18 лет;
  • ранее перенесенные инфекционные заболевания беременной;
  • отставание плода в развитии;
  • неблагоприятные экологические условия для вынашивания малыша (радиация, выбросы вредных веществ в воздух, загрязнение воды, прочие);
  • вредные привычки;
  • гинекологические заболевания, которые ограничивают движение ребенка в процессе внутриутробного развития (спайки, миома);
  • преждевременные роды;
  • травмы, полученные ребенком при родах;
  • генетическая склонность к наследованию патологии, когда одному из родителей был поставлен диагноз «врожденный подвывих (вывих) бедра».

Вывих головки бедренной кости без соответствующего лечения провоцирует развитие диспластического коксартроза. Такое изменение сопровождается постоянной болью, уменьшает подвижность сустава и в конечном итоге приводит к инвалидности.

Степени дисплазии

Врожденный вывих бедра имеет несколько степеней тяжести протекания заболевания:

  • дисплазия — поверхности остаются конгруэнтными, однако существуют явные анатомические предпосылки к развитию вывиха;
  • предвывих — сохраняется нормальное прилегание между суставными элементами, однако капсула сустава натянута, существует смещение и излишняя подвижность головки бедра внутри сустава;
  • подвывих — нарушается прилегание поверхностей элементов сустава, связка значительно натянута, головка бедренной кости сдвинута с места;
  • вывих — существует абсолютное несоответствие головки бедренной кости и суставной впадины, головка бедра находится вне пределов сустава, суставная капсула существенно напряжена и натянута.

Для выявления подобных изменений у ребенка в первые месяцы его жизни используется ультрасонографический метод диагностики, а по истечении четырех месяцев со дня рождения малыша применяется рентгенологическое обследование.

Симптомы заболевания

Врожденный вывих бедра имеет ряд неспецифических симптомов, при наличии которых можно заподозрить патологию у ребенка. В возрасте до года и после года симптомы проявляются по-разному вследствие взросления, развития ребенка, усугубления невыявленной патологии.

Врожденный вывих бедра проявляется у новорожденных от 0 до 12 месяцев в виде следующих признаков:

  • симптом Маркса-Ортолани, который проявляется у детей в возрасте до трех месяцев в виде характерного щелчка (происходит свободный выход бедренной головки из суставной впадины) при сгибании ног в коленях и разведении бедер;
  • асимметрия ягодично-бедренных кожных складок;
  • симптом Дюпюитрена, при котором происходит беспрепятственное движение головки бедра вверх и вниз;
  • у малыша наблюдается укорочение пораженной конечности;
  • разворот кнаружи стопы ноги ребенка с развитой патологией, обычно происходит во время сна, однако этот симптом может быть и у здоровых детей;
  • ограниченное отведение обеих ножек или одной ноги при сгибании (угол отведения бедра составляет менее 80-90 градусов);
  • симптом Барлоу, при котором в результате сгибания ноги в бедре проявляется смещение головки бедренной кости.

Врожденный вывих бедра у детей старше 12 месяцев выражается в виде следующих симптомов:

  • ребенок начинает ходить поздно — обычно после года;
  • при наличии одностороннего вывиха проявляется хромота на больную ногу, при двухсторонней аномалии развития тазобедренных суставов ребенку присуща «утиная походка»;
  • наблюдается искривление позвоночника в пояснице;
  • стоя на больной ноге, ребенок наклоняется в сторону здоровой конечности, а его таз наклоняется в другую (симптом Дюшена-Тренделенбурга);
  • головка бедренной кости не прощупывается в области тазобедренного сустава.

При наличии вышеперечисленных признаков точный диагноз и дальнейшее лечение ребенку устанавливаются врачом-ортопедом на основании результатов обследований, проведенных с помощью рентгенограммы (по истечению 3-х месячного возраста), УЗИ или МРТ тазобедренного сустава.

Способы лечения

Врожденный вывих бедра следует начинать лечить сразу после проведения диагностики.

Лечение врожденного вывиха бедра осуществляется консервативными и оперативными методами. Если заболевание не выявлено в раннем возрасте, то в дальнейшем оно усугубляется, возникают осложнения, которые требуют оперативного вмешательства. Наиболее благоприятным периодом для лечения дисплазии консервативными методами считается возраст ребенка до 3-х месяцев, если диагноз установлен позже, то лечение считается поздним. Однако и при возрасте старше 3-х месяцев ряд консервативных методик лечения дают хорошие результаты.

При врожденном вывихе бедра консервативное лечение осуществляется несколькими способами или сочетанием этих способов.

Лечебный массаж является обязательной процедурой при дисплазии, позволяет укрепить мышцы, а также стабилизировать и вправить поврежденный сустав.

Фиксация ног с помощью гипсовых или ортопедических конструкций выполняется на продолжительный период времени, позволяет зафиксировать ноги в разведенном положении до момента нарастания хрящевой ткани на вертлужной впадине и стабилизации всех составных элементов сустава. Конструкции устанавливаются и регулируются только лечащим врачом. Примерами ортопедических конструкций являются шина Павлика, шина Фрейка, шина Виленского.

