У хворого 10 років тому був перелом середньої третини

Реферат

Ситуаційні задачі з травматології і ортопедії

ЗМІСТ

Пошкодження грудної клітки

Переломи і захворювання ключиці і лопатки

Пошкодження плеча

Травматичні вивихи

Пошкодження ліктьового суглобу

Пошкодження передпліччя

Пошкодження стегна

Пошкодження колінного суглоба

Пошкодження гомілки

Пошкодження гомілковоступневого суглобу і стопи

Пошкодження хребта

Пошкодження тазу

Політравма. Множинні і поєднані пошкодження

Задачі до теми: “ПОШКОДЖЕННЯ ГРУДНОЇ КЛІТКИ”

І. Хворий, 20 р., в стані алкогольного оп’яніння отримав ножову рану
лівої половини грудної клітки. Збуджений. Встає, втрачає при цьому
свідомість. Шкірні покриви бліді, грудна клітка бере участь в акті
дихання. Аускультативно: дихання зліва ослаблене. У VIII міжребір’ї по
задній аксілярній лінії рана з рівними краями, розміром 2 х 1 см. П –
120уд в 1хв. А/Т -80/40мм.рт.ст. Плевральна пункція зліва – кров
/зветаеться/ З моменту поранення – 35хв. Попередній діагноз? Тактика?

2. Хв. 35р, впав, добу тому, з даху. Біль в лівій половині грудної
клітки, задишка. При обстеженні – перелом IX ребра по задній аксілярній
лінії і наявність рідини у плевральній порожнині / рівень до кута
лопатки/. Отримана при пункції кров не згортається . Ваш діагноз?
Тактика? Лікування?

3. Хв. 29 р, 1,5год; тому отримала ножеву рану правої половини грудної
клітки. Потерпіла в стані алкогольного оп’яніння. Шкіра бліда,
акроціаноз. Пульс слабого наповнення і напруження. 110уд в 1хв, А/Т –
90/60мм.рт.ст. У Уй міжребір’ї, по лопаточній лінії, рана 1,5х0,8см не
кровить, При вдиху – всмоктує повітря. Рідини в порожнині не
відмічається. Попередній діагноз? Тактика? Лікування?

4. Хворий 20р., поступив через 3 год. після поранення ножем лівої
половини грудної клітки. Свідомість ясна. Шкіряні покриви бліді.
Артеріальний тиск 110/70 мм.рт.ст., П – 100уд в 1хв, слабого наповнення.
Тони серця глухі. Дихання везикулярне з обох сторін. В У міжребір’ї по
парастернальній Лінії є рана з рівними краями 1,5х1см. Кровотеча
незначна, повітря не всмоктує. Підшкірної емфіземи немає. На
рентгенографії і-скопії грудної клітки виявлення збільшення тіні серця,
пульсапія чітка. Про що треба подумати? Тактика?

5. Хворий 17 р., 2 доби назад брав участь в п’яній бійці. Чимось вдарили
в груди, стало важко дихати на протязі 30-40 хв, потім все пройшло.
Почував себе добре. Побіг за автобусом. З’явилася різка задишка, нудота.
Ліва половина гр.хлітки дещо відстає в акті дихання. В VІ міжребір’ї
зліва по передній паховій лінії є точкова рана /0,3см в діаметрі/, під
кіркою. Аускультація – різко ослаблене дихання. Перкуторно-коробочний
звук. Діагноз? Тактика?

6. Хвора, 46р., притиснута машиною до стіни будинку. Отримала перелом
VII, VIII, IX, X ребер справа по задній паховій лінії. Пошкоджень
внутрішніх органів і інших частин тіла, не виявлено. Тактика? Лікування?

7. Хвора впала з висоти 4м., Кашель, кровохаркання, задишка. Шкірні
покриви, бліді. Підшкірна емфізема займає всю ліву половину.
Пержуторно-коробочнйй звук. Дихання не вислуховується. А/Т –
110/70мм.рт.ст. П – 90уд. за 1хв. Рентгенологічно – перелом V-V1 ребер
зліва,- легеня спавша. Проведена лівостороння вагосимпатична блокада,
встановлено дренаж. Через 5год., стан погіршився: задишка,
кровохаркання, блідий, акроціаноз. А/Т – 100/60мм.рт.ст. П – 100уд. за
1хв. Підшкірна емфізема наростає. Рентгенологічне – розправлення легені
не наступило. Попередній діагноз? Основні признаки, що вказують на
пошкодження ?

Задачі до теми: “ПЕРЕЛОМИ І ЗАХВОРЮВАННЯ КЛЮЧИЦІ І ЛОПАТКИ”

1. Хворому з переломом ключиці була проведена закрита ручна репозиція.
Накладені ватно-марлеві кільця Дельбе. На контрольній рентгенограмі
стояння відломкіз добре. Через 2 дні хворий замітив зип’ячування в місці
перелому. Рентгенограма підтвердила зміщення віддомків. Назвіть причину
вторинного зміщення відломків. Подальша тактика?

2. У хворого 20 років діагностовано перелом лівої ключиці з типовим
зміщенням відламків. Який метод лікування? Оптимальні способи фіксації?

3. Хворий, 28р. впав з велосипеда на відведену руку. Поставлено д-з:
вивих лівого плеча. Вправити не вдалося. При огляді впадина у
верхнєзовнішній частині плечевого суглоба. Тут же гематома, розмірами
6х3см. Активні рухи обмежені ч-з біль, пасивні – вільні. Позитивний
симптом “клавіші”. Ваш діагноз? Помилка лікаря дільничої лікарні?

4. Хворий, 26 р., отримав вивих акроміального кінця ключиці. Лікувався
консервативно 4 тижні. Після зняття пов’язки, вивих залишився. Що треба
зробити? Суть лікування хворого.

5. Юнак впав з коня. Біль в ділянці грудини. Гематома і випячування в
ділянці рукоятки зліва, пальпація болюча. При розведені надплічч і
глибокому вдосі Вип’ячування зникає, але при найиеншому

русі назад виникає знову. Ваш діагноз? Лікування?

6. У хворої 38р. діагностовано перелом шийки лопатки без зміщення
відломків. Лікування, його особливості?

Задачі до теми: “ПОШКОДЖЕННЯ ПЛЕЧА”

1. Хвора 62р. впала на приведену до тулуба ліву руку. Відчула різкий
біль в плечевому суглобі. В/3 плеча набрякла, рухи обмежені через біль.
Позитивний симптом осьового навантаження. Різкий біль нижче головки
плечевої кістки. На рентгенограмі — перелом плеча. Лінія зламу нижче
горбиків. Центральний відломок зміщений допереду, назовні і ротований
назовні. Периферичний відламок розміщений назовні від центрального. Між
ниим етворився кут, відкритий досередини. Сформулюйте діагноз? Назвіть
причини зміщення відламків. Лікування?

2. Хвора 67р. поступила в стаціонар з причини косого перелому лівого
плеча в с/3. Лінія зламу іде косо вверх до рівня хірургічної шийки.
Хвора біля 20 років хворіє бронхіальною астмою.

Підберіть оптимальний метод лікування.

3. Хвора 27р. впала на зігнуту в ліктьовому суглобі руку, відчула різкий
біль в руці, плечі. Виявлено деформацію плеча в с/3, патологічну
рухомість, крепітацію, порушення звукопровідності. Функція кінцівки
різко порушена. Попередній діагноз? Додаткове дослідження для уточнення
діагнозу?

4. Хвора 66р. впала на відведену руку. Біль в правому плечевому суглобі.
Рука приведена, рухи неможливі через біль. Плечевий суглоб і в/3 плеча
набряклі, різко болючі при пальпації в підголовковій ділянці. На
рентгенограмі – лінія зламу дещо нижче горбиків. Центральний відламок
зміщений вперед і дещо відведений назовні, периферичний – розміщений
всередину від центрального і дещо торкається до нього. Кут між
відламками відкритий назовні. Діагноз? Лікування?

5. У хворого поперечний перелом плеча на межі с/3 і н/3. Наявні всі
клінічні ознаки перелому, крім крепітації. На рентгенограмі – поперечний
перелом плеча по довжині і ширині. 3-х разове намагання вправлення
ручне і апаратне успіху не дало. Чому не вдається репозиція. Тактика?

6. Мужчина, 45р. при підніманні вантажу відчув біль в ділянці в/З плеча.
При активному напруженні двохголового м’язу плеча, визначається
западання у верхній частині, зниження тонусу, помірна болючість.
Діагноз? Лікування в молодих і старших людей?

7. У хворого діагностований розгинаючий надвиростковий перелом правого
плеча. Після двох закритих репозицій залишається зміщення відломків. Як
бути? Термін лікування?

8. Хворий отримав удар у в/З лівого плеча. Клінічне і рентгенологічне
пошкодження кісток не виявлено. Поставлено діагноз забою плеча. Повторно
звернувся зі скаргами на порушення функції. При старанному обстеженні –
відсутність активного розгинання передпліччя, кисті і її першого пальця
на стороні пошкодження. Зникла шкірна чутливість по задній поверхні
плеча, передпліччя і на радіальній половині тилу кисті, включаючи
основні фаланги перших 2,5 пальців. Нема сухожильного рефлексу з
трьохголовим м’язом плеча. Визначте пошкодження і тактику.

9. У хворого діагностований спіральний перелом правого плеча в с/3. Який
спосіб лікування вибрати?

Задачі до теми: “ТРАВМАТИЧНІ ВИВИХИ”

1. У хворого підтаранний вивих стопи назовні. Коли провести

вправлення стопи? Які ускладнення виникають при невправленому

вивиху?

2. Хворий 75р. поступив у клініку з приводу вивиху лівого плеча 2-х
місячної давності. Плече злегка відведене, активні і пасивні рухи
обмежені, помірно болючі. Хворий переніс ішемічну хворобу серця, хворіє
атеросклерозом судин головного мозку, гіпертонічною хворобою ІІст.

3. Хвора 23р., поступила з вивихом плеча 7-ми денної давності. Під
місцевою анестезією проведені спроби вправлення плеча методом Кохера,
Дженалідзе, Гіпократа. Успіху не досягнуто. Що робити лалі?

4. Хвора 18р., впала на витягнуту руку. Різкий біль і порушення функції
в правому ліктєвому суглобі. Суглоб деформований, під шкірою ззаду
виступає ліктєвий відросток. Передпліччя вкорочено. Порушені трикутник
і лінія Гютера. Позитивний симптом пружинячого опору. Діагноз?
Лікування?

5. У хворого вивих в суглобі Шопара і перелом латеральної клино-видної
кістки без зміщення, Стопа деформована, набряк. Під місцевою анестезією
проведено 2 спроби вправлення, безрезультатно. Основні тактичні помилки?
Що зробити?

6. В результаті падіння з третього поверху у хв. центральний вивиж
правого стегна. Потерпілий виведений з шоку, подальша тактика?

Задачі до теми: “ПОШКОДЖЕННЯ ЛІКТЕВОГО СУГЛОБУ”

1. Хвора, 26 р. впала на розігнуту руку. Різкий біль в ліктевому
суглобі. В ділянці головки променевої кістки припухлість, локальна
рухливість при пальпації. Рухи обмежені через біль. На рентгенограмі –
перелом головки променя без зміщення відломків. Лікування? Тактика при
осколочних переломах у дорослих і дітей?

2. Хвора 48р. машиністка, Скарги на біль в лівому ліктьовому суглобі,
слабість кисті. Хвора біля 10 днів. Травми в анамнезі немає. При
огляді: ліктьовий суглоб не змінений, активні і пасивні рухи в повному
об’ємі. Бзлючість в зоні внутрішнього надвиростка плеча. Болюче активне
долонне згинання кисті, пронація передпліччя і його пасивна супінація.
При цих рухах – біль в ділянці медіального надвиростка. Ваш діагноз?
Лікуання?

3. Хвора 17р., впала на зігнутий правий ліктьовий суглоб, відчула
сильний біль. Суглоб деформований, значно набряклий. Трикутник і лінія
Гютера збережені, порушений признак Маркса. На рентгенограмі – перелом
плеча. Лінія – злому іде косо знизу і ззаду, до переду і доверху над
виростками плеча. Центральний відломок зміщений дозаду і всередину,
периферичний – допереду і назовні. Кут між відламками відкритий
допереду і всередину. Діагноз? Лікування?

4. Хвора 19р., впала на зігнутий ліктьовий суглоб. Різкий біль в
зчленуванні, обмежене розгинання. Контури суглобу згладжені за рахунок
набряку. При пальпації – широке більш 1,5см щілиноподібне западіння і
виражена болючість в ділянці ліктьового відростка. Порушені трикутник і
лінія Гютера. Пасивні і активні рухи обмежені ч-з біль. Важ діагноз?
Лікування?

Задачі до теми: “ПОШКОДЖЕННЯ ПЕРЕДПЛІЧЧЯ”

1. Xвора 63р., впала на розігнуту в променевозап’ястному суглобі руку.
Скаржиться на болі і неможливість рухів у правому пременевозап’ястному
суглобі. Дистальний відділ передпліччя штикоподібно деформований,
оточеннй. Пальпація різко болюча. На рентгенограмах визначається,
перелом променевої кістки в зоні дистального метаепіфізу, лінія злому
проходить горизонтально.

Сформулюйте діагноз. Назвіть типові зміщення відломків і лікувальні
маніпуляції по відновленню сегмента.

2. Хвора 36р. при падінні вдарилась передпліччям до металевої ого рожі.
Відчула різкий біль в руці. При огляді є припухлість в середній третині
передпліччя по внутрішньому краю, біль при пальпації ліктьової кістки,
крепитація.

Діагноз? Лікування?

3. Дитина 2р. падала під час ходьби, але була утримана мамою за ліву
руку. Пройшла надлишкова ротація передпліччя, Дитина плаче, схаржиться
на болі в передпліччі, не згинає руку в ліктьовому суглобі. При
пальпації визначається легка припухлість по передній поверхні ліктьового
суглобу, активне і пасивне згинання неможливе через різкі болі. На
рентгенограмах лівого ліктьового суглобу і передпліччя в стандартних
укладках патології не виявлено. Ваш діагноз? Лікування?

4. Хвора 36р. звернулася в клініку з діагнозом Травма п’ятилітньої
давності. Крім того, хвора скаржиться на наявність вип’ячування в
області променево-зап’ястного суглобу, що обмежує його функцію.
Деформація виникла після травми.

Клінічно і рентгенологічно визначається несправжній суглоб правої
променевої кістки в середній третині. Взоні променево-зап’ястного
суглобу стоїть до тилу і дозовні головка ліктьової кістки. Остання
відносно рухома. Кисть відхилена в променеву сторону. Вказати діагноз
минулого пошкодження. Лікування?

5. Хворий 37р. одержав таавму в катастрофі. Діагностований перелом обох
кісток передпліччя на рівні середньої і нижньої третини зі зміщенням
відпомків.

Яке пололження займуть центральний і периферичний відломки променевої
кістки? Іммобілізація, термін?

6. У хворого діагностований перелом променевої кістки зі зміщенням

відломків на рівні верхньої третини.

Вид і причини зміщення? Лікування?

7. Хворий 35 р. впав на розігнуту праву руку. Відчув сильний біль в
передпліччі, перестав функціонувати ліктьовий суглоб. Передпліччя дещо
вкопочено, оточено у верхній третині і в області ліктьового суглобу.
Рухи в останньому різко обмежені, при намаганні рухів – біль і відчуття
перепони по передньозовнішій поверхні суглоба. Пальпаторно в цій зоні
визначається вип’ячування. На межі верхньої і середньої третини
ліктьової кістки визначається болючість, патологічна рухомість і
крепітація. Попередній діагноз? Лікування?

8. У хворого 20р. є згинаючий перелом лівої променевої кістки в типовому
місці /перелом Сміта/. Назвіть зміщення відломків. Як лікувати хворого?

Задачі до теми: “ПОШКОДЖЕННЯ СТЕГНА”

1. Хворий 37р., збитий автомобілем. Скаржиться на болі і порушення
функції лівої нижньої кінцівки. Стегно кутоподібно зігнуте у в/З,
набрякле. Визначається патологічна рухомість, крепітація, порушення
звукопровідності. Дистальний відділ ротований назовні. На рентгенограмі
– підвертельний перелом стегнової к-ки. Лінія перелому йде косо від
малого вертела по діафізу, приблизно на 6см донизу. Куди змістилися
відламки? Як лікувати хворого?

2. У хворого клінічно і рентгенологічно діагностовано перелом стегна в
н/3. Назвіть зміщення відломків. Небезпечні ускладнення при даному
переломі і як їх уникнути?

3. У хворого діагностовано перелом медіального виростка лівого стегна
без зміщення відломків. Як лікувати хворого?

4. Хворому 72-х років виконаний закритий остеосинтез шийки лівого стегна
трехлопасним цвяхом з великою діафізарною накладкою з приводу
підголовочного перелому.

Як вести хворого в післяопераційному періоді?

Які ускладнення травми можна чекати?

5. Хвора 62р. поступила в дільничу лікарню з приводу варусного
черезшийкового перелому лівого стегна. Стан задовільний. Є показання до
оперативного втручання, але умов в лікарні немає. Як бути?

6. Хворий 22р. впав з висоти 4м на відведену праву ногу.Діагностовано
вальгусний вколочений черезшиєчний перелом стегна. Як лікувати хворого?

7. Хворий 19р. Вискочив на ходу з трамваю. В результаті падіння –
закритий черезвертельний перелом правого стегна з незначним зміщенням
відломків. Як лікувати хворого?

8. Хворий 23 років, фрезерувальник, травму отримав в автокатастрофі.
Скаржиться на болі в лівому кульшовому суглобі. Лежить на спині.
Вираженість лордозу з поясничному відділі. Ліва нога злегка зігнута,
приведена і ротована назовні. Відмічається вкорочення функціональне на
6см кінцівки зліва, анатомічна довжина однакова з обидвох сторін.
Пальпаторно – западання під пупартовою зв’язкою зліва і вип’ячування над
ділянкою вертлужної впадини ззаду. Рухи різко обмежені, болючі,
Позитивний симптом “пружини”. Ваш діагноз? Тактика і лікування?

9. Хворій 67р. лікувався в стаціонарі методом скелетного витягу з
приводу черезвертельного перелому лівого стегна на протязі 2-х місяців.
Потім 2 місяці ходив на милицях, не навантажуючи кінцівку. Наступила
консолідація, але на ногу стати не може. Розвилася еквінусна установка
стопи – контрактури в гомілковоступневому, Шопаровому і Ліс-Франка
суглобах.

Назвіть можливі причини розвитку деформації стопи?

Задачі до теми: “ПОШКОДЖЕННЯ КОЛІННОГО СУГЛОБУ”

1. У хворого 26р. діагностовано перелом лівого надколінника. На
рентгенограмі в прямій проекції зміщення відломків не визначається. В
бічній проекції є зміщення відломку дозаду на 5-6мм.

Який спосіб лікування виблати і чому?

2. Хворий 62р. поступив по причині оскольчатого перелому лівого
надколінника зі зміщеням відломків. Під час операції вияснилось, що
трансосальний остеосинтез провести неможливо через наявність великої
кількості малих осколків частина з яких не фіксована до м’яких тканин.
Останні мають значні порушення. Намагання з’єднати відломки накладанням
кисетного шва за м’які тканини не завершилась успіхом. При затягуванні
шва проходить зміщення і вивих кісткових фрагментів.

Як бути?

3. Хворий 25р. впав з висоти 3,5м на випрямлені ноги. Скаржиться на болі
в лівому колінному суглобі, більше з зовнішньої сторони. Кінцівка
займає вальгусне положення. Контури суглоба згладжені через набряк.
Пальпаторно визначається різка, хворобливість в області зовнішнього
мищелика стегна і випот в колінному оуглобі /флюктуація, надколінник
балотує/. Позитивний симптом осьового навантаження. Рухи в колінному
суглобі можливі, обмежені через біль. При пасивному згинанні помітний
хрускіт.

Попередній діагноз? Тактика?

4. У хворого 22р. діагностований розрив внутрішньої бокової зв’язки
лівого колінного суглоба, гемартроз. З часу травми пройшло 4год.

Попередній діагноз? Тактика?

Задачі до теми: “ПОШКОДЖЕННЯ КОЛІННОГО СУГЛОБУ”

6. Слюсар 35р. проводив ремонт машини сидячи навприсід. При різкому
підйомі виник гострий біль з внутрішньої сторони правого колінного
суглобу, активні і пасивні рухи в ньому стали неможливі. Поїхав додому,
де на колінний суглоб був накладений компрес. Зранку звернувся в
поліклініку.

Суглоб оточений контури його згладжені. Пальпаторно визначається
наявність вільної рідини, надколінник балотує, локальна хворобливість з
медіальної сторони правого колінного суглобу на рівні суглобної щілини.
Рухи гомілки обмежені: пасивні пасивні розгинання можливі лише до кута
1600 Повне рзгинання неможливе через різкий біль і відчуття механічної
перепони в суглобі. Відхилення гомілки, до середини посилює біль
/симптом Бурхардта/. На рентгенограмах колінного суглобу патології не
виявлено.

Ваш діагноз? Тактика?

7. Хворий 19р. впав під час швидкого бігу і вдарився коліном до кута
каменя. Відчув різкий біль в колінному суглобі. Самостійно встати не міг
через біль і непостійність кінцівки. Активне розгинання в колінному
суглобі відсутнє, пасивне збережене. Суглоб оточений. Надколінник
зміщений доверху. Пальпаторно відзначається западання нижче колінної
чашечки і відсутність тонуса м’яких тканин при скороченні 4-х голового
м’яза стегна. На рентгенограмах обидвох колынних суглобів виявлено
високе розміщення надколінника на враженій стороні. Інших змін немає.
Ваш діагноз? Лікування?

Задачі до теми: “ПОШКОДЖЕННЯ КОЛІННОГО СУГЛОБУ”

8. Хвора 27р. звернулась з причини болю в лівому колінному суглобі і
прогресуючого викривлення. 5 місяців тому мала перелом внутрішнього
мищелика лівої гомілки. Була накладена гіпсова лонгета на 3 тижні. Болю
не було. Після цього терміну розпочала розробку рухів у суглобі і
поступове навантаження на кінцівку. 7 днів ходила з однією милицею, а
потім без додаткових засобів. Враховуючи характер роботи /економіст/, до
роботи приступила через 6 тижнів з моменту травми. Два місяці помітила
викривлення в колінному суглобі, яке за останній час помітно
збільшилось. Рентгенологічно є деформація у вигляді зсідання нутрішнього
мищелка гомілки, перекіс суглобної щілини.

Назвіть основні причини виникнення деформації? Що робити?

9. Хокеїст 22р. після гри відчув болі в правому колінному суглобі.
Обставини травми не знає. При огляді лікарем команди виявлено помірний
набряк і хворобливість при пальпації по зовнішній поверхні колінного
суглоба, більше виражене в зоні надмищелкового стегна. Згинання і
розгинання в колінному суглобі в повному об’ємі. Пошкодження зв’язкового
апарату не відзначається. Раніше суглоб не турбував. На рентгенограмі
колінного суглобу, в двох проекціях виявлено кругле утворення кісткової
консистенції з чіткими контурами, розмірами біля 7мм в діаметрі,
розміщене ззаду від мищелків стегна, дещо вище від суглобної щілини. З
діагнозом “суглобна мишка” направлений в клініку для вирішення питання
про оперативне лікування.

Ваш діагноз? Тактика?

10. Хворий 32р. мав травму колінного суглооу біля 3 років тому, з
причини якої лікувався амбулаторно впродовж 2 місяців, На даний час
турбує непостійність і помірні болі в правому колінному суглобі,
Періодично щось заклинює і рухи а суглобі стають неможливі. Ці порушення
хворий усуває качаючими і ротаційними рухами гомілки. “Щось хрусне, і
суглоб починає працювати”. Болі посилюються під чаз спуску по сходах
/симптом В.П.Перельмана/. При огляді відзначається атрофія м’язів
стегна, особливо внутрішнього широкого і більш чітке напруження
портняжного м’яза в момент піднімання прямої ноги /симптом В.Д.Чакліна/.
Рухи в коліннему суглобі в повному об’ємі. Позитивний симптом “передньої
висувної шухляди”. Є виражене патологічне відхилення гомілки назовні.
Якщо зігнути ногу в колінному суглобі і надавити в зоні суглобної
щілини з внутрішньої сторони, болю немає. Але, якщо провести ті ж дії з
одночасним розгинанням кінцівки – виникає біль /симптом Н.І.Байкова/.
Позитивиний симптом Є.В.Ковальова – при одночленній зовнішній активній
ротації нижніх кінцівок виникає біль з внутрішньої сторони суглоба в
проекції суглобної щілини на стороні пошкодження. Ваш діагноз? Тактика?

11. Хворий 34р. рік тому провів остеосинтез лівого стегна стержнем ЦІТО
з причини його перелому в нижній третині. Велика тазостегнова пов’язка
на три місяці. Після ліквідації іммобілізації виявлено зрослий перелом,
але є порушення функції колінного суглоба.

Об’єм активних і пасивних рухів не перевищував 50. Впродовж 6 місяців
проводилось консервативне лікування: сольові ванни, грязеві аплікації,
електрофорез з ронідазою, озокерит, ЛФК, механотерапія, масаж і ритмічна
гальванізація м’язів, водолікування. Отримував санаторно-курортне
лікування: сольові ванни, грязеві аплікації, механотерапія. В результаті
проведеного лікування об’єм рухів в колінному суглобі не збільшився. При
огляді виявлена атрофія лівого стегна. По зовнішній стороні є втягнутий
післяопераційний рубець. Намагання зміщення м’яких тканин стегна вверх,
вниз і навколо кістки визначає обмеження рухомості шкірно-фасціального
футляру стегна. Надколінник дещо зміщений доверху і назовні по здавленню
зі здорової сторони. Активна і пасивна його рухомість різко обмежені.

При намаганні активного розгинання гомілки визначаєтьая напруження 4-х
голового м’яза стегна до межі середньої і нижньої третини на дальші
відділи воно не поширюється /симптом порушення тонусу м’яза/. Активне і
пасивне згинання гомілки до кута 1700, розгинання -1850. /деяка
рекурвація/. На рентгенограмі стегна і колінного суглобу визначається
кістковий мозоль периостального типу,в його зоні є втягнення м’яких
тканин. Надколінник зміщений доверху і назовні. Де формовано трикутний
просвіт над ним /симптом ковзжка/. Кут нахилу надкодінника зменшений до
120.

Ваш діагноз? Причина розвитку ускладнень і подальша тактика?

