Вывихи голени и их осложнения

Код по МКБ-10

S83.1. Вывих коленного сустава.

Эпидемиология вывиха голени

Вывихи голени составляют 1-1,5% общего количества вывихов.

Что вызывает вывих голени?

Возникают в результате прямого и непрямого механизма травмы при воздействии значительной механической силы. Для того чтобы произошло разобщение суставных поверхностей бедра и голени, должны быть разорваны все или почти все связки коленного сустава. При вывихе голени повреждаются мениски, а иногда и сосудисто-нервный пучок.

Симптомы вывиха голени

Распознавание вывихов голени не представляет больших затруднений. Нижняя конечность штыкообразно искривлена на уровне коленного сустава. Последний деформирован, прощупываются ненормально расположенные мыщелки бедра и голени. Коленный сустав нестабильный. Активные движения в нём невозможны. Конечность укорочена.

Следует обязательно проверить пульсацию на артериях стоп и иннервацию голени и стопы.

Классификация вывиха голени

В зависимости от дислокаций голени в результате травмы различают задние, передние, наружные, внутренние вывихи. Чаще встречают задние вывихи голени.

Осложнения вывиха голени

Осложнениями вывиха голени могут быть повреждения малоберцового нерва, подколенных артерии и вены.

Диагностика вывиха голени

На рентгенограмме определяют вывих голени в ту или иную сторону.

Лечение вывиха голени

Консервативное лечение вывиха голени

Показано срочное устранение вывиха под общим или местным обезболиванием. Больного укладывают на спину. Помощник фиксирует бедро больного, а хирург производит тракцию за согнутую в коленном суставе голень. После растяжения проксимальный отдел голени перемещают обратно смещению, конечность разгибают до угла 5-10°. Пунктируют коленный сустав и удаляют содержимое.

Накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети бедра до концов пальцев сроком на 8-10 нед. С 3-го дня назначают УВЧ, ЛФК статического типа. Через 7-10 дней разрешают ходить на костылях. После устранения иммобилизации больному назначают физиотерапевтические процедуры, ЛФК активного и пассивного типов, водолечение, но он должен продолжать ходить на костылях без нагрузки на ногу ещё в течение 3-4 нед.

Хирургическое лечение вывиха голени

При сохраняющейся нестабильности коленного сустава следует добиться максимально возможного объёма движений и затем определить сроки пластики повреждённых крестообразных или коллатеральных связок.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 3,5-4 мес.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность — «Лечебное дело»

Другие врачи

!

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Другие статьи по теме

Вывихи в голеностопном суставе, как правило, сочетаются с переломами лодыжек или переднего и заднего краёв большеберцовой кости. Изолированные вывихи сегментов стопы или отдельных её костей встречаются относительно редко.

Травматические вывихи бедра составляют от 3 до 7% общего количества вывихов. На первом месте по частоте стоит подвздошный вывих бедра (85%), затем седалищный, запирательный, на последнем месте — надлонный вывих бедра.

Вывихи кисти и отдельных составляющих её костей встречаются довольно редко. Чаще других происходит вывих полулунной кости, регистрируют также вывихи кисти дистальнее первого ряда костей запястья.

вывихи голени и их осложненияВывих голени является одним из наиболее редких, но в то же время опасных видов травм. Голенью считают часть ноги между коленом и стопою, следовательно, крепится она к коленному и голеностопному суставам. Говоря о вывихе голени, подразумевают смещение коленного сустава.

Классификация

В зависимости от направления смещения большеберцовой кости относительно бедренной различают виды вывихов:

  • передний;
  • задний (встречается чаще всего);
  • внутрь;
  • наружу.

Код травмы по МКБ-10

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), данной травме голени присвоен код S83.

Причины

вывихи голени и их осложненияДля того, чтобы произошел вывих голени, на связки и капсулы коленного сустава должна повлиять очень мощная травмирующая сила. Обычно она направляется на саму коленку, тем самым смещая ее относительно менее подвижного бедра. В качестве примеров таких травмирующих факторов можно назвать следующие:

  • автомобильная авария;
  • падение с огромной высоты;
  • спортивные травмы;
  • сильный удар по колену тяжелым твердым предметом;
  • прочие несчастные случаи на производствах и в повседневной жизни.

В результате несчастливой случайности вывих голени может быть осложнен переломами пальцев и/или полным разрывом суставной сумки, боковых и даже внутрисуставных связок.

