Тактика стоматолога при обнаружении зачатка зуба в линии перелома

Корни зубов, находящихся в щели перелома, являются причиной развития воспалительного процесса, вплоть до травматического остеомиелита. До настоящего времени среди специалистов нег единого мнения о врачебной тактике по отношению к этим зубам. Одни считают, что раннее удаление зубов в щели перелома является основной профилактикой развития различных осложнений. Так, Н.М. Михельсон (1956) отмечал, что если иммобилизация не проводится в первые часы или сутки после травмы, то единственной профилактикой развития травматического остеомиелита является удаление зуба из щели перелома. Другие авторы полагали, что данные зубы необходимо сохранять. Сторонники раннего удаления зуба из щели перелома указывали, чго только зуб в щели

перелома является основной причиной развития травматического остеомиелита.

В то же время экспериментальные исследования на животных (Швырков М Б., 2001) показали, что причина развития осложнений при переломах челюстей может быть запрограммирована на генетическом уровне.

Зуб, находящийся в щели перелома, является проводником микроорганизмов в костную рану. Однако не всякая рана, будучи инфицированной, нагнаивается, поэтому считают, что, если не проводить адекватную терапию, консолидация отломков может осложниться развитием травматического остеомиелита. Имеются наблюдения, что эго осложнение не возникает у ряда больных, независимо от их поведения после травмы, однако причины данного явления изучены ещё недостаточно.

В щели перелома может оказаться как один, так и цва зуба. При этом могут выявляться различные варианты: линия перелома может проходить через весь периодонт или его часть, возможно обнажение в щели перелома только апикальной части зуба, иногда отмечается перелом корня в различных его отделах или в области бифуркации. Зуб в щели перелома может находиться на большем или меньшем отломках. В раннем посттравматическом периоде достоверно говорить о жизнеспосооности пульпы таких зубов не представляется возможным, так как чувствительность, определяемая с помощью электроодонтометрии (ЭОД), всегда значительно снижается и восстанавливается не оанее, чем через 10—14 сут с момента травмы, а иногда и позже. Поэтому показано динамическое проведение ЭОД для решения вопроса о жизнеспособности пульпы.

Некоторые авторы полагают, что если наряду с высокими цифрами ЭОД имеется парестезия нижней губы и подбородка, то динамическое проведение ЭОД не нужно. Достаточно контроля болевой или тактильной чувствительности губы.

Клиническая практика показывает, что зубы с обнаженным корнем, даже с живой пульпой или пломбированные, замедляют процесс консолидации фрагментов кости, так как костные 5а- лочки растут только из одного отломка в другой и с корнем зуба не срастаются. В этом случае имеется абсолютное показание к раннему удалению таких зубов. Доказательством правильности этого утверждения служи? подвижность отломков но истечении обычных сроков, необходимых для консолидации, т.е. через

  1. 5 нед.

Зубы в щеди перелома с периапи — альными .хроническими очагами всегда потенциально опасны в плане развития воспалительных осложнений, поэтому показано раннее удаление таких зубов.

Особого внимания заслуживают зубы, находящиеся в щели перелома на дистальном отломке, прежде всего нторой и особенно третий моляры. При использовании консервативных методов иммобилизации эти зубы имеют большое значение для предотвращения смешения вверх незакрепленного дистального фрагмента. Следует заметить, что попытка удалить такой зуб на малом отломке в перзые дни после перелома всегда отряжена со значительными техническими трудностями вследствие невозможности прочного удержания этого отломка рукой при вывихивании зуба щипцами. В этом случае происходит трение концов отломков друг

о              друга, что является совершенно недопустимым. Дополнительное травмирование нижнего лупочкового нерва иногда приводит к его размозжению и (или) разрыву. Возможно повреждение связочного аппарата височно-нижнечелюстного сустава и даже его вывих. Для предотвращения гнойного воспалительного процесса в области перелома в этом случае на 1—2 нед назначают антибактериальную терапию. Через 12—14 дней после образования первичной костной мозоли и стихания острых воспалительных явлений, вызванных травмой, такие зубы могут быть удалены с меньшими трудностями вследствие развития хронического периодонтита, сопровождающегося снижением прочности отёчных коллагеновых волокон периодонта (колла! сновые волокна в кислой среде разбухают и теряют прочность) и резорбции стенок луночки Но и в этом случае требуется прочная фиксация малого фра] мен га, так как имеется опасность повреждения уже не только нижнего лупочкового нерва, но и разрушение непрочной новообразованной первичной костной мозоли.

Но мнению большинства авторов, абсолютные показания для удаления зуба гз щели перелома следующие:

  • наличие зубов в щели перелома с различными патологическими изменениями и состояниями (перелом корня, подвижность зуба, наличие хронических очагов инфекции в периапикаль- ных тканях, широкое обнажение цемента корня, вывихивание зуба из лунки);
  • наличие в щели перелома зуба, поддерживающего воспалительные явления, несмотря на проводимую медикаментозную терапию;
  • наличие зубов, мешающих сопоставлению отломков.

При выборе лечебной тактики в отношении зуба, находящегося в линии перелома нижней челюсти, А.В Авдеев (1999) предложил использовать следующую формулу вероятности «выживания» зуба в щели перелома: Y=0,23 XI + 0,21 Х2 + 0,30 ХЗ + 0,26 Х4.

При этом значения X будут равны:

  • XI = 1, при прохождении щели перелома через корень зуба;
  • XI =0, при прохождении щели перелома по апроксималыюй поверхности зуба;
  • Х2              —              1,              при давности травмы              до 3 сут,
  • Х2              =              0,              при давности травмы              свыше 3 сут;
  • ХЗ = 1, при степени смещения костных отломков пижпей челюсти до 0,5 см;
  • ХЗ = 0, при степени смещения костных отломков нижней челюсти свыше 0,5 см;
  • Х4              =              1,              при ЭОД зуба до 30 мкА;
  • Х4              —              0,              при ЭОД зуба свыше              30 мкА.