Физиотерапевтические процедуры, такие как электрофорез, аппликации с озокеритом, УФО, применяются в комплексном лечении дисплазии.

При отсутствии результативности от применения вышеперечисленных консервативных методов лечения в возрасте от года до пяти лет иногда назначают закрытое вправление вывиха. После процедуры накладывается фиксирующая гипсовая конструкция на срок до полугода, при этом ноги ребенка закрепляются в разведенном положении. После удаления конструкции проводится реабилитация.

Операция назначается при врожденном вывихе бедра в случаях, когда консервативные методы не дали положительных результатов. Подходящий возраст для проведения операции – это 2-3 года. Хирургическое лечение выполняется несколькими способами:

  •  открытое артропластическое вправление врожденного вывиха бедра;
  •  эндопротезирование, или замена сустава;
  •  реконструкция подвздошной и бедренной костей, суставная капсула не вскрывается;
  •  комбинация вышеперечисленных лечебных методов.

Способ оперативного лечения выбирается врачом с учетом анатомических модификаций сустава.

Профилактика

Профилактика врожденного вывиха бедра проводится в несколько этапов.

Пренатальная (дородовая) и интенатальная (родовая) профилактика предполагает соблюдение следующих правил будущей матерью:

  • своевременное прохождение периодических осмотров у гинеколога-акушера, выполнение его предписаний и назначений (прохождение УЗИ плода, сдача анализов, прием медикаментов) для предупреждения развития и своевременного диагностирования пороков у плода;
  • воздержание от курения и употребления алкоголя;
  • соблюдение здорового образа жизни (ежедневные прогулки, выполнение гимнастики для беременных, достаточный сон);
  • применение принципов правильного питания (дробное употребление пищи; в рационе должна присутствовать сбалансированная еда, богатая клетчаткой и белком — молочные и мясные продукты, свежие овощи, зелень и фрукты; необходимо исключить употребление жареной, острой, соленой, консервированной, жирной пищи);
  • своевременное обращение к врачу в случае появления признаков гестоза (высокое давление, отеки);
  • правильное поведение при родах (выполнение указаний врача).

Постнатальная профилактика предполагает соблюдение следующих правил матерью в отношении новорожденного ребенка:

  • исключение пеленания младенца с ровными ногами, которое может стать причиной развития вывиха тазобедренного сустава, так как данное положение ног малыша является неестественным;
  • широкое свободное пеленание, сохраняющее физиологическое положение ног младенца;
  • лечебно-профилактический массаж, включающий упражнения на разведение ног новорожденного;
  • ношение ребенка с разведенными ногами в приспособлениях типа «кенгуру», начиная с 2-х месячного возраста, и исключение вертикальной нагрузки на детские ноги до получения разрешения у врача на выполнение таких действий;
  • при наличии генетической предрасположенности требуется ежеквартальное прохождение УЗИ тазобедренных суставов и наблюдение у врача-ортопеда.

Своевременная профилактика, ранняя диагностика и лечение выявленной патологии способствуют благоприятному исходу для здоровья ребенка.

Врожденный вывих бедра, как тяжелая степень дисплазии тазобедренных суставов, является одним из наиболее тяжелых заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. Частота регистрации данного заболевания у разных авторов различна, но в среднем выявляется у 0,3-0,4% всех осмотренных новорожденных, т.е. 3-4 ребенка с врожденным вывихом на 1000 нормальных родов.

        У девочек врожденный вывих встречается в 5-7 раз чаще, чем у мальчиков. Двусторонний вывих бедер встречается чаще, но наиболее страдает левый сустав.

       Врожденный вывих составляет  10-40% от общего количества врожденной ортопедической патологии. У детей родившихся в ягодичном предлежании, вывих встречается в сорок раз чаще, чем при головном предлежании.

      В своей основе врожденный вывих бедра имеет недоразвитие тазобедренного сустава к моменту рождения ребенка. Дисплазия суставных элементов в первую очередь проявляется в недоразвитии тазовой части сустава – вертлужной впадины, а именно ее верхне-наружного края «крыши», проксимального отдела бедренной кости и капсулы.

      Анатомические исследования показали, что во всех случаях имеются в той или иной степени изменения в костных и хрящевых тканях, капсуле, связках и мышцах окружающих сустав, замедление процессов окостенения хрящевых структур, гипоплазия ядер окостенения, недоразвитие всей половины таза, а иногда и бедра, т.е. выраженная врожденная дисплазия тазобедренного сустава.

    В настоящее время различают три степени дисплазии ТБС: вывих, подвывих, предвывих.

При вывихе – в мышечно-связачном аппарате наступают большие диспластические изменения, в силу чего он не может удержать головку в недоразвитой суставной впадине и бедро смещается кнаружи и кверху.

При подвывихе – диспластические изменения в мышечно-связачном

                         аппарате меньше – смещение бедра неполное.