Задачі до теми:”ПОШКОДЖЕНКЯ ГОМІЛКИ”

1. Хворий 42р. поступив з діагнозом спіральний перелом обидвох кісток
правої гомілки на межі середньої і нижньої третини зі зміщенням
відломків по довжині і ширині. Накладено скелетний витягувач на п’яткову
кістку, вантаж 6кг. Через одну добу на контрольній рентгенограмі стан
відламків покращився але зміщення по довжині залишилося значним, біля
4см. Збільшено вантаж до 9кг. Рентгенконтроль через день – зміщення по
довжині залишається в межах 2см, додатково вантаж до 11кг. Після
закінчення доби провели рентгенографію гомілки. Виявлено діастаз між
відломками в межах 1-1,5см. Зменшено вантаж на 3кг. Через 24 год.
рентгенологічно виявлено зміщення відломків по довжині в бік скорочення
сегмента на 2см.

Чому не виконується репозиція? Чи не занадто часто проводяться
рентгенологічні дослідження і як цьому запобігти?

2. Хворий 26р.поступив з причини поперекового перелому кісток лівої
гомілки в середній третині із незначним зміщенням відламків. Після
введення в місце перелому 30мл 1%р-ну новокаїну накладена циркулярна
пов’язка від середньої третини стегна до кінця пальців На контрольній
рентгенограмі стан відломків по довжині та ширині попередній, але є
кутовидне викривлення /200/, кут відкритий до переду. Як бути?

3. Хворий 19р. впав з мотоцикла. Діагностований перелом лівої
малогомілкової шістки у верхній третині /під головкою/. Крім того, у
хворого порушились активні рухи стопою – відсутнє розгинання, відведення
і пронація. Визначається гіпестезія на передньо-зовнішній поверхні
нижніх двох третин гомілки і внутрішньому боці стопи. Чим ускладнився
перелом?

4. Хлопчик 14р. потрапив під трамвай. Поступив з відривом правої нижньої
кінцівки на рівні середньої третини гомілки. Виведений зі стану шоку. Є
умови для виконання первинної ампутації.

Які важливі етапи необхідно виконати при відсіченні кінцівки на цьому
рівні?

Задачі до теми: “ПОШКОДЖЕННЯ ГОМІЛКОВОСТУПЕНЕВОГО СУГЛОБУ І СТОПИ”

1. Хворому 30р. на стопу впала деталь вагою біля 10кг. При огляді
визначено припухлість в зоні І-ІІІ плюсневих кісток, хворобливість при
пальпації, деформація кісток відсутня. Потягування за І-ІІІ пальці і
надавлювання по вісі дає гострий біль. Попередній діагноз? Лікування?

2. Спортсменка 19р.під час тренування відчула хрускіт і гостру біль по
задній поверхні правого гомілковоступеневого суглобу. При активному
згинанні стопи натягування ахілового сухожилля не визначається.
Згинання підошви різко послаблене. На носок встати не може. Ваш діагноз?
Лікування?

З. У жінки 32р. діагностовані косі переломи основних фалангів ІІ-ІІІ-ІV
пальців правої стопи зі зміщенням відломків. Який спосіб лікування
вибрати?

4. У хворого 33р. діагностований компресований перелом правої п’яткової
кістки, п’ятково-таранний кут біля 50.

Як лікувати хворого?

5. У хворого діагностований пронаційно-абдукційний перелом обох кісточок
і заднього краю великогомілкової кістки. Закритим

шляхом підвивих знешкоджено, відламки співставлено.

Який вид іммобілізації застосувати і на який термін?

6. Хворий 22р. лікувався в поліклініці по причині перелому латеральної
кісточки. Була накладена лонгета V-пjдібної форми на 4 тижні. Після
зняття іммобілізації і вантажу на нозі з’явились інтенсивні болі в
гомілковоступневому суглобі набряки. Кінцівкою користуватися не може. На
контрольній рентгенограмі виявлено консолідований перелом зовнішньої
кісточки розходження вилки дистального міжгомілкового синдесмозу,
підвивих стопи до зовнішньої сторони. Можливі причини помилок в
первинному діагнозі? Як лікулавати хворого?

7. Хворий 44р. підсковзнувся і підвернув праву стопу до внутрішньої
сторони. Скаржиться на болі в гомілковоступневому суглобі і неможливість
навантаження на кінцівку. Суглоб гостро оточений, деформований. При
пальпації виражена болючість і крепетація в області медіальної і
латеральної кісточок. На рентгенограмах визначається перелом внутрішньої
кісточки із лінією злому, яка іде косо вверх зовні всередину,
поперековий перелом верхівки зовнішньої кісточки. Сформулюйте
діагноз,вкажіть вид пошкодження по автору. Лікування?

8. Хворому стіною придавило ногу в положенні максимального повороту
всередину, приведення і згинання підошви. Гомілксвоступневий суглоб
деформований, стопа відхилена всередину, шкірні покриви в області
кісточок і передньої поверхні гомілковоступневого суглобу білого
кольору. При пальпації допереду від зовнішньої кісточки виявлено
вип’ячування щільної консистенції, рухи в гомілковоступневому суглобі
неможливі. Пальпація суглобу болюча, крепитації не виявлено. Попередній
діагноз? Лікування і його особливості?

9. Хворому 22р. після невдалого стрибка з висоти 2,5м було поствлено
діагноз розтягу ахілового сухожилля з частковим його розривом. Гіпсова
іммобілізація терміном в 1 місяць і наступне консервативне лікування на
протязі 6 неділь до успіху не привели. На даний час

відсутнє активне згинання стопи. При пасивному тильному згинанні
напруження ахїлового сухожилля не виникає і навіть навпаки в цій області
з’являється западання м’яких тканин. Встати на носочки пошкодженої
кінцівки хворий не може. Ваш діагноз? Що робити?

Задачі до теми: “ПОШКОДЖЕННЯ ХРЕБТА”

1. Хворий 36р. впав з висоти 2,5м на голову. В результаті травми
відбувся компресивний перелом тіла 4-го шийного хребця, без пошкодження
спинного мозку. Перелом стабільний. Як лікувати хворого?

2. У хворого 40р. перелом 12-го грудною хребця з повним переривом
спинного мозку на рівні. Назвіть основні напрямки в лікуванні спінальних
хворих.

3. Хворий. 24р. лікувався функціональним методом по Древинг-Гориневській
по причині компресивного перелому, ІІ-го

поперекового хребця. В стаціонарі знаходився впродовж 70 днів.
“Ластівку” втримує біля 5хв Виписується додому. Рекомендації при
виписуванні. Коли дозволити хворому сидіти?

4. Хворий 42р. отримав удар палкою по спині. Скаржиться на гострі болі
в поперековому відділі хребта, які посилюються при найменшому
напруженні м’язів. При огляді виявлені припухлість і кровонабряк в
області ІІІ-ІV поперекових хребців. Пальпація гостро болюча особливо по
внутрішньому краю довгих м’язів спини справа. Пальпація остистих
відростків помірно больова. Симптом осьового навантаження на хребет
негативний. Попередній діагноз? Тактика і лікування?

5. Хворий 55р. поступив з діагнозом компресивного перелому 12-го
грудного хребця. На рентгенограмі виявлено зниження тіла хребця на 1/4
висоти. Хворий гіпертонічною хворобою. Беручи до уваги вік хворого і
рівень пошкодження, вирішено використати метод одномоментної реклінації
по Девісу. Чи правильно вибрано метод лікування?

6. Хвора 32р. при різкому гальмуванні машини відбулося форсоване
згинання в шийному відділі хребта, виник гострий біль на задній поверхні
шиї. При огляді виявлено припухлість в зоні остистих відростків С4-5.
Пальпація різко болюча, в між остистих проміжках кінчик пальця вільно
проникає між відростками. Намагання розгинання в шийному відділі хребта
викликає гострий біль. На рентгенограмі кісткових пошкоджень не
виявлено. Ваш діагноз? Лікування?

7. Хворий 24р. впав на ноги з балкона 4-го поверху. Відчув різкий біль в
спині, через який самостійно не зміг встати. При огляді попомічено
гладкість лордозу в поперековому відділі, видиме напруження м’язів по
типу “віжжів”, які сходяться до І-го поперекового хребця. Рух в
поперековому відділі різко обмежений через сильні болі. Осьове
навантаження позитивне. Пальпація остистих відростків, больова в зоні
з ХІІ-го грудного по ІІІ-й поперековий, особливо при пальпації остистих
відростків з одночасним намаганням підняти розігнуті ноги. Ознак
пошкодження спинного мозку немає.

Попередній діагноз? Що необхідно для вибору методу лікування? З чого
почати лікування?

8. Хворий 20 р. 6 місяців тому назад мав стабільний перелом компресивний
12-го грудного хребця. Зниження переднього відділу висоти хребця було на
1/4 висоти тіла. Лікувався функціональним методом в стаціонарних умовах
впродовж 2,5 місяців. На даний час скарг немає, тонус м’язів добрий.
Ластывку тримаэ впродовж 4-х хвилин. Наполягає на виписці на роботу.
Спецыальність – автослюссар. Як

бути?

9. Хвора 52р. ремонтуючи квартиру впала з висоти 1м на ягодиці. Виник
різкий біль в спині. Тяжко доповзла до дивана. В положенні лежачи болі
значно зменшились. На наступний день намагалась продовжити роботу але не
змогла через сильні болі в поперековому відділі хребта, які посилювались
у вертикальному положенні, при нахилах допереду, підніманні вантажів і
іррадіювали в бедро. Лікар, промацуючи області хребта, поставив діагноз:
забій. Вказане лікування (тепло, розтирання) не зменшило болю. Повторний
огляд в поліклініці. Провірено осьове навантаження в положенні стоячи
різко позитивне. На рентгенограмі визначається зниження висоти тіла
першого поперекового хребця в передньому відділі на 1/2 висоти і його
фрагментація. Порушена і вдавлена верхня заключна пластинка. Кутовидний
кіфоз на рівні першого поперекового хребця

Назвіть, помилки, Які допущені при огляді хворої який спосіб лікування
вибрати?

10. Хворий 42р. скаржиться ва болі в поперековому відділі

хребта іррадіюючі в нижні кінцівки, швидку втому часті приступи
радикуліту. В анамнезі – травма в автокатастрофі 6 років тому. Після
події лікувався в стаціонарі впродовж 3 неділь по причині струсу мозку
І-го ступеня, переломів VІ-VІІ-VІІІ ребер справа. Боліла спина.
Лікуючий лікар пояснив болі забоєм. Через рік після травми захворів
радикулітом, по причині якого 4-5 разів на рік лікувався амбулаторно і в
стаціонарі. Болі повністю не зникають. В період останньої госпіталізації
проведено ренгенограму, виявлено зниження тіла ІІ-го хребця поперекового
відділу на 2/3 висоти. Останній трохи відхилений до переду. Структура
збережена.

Ваш діагноз? З чим диференціювати дану патологію?

11. Хворий 17р. пірнаючи вдарився головою до дна ріки. Відчув різкі болі
в шиї. Важко добрався на берег. Помічено короткочасну слабість в руках.
При огляді: лордоз шийного відділу хребта відсутній, хворий підтримує
голову руками. Рухи в шийному відділі хребта різко обмежені. Позитивний
симптом осьового навантаження. Пальпація остистих відростків болюча в
зоні С4-5-6. Тонус м’язів, сухожильні рефлекси, шкірна чутливість справа
і зліва одинакові. На рентгенограмі шийного відділу хребта в двох
проекціях кісткової патології не виявлено. Помітне зникнення лордозу.

Ваш діагноз? Як бути?

Задачі до теми: “ПОШКОДЖЕННЯ ТАЗУ”

1. Хворий 42р. був збитий машиною. Скаржиться на болі в лівій половині
тазу в передньому відділі. Таз звичайної конфігурації, визначається
припухлість в лівій паховій області. Там також різкий біль при
пальпації. Позитивні симптоми Габая, Ларрея, “прилиплої” п’яти на
рентгенограмі виявлено перелом обидвох гілок лонної кістки без зміщення
відломків. Як лікувати хворого?

2. У хворого 30р. діагностований перелом осторонній вертикальний з
порушенням безперервності тазового кільця в передньому і задньому
відділах. зі зміщенням відломків. Хворий виведений з шоку, зупинена
кровотеча. Покази гемодинаміки стабільні.

Подальше лікування і його терміни?

3. Хворнй 40р. при падінні, вдарився лівою половиною тазу об камінь.
Встати самостійно не зміг. Скаржиться на болі в місці травми. В області
гребеня лівої повздовжньої кістки є припухлість кровонабряк. Пальпація
повздовжньої кістки і осьове навантаження різко хворобливі. На
рентгенограмі визначається перелом крила клубової кістки /типу
Дювернея/.

Як лікувати хворого?

4. Хворий 50р. поступив в клініку з діагнозом перелом кісток тазу типу
“метелика” без зміщення відломків, розрив уретри в мембранозному
відділі, шок ІІ-го ступеня. Різко перерозтягнутий сечовий міхур. З
моменту травми пройшло 2 години. Ваша тактика? Почерговість допомоги.

5. У хворої 18р. діагностоване післяродове розходження симфіза.
Лікувалася в ліжковому режимі на протязі 2-х тижнів і носінням бандажу
ще на протязі 2-х тижнів. Ходіння з бандажем викликає біль в ділянці
лона, втомлюваність нижніх кінцівок. Появилася “качача хода”. Клінічно і
рентгенологічно визначається діастаз між лобковими кістками біля
2,5-3см.

Причина нестабільності лонного зчленування? Що робити?

6. Хворий 17р. з розбігу перескакував яму, але злякався і різко
зупинився. Виник сильний біль в лівій паховій ділянці. Ходити самостійно
міг, але легше було йти спиною вперед. При огляді припухлість і гематома
в ділянці переднього відділу крила клубової кістки. При пальпації в цій
зоні – різка болючість і крепітація. Попередній діагноз? Як лікувати?

7. Хворий 45р. при розвантаженні залізнсдорожної платформи був здавлений
колодами. Самостійно рухатися не може. Скарги на біль в лівій паховій
ділянці, який посилюється при рухах кінцівкою. Таз візуально звичної
конфігурації, відстань від верхньої передньої ості до пупка одинакова
справа і зліва. При пальпації помірний набряк і різка болючість в лівій
паховій ділянці. Осьове навантаження на таз у фронтальній площині слабо
позитивне, а в сагітальній – сумнівне ч-з болючість в ділянці лобка.
Довжина кінцівок одинакова. Позитивний симптом “прилипаючої п’яти”
зліва.

Попередній діагноз Що потрібно для уточнення діагнозу?

8. Хворий 52р. впав з висоти на будові. При поступленні стан важкий.
Адинамічний. Шкірні покриви бліді. Артеріальний тиск – 70/40 мм.рт.ст.
Пульс нитковидний 120уд. за 1хв. Живіт не бере участі в акті дихання,
помірно напружений, болючий в нижніх відділах. Печінкова тупість
збережена. Перистальтика кишечника різко послаблена. Пальпація і осьове
навантаження на таз болючі. На рентгенограмі кісток тазу визначається
перелом типу “метелика” і перелом крила лівої клубової кістки з
порушенням цілосності тазового кільця. Інших грубих пошкоджень не
виявлено. При поступленні розпочаті протишокові заходи. Внутривенне
струйне /в 2 вени/ вливання поліглюкіну, а потім крові з добавленям
медикаментозних середників. Одночасно проведена двостороння внутритазова
блокада. Через ЗОхв. після початку інтенсивної терапії стан хворого
покращився. Пульс 92уд. в 1хв., задовільного наповнення, А/Т – 11О/70.
Струйне вливання замінено капельним. Через 10хв А/Т впав до 80/50. П –
106уд. за 1хв.

Попередній діагноз? Що потрібно для уточнення діагнозу? Тактика?

9. Хворий 22р. в бійці, отримав удари чоботом в ділянку промежини

та інші ділянки тазу. Доставлений через 40хв. Скаржиться на сильні болі
в лівій паховій ділянці, часті болючі позиви на сечовипускання,
неможливість останнього. При огляді – набряк і гематома в ділянці
калитки, промежини і статевого члена. Пальпація різко болюча по ходу
горизонтальної гілки лівої лобкової кістки. Позитивний симптом
“прилиплої п’ятки” зліва. Переповнений сечовий міхур на 5-6см виступає
над лоном. В уретрі капля згорнутої крові. Спустити сечу металічним
катетером не вдалося із-за болі і механічної перешкоди в сечовому
каналі, попередній діагноз? Додаткові методи дослідження?

Задачі до теми: “ПОЛІТРАВМА. МНОЖИННІ І ПОЄДНАНІ ПОШКОДЖЕННЯ”

1. Xворий із закритим переломом обох кісток правого передпліччя в с/3. З
четвертого намагання вдалася репозиція відломків. Накладена циркулярна
гіпсова пов’язка від в/3 плеча до п’ястно-фалангових зчленувань в
Функціонально вигідному положенні. З моменту травми і репозиції пройшла
одна доба. З’явилися ознаки ішемічної контрактури. Ваші дії і їх
послідовність?

2. Хворий 42 р потрапив у завал при роботі в кар’єрі. Камінням була
роздавлена і придавлена ліва нижня кінцівка на протязі 4-х годин.
Самопочуття задовільне, артеріальний тиск 110/70мм.рт.ст. Пульс 80уд за
1хв. При вилученні потерпілого із завалу був присутній лікар. Після
вивільнення кінцівки настало погіршення стану. Скаржиться на сильні болі
в нозі. Неспокійний. Шкірні покриви бліді. Артеріальний тиск впав до
80/50мм.рт.ст. Пульс слабкого наповнення 130уд. за 1хв. Хворий
покладений на носилки і терміново транспортований в стаціонар. В чому
причина погіршення стану хворого? Як поступати з таких випадках?

3. Хворий 45р. з переломом обох кісток правої гомілки лікувався
консервативно – була накладена циркулярна гіпсова пов’язка на 3 місяці.
Гіпс знятий. На контрольній рентгенограмі стан відломків добрий,
кістковий мозоль виражений слабо.

Як далі лікувати хворого?

4. Хірург, оперуючи хворого по причині перелому ліктьового відростку,
провів остеосинтез металевим шурупом. На контрольній рентгенограмі між
відломками визначається діастаз 2-3мм.

Через день, виконуючи аналогічний остеосинтез по птичині перелому
медіальної лодижки, хірург постарався максимально закрутити шуруп у
відломки, але на контрольній рентгенограмі знову виявлено діастаз в
2-3мм.

В чому причина збереження діастазу між відломками?

5. Чоловік 36р. мав перелом правого плеча в середній третині. Лікувався
скелетним витяжінням впродовж 4 неділь, потім лонгетою по Турнеру, яка
зламалась і через 2 неділі була замінена новою. Ще через 2 неділі
проведено контрольну рентгенографію – кістковий мозоль майже відсутній.
Накладена гіпсова пов’язка на 4 неділі, потім на 6 і останній раз ще на
6 неділь. Після ліквідації іммобілізації виражена атрофія м’язів правого
плеча і надпліччя, рухи качання в зоні перелому. На рентгенограмах
прослідковується щілина між відламками, кінці їх розширені,
кістковомозкові канали зарослі.

Ваш діагноз? Причини ускладнень?

6. Хвора 19р. впала з мотоцикла 35хв тому. Є широка скальпірована рана,
по передньо-внутрішній поверхні лівої гомілки. Після хірургічної обробки
і з’єднання країв шкірних шматочків виявлено дефект 8х6 см. Дном рани в
зоні дефекта є великоберцева кістка. Назвіть можливі варіанти закриття
дефекта.

7. Хвора 30р. поступила через 40хв. після травми. Права рука потрапила в
станок. Стан важкий. Діагностований перелом плеча в с/3 і відкритий
перелом обох кісток передпліччя в с/3, скальпірована рана тилу
передпліччя і нижньої третини і кисті з пошкодженнями м’язів і сухожилля
розгиначів. Шок ІІІ-го ступеня, постгеморагічна анемія. Почато
протишокові заходи. Через 1,5год. артеріальний тиск піднявся до 105/65
мм.рт.ст. Проведена первинна хірургічна обробка рани, остеосинтез обох
кісток передпліччя штифтами Богданова, зшивання пошкодження сухожиль
розгиначів кисті і пальців, шкірна пластика. Внутрикістковий
металоостеосинтез правого плеча. Накладена гіпсова лонгета від здорового
надпліччя до п’стно-фалангових зчленувань пошкодженої кінцівки.

Операції продовжувались 4 години. До кінця доби хвора померла. Назвіть
можливу причину смерті. Перечисліть основні помилки хірурга.

8. Хворому 40р. виконана операція металоостеосинтезу правого стегна в
середній третині. Спостерігалась деяка підвищена кроветеча. Шкірна рана
зшита кетгутом. Асептична пов’язка фіксована циркулярними турами бинта.
Накладено гіпсову велику тазостегнову поз’язку на ватній підстилці. До
кінця першої доби з’явились ознаки здавлання кінцівки: болі в області
рани, кінці пальців і стопа синюшні, холодні на дотик, рухи в пальцях
обмежені, виражена гіпестезія. При надавлюванні на 1 палець стопи біла
пляма зберігаєьея в 6 разів довше ніж на здоровій кінцівці /Д-18сек.,
С-3сек./. Гісова пов’язка гладка, без здавлень. На рівні рани промокла
сукровичним виділенням. Під пов’язку вільно проходить довгий шпатель.

В чому причина здавленая кінцівки? Що робити?

9. Хворий 51р. довтавлений в клініку через 40хв. після травми в тяжкому
стані. Діагностовано перелом VІ, VІІ, VІІІ ребер справа, перелом обидвох
гілок лонної кістки справа, розрив уретри, травматичний шок. Назвіть
послідовність заходів в перші години і в наступному лікування хворого?

10. У хворого 17р. перелом обох кісток правого передпліччя у верхній
третині. Репозиція відломків вдалась з другого намагання. Накладена
циркулярна гіпсоаа пов’язка від верхньої третини плеча до головок
ц’ястних кісток. Через 4год. після репозиції посились болі в області
перелому. Хворий стогне, введення 1мл. 2% р-ну омнопону полегшення не
принесло. Кисть синюшна, холодна на дотик шкірна чутливість понижена.
Розгинання пальців посилює біль. Пульсацію на променевій артерії
провірити не можливо через циркулярну пов’язку.

В чому справа? Можливі причини?

11. У хворого в результаті автомобільної катастрофи відбувся перелом
відкритий середньої третини лівого стегна. Враховуючи, що одяг залишився
цілим,забруднення рани незначне. Вираженого розмозження тканин,
відшарування шкіри немає. Проведена первинна хірургічна обробка рани і
стійкий інтрамедулярний остеосинтез стержнем Кюнчера. Якщо потрібна
гіпсова іммобілізація, то яка і на який термін?

12. Хворому на завтра запланована операція по причині незростаючого
перелому стегна. Напередодні хірург приніс в, палату звязку
різноманітних металевих штифтів і вибрав необхідний, приміряючи його до
кінцівки хворого.

Чи правильно вчинив хірург? Як би вчинили Ви?

13. У хворого 18р. є перелом лівого стегна в середній третині без
зміщення відломків. Кінцівка фіксована великою тазостегновою гіпсовою
пов’язкою на протязі 3 місяців. Відламки зрослися. Після ліквідації
іммобілізації виявлено обмеження рухів у колінному суглобі з об’ємом в
І50-200. Намагання форсованого згинання гомілки викликають різку біль.
Визначається рівномірна атрофія стегна і гомілки. Ознак приростання
чотирьохголового м’яза стегна /міофасціотенодез/ не виявлено.
Рентгенограма колінного суглобу без особливостей.

Ваш діагноз? Лікування?

14. Хворий 62 р. оперований по причині варусного черезшийного перелому
лівого стегна. Під загальним обезболенням на Цуг-апараті проведена
репозиція відломків. На контрольній рентгенограмі в двох проекціях стан
відломків добрий. Остеосинтез трьохлопастним цвяхом з малою діафізарною
какладкою. На рентгенограмах після операції виявлено діастаз між
відломками біля 0,5-0,7см.

Від чого виник діастаз? Як попередити його появу?

15. Хворий 24р. 6 місяців тому оперований по причині відкритого перелому
правого стегна в середній третині. Проведено стійкий остеосинтез
стержнем ЦІТО. Зовнішня іммобілізація не застосовувалась: 4 неділі
знаходився на ліжковому режимі і ще 8 неділь ходив на костилях, не
навантажуючи ногу. Звернувся з клініку по причині неправильної постави
стопи і можливого видалення штифта.

При огляді ходить переставляючи праву ногу внутрішнім краєм стопи
допереду. Вісь І-го міжпальцевого проміжку стопи, середини надколінника
і передньої ості не співпадають. Перші дві точки розміщені значно
латеральніше. На рентгенограмі визначається консолідований перелом
стегна в середній третині.

Вид і причина деформації? Що робити?

16. Хворий 26р. поступив по причині відкритого перелому правого стегна.
Проведена первинна хірургічна обробка рани, стійкий внутрикістковий
остеосинтез спареним штифтом ЦІТО. Кокситна гіпсова пов’язка з вікном в
області рани. Звичайне проходження післяопераційного періоду: поганий
сон, помірні болі в рані, температура тіла 37,60. А/Т 120/80мм.рт.ст. П
– 80уд. за 1хв. На 4 добу стан хворого погіршився. Скаржиться на
інтенсивні болі в рані безсоння. Ейфоричний. Блідий. Риси обличчя
загострились. Тони серця глухі. Пульс слабкого наповнення, 118 уд. за
1хв. Артеріальний тиск 100/70мм.рт.ст. Температура – 38,80. Стегно різко
оточене, шкірні покриви блідо-жовтого кольору. Біля рани темні
/бронзові/ плями. Розпущені шви, рана суха. М’язи набрякли, виділяються
зовні. При надавлюванні з рани виходять пухирці газу.

Діагноз? Тактика і лікування?

17. Хворий 20р. під час тренування /секція вільної боротьби/ одержав
перелом лівого стегна в середній третині. Лікувався скелетним витяжінням
на протязі 12 днів. Репозиція не настала. Вирішено використати відкритий
металоостеосинтез. Витяжіння знято. На 18-й день з моменту травми взятий
в операційну. Після розсічення тканин виділені відламки. Є зміщення по
ширині і по довжині на 6-7см. Хірург і асистент намагались провести
репозицію, але ліквідувати зміщення по довжині не вдалось – “не вистачає
сил розягнути відломки”.

Як бути?

Відповіді на задачі до теми: “ПОШКОДЖЕННЯ ГРУДНОЇ КЛІТКИ”

1. Ножозе поранення лівої половини грудної клітки. Гемоторакс, кровотеча
в плевральну порожнину продовжується, /блідість шкірних покривів,
обмороки при вставанні, слабкий і частий пульс, А/Т падає/. Кровотеча
служить показанням до термінової торактомії. Уснути джерело кровотечі,
провести реінфузію крові із плевральної порожнини.

2. Перелом ІХ ребра зліва, гематоракс. Хворого необідно госпіталізувати
в стаціонар. Провести пункцію плевральної порожнини з максимальною
евакуацією крові і послідуючим введенням антибіотиків. Операція показана
при згорнутому гемотораксі /останній майже завжди нагноюється/.