Значения Y от 0 до 0,5 считаются неблагоприятными для сохранения зуба в шея* перелома, от 0,5 до 1 — благоприятными.

В сомнительных случаям целесообразно решать вопрос в пользу удаления зуба из щели перелома сразу же или при первых признаках развития воспалительного процесса в области отломков челюсти. Оставляя зуб пеудаленпым, врач берет на себя ответственность за возможные последствия (развитие тех или иных осложнений). Такой больной требует особо тщательного наблюдения в период лечения.

Гаким образом, тактика врача по отношению к зубам в щели перелома разнообразна и зависит ог многих причин, которые необходимо учитывать в практической деятельности.

Переломы зубов.

Чт, 17/11/2011 — 20:50

#1 Катенёв Валенти…

Не на сайте

Был на сайте: 6 часов 25 минут назад

Зарегистрирован: 22.03.2008 — 22:15

Публикации: 54444

Перелом зуба может произойти на разных уровнях коронки или корня с вскрытием или без вскрытия пульпы. В зависимости от направления линии перелома различают поперечные,, продольные и косые переломы.

Переломы коронок чаще наблюдаются при травме постоянных зубов и значительно реже — молочных зубов со сформированными корнями. Переломы коронок происходят на разных уровнях: в пределах эмали, эмали и дентина (со вскрытием и без вскрытия полости зуба) и в области шейки — отлом всей коронки (тотальный перелом).
Варианты повреждения корней зубов также многочисленны. Перелом корня может быть со смещением и без смещения отломков. Они нередко сочетаются с вывихом зуба и переломом стенок лунки.
При выборе метода лечения очень важна более углубленная детализация возникших повреждений с точки зрения диагностики патологического процесса.
Тактика врача при травме как коронки, так и корня зуба должна быть дифференцированной в зависимости от локализации линии перелома, его протяженности и от того, вскрыта или интактна пульпа зуба. Необходимо также учитывать степень сформированности корневой системы и выраженности патологических процессов, обусловленных травмой.
При отломе эмали и части дентина показана пришлифовка острых краев по линии перелома, а для снятия травматической гиперестезии дентина производят втирание фторсодержащих паст и покрывают раневую поверхность лаками, в состав которых входит фтор или КЛ-3. При отломе всего режущего края и значительном истончении слоя дентина, даже без обнажения пульпы, может развиться острый травматический пульпит. В этом случае показан биологический метод лечения пульпита с последующим покрытием зуба тонкостенной металлической коронкой. Временную коронку рекомендуется носить до полного формирования корня, сужения полости зуба и образования слоя заместительного дентина.
Врачебная тактика при комплексном лечении более обширных травматических повреждений зубов аналогична описанной при лечении заболеваний, возникших после травмы (острый травматический пульпит, периодонтит и др.), проводят по общим принципам, а объем ортопедической помощи определяется размерами и протяженностью дефектов коронок зубов независимо от причин их образования.
Таблица 6
Последствия травм зубов и челюстей у детей.

Характертравмы Ос л о ж н е н и я
Неполныйвывих временного зуба Облитерацияполости зуба и корневого канала. Преждевременная резорбция корня зуба.Срастание корня зуба с лункой и нарушение впоследствии физиологическогоперемещения временного зуба.
Неполныйвколоченный вывих временного зуба Изменениеформы, величины коронки и корней постоянного зуба. Нарушениеобразования и минерализации твердых тканей зуба. Изменение сроковпрорезывания, аномалии положения постоянного зуба.
Полныйвывих временного зуба Преждевременноепрорезывание одноименного постоянного зуба. Зубоальвеолярное удлинениезуба-антагониста. Наклон и горизонтальное перемещение смежных зубов.Перемещение зачатков постоянных зубов.
Ушиби неполный вывих постоянного зуба с несформированным корнем. Неполный ивколоченный вывих постоянного зуба с несформированным корнем Остановкаформирования корня постоянного зуба. Образование кисты. Задержкапрорезывания зуба до 2 лет. Рассасывание корня поврежденного зуба всроки от 2 до 7 лет после травмы.
Вколоченныйвывих постоянного зуба со сформированным корнем Срастаниекорня поврежденного зуба со стенкой лунки. Частичная ретенцияповрежденного зуба.
Полныйвывих с потерей постоянного зуба
 
Деформациязубных рядов в горизон­тальном и вертикальном направлениях.Перемещение зачатков клыков в мезиальном направлении у детей,потерявших центральные резцы в возрасте до 9 лет.
Ушиби перелом альвеолярного отростка
 
Недоразвитиеальвеолярного отростка. Задержка прорезывания зубов на 1—4года. Скученное положение зачатков зубов в зоне повреждения. Нарушениеразвития твердых тканей зубов. Аномалии положения постоянных зубов.
Переломтела челюсти Нарушениероста и развития челюсти, деформация зубных рядов, нарушение прикуса.
Перелом суставного отростка нижней челюсти Изменениеформы и величины суставной головки нижней челюсти и суставной ямки,рассасывание суставной головки. Укорочение тела и ветви нижней челюсти,нарушение симметрии лица, смещение челюсти в сторону поврежденногосустава. Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава

Ортодонтия
Под редакцией проф. В.И. Куцевляка

Наверх

Чт, 17/11/2011 — 22:59

#2 И.Бондаренко

Не на сайте

Был на сайте: 6 часов 7 минут назад

Зарегистрирован: 13.09.2011 — 22:55

Публикации: 6369

Спасибо за информацию. У военных за это ещё и страховку платят.

Наверх

Пт, 18/11/2011 — 00:22

#3 Катенёв Валенти…

Не на сайте

Был на сайте: 6 часов 25 минут назад

Зарегистрирован: 22.03.2008 — 22:15

Публикации: 54444

Вывихи и переломы зубов

Вывихи зубаВывих зуба — это смещение зуба в результате острой травмы. Вывих зуба сопровождается разрывом периодонта, круговой связки, десный. Различают вывихи полные, неполные и вколоченные. В анамнезе всегда имеются указания на конкретную причину, вызвавшую вывих зуба: транспортная, бытовая, спортивная, производственная травма, стоматологические вмешательства.