При предвывихе – дисплазия касается, в основном костных и хрящевых структур, смещение бедра не отмечается.

    Выявлением причин возникновения врожденного вывиха бедра врачи занимались еще в древности, однако и до настоящего времени этот вопрос окончательно не решен. Выдвинуто ряд теорий и гипотез: травматическая, механическая, патологическая, наследственная, теория первичного порока развития. А также имеет место инфекционный фактор, воздействие радиации, нерациональное питание матери, авитаминозы и др.

КЛИНИКА ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА.

Основным и достоверным признаком клиническим симптомам считается симптом вправления и  вывихивание головки бедра или симптом «соскальзывания». Определяется в первые дни после рождения, но иногда сохраняется более длительное время. Выявляется в положении ребенка на спине при согнутых конечностях в коленных и тазобедренных суставах.  При отведении бедер и надавливании на большой вертел, отмечается вправление головки бедра, при приведении бедер происходит ее вывихивание. Н.П.Биезинь и К.А.Круминь считают, что наиболее правильное название этого симптома – симптом неустойчивости ТБС. На основании других симптомов можно заподозрить дисплазию ТБС и взять ребенка под наблюдение:

  1. Ограничение отведение бедер – в норме у детей первых месяцев жизни он равен 70-80 градусов. Определяется также лежа на спине при согнутых коленях и ТБ сустава. Но это менее достоверный симптом, т.к. он может быть при физиологическом повышенном мышечном тонусе, врожденной соха-vara, патологическом вывихе, артрогрипозе, болезни Литтля и других заболеваниях.
  2. Асимметрия бедренных и ягодичных складок – расположение полных складок бедра на различном уровне и различной степени глубины. На стороне вывиха они глубже, смещены кверху, могут быть дополнительные складки.
  3. Наружная ротация конечности – на больной конечности, особенно выражена во время сна ребенка.
  4. Относительное укорочение конечности чаще выявляется при высоком     вывихе. Определяется оно в положении ребенка на спине при согнутых конечностях в коленных и тазобедренных суставах по различному  уровню расположения коленных суставов.
  5. Симптом исчезающего пульса (Ф.Р. Богданов и Н.А. Тимофеев)
  6. При надавливании на головку бедра ниже пупартовой связки, пульс на периферии исчезает, в следствии прижатой артерии к головке бедра. При вывихе пульс не исчезает, т.к. головка смещена, и бедренная артерия при надавливании погружается в мягкие ткани. Наличие видимого другого уродства является основанием для более тщательного обследования ребенка.

Рентгенологическая картина врожденного вывиха бедра у детей раннего возраста.

Решающим значением в диагностике врожденного вывиха бедра имеет рентгенологическое исследование. Для правильного исследования, ребенок должен быть уложен на спину, конечностям придается симметричное, средне-физиологическое положение, расстояние между коленными суставами 1см или отведение конечностей не больше 15-20 градусов. Экспозиция не больше секунды, расстояние между трубкой и ребенком 50-55 см. Неправильная укладка ведет к искажению некоторых симптом.

      Рентгенисследование имеет значение не только в диагностике, но и в контролировании за правильным формированием элементов ТБС, в процессе лечения и для оценки результатов лечения.

      В 1927 г. Пути описал три признака характерных для рентгендиагностики врожденного вывиха бедра – триада Пути. Она и в настоящее время остается ведущей.

      1.ненормальная скошенность крыш вертлужных впадин;

      2.смещение проксимального конца бедра кнаружи и кверху по отношению к тазу;

      3. замедленое проявления ядра окостенения головки бедренной кости и

        гипоплазия его.

Пути считал, что оно должно появляться в 2 месяца, Хильгенгейнер – в 4 месяца.

       Степень скошенности крыши вертлужной впадины определяется ацетабулярным индексом. Это отношение угла наклона крыши – линия,проведенная через верх – наружный край вертлужной впадины и горизонтальной линией проведенной через у-образные хрящи – линия Хильгенгейнера. В первые месяцы жизни в норме он составляет 30 градусов. Соотношение проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины определяется величиной h-расстояние от горизонтальной линии Хильгенгейнера до проекции центра головки бедра. В норме у детей до 1 года равно 8-11 мм, старше 10 лет – 14-15 мм, всегда симметрично. Уменьшается на стороне вывиха.

        Положение ядра окостенения к линии Омбредана – линия,проведенная от наружного края вертлужной впадины вертикально характеризует смещение его кнаружи.

     Линия Шентона – полуосевая, проходит от нижнего контура шейки бедренной кости на нижний контур горизонтальной ветви лобковой кости. На стороне вывиха она ломается, появляется ступенька.

     Угол вертлужного соответствия – пересечение оси шейки бедра с проекцией плоскости входа во впадину. В норме угол равен 70-90 градусов. Уменьшение угла в процессе лечения является неблагоприятным признаком.

     Для характеристики анатомического состояния сустава были предложены другие рентгенологические симптомы и схемы – схемы Обертона, Хильгенгейнера,Рейнборга и др.