3. Проникаюче поранення правої половини грудної клітки. Відкритий
пневмоторакс. Алкогольне сп’яніння. Необхідно провести правосторонню
вагосимпатичну блокаду по Вишневському, накласти на рану окклюзійну
пов’язку. Рентгенографія грудної клітки. Подивитися чи нема внутрішньої
кровотечі. Кінцевим етапом проводиться ПХОР, герметичне вшивання рани,
одномоментна аспірація повітря із плевральної порожнини.

4. Орієнтуючись на наявність рани в ділянці серця, блідість шкірних
покривів, слабкий і частий пульс, глухість тонів, збільшення

тіні серця, слід думати про поранення серця. Необхідно терміново
провести торакотомію, виключити чи підтвердити діагноз, надати

допомогу відповідно до ситуації.

5. По клінічній картині у хворого колоте проникаюче поранення лівої
половини грудної клітки, закритий пневмоторакс. Момент розвитку
пневмотораксу затушований збудженням і алкогольним сп’янінням. Хворого
необхідно госпіталізувати, рентгенографія грудної клітки. Якщо є повітря
в грудній клітці – провести аспірацію до розправлення легені. Пункція
проводиться під місцевою анестезією в 2-му міжребір’ї по середній
ключичній лінії. На голку одягнена гумова трубка із затискачем.
Аспірація проводиться шрицом Жане. Якщо на протязі 1-3 днів не вдасться
добитися розправлення легень, треба використати дренаж з активною
аспірацією.

6. Хвора підлягає стаціонарному лікуванню. При поступленні треба
провести ваго-симпатичну блокаду справа по А.В.Вишневському /0,25%р-н
новокаїну в кількості 30-50мл/ і новокаїно-спиртову блокаду ребер на
рівні переломів /1% р-н новокаїну 10мл. після чого не витягуючи голки
вводять 1мл 700 спирту – в кожну точку/. Хворій надати підвищене
положення в ліжку. Назначити: анальгін в таблетках чи ін’єкціях,
інгаляції зволоженого кисню, гірчичники, дихальну гімнастику! З 3-го дня
УВЧ на область пошкоджень, потім чергувати електрофорез новокаїну і
хлориду кальцію. В перші 2-3 доби при множинних переломах можливе
назначеная промедолу і омнопону.

До роботи хвора може приступити через 6 неділь.

7. У хворого є пошкодження бронха. На це вказує кровохаркання і невдале
знешкодження напруженого пневмоторакса при активній постійній аспірації.
Хворому в екстренному порядку показана торактомія і зшивання пошкодження
бронха.

Відповіді до задач: “ПЕРЕЛОМИ І ЗАХВОРЮВАННЯ КЛЮЧИЦІ І ЛОПАТКИ“

1. Причиною вторинного зміщення відломків є неповноцінна іммобілізація.
Після репозиції відломків ключиці не можна приміняти для фіксації
м’якотканинні пов’язки /Дезо,Дельбе/ вони не піднімають надпліччя і не
виключають вторинного зміщення відломків. Враховуючи невеликий термін з
моменту травми, можно повторно співставити відламки і накласти гіпсову
пов’язку по Смірнову, або шину Кузьмінського.

2. Якщо нема показань до хірургічного втручання, слід приміняти,
консервативне лікування. Блокада місця перелому 1% розчин новокаїну в
кількості 20 мл. Ручна репозиція відломків. Досягається вона тракцією
надпліччя дозовні, вверх і дозаду. Проводимо фіксацію шиною
Кузьмінського, термін іммобілізації 4-5 тижнів.

3. Вивих акромеального кінця ключиці зліва. При порушенні конгруєнтності
суглобових поверхонь ніколи не буде вільних рухів. Обов’язково зявиться
симптом “пружинячої противаги”, а рухи викликають велику біль. Грубою
помилкою є вправлення плеча без рентгенографії. А хворий не отримав би
психічної травми.

4. Необхідно примінити оперативний метод лікування. Кращими є операції
Боннеля, Бома. Після втручання накладується гіпсова торакобрахіальна
пов’язка. Термін іммобілізації 6 тижнів, працездатність відновлюється
через 7-8 тижнів.

? E ’

?

o

?

??$??$????????

o

o

??$??$???????5. Передгрудинний вивих стернального кінця ключиці.
Найкращі результати при хірургічному втручанні. Фіксація ключиці до
грудини П-подібним трансосальним швом. Працездатність відновлюється

через 6 тижнів.

Відповіді до задач “Травматичні вивихи”

Вправлення підтаранного вивиху стопи проводиться зразу, під загальним
знеоголенням. Хворий лежить на спині з ногою, зігнутою в колінному
суглобі 90о. Проводять тракцію за стопу по осі кінцівки, потім проводять
різкопідошвинне згинання і приведення, стараючись повернути стопу на
своє місце. Накладають циркулярну гіпсову пов’язку від с/3 стегна до
кінця пальців. При загнутому колінному суглобі під кутом 150о, стопи під
кутом 90о.

У хворих зі застарілими вивихами плеча можливі наступні способи
лікування: закрите вправлення під наркозом з міорелаксантами, відкрите
вправлення, резекція головки плеча, не проводять ніяких втручань.
Закрите вправлення – плеча один з найкращих способів, але слід
пам’ятати, що при виконанні можливе пошкодження нервово-судинного пучка,
до розриву плечової артерії.

Багаторазові намагання вправити застарілий вивих плеча – помилка, тим
більше під місцевою анастезією, тільки під загальним наркозом.
Вправлення по методу Кохера у старших протипоказано із-за небезпеки
перелому. Після вправлення, накласти гіпсову лонгету за Турнерем на 2
тижні. Потім почати відновне лікування / ЛФК, фізіотерапія/, але ще 1-2
тижні треба носити руку на косинці.

Треба зробити рентгенографію ліктевого суглобу в 2-х проекціях і
перевірити функцію променевого, серединного і ліктевого нервів.
Вправлення передпліччя проводять під загальним знеболенням, але можна і
під місцевою анастезією. Руку відводять до прямого кута і згинають в
ліктевому суглобі. Хірург бере плече двома руками так, щоб великі пальці
лежали на вищестоящому ліктевому відростку. Помічник утримує кисть.
Проводять тракцію по осі кінцівки з одночасним її згинанням, а хірург
великими пальцями рухає ліктевий відросток і головку променевої кістки.
Передпліччя вправляють. Суглоб фіксують задньогіпсовою лонгетою під в/3
плеча до головок п’ястних кісток.

Грубою помилкою слід рахувати спроби вправлення кісток стопи під
місцевою анастезією. При маніпуляціях з приводу вивихів можна нехтувати
переломами дрібних кісток стопи. Можна провести ще одну спробу
вправлення під загальним обезболенням, якщо не вдасться провести негайно
відкрите вправлення вивиху.

Найбільш щадячим і ефективним методом вправлення центрального вивиху
стегна є скелетний витяг. Вага 8-10 кг, 2/3 ваги приходиться на стегно,
а решта на гомілку. Крім того проводиться витяг по осі шийки стегна за
великий вертел. Іноді, при великому об’ємі м’яких тканин стегна,
скелетний витяг за великий вертел застосувати не можна, то
використовують фланелеву, або ватно-марлеву петлю, накладену у в/3
стегна з тягою по осі шийки, вантаж 7-12 кг. Через 2-3 доби настає
вправлення головки стегна /рентгенконтроль/, тоді вантаж зменшують і
залишають тягу на осі кінцівки 5-7 кг, за вертел – 3-4 кг. Скелетний
витяг через 6 тижнів заміняють манжетним ще на 4 тижні. Весь цей час
проводяться фізіотерапевтичні процедури і ЛК. Працездатність
відновлюється через 5-7 місяців.

Відповіді до задач на тему: “Пошкодження ліктевого

суглобу”

Лікування заключається в обезболенні місця перелому /1% розчин
новокаїну, 10,0/ і накладання гіпсової лонгети при зігнутому ліктевому
суглобі під кутом 90-100о, терміном на 3-4 тижні. Через 2-3 тижні
лонгету використовують як знімаючу. Показано ЛФК, електрофорез,
електрофорез з новокаїном, масаж плеча і передпліччя /не суглобу!/.
Працездатність відновлюється через 6-8 тижнів. При багатооскольчатих
переломах проводять резекцію головки променевої кістки. У дітей видаляти
не можна, так як при цьому видаляється ростковий хрящ.

Епікондиліт внутрішнього надвиростка лівого плеча. Лікування треба
почати з нерухомості м’язів. Для цього накладають знімаючу гіпсову
лонгету від середньої третини плеча до п’ястно-фалангових зчленувань но
10-14 днів. Добрий ефект дають новокаїнові блокади. Після зняття
іммобілізації – лікувальна гімнастика на фоні перечислених процедур.

Згинальний надвиростковий перелом лівого плеча. В місце перелому вводять
20 мл 1% розчину новокаїну. Після анастезії проводять ручну репозицію,
шляхом тракції кінцівки по повздовжній осі і зміщення периферичного
відломка назад і до середини. Репозиція проводиться на розігнутій в
суглобі кінцівці. Після співставлення відломків передпліччя згинають під
кутом 90-100о і фіксують лонгетою за Турнером на 6-8 тижнів. УВЧ,
лікувальна гімнастика. Після зняття іммобілізації проводять відновне
лікування, ЛФК, теплові процедури, механотерапію.

Працездатність відновлюється через 8-10 тижнів.

Перелом ліктевого відростку. Після рентгенографії під місцевою
анастезією проводиться репозиція відломків при розігнутому ліктевому
суглобі з фіксацією руки гіпсовою лонгетою від в/3 плеча до
п’ястно-фалангових з’єднань. Якщо на конрольній рентгенограмі між
відломками є діастаз, хворого треба оперувати. Неспівславлений перелом
ліктевого відростку порушує конгруєнтність і від’ємно впливає на
розгинальну функцію суглобу, так як триголовий м’яз плеча прикріплюється
до ліктевого відростку.

Фрагмент ліктевого відростку фіксують до ложа з допомогою шва або довгим
шурупом. Кінцівку іммобілізують гапсовою лонгетою в положенні згинання в
ліктевому суглобі під кутом 90-100о, терміном на 3 тижні. З 2-3-го дня
починають рухи в променево-зап’ястному суглобі і пальцями в ЛФК
статичному типу. Працездатність відновлюється через 6-8 тижнів.

Відповіді до задач на тему: “пошкодження передпліччя”

Розгинаючий перелом правого променевого променя в типовому місці
/перелом Колеса/. При цих переломах завжди буває типове зміщення
відлолків: центральний фрагмент зміщається в долонну сторону,
периферичний – в тильну і променеву. Між відломками утворюється кут,
відкритий до тилу. Таке розміщення кісткових фрагментів надає
передпліччю штикоподібну форму.

Лікування хворих проводять в лабораторних умовах. Після анстезії місця
перелома 1% розчином новокаїну в кількості 10-20 мл роблять закриту
ручну репозицію. Передпліччя згинають під кутом 90о і створюють
протитягу. Тракція за кисть по продольній осі кінцівки і в ульнарну
сторону. Після розслаблення м’язів периферичний відломок зміщають в
долонну і ліктьову сторони. Щоб ліквідувати кутоподібну деформацію,
кисть згинають разом з дистальним фрагментом в долонну сторону. І в
такому положенні /долонного згинання і легкого ульнарного відведення/
накладають тильну гіпсову лонгету від верхньої третини передпліччя до
п’ястно-фалангових зчленувань терміном на 4 тижні. Рухи в пальцях кисті
дозволяють з 2-го, УВЧ на область перелома з 3-го дня. Працездатність
відновлюється через 6-8 тижнів.

Переломи променя в типовому місці бувають згинаючими і розгинаючими.
Механізм травми, зміщення відломків і лікування цих переломів зовсім
різні.

Перелом ліктьової кістки в середній третині. Для уточнення діагнозу і
визначення положення відломків треба провести рентгенографію.

Під місцевою анестезією в положенні передпліччя, середнім між супинацією
і пронацією, виконують ручну або апаратну /апарат Милешина/ репозицію. В
цьому положенні накладають циркулярну гіпсову пов’язку на 10-12 тижнів.
Використовують фізіотерапію і лікувальну гімнастику. Після ліквідації
гіпсової пов’язки проводять реабілітаційне лікування; особливу увагу
треба приділяти ротаційним рухам передпліччя. Працездатність
відновлюється через 3-3,5 місяця.

У дитини є підвивих головки променевої кістки, який не завжди
розпізнається рентгенографічно. Лікування заключається в закритому
вправленні вивихнутого сегмента. Досягається це тракцією передпліччя по
осі, його супинацією, надавлюванням на головку променевої кістки і
згинанням в ліктьовому суглобі. Вправлення можна провести без анестезії.
Після маніпуляції руку на 7 днів підвивають на косинці.

Переломо-вивих Галеацці. На даний час необхідно застосувати оперативне
лікування. Поскільки вивих головки ліктьової кістки застарілий і
можливість вправлення сегмента сумнівна, краще для ліквідації утвореної
косорукості провести резекцію головки. Потім освіжити відломки
променевої кістки: розкрити кістково-мозковий канал і виконати
остеосинтез з кістковою аутопластикою. Як трансплантант, використовують
резецировану головку ліктьової кістки. Накладають циркулярну гіпсову
пов’язку на 10-12 тижнів. Лікувальна фізкультура на перший період, а
після ліквідації іммобілізації – відновлююче лікування.

При переломах обох кісток передпліччя зміщення бувають по довжині,
ширині, під кутом і ротаційні. Зміщення по ширині проходять під дією
механізму травми, по довжині – під дією тяги м’язів всього футляра
передпліччя під кутом – механізм травми і скорочення превалюючих груп
м’язів згиначів і радіальної групи, які виявляються сильніше своїх
антагоністів. Зміщення по осі: центральний відломок займає положення
середнє між супинацією і пронацією, так як при такому рівні перелому
сила м’язів, обертаючих передпліччя в долонну і тильну сторону,
зрівноважується. Периферичний відломок – пронований під дією квадратного
пронатора. Кінцівку треба іммобілізувати циркулярною гіпсовою пов’язкою
від середньої третини плеча до п’ястно-фалангового зчленування на 10-12
тижнів.

Відломки зміщаються по ширині /механізм травми і скорочення ротатора/,
по довжині /скорочення всього м’язового футляра передпліччя під кутом,
відкритим в долонно-променеву сторону/ скорочення більш сильних згиначів
і променевої групи м’язів / і навколо своєї продольної вісі – ротанійне
зміщення обумовлено дією супинатора і пронаторів. Центральний відломок
під дією двоголового м’яза плеча і супинатора максимально супинується.
Периферичний – за рахунок квадратного і круглого пронаторів максимально
пронується.

Щоб співставити відломки, необхідно дати тракцію кінцівки по осі /при
згинанні в ліктьовому суглобі під кутом 90о/ і максимально супинувати
передпліччя, пам’ятаючи один з основних законів травматології –
периферичний відломок треба орієнтувати по центральному, а не навпаки.
При тракції на променеву групу м’язів треба діяти з великою силою з
метою втомлення цієї більш сильної групи м’язів і ліквідації зміщення
під кутом. З цією метою хірург бере в одну руку великий палець і область
тенора потерпілого, що відповідає променевій групі м’язів. В другу –
2-3-4 пальці для “ізольованої” дії на ліктьову групу м’язів. Репозицію
виконують під місцевим обезболенням. В досягнутому положенні кінцівку
фіксують циркулярною гіпсовою пов’язкою від середньої третини плеча до
п’ястно-фалангових зчленувань терміном на 8-10 тижнів. Для полегшення
репозиції застосовують різноманітні апарати. Кращим є апарат
Н.І.Милешина.

Без знання ротаційних зміщень неможливо співставити і утримати відломки
при лікуванні переломів кісток передпліччя.

Переломо-вивих Монтеджа. Після уточнення діагнозу/ рентгенографія можна
використати консервативне лікування: вправлення вивихнутої головки
променя шляхом тракції по осі кінцівки в положенні супинації передпліччя
і тиском на неї, потім репозиція ліктьової кістки. Передпліччя згинають
до кута 50-60о. В досягнутому положенні, тобто згинання і супинації
передпліччя, накладають циркулярну гіпсову пов’язку від верхньої третини
плеча до головок п’ястних кісток.

Через 4-6 тижнів проводять зміну гіпсової пов’язки зі зміною кута
згинання в ліктьовому суглобі до 90-100о. Загальний термін іммобілізації
8-12 тижнів. Потім приступають до занять лікувальної фізкультури,
назначають фізіотерапію. Працездатність відновлюється через 12-18
тижнів.

Під дією механізма травми і скорочення м’язів периферичний відломок
зміщується в долонну і променеву сторону, центральний – в тильну. Між
відломками утворюється кут, відкритий в долонну сторону.

Хворий підлягає амбулаторному лікуванню консервативному. В обласне місце
вводять 20 мл 1% розчину новокаїну. Утворюється тракція по продольній
осі кінцівки. Периферичний відломок ставлять по центральному, тобто
переводять його в тильну і ліктьову сторони. Для ліквідації кутового
зміщення кисті надають функціонально вигідне положення: розгинання в
променево-зап’ястному суглобі під кутом 130о, легке згинання пальців,
протиставлення 1-го пальця. В цьому ж положенні накладають долонну
гіпсову лонгету від ліктьового суглобу до головок п’ястних кісток. З
1-го дня дозволяють рухи в суглобах пальців, з 3-го дня УВЧ і гімнастику
статичного типу. Термін іммобілізації – 4 тижні. Після зняття гіпсу –
ЛФК, теплі процедури, теплі ванни з ЛФК у воді. До роботи можна
приступити через 6-8 тижнів з момента травми.

Відповіді на задачі: “Пошкодження стегна”

При високих переломах стегна центарльний відломок під дією тяги
середнього і малого ягодичних м’язів зміщується дозовні з однойменною
ротацією, а під впливом клубово-поясничного м’язу іде вперед. Вся
кінцівка буде ротована дозовні за рахунок її фізіологічного положення і
власної ваги. Названі фактори переходять фізіологічні границі в зв’язку
з порушенням кісткової основи. Лікування консервативне. Накласти
скелетний витяг за надростки стегна. Враховуючи зміщення центрального
відломку, кінцівку вкладають на шину, відводять не менш як на 30о, вагою
8-12 кг. У молодих людей через 6 тижнів витяжіння знімають і накладають
кокситну пов’язку ще на 6-8 тижнів. У хворих похилого віку витяжіння
накладають на 8-10 тижнів, а потім ходьба на костилях без навантаження.
Використовують фізіотерапевтичне лікування і гімнастику статичного типу.

Центральний відломок під дією згиначів стегна зміщується допереду і за
рахунок тяги сильних привідних м’язів до середини. Короткий периферичний
відломок в результаті скорочення і кроножного м’язу відхиляється назад.
Таке зміщення дуже небезпечне, так як гострі краї відломка можуть
здивити або пошнодити нервово-судинний пучок. Щоб запобігти цьому
ускладненню і отримати співставлення відломків, необхідно поставити
кінцівку на функціональну шину так, щоб вона була зігнута в колінному
суглобі до кута 90-100о і приведена. Під периферичний відломок
підкладуть валик. Відломки обов’язково розтягнути по довжині. Постійний
контроль за пульсацією периферичних судин.

Госпіталізувати хворого. Пункція колінного суглобу і усунення
гемартрозу. В порожнину суглобу вводять 20 мл 2% розчину новокаїну.
Потім накладуть циркулярну гіпсову пов’язку від верхньої третини стегна
до кінчиків пальців: відхилення гомілки дозовні і розгинання в колінному
суглобі під кутом 175о. З третього дня назначають УВЧ, статичну
гімнастику. Термін іммобілізації 7-8 тижнів. Потім переходять на
коритоподібну пов’язку, яку можна знімати ще до 3-х місяців. Прододять:
лікувальна гімнастика, фізпроцедури, басейн із заняттями лікувальною
фізкультурою у воді. Наступати на ногу можна не раніше 3-4 місяців з
моменту травми.

Після операції хворому накладують коритоподібну гіпсову лонгету від кута
лопатки до кінчиків пальців на 7-10 днів. З першого дня після втручання
приступають до дихальної гімнастики. Хворому дозволяють підніматися на
ліктях, а потім сідати в ліжку. Через 4 тижні хворий може ходити на
костилях без навантаження. Навантаження дозволяють через 6 місяців після
оператисного втручання.

Остеосинтез шийки стегна можна виконати лиш в травматологічному
відділенні, домовитися про перехід хворого в травматологічне відділення.
Треба терміново накласти скелетний витяг за надвиростки стегна. Без
цього розвинеться ретракція м’язів, яка зробить наступну репозицію не
можливою.

Після новокаїнової блокади місця перелому накладають вкорочену кокситну
пов’язку на 3-4 місяці з вагою 2-3 кг. Застосовують УВЧ, лікувальну
фізкультуру, електрофорез з Са і фосфором. Потім дозволяють ходити на
костилях без опори на пошкоджену кінцівку. Працездатність відновлюється
через 5-8 тижнів.

Велика площа співставлення відломків, а відповідно добре
кровопостачання дозволяють з успіхом лікувати черезвертельні переломи
консервативно. Необхідно накласти скелетний витяг за надвиростки стегна,
вага 4-6 кг. Кінцівку покласти на функціональну шину і відвести на 30о.
Тривалість 6 тижнів. Після цього накладують гіпсову кокситну пов’язку ще
на 6 тижнів. В кокситній пов’язці хворого навчають ходити і від може
бути виписаний додому. Після завершення консолідації назначають: теплові
процедури, масаж, лікувальну гімнастику, розробку рухів у воді,
механотерапію. Працездатність відновлюється через 4-5 тижнів.

Задньоверхній вивих лівого стегна. Необхідно провести рентенологічне
обстеження для уточнення діагнозу. Перевірити пульсацію на артеріях
нижніх кінцівок. Лікування: закрите вправлення стегна під загальним
знеболенням. Кінцівку фіксують лонгетою від кута лопатки до кінця
пальців на протязі 4 тижнів. Потім ходьба на костилях на протязі 8-10
тижнів. Навантаження на ногу не раніше 3-х місяців з моменту травми.
Середній термін відновлення працездатності – 14-15 тижнів.

Найбільш часті причини розвитку еквінусвої установки стопи наступні:

Відсутність підстопника в період скелетного витягу.

Відсутність активних і пасивних рухів /лікувальна гімнастика/ в суглобах
стопи і гомілковоступеневого суглобу під час лікування перелому.

Хворий не навчений ходити на костилях, ходить згинаючи хвору ногу в
колінному і гомілковому суглобах.

Відповіті до задач: “Пошкодження колінного суглобу”

Оперативний-відкритий співставлення відломків і один із видів
остеосинтеза: сполучення відломків шурупом, шовковим або проволочним
П-подібним швом.

Враховуючи важкий вид перелому і вік хворого, можна провести виділення
надколінника. Старанно зшивають вузловими швами суходилля
чотирьохголовного м’яза стегна і передній відділ капсули суглобу.
Кінцівку фіксують, іммобілізують циркулярною гіпсовою пов’язкою на 4
тижні. З третього дня назначають УВЧ на колінний суглоб і статичне
скорочення м’язів. Після знешкодження іммобілізації – відновлене
лікування із збереженням знімаючої гіпсової іммобілізації до 2 місяців.
Нормалізація функції колінного суглобу настає через 8-10 тижнів.

Перелом зовнішнього мищелка лівого стегна. Необхідно провести
рентгенографію колліного суглоба для уточнення характеру перелому і
зміщення відломків. Обов’язково перевірити пульсяцію на периферичних
судинах кінцівок. В результаті зміщення відломків, особливо якщо лінія
злому іде фронтально, проходить здавлення підколінної артерії.

Вибір методу лікування залежить від виду перелому і зміщення кісткових
фрагментів. В тих випадках, коли немає зміщення чи можлива репозиція,
необхідно використати консервативне лікування: застосування гіпсової
пов’язки після одномоментного співставлення відломків чи накладання
скелетного витяжіння. При показах до оперативного лікування/
багатооскольчасті переломи, пошкодження зі значним порушенням
конгурентності, травма нервово-судинного пучка, коли лінія злому
проходить поза зоною прикріплення зв’язок – виконати його треба впродовж
перших 7 днів.

Відповіді до задач на тему: “Пошкодження колінного суглобу”

Госпіталізувати хворого в стаціонар. Провести пункцію колінного суглобу,
знешкодити гематроз. В порожнину ввести 25-30 мл 0,5% розчину новокаїну.
Накласти гіпсову лонгету на 5-7 днів /до спадання набряку/. Потім
накласти циркулярну гіпсову пов’язку від верхньої третини стегна до
кінця пальців в функціонально вигідному положенні кінцівки з лишнім
відхиленням гомілки до середини /гіперкорекція/ на 6-8 тижнів, УВЧ і
статична гімнастика з 3-го дня. Після зняття гіпсу назначають
фізіотерапію, теплі ванни, басейн, ЛФК. Працездатність відновлюється
через 2-3 місяця.

При гемартрозі пункція колінного суглобу обов’язкова! Вона робиться не
тільки з лікувальною метою /евакуація крові – профілактики контрактур і
деформавоючого артроза/, але і з діагностичною – наявність крапель жиру
в вмісті суглобу, видимих на око, вказує на пошкодження кісток.

Розрив медіального меніска, “блокада” колінного суглобу, вторинний
синовит.

Необхідно терміново! ліквідувати “блокаду” колінного суглобу. Після
вправлення розірваного меніска накласти гіпсову лонгету. Назначити УВЧ
на колінний суглоб 5-6 сеансів, а через 2-3 тижні провести
операцію-меніскектомію.

Якщо блокада колінного суглобу не ліквідована /з двох-трьох намагань, не
більше!/, показано оперативне лікування в найближчі дні.

Розрив власної зв’язки надколінника. Показано оперативне лікування –
зшивання розірваної зв’язки кінець в кінець швами з нерозсмоктуючого
матеріалу. Циркулярна гіпсова пов’язка від кінців пальців до пахової
складки в розігнутому положенні гомілки на 6-8 тижнів. Потів відновлююче
лікування. Працездатність відновлюється через 3-4 місяці.

В лікуванні хворої допущено ряд помилок. Замість циркулярної гіпсової
пов’язки, накладена лонгета, яка не створює повноцінної іммобілізації.
Другою, ще більш серйозною помилкою є дозвіл навантажувати кінцівку при
переломі надвиростків стегна і гомілки раніше 3-4 місяців з моменту
травми, це приводить до їх осідання і деформації суглобів. Для
ліквідації виниклої деформації необхідна коригуюча операція з
відновлення конгруєнтності суглобу /наприклад, операція Ситенко/.

Забій правого колінного суглобу. Лікування забою. Утворення прийняте за
“суглобову мишу”, судячи по місцю розміщення і відсутності клінічних
проявів, є сесамовидною кісткою-підколінником і лікуванню не підлягає.