Клиническая картина вывиха характеризуется припухлостью мягких тканей, иногда разрывом их вокруг зуба, смещением, подвижностью зуба, нарушением окклюзионных взаимоотношений.
Диагностика вывиха зуба проводится на основании осмотра, смещения зубов, пальпации и рентгенологического исследования.
Лечение полного вывиха комбинированное (реплантация зуба с последующей фиксацией), а неполного вывиха консервативное. При свежих случаях неполного вывиха зуб вправляют пальцами и укрепляют его в альвеоле, фиксируя при помощи назубной шины. В результате несвоевременного вправления вывиха или подвывиха зуб остается в неправильном положении (поворот вокруг оси, небно-язычное, вестибулярное положение). В таких случаях требуется ортодонтическое вмешательство. Переломы зубов. Указанные ранее факторы могут быть причиной и переломов зубов. Кроме того, гипоплазия эмали, кариес зубов нередко создают условия для перелома зубов. Переломы корней могут возникать от коррозии металлических штифтов. Клиническая диагностика включает: анамнез, осмотр мягких тканей губ и щек, зубов, ручное исследование зубов, альвеолярных отростков. Для уточнения диагноза и составления плана лечения необходимо проводить рентгенологические исследования альвеолярного отростка, электроодонтодиагностику.
Переломы зубов бывают в области коронки, корня, коронки и корня, выделяют микропереломы цемента, когда участки цемента с прикрепленными прободающими (шарпеевыми) волокнами отслаиваются от дентина корня. Наиболее часто встречаются переломы коронки зуба в пределах эмали, эмали и дентина со вскрытием пульпы. Линия перелома может быть поперечной, косой и продольной. Если линия перелома поперечная или косая, проходящая ближе к режущей или жевательной поверхности, отломок, как правило, теряется. В этих случаях показано восстановление зуба путем протезирования вкладками, искусственными коронками. При вскрытии пульпы ортопедические мероприятия проводят после соответствующей терапевтической подготовки зуба.
При переломах у шейки зуба, часто возникающих в результате пришеечного кариеса, нередко связанных с неплотно охватывающей шейку зуба искусственной коронкой, показано удаление отломанной части и восстановление с помощью культевой штифтовой вкладки и искусственной коронки.
Перелом корня клинически проявляется подвижностью зуба, болью при накусывании. На рентгенограммах зубов отчетливо видна линия перелома. Иногда, для того чтобы проследить линию перелома по всей протяженности, нужно иметь рентгеновские снимки, полученные в различных проекциях.
Основным способом лечения переломов корня является укрепление зуба при помощи назубной шины. Заживление переломов зубов происходит через 1 1/2—2 мес. Выделяют 4 типа заживления переломов (рис. 250).

Рис. 250. Типы заживления перелома корня зуба (по Pindborg). Объяснение в тексте.
Тип А: фрагменты тесно сопоставлены друг с другом, заживление завершается минерализацией тканей корня зуба.
Тип В: заживление происходит с образованием псевдоартроза. Щель по линии перелома заполняется соединительной тканью. На рентгенограмме видна необызвествленная полоса между фрагментами.
Тип С: между фрагментами врастают соединительная ткань и костная ткань. На рентгенограмме видна кость между фрагментами.
Тип D: промежуток между фрагментами заполняется грануляционной тканью: либо из воспаленной пульпы, либо из ткани десен. Тип заживления зависит от положения фрагментов, иммобилизации зубов, жизнеспособности пульпы.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова

Наверх

Вс, 15/01/2012 — 22:40

#4 Катенёв Валенти…

Не на сайте

Был на сайте: 6 часов 25 минут назад

Зарегистрирован: 22.03.2008 — 22:15

Публикации: 54444

Во время осмотра полости рта можно выявить повреждение зубов верхней челюсти, ушибленно-рваные раны слизистой оболочки альвеолярного отростка, губы, щек. При переломах альвеолярного отростка определяется подвижность его по отношению к верхней челюсти, а в случае смещения- нарушение артикуляции между соответствующей группой зубов верхней и нижней челюстей.
Если на жевательную поверхность больших коренных зубов надавить указательным и средним пальцами по направлению кверху, то у больного с переломом верхней челюсти появляется боль в средней трети лица (положительный симптом непрямой нагрузки). При этом можно ощутить подвижность отделившегося фрагмента нижней челюсти. При переломах верхней челюсти со смещением нередко возникает открытый прикус: при попытке сомкнуть челюсти в контакт приходят лишь большие коренные зубы, тогда как между передними зубами контакт отсутствует.
Рентгенодиагностика переломов верхней челюсти представляет определенные трудности из-за наслоения друг на друга теней костей лицевого и мозгового черепа. Наибольшую информацию дает рентгенограмма костей лица в аксиальной проекции. При переломах по нижнему типу (Ле Фор I) на такой рентгенограмме удается проследить нарушение непрерывности кости в области скулоальвеолярного гребня. При переломе по среднему типу (Ле Фор II), помимо нарушения непрерывности кости в области нижнеглазничного края, иногда наблюдается понижение прозрачности верхнечелюстных пазух вследствие кровоизлияния в них. У больных с переломами по верхнему типу (Ле Фор III) удается обнаружить нарушение непрерывности костной ткани в области скуловой дуги и лобно-скулового сочленения, а также двустороннее затенение гайморовых пазух. В сочетании с данными клинического обследования этой рентгенологической картины бывает достаточно для постановки правильного диагноза.