    Клинико-рентгенологическая диагностика врожденного вывиха бедра у детей старше года.

     Дети начинают ходить позже, в 1,5-2 года. При одностороннем вывихе хромают на одну вывихнутую ногу, при двустороннем – хромают на обе ноги, характерна раскачивающая походка, «утиная» походка. Наружная ротация конечности при ходьбе и в положении на спине, ограничение отведения бедер, отсутствие головки бедра в треугольнике Скарпа.

     Большой вертел на стороне вывиха располагается выше линии Розера-Нелатона – линия проводится между передней верхней осью повздошной кости и бугром седалищной кости, определяется лежа на здоровом боку, сгибание конечности в тазобедренном суставе под углом 135 градусов. На здоровой конечности эта линия проходит через большой вертел, при вывихе – большой вертел смещается ее выше.

    Показателем является симптом Тренделенбурга: если ребенок стоит на больной ноге, согнув здоровую в коленном и тазобедренном суставах под углом 90 градусов, происходит наклон туловища в здоровую сторону. В результате чего отмечается опускание ягодично-бедренной складки на здоровой и смещение кверху на больной стороне. При нагрузке здоровой конечности, складки располагаются симметрично. При двустороннем вывихе – симптом Тренделенбурга положительный с обеих сторон.

     Симптом Эрлахера – при максимальном сгибании конечности в коленном и тазобедренном суставах нога касается живота в косом положении, при нормальном суставе – колено не переходит за среднюю линию живота.

     Симптом Эттори (перекрещивание бедер) – максимально приведенная вывихнутая нога перекрещивает здоровую на средине бедра, тогда нога здоровая на уровне коленного сустава.

     Симптом Дюпюитрена – подвижность по оси конечности при давлении на пятку в положении лежа на спине.

     Поясничный лордоз – при вывихе происходит нарушение статики, таз наклоняется вперед, не имея нормальной опоры, туловище для сохранения равновесия отклоняется назад.

      На рентгенограмме реже выражены анатомические признаки недоразвитие головки бедра и костей таза. Головка теряет свою сферическую форму, находится вне суставной впадине. Вертлужная впадина уплощена, у-образные хрящи увеличены в горизонтальном направлении. Поперечник таза уменьшается или исчезают запирательные отверстия.

      Смещение головки бедра рентгенологически принято разделить на три степени.                                                                                                                      Первая степень – головка смещается до уровня нижне-передней

                                повздошной ости, а нижний край шейки бедра

                                проецируется на уровне у-образного хряща.

Вторая степень – головка смещается латерально и вверх до уровня

                                передне-верхней повздошной ости, а шейка определяется

                                на уровне нижней ости.

Третья степень – головка смещается выше передне-верхней повздошной

                                ости и кзаду, на рентгенограмме определяется в тени

                                повздошной кости, нередко на месте соприкосновения

                                вывихнутой головки и повздошной костью образуется

                                новая суставная впадина. Шейка обычно укорочена и

                               увеличена в диаметре.

Нередко  определяется антеторсия шейки – на рентгенограмме головка приближается к большому вертелу по отношению к длинной оси бедра, малый вертел на месте. При антеверсии шейки, головка обращена вверх, а большой вертел кзади.  

                     Дифференциальная диагностика.

    Дифференцировать врожденный вывих необходимо со следующими заболеваниями:

1.Травматический вывих – эпифезиолиз проксимального конца бедренной кости. Это родовая травма обычно происходит при повороте плода на ножку в родах. В ходе операции, в таких случаях, отмечается характерный хруст. Клинически область тазобедренного сустава отечна, ребенок реагирует на пальпацию. Движения в суставах резко ограничены, определяется укорочение конечности, ее наружная ротация. На рентгенограмме  смещения проксимального конца бедренной кости кверху и кнаружи при нормально развитой вертлужной впадине с нормальным ацетобулярным углом. 2. Врожденная соха-vara – врожденное варусное искривление шейки бедра. Встречается редко, характеризуется ограничением отведения бедер. Треугольник Скарпа, в отличие от вывиха, выполнен хрящевыми головками. На рентгенограмме смещение проксимального конца бедра больше кнаружи, чем кверху, более вытянутый вертлужный угол шейки бедра, крыша вертлужной впадины развита нормально, ядро окостенения головки бедра задерживается на 10-12 месяцев. 3. Артрогрипоз – множественное поражение суставов с тугоподвижностью атрофией мышц – тяжелые формы косолапости, вывихи бедер, вывихи и подвывихи в коленных суставах. На рентгенограмме  свод вертлужной впадины расположен горизонтально, проксимальный отдел бедра и диафиз утолщения ядра окостенения появляется в 1.5-2 годам. 4. Хондродистрофия – на фоне ограничения отведению бедер имеется непропорционально короткие ручки и ножки. На рентгенограмме утолщение всех костей, свод имеет горизонтальное положение. Запаздывание появления ядер окостенения. 5. Болезнь Литтля – на фоне повышенного мышечного тонуса ограничение отведения бедер при рентгенологически развитом тазобедренном суставе. 6.«Щелкающее» бедро – выявляется при ротации бедра кнаружи и кнутри. Часто принимается за симптом вывихивание и вправления, такое состояние связано с изменениями в мышце напрягающей широкую фасцию бедра. В момент поворота бедра она перекатывается через большой вертел, вызывает щелканье. Отведение бедра не ограничено.