Розрив передньої хрестоподібної, внутрішньої бокової зв’язок і
внутрішнього меніска правого колінного суглобу /тріада Турнера/. Хворий
підлягає оперативному лікуванню, яке заключається у видаленні і пластиці
розірваних зв’язок.

Враховуючи, що інтенсивна терапія впродовж 9 місяців виявилась марною,
треба перейти до хірургічного лікування. Розгинаюча контрактура лівого
колінного суглобу на грунті посттравматичного міофасціотенодезу.
Причиною роозвитку цього ускладнення є спаяння м’язів, фасцій і
сухожилків 4-х- голового м’язу стегна в єдиний конгломерат і
впровадження його в кісткову мозоль для виникнення стійкої контрактури
колінного суглобу не обов’язково тотальне ураження всього квадріцепса,
найбільш часто в процес входить проміжний і зовнішній м’яз стегна.

Відповіді до задач на тему: „ПОШКОДЖЕННЯ ГОМІЛКИ”

1. Репозиція не вдається через часту зміну вантажів і різкого збільшення
або зменшення їх ваги.

„Гра” вантажами викликає гіпертонус м’язів і ускладнює співставлення
відломків.

Рентгенографія проводиться часто і без достатніх на то показів.
Зміщення відломкі по довжині на 2-3 і більше см легко визначається
клінічно. Щоб виключити часті рентгенівські контролі при лікуванні
скелетним витяжінням необхідно виміряти довжину пошкодженого сегмента і
порівняти зі здоровою стороною.

2. Можливі 2 варіанти. Перший – зняти гіпсову пов’язку, попередити
деформацію і знову фіксувати кінцівку такою ж пов’язкою.

Другий — не приймати намагання до направлення осі великоберцевої кістки
впродовж 4-6 неділь /до утворення м’якого мозолю/, а потім вирізати
клин в гіпсовій пов’язці з основою на стороні, протилежній
викрівленню. Пов’язку ламають вирівнюючи вісь гомілки і в такому
положенні фіксують гіпсовим бинтом. Для кращого зчеплення бинта зі
старою пов’язкою на останній необхідно зробити розрізи.

Після рентгеноконтролю імобілізацію залишають до зростання відламків.
Другий варіант може бути завершений не корекцією в старій гіпсовій
пов’язці, а зміною її з одночасним знешкодженням кутоподібної
деформації.

3. Характерне випадання чутливості і порушення рухової функції вказує
на пошкодження малоберцевого нерва, частіше всього забій.

4. Відпилити гребінь великоберцевої кістки і від сікти малоберцеву
кістку на 5—7 см вище відпилу великоберцевої, так як у дітей зарахунок
нерівномірного росту вона може стати довшою і утвориться культя.
Операцію закінчити зшиванням .рани з заливанням випускників.
Обов’язково накласти гіпсову лонгету в положенні розгинання колінного
суглобу на 10-14 днів – профілактика згинальних контрактур. Експрес
протезування на операційному столі

Відповіді до задач на тему: „ПОШКОДЖЕННЯ ГОМІЛКОВОСТУПНЕВОГО СУГЛОБУ І
СТОПИ”

1. У хворого перелом І-ІІІ плюсневих кісток без зміщення відломків.
Необхідна рентгенографія. При підтвердженні діагнозу хворому накласти
циркулярну гіпсову пов’язку від в/З гомілки до кінця пальців. З
третього дня – УВЧ, статичну гімнастику і дозволити наступати на ногу.
Працездатність відновиться через 6-8 тижнів. Носити супінатор на протязі
12 місяців.

2. Підшкірний розрив ахілового сухожилля. Лікування тільки оперативне.
Після операції – циркулярна гіпсова пов’язка від с/3 стегна до кінця
пальців при згинанні в колінному суглобі під кутом 150 , а в
гомілково-ступневому ІОО . Іммобілізація 6-8 тижнів, відновлення
працездатності 3-4 місяці.

3. В даному випадку – консервативне лікування. Беручи де уваги, що
відломки практично втримати неможливо, накладаємо витяжіння. На гомілку
і стопу накладають гіпсову лонгету з дротяною рамою в кінці, за яку
закріплюють еластичні тяги. Термін витяжіння – 2-3 тижні, потім
циркулярна гіпсова пов’язка на 1-2 тижні.

4. При компресованих переломах п’яточної кістки з вираженою
повздовжньорозпластаною стопою накладають скелетне витяжіння по Каплану
в трьох напрямках. Під місцевою анестезією проводять одну спицю через
п’яточну кістку, другу – через надкісточкову ділянку великогомілкової
кістки. Витяжіння за п’яточну кістку по повздовжній осі вага 8 кг, через
2 доби вантаж 6 кг, а по напрямку до низу накладають ще один вантаж 4 –
8 кг. Для протитяги за надкісточкову ділянку вантаж 4-8 кг. Через 5 діб
вантажі всі зменшують на 4 кг, на 10 добу здавлюють п’яточну ділянку у
фронтальній площині, не знімаючи витяжіння, накладають гіпсовий чобіток.
Після зняття витяжіння гіпсова іммобілізація продовжується ще на 3 – 3,5
місяці. В наступному – відновлення функції і обов’язкове насіння
супінатора 12 міс.

5. Після репозиції трикісточкового перелому стопа стає в положенні
супінації і згинання під кутом 90 , колінний суглоб зігнутий під кутом
145 . лангетно-циркулярна пов’язка від с/3 стегна до кінців пальців на 4
тижні. Знімають супінаційне положення стопи і накладають гіпсовий
„чобіток” від в/3 гомілки до кінця пальців. РЕНТГЕНОКОНТРОЛЬ! Загальний
термін іммобілізації – 3 місяці. Під час всього лікування хворий повинен
займатися статичною і динамічною гімнастикою, а з 6-го тижня наступати
на ногу з костилями. Після зрощення – реабілітаційне лікування,
працездатність відновлюється через 4-5 тижнів.

6. Найбільш частою помилкою в діагнозі служить слаба підготовка по
травматології лікарів загальнохірургічного профілю. В дальнішому
потрібне оперативне втручання. З метою підготовки до операції,
накласти гіпсову лонгету до спаду набряку. Найбільш простим способом
відновити розходження „вилки” дистального кінця синдесмозу є скріплення
гомілкових кісток болтом. Гіпсовий чобіток на 3 місяці.

7. Супінаційний перелом обидвох кісточок /Мальгеня/. В порожнину суглобу
вводять 20-30 мл 1% р-ну новокаїну і проводять репозицію відломків.
Фіксують циркулярною пов’язкою від в/3 гомілки до кінця пальців на 8
тижнів. Працездатність відновлюється через 12-15 тижнів.

8. По клініці – наявність вивиху таранної кістки. Для точного діагнозу
– рентгенографія. Лікування – закрите вправлення вивихнутої кістки під
загальним! обезболенням. Іммобілізують ціркулярною гіпсовою пов’язкою
від с/3 стегна до кінця пальців при зігнутому колінному суглобі 150  і
90  в гомілковоступневому на 3 тижні. Потім пов’язку замінюють
„чобітком” на 6 тижнів. Раннє навантаження таранної кістки веде до її
асептичного некрозу.

9. Розрив ахілового сухожилля. Через рефракцію м’язів через 2,5 місяці
зшити сухожилля не вдасться, необхідна пластика. Пластика проводиться по
Краснову. Особливістю методу є залишення паратенона і поглиблення в
нього сухожильного аутотрансплантанту. Це зберігає судини і нерви, які
оточують сухожилля. Іммобілізація циркулярною гіпсовою пов’язкою на 3
тижні від в/3 стегна до кінця пальців в положенні згинання гомілки і
стопи під кутом 150 . Ще на 3 тижні гіпсовий „чобіток”, але в колінному
суглобі згинання зменшують до 175 , в гомілковоступневому – 90 .

Після зростання назначають ЛФК, фізіотерапію, водолікування.

Відповіді до задач на тему: „ПОШКОДЖЕННЯ ХРЕБТА”

1. Показано консервативне лікування. Хворого вкласти на щит з піднятою
головою на 30 см. Під шийний відділ хребта підкласти валик-реклінатор.
Наладити ви тяжіння з допомогою петлі Гінсона, термін витяжіння 1,5-2
місяці. Після цього хворому накладають ватно-марлеву пов’язку на шию
/воротнік Шанца/ ще на 2-4 неділі. Працездатність відновлюється через
3-6 місяців.

2. Лікування хворих з повним переривом спинного мозку повинно вестись
по 4 основним напрямам:

І. Профілактика уросепсиса і розробка автоматизму сечового міхура.
Попередження і боротьба з зростаючою інфекцією досягається загальним і
місцевим лікуванням. Загальне: антибіотики, сульфаніламіди,
сульфаніламіди нітрофуранового ряду, вітаміни, біостимулятори,
психотерапія і т.д. Місцеве: промивання сечового міхура і уретри
антисептичними р-нами – нітрату срібла 1:1000, фурациліну 1:5000,
перманганату калію 1:5000, інстиляції антибіотиків чи 2% р-ну каларголу
до 10 мл. Розробітка автоматизму сечового міхура досягається З-6 кратним
щоденними катетеризаціями чи /що значно краще/ застосуванням
„приливно-відливної” системи Монро.

2. Регулярне випорожнення кишечника. Досягається назначенням дієти,
багатої шлаками, по І-2 столових ложки вазелінового масла, клізм
/очисних, сифонних/, механічної чистки прямої кишки, стимулюючих речовин
/прозерин,пітуяітрин/.

3. Профілактика пролежнів. У спіральних хворих за рахунок нейротрофних
розладів пролежні можуть з’явитись вже до кінця першої доби. Основа
профілактики – ретельний догляд за хворими: рівна гладка постіль,
надувний матрац, постійна зміна точок тиску, протиранні шкіри р-нами
спирту /винного, камфорного, нашатирного/, масаж. Виникаючі пролежні в
початкових стадіях лікуються дубячими р-нами /етиловий спирт, 5% р-н
перманганату калію і т.д./, опромінення кварцовою лампою, а в наступному
– як звичайна гнійна рана.

4. Профілактика контрактур. Нижні кінцівки необхідно вкласти в
функціонально вигідне положення, назначити масаж, ритмічну гальванізацію
м’язів, пасивну гімнастику для суглобів паралізованих кінцівок. При
великих набряках ногам необхідно надати підвищене положення.

3. Після виписки з стаціонару хворому, лікуючому функціональним методом,
необхідно дати наступну пораду: спати на жорсткій постелі і займатися
лікувальною гімнастикою впродовж року, виключити навантаження на хребет
по продольній осі /піднімання вантажів/, виключити тряску їзду. Хворому
дозволяється ходити і лежати /але не сидіти!/.

Хворий може сидіти в тому випадку, якщо ходьба впродовж 1,5-2 год. не
викликає болей в спині /функціональна проба/.

4. Перелом поперечних відростків ІІІ-ІV поперекових хребці справа.
Необхідно обов’язково провести рентгенографію поперекового відділу
хребта в двох проекціях з подвійною метою: для уточнення діагнозу і
виключення перелому дужки, який також можливий при такому механізмі
травми.

Лікування консервативне. Блокада місця перелому 1% р-ном новокаїну по
10 мл в кожну точку /можна з додаванням 1 мл 70  спирту/. Хворого
кладуть на щит на 2 неділі. Назначають аналгетики, фізіотерапію – УЗЧ,
електрофорез з новокаїном, починаючи з 3-4 дня після травми.

5. Неправильно. Одномоментна репозиція можлива у молодих, фізично
здорових особ. В даному випадку вік хворого і незначна степінь компресії
виключають проведення одномоментної реклінації. Найбільш раціональним
для нашого хворого є функціональний метод по Древінг-Гориневскій.

6. Механізм травми, виражений больовий синдром, западання між остистими
відростками, відсутність кісткових пошкоджень говорить про пошкодження
надостистої і міжостистої зв’язок між С4-5. Лікування консервативне.
Обов’язково провести анестезію міжостистого проміжку 2% р-ном новокаїну
кількості 3-5 мл. Потім накласти гіпсовий корсет в положенні розгинання
хребта на 4-6 неділь.

7. Клінічно у хворого визначається перелом 1-го поперекового хребця.
Необхідно провести рентгенологічне дослідження і вирішити питання про
стабільність перелому. Хворого, кладуть на щит, накладають витяжіння за
допомогою ватно-марлевих колець за підмишечні впадини,під місце перелому
підкласти реклінатор. Назначити обезболюючі речовини.

8. Не дивлячись на добре самопочуття, хворий роботу автослюсара
виконувати не може впродовж 1-1,5 років з моменту травми, так як вона
з’єднана з підніманням вантажів і роботою зігнувшись. Консолідація і
перебудова зломаного тіла хребця проходить впродовж 10-12 місяців. Легка
праця можлива через 5-8 місяців після травми, тяжка – не раніше року.

9. При дослідженні хворої допущені досить грубі помилки:

не взято до уваги механізм травми і інші деталі анамнезу, не провірено
функцію хребта і осьове навантаженн, поверхневий огляд привів до того,
що не була проведена рентгенографія хребта. При повторному огляді осьове
навантаження провірено, але у вертикальному положення хворої. Осьове
навантаження повинно перевірятися тільки в лежачому положенні хворої
грубі маніпуляції при невідомому об’ємі пошкодження можуть нанести шкоду
хворому.

Зниження висоти тіла хребця на 1/2 і більше, його фрагментація,
порушення з вдавленням заключних пластинок, наявність кутоподібного
кіфозу є показами до оперативного лікування. Консервативне лікування
при таких значних порушеннях не показано через незадовільні результати.

10. При політравмі старанно провірити стан хребта, так як інші
пошкодження і лежаче положення хворого затемнює клінічну картину
компресивнего перелому тіла хребця. У нашого пацієнта даний вигляд
перелому не був розпізнаний, в результаті чого розвинулась хвороба
Кюмеля-Вернея /посттравматичний спонділіт/. Для уточнення діагназу
необхідно диференціювати з хворобою Кальве, еозінофільною гранулемою,
міеломною хворобою, солітарним метастазом пухлини і туберкульозом.

Норозпізнаний, нелікований чи неправильно лікований перелом тіла хребця
при ранньому навантаженні веде до його осідання і розвитку
посттравматичного спондилеза.

11. Перелом шийного відділу хребта. При наявності типової клінічної
картини пошкодження хребта і відсутності такого на рентгенограмах
необхідно все ж ставити діагноз перелому, бо ведучим в даігнозі є
клініка. Відсутність пошкодження на рентгенограмі може бути за рахунок
неспівпадання площини злому і проходження променів чи відсутність
зміщення відламків хребта. Через 10-.12 днів /термін настання
рарефікації кістки/ необхідно повторити рентгенографію в трьох
проекціях. При сумнівних результатах провести повний курс лікування, як
при переломі хребта.

Відповіді до задач по темі: „ПОШКОДЖЕННЯ ТАЗУ”

1. Консервативно. Зразу ж після встановлення діагнозу провести
новокаїнову блокаду по Школьникову-Селіванову зліва. Хворого покласти на
щит в положенні “жаби” терміном на 8 тижнів. З 3-5 дня призначається
УВЧ на ділянку перелому і ЛФК для суглобів кінцівок, з 15 дня після
травми призначають процедури, які стимулюють регенерацію /електрофорез
Са, ультрафіолетове опромінення і т.д./. Працездатність відновлюється
через 12-16 тижнів.

Для придання хворому положення “жаби” необхідно в підколінній ділянці
положити валик. Розмір його повинен бути таким, щоб п’ятки хворого
торкалися ліжка, але не впиралися в нього.

2. Для співставлення і утримання відломків /половина тазу зміщується
разом з нижньою кінцівкою доверху/ необхідно накласти скелетний витяг за
надвиростки стегна і манжетне на гомілку на стороні пошкодження, вагу
відповідно 9 і 3 кг, щоб не було пошкодження тазу, на здоровій стороні
накладають манжетний витяг за гомілку вагою 2-3 кг. Після репозиції
відломків, що наступає на 8-12 день, величину ваги зменшують на 1/3.
Через 6 тижнів знімають витяжіння зі здорової кінцівки і скелетне,
залишають лиш манжетне на стороні пошкодження ще на 4 тижні /загальний
термін витяжіння не менш 10 тижнів/. Після цього дозволяють ходити на
костилях на протязі 1-3 тижнів, а потім переводять на звиклий режим.
Виключенням стає заборона сидіти до 12-18 тижнів з моменту травми.
Працездатність відновлюється через 14-20 тижнів.

3. Провести лівосторонню внутрітазову новокаїнову блокаду по
Школьнікову-Селіванову. Хв. покласти на щит, кінцівку на стороні
пошкодження .помістити на функціональну шину або придати хворому
положення “жаби”. 3 третього дня почати УВЧ-терапію на ділянку перелому
і ЛФК по першому періоду. Термін ліжкового режиму 4 тижні.
Працездатність відновлюється через 6-10 тижнів.

4. Надання допомоги слід розпочати з виведення хворого з шокового
стану. Пунктивують вену і беруть кров для визначення резус фактора і
групової належності, а потім до цієї гли приєднують систему для
переливання і починають вводити необхідні препарати: поліглюкін,
гемодез, 0,5% р-н новокаїну, 5% р-н глюкози, наркотики, аскорбінову
кислоту, хлорид кальцію, корглюкон, кокарбоксилазу, гормони. Мета
терапії – виконати об’єм циркулюючої рідини в судинному руслі,
нормалізувати артеріальний тиск, ліквідувати гіпоксію.

Одночасно з вливанням протишокових розчинів виконують внутрітазову
блокаду по Школьнікову-Селіванову.

В подальшому треба опорожнити сечовий міхур. Зробити це краще шляхом
капілярної пункції, так як катетеризація може не вдатися, до того ж вона
обтягнена ускладненнями: додаткова травма і занесення інфекції.

Після виведення з шоку проводять оперативні вмішання – епіцістостомія,
вскриття і дренажування сечових затьоків /якщо вони є/. Наступна тактика
– лікування переломів кісток тазу і вторинної пластики уретри /через 2-3
місяці/.

5. Причина нестабільності лонного зчленування заключається в
неправильному лікуванні сімфізіолізу. Не використовувалося зближування
лонних кісток фіксацією в гамаці, дозволено раннє навантаження
/холодіння/ і вкрай короткі терміни лікування.

На даний час хвора повинна бути госпіталізована в стаціонар. Під область
тазу підкладують тканинний гамачок, кінці якого фіксують до балканських
рам. Відстань між рамами повинна бути не менше ширини тазу. Між хребтом
і щитом ліжка необхідно зберігати щілину не менше 7-10 см. З 3-го і 5-го
дня, а при травматичних розривах – після стихання болей/ приступають до
лікувальної гімнастики для м’язів тазового поясу. На область лонного
зчленування назначають фізіопроцедури /електрофорез з кальцієм,
фосфором, ультразвук/, які сприяють регенерації. Термін фіксації 6-8
неділь. В випадку невдачі оперативне лікування.

6. Судячи по характерному механізму травми, клінічним проявам,
позитивному симптому “заднього ходу”, у хворого є відрив верхньої
передньої ості зліва. Необхідно провести блокаду місця перелому 1%р-ном
новокаїну в кількості 10-15 мл. Хворого покласти на щит в положенні по
Волкову /”жаби”/ чи поставити кінцівку на стороні пошкодження на
функціональну шину терміном на 4 неділі. Працездатність відновлюється
через 1,5-2,5 місяця.

7. Можна подумати про наявність у хворого перелому горизонтальної

гілки лонної кістки зліва. Для уточнення діагнозу необхідно провести
рентгенографію кісток тазу, яка дає конкретні відомості про характер
перелому. Пошкодження переднього півкільця тазу можуть супроводжуватися
розривом сегчового міхура, тому непослідовність його видільної

функції є обов’язковою. Крім того, потрібно старанне клінічне
дослідження з метою виключення травматизації органів черевної порожнини
тим більше, що напружені м’язи живота /прикріплюються до лонних кісток!/
ускладнюють клінічну картину.

8. Перелом кісток тазу, травматичний шок, внутрішня кровотеча. На
останнє вказує повторне “безпричинне” падіння аретріального тиску. Для
уточнення діагнозу необхідне клінічне обстеження, яким необхідно
виключити грубіпошкодження з вираженою шокогенною зоною. Дуже вижливою
ознакою внутрішньої кровотечі може служити наявність вільної рідини в
черевній порожнин, яку можна визначити перкуторно, при ректальному
дослідженні – звисання заднього зводу, шляхом пункції черевної
порожнини чи лапароцентезу. В сумнівних випадках показано, лапаротомія.

При встановленні діагнозу внутрішня кровотеча необхідно терміново
провести лапаротомію, ліквідувати джерело кровотечі, виповнити
кровотечу.

9. Перелом горизонтальної гомілки лонної кістки зліва, розрив уретри.
Хворому необхідно провести лівосторонню внутрітазову блокаду по
Школьнікову-Селіванову /400 мл 0,25% р-ну новокаїну/. Потім виконати
рентгенографію кісток тазу і зростаючу уретрографію. Для останньої
необхідно покласти хворого на спину під кутом 30о до площини стола. На
стороні, відхиленої від стола, нога витягнута, на прилягаючій до стола
– зігнута в тазостегновому і колінному суглобах і відведена назовні.
Статевий член натягують паралельно стегну зігнутої ноги і заповнюють
сечовипускний канал з шприца з наконечником 10%р-ном сергозина.

Намагання катетеризації з метою діагностики розриву уретри і
випорожнення сечового міхура треба рахувати помилкою.

Катетеризація уретри з діагностики небезпечна і безцільна. Вона наносить
додаткову травму, сприяє розвитку інфекції і, якщо вдається, то діагноз
цим не уточнюється.

Відповіді до задач на тему: “ПОЛІТРАВМА. МНОЖИННІ І ПОЄДНАНІ
ПОШКОДЖЕННЯ”

1. Допомога може бути надана по наступним етапам:

1. Розсікти пов’язку по довжині і спустити її. 2.3няти пов’язку,
розігнути передпліччя до кута 110-120о,провести футлярну блокаду плеча
по Вишневському, гіпотермія кінцівки, іммобілізація в розігнутому
положенні. Якщо на протязі 1-2 годин кровообіг не відновиться,
необхідно перейти де наступного етапу допомоги. З. Лампасні розрізи
шкіри, підшкірної клітковини і фасцій. 4. Розвести м’язи, ревізія
судинно-нервового пучка. Після хірургічних дій зшивають тільки шкіру.

Примітка: кожний наступний етап виконується тільки при невдачі
попереднього здавлення.

2. У хворого синдром здавлення лівої нижньої кінцівки. В результаті
невмілих дій лікаря розвинулась “турнікетний” шок і настало різке
погіршення стану. Як повинен вчинити лікар? Накласти джугт на пошкоджену
кінцівку і тільки потім вибрати хворого із завалу,терміново
госпіталізувати,іммобілізувати ногу транспортною шиною. В стаціонарі
кінцівку туго забинтувати еластичним бинтом і почати її охолодження.
Одночасно провести футлярну новокаїнову блокаду вище джгута /0,25%р-н
новокаїну-500 мл/ і почати протишокову терапію. Повільно зняти джгут!
Аналіз сечі на міоглобін.

Неможна ліквідувати здавлення чи зняти довго лежачий джгут з розможенної
кінцівки, попередньо не зробивши футлярної новокаїнової блокади і не
почавши протишокових дезинтоксікаційних міроприємств. Це може привести
до раптової смерті хворого.

3. Накласти глуху безпідстилкову пов’язку ще на 2-3 місяці. За цей
період лікування загальноукріпляючого типу і стимулююче остеогенез:
повноцінне лікування, перебування на свіжому повітрі, ранкова
гімнастика. При доброму співставленні відломках і поперечній лінії
злому дозволити приступати на іммобілізовану кінцівку. Цю можливість
необхідно врахувати при накладанні гупсової пов’язки – виготовити добрий
підстопник і каблук. Щоденно проводити зайняття гімнастикою статичного
типу для фіксованої кінцівки.

Назначити загальне ультрафіолетове опроміннення, препарати кальцію
внутрішнього /глюконат кальцію,хлорид кальцію/,ін’єкції екстракта алое
по 2 мл на протязі 30-45 днів. Провести курс лікування анаболічними
гормонами /ретаболіл – 1 мл, ін’єкції повторити на 14-й і 21-й день/.

4. Напевно,хірург допустив невелику технічну помилку. При згвинчуванні
двох фрагментів між ними залишається щілина на 1-2 “нитки” різьби, так
як шуруп,врізається обертом одночасно в два тіла і дещо відштовхуе
периферичний вілломок. Щоб щільно скрутити відломки,отвори в фіксуючому
фрагменті повинно бути більше діаметра шурупа, але не пере вищувати
рсзміров його головки. Робиться це наступним чином: співставляють
відломки і їх просверлюють. Виймаючи сверло і приводячи його через пер
периферичний відломок, роблять декілька рухових, колових рухів до
потрібних розмірів. Вставляють шуруп і щільно згвинчують кісткові
фрагменти.

5. У хворого сформувався несправжній суглоб правог плеча. Причиною

його виникнення, в першу чергу, треба рахувати недодержання термінів

фксац,а також неповноцінну,часто змінну іммбілізацію. Другою причиною є
те, що в стадії повільної консолідації перелому не були використані
ресовини, стимулюючі остеосинтез /ЛФК, фізіотерапія, медикаментозні
препарати/. Крім того, не очікуючи виникнення такого суглобу,нобхідно
було використати позавогнищевий компресивно-дистракційний метод в
аппараті Ілізарова, Волкова-Оганесяна чи іншої подібної конструкції.

6. Оголену кістку залишати вкрай непотрібно через небезпеку розвитку
остеомієліту. Потрібно попробувати закрити ефект шляхом первинної
шкірної пластинки. Можна використати великі послаблюючі розрізи з боків
рани і її зшивання, а виниклі дефекти шкіри закрити вільним розщепленим
лоскутом. Застосовується і інший аналогічний спосіб. Роблять продольний
розріз по задній поверхні гомілки, хрестоподібні розрізи фасцій.
Ліквідують дефект шляхом зшивання м’яких тканин і виконують знову
пластику утвореної рани розщепленим лоскутом.

7. Шок і невиповнена крововтрата. Можлива жирова емболія. Хірургом
допущені грубі тактичні і лікувальні помилки: дуже рано почато
хірургічне втручання – хворий явно не виведений з шоку, дуже великий
об’єм втручання одномоментно на фоні тяжкого стану хворого,
маніпуляції продовжувались довгий час: високий рівень травматичності
операцій – остеосинтез трьох трубчатих кісток одночасно, до того ж
інтрамедулярний, не проведена футлярна новокаїнова блокада верхньої
кінцівки.

Хворих,які знаходяться в шоці, можна оперувати тільки по життєвим
показам – зупинка кровотечі,відсічення розможенної кінцівки.