Наверх

Вс, 15/01/2012 — 22:41

#5 Катенёв Валенти…

Не на сайте

Был на сайте: 6 часов 25 минут назад

Зарегистрирован: 22.03.2008 — 22:15

Публикации: 54444

При проведении рентгенологического исследования у больных с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области возникает необходимость в разрешении множества задач. В случаях, когда клинический диагноз перелома не вызывает сомнений, рентгенограмма выполняется не только с целью документации, но и дает дополнительную ценную информацию о характере и месте расположения перелома, числе, положении и смещении отломков и осколков, о состоянии корней зубов и альвеолы. На повторных рентгенограммах оцениваются правильность сопоставления отломков (снимок сразу после репозиции) и динамика течения перелома.
На долю переломов челюстей приходится около 2 % всех переломов костей скелета, из них 56-82 % составляют переломы нижней челюсти.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПЕРЕЛОМА
Нарушение целостности кости возможно в результате однократного воздействия внешней силы (травматические переломы). Переломы измененной предшествующим патологическим процессом кости, происходящие спонтанно или от незначительной травмы, называются патологическими. Основными рентгенологическими признаками перелома являются нарушение целостности кости и смещение отломков. Переломы со смещением отломков свидетельствуют о полном переломе кости. При поднадкостничных переломах, неполных переломах (трещины) смещения отломков не происходит. Характер смещения отломков обусловлен направлением действующей силы и сокращением мышц, прикрепляющихся к отломкам. Переломы с повреждением кожных покровов, слизистых оболочек, проходящие через кортикальную пластинку альвеол, относятся к открытым. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток, не имеет подслизистого слоя и при переломах легко разрывается. К открытым относятся и переломы, проходящие через стенки полости носа и верхнечелюстной пазухи с разрывом слизистой оболочки.
Обнаружение на рентгенограмме смещения отломков является патогномоничным признаком перелома, исключающим необходимость отличительного распознавания. Для обнаружения смещения отломков необходимы рентгенограммы по крайней мере в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Смещение отломков плоскости, параллельной плоскости пленки (центральный луч проходит перпендикулярно пленке), легко выявляется на снимке. При смещении отломков в плоскости, перпендикулярной плоскости пленки, при нарушении направления хода центрального луча линия перелома часто не находит отражения на рентгенограмме.
Если клиническая картина похожа на таковую при наличии перелома, а при первоначальном рентгенологическом исследовании перелом не диагностируется, то выполняют повторные снимки через 3-5 дней. Ввиду остеопороза и разрушения костных балочек вдоль плоскости перелома линия перелома становится более широкой и лучше определяется на рентгенограмме.
При продольном смещении с захождением отломков возникает суперпозиция теней и зона перелома представлена в виде линейного полосовидного участка затемнения.
Линия перелома в результате нарушения целости изображения костных балок определяется в виде полосы просветления с нечеткими контурами. Наиболее отчетливо линия перелома видна в области кортикального слоя при прохождении через кортикальную пластинку альвеолы.
Изображение линии перелома на снимке меняется в зависимости от проекционных условий исследования. Если центральный луч проходит параллельно плоскости перелома, на снимке видна полоса или линия разрежения костной ткани. В случае перелома язычных и вестибулярных кортикальных пластинок нижней челюсти на разных уровнях при прохождении центрального луча под некоторым острым углом к поверхности перелома на снимке видны как бы две линии перелома, образующие форму овала, симулирующие оскольчатый перелом. Выполнение панорамных томограмм разрешает диагностические трудности.
В зависимости от механизма действия различают прямые переломы (в месте приложения травмы) и непрямые, или отраженные (на отдалении от места воздействия).
Перелом может быть одиночным и множественным (перелом кости в нескольких местах).
С учетом хода плоскости перелома к длиннику кости могут быть поперечные, продольные и косые переломы.
В зависимости от взаимоотношения линии перелома с элементами височно-нижнечелюстного сустава различают вне- и внутрисуставные переломы. Учитывая вариабельность уровня прикрепления капсулы, некоторые переломы шейки мыщелкового отростка являются внутрисуставными.
Диагностика патологических переломов становится возможной только на основании данных рентгенологического исследования. Выявление изменений структуры костной ткани за пределами линии перелома свидетельствует о возникновении перелома на фоне предшествующего травме процесса. Патологические переломы встречаются у больных с фиброзной дисплазией, доброкачественными и злокачественными опухолями, кистами и воспалительными процессами.
Для оценки течения заживления переломов используются остеотропные радионуклиды (стронций-85, стронций-87, галлий-67, пирофосфаты). Радиоактивные вещества включаются в ионный обмен и осаждаются на поверхности кристаллов гидроксиаппатита кости. Чем интенсивнее костеобразование, тем выше накопление радионуклида. Для оценки включения радионуклида проводят сканирование или сцинтиграфию.
ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Анатомические особенности нижней челюсти предопределяют излюбленную локализацию переломов: на уровне клыка, в зоне резцов (соответственно межчелюстному шву), соответственно углу нижней челюсти, в зоне шейки. Среди факторов, влияющих на смещение отломков (направление действующей силы, масса отломка), наибольшее значение имеет тяга мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти.
Смещение с захождением отломков имеет место при поперечных и косых переломах в области ветви, при двойных переломах тела челюсти.
Смещение под углом наблюдается при переломах шейки нижней челюсти. При переломах мыщелкового отростка подбородок смещен в сторону повреждения.
Один из косвенных симптомов — оценка смыкания зубов. Смыкание зубов не нарушено лишь при поднадкостничных переломах и переломах по средней линии. При других видах переломов смыкание зубов нарушается, причем по виду нарушения можно судить о локализации перелома.
При травматических повреждениях нижней челюсти можно использовать следующую последовательность проведения рентгенологических исследований:
1) выполняют прямую обзорную лобно-носовую рентгенограмму, позволяющую выявить множественные переломы, некоторые из которых не получают четкого клинического проявлния и являются случайной рентгенологической находкой;
2) для суждения о состоянии альвеолярных отростков, кортикальных пластинок альвеол и зубов в области перелома получают внутриротовые контактные рентгенограммы. При нёвозможности их выполнения — внеротовые рентгенограммы в косых контактных проекциях. Дополнительно в каждом отдельном случае выбор методики определяется локализацией перелома;
З) для исследования передних отделов челюстей производится панорамная рентгенография;
4) при переломах тела, угла и ветви получают ортопантомограммы или боковые рентгенограммы;
5) при исследовании мыщелкового отростка ортопантомограммы, боковые рентгенограммы тела и ветви нижней челюсти. Если установлены переломы головки и высокорасположенные переломы шейки, часто необходимы томограммы височно-нижнечелюстного сустава в боковой проекции с открытым ртом.
У детей раннего возраста преобладают поднадкостничные переломы и переломы по типу зеленой ветви. Ввиду клинических сложностей распознавания рентгенологическое исследование приобретает особую ценность. У детей 3-9 лет наиболее часто при травме страдает шейка нижней чёлюсти — на ее долю приходится 30 % всех переломов нижней челюсти.
При поднадкостничных переломах линия перелома проходит через все элементы кости, однако сохранившаяся надкостница удерживает отломки от существенного смещения. Смещение отломков происходит под небольшим углом.
ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Переломы верхней челюсти ввиду топографоанатомических особенностей ее расположения часто сочетаются с повреждением других лицевых костей, а иногда и основания черепа. С учетом «линий слабости» Ле Фор выделил три наиболее типичные линии перелома. Верхний перелом (тип Ле Фор III) — линия перелома проходит через носовые и слезные кости, дно глазницы по направлению к крыловидному отростку основной кости. Средний перелом (по типу Ле Фор II) — плоскость перелома идет через носовые, слезные кости, дно глазницы, челюстно-скуловой шов. При нижнем переломе (по типу Ле Фор I) плоскость перелома проходит через альвеолярные отростки, бугры верхней челюсти и нижние отделы крыловидных отростков клиновидной кости. При этих переломах происходят смещение альвеолярного отростка с зубами, нарушение прикуса. Косвенным рентгенологическим признаком перелома является снижение пневмотизации верхнечелюстной пазухи в связи с кровоизлиянием и нарушением целости одной из стенок пазухи. На рентгенограмме в подбородочно-носовой проекции определяется затемнение пазухи на стороне поражения. При нарушении целости тела челюсти воздух может по падать в мягкие ткани — возникает эмфизема с типичной рентгенологической картиной.
При травматических повреждениях верхней челюсти производят рентгенограммы в следующих проекциях:
1) подбородочно-носовой;
2) полуаксиальной или аксиальной;
З) боковой (обзорная рентгенограмма черепа).
Применяются также ортопантомограмма, для исследования передних отделов челюсти — панорамная рентгенография, для оценки состояния альвеолярного отростка и зубов в зоне перелома — внутриротовые контактные рентгенограммы или вприкус, рентгенограммы твердого неба вприкус.
ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ
Наиболее часто встречаются переломы височного отростка скуловой кости. Височный отросток отделяется и от височной кости, и от тела скуловой. Отломок смещается кнутри и книзу.
При травме скуловой кости часто происходит смещение тела кнутри и внедрение в верхнюю челюсть. Для оценки состояния верхнечелюстной пазухи выполняется подбородочно-носовая рентгенограмма. Обнаружение на снимке затемнения верхнечелюстной пазухи свидетельствует о кровоизлиянии.
Для локализации перелома и определения смещения отломков выполняется рентгенограмма черепа в аксиальной проекции. Достаточно информативна прицельная тангенциальная рентгенография этой области: кассету с пленкой помещают ниже угла челюсти, центральный луч направляют сверху вниз по касательной к скуловой дуге перпендикулярно пленке.
ЗАЖИВЛЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ
Большие регенеративные способности костной ткани проявляются в образовании на месте перелома костной мозоли и в восстановлении целости кости. Травма, ведущая к нарушению целости кости, сопровождается разрывом сосудов кости, надкостницы и околочелюстных мягких тканей, повреждаемых дополнительно острыми краями отломков при их смещении. Образующаяся в результате травмы гематома играет важную роль — влияет на регенерацию костной ткани.
В результате нарушения питания и реактивного воспаления происходит рассасывание поврежденных костных трабекул и мелких осколков. Пролиферативное воспаление вызывает образование недифференцированной грануляционной ткани, соединяющей концы отломков. В течение 7-10 дней грануляционная ткань превращается в первичную соединительнотканную мозоль. Уже в первые 3-5 дней за счет рассасывания поврежденных костных балочек отмечаются расширение линии перелома, остеопороз, нечеткость контуров краевых отделов отломков.
На протяжении 20-30 сут в результате прямой метаплазии соединительная ткань превращается в остеоидную.
Срастание перелома происходит за счет процессов метаплазии сгустков крови в околочелюстных мягких тканях (паростальная мозоль), эндостальной мозоли (реакции эндоста, выстилающего костномозговые пространства) и в результате реакции надкостницы (периостальная мозоль).
Ориентировочно через 35 дней после травмы отмечаются обызвествление остеоидной ткани и превращение ее в костную. На рентгенограмме чаще всего в виде линейной тени по краю нижней челюсти опреляются оссифицированные периостальные наслоения. Обызвествление начинается с периферических отделов, поэтому между линейным участком обызвествления и кортикальным слоем кости часто видна полоска просветления. В дальнейшем процесс обызвествления захватывает внутренние отделы остеоидной мозоли и происходит слияние (ассимиляция) периостальных наслоений с корковым слоем, который выглядит утолщенным.
Восстановление структуры костной ткани в зоне линии перелома заканчивается в течение 3-4 мес, однако линия перелома на снимках видна на протяжении 8 мес. Ориентация костных трабекул в плоскости пере лома отличается от рядом расположенной губчатой кости преимущественно горизонтальным направлением основных костных трабекул.
Рассасывание мелких осколков продолжается 3 мес.