  1. Патологический вывих бедра – наступает в результате эпиметафизарного остеомиэлита после пупочного сепсиса. Острое начало, высокая температура, длительно незаживающая пупочная ранка. Острое начало, высокая температура, длительно незаживающая пупочная ранка, тазобедренный сустав отечен, гиперемирован, вынужденное положение конечности, резко ограничена и болезненна функция. На рентгенограмме бедро смещено кверху и кнаружи, деформировано, утолщено, определяются очаги деструкции, вертлужная впадина не изменина.
  2. Паралитический вывих – атания мягких тканий, смещение головки, остеопароз бедер, тазовых костей, признаки недоразвития сустава отсутствуют.

Лечение врожденной дисплазии тазобедренных суставов.

Лечение врожденного вывиха бедра необходимо начинать в первые недели жизни ребенка, так как лечение, начатое рано, в 100% случаях заканчивается успешно. После года – лечение дает худший анатомо-функциональный результат, а в некоторых случаях, поздно начатое консервативное лечение, не эффективно. Принцип лечения – создание наиболее выгодного функционального положения бедра для правильного развития сустава. Это удержание бедер в положении отведения и сгибания до полного анатомического восстановления тазобедренного сустава.

Для этого в родильном отделении рекомендуется широкое пеленание, которое необходимо рекомендовать матерям продолжать в домашних условиях. Ведь недаром у народов Индии, Вьетнама, где совсем не проводится пеленание, и детей носят «верхом» на себе с широко разведенными ножками врожденный вывих бедер совсем не регистрируется. А в Грузии, где проводится плотное пеленание с резким приведением бедер, вывих регистрируется чаще всего.

В первом полугодии применяются различные профилактические штанишки, модифицированные подушки Фрейка, стремена Павлика. После шести месяцев можно применить аппарат Павловского, Вилленского, Волкова, гипсовые повязки – распорки. Все эти приспособления позволяют удерживать ножки в абдукции и флексии, сохраняя функции в тазобедренных суставах. Такое лечение щадящее, не травмируются сосуды и хрящевой покров головки.

Функциональный метод предупреждает возникновение аваскулярного некроза головки бедра, обеспечивает правильное кровообращение и нормальное питание головки, а вращательные движения в тазобедренном суставе способствуют образованию шаровидной формы головки бедра и формированию крыши в виде полуовала. Ребенок должен находиться под постоянным наблюдением, фиксацию продолжать до полного анатомического восстановления элементов тазобедренного сустава.

Лечение детей с врожденным вывихом бедер после года.

    Харьковская школа ортопедов – травматологов полностью отказалась от вправления вывихов по методике доктора Лоренца. Еще в 20 годах ХХ столетия в г.Харькове доктор М.Г.Зеленин впервые применил безнаркозное вправление врожденного вывиха бедра этапными гипсовыми повязками. Принцип этого вправления состоит в постоянном устранении мышечной контрактуры и низведении головки бедра в суставную впадину.

Гипсовые повязки накладываются на таз и нижние конечности (на специальном тазодержателе). При сгибании конечностей в коленных и тазобедренных суставах до 90 градусов, при возможном отведении бедер. Через  7-10 дней делаются этапы в гипсовой повязке на уровне тазобедренного сустава, и производится дальнейшее отведение бедер, без применения силы и фиксации достигнутого положения.

В зависимости от степени вывиха приходится делать 3-4, а иногда и 5 этапов, до полного расслабления аддукторов, когда наступает вправление головки. После рентгенконтроля вправление наступает период фиксации, который делится на 3-4 месяца, в зависимости от состояния сустава. Гипсовая повязка меняется по мере необходимости.

Следующим этапом является низведение и ротация до положения Лоренц 2 и ребенок переводится  в заднюю гипсовую шину, в которой находится еще 6 месяцев. Проводится лечебная гимнастика, массаж и физиотерапия. Дозированная нагрузка разрешается в положении отведения бедер или  в шине Виленского.

В 1933 году М.И.Ситенко предложил метод скелетного вытяжения, направленный на растяжение мышечных тканей, низведение головки, вправление с последующей фиксацией гипсовой повязкой.

Метод вертикального клеевого вытяжения – вытяжение в вертикальном положении на специальной шине. Детям старше 3 лет, которым не проводилось консервативное лечение, результат был безуспешным, вправление вывиха необходимо проводить открытым вправлением.

Метод лечения необходимо выбирать, руководствуясь как возрастом ребенка, так и степенью патологического состояния сустава.