Хірургічні втручання,які ставлять своєю метою відновлення анатомічної
цілісності сегмента, можуть бути перенесені до стійкого виведення
хворого з критичного стану.

8. Причиною здавлення кінцівки є циркулярна м’якотканинна пов’язка.
Неможна накладати колові тури бинта на рану під гіпсові
пов’язки,поскільки марля промокає сукровичним виділенням чи власною
гіпсовою пов’язкою,а ,висихаючи, утворює “удавки”,які приводять до
ішемії кінцівки. В даній ситуації треба розсікти гіпсову
пов’язку,віджати її і ліквідувати, здавлення – розсікти тури

бинта поперечно по їх ходу. Впевнившись,що здавлення ліквідовано,змінити
стерильний матеріал на рані,гіпсову пов’язку укріпити м’якотканинним
бинтом /ремонт чи зміна через 10-14 днів/, Місця гіпсу, які промокли
сукровицею, обробити розчином марганцевокислого калію.

Місця гіпсової пов’язки,які промокли кров’ю, треба обов’язково обробити
розчином марганцевокислого калію з метою знищення мікрофлори і
дезодорації.

9. Надання допомоги необхідно почати з виведення хворогор з шоку:
вливання протикишкових препаратів і крові, одночасно провести блокади:
вагосимпатичну, місць переломів ребер, внутрітазову. Після виведення
хворого з шоку накласти епіцистому. В наступному увага повинна бути
направлена на лікування пошкоджень ребер і тазу. Останній етап –
вторинна пластика уретри.

Первинна пластика виконується в тих випадках, коли є кваліфікований
уролог, необхідні інструменти і дозволяє стан хворого.

10. У хворого з’явилися ознаки здавлення судинно-нервового
пучка,формується ішемічна котрактура Фолькмана. Причинами цього
ускладнення може бути неправильні дії лікаря, наслідки пошкодження чи
сама травма. Здавлення судинно-нервового пучка можливе кістковими
відломками,гематомою, зростаючим набряком, туго /з перетяжками,
вдавленнями/ накладеною гіпсовою пов’язкою, марлевим бинтом,накладеним
циркулярно під гіпсовою пов’язкою.

11. Потрібна велика тазостегнова гіпсова пов’язка до консолідації
перелому, тобто не менше ніж на 2-3 місяці.

Остеосинтез діафізарних переломів повинен закінчуватися накладанням
гіпсової пов’язки! Операція не прискорює термінів зростання!

12. Ні,неправильно. Хірург допустив грубу деонтологічну помилку.

Потрібно виміряти сантиметровою гумкою довжину сегмента здорової
кінцівки,а потім по розміру підібрати штифт.

13. Іммобілізаційна контактура лівого колінного суглобу. Треба
застосувати консервативне лікування: ЛФК, електро – і медикаментозна
стимуляція м’язів, фізіопроцедури анальгезируючої дії /фонофорез з
анальгіном, елктрофорез новокаїну, ультразвук/, і збільшуючі
еластичність тканин /тепло, водолікування, використання препаратів
гіалуронідази і т.д./, працетерапія.

Добрий ефект дає використання апаратів для леконтрактур. Ми широко
застосовуємо апарат, запропонований А.В. Дягилевим /а.с. № 657816/.

14. При оетеосинтезі трьохлопастий цвях, впираючись в головку і
проходячи її,дещо відштовхує периферичний відломок. Виник діастаз. Щоб
ліквідувати його,необхідно після занурення цвяха послабити витяжіння на
цуг-апараті і провести з’єднання відломків з допомогою спеціального
інструмента-імпактора. Виконати рентгенографію і,впевнившись,що відломки
щільно співставлені,фіксувати діафізарну накладку і зашити рану.

15.Зрощений перелом правого стегна в середній третині в неправиль

ному положенні з ротацією дистального відділу кінцівки дозовні. Основна
причина виникнення деформації-відсутність іммобілізації в
післяопераційному періоді. Поскільки стопи здорової людини відхилені і
ротировані дозовні на 5-8о,то під дією власної ваги завжди намагаються
збільшити ці відхилення,обертаючи весь псоксимальний відділ кінцівки.
Обмежує ротацію тазостегновий суглоб.При пошкодженні кісток нижче
суглобу його роль виключається і нога вільно обертається дозовні. У
хворого ротація пройшла на круглому стержні.

Зараз необхідно запропонувати хворого оперативне лікування деротаційну

Остеотомію з наступною фіксацією кінцівки великою тазостегновою
пов’язкою.

16. Відкритий перелом правого стегна, стан після остеосинтеза, анаеробна
інфекція. Для уточнення діагнозу необхідно бактеріологічне дослідження
пораневого вмісту. В сумнівних випадках можна використати рентгенографію
для визначення наявності в м’яких тканинах.

Лікування може бути комплексним.Дають лінійні широкі розрізи без
пошкодження м’язів.Обов’язково створення повноцінної іммобілізції
пошкодженого участка тіла. Застосовують лікувальні дози
протигангренових сироваток. Поскільки в широких ранах, присутня
патогенна банальна мікрофлора,неможна відмовитися від антибактеріальної
терапії,назначають антибіотики і сульфаніламіди. Велика ранева, поверхня
веде до втрати рідини і ряду життєво необхідних речовин,високий рівень
інтоксикації вимагає назначення великих кількостей рідини,сольових
розчинів,білкових препаратів,плазми,крові. Добрий ефект в лікуванні
хворих з анаеробною інфекцією дає оксигенобаротерапія.

Для подальшого контролю за ходом раневого процесу при набряковій формі
використовують симптом лігатури. На 8-Ю см вище рани на кінцівку
накладають лігатуру,щільно охоплюючу шкіру. Швидке врізання лігатури
вказує на зростання набряка і прогресування процесу.

17. Ретракція м’язіз часто затруднуе ліквідную зміщення зіддомків по
довжині,навіть при добрій релаксації.В таких випадках не потрібно

намагатися”розтягнуги” відломки. Використовують наступне: проводять
штифт в центральний відломок так,щоб в периферичному його кінці стержень
вистояв на 1,5-2 см. Відломки ставлять під кутом і виступаючий кінець
штифту занурюють в кістково-мозковий канал дістального відломка. Потім
шляхом трактації тиску на відломки ліквідують кутоподібну дзеформацію.
Настає репозиція. Фіксатор проводять в дистальний відломок на потрібну
глибину. Такий прийом репозиції можна використати на будь-яких
трубчастих кістках.