Заживление перелома в области головки и шейки нижней челюсти происходит быстрее (уже через 3-4 мес линия перелома не определяется).
В отдельных случаях, чаще при переломах в области угла нижней челюсти, происходит повышенное образование периостальных наслоений (избыточная костная мозоль) с последующим обратным развитием излишков костной ткани под влиянием функциональной нагрузки.
На сроки заживления оказывает влияние ряд факторов. Прогностически неблагоприятными являются: позднее поступление для оказания помощи, наличие открытого перелома, недостаточная фиксация отломков. У молодых людей образование костной мозоли происходит быстрее. Отмечено влияние на продолжительность заживления локализации перелома. Так, при переломах, проходящих через места прикрепления мышцы, сухожилий и связок, в участках, богатых прободающими (шарпеевыми) волокнами, заживление происходит более интенсивно.
ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Частота воспалительных осложнений (травматический остеомиелит) у больных с переломами челюстей колеблется от 11 до 33%. На частоту возникновения их влияют тяжесть повреждения, наличие открытого перелома в пределах зубного ряда, сроки обращения за врачебной помощью и недостаточная иммобилизация отломков челюсти.
Первые рентгенологические признаки травматического остеомиелита появляются через 8-10 дней от начала клинического проявления заболевания. Нарастание пятнистого остеопороза в краевых отделах отломков, слияние очагов в участки деструкции, смещение отломков вследствие нарушения формирования соединительно тканной мозоли — признаки травматического остеомиелита.
Секвестры возникают в результате некротизации мелких осколков, краевых участков костных обломков. Секвестры кортикального слоя нижней челюсти или замыкающих кортикальных пластинок альвеол лучше выявляются на рентгенограммах, чем губчатые секвестры. Возникают сложности отличительного распознавания, произошла ли секвестрация осколка или он сохранил свою жизнеспособность и может служить центром эндостального костеобразования. В подобных случаях при динамическом наблюдении наряду с остеопорозом и сглаживанием краев осколка появляется нежная тень за счет эндостального костеобразования. На серии произведенных в разные сроки рентгенограмм омертвевший осколок — секвестр остается без изменений. Симптомом, свидетельствующим о некротизации осколка, является значительное его смещение. Небольшие секвестры и осколки могут рассасываться на протяжении 2-3 мес.
Остеомиелит может захватывать лишь ограниченные участки отломков (в зоне проволочного шва, область альвеолярного края). При хроническом течении процесса в других отделах происходит заживление перелома с формированием костной мозоли. В этих случаях рентгенологическим изменениям часто предшествует клиническая картина.
Одним из осложнений является возникновение ложного сустава (псевдоартроз), при котором имеется стойкое нарушение непрерывности кости, возможно возникновение несвойственной этому отделу подвижности.
Образование ложного сустава может быть обусловлено неправильными сопоставлением и фиксацией отломков, интерпозицией между ними мягких тканей, тяжестью травмы (потеря значительной части кости, размозжение мягких тканей), нарушением кровоснабжения отломков кости. На первый план среди факторов, влияющих на регенерацию кости, выступает состояние кровоснабжения в области перелома.
Обнаружение патологической подвижности кости позволяет поставить диагноз ложного сустава. Наиболее информативным приемом распознавания является рентгенологическое исследование в двух взаимно перпендикулярных проекциях, иногда с дополнительной томографией.
Основной рентгенологический признак ложного сустава — отсутствие тени костной мозоли, соединяющей отломки; концы отломков закруглены и сглажены, в дальнейшем на их поверхности появляются замыкательные кортикальные пластинки. В зависимости от выраженности процессов костеобразования и формы отломков различают атрофические и гипертрофические формы ложных суставов. Пространство между отломками заполненное соединительной тканью образует суставную щель. Ввиду развития фиброзной ткани подвижность в зоне ложного сустава может отсутствовать.
ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
В силу топографоанатомических особенностей и строения височно-нижнечелюстного сустава преимущественно встречаются передние вывихи. Причиной вывиха является травма или чрезмерно широкое открывание рта, в частности при выполнении врачебных манипуляций. Различают вывихи полные и неполные (подвывих), односторонние и двусторонние.
Клиническая картина вывихов нижней челюсти достаточно демонстративна. При одностороннем вывихе подбородок смещен в здоровую сторону. Если вывих двусторонний, то характерен вид больного: рот открыт, вследствие рефлекторного сокращения жевательных мышц, зубы плотно сомкнуты, подбородок смещен кпереди. При пальпации кпереди от козелка уха головки не определяются.
Цель рентгенологического исследования — определить, не сочетается ли вывих с переломом мыщелкового отростка. Для диагностики вывиха выполняют рентгенограммы по Парма или томограмму с максимально открытым ртом. На томограмме в боковой проекции выявляется суставная впадина, головка нижней челюсти при вывихе располагается кпереди от суставного бугорка.
Вывихи в других направлениях (кзади, кнаружи и кнутри) встречаются редко. Они сопровождаются переломами мыщелкового отростка и височной кости.
При подвывихе суставная головка слегка находит на вершину часто уплощенного суставного бугорка. В таких случаях больные предъявляют жалобы на щелканье в суставе при открывании рта.
ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМЫ ЗУБОВ
Вывихи и переломы зубов могут быть результатом травмы, возможны при операции удаления зуба или корня.
При вывихе происходят разрыв тканей пародонта и изменение положения зуба в альвеоле (частичный или полный вывих). При смещении зуба на рентгенограмме отмечаются расширение периодонтальной щели у верхушки, деформация периодонтальной щели.
В случае перелома зуба линия перелома может располагаться в любой части корня, иногда в области шейки; между шейкой и серединой корня; между серединой корня и верхушкой; возможен продольный перелом корня и коронки.
При переломах и вывихах зубов на основании рентгенологического исследования решается вопрос, нет ли перелома кортикальной пластинки альвеолы и альвеолярного отростка.
Сращение перелома зуба происходит редко. На рентгенограмме в этих случаях определяется муфтообразное утолщение зуба, изображение линии перелома исчезает.    