Продолжение: Врожденный вывих бедра

Врожденный вывих бедра встречается примерно у одного из восьми тысяч младенцев. Дисплазия тазобедренного сустава представляет собой анатомический дефект, суть которого заключается в деформации всех компонентов подвижного соединения. Из-за этого происходит вывих головки бедренной кости, диагностируемый при рождении или за несколько дней до него. Патология довольно распространена, такого рода травма составляет примерно пять процентов от общего числа вывихов. Рассматриваемое повреждение является самой обсуждаемой темой детской ортопедии. Врожденный вывих бедра можно вылечить консервативным методом только при ранней диагностике. В противном случае выздоровления не добиться без хирургического вмешательства.

Что это такое

Чтобы понять суть, нужно немного углубиться в анатомию строения тазобедренного сустава. Для начала стоит отметить, что данное подвижное соединение образовано при помощи бедренной головки и вертлужной впадины. Последняя по форме схожа с чашей. По всей площади вмятины расположился хрящевой ободок, который необходим для совершения стабилизирующих функций. Например, удерживать внутри головку бедра и ограничивать повреждающие движения.

симптом дюпюитрена при врожденном вывихе бедра

Изнутри впадина заполнена жировой клетчаткой, а головка покрыта хрящевой тканью. От нее отходит связка, которая крепится к вертлужному углублению, тем самым обеспечивая фиксацию головки. Сверху сустав дополнительно укрепляется мышцами и капсулой. Согласно анатомическому строению, головка бедра находится внутри вертлужной впадины и удерживается там во время любого движения нижних конечностей (бег, ходьба, гимнастические упражнения).

Врожденный вывих бедра появляется в том случае, когда описанные структуры имеют дефекты. Главный из них — головка не фиксируется во впадине, в результате возникает травма. Выбирая из анатомических проблем самые распространенные, можно остановиться на следующем:

  • Неправильная форма и размер вертлужного углубления, оно становится плоским и не может нормально функционировать.
  • Нарушение в развитии хрящевого валика.
  • Врожденная слабость подвижного соединения, его аномальная длина.

Отчего возникает патология

Факторов, вызывающих патологию, на сегодняшний день в медицине не установлено. Но специалисты утверждают, что есть связь с некоторыми событиями. Причинами врожденного вывиха бедра могут быть:

  • Тазовое предлежание плода в матке.
  • Слишком крупные размеры плода.
  • Наследственный фактор риска, если кто-то из близких родственников имел аналогичную патологию.
  • Токсикоз во время беременности у будущей мамочки.
  • Задержка в развитии внутриутробного плода.
  • Гормональные болезни во время беременности, молодой возраст.

симптом дюпюитрена при врожденном вывихе бедра

Если хотя бы одно основание из всех перечисленных наблюдалось во время вынашивания ребенка, нужно записаться на прием к детскому ортопеду. В идеале всех новорожденных нужно показывать этому специалисту, чтобы на первых этапах диагностировать проблему и устранить ее. Этот процесс будет проходить намного легче, если своевременно начать лечение. В противном случае придется бороться с врожденным вывихом бедра у взрослых.

Классификация

Существует несколько разделений патологии в зависимости от характера проявления и степени тяжести. В нашем материале мы поговорим о последней классификации, то есть о ступенях дисплазии тазобедренного сустава.

Выделяют четыре основных вида:

  1. Непосредственно дисплазия. Предпосылки к повреждению есть, но травма еще не случилась. Раньше этот тип заболевания не включали в классификацию, однако потом было доказано, что при игнорировании симптомов может возникнуть вывих. На сегодняшний день такой диагноз часто встречается и успешно лечится.
  2. Предвывих. Здесь уже речь идет о начале процесса деформации. Капсула подвижного соединения натянута, также обнаруживается смещение головки. При этом необходимо приложить минимум усилий, чтобы поставить ее обратно. Если ничего не делать, проблема переходит в следующую стадию.
  3. Подвывих. Наблюдается частичное смещение головки, за счет чего сильно напрягается связка. Как и в предыдущем варианте, можно попробовать ее вправить, но шанс на успех значительно снижается.
  4. Вывих. В этом случае можно говорить о полном несоответствии вертлужной впадины и бедренной головки. Последняя очень сильно смещена, вплоть до того, что выходит за пределы углубления. Что касается капсул сустава, они чересчур напряжены и растянуты. Интересный факт: согласно статистике, врожденный вывих правого бедра встречается чаще, нежели левого.

Основные симптомы

Как определить наличие деформации у ребенка? Существует несколько симптомов, однако они неспецифические.

симптом дюпюитрена при врожденном вывихе бедра

Другими словами, по ним очень трудно со стопроцентной уверенностью говорить о присутствии патологии.