22 1 ​У дитини 2,5 років, що лікується у соматичному відділенні з приводу лівобічної ​вогнищевої зливної пневмонії раптово погіршився стан, посилилась задуха, ​появилися стогнуче дихання, ціаноз і тахікардія. Перкуторно виявлено тимпаніт зліва ​нижче кута лопатки, притуплення дихання над лівою легенею не вислуховується. Яке ​дослідження необхідно терміново виконати? A​* Оглядова рентгенографія органів грудної клітки B​Термографія C​УЗД грудної клітки D​ФГДС E​ЕКГ ​2 ​7-ми річну дитину госпіталізовано до клініки з переломом верхньої щелепи після ​автокатастрофи. Непритомніючи, дитина блювала. Через 2 години опритомніла, ​відповідала на запитання, а через 4 години розвинувся сопор. Об-но: Ps- 180/хв., ​судомні скорочення лівих кінцівок, анізокорія. Який основний діагноз? A​*Епідуральна гематома B​Струс головного мозку C​Забій головного мозку D​Перелом основи черепа E​Дислокаційний синдром 3 ​У двох близнюків шісти місяців одночасно піднялася температура тіла ввечері до ​39,2?С. З метою лікування мати натерла дітей горілкою та закутала у ватні ковдри. ​Зранку була констатована смерть близнюків. При дослідженні трупів: набряк ​головного мозку, повнокрів’я внутрішніх органів. Можлива причина смерті? A​* Тепловий удар B​Синдром раптової смерті C​Гостра пневмонія D​ОРЗ E​Причину смерті визначити не можливо 4 ​У дитини 2-х років, яка знаходиться на лікуванні в дитячому відділенні з приводу ​гострої пневмонії, різко погіршився загальний стан: дитина неспокійна, виявляється ​задишка, ЧДР- 50/хв., Ps- 130/хв. При перкусії: зміщення межистіння вліво, праворуч — ​притуплення перкуторного звуку до 5 ребра, вище — з коробковим відтінком; при ​аускультації — дихання праворуч різко послаблене. Який найбільш вірогідний діагноз? ​ A​*Напружений правобічний піопневмоторакс B​Ателектаз лівої легені C​Гостра емфізема межистіння D​Правобічна пневмонія E​Гострий перикардит 5 ​Пацієнт Г, 14 років, захворів гостро, коли визначалися висока лихоманка, різкий біль у ​ правої гомільці. При повторному дослідженні через два тижні на рентгенограмі у ​проекції середньої третини діафізу великої гомілкової кістки визначаються ділянки ​просвітлення (деструктивні осередкі) із нерівними контурами. Впродовж межі кістки на ​ відстані 1-2 мм від її поверхні з.являється вузька смужка затемнення (периостит). Про ​ що свідчить рентгенівська картина? A​*Остеомієліт правої гомілки B​Туберкульоз правої гомілки C​Сіфіліс правої гомілки D​Кісткова киста E​Травма правої гомілки ​6 ​У новонародженого хлопчика на третьому тижні життя протягом тижня ​спостерігається блювання фонтаном кислого запаху, без домішків жовчі, видима ​перистальтика в епігастрії, втрата ваги, закрепи. Апетит збережений. Яка патологія ​найбільш вірогідно відповідає даній клінічній картині? A​Вроджений пілоростеноз B​Пілороспазм C​Пухлина шлунку D​Аберантна судина E​Внутрішня мембрана 7 ​У дитини 3 років з моменту народження спостерігається затримка випорожнення, ​кожні 3 — 4 дні мати робить клізми. Хлопчик відстає від своїх однолітків у фізичному ​розвиткові. Відмічається блідість шкіряних покривів, здуття живота. Яке захворювання ​у дитини слід припустити? A​ Хвороба Гіршпрунга B​Копростаз C​Глистна інвазія D​Перитоніт E​Пухлина кишківника 8 ​Мати 1-місячної дівчинки помітила асиметрію складок на стегні дитини. Об’єктивно: ​вкорочення лівої кінцівки, невелика зовнішня ротація, обмежене розведення ніг, ​зігнутих в кульшових суглобах. Встановлено діагноз: дисплазія лівого кульшового ​суглобу. Який лікувальний засіб доцільно застосувати? A​ Стремена Павліка, відводящі шини B​Оперативне вправлення вивиху C​Закрите вправлення вивиху та фіксація в гіпсовій пов’язці D​Скелетний витяг стегна E​Оперативне лікування після 2 років ​9 ​Дитинi 1,5 мiсяцi. Мати скаржиться на щоденне нечасте блювання зразу пiсля ​годування, “фонтаном”. Об’єм блюватних мас завжди бiльший вiд спожитої їжi. Хворiє ​з 2-тижневого вiку. Дитина в’яла, шкiра блiда, збирається в складки, якi повiльно ​розправляються. Дефiцит маси тiла 24%. Чiткий симптом “пiскового годинника”. ​Закрепи. Сечi мало. Який дiагноз є найiмовiрнiшим? A​Пiлоростеноз B​Пiлороспазм C​Гiпервiтамiноз Д D​Адреногенiтальний синдром E​Кардiостеноз 10 ​У новорожденного в роддоме отмечались приступ кашля после приема пищи. ​Выписан на 18 сутки в связи с перенесенной пневмонией. В течение 1,5 месяцев ​дважды перенес пневмонию. Периодически отмечаются приступы кашля после ​приема пищи, особенно на левом боку. Объективно: гипотрофия ІІ ст.; единичные ​влажные хрипы, одышка. Стул и диурез не нарушены. Каков наиболее вероятный ​диагноз? A​ Трахео-пищеводный свищ B​Муковисцедоз C​Постгипоксическая энцефалопатия D​Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы E​Трахеобронхомаляция 11 ​У ребенка 3,5 лет диагностирована двусторонняя вирусно бактериальная ​пневмония. Последние 4 дня состояние ухудшилось. Наросли одышка и бледность, ​фебрильная температура. Отказывается от пищи. Объективно: правая половина ​грудной клетки выбухает, межреберные промежутки сглажены. Перкуторно справа — ​тупой звук, дыхание не прослушивается. Границы сердца смещены влево. В крови ​гиперлейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, токсическая зернистость лейкоцитов. Каков ​наиболее вероятный диагноз? A​ Двусторонняя вирусно-бактериальная пневмония пиоторакс справа B​Релаксация правого купола диафрагмы C​Туберкулез легких, правосторнний плеврит D​Ателектаз правого легкого E​Опухоль правого легкого 12 ​Ребенок 5 лет получает комплексную терапию по поводу двусторонней ​вирусно-бактериальной пневмонии. На последней рентгенограмме наряду с ​уменьшением инфильтрации легочных полей отмечено появление мелких полостей, ​содержащих жидкость. Во время еды ребенок закашлялся, стал резко беспокойным, ​наросла одышка. Объективно: цианоз слизистых, выбухание левой половины грудной ​ клетки. Перкуторно слева у верхушки легкого — тимпанит, от ІІІ ребра книзу — ​притупление, дыхание не прослушивается. Границы сердца смещены вправо. Каков ​наиболее вероятный диагноз? A​Двусторонняя вирусно-бакткериальная пневмония пиопневмоторакс слева B​Инородное тело левого бронха C​Ущемленная диафрагмальная грыжа слева D​Напряженная киста левого легкого E​Лобарная эмфизема слева 13 ​У учащегося ПТУ обнаружена асимметрия лопаток, треугольник талии меньше ​выражен слева, слева на спине имеется мышечный валик, угол искривления дуги ​позвоночника – 20°, искривление частично исчезает при активном выпрямлении ​спины. Диагноз? A​ Сколиоз I-II степени B​Сутуловатая осанка C​Кифотическая осанка D​Лордотическая осанка E​Сколиоз III-IV степени ​14 ​Снимая с трехлетней девочки свитер, мать резко потянула ее за кисть, после чего ​ребенок заплакал от боли. Указывает на болезненность в области локтевого ​сустава. При попытках активных и пассивных супинационных движений девочка ​проявляет беспокойство. Какое повреждение у ребенка наиболее вероятно? A​ Подвывих головки лучевой кости B​Вывих предплечья C​Травматический неврит лучевого нерва D​Растяжение сумочно-связочного аппарата локтевого сустава E​Эпифизиолиз дистального отдела плечевой кости 15 ​При осмотре девочки 10 лет врач определил, что все физиологические изгибы ее ​позвоночника едва обозначены. Вследствие слабо выраженного шейного лордоза ​голова наклонена кпереди. Какой тип спины у ребенка? A​ Плоская B​Сутулая C​Круглая D​Нормальная E​Недифференцированная 16 ​При осмотре родившегося в ягодичном предлежании новорожденного педиатр ​установил ограничение пассивного отведения правого бедра и щелчок при ​отведении, асимметрию паховых и бедренных ягодичных складок. Какой признак ​достоверно свидетельствует о наличии врожденного вывиха бедра у ребенка? A​ Щелчок при отведении бедра B​Рождение в ягодичном предлежании C​Ограничение пассивного отведения бедра D​Асимметрия паховых и бедренных кожных складок E​Достоверного признака нет 17 ​После ранее перенесенного гнойного отита мальчика 1-го года стали беспокоить ​боли в верхней трети левого бедра, повысилась температура тела до $39^oC$. ​Объективно: припухлость бедра в верхней трети и сглаженность паховой складки. ​Конечность в полусогнутом положении. Активные и пассивные движения невозможны ​ из-за резких болей. Какой наиболее вероятный диагноз? A​*Острый гематогенный остеомиелит B​Острый коксит C​Межмышечная флегмона D​Остеосаркома E​Абсцесс Броди 18 ​Ребенок 8 лет доставлен в клинику спустя 1 час после травмы живота. Общее ​состояние тяжелое. Бледен. Живот увеличен в объеме. Перкуторно на всем ​протяжении — тимпанит, печеночная тупость не определяется. Разлитая ​болезненность по всему животу, выраженное напряжение мышц брюшного пресса. ​Какой наиболее вероятный диагноз? A​ Повреждение полого органа, перитонит B​Подкапсульная гематома печени C​Разрыв поджелудочной железы, перитонит D​Разрыв печени, внутрибрюшное кровотечение E​Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря ​19 ​Девочка 12 лет заболела остро 6 часов назад, когда появились схваткообразные ​боли в животе, тошнота, многократная рвота съеденной накануне пищей. Стул и ​газы не отходили. Два месяца назад больная перенесла аппендэктомию. На ​передней брюшной стенке правее пупка контурируется опухолевидное образование ​со звуком высокого тимпанита над ним. Каков наиболее вероятный диагноз? A​ Спаечная кишечная непроходимость B​Воспалительный инфильтрат брюшной полости C​Инвагинация кишечника D​Опухоль брюшной полости E​Острый гнойный правосторонний паранефрит 20 ​У хворого після падіння з висоти другого поверху при натискуванні на крила тазу ​виявляється патологічна рухомість, симптом «прилиплої» п’ятки зліва, зовнішня ​ротація та скорочення лівої нижньої кінцівки.. Який діагноз? A​Вертикальний перелом кісток тазу (типа Мельгеня) B​Крайовий перелом крила клубової кістки C​Перелом кісток тазу типа «метелика» D​Перелом вертлюжної западини із вивихом стегна E​Перелом шийки лівого стегна ​21 ​У хворого з відкритим переломом кісток гомілки є рана величиною до 5 см в діаметрі з ​ забійними краями та дефектом шкіри. Якому способу оперативного лікування слід ​віддати перевагу? A​* Остеосинтез апаратом зовнішньої фіксації B​Інтрамедулярний остеосинтез C​З’єднання пластинкою Лена або балкою Клімова D​Накістний остеосинтез пластинкою АО E​Діафіксація шпицями Кіршнера або гвинтами 22 ​У хворого перелом поперечних відростків хребців поперекового відділу (L3,L4) зліва ​внаслідок прямої травми. Яка найбільш вірна перша кваліфікована допомога? A​Знеболення в місці перелому B​Постільний режим C​Введення наркотичних засобів D​Іммобілізація корсетом. E​Електрофорез новокаїну 23 ​В приймальне відділення доставлено потерпілого з місця дорожно-транспортної ​пригоди без свідомості. АТ — 60/0 мм рт. ст., пульс — 140/хв. Обэєктивно: перелом ​стегна в середній третині. Внутрішньочеревна кровотеча. При КТ мозку – ​геморагичний забій лобної долі. Коли можна виконати остеосинтез стегна? A​Після виведення із шоку і зупинки внутрішньочеревної кровотечі B​Безпосередньо після закінчення діагностичного процесу C​Після виведення хворого із шоку, не пізніше третьої доби D​Після зупинки внутрішньочеревної кровотечі E​Після виведення хворого із шоку. ​24 ​У потерпілого непроникаюче поранення животу, яке супроводжується пошкодженням ​зачеревинно розташованих відділів товстої кишки. Які перші найбільш достовірні ​ознаки подібних пошкоджень? A​Локальне напруження черевної стінки B​Стійке падіння артеріального тиску C​Втрата свідомості D​Непроходження кишок E​Корчі ​25 ​До відділення через 8 годин після ДТП доставлено пораненого із закритою травмою ​черепа та мозку, без свідомості. Об’єктивно: анізокорія, рана у тім’яній ділянці — ​3,0х1,0см, ригідність м’язів шиї, брадикардія, пульс — 58/хв, напружений. Судомний ​синдром. Що є найголовнішим показником до негайного оперативного втручання? A​Внутрішньочерепна кровотеча B​Анізокорія C​Втрата свідомості D​Наявність ран E​Наростання судом 26 ​Внаслідок дорожньо-транспортної пригоди потерпілий отримав множинні переломи ​кінцівок та кісток тазу. В анамнезі: гемофілія А. Під час обстеженням формуються ​гематоми на ушкоджених ділянках. Стан погіршується. АТ — 90/50 мм рт.ст. Вкажіть ​найбільш доцільну комбінацію інфузійних засобів для лікування пацієнта після ​застосування поліглюкіну та сольових розчинів? A​Кріопреципітат, еритроцитарна маса B​Свіжозаморожена плазма, альбумін C​Еритроцитарна маса, свіжозаморожена плазма D​Кріопреципітат, глюкоза E​Еритроцитарна маса ​27 ​У дитини 6 місяців 8 годин тому раптово виник інтенсивний переймоподібний біль в ​животі. Періоди неспокою дитини тривають 5 хв з проміжком в 15 хв. Стільця не було. ​Годину тому виникла прямокишкова кровотеча. При пальпації: живіт м”який, болючий ​у правій половині, де нечітко визначається видовжене утворення 10х4 см. При ​ректальному дослідженні — сліди крові. Який найбільш ймовірний діагноз ? A​Ілеоцекальна інвагінація B​Кишкова кровотеча C​Гострий аппендицит D​Заворот кишечника E​Гострий ентероколіт ​28 ​Після ручної репозиції і накладання гіпсової лонгети у хворого з переломами кісток ​передпліччя виник набряк кисті і пальців, біль, порушення чутливості. Якою має бути ​тактика лікаря? A​Розрізати бинт, яким фіксовано лонгету B​Призначити анальгетики і сечогінні C​Зняти гіпсову пов’язку D​Це закономірне явище, набряк самостійно зменшиться через І добу E​Повторити репозицію 29 ​Який метод лікування слід вибрати при переломі ліктьового відростка з розходженням ​ уламків ? A​*Відкрита репозиція, металоостеосинтез B​Іммобілізація гіпсовою пов’язкою C​Остеосинтез апаратом зовнішньої фіксації D​Фіксація гіпсовою лонгетою E​Лікування скелетним витяганням 30 ​У приймальне відділення хірургічного стаціонару доставлено хворого з підозрою на ​розрив селезінки. Які з нижче перелічених методів дослідження дадуть найбільш ​вірогідну інформацію для підтвердження діагнозу? A​Лапароцентез B​Оглядова рентгеноскопія органів черевної порожнини C​Пневмоперітоніум D​УЗД E​Загальний аналіз крові 31 ​Під час огляду потерпілого після дорожньо-транспортної пригоди спостерігається ​ціаноз, утруднене дихання. Стан хворого тяжкий, права половина грудної клітини ​відстає в акті дихання, міжреберні проміжки розширені справа, під час перкусії ​коробковий звук, відсутнє дихання під час аускультації. Який найбільш імовірний ​діагноз? A​Клапанний пневмоторакс B​Відкритий пневмоторакс C​Пневмоперитонеум D​Гострий гнійний плевріт E​Тотальний гемоторакс справа 32 ​Хворий 17-ти років скаржиться на загальну слабкість, тризм, подьоргування м’язів ​лівої гомілки. 7 діб тому наколов стопу гвіздком. об’єктивно: на подошві рана ​0,3х0,2мм із скупим серозно-гнійним виділенням, шкіра навколо рани гіперемійована. ​Який найбільш ймовірний діагноз? A​Правець B​Флегмона C​Остеомієліт D​Інфіквана рана E​Бешиха 33 ​Хвора 17 років скаржиться на біль і набряк 2 пальця правої руки. 3 доби тому зробила ​ манікюр. Біль з’явилась на другий день. Об’єктивно: навколоногтьовий валик ​набрякший, гіперемований, нависає над ногтьовою пластинкою, болючий при ​пальпації. Який найбільш ймовірний діагноз? A​Пароніхія B​Підшкірний панарицій C​Шкірний панарицій D​Підногтьовий панарицій E​Ерізіпелоїд 34 ​У дитини 4-х років від народження 12 годин назад виникло защемлення лівобічної ​пахової грижі. Об’єктивно: дитина неспокійна, плаче, при пальпації різка болючість в ​місці защемлення, яке не вправляється в черевну порожнину. Пахове кільце ​пропальпувати неможливо. Яка найбільш оптимальна тактика лікування? A​Термінова операція B​Ручне вправлення грижі C​Комплекс консервативних заходів, розрахованих на самостійне вправлення грижі D​Вправлення грижі під наркозом E​Призначення знеболюючих 35 ​У дитини 3 років з періодичним болем у животі та піурією при УЗД виявлена ​збільшена нирка та округлої форми порожнини, сполучені з розширеною мискою. ​Права нирка не змінена. Який діагноз найбільш вірогідний? A​*Гідронефроз B​Полікістоз C​Мультикістоз D​Ехінокок E​Коралоподібний камінь нирки 36 ​У новонародженої дитини віком 2 години встановлено діагноз атрезії стравоходу. Що ​треба робити для профілактики ускладнень даного захворювання у ​передопераційний період? A​Відмовитися від годування; відсмоктування слизу з ротової порожнини B​Годування на фоні інтубації трахеї C​Годування через шлунковий зонд D​Годування дрібними порціями E​Тільки поїти 37 ​Дитина 2-х років протягом 9 місяців страждає на закрепи, здуття живота. ​На ірігограмі наявна звужена зона у дистальних відділах товстої кишки з ​воронкоподібним переходом в супростенотичне розширення. Який найбільш ​вірогідний діагноз? A​*Хвороба Гіршпрунга B​Доліхосигма C​Синдром мегаколона невідомої етіології D​Подвоєння кишківника E​Хвороба Крона 38 ​Дитина віком 2 доби народилася вагою 3200 г. В кінці 1 доби життя з’явилося ​наполегливе блювання з домішкою жовчі. Живіт не здутий, спостерігаються ​вибухання в епігастральній області, яке зникає після блювання. Випорожнення після ​клізми — світлий слиз. Сечовипускання самостійне. Рентгенологічно визначено дві чаші ​ Клойбера. Який найбільш ймовірний діагноз? A​*Вроджена висока кишкова непрохідність B​Пілоростеноз C​Атрезія стравохода D​Низька кишкова непрохідність E​Динамічна кишкова непрохідність 39 ​В дитяче хірургічне відділення госпіталізовано хлопчика віком 1 місяць, якому ​пренатально встановлено діагноз лівосторонньої пієлоектазії. На основі аналізу даних ​ інфузійно-краплинної урографії, цистографії, УЗД у дитини виявлено гідронефроз ​початкової стадії. Даних щодо вторинного пієлонефриту немає. Яка тактика ведення ​цього хворогонайбільш доцільна? A​Спостереження впродовж 6 місяців B​Термінова нефростомія C​Операція Андерсена-Хайнса D​Нема потреби у нагляді та лікуванні E​Антибактеріальна терапія 40 ​Девочка 3 лет доставлена в хирургическое отделение в тяжелом состоянии. ​Объективно: пульс — 126/мин. Т тела — 40,3 С. Нижняя конечность согнута в колене, ​несколько приведена внутрь, пассивные движения в коленном и тазобедренном ​суставе болезненны. Пальпация нижней трети левого бедра также вызывает резкое ​беспокойство больной. Гиперемии на коже нет. Регионарные лимфатические узлы не ​ увеличены. Каков наиболее вероятный диагноз? A​Острый гематогенный остеомиелит B​Туберкулез бедренной кости C​Ревматизм D​Тифозное поражение левой бедренной кости E​Остеосаркома 41 ​В травпункт обратился пациент с травмой стеклом нижней трети волярной ​поверхности предплечья. Объективно: нарушено сгибание IV и V пальцев, снижена ​чувствительность внутренней тыльной и ладонной поверхности кисти и IV пальца. ​Какой нерв травмирован? A​*Локтевой B​Лучевой C​Срединный D​Мышечно-костный E​Подмышечный 42 ​Через 3 тижні після перенесеної гострої ангіни у хворого залишаються слабкість, ​кволість, субфебрильна температура, збільшені позащелепні лімфатичні вузли. ​Мигдалики рихлі, зпаяні з дужками, в лакунах — гнійні пробки. Який найбільш ймовірний ​ діагноз? A​Хронічний тонзиліт B​Хронічній фарингіт C​Гостра лакунарна ангіна D​Паратонзиліт E​Пухлина мигдаликів 43 ​У дівчинки 3-х років виникло защемлення пахової кили. Давність защемлення -1 ​година. Який метод лікування найбільш оптимальний? A​Негайне оперативне втручання B​Ручне вправління кили C​Короткочасний наркоз D​Комплекс консервативних заходів, розрахований на самовправлення кили E​Клізма з хлоралгідратом 44 ​У хлопчика у віці 1 року виникло защемлення пахової кили. При огляді та ​промацуванні килового випину відмічається гіперемія та пастозність тканин. Який ​метод лікування найбільш оптимальний? A​Негайне оперативне втручання B​Комплекс консервативних заходів, розрахованих на самовправління кили C​Ручне вправління кили D​Негайне вправлення кили під короткочасним наркозом E​Призначення барбітуратів 45 ​Дівчинка 6 років хворіє 2 дні з підвищенням температури до 38 С. Збільшена ​білявушна ділянка, пальпація тут болюча. Шкіра напружена, у складку не береться. З ​протоку слинної залози виділяється слина з домішками гною. Який найбільш ​вірогідний діагноз? A​*Бактеріальний паротит B​Епідемічний паротит C​Абсцес привушної ділянки D​Лімфаденіт привушної ділянки E​Гострий артрит скронево-нижньощелепного суглобу 46 ​Під час грижосічення у пацієнта 12 років виявили знаходження яєчка у грижовому ​мішку. Яка грижа у хворого? A​* У хворого вродженна коса пахвинна грижа B​У хворого набута коса пахвинна грижа C​У хворого пряма пахвинна грижа D​У хворого стегнова грижа E​У хворого затульна грижа 47 ​На рентгенограмі органів грудної клітки справа на рівні 4 ребра відмічається ​інтенсивна негомогенна з нечіткими контурами тінь великих розмірів. В центрі ​вказаної тіні визначається горизонтальний рівень та просвітлення легеневої тканини ​над ним. Якому захворюванню відповідає дана рентгенологічна картина? A​* Абсцес правої легені. B​Периферичний рак. C​Туберкулома правої легені. D​Бульозна хвороба. E​Правобічний пневмоторакс. 48 ​При оглядовій рентгеноскопії і наступній рентгенографії черевної порожнини у хворого ​ визначається декілька ділянок просвітлення напівсферичної форми, розміщених над ​чіткими горизонтальними рівнями. Чим обумовлена така рентгенологічна картина? ​ A​* Кишкова непрохідність. B​Перфоративна виразка. C​Метеоризм. D​Рак товстого кишечника. E​Хвороба Прайса 49 ​У хлопчика 10 років різана рана передньої поверхні передпліччя. З рани витікає тонка ​цівка темної крові. Який метод тимчасової зупинки кровотечі слід застосувати? A​* Накласти тиснучу пов”язку B​Пальцеве притиснення плечевої артерії C​Накласти жгут вище рани D​Накласти жгут нижче рани E​Використати метод перерозгинання кінцівки 50 ​Немовля народилося вчасно. Пологи патологічні, сідницями вперед. При огляді ​немовляти: обмеження відведення правої нижньої кінцівки до $50^o$, позитивний ​симптом луску з правого боку. Асиметрія пахвинних складок. Який найбільш вірогідний ​ діагноз? A​*Вроджений вивих правого стегна B​Вроджений звих стегон C​Варусна деформація шийок стегон D​Перелом шийок стегнових кісток E​Дисплазія правого стегна 51 ​Хлопчик 5 років доставлен до лікарні з приводу вираженого утруднення дихання, яке ​з?явилося після випадкового вдоху насіння фасолі. Відразу з?явилось утруднення ​дихання, та синюшність шкіряних покровів. Об?єктивно: стан дитини надзвичайно ​важкий, дихання утруднено, поверхне, шумне. Відмічається втяження міжреберь, ​епігастральної області над І під ключичних ямок. Пульс частий зі слабим ​наповненням, шкірні покрови синюшного кольору, вогкі. Який першочерговий захіод ​слід провести? A​*Трахеотомія B​Інтубація трахеі C​Внутрішньовенне введення кортікостероїдних препаратів D​Інгаляції кисню E​- 52 ​У дитини із діагнозом стрептококова пневмонія раптово з‘явилася задишка. На ​рентгенограмі – правобічний напружений пневмоторакс. Першочерговим буде? A​*Негайна дренування плевральної порожнини. B​Переведення на ШВЛ C​Довенне введення глюкокортикоїдів D​Визначення газів крові E​Довенне введення серцевих глікозидів 53 ​Ребёнок 7-месячно возраста выписывается из хирургического стационара после ​консервативного расправления илеоцекальной инвагинации. Какие рекомендации ​должен дать врач матери по профилактике рецидива этого заболевания? A​*Строгое соблюдение режима вскармливания ребёнка. B​Профилактика простудных заболеваний. C​Наблюдение за характером стула ребёнка. D​Профилактика желудочно-кишечных заболеваний. E​Закаливание ребёнка. 54 ​У хворого, який лікувався в амбулаторних умовах з приводу фурункулу стан різко ​погіршився: з’явився головний біль, пропасниця, на шкірі геморагічні висипання. Про ​яке ускладнення фурункулу слід думати в даному випадку ? Тактика лікаря ? A​* Сепсис. Негайна госпіталізація B​Фурункульоз. Негайна госпіталізація C​Лімфаденіт. Призначити антибіотикотерапію D​Бешихове запалення. Змінити антибіотик E​Алергічна реакція. Відмінити антибіотикотерапію 55 ​Швидкою допомогою до стаціонару доставлена дитина 2 років. 3 години тому під час ​гри з мозаїкою стався несподіваний напад кашлю. Відмічається збудження, з(явився ​цианоз.Температура тіла нормальна. Першочергова дія. A​* Лариготрахеобронхоскопія B​Фібробронхоскопія. C​Антибактеріальна терапія. D​Терапія брохоспазму. E​Консультація інфекціоніста. 56 ​До хірургічного відділення надійшов хлопчик у першу добу після народження з ​пінистими виділеннями з носа та рота, нападами ціанозу. Рентгенологічно: сліпий ​кінець стравоходу на рівні II грудного хребця, газовий міхур шлунка під лівим куполом ​діафрагми. Який найбільш імовірний діагноз? A​*Атрезія стравоходу, трахео-стравохідна нориця. B​Атрезія стравоходу тотальна C​Параезофагеальна грижа стравохідного отвору діафрагми D​Атрезія стравоходу без нориці E​Бронхо-стравохідна нориця 57 ​Хворого 15-ти років турбує головний біль, носові кровотечі, відчуття похолодання ​нижніх кінцівок. Об-но: м’язи плечового поясу добре розвинуті, нижні кінцівки ​гіпотрофовані. Пульсація на артеріях ступні та стегновій різко ослаблена. АТ- 150/90 ​мм.рт ст. на руках, 90/60 мм рт.ст. на ногах. Над сонними артеріями — систолічний ​шум. Який найбільш вірогідний діагноз? A​Коарктація аорти B​Аневризма аорти C​Аортальний стеноз D​Аортальна недостатність E​Коарктація легеневої артерії 58 ​Хворий О., 15 р. відстає у фізичному розвитку, періодичне пожовтіння шкіри. Об-но: ​селезінка 16х12х10 см, холецистолітіаз, виразка шкіри н/3 лівої гомілки. В крові — Ер. ​3,0х1012/л, Hb 90 г/л, КП 1.0, мікросфероцитоз, ретикулоцитоз. Білірубін крові 56 ​мкмоль/л, непрямий — 38 мкмоль/л. Оберіть метод лікування: A​Спленектомія B​Пересадка селезінки C​Портокавальний анастомоз D​Оментоспленопексія E​Оментогепатопексія 59 ​Дівчинка 8-ми місяців народилася недоношеною. Відмічається задуха, тахікардія, ​гепатоспленомегалія, відставання в фізичному розвитку, цианоз кінцівок. ​Визначається парастернальний серцевий горб, в ІІ міжребір’ї зліва вислуховується ​систолодіастолічний шум, АТ- 90/0 мм рт.ст. Про яке захворювання слід думати? A​Відкрита артеріальна протока B​Коарктація аорти C​Стеноз аортального клапана D​Стеноз легеневої артерії E​Незарощення міжшлуночкової перетинки 60 ​У дитини 3 років погіршене дихання, відмова від їжі, t?-40?С, гугнявість голосу. ​Впродовж 10 днів явища риніту. Асиметрії м’якого піднебіння немає. Визначається ​гіперемія та вибухання сферичної форми задньої стінки глотки, більше справа. По ​передньому краю кивального м’язу за кутом нижньої щелепи болісна при пальпації ​припухлість. Дихання утруднене, помірний стридор. Діагноз? A​*Загорловий абсцес B​Правосторонній паратонзиліт C​Правосторонній паратонзилярний абсцес D​Аденофлегмона шиї справа E​Дифтерія ротоглотки 61 ​У хлопчика 5 років після перенесеної ангіни на 5 день з’явились болі в правому ​кульшовому суглобі. Температура тіла до 39°С. Лейкоцитоз 18,0?109/л, зсув формули ​ вліво. Рухи в кульшовому суглобі болючі, обмежені. Живіт м’який, безболісний. На ​рентгенограмах кісток таза патології не виявлено. При ретельному дослідженні ​знайдено інфільтрацію в ділянці правої здухвинної кістки, болюча, напружена. Ваш ​попередній діагноз? A​* Гострий гематогенний остеомієліт правої здухвинної кістки. B​Злоякісна пухлина правої здухвинної кістки. C​Гострий апендицит. D​Доброякісна пухлина правої здухвинної кістки. E​Токсико-алергічний коксит. 62 ​3-х річна дитина доставлена в приймальне відділення зі скаргами на біль в животі і ​одноразову блювоту. Температура тіла до 38°С. Дитина неспокійна. Язик сухий. ​Живіт не вздутий. Пальпація живота неможлива із-за неспокою. При піднаркозній ​пальпації виявляється напруга м’язів передньої черевної стінки в правій ​мезогастральній ділянці. Лейкоцитоз 12,3х109/л, з зсувом формули вліво. При ​ректальному дослідженні патології не виявлено. Ваш попередній діагноз? A​* Гострий апендицит. B​Гострий холецистіт. C​Інвагінація кишечника. D​Пухлина черевної порожнини. E​Опущення нирки. 63 ​У новонародженого хлопчика на протязі 24 годин не відходить меконій. Дитина ​неспокійна, відмовляється від груді. Анальний отвір розташований звичайно. Живіт ​рівномірно здутий, при пальпації дитина неспокійна, плаче. На оглядовій ​рентгенограмі органів черевної порожнини видно чисельні різнокаліберні повітряні ​пухирі з горизонтальними рівнями рідини (чаші Клойбера) Ваш діагноз? A​* Вроджена низька кишечна непрохідність. B​Пологовий параліч плечового сплетіння зправа. C​Вроджений пілороспазм. D​Вроджена висока кишкова непрохідність. E​Хвороба Гіршпрунга. 64 ​Хлопчик 9 років, періодично страждає задишкою. При огляді: температура тіла 37,2 С, ​ ЧД – 26 дих. за 1 хв. Ліва половина грудної клітки відстає в диханні, збільшена в об’ємі, ​ міжреберні проміжки розширені. Дихання, легеневий звук різко ослаблені. ​Рентгенологічно: зниження прозорості лівої легені. Межистіння зміщене вправо на 2 ​см. Ваш попередній діагноз? A​* Лівосторонній плеврит. B​Бронхіальна астма. C​Вроджена вада серця. D​Стороннє тіло дихальний шляхів. E​Плевропневмонія. 65 ​3 дні назад у хлопчика з-під нігтьової пластинки видалено потустороннє тіло. Через 2 ​дні з’явився різкий пульсуючий біль в кінці нігтьової фаланги, особливо при ​надавлюванні, гіперемія нігтьового валика, піднялась температура тіла до 37,5°С, ​змінився колір нігтьової пластинки. Ваш діагноз? A​*Піднігтьовий панарицій. B​Бешиха. C​Пароніхія. D​Ерізіпілоїд. E​Абсцес. ​66 ​У новонародженого хлопчика лікарі відмітили відсутність активних рухів у правій ручці, ​ пасивні рухи викликають крик. Крововилив в області правої ключиці. Яку патологію ​можливо запідозрити? A​* Пологовий перелом правої ключиці. B​Пологовий параліч плечового сплетіння зправа. C​Пологовий перелом правого плеча. D​Пологова черепно-мозкова травма. E​Пологовий епіфізіоліз прав. плеча. ​67 ​У хворого 10 років тому був перелом середньої третини лівої стегнової кістки, після ​чого протягом останіх 7 років в ділянці колишнього перелому з’являється гостре ​запалення з утворенням нориці, через яку виділяється гнійний вміст з дрібними ​фрагментами кісткової тканини. Через деякий час нориця закривається. Про яке ​ускладнення перелому можна думати? A​* Хронічний остеомієміт B​Туберкульоз кісток C​Флегмона м’яких тканин D​Несправжній суглоб E​Трофічна виразка 68 ​Немовля, 3 тижнів, у тяжкому стані, кволе, пульс частий, гіпертермія до 39о, шкіра ​мармурового відтінку, втрата маси до 10%. У поперековій ділянці пляма ​синюшньо-червоного кольору і інфільтрація м’яких тканин, яка швидко збільшується. ​Якою буде тактика лікування дитини з флегмоною новонароджених у такому стані? A​*Множинні розрізи шкіри в шаховому порядку B​Лампасні розтини над вогнищем C​Динамічний нагляд за дитиною. D​Пункція вогнища. E​Спиртово-фурациліновий компрес. 69 ​Немовля, 2 тижнів, від ускладнених пологів, з ознаками внутрішньоутробного ​інфікування, у тяжкому стані, який прогресивно погіршується. Живіт збільшений, ​черевна стінка напружена, зникла печінкова тупість та з’явилося притуплення у ​відлогих місцях. Яке дослідження підтверджує ускладнений перебіг некротичного ​ентероколіту A​*Рентгенограма черевної порожнини . B​Рентгенологічне дослідження з йодолі полом. C​Термографія черевної порожнини. D​Електроміографія м’язів черевної стінки E​Негайна езофагогастроскопія. 70 ​Дівчина, 12 років, звернулася до лікаря зі скаргами на біль у животі на протязі 10 ​годин, який стає інтенсивнішим. В анамнезі відмічається виділення з піхви на протязі ​останніх 2 діб мутної рідини. У дитини виражені ознаки інтоксикації, роздутий, ​болючий та напружений живіт, одноразово був рідкий стілець. В аналізі крові ​лейкоцитоз, з зсувом формули вліво. Який найімовірніший діагноз у дитини. A​*Гематогенний перитоніт B​Гострий апендицит C​Вульвовагініт D​Гстрий апендицит, перитоніт E​Ентероколіт 71 ​Немовля, 3 тижнів, з клінічними ознаками внутрішньоутробного інфікування, раптово ​перестало активно рухати кінцівкою. Пасивні рухи болючі, різко обмежені, плечовий ​суглоб збільшений, гарячий, стан дитини різко погіршується. При ультразвуковому ​досліджені — розширення суглобної щілини, нечіткі контури метаепіфізу. Яке ​захворювання має місце? A​*Метаепіфізарний остеомієліт плечової кістки. B​Інфекційно-токсичний шок. C​Парез верхньої кінцівки. D​Неспецифічний артрит плечового суглоба. E​Ушкодження верхньої кінцівки. 72 ​Пацієнтка 16 років скаржиться на біль в спині, швидку стомлюваність. Травму ​заперечує. Об’єктивно: трикутники талії згладжені, ліва лопатка нижче на 1 см, ​довжина кінцівок однакова, лінія остистих відростків відхилена вліво в грудному і ​вправо в поперековому відділі, розгинач тулуба напружений зліва в грудному відділі. В ​ горизонтальному положенні не зникає. Який діагноз найбільш імовірний? A​*сколіотична хвороба B​сколіотична постава C​вторинний сколіоз D​юнацький кіфоз E​остеохондропатія поперекових хребців. 73 ​Дитину 3 рокiв госпiталiзовано з пiдозрою на аспiрацiю стороннього тiла. Анамнез ​характерний. При обстеженнi вiдмiчається значна задишка у спокої. Дихання шумне з ​добре чутним «лескаючим» звуком на видиху. Оглянути глотку неможливо у зв’язку з ​вираженим блювальним рефлексом. Про яку локалiзацiю стороннього тiла можна ​думати при наявностi вказаних симптомiв? A​*трахея B​глотка C​стравохiд D​гортань E​бронхи 74 ​На второй день после рождения ребёнка (крупный плод) врач отметил, что ​новорожденный не производит активного отведения, ротации и сгибания в плечевом ​суставе. Объём движений в локтевом суставе ограничен, а в лучезапястном суставе ​и суставах пальцев кисти сохранён. Диагноз? A​*Верхний паралич плечевого сплетения. B​Нижний паралич плечевого сплетения. C​Перелом ключицы. D​Перелом плечевой кости. E​Врождённая контрактура плечевого сустава. 75 ​У новорожденного 3-х суток кормление почти всегда сопровождается возникновением ​ одышки, приступообразным кашлем, цианозом, пенистыми выделениями изо рта. ​После еды при аускультации количество влажных крупнопузырчатых хрипов в легких ​увеличивается. Кормление через зонд не сопровождается кашлем и нарастающим ​цианозом. Диагноз? A​*Пищеводо-трахеальный свищ B​Атрезия пищевода C​Атрезия хоан D​Диафрагмальная грыжа E​Незаращение твердого неба 76 ​У новорожденного с первых часов отмечен прогрессивно нарастающий цианоз, ​одышка. Ребенок стал вялым, крик слабый, повторная рвота. Дыхание ​поверхностное, брадипное — 26 в мин. В акте дыхания участвует вспомогательная ​мускулатура, при вдохе западает эпигастральная область, крик и попытка ​кормления усиливают цианоз. Какая причина появления этих симптомов? A​*Диафрагмальная грыжа B​Порок сердца C​Поликистоз легких D​Атрезия пищевода E​Атрезия пищевода 77 ​У новорожденного заподозрена врожденная диафрагмальная грыжа (асфиктическое ​ущемление). Что необходимо предпринять для подтверждения диагноза? A​*Обзорная рентгенография грудной полости,. B​Обзорная рентгенография брюшной полости C​Ирригография D​Пневмоирригоскопия E​Фиброэзофагогастродуоденоскопия 78 ​Мальчик 8 суток доставлен с жалобами на беспокойство, повышение температуры ​до 38 в тяжелом состоянии. Заболел остро. В области грудной железы имеет место ​гиперемия кожи, локальная гипертермия, пальпируется плотный инфильтрат с ​четкими краями и флюктуацией в центре. Пальпация вызывает беспокойство. ​Диагноз? A​*Гнойный мастит новорожденного B​Рожистое воспаление C​Физиологический мастит D​Остеомиелит ребра E​Рожистое воспаление 79 ​Ребенок в возрасте 7 лет, доставлен в стационар с острым гематогенным ​остеомиелитом нижней трети бедра на 4 сутки от начала заболевания. Состояние ​при поступлении тяжелое, выражены симптомы интоксикации. Ваша лечебная ​тактика? A​*Остеоперфорация после предоперационной подготовки B​Инфузионная и антибактериальная терапия C​Оперативное лечение в плановом порядке D​Разрез мягких тканей после предоперационной подготовки E​Скелетное вытяжение 80 ​Ребенок 4-х лет час назад подавился пуговицей. Доставлен в санпропускник ​областной больницы. При осмотре – цианоз кожных покровов, одышка, частота ​дыхательных движений 40 в минуту, аускультативно – над правым легким резкое ​ослабление дыхания, обилие сухих хрипов. На рентгенограмме грудной клетки – тень ​инородного тела в правом главном бронхе. Какова тактика врача в данном случае? A​*Трахеобронхоскопія с удалением инородного тела. B​Консервативное лечение – бронхолитики, отхаркивающие, антибактериальная ​терапия. C​Торакотомия с удалением инородного тела. D​Трахеотомия. E​Интубация, искусственная венталяция легких. 81 ​Хлопчик 8 років у фізичному розвитку не відстає від ровесників. З народження над ​серцем вислухується шум. Шкіра та видимі слизові звичайного кольору. АТ 100/70 мм ​рт.ст.. над легеневою артерією вислухується систоло-диастоничний шум, акцент 2 ​тону. На ЕКГ – признаки перевантаження лівих відділів серця. При рентгеноскопії ​відмічається посилення легеневого рисунку, затемнення серця звичайної форми. Ваш ​ діагноз? A​* дефект міжпредсерцевої перетинки B​Стеноз легеневої артерії C​Коарктація аорти D​Тетрада Фалло E​Відкрита артеріальна протока 82 ​Хворий отримав тупу травму надлобкової ділянки внаслідок падіння з висоти. ​Перелому кісток тазу не виявлено. Відмічає різкий біль, сеча виділяється з домішками ​крові. Наявні ознаки подразнення очеревини. У черевній порожнині при УЗД виявлено ​наявність вільної рідини. Який найбільш інформативний метод необхідно застосувати ​для встановлення діагнозу? A​* Висхідну цистографію B​Екскреторну урографію C​Катетеризацію сечового міхура D​Цистоскопію E​Хромоцистоскопію 83 ​У дитини 2-х років дома у ночі з’явилось утруднення дихання, лаючий кашель, ​захриплість голосу. Хворіє на протязі 4 днів, коли з’явився кашель, підвищення ​температура тіла. Об’єктивно: дитина збуджена, дихання шумне, інспіраторна ​задишка в покої. Які першочергові заходи слід провести? A​* внутришньовене введення кортикостероїдів B​трахеотомія C​конікотомія D​введення атибіотиків E​інтубація 84 ​Дитина 7-ми років скаржиться на виникнення задишки при фізичному навантаженні, ​швидку втомлюваність. Об’єктивно: межи серця дещо розширенні вправо. ​Аускультативно: у другому міжребер’ї зліва вислуховується грубий систолічний шум, ​ослаблення ІІ тону над легеневим стовбуром, І тон на верхівці посилений. ​Рентгенологічно: гіпертрофія правого шлуночка і збіднення легеневого малюнку на ​ЕхоКс: наявність звуження в вихідному відділі правого шлуночка; тонкий струмінь ​крові крізь легеневий стовбур у місці звуження. Був встановлений діагноз: стеноз ​легеневої артерії. Яке найбільш доцільне лікування? A​* Оперативне лікування. B​Зменшення фізичного навантаження C​Антибіотикотерапія D​Призначення глюкокортикостероїдів E​Призначення серцевих глікозидів. 85 ​Ребёнок 4-х лет подавился грецким орехом несколько дней назад. В настоящее ​время беспокоит кашель, повышение температуры до $37,5^oC$. При аускультации — ​ множественные сухие и влажные хрипы над правым лёгким. Какой наиболее ​вероятный диагноз? A​*Инородное тело правого бронха B​Инородное тело левого бронха C​Инородное тело гортани D​Инородное тело трахеи E​Инородное тело глотки 86 ​Дитина 4-х місяців госпіталізована до хірургічного відділення через 8 годин з нападом ​неспокою протягом 2-3 хвилин з інтервалами 10 хвилин, відмічалося одноразове ​блювання. Стан дитини важкий. При пальпації живіт м’який, в правій клубовій ділянці ​визначається пухлинопобібне утворення. При ректальному огляді — на пальці кров. ​Який найбільш вірогідний діагноз? A​Ілеоцекальна інвагінація B​Шлунково-кишкова кровотеча C​Пухлина Вільмса D​Глистна інвазія E​Пілоростеноз 87 ​В поліклініку звернулися батьки хлопчика 2-х років зі скаргами на відсутність у дитини ​в калитці правого яєчка. При огляді виявляється гіпоплазія правої половини калитки, ​яєчко відсутнє. Воно зменшене в розмірах, пальпується по ходу пахового каналу, але ​в калитку не низводиться. Діагноз? A​*Правобічний крипторхізм, пахова форма B​Ретракція правого яєчка (псевдокрипторхізм) C​Лівобічний монорхізм D​Правобічний крипторхізм, черевна форма E​Ектопія правого яєчка, лобкова форма ————————————————————————————————————————————————————— 88 ​У хлопчика 3-х років раптово під час гри з іграшками з’явився напад кашлю, задишка. ​Об-но: ЧДР- 45/хв., ЧСС- 130/хв. Перкуторно: вкорочення перкуторного звуку з правого ​ боку в нижніх відділах. Аускультативно: з правого боку послаблене дихання с ​бронхіальним відтінком. На рентгенограмі: затемнення нижньої частки легень ​праворуч. В крові: запальних змін не виявлено. Поставлено діагноз: стороннє тіло ​правого бронху. Вкажіть яке ускладнення викликало дану клінічну картину: A​*Ателектаз B​Емфізема C​Пневмоторакс D​Бронхіт E​Пневмонія 89 ​Дитина 4 років надійшла до лікарні з скаргами на температуру до 39,50, задишку, біль ​ у правому боці, незначний кашель. Об(єктивно: стан тяжкий, значно виражена ​інтоксикація, задишка змішаного характеру, дитина лежить на правому боці, ​потовщення шкірної складки під лопаткою праворуч. Лейкоцитоз, нейтрофільний зсув ​ліворуч. Ваш діагноз? A​*Правосторонній плевріт B​правостороння пневмонія C​Абсцесс правої легені D​Аппендицит E​Бронхіоліт 90 ​Новонароджена дівчинка з оцінкою за шкалою Апгар на 1-5 й хвилинах 7-8 балів. Під ​час пологів спостерігалося короткочасне утруднення при виведенні плечового поясу. ​Після народження у дитини спостерігається порушення функції проксимального ​відділу та вимушене положення правої ручки. Плече повернуто досередини, лікоть ​розігнутий, відмічається пронація передпліччя, кисть зігнута у вигляді “руки ляльки”. ​Який клінічний діагноз у даної дитини? A​*Парез Дюшена-Ерба B​Травма грудного відділу хребта C​Остеомієліт правої ручки D​Внутрішньочерепний крововилив E​Травма м’яких тканин правої ручки 91 ​У дівчинки 9-ти місяців при об’єктивному обстеженні відмічаються: блідість шкірних ​покривів, виникнення під час неспокою ціанозу. Перкуторно: розширення меж серця в ​поперечному напрямку. Аускультативно: зліва від груднини у 3-4 міжребір’ї ​вислуховується тривалий систолічний шум, що проводиться над усією ділянкою серця ​ і на спину. Яку вроджену ваду серця можна запідозрити у дитини? A​Дефект міжшлуночкової перетинки B​Дефект міжпередсердної перетинки C​Коарктація аорти D​Тетрада Фалло E​Стеноз легеневої артерії 92 ​У новонародженої дитини констатовано інтранатальну асфіксію. При відсмоктуванні ​слизу з верхніх дихальних щляхів у вмісті виявлені домішки меконію. Самостійного ​дихання немає. Подальша дія неонатолога передбачає: A​* Інтубацію трахеї, санацію дихальних шляхів. B​Зовнішній масаж серця. C​Застосування 100% кисню. D​Введення адреналіну. E​Тактильну стимуляцію дихання. 93 ​У 10-річної дитини з гострою крововтратою різке падіння артеріального тиску, ​виражена загальмованість, спрага. Шкірні покриви бліді, вкриті липким холодним ​потом; пульс нитковидний, 132 уд/хв; дихання поверхневе, тахіпное. В основі даного ​стану лежить: A​* Гіповолемія. B​Гіпоксія. C​Гіперкаліємія. D​Ацидоз. E​Гіпотермія. 94 ​У дитини з політравмою реакція на зовнішні подразники відсутня. Шкірні покриви ​мармурові з землистим відтінком, вкриті холодним потом. Зіниці розширені, слабо ​реагують на світло. Кінцівки холодні, гіпотермія. Ознаки дихальної недостатності. Ps- ​132/хв, ниткоподібний. Гіпотонія. Анурія. Який стан виник у дитини? A​* Травматичний шок B​Гостра наднирникова недостатність C​Кардіогенний шок D​Пневмоторакс E​Гіпоглікемічна кома 95 ​Хлопчик, 9 років, з 3-річного віку хворіє на бронхоектатичну хворобу. Загострення ​виникають часто (3 – 4 рази на рік), після консервативної терапії — короткочасні ​періоди ремісіїї. Захворювання прогресує, дитина відстає у фізичному розвитку, шкіра ​бліда, акроціаноз, нігті деформовані у вигляді „годинникових скелець”. За даними ​бронхографії виявлено мішкоподібні бронхоектази нижної частки правої легені. Якою ​повинна бути подальша лікувальна тактика? A​* Оперативне лікування B​Продовжувати консервативну терапію C​Фізіотерапевтичне лікування D​Санаторно-курортне лікування E​Загартовування дитини 96 ​У доношеної дитини від 1-ї неускладненої вагітності, обтяжених пологів, мала місце ​кефалогематома. На 2 добу з’явилась жовтяниця, на 3-ю — зміни в неврологічному ​стані: ністагм, синдром Грефе. Сеча жовта, кал золотисто-жовтого кольору. Група ​крові матері А (II) Rh-, дитини — А (II) Rh+. На 3 добу Hb у дитини 200г/л, ер — ​6,1х10*12/л, білірубін у крові — 58 мкмоль/л за рахунок незв’язаної фракції, Ht — 0,57. ​Чим пояснити жовтяницю у дитини? A​*Черепно-мозковою пологовою травмою B​Фізіологічною жовтяницею C​Гемолітичною хворобою новонароджених D​Атрезією жовчовивідних шляхів E​Фетальним гепатитом 97 ​У потерпілого при землетрусі уламками зруйнованого будинку було здавлено обидві ​нижні кінцівки, які вдалося визволити лише чере 4 години. Розвиток якого ​патологічного процесу загрожує хворому? A​Гостра ниркова недостатність B​Фібриноліз C​Гіперкоагуляція з розпосвюдженим тромбозом D​Метаболічний алкалоз E​Септичний шок 98 ​Хлопчик 10 років скаржиться на слабкість, головокружіння, шум у вухах. Протягом ​останніх 2-х тижнів виникло загострення, тричі було блювання «кавовою гущею», ​дьогтьоподібні випорожнення кишківника. Об’єктивно: шкіра та слизові оболонки ​бліді, чисті. Пульс ритмічний, 108/хв. АТ- 80/50 мм рт.ст. Живіт напружений та ​болючий при пальпації в епігастрії. В крові: ер. — 2,3х10*12/л, Нв — 60 г/л, КП — 0,7, л ​-10х9/л, е-3%, п/я-4%, с/я-58%, л-27%, м-8%, ШЗЕ-12 мм/год. Згортання крові: ​початок — 2 хв 30 сек, кінець — 5 хв, тривалість кровотечі — 4 хв. Реакція Грегерсена ​різко позитивна. Який найбільш ймовірний діагноз? A​*Виразкова хвороба шлунку, період загострення, шлункова кровотеча B​Хронічний виразковий коліт C​Дивертикул Меккеля, кровотеча D​Хронічна дизентерія, гемоколіт E​Гемофілія, шлунково-кишкова кровотеча 99 ​У 6-ти мiсячної дитини з народження наростає жовтяниця з зеленуватим вiдтiнком. ​Спостерiгаються явища геморагiчного дiатезу та сверблячки. Яка найбільш вірогідна ​патологія у дитини? A​*Атрезiя жовчевивiдних шляхiв B​Еритробластоз C​Синдром Жiльбера D​Синдром Криглера-Найяра E​Синдром Дабiна-Джонсона ​100 ​У дитини віком 2 доби, народженої на 32-ому тижні вагітності з вагою 1700 г ​наростають зміни з боку дихальної системи, які з’явились через 8 годин після ​народження. У матері дитини — ІІІ вагітність, ІІ пологи, абортів не було. Попередня ​народжена дитина загинула від синдрому дихальних розладів. Об’єктивно: оцінка за ​шкалою Сільвермана 6 балів, дихання з порушеним ритмом, апное, звучний видих, ​кивання головою при диханні, зниження тонусу м’язів. При аускультацїі: дихання ​помірно послаблене, багато хрипів з обох боків. Рентгенологічно:наявність ​нодозно-ретикульозної сітки. Чим зумовлений синдром дихальних розладів у дитини? A​ Синдромом гіалінових мембран B​Діафрагмальною грижею C​Ателектазами легенів D​Внутрішньоутробною пневмонією E​Набряково-геморагічним синдромом ​101 ​Мати скаржиться на задишку та кашель у дитини 2-х років. В періоді ​новонародженості у дівчинки встановлено грубий систолічний шум в серці. ​Об’єктивно: шкіра бліда, зрушення меж серця у лівий бік та вгору, грубий ​систоло-діастолічний шум у ІІ міжребер’ї з лівого боку, який проводиться до верхівки ​серця, на шийні судини, аорту, міжлопатковий простір, посилення ІІ тону на легеневій ​ артерії. Над легенями жорстке дихання, різнокаліберні вологі хрипи. Печінка + 3 см. ​Який попередній діагноз? A​ Відкритий артеріальний проток B​Стеноз легеневої артерії C​Дефект міжпередсердної перетинки D​Легенева гіпертензія E​Двостороння бронхопневмонія 102 ​Дитині 1 місяць. Під час пологів спостерігалась слабкість пологової діяльності, ​утруднення виведення плечиків. Об`єктивно: ліва рука в`яло звисає упродовж тулуба, ​верхня її частина декілька повернута усередину, передпліччя проніровано та зігнуто у ​ліктьовому суглобі, долоня повернута назад і назовні. Рефлекс Моро зліва від`ємній, ​рефлекси Бабкіна та Робінсона значно зніжені. Виявляється м`язова гіпотонія лівої ​верхньої кінцівки. Яка найбільш імовірна патологія, що зумовлює таку картину ? A​*Параліч Дюшена — Ерба B​Параліч Дежерін — Клюмпке C​Лівосторонній геміпарез D​Верхній парапарез E​Подвійна геміплегія ​103 ​У новорожденного (роды патологические) с первого дня жизни отсутствуют активные ​движения в правой руке. Состояние нарушено. Рефлекс Моро справа не вызывается. ​Резко снижены сухожильно-периостальные рефлексы на пораженной руке. Каков ​наиболее вероятный диагноз? A​* Травматический плексит, тотальный тип B​Травматический плексит, дистальный тип C​Остеомиелит правой плечевой кости D​Травматический перелом правой плечевой кости E​Внутричерепная родовая травма ​104 ​Батьки дитини 2 місяців скаржаться на часте зригування, блювання після їжі ​неперевареним молоком. Об’єктивно: неспокійна. Вага тіла відповідає віку . Тургор ​м’яких тканин задовільний. Живіт помірно здутий, м’який. Стілець 5 разів на добу, ​жовтий, без слизу. Копрограма та бактеріальне дослідження випорожнень без ​патології. Який найбільш ймовірний діагноз? A​*Пілороспазм B​Пілоростеноз C​Кишкова інфекція D​Вада розвитку кишечника E​Дизбактеріоз кишечника 105 ​Дитина віком 1.5 місяця народилася з масою 3250 г, довжиною 52 см, психофізичний ​розвиток відповідає вікові. Фактична достатня (4350 гр.). Дитина знаходиться на ​природному вигодовуванні , періодично спостерігаються зригування . Чим зумовлені ​зригування дитини ? A​*Аерофагія B​Пілоростеноз C​Пілороспазм D​Гострий гастроентеріт E​Атрезія стравоходу 106 ​У переношеного новонародженого, що народився на 43-му тижні вагітності ​відмічається апное, блідість, дитина покрита зеленуватою амніотичною рідиною. ​Перші кроки в реанімації новонародженого включають: A​Відсмоктування вмісту трахеї B​Штучна вентиляція із застосуванням маски з мішком C​Штучна вентиляція із застосуванням ендотрахеальної трубки D​Застосування 100% кисню E​Катетеризація умбілікальної вени 107 ​У дитини на 3-ю добу життя шкіра набула жовтушний колір. Дитина народилась з ​вагою 3,200 кг, довжина тіла 52 см. Активна. Над легенями пуерильне дихання. ЧДР- ​36/хв. Тони серця ритмічні. ЧСС- 130/хв. Живіт м’який. Печінка виступає з-під реберної ​ дуги на 2 см., селезінка не пальпується. Випорожнення у вигляді меконію. Який ​найбільш вірогідний діагноз? A​*Фізіологічна жовтяниця B​Гемолітична хвороба новонароджених C​Сепсис новонароджених D​Анемія Міньковського-Шафара E​Атрезія жовчних шляхів 108 ​У 1-місячного хлопчика з симптомами збудження окружність голови складає 37 см, ​розміри великого тім’ячка 2×2 см. Дитина зригує після годівлі малими порціями ​молока; випорожнення нормальні по складу та об’єму. М’язовий тонус у нормі. Який ​діагноз найбільш ймовірний? A​*Пілороспазм B​Менінгіт C​Пілоростеноз D​Мікроцефалія E​Краніостеноз 109 ​У новонародженого з асфіксією при народженні відзначалися апное та брадикардія ​(частота серцевих скорочень 70 ударів за хвилину), була негайно почата штучна ​вентиляція легень із 100 % киснем із застосуванням маски та мішка Амбу. Через 30 ​секунд серцевий ритм не змінився. Яким повинен бути наступний крок реанімаційних ​ заходів? A​*Непрямий масаж серця B​Тактильна стимуляція C​Продовжити вентиляцію D​Натрію гідрокарбонат внутришньовенно E​Епінефрин внутришньовенно 110 ​У доношеної дитини, яка народилася з обвиттям пуповини навколо шиї на 1-й хв. ​життя відмічається тотальний ціаноз, апноє, ЧСС – 80 в хв., м’язева гіпотонія і ​арефлексія. Ознак аспірації меконію немає. Після санації дихальних шляхів дихання ​не з’явилось. Ваша наступна дія? A​* ШВА за допомогою маски 100 % О2 B​В/в введення адреналіну C​В/в введення етамзілат D​Інтубація трахеї та ШВЛ E​Подразнення шкіри вдовж хребта