Наверх

Об авторе Катенёв Валенти…

Не на сайте

Был на сайте: 6 часов 25 минут назад

Зарегистрирован: 22.03.2008 — 22:15

Публикации: 54444

О публикации

Дата публикации
17.11.2011 — 17:05

Похожие материалы

Стоматология. Травма. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. +
Стоматология. Пломбировочный материал на снимках зубов. +
Стоматология. Аномалии и варианты развития. Аномалии расположения. Ретенция зубов. Варианты развития гайморовых полостей. +
Стоматология. Травма. Стоматологическая травма (пр)
Педиатрия. КСС. Травма. Детская ортопедия, травма, переломы. Журнальные статьи. +
Стоматология. Резорбция зубов
Стоматология. Кисты одонтогенные. +

Андрей Лавров

врач-стоматолог

Травма лица и губ — явление очень распространенное. Особенно неприятно, когда в инцидент в той или иной степени вовлечены зубы. Случается подобное, как правило, в самый неподходящий момент, а от скорости обращения в стоматологическую клинику и, самое главное, от квалификации и подготовленности специалиста зависит очень многое.

До сих пор существует множество мифов и догм в отношении стоматологической травмы. А от вариаций первой помощи и последующей реабилитации «захватывает дух» даже у бывалого клинициста.

В рамках данной публикации нет возможности осветить все варианты стоматологической помощи при травме зуба, однако мы можем отследить тактику и последствия принятия решений на примере реального клинического случая.

Классификация повреждений

Классификаций травматических повреждений зуба очень много. Одна из последних разработана В. В. Рогинским (1987). В нашей стране наиболее известна классификация Н. М. Чупрыниной, опубликованная в последней редакции в 1993 г. (Чупрынина Н. М., Воложин А. И., Гинали Н. В. Травма зубов, 1993). Крайне затруднительна в использовании на практике классификация Г. М. Иващенко (1963). В классификации, разработанной В. Ф. Василевской (1970) и А. М. Константиновым (1985), тоже есть свои особенности.

И, главное, ни одна из этих классификаций не отвечает на вопрос, что делать с пациентом в данный конкретный момент, когда он находится в кресле специалиста. Это лишь основа, на которую можно опереться при принятии того или иного плана реабилитации.

В зарубежной практике известна классификация ВОЗ, в которой выделено 8 классов ОТЗ:

Классификация, созданная Jacobsen (1981), проста и доступна для практических врачей.

Однако наибольшее распространение в иностранной практике получила классификация Andreason et all (Andreason J. O., Andreason F., Andreason L., Textbook and Color Atlas of the Traumatic Injuries to the Teeth, 2007):

Перелом коронки.

  1. Перелом в пределах эмали.
  2. Перелом в пределах эмали и дентина.
  3. Простой коронково-корневой перелом в пределах эмали дентина и цемента.
  4. Перелом в пределах эмали, дентина и пульпы.
  5. Полный коронковый перелом в пределах эмали, дентина, пульпы и цемента.

Перелом корня.

  1. Перелом корня в пределах цемента, дентина и пульпы.

Повреждение тканей периодонта.

  1. Ушиб.
  2. Подвывих (сублюксация).
  3. Вывих со смещением (латеральная люксация).
  4. Интрузия (вколоченный вывих).
  5. Экструзия (вывих с выдвижением из лунки).
  6. Полный вывих (авульсия).

Повреждение пульпы и тканей периодонта.

  1. Отдаленный результат: зуб с невитальной пульпой, но без деструкции костной ткани в периапикальной области.

При взгляде на эти классификации иногда становится не по себе, ведь, когда пациент в кресле, не особенно удобно перелистывать учебник в поисках нужного пункта и подпункта. Все верно, главное — не паниковать. Пациент с травмой, как правило, проходит к ближайшему специалисту, а им может оказаться даже не стоматолог-хирург. И не всегда при травме зуба нужен именно хирург.

Виды травм

Для врача и пациента проще условно разделить травмы зуба по их характеру. Можно выделить несколько вариантов.

Вывих зуба — смещение зуба с повреждением тканей периодонта. В зависимости от степени повреждения подразделяется на частичный, полный или вколоченный. Вколоченный и частичный вывихи восстанавливаются вправлением в лунку и фиксацией. При полном вывихе зуб оказывается извлечен из лунки, но и в этом случае его можно спасти. Положив выпавший зуб в гипертонический раствор и остановив кровотечение с помощью марлевого тампона, следует немедленно отправиться к врачу.

Ушиб зуба возникает от удара, часто сопровождается отеком и повреждением корня зуба. Эта ситуация также требует консультации и осмотра врача. Отек может пройти самостоятельно, но поврежденный корень зуба без лечения, скорее всего, погибнет и станет причиной будущих проблем.

Случай перелома нуждается в экстренной стоматологической помощи. Принимать пищу и прикасаться к зубу не стоит, так как при травме могли быть повреждены близлежащие ткани.

Перелом зуба может затрагивать эмаль, дентин и полость зуба. Степень травмирования определяет врач с помощью рентгенологического исследования.

Информацию в максимально возможном объеме, такую как расположение и состояние травмированного зуба, повреждение костной ткани вокруг него, лучше всего покажет компьютерная томография (КТ), а вообще радиодиагностическое исследование обязательно во всех случаях травмы.

Не так важно, какой использовать тип рентгенограммы, КТ или внутриротовую сьемку: важно увидеть состояние корня: длину, форму, контуры, состояние апекса как ориентир степени сформированности корня, а также физиологическую или патологическую резорбцию корня. Важно увидеть и состояние периодонтальной щели, проследить ее целостность, контуры и соответствие анатомической форме. Состояние окружающей кости также важно; наличие периапикальных процессов, состояние костных балочек, окружаюших зуб. Изменения на рентгенограмме наблюдаются не сразу, иногда линия перелома даже не просматривается. С течением времени под влиянием отека и жевательной нагрузки начитает просматриваться линия перелома или трещина корня, и иногда даже усиливается подвижность фрагмента зуба. Лучше всего сравнить снимки одинаковой укладки сразу после травмы, через месяц, 3 и 6 месяцев соответственно. Такая тактика рентгеновского обследования даст неоценимый диагностический материал, в том числе и для уточнения диагноза.