Рассмотрим основные признаки врожденного вывиха бедра:

  1. Разная длина ножек у малыша. Чтобы это определить, необходимо положить ребенка на спину, согнуть ножки в коленях, пяточки придвинуть к ягодицам. Такими нехитрыми действиями можно обнаружить этот симптом.
  2. Асимметрия складочек кожи на ножках и ягодицах. Определить данный факт будет сложнее. Для начала нужно тщательно осмотреть малыша на спине и на животике. Согласно правилам анатомии, все складки должны быть симметричными и иметь одинаковую глубину. Если вы видите нарушение, можно заподозрить наличие заболевания. Однако этот симптом довольно ненадежный, ведь у некоторых детишек складки просто неравномерно распределены. Поэтому необходимо обратиться к ортопеду для выявления патологии и ее лечения.
  3. Ограничение отведения ног. Из всех признаков врожденного вывиха бедра этот обычно находят позже. Ведь такую ситуацию можно заметить только спустя месяц после рождения. Проверять симптом нужно, отводя ножки малыша в сторону при положении лежа на спине. В норме нижние конечности разводятся в стороны на девяносто градусов. Если обнаружите такой симптом, это не обязательно означает, что у ребенка патология, ведь мышцы малыша еще не развились достаточным образом.
  4. Щелчок. Это самый наглядный симптом. Во время отведения ножек ребенка в сторону можно услышать щелчок. Это означает, что головка выскользнула с впадины. Вправление врожденного вывиха бедра происходит только после качественной диагностики. Самолечением заниматься не стоит, ведь вы только усугубите ситуацию. Лучше не предпринимать никаких действий без согласования с врачом.

Диагностика

Достаточно заподозрить врожденный вывих левого бедра или правого, чтобы приступить к необходимым мероприятиям. Диагностировать нужно комплексно. Для начала ортопед проводит визуальный осмотр, во время которого можно заметить несоответствие нормам у малыша. Рентгенография и ультразвуковое исследование дают исчерпывающую картину ситуации. Доктор на основании этих исследований может поставить точный диагноз и назначить курс терапии.

симптом дюпюитрена при врожденном вывихе бедра

Стоит отметить, что по правилам рентгенография проводится детям с трехмесячного возраста. Это объяснятся тем, что должно завершиться окостенение некоторых частей таза, иначе снимок получится неинформативным. Если нужно определить патологию у детей до трех месяцев, активно используют ультразвуковое исследование. Преимуществами этого метода является безопасность для здоровья малыша и информативность. УЗИ можно делать множество раз без вреда малышу, плюс, это исследование с высокой точностью выявляет данную проблему.

Осложнения

Последствия врожденного вывиха бедра могут быть самыми серьезными, но при условии, что патологию не обнаружили вовремя и игнорировали симптомы. Будут осложнения или нет, также зависит от курса и времени начала лечения. Если не устранить проблему, у пациента к двадцати пяти годам разовьется диспластичный коксартроз. Пострадавшего будут постоянно преследовать боли, а также появятся ограничения движений в суставе. К хромоте, которая развивается в три или четыре года, также приводит запущенный врожденный вывих бедра. Врожденная косолапость также относится к патологиям опорно-двигательного аппарата. Но вывих является наиболее тяжелой формой.

Из симптомов худшего развития событий можно выделить присутствие нестерпимых болезненных ощущений и полную неподвижность нижних конечностей. Поэтому нужно заботиться о своем здоровье, и тогда значительно уменьшается риск появления осложнений. Кроме того, запущенная форма патологии рано или поздно приводит к инвалидности. Врожденный вывих бедра – серьезный недуг, который нужно устранять в короткие сроки, чтобы в будущем избежать неприятных последствий.

Вправление бедра

Решение о такой мини-операции принимает лечащий врач. Оно может проводиться только в тех случаях, если нет никаких анатомических отклонений в строении тазобедренного сустава. Вправление вывиха происходит только при качественном обезболивании. Лучшим вариантом станет наркоз. Что касается местного обезболивания, оно практически не применяется из-за низкого уровня эффективности.

Существует два основных метода вправления бедра:

  1. Способ Джанелидзе. Больного нужно положить на живот, лицом вниз, чтобы нога свисала. Одному врачу необходимо надавить на крестец, тем самым прижать таз. Другому доктору следует согнуть ногу в коленном суставе под углом в девяносто градусов и надавливать на подколенную ямку. Это делают не резко, а плавно, постепенно увеличивая силу. Когда устав встанет на место, вы услышите характерный звук.
  2. Метод Кохера — Кефера. Здесь пациента необходимо положить на спину. Один из врачей должен зафиксировать таз в положении, при котором прижаты подвздошные кости. Другому необходимо согнуть ногу в тазобедренном и коленном подвижных соединениях под прямым углом и проводить вытяжение вертикально вверх. Этот способ отлично подойдет для вправления передневерхнего наклонного вывиха.

Реабилитация врожденного вывиха бедра проходит отлично в том случае, если сустав своевременно вправили. Данный процесс не является сложным, но пытаться самостоятельно выполнить это действие не стоит. Есть квалифицированные доктора, которые вправят подвижное соединение вовремя, что значительно сократит сроки восстановления.