Актуальність теми

У нашій державі щорічно травмуються близько 2 млн дорослого населення та понад 300 тис. дітей. Серед головних причин смертності та у структурі первинної інвалідності в Україні наслідки травм непохитно посідають третє місце, поступаючись лише серцево-судинним та онкологічним захворюванням. Щорічні економічні витрати держави в результаті травм становлять понад 5,2 млрд грн. Упровадження світових стандартів, класифікацій і відповідних діагностичних і хірургічних технологій, а також надання високоспеціалізованої травматологічної допомоги передбачають спеціальну підготовку ортопедів-травматологів та операційних сестер для виконання остеосинтезу на сучасному рівні.

Серед пошкоджень опорно-рухової системи до 25 % становлять відкриті переломи, які більше ніж у 64 % випадків супроводжуються ускладненнями, що призводять до обмеження життєдіяльності потерпілих і встановлення інвалідності. До 10 % усіх травматичних пошкоджень кістяка становлять травми хребта, з яких 8 % ускладнюються ушкодженнями спинного мозку.

Щорічно в Україні більше 20 тис. потерпілих від травм стають інвалідами, з них близько 90 % — особи працездатного віку.

Усі вищевикладені фактори вимагають удосконалювання способів лікування потерпілих із травмами, у тому числі з переломами кісток. У цьому плані однією з сучасних тенденцій світової травматології та ортопедії є розвиток і широке впровадження в практику травматолога-ортопеда сучасних методів остеосинтезу, спрямованих на скорочення термінів зрощення переломів, перебування хворого в стаціонарі, забезпечення ранньої функції ушкодженої кінцівки, зниження рівня інвалідності та швидку соціальну адаптацію потерпілого.

Остеосинтез (osteosynthesis; грец. osteon (кістка) + synthesis (з’єднання)) — це хірургічне з’єднання відламків кісток у правильному положенні з метою стабільної фіксації до повної їхньої консолідації (кісткового зрощення) і досягнення відновлення цілості й функції кістки. Остеосинтез застосовується при лікуванні свіжих, незрощених, неправильно зрослих переломів і хибних суглобів, з’єднанні кістки після її остеотомії.

Класифікація методів остеосинтезу

Зa способом фіксації:

1. Внутрішній (занурювальний):

— внутрішньокістковий (інтрамедулярний);

— накістковий;

— із застосуванням інших фіксаторів (гвинти, спиці та ін.);

— комбінований — коли застосовується декілька варіантів фіксації.

2. Зовнішній (зовнішній черезкістковий) — остеосинтез, обов’язковим елементом якого є зовнішня (тобто розташована над шкірою) конструкція та елементи її зв’язку з кісткою (спиці, стрижні).

За часом застосування:

1. Первинний остеосинтез.

2. Відстрочений остеосинтез.

При занурювальному остеосинтезі фіксатори, що з’єднують кісткові відламки, установлюються безпосередньо в ділянці перелому. Зовнішній остеосинтез виконується за допомогою різних апаратів, що розташовуються над шкірою та фіксують кісткові відламки за допомогою спиць і стрижнів.

Під первинним мають на увазі остеосинтез, виконаний у повному обсязі в першу добу після травми, як основний метод лікування. Відстрочений остеосинтез виконується через дві й більше доби, коли після тяжкої травми стан хворого нормалізується.

На сьогодні сформульовані поняття стабільно-функціонального остеосинтезу — це вид оперативного лікування переломів костей, що припускає жорстку фіксацію кісткових фрагментів один щодо одного та забезпечує можливість ранньої функції суміжних суглобів у післяопераційному періоді. Це визначає добрий анатомо-функціональний результат, скорочує строки відновного лікування й працездатності. Принципи стабільно-функціонального остеосинтезу:

— Анатомічна репозиція кісткових фрагментів, особливо при внутрішньосуглобових переломах.

— Стабільна фіксація кісткових уламків.

— Запобігання крововтраті з фрагментів кістки та м’яких тканин шляхом атравматичної оперативної техніки.

— Активна рання безболісна мобілізація м’язів і суглобів, що прилягають до перелому й запобігання розвитку контрактур суглобів і «переломної хвороби».

Загальні вимоги до фіксаторів

Ідеальним фіксатором варто вважати той, що з мінімальною додатковою травмою м’яких і кісткових тканин зберігає нерухомість відламків, забезпечує функцію й опороздатність ушкодженої кінцівки упродовж періоду лікування. Щоразу фіксатори повинні бути виготовлені з біологічно, фізично й хімічно інертних матеріалів. Найбільш поширеними є конструкції з нержавіючої сталі, віталію, титану, іноді з кістки й інертних пластмас. Металеві фіксатори, як правило, після зрощення перелому видаляють. У минулому при виготовленні фіксаторів із неякісної сталі або інших металів спостерігався так званий металоз  через хімічну взаємодію металів із тканинами й рідинами організму. Конструкція фіксаторів повинна бути математично обґрунтованою. Варто враховувати, що при дії змінного напруження руйнування матеріалу відбувається при напруженні значно меншому, ніж граничне напруження при однократному статичному навантаженні. Тому можливі ситуації, коли або сам фіксатор не витримує тривалого динамічного навантаження, або опірність кістки в місці контакту з фіксатором виявляється нижче, ніж напруження. При створенні фіксатора потрібно знати величину, точку додатка, напрямок сил, що зміщує фрагменти, моменти сил і векторну величину рівнодіючої. Потрібно знати й механічні характеристики кістки.

Внутрішньокістковий остеосинтез

Протягом невеликого проміжку часу інтрамедулярний остеосинтез став одним із основних методів лікування при переломах довгих трубчастих кісток. Сучасні тенденції розвитку імплантатів і техніки оперативних втручань дозволяють застосовувати метод не тільки при простих переломах середини діафіза, але й при тяжких багатоуламкових, сегментарних і деяких внутрішньосуглобових пошкодженнях. Існує два основних методи інтрамедулярної фіксації переломів — із блокуванням та без блокування. Застосовуються стрижні різної форми в поперечному перерізі: у вигляді листа конюшини, круглі, пласкоовальні, тригранні, чотиригранні, напівсферичні, U-подібні, жолобчасті. Розрізняють відкритий і закритий внутрішньокістковий остеосинтез. При закритому способі зіставлення відламків за допомогою спеціальних апаратів через невеликий розріз віддалено від місця перелому по провіднику через кістковомозковий канал уводять довгий порожній металевий стрижень. Провідник видаляють і рану зашивають. При відкритому внутрішньокістковому остеосинтезі зону перелому оголюють, відламки репонують в операційній рані, а потім уводять стрижень у кістковомозковий канал. Перевага полягає в тому, що для цього методу не потрібна спеціальна апаратура для репозиції відламків, технічно простіше якісно зіставити відламки. Недоліком є необхідність оголювати зону перелому, що збільшує травматизацію м’яких тканин і небезпеку інфекції. Найчастіше внутрішньокістковий остеосинтез довгим металевим стрижнем застосовується при переломах діафіза стегнової кістки.

Нині в більшості розвинених країн закритий інтрамедулярний остеосинтез із блокуванням є стандартом лікування діафізарних переломів стегна й гомілки. Використання даного методу забезпечує малотравматичну фіксацію переломів і дозволяє більше раннє навантаження кінцівки масою тіла. Введення блокуючих гвинтів, дозволяє забезпечити достатню стабільність системи «кістка — імплантат» щодо зміщень за довжиною, шириною й ротаційних зміщень. Це дозволяє відмовитися від додаткової зовнішньої іммобілізації. У дітей можливе застосування техніки ESIN (Elastic-Stable Intramedullary Nailing) з інтрамедулярним уведенням декількох тонких стрижнів, однак цей метод вимагає окремого розгляду. З біомеханічних позицій інтрамедулярний остеосинтез діафізарних переломів має істотні переваги перед накістковим. При використанні пластини навантаження, що сприймає кістка, проходить через діафіз, далі обходить зону перелому (bypass) через пластину від дистальних до проксимальних гвинтів і потім знову діє по діафізу. У такий спосіб пластина в більшості випадків повністю нейтралізує зовнішні впливи на зону перелому. Інтрамедулярні стрижні звичайно розділяють механічне напруження з кістковими відламками, беручи на себе лише частину навантаження. Пластина розташовується на діафізі кістки ексцентрично, при цьому вісь проходження навантаження вагою розташовується від неї приблизно на 1–2 см далі, ніж при використанні інтрамедулярного цвяха. Це визначає більшу стійкість інтрамедулярного фіксатора до постійних механічних ушкоджень і дозволяє більш раннє навантаження кінцівки масою тіла. Блокування цвяха дозволяє збільшити стійкість остеосинтезу до торсіонних навантажень й аксіального вкорочення. Стабільність фіксації при цьому залежить від діаметра цвяха, геометрії й кількості блокуючих шурупів їх просторового розташування. Стійкість до згинання залежить від положення цвяха в кістковомозковому каналі, довжини зони перелому і, залежно від конфігурації перелому, може дорівнювати твердості самого цвяха (при уламкових переломах без безпосереднього контакту основних фрагментів). При уламкових переломах осьове навантаження спочатку сприймається блокуючими шурупами тому величина навантаження, що може дозволятися, повинна залежати від їх кількості, діаметра та ступеня розвитку репаративних явищ у ділянці перелому.

Одним із найбільш сумнівних питань інтрамедулярного остеосинтезу є розсвердлювання кістковомозкового каналу. З одного боку, розсвердлювання каналу дозволяє застосовувати цвяхи більшого діаметра, тим самим поліпшити механічні властивості системи «кістка — імплантат», з іншого боку, викликає неоднозначні біологічні зміни як у зоні перелому, так і в усьому організмі. Виділяють місцеві й загальні ефекти розсвердлювання кістковомозкового каналу.

Місцеві ефекти

При проходженні гнучким свердлом кістковомозкового каналу можливе потрапляння його часток (фрагменти кістки та кістковий мозок) у зону перелому (так звана первинна кісткова пластика). За експериментальними даними Frolke, у зону перелому потрапляє близько 24 % кісткового матеріалу, що виникає в результаті розсвердлювання . Деякі автори спостерігали формування нової кістки навколо таких часток, а в продуктах розсвердлювання визначали життєздатні кісткові клітини.

З іншого боку, розсвердлювання кістковомозкового каналу викликає порушення кровопостачання внутрішнього кортикального шару, які, за даними експериментів на тваринах, відновлюються протягом 8–12 тижнів . Тому на тлі зниження кровообігу, обумовленого безпосередньо травмою, особливо при тяжких відкритих переломах великогомілкової кістки, після розсвердлювання кістковомозкового каналу був відзначений високий ризик інфекційних ускладнень (до 21 %). Через це застосування інтрамедулярного остеосинтезу з розсвердлюванням при відкритих переломах великогомілкової кістки не рекомендується.

Загальні зміни, що можуть виникнути при розсвердлюванні кістковомозкового каналу, включають легеневу емболізацію, порушення системи коагуляції, з яким пов’язане підвищення температури тіла, і запальні реакції. Будь-який інструмент (напрямна спиця, свердло, цвях), уведений у кістковомозковий канал, діє подібно до поршня й виштовхує вміст кістковомозкової порожнини або через щілину перелому в оточуючі тканини, або у венозну систему.

Існує велика кількість систем для інтрамедулярного блокуючого остеосинтезу залежно від виробника, зони застосування імплантату (плече, великогомілкова кістка, проксимальний/дистальний відділи стегнової кістки та ін.). Кожна система має свої відмітні конструктивні особливості, що визначають спектр показань до застосування, й деталі хірургічної техніки. Складна й часом некерована біомеханіка проксимального відділу стегнової кістки може бути успішно «приборкана» за допомогою проксимального стегнового цвяха.

Так, закритий спосіб уведення й блокування цвяха за допомогою гвинта, введеного у шийку стегна (Trohanteric Gamma Nail, Stryker), дозволяє створити динамічну рівновагу між силами розтягання й компресії, наблизити центр обертання голівки стегна (центр механічного навантаження) до анатомічної осі сегмента, зменшивши тим самим довжину важеля імплантату шляхом більш рівномірного розподілу сил навантаження між фіксатором і кісткою. Використання довгих версій Gamma Nail доцільно при іпсилатеральних переломах, підвертлюжних переломах, а також у хворих із вертлюжними переломами на тлі остеопорозу. Дана система успішно застосовується травматологами в усьому світі вже понад 15 років.

Клінічний приклад. Хвора К. у віці 81 року (2007), займаючись фігурним катанням, при падінні одержала черезвертлюжний перелом правого стегна. Виконано операцію остеосинтезу проксимального відділу стегнової кістки штифтом без розсвердлювання PFN (рис. 1). У найкоротший термін після операції хвора повернулася до занять фігурним катанням.

У віці 82 років (2008) при падінні на льоді хвора одержує черезвертлюжний перелом вже лівого стегна. Виконано операцію остеосинтезу проксимального відділу стегнової кістки штифтом без розсвердлювання PFN (рис. 2). Через 6 місяців після операції хвора, незважаючи на вік і отримані травми, продовжує займатися фігурним катанням.

Даний приклад є свідченням ефективності сучасних конструкцій для інтрамедулярного остеосинтезу, можливості їх застосування у пацієнтів похилого віку з добрим функціональним результатом.

Накістковий остеосинтез

Цей спосіб застосовується при переломах різної локалізації і виду: уламкових, косих, гвинтоподібних, поперечних, навколосуглобових та внутрішньосуглобових незалежно від форми й вигину кістковомозкового каналу. Здебільшого фіксатори для накісткового остеосинтезу являють собою різної форми й товщини пластинки, що з’єднуються з кісткою за допомогою гвинтів. Один із сучасних варіантів накісткового остеосинтезу — за допомогою набору АО. Система АО заснована на використанні масивних пластинок, що мають велику кількість отворів (8–12) і гвинтів із тривкою нарізкою. Висока стабільність цього варіанта остеосинтезу є основною його перевагою. Повна, активна й безболісна мобілізація приводить до швидкого відновлення нормального кровопостачання кості й м’яких тканин. При цьому поліпшується трофіка хряща синовіальною рідиною й у поєднанні з частковим навантаженням значною мірою зменшується післятравматичний остеопороз шляхом відновлення рівноваги між резорбцією та синтезом кісткової тканини. Задовільні результати внутрішньої фіксації забезпечуються тільки у випадку відмови від зовнішньої іммобілізації й за умов повної активної й безболісної мобілізації м’язів і суглобів. До недоліків варто віднести необхідність робити велику кількість отворів для гвинтів, оголення кістки на великому протязі, що неминуче погіршує її трофіку й сповільнює консолідацію, а після видалення пластини численні отвори послабляють кістку щодо механічних навантажень. Крім того, можливо розсмоктування (резорбція) кісткової тканини навколо гвинтів. Однак було доведено, що рання тимчасова втрата кісткової маси (ефект шунта навантаження) є наслідком нерозвантаження зони перелому (стара теорія), а порушення кровопостачання через контакт з імплантатом. Розуміння цього стало певним внеском в основні вдосконалювання методів остеосинтезу (принцип динамічної компресії (пластина DCP), обмежений контакт із кісткою (пластина LC-DCP), точковий контакт із кісткою (система PC-FIX) і відсутність контакту з кісткою (система LISS)).