Симптомы

Распознать вывих голени не составит никакого труда по простым симптомам:

  • очень сильная боль в колене, усиливается при пальпации пострадавшей ноги или попытках двигать ею;
  • в области поверхности коленного сустава видима явная деформация и изменение положения надколенника;
  • невозможны движения в коленном суставе, даже пальцами на пострадавшей ноге нереально двигать, на больную конечность не выйдет опереться;
  • конечность находится в несвойственном ей положении (ось голени может смещаться в сторону от бедра) и выглядит короче;
  • вследствие травмирования подколенных сосудов происходит кровоизлияние в область поврежденного сустава, наблюдается отечность голени, бледность или синюшность, нарушение чувствительности, теряется пульс на стопе и падает температура тела;
  • возможен полный паралич стопы, который происходит в случае полного разрыва нервных структур и собственных связок в коленном суставе.

В случае получения серьезной травмы ноги и при наличии вышеуказанных признаков вывиха голени, больного нужно экстренно доставить в больницу.

Первая помощь

вывихи голени и их осложненияВывихи голени – это одни из тех случаев, когда имеет значение своевременное оказание первой помощи пострадавшему. Она включает в себя следующие меры:

  • вызов скорой помощи;
  • охлаждение голени, которое производится с помощью компресса или льда;
  • обеспечение иммобилизации голени (на поврежденную конечность накладываются специальные гипсовые повязки, можно привязать пострадавшую ногу бинтом к здоровой ноге);
  • обезболивание с помощью соответствующих препаратов.

Это все, что можно делать при вывихе голени даже непрофессионалу. Ни в коем случае нельзя вправлять вывих самостоятельно, так как можно этими попытками усугубить ситуацию. Лишь специалист сделает это безопасно и правильно.

Диагностика

Для начала пострадавшему необходим осмотр врача травматолога. При подозрении на вывих костей голени проводятся дополнительные обследования:

  • компьютерная томография;
  • МРТ;
  • рентгенография;
  • УЗИ;
  • доплерографическое обследование сосудов;
  • артериография (определяет целостность сосудов);
  • нейрохирургическое обследование (для определения состояния нервных структур в области поражения).

Затем принимается решение о необходимых дальнейших мероприятиях, в том числе о способе вправления вывиха.

Лечение

Лечение, как и диагностика, представляет собой комплекс несложных манипуляций.

Во всех случаях, вывихи голени в срочном порядке устраняются под местным/общим обезболиванием. Если в течение 2 часов после происшествия вывих не будет вправлен, то осложнений не избежать.

При неосложненных вывихах костей заднего или переднего типа обычно производится закрытый способ вправления под наркозом с использованием мышечных релаксантов. Больного укладывают на спину. Второй человек фиксирует бедро, а хирург растягивает конечность. Мышцы должны быть в расслабленном состоянии. Затем давят двумя руками на большеберцовую и бедренную кости в противоположных направлениях. Часто встречается задний тип смещения. При нем большеберцовую кость двигают в переднем направлении относительно бедренной. И наоборот при переднем типе. Если начинаются пассивные движения ноги в коленном суставе, то вывих считают вправленным.

После успешного вправления с помощью прокола удаляют накопившееся содержимое из сустава и вводят анестетик. Затем на конечность накладывается гипсовая повязка (от самого бедра до кончиков пальцев) сроком примерно на 2 месяца. Спустя неделю после наложения гипса разрешено передвигаться с помощью костылей.

Оперативное лечение

При тяжелом травматическом вывихе надколенника голени с полным разрывом связочного и сухожильного аппарата прибегают к малоинвазивному хирургическому вмешательству с артроскопом. Разрывы соединительных структур совмещают специальными приспособлениями из металла.

При открытом вывихе голени необходима скорейшая хирургическая обработка открытого участка с удалением мертвых тканей и открытым вправлением вывиха.

Все эти манипуляции проводятся в больнице и при обязательном обезболивании, так как вывих голени и разрыв связочного аппарата сопровождаются сильнейшими болями.

Помочь немного вывихнутой голени на завершающем этапе терапии (а также при растяжениях) может лечение народными средствами. Народная медицина не решит проблему вывиха голени, но в этом случае в составе комплексной терапии может несколько помочь. Например, уменьшить болевой симптом и отечность могут втирания лавандового масла, чесночного настоя, арничной настойки, солевые и травяные ванночки, различные компрессы.

Реабилитация

Реабилитация после такой опасной травмы, как вывих голени, требует длительного ограничения активности и комплекса специальных восстановительных процедур. После избавления от гипсового сапожка необходимо еще некоторое время (примерно месяц) ходить на костылях, чтоб не подвергать больную ногу нагрузке.

Также может понадобиться ношение специального бандажа. При этом скорейшую реабилитацию дадут массажи мышц, лечебная физкультура, водолечение и физиопроцедуры (электрофорез, тепловые).

Физиотерапевт назначает физические упражнения, индивидуально подбирая их каждому пациенту. Роль этих занятий, несомненно, важна, так как они помогают укрепить мышцы и связки, расположенные в области поврежденного коленного сустава, а значит и ускорить выздоровление.