Клинический случай

На примере конкретного клинического случая предлагаю проследить тактику и исход острой травмы зуба. В нашу клинику обратился пациент N, 26 лет, с травматическим повреждением мягких тканей губ и лица, а также с переломом коронки зубов 11 и 21.

Со слов пациента, инцидент произошел ночью перед днем обращения. Пациент помимо значительных эстетических недостатков испытывал сильную боль в момент приема пищи, которая самостоятельно купировалась через короткое время (примерно 30 сек.). Отломки зубов найти не удалось, так как место травмы было спешно покинуто и возможности вернуться не было.

Таким образом, можно сказать, что травма зуба, как и всего лица, всегда явление неожиданное и в то же время требующее оперативной и квалифицированной помощи. Тактика и лечение травмы зуба сегодня пошагово задокументированы, требуется лишь реализовать рекомендации, используя информацию в интернете, например на сайте Dentaltraumaguide.org.

Предотвратить повреждение зубов практически невозможно. Однако в случае спортивной травмы возможно изготовление защитных кап, что значительно снижает сложность травмы и последующую реабилитацию. В случае бытовой травмы следует сохранить отломки зуба или зубы и оперативно обратиться в клинику, имеющую необходимый опыт в лечении дентальной травмы. В значительной степени исход острой травмы зуба будет зависеть от оперативности обращения за помощью, точной диагностики, а также оптимального плана лечения.

Вывих зуба  — изменение пространственного соотношения зуба со своей альвеолой.

Неполный вывих зуба — изменение положения коронки зуба в зубном ряду и смещение корня зуба по отношению к стенкам альвеолы.

Вколоченный вывих зуба — внедрение корня зуба в толщу костной ткани альвеолярного отростка.

Полный вывих зуба — полное выпадение зуба из альвеолы.

Этиология: механическое воздействие (удар, падение и др.), при неаккуратном использовании элеваторов для удаления зубов, повышенная нагрузка на зуб во время откусывания или пережевывания пищи.

Патогистология

Неполный вывих зуба: часть волокон периодонта разрывается, сохранившиеся растянуты на большем или меньшем протяжении. Зуб смещается в различном направлении. Сосудисто- нервный пучок иногда не разрывается, особенно при повороте зуба вокруг оси. Возможен некроз пульпы вследствие тромбоза ее сосудов.

Вколоченный и полный вывих зуба: разрыв всех волокон периодонта, перелом внутренней компактной пластинки альвеолы, полный разрыв сосудисто-нервного пучка, гибель пульпы.

Клиническая картина

Неполный вывих зуба: боль в зубе, усиливающаяся при прикосновении к нему, невозможность откусывания и пережевывания пищи, неправильное положение зуба, подвижность. Определяются отек, ссадины, кровоизлияния, раны губ или щек. Рот иногда полуоткрыт. Рентгенографически: сужение или полное отсутствие периодонтальной щели на стороне наклона зуба, а на противоположной — ее расширение.

Вколоченный вывих зуба: боли, «укорочение» коронки зуба, кровотечение из десны, подвижность зуба отсутствует; над десной располагается только часть коронки зуба, корень зуба может располагаться в мягких тканях либо в толще кости. Рентгенографически: высота коронки меньше соседних зубов, перелом костного вещества лунки, корень зуба в кости. В молочном прикусе может наблюдаться травма зачатка постоянного зуба.

Полный вывих зуба: объективно наблюдается отсутствие зуба, лунка пустая, кровоточит либо заполнена кровяным сгустком. Рентгенографически: пустая альвеола зуба, внутренняя кортикальная пластинка не нарушена.

Лечение неполного вывиха направлено на сохранение зуба.

  • Одномоментная репозиция зуба после обезболивания с последующей иммобилизацией с помощью шины. Проводится на фоне противовоспалительной, десенсибилизирующей и антибиотикотерапии.
  • Длительная репозиция ортодонтическими аппаратами при обращении пациента, когда зуб уже укрепился в неправильном положении.

Вколоченный вывих зуба.

  • Выжидательная тактика (зуб может выдвинуться в первоначальное положение).
  • Одномоментная репозиция с иммобилизацией зуба.
  • Длительная репозиция ортодонтическими аппаратами.
  • Удаление зуба с последующей реплантацией — возвращением зуба в его лунку.
  • Удаление зуба с последующим протезированием.

Переломы зубов — повреждения зуба с нарушением целости его коронки или корневой части. Травма зубов может сопровождаться разрушением лунки зуба, переломами альвеолярного отростка или челюстей.

Различают:

  • переломы неполные (без вскрытия пульпы):
    • трещины эмали и дентина;
    • краевой перелом коронки в зоне эмали;
    • краевой перелом коронки в зоне эмали и дентина;
  • переломы полные (со вскрытием пульпы) — открытые и закрытые:
    • шейки зуба;
    • корня;
    • верхушки корня.

Клиническая картина: боли в зубе во время травмы, усиливающиеся при нагрузке, розовая окраска коронки, подвижность зуба, дефекты коронки. Рентгенологически: наличие полосы просветления (линия перелома), иногда смещение отломков.

Лечение: объем помощи определяется уровнем и характером перелома.

A. При повреждении эмали и дентина без вскрытия пульпы зуба сошлифовывают острые края коронки.

Б. При переломе коронки со вскрытием пульпы проводят консервативное лечение (если больной обратился в срок, не превышающий 12 часов), либо удаляют коронковую часть пульпы и пломбируют канал корня зуба (при обращении в более поздние сроки) с последующим восстановлением анатомической формы зуба пломбировочным материалом, коронкой, штифтовым зубом.

B. При значительных разрушениях зубы удаляют.

Д.В. Шаров

«Стоматология»