На відміну від фіксації звичайною компресійною пластиною головку блокуючого гвинта загвинчують у різьблення комбінованого отвору пластини LCP. Унаслідок блокування збільшується кутова стабільність гвинтів і стійкість конструкції до згинаючих і осьових навантажень, а необхідність щільного контакту пластини з кісткою зникає. Стабільність даної конструкції в набагато меншому ступені залежить від стану кісткової тканини й контакту між пластиною й кісткою, а відтак чіткого моделювання пластини не потрібно, тому що блокування гвинтів не створює компресії між пластиною й кісткою, окістя піддається меншій травматизації і зберігається кровопостачання кістки. Таким чином, переваги системи LCP полягають у тому, що вона дозволяє:

— виконувати остеосинтез із використанням традиційних кортикальних і губчастих гвинтів, створюючи міжфрагментарну компресію в зоні перелому (прості діафізарні або метафізарні, а також внутрішньосуглобові переломи);

— виконувати остеосинтез із використанням блокуючих гвинтів, реалізуючи принцип шинування перелому й забезпечуючи при цьому високий ступінь кутової стабільності (так звана техніка внутрішнього фіксатора — багатоуламкові діафізарні й метафізарні переломи);

— при необхідності комбінувати міжфрагментарну компресію з шинуванням (поєднання внутрішньосуглобового та багатоуламкового метафізарного або діафізарного переломів, складні діафізарні переломи з наявністю сегментованих фрагментів, коригуючі остеотомії).

У наш час система LCP вважається методом вибору:

— при лікуванні метафізарних переломів та їх поєднанні з внутрішньосуглобовими переломами (як заміна кутоподібних клинкових пластин);

— переломах на тлі остеопорозу у зв’язку з високою стійкістю конструкції до дії згинаючих і скручуючих сил а також сил, що витягають гвинти;

— дуже вузькому або широкому кістковомозковому каналі;

— коригуючих остеотоміях.

Останнім часом як за рубежем, так і в Україні при оперативному лікуванні переломів вертлюжної ділянки широко застосовуються динамічний стегновий гвинт DHS (Dynamic Hip Screw) і динамічний виростковий гвинт DCS (Dynamic Condylar Screw) з діафізарними накладками. Накопичено значний досвід практичного застосування цих фіксаторів (рис. 3, 4).

Накістковий остеосинтез може бути виконаний за допомогою конструкцій, що циркулярно охоплюють кістку (дріт, металеві кільця та напівкільця). Цей метод через недостатньо міцну фіксацію самостійного застосування не знаходить, однак може бути застосований у поєднанні з іншими методами остеосинтезу, наприклад при внутрішньокістковому остеосинтезі плечової кістки.

Внутрішній остеосинтез за допомогою гвинтів, спиць

При цьому методі здійснюється попередня репозиція кісткових фрагментів як відкритим, так і закритим способом, кісткові відламки фіксують гвинтами, спицями та ін. Фіксатори проводять у поперечному або косопоперечному напрямку через стінки кісткової трубки в зоні перелому. Остеосинтез металевими гвинтами застосовується переважно у хворих із гвинтоподібними та косими переломами протягом нижньої третини або на межі нижньої й середньої третини, тобто переважно у хворих з метафізарними переломами. Для міцної фіксації відламків доцільно цей метод застосовувати тільки при тих переломах, при яких лінія перелому становить не менше подвійного діаметра великогомілкової кістки. Вибираються гвинти з таким розрахунком, щоб кінець небагато виходив за межі діаметра кістки. Обидва кортикальних шари повинні бути просвердлені свердлом, діаметр якого на 1 мм менше діаметра гвинтів. Після цього отвір зовнішнього кортикального шару повинен бути розчалений до зовнішнього діаметра гвинта. Завдяки цьому технічному прийому різьбова частина фіксатора загвинчується тільки в протилежному кортикальному шарі, а головка гвинта притискає один відламок до іншого, тобто забезпечується їх взаємна компресія. Як правило, достатня міцність фіксації відламків досягається застосуванням двох гвинтів. Небайдуже, яким є напрямок уведення гвинтів. Необхідна міцна фіксація відламків забезпечується при введенні гвинтів перпендикулярно осі кінцівки. С.І. Кравченко запропонував спеціальний кісткотримач, що дозволяє просвердлювати отвори крізь браншу інструмента. Цей інструмент значною мірою полегшує здійснення операції. Особливий вид внутрішнього черезкісткового остеосинтезу — це кістковий шов. При цьому у відламках просвердлюють канали й проводять крізь них лігатури, які потім затягують і зав’язують. Цей вид остеосинтезу має досить обмежене застосування через недостатньо стабільну фіксацію. Кістковий шов застосовують при переломах надколінка, ліктьового відростка. При цьому виді черезкісткового остеосинтезу, як правило, накладають гіпсову пов’язку.

Зовнішній черезкістковий остеосинтез

Сьогодні у своїй практиці ортопед-травматолог використовує апарати зовнішньої фіксації спице-стрижневого типу. Остеосинтез спице-стрижневим апаратом може бути використаний як для тимчасової, так і для остаточної фіксації. При тяжких відкритих і вогнепальних переломах метод черезкісткового остеосинтезу не має альтернатив, а монолатеральне компонування апарата забезпечує кращий доступ до сегмента для огляду, перев’язок і пластичних втручань, якщо вони будуть потрібні. При закритих діафізарних переломах кісток гомілки черезкістковий остеосинтез показаний при всіх переломах із первинним зміщенням відламків великогомілкової кістки, а також у випадках вторинного зміщення в гіпсовій пов’язці. Відносне показання — переломи великогомілкової кістки без зміщення, при яких апаратна фіксація дозволяє рано навантажувати кінцівку й уникнути іммобілізації суміжних суглобів. Як засіб тимчасової фіксації він показаний при будь-яких переломах довгих кісток кінцівок або кісток таза, як відкритих, так і закритих, особливо в потерпілих із тяжкою множинною й поєднаною травмою для боротьби з шоком і профілактики легеневих ускладнень, а також для полегшення наступного відходу й можливості ранньої мобілізації пацієнта. Застосовують дистракційно-компресійні апарати, за допомогою яких вдається репонувати і міцно фіксувати відламки, не оголюючи зону перелому при лікуванні свіжих, переломів (рис. 5), переломів, що не зрослися, та хибних суглобів (псевдоартрозів), вправляння вивихів, артродезування, артропластики й прискорення лікування контрактур суглобів, а також для подовження кінцівок при їх уродженому або набутому вкороченні. Дуже ефективний цей метод при внутрішньосуглобових переломах, особливо в комбінації з артроскопічною асистенцією.

Однак існує ряд протипоказань, при яких лікування потерпілих методом зовнішньої фіксації категорично протипоказано. До них відносяться: гострі психози, сенільна деменція, генералізовані онкологічні захворювання, розлиті гнійні захворювання шкіри й підшкірної клітковини ушкодженого сегмента, декомпенсовані стани серцево-судинної й дихальної систем (до зникнення цих явищ).

Основними елементами апаратів є зовнішня конструкція (кільцеві опори, планки, різьбові штанги та ін.) та елементи зв’язку апарата з кісткою (спиці, стрижні та ін.). За рахунок керування елементами зовнішніх конструкцій через елементи зв’язку апарата з кісткою вплив на кісткові уламки може здійснюватися протягом усього періоду застосування апарата у хворого. Завдяки конструкції все статичне й динамічне навантаження переноситься на апарат. При цьому створюються умови безболісних рухів, точної просторової орієнтації суглобових кінців і збереження заданої щілини між ними у разі внутрішньосуглобових переломів.

Експериментально доведена можливість регенерації й формування нового гіалінового хряща при артропластиці суглоба в умовах постійного діастазу й рухової функції, що забезпечуються шарнірно-дистракційними апаратами. Кутове, ротаційне зміщення та зміщення відламків по довжині усувається за допомогою бічних і шарнірно-дистракційних апаратів, а по ширині — репонуючими пристроями.

До недоліків методу слід віднести: небезпеку розвитку інфекції в ділянці входу й виходу спиць, необхідність багаторазових перев’язок, витрати часу на складання апарата й догляд за ним. Заглибний остеосинтез вимагає меншого обсягу часу для перев’язок і спостереження, більш комфортний для хворого, здійснюється одномоментно (під час хірургічного втручання).

Показання до застосування первинного остеосинтезу

Первинним є остеосинтез, проведений безпосередньо при первинній хірургічній обробці відкритого перелому. Поряд із прихильниками цього методу, які бачать в остеосинтезі при первинній хірургічній обробці єдиний правильний шлях фіксації відламків і лікування відкритих діафізарних переломів кісток, є інші, які вважають, що введення в ушкоджені тканини сторонніх предметів становить додаткову небезпеку щодо виникнення інфекції . Частина травматологів обмежують показання для первинного металоостеосинтезу та оперують тільки тих хворих, у яких можливо очікувати первинне загоєння ран. Остеосинтез показаний при переломах, коли уламки важко репонуються і легко зміщуються. Показання до застосування цього методу виникають при важкоутримуваних косих, гвинтоподібних і багатоуламкових переломах; особливо показаний остеосинтез при подвійних і множинних переломах. Однак первинний остеосинтез може застосовуватися лише у тих хворих, в яких можна розраховувати на гладкий післяопераційний стан рани м’яких тканин і кращі результати, ніж при лікуванні гіпсовою пов’язкою й кістяковим витягненням, за умови повноцінної ретельної хірургічної обробки, при малозабруднених ранах. Остеосинтез заглибними металевими конструкціями протипоказаний при відкритих переломах з великими й масивними роздавленими ранами, особливо на гомілці, коли в момент первинної хірургічної обробки проблематичним є питання про радикальність видалення ушкоджених та забруднених тканин. Надзвичайно важливо при вирішенні питання про первинний металоостеосинтез, зокрема внутрішньокісткове введення штифта, врахувати загальний стан хворого, тому що первинний остеосинтез є додатковою травмою, адже гостра відкрита травма сама по собі більш тяжка, ніж закрита, і нерідко супроводжується шоком і крововтратою. Низький і нестійкий артеріальний тиск, частий і лабільний пульс повинні втримувати від здійснення остеосинтезу при первинній обробці. Операція може бути зроблена лише через кілька днів після стійкого виведення хворого з шокового стану. Необхідно також урахувати, що при значному роздавлюванні м’яких тканин небезпека жирової емболії при внутрішньокістковому остеосинтезі збільшується. Соломин Л.Н., Кузнецов И.А., Телишев У.В. і співавт. вважають, що варто втриматися від первинного, особливо внутрішньокісткового, металоостеосинтезу у хворих із захворюваннями серця, легенів, центральної нервової системи й порушеннями обміну речовин, у стані субкомпенсації, а також людей літнього й старечого віку. У дітей при відкритих переломах кісток показання до остеосинтезу досить відносні й він застосовується рідко.

Разом із тим було б великою помилкою не використовувати первинний остеосинтез сучасними конструкціями там, де до цього немає протипоказань і де він може принести значну користь. Остеосинтез заслуговує на особливу увагу, коли при відкритому переломі кістки є одночасне ушкодження великих магістральних судин. У цьому випадку метод стабільного остеосинтезу при шві артерії забезпечує нерухомість відламків, що є важливою умовою благополучного відновлення стінки судини. При перев’язці магістральних артерій варто втриматися від внутрішньокісткового остеосинтезу, тому що руйнування внутрішньокісткової артерії загрожує ампутацією кінцівки. Інтрамедулярний остеосинтез металевим стрижнем також протипоказаний при навколосуглобових метафізарних переломах, у цих випадках більш доцільним є остеосинтез звичайною або спеціальною пластиною.

Показання до застосування відстроченого остеосинтезу

Відстрочений остеосинтез проводиться, як правило, після поліпшення загального стану хворого й загоєння ран м’яких тканин. Застосування відстроченого остеосинтезу показане при відкритих діафізарних переломах довгих трубчастих кісток зі значним зміщенням кісткових відламків або нестійких відкритих переломах у тих хворих, в яких первинний металоостеосинтез був протипоказаний через тяжкий загальний стан у результаті шоку, при великій крововтраті, тяжкій супутній травмі або якщо радикальна первинна хірургічна обробка була неможливою через вагу й поширенність руйнування м’яких тканин. Відстрочений остеосинтез показаний також у хворих, в яких лікування було розпочато кістяковим витягненням або гіпсовою пов’язкою, однак у процесі лікування з’ясувалося, що кісткові відламки не вдалося правильно й міцно зіставити, або репозиція була вдалою, та надалі настало вторинне зміщення відламків.

Реабілітація хворих після виконання остеосинтезу

Навіть найкращим чином виконаний остеосинтез сам по собі не забезпечує досягнення успіху лікування без післяопераційного відновного лікування. У першу чергу це стосується постраждалих із множинними та поєднаними травмами, коли результат лікування прямо залежить від якості та своєчасності реабілітаційних заходів.

У період відновного лікування після стабільно-функціонального остеосинтезу виконання реабілітаційних заходів потрібно починати якомога раніше. Для кожного хворого складається індивідуальна програма реабілітації, що являє собою перелік реабілітаційних заходів, спрямованих на відновлення здатностей пацієнта до побутової, соціальної, професійної діяльності відповідно до його потреб, кола інтересів, з урахуванням прогнозованого рівня його фізичного й психічного стану, витривалості та ін. Програма реабілітації складається й реалізується тільки за згодою пацієнта і при його націленості на результат.

Основними принципами реабілітації після остеосинтезу є:

— ранній початок — сприяє більш повному й швидкому відновленню порушених функцій;

— послідовність — визначення показань до реабілітації, установлення справжнього стану пацієнта під час розпиту й клінічного огляду, а також при психологічному й соціальному обстеженні, визначення цілей і завдань реабілітації, складання плану реабілітації, перевірка ефективності реабілітації і її корекція, досягнення запланованих цілей реабілітації, висновок реабілітаційної команди та її рекомендації;

— комплексний підхід із залученням фахівців різного профілю; у процесі реабілітації вирішуються питання лікувального, лікувально-профілактичного плану, проблеми визначення працездатності пацієнта, його працевлаштування, трудового навчання й перекваліфікації, питання соціального забезпечення, трудового й пенсійного законодавства, взаємин пацієнта та його родини, громадського життя;

— безперервність і наступність етапів реабілітації — відновне лікування проводиться починаючи з моменту виникнення хвороби або травми й аж до повного повернення людини в суспільство з використанням усіх організаційних форм реабілітації;

— облік індивідуальних особливостей хворого;

— залучення хворого до активної участі в лікуванні.

Питання для контролю засвоєння знань:

  1. У яких випадках використовується остеосинтез?
  2. Які види остеосинтезу ви знаєте?
  3. Які основні принципи остеосинтезу ви знаєте?
  4. Які показання до первинного остеосинтезу?
  5. Які показання до вторинного остеосинтезу?
  6. Назвіть принципи реабілітаційних заходів при остеосинтезі.

Література

  1. Анкин Л.Н. Принципы стабильно-функционального остеосинтеза / Анкин Л.Н., Левицкий В.Б. — К.: Остеосинтез, 1991. — 140 с.
  2. Волков М. В. Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата / Волков М.В., Любошиц М.А. — М.: Медицина, 1979. — 272 с.
  3. Воронцов А.В. Остеосинтез при метафизарных и диафизарных переломах / Воронцов А.В. — Л.: Медицина, 1973.
  4. Захарина Г.Н. Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей / Захарина Г.Н., Топилина Н.П. — М.: Медицина, 1974.
  5. Каплан А.В. Открытые переломы длинных трубчатых костей / Каплан А.В., Маркова О.Н. — Ташкент: Медицина, 1975.
  6. Корж А.А. Функциональное лечение диафизарных переломов / А.А. Корж, А.К. Попсуйшапка, Е.К. Маковоз // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1987. — № 8.
  7. Крупко И.Л. Руководство по травматологии и ортопедии / Крупко И.Л. — Л.: Медицина, 1976.
  8. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнайдер, Х. Виллинеггер. — М.: Ad Marginem, 1996.
  9. Руководство по внутренней фиксации набором АО.
  10. Ткаченко С.С. Остеосинтез / Ткаченко С.С. — Л.: Медицина, 1987. — 264 с.
  11. Юмашев Г.С. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата / Юмашев Г.С., Епифанов В.А. — М.: Медицина, 1983.

Рекомендована література для поглибленого вивчення теми

  1. Ранние реконструктивно-восстановительные операции при обширных травматических повреждениях голени, осложненных гнойной инфекцией / Амирасланов Ю.А., Митиш В.А., Борисов И.В. и др. // Хирургия. — 1998. — № 5. — С. 36-39.
  2. Корж Н.А. Системообразующая роль механических факторов в процессах остеогенеза / Корж Н.А., Чертенкова Э.В., Тяжелов А.А. // Квантово-биологическая теория. — Х.: Факт, 2003. — С. 169-197.
  3. О лечении диафизарных переломов голени / А.Н. Трофимов, С.И. Черновол, О.Г. Дунай // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2004. — № 1. — С. 21-24.
  4. К оптимизации медицинской реабилитации больных и инвалидов с последствиями травм и ортопедических заболеваний / Филюк В.Ф., Милославский Ф.А., Михайловская Л.В. и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2000. — № 1. — С. 75-78.  

Для успешного прохождения теста вам необходимо ответить верно на не менее, чем 75% вопросов.

Постраждала, 60 років. У результаті падіння на праву руку одержала закритий уламковий перелом шийки правої плечової кістки зі зміщенням відламків більше ніж на діаметр кістки і під кутом, відкритим дозаду.
Яка хірургічна тактика найбільш обґрунтована?

  • Відкрита репозиція, діафіксація кісткових фрагментів спицями.
  • Стабільно-функціональний остеосинтез.
  • Операція після зменшення набряку через 2–3 тижні після травми.
  • Операція у випадку неефективності консервативного лікування.
  • Інтрамедулярний остеосинтез плечової кістки.

У хворого Н., 24 років, через 5 місяців після перелому діафіза плечової кістки зберігається патологічна рухливість на рівні перелому. Рентгенологічно: положення основних фрагментів і вісь плеча відносно задовільні, кістковомозкові канали закриті, на кінцях фрагментів виражені періостальні розростання. Іммобілізація з’йомною гіпсовою шиною. Згинання в ліктьовому суглобі 90 градусів, розгинання повне.
Що визначає показання до оперативного лікування даного хворого?

  • Термін після травми.
  • Закриття кістковомозкових каналів.
  • Необхідність активізації ЛФК ліктьового суглоба.
  • Наявність періостальних розростань.
  • Наявність патологічної рухливості.

У хворого через 4 тижні після черезкісткового остеосинтезу гомілковостопного суглоба з приводу закритого внутрішньосуглобового перелому дистального відділу великогомілкової кістки з’явилися ознаки запалення в одній зі спиць апарата: гнійні виділення, гіперемія шкіри, набряк м’яких тканин.
Який із фізіотерапевтичних методів показаний хворому?

  • УФО на зону запалення.
  • УВЧ на зону запалення.
  • Електрофорез анальгетиків.
  • Діадинамічні струми.
  • Подовжній електрофорез із саліцилатами.

Хворий П., 49 років, одержав виробничну травму (відкритий перелом гомілки) при роботі в шахті: потрапив під вагонетку. У травматологічному відділенні за місцем проживання було почате лікування методом кісткового витягнення, що проводилося протягом 1,5 місяця. Упродовж цього періоду зміщення не було усунуто, через що зроблено операцію (інтрамедулярний остеосинтез). У зв’язку з недостатньою стабільністю остеосинтезу додатково виконана гіпсова іммобілізація з фіксацією колінного суглоба. Зрощення не досягнуто.
Яка найбільш імовірна причина порушення консолідації у хворого?

  • Неадекватний вибір методу лікування.
  • Об’єктивна тяжкість травми.
  • Відсутність репозиції фрагментів протягом 1,5 місяця.
  • Нестабільний остеосинтез.
  • Необґрунтована зміна методу лікування.

У хворої гіпопластичний несправжній суглоб середньої третини стегнової кістки після закритого уламкового перелому. Раніше лікувалася методом кісткового витягнення, консолідація не досягнута. Після травми минуло 7 місяців. Зберігається патологічна рухливість. Рентгенологічно: заходження по довжині немає.
Виберіть оптимальний метод лікування даної хворої:

  • Зовнішній черезкістковий остеосинтез (відкритий).
  • Накістковий остеосинтез.
  • Гіпсовий тутор, осьове навантаження.
  • Інтрамедулярний остеосинтез масивним стрижнем.
  • Зовнішній черезкістковий остеосинтез (закритий).

У хворої 64 років при зверненні в травмпункт виявлений закритий багатоуламковий внутрішньосуглобовий перелом дистального епіметафіза лівої променевої кістки зі зміщенням, перелом голівки ліктьової кістки.
Який із факторів визначає в даному випадку показання до зовнішнього черезкісткового остеосинтезу?

  • Наявність внутрішньосуглобового перелому.
  • Багатоуламковий перелом з ушкодженням суглобової поверхні.
  • Наявність зміщення.
  • Перелом обох кісток передпліччя на одному рівні.
  • Наявність уламкового перелому.

У хворого І., 38 р., несправжній суглоб лівої великогомілкової кістки в середній третині після закритого косого перелому обох кісток лівої гомілки. Виконаний у закритому варіанті зовнішній черезкістковий остеосинтез спице-стрижневим апаратом. У ході операції досягнута репозиція фрагментів, доведена при рентген-контролі на операційному столі. Зроблена тунелізація (множинна остеоперфорація) зони незрощення.
Який режим дії в апараті?

  • Чергування компресії і дистракції.
  • Подовжня компресія.
  • Стабілізація апарата, нейтральний остеосинтез.
  • Підтримуюча дистракція.
  • Зустрічно-бічна компресія.

Хворий Х., 28 років, 3 роки тому під час служби в армії упав з упором на ліву кисть. З’явився набряк лівого кистьового суглоба, що було розцінене як забій лівого променево-зап’ясткового суглоба. Лікувався тугим бинтуванням. Після тяжкого фізичного навантаження з’явився сильний біль у зоні лівого променезап’ясткового суглоба. При рентгенологічному дослідженні виявлений перелом човноподібної кістки з елементами остеосклерозу проксимального кінця.
Яка тактика лікування?

  • Міжзап’ястковий артродез.
  • Металоостеосинтез.
  • ЧКО за Ілізаровим.
  • Накістковий остеосинтез.
  • Кісткова пластика.

Хворий К., 28 років, під час роботи отримав удар металевою стійкою в зоні нижньої третини лівого стегна, в результаті чого одержав закритий перелом нижньої третини стегна зі зміщенням.
Виберіть оптимальний спосіб лікування даного перелому.

  • Остеосинтез двома спицями.
  • Кісткове витягнення.
  • Остеосинтез кутоподібною пластиною.
  • Одномоментна репозиція.
  • Остеосинтез апаратом Ілізарова.

Хворий Г., 28 років, надійшов до клініки після автодорожньої пригоди із закритим поперечним переломом середньої третини лівого стегна зі зміщенням. Запропоновано оперативне лікування.
Який метод лікування слід обрати?

  • Остеосинтез блокуючим интрамедулярним стрижнем.
  • Остеосинтез накістковою пластиною.
  • Остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації.
  • Кістякове витягнення.
  • Ручна репозиція та гіпсова пов’язка.

Хворий П., 67 років, надійшов до клініки зі скаргами на болі в ділянці лівого стегна. Напередодні вдома упав на бік. При обстеженні виявлений черезвертлюговий перелом лівого стегна зі зміщенням.
Який спосіб лікування є найбільш обґрунтованим?

  • Іммобілізація гіпсовою пов’язкою.
  • Остеосинтез трилопатевим цвяхом.
  • Остеосинтез гвинтами.
  • Остеосинтез кутоподібною пластиною.
  • Кістякове витягнення.

Хвора Н., 43 років, госпіталізована зі скаргами на болі і неможливість повного навантаження на ліву ногу, деформацію лівої гомілки. Травма була рік тому — закритий перелом обох кісток лівої гомілки. Хвора лікувалася кістяковим витягненням та гіпсовою пов’язкою. Рентгенологічно: фрагменти розташовані під кутом, відкритим дозаду, кістковомозкові канали закриті, репаративні явища у вигляді виражених періостальних розростань, лінію перелому цілком не перекривають. Патологічна рухливість незначна, виявлено вкорочення кінцівки на 3 см.
Який оптимальний план лікування хворої?

  • Закритий інтрамедулярний остеосинтез блокуючим цвяхом.
  • Відкрите втручання на зоні несправжнього суглоба, зовнішній крізькістковий остеосинтез.
  • Функціональна гіпсова пов’язка.
  • Закритий дистракційний остеосинтез апаратом зовнішньої фіксації.
  • Остеосинтез серкляжними дротовими швами, кісткова пластика.

Хворий К., 32 роки, упав з висоти близько 6 метрів. Діагноз: ЧМТ — забій головного мозку легкого ступеня, відкриті 2Б ст. уламкові переломи діафізів обох стегон у середній третині. Травматичний шок ІІ ст. Почата протишокова терапія.
Яка тактика лікування переломів найбільш раціональна?

  • Лікування переломів стегон кістяковим витягненням.
  • Черезкістковий остеосинтез переломів стегон в ургентному порядку.
  • Лікування переломів стегон гіпсовою пов’язкою.
  • Накістковий остеосинтез переломів стегон при надходженні хворого до відділення.
  • Стабільно-функціональний накістковий металоостеосинтез обох стегон в ургентному порядку.

Хвора В., 52 років, надійшла до травматологічного відділення з діагнозом багатоуламковий перелом шийки плечової кістки зі зміщенням. Неврологічних порушень немає.
Яка тактика оперативного лікування?

  • Накісткова LCP пластина «Філос».
  • Гіпсовая пов’язка.
  • Апарат зовнішньої фіксації.
  • Ендопротезування.
  • Кістякове витягнення.

Хворий Б., 61 рік, надійшов до травматологічного відділення з діагнозом: підвертлюговий перелом правої стегнової кістки, що зрощується зі зміщенням та укороченням кінцівки до 1,5 см. Неврологічних порушень немає. Травма була рік тому.
Яка тактика лікування?

  • Інтрамедулярний остеосинтез гама-цвяхом.
  • Гіпсовая пов’язка.
  • Відкрите співставлення фрагментів, апарат зовнішньої фіксації.
  • Ендопротезування.
  • Накістковий остеосинтез.