Осложнения и последствия

Если упустить ценное время сразу после вывиха, сильного ушиба или иного серьезного повреждения голени и своевременно не оказать пострадавшему квалифицированную помощь, может начаться гангрена и привести к необходимости ампутации конечности.

Чем раньше больной окажется в больнице, тем лучше будет прогноз для его ноги. После вывихов голени недостаточность связочного аппарата в колене вследствие массивного рубцевания чаще не возникает.

В случае несвоевременного или неправильного лечения также возможны следующие осложнения:

  • хроническая болезнь суставов;
  • привычные вывихи (повторение);
  • артроз и пр.

Если старательно соблюдать все врачебные назначения и рекомендации, то примерно через 4 месяца пострадавший сможет вернуться к привычному образу жизни, а последствия и осложнения после подвывиха голени не дадут о себе знать.

Уважаемые читатели сайта 1MedHelp, если у вас остались вопросы по этой теме – мы с радостью на них ответим. Оставляйте свои отзывы, комментарии, делитесь историями как вы пережили подобную травму и успешно справились с последствиями! Ваш жизненный опыт может пригодиться другим читателям.

При смещении костей, из которых выстроен коленный сустав, происходит вывих голени. Данная травма очень серьезна, так как при ней часто повреждаются нервные окончания, капсула сустава, сухожильные связки и артерии.

Такой вывих характеризуется расхождением костей ноги, при этом нарушение происходит в коленном суставе.

Анатомия и типы вывихов

Коленная чашечка достаточно защищена, хрящевой тканью — менисками, большой костью круглой формы (надколенником), а также сумкой суставной и сухожильными связками. Такое строение позволяет уберечь данную зону от повреждений.

Но иногда случаются механические воздействия такой силы, что защита сустава не выдерживает. Происходит подобное зачастую при автомобильных авариях или падении с большой высоты, при этом голень проворачивается в зафиксированном неподвижно бедре.

Типы вывихов:

  1. Задний.
  2. Передний.
  3. Внутренний.
  4. Наружный.

Зачастую случаются травмы переднего типа. Полный вывих костей голени может привести к передавливанию нервно-сосудистого пучка. Если пострадавшему не оказать помощь вовремя, то ситуация может стать очень серьезной, нижняя часть ноги способна полностью омертветь. Бывают случаи, когда такие травмы у людей — врожденные.

Признаки

Симптомы вывиха голени невозможно не заметить, поэтому диагностика не представляет сложности.

Симптоматика:

  • невыносимая боль, возникающая мгновенно после получения травмы, усиливающаяся при попытке повернуть или двинуть конечностью, а также во время ощупывания пораженного участка;
  • деформация коленной чашечки;
  • двигать ногой активно пострадавший не может вовсе, а легкие движения причиняют сильную боль;
  • конечность короче, чем обычно;
  • при повреждении сосудов нога может приобрести синий цвет и похолодеть, а пульс в ней — не прощупываться совсем;
  • полная потеря чувствительности стопы, что обусловлено разрывом нервов.

Если у человека, получившего травму, есть подозрение на вывих голени, то его необходимо немедленно отвезти в больницу.

Первая помощь пострадавшему

При получении вывиха костей голени пострадавшему нужно своевременно оказать первую помощь. Ни в коем случае нельзя пытаться вправить повреждение самостоятельно, иначе ситуация еще больше ухудшится. Только специалист сможет проделать эту манипуляцию профессионально и безопасно.

  1. Первая помощь человеку при получении такой травмы включает в себя охлаждение поврежденной зоны. На травмированную поверхность надо наложить холодный компресс или лед.
  2. Обезболивающий препарат пострадавшему тоже не помешает.
  3. Нельзя пытаться двигать ногой, которая повреждена. Если есть возможность, то больную конечность нужно туго перевязать.

После проведенных действий остается только ждать приезда бригады скорой помощи.

Методы диагностики и лечение

В первую очередь пострадавшего должен осмотреть врач-травматолог. При подозрении на вывих доктор назначит дополнительное обследование.

Диагностические методы:

  1. КТ или МРТ коленного сустава.
  2. Рентген.
  3. Для проверки наличия повреждений артерий и вен конечности назначается их доплерография.
  4. Обследование УЗИ.
  5. Осмотр нейрохирурга при подозрении на нарушение нервов.

На основании полученных данных медики делают заключение о необходимых мероприятиях. Вывих нужно успеть вправить до того, как пройдет 2 часа после травмы, иначе осложнений не избежать.

Лечение вывиха голени включает в себя вправление повреждения, которое производится под анестезией. В некоторых случаях достаточно местного введения обезболивающих, иногда необходим общий наркоз.