Массаж и гимнастика

Лечение рассматриваемой патологии должно быть комплексным, это наиболее эффективная терапия. Лечебная гимнастика и массаж являются неотъемлемой частью этой системы. При помощи этих процедур можно добиться стабилизации подвижного соединения, вправления вывиха, укрепления связок и мышц, а также улучшения общего физического развития.

симптом дюпюитрена при врожденном вывихе бедра

Лечебный массаж назначается врачом, и делать его должны только профессионалы. Родители могут освоить несложную технику общеукрепляющего массажа, и совершать его в течение дня несколько раз, это благоприятно скажется на лечении врожденного вывиха бедра. Рекомендации докторов сводятся к тому, что описываемая процедура обязательно должна присутствовать в курсе терапии. Как правило, следует совершать около десяти сеансов в день.

Кроме того, в комплекс нужно включить и лечебную гимнастику. Здесь уже не потребуется помощь квалифицированного специалиста, ведь родители с ребенком легко освоят несложные, но эффективные действия. Для начала врач-ортопед покажет, какие именно упражнения необходимы, а затем их повторяют самостоятельно в домашних условиях. Желательно, чтобы занятия такого рода проводились несколько раз в день. Если следовать всем советам доктора, можно вылечить врожденный вывих бедра в короткие сроки. Как показывает практика, лечебная гимнастика приходится по душе малышу, особенно когда занятия проводит мама. Стоит отметить, что все упражнения нужно выполнять, когда малыш лежит на спине или на животике. Почему нельзя сидя или стоя? Вертикальное положение опасно для данной патологии, ведь ситуация может только усугубиться.

Хирургическое вмешательство

Консервативная терапия при лечении вывиха бедра основывается на фиксации ног в правильном положении. Малышу нужно подобрать шину или корсет в индивидуальном порядке. Фиксирующие устройства такого типа будут удерживать ножки в необходимом положении, что значительно уменьшит нагрузку на тазобедренный сустав. Такая терапия продолжается обычно не более месяца.

Как уже было отмечено, есть характерные симптомы врожденного вывиха бедра у детей. В зависимости от их проявлений, доктор назначает курс лечения. В самых тяжелых ситуациях поможет пациенту только одно – операция. Рекомендуется совершать хирургическое вмешательство до пяти лет, тогда и шансы на полное выздоровление довольно большие. Чем старше ребенок, тем сложнее будет справиться с заболеванием без осложнений.

Для детей, которые не достигли подросткового возраста, назначаются внутрисуставные вмешательства с углублением вертлужной впадины. У взрослых людей воссоздается крышка вмятины при помощи операции. Также возможно протезирование, но данный способ применяют только в запущенных случаях. Искусственный аналог ставят, если диагностируется вывих шейки бедра с ярким нарушением функций подвижного соединения.

Врожденный вывих бедра. Реабилитация

Восстановительный период очень важен для дальнейшего прогноза. Почти всегда в таких случаях ортопед назначает функциональную терапию. Стоит отметить, что программа подбирается индивидуально, в зависимости от тяжести травмы, метода лечения, возраста и анатомических особенностей пострадавшего. Обычно курс включает в себя специальный массаж, лечебную физическую культуру и физиотерапию. Из конкретных процедур можно выделить электрофорез с йодом, лечебные ванны и аппликации с озокеритом.

Есть такое понятие, как широкое пеленание. Такой метод больше относится к профилактическим мероприятиям, нежели к терапевтическим. Способ отлично подойдет для использования, если ребенок состоит в группе риска. Например, по данным ультразвукового исследования определяют наличие первой стадии недуга или наблюдается незрелость сустава. Широкое пеленание удерживает ножки ребенка в разведенном состоянии, а это помогает профилактике заболевания.

Профилактика и прогноз

Как уже было отмечено, благоприятный исход возможен только при своевременной диагностике и качественном лечении. В других ситуациях могут возникнуть осложнения. Врожденный вывих бедра при игнорировании симптомов окажет негативное влияние на здоровье в целом. Такие заболевания, как остеохондроз, сколиоз, нарушение осанки, укорочение одной ноги и плоскостопие встречаются в большинстве случаев.

Если говорить о мерах профилактики, то сложно что-то рекомендовать. Недуг в подавляющем большинстве случаев развивается у новорожденных. Если патологию выявят и устранят в раннем детстве, прогноз будет самым благоприятным. Однако не все так радужно. Многие люди живут с этой проблемой очень долго и даже не подозревают о ее существовании. Анатомическую неполноценность очень сложно диагностировать, ведь болезнь протекает спокойно и при умеренных физических нагрузках не проявляется.

Сложность врожденного вывиха бедра в том, что практически невозможно предупредить патологию. Можно только порекомендовать женщинам в период беременности получать полноценное питание, обязательно принимать выписываемые врачами витаминные комплексы. Это должно помочь правильному развитию плода. Как только появятся предпосылки на похожую травму, нужно сразу начать лечение. Только в такой ситуации терапия будет наиболее эффективной, и пациент сможет вернуться к полноценной жизни.