Человека кладут на спину, ногу фиксируют, после чего доктор вытягивает ногу за стопу и вращательным движением возвращает сустав в исходное положение. Далее, в коленную чашечку вводится шприц для откачки жидкости.

Если вывих заднего типа, то доктор сдвигает большеберцовую кость в переднем направлении. В случае переднего вывиха осуществляется движение этой кости назад.

После проведения этих действий на пораженную конечность накладывается гипс — от кончиков пальцев стопы до самого бедра. При вывихе открытого типа или с повреждением связок необходимо хирургическое вмешательство.

Реабилитация

Что делать больному после наложения гипса, решает лечащий врач. Обычно план восстановительного лечения и реабилитации включает посещение некоторых процедур и ограничение активности.

Восстановительные процедуры:

  1. Массаж.
  2. Физиотерапия.
  3. Ношение бандажей специального назначения.
  4. Лечебная физкультура.

Специалист, который проводит сеансы лечебной гимнастики, покажет упражнения для восстановления и разработки поврежденного сустава. Такие физические нагрузки необходимы в течение продолжительного периода даже после выписки из стационара.

Двигаться больному разрешается только по прошествии 7 дней, при этом необходимо применять костыли.

Для полного восстановления после вывиха голени нужно около 3–4 месяцев. В этот период пациент отдыхает и старается меньше двигаться. Если соблюдать все назначения и рекомендации врача, то последствия травмы быстро исчезнут.

Самостоятельное движение после снятия гипсовой повязки возможно только при помощи костылей еще в течение 1 месяца, так можно уберечь ногу от чрезмерных нагрузок в восстановительный период.

Любые повреждения костей и суставов требуют только профессиональной помощи. Самостоятельное лечение недопустимо, так как способно значительно усугубить проблему.

На правах рукописи

МОРОЗОВ АЛЕКСАНДР АНАТОЛЬЕВИЧ

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ ГОЛЕНИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ

Специальность 14.01.15 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2015

1 5 АПР 2015

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Зоря Василий Иосифович Официальные оппоненты:

Грицюк Андрей Анатольевич — доктор медицинских наук, клиника травматологии, ортопедии и патологии суставов университетской клинической больницы №1 ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздрава России, заведующий травматолого-ортопедическим отделением №2. Лазишвили Гурам Давидович — доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии.

Ведущая организация: Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов».

Защита диссертации состоится «22» мая 2015 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.112.01 в ФГБУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова» МЗ РФ по адресу: 127299, Москва, ул. Приорова, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦИТО им. H.H. Приорова» (127299, Москва, ул. Приорова, д. 10) и на сайте организации www.cito-priorov.ru

Автореферат разослан « » апреля 2015г.

Ученый секретарь диссертационного совета

JI.K. Михайлова

Актуальность темы исследования

По данным разных авторов, вывихи и подвывихи голени встречаются от 1 до 3% среди всех вывихов . Фактически, частота вывихов гораздо выше, чем регистрируется при поступлении в клиники, что обусловлено их спонтанным устранением до поступления в приемные отделения стационаров, встречающимся более чем в 50% случаев.

Травматический вывих голени (ТВГ) сопровождается повреждениями мягкотканных структур, окружающих коленный сустав и обеспечивающих его стабильность. Полноценное восстановление связок и их функции требует от хирурга-ортопеда знаний и навыков не только в травматологии, но и в спортивной медицине. Ранее вывихи голени считались редким повреждением , однако многочисленные публикации последних лет свидетельствуют об увеличении частоты их диагностики. Среди причин данного явления выделяют возросшую информированность о том, что многие вывихи голени самопроизвольно устраняются (т.е. ранее они не диагностировались); а также понимание вероятности дислокаций голени при переломах нижних конечностей и усовершенствование травматологической помощи, что ведет к увеличению выживаемости пациентов с серьезной тупой травмой и соответственно росту выявляемое™ ТВГ у таких больных .

Так, согласно данным Eastlack R.K. et al. (1997), Wascher D.C. et al. (1999), спонтанное устранение вывихов голени наблюдается более чем у 20% пациентов и может достигать 50%. Большинство вывихов голени происходит при множественных повреждениях в результате высокоэнергетической травмы. У пациента с политравмой из-за более очевидных скелетных повреждений данную патологию зачастую не диагностируют. Если при повреждениях передней крестообразной связки (ПКС) достаточно выполнить стандартные манипуляции, то в лечении сочетанных разрывов ПКС и задней крестообразной связки (ЗКС), в силу их относительной редкости и нехватки опыта, врачу приходится сталкиваться с дополнительными трудностями . Потенциальная комбинация вариантов повреждения (травма заднелатерального угла коленного сустава, мышечно-сухожильные повреждения, разрывы, повреждение подколенной артерии и малоберцового нерва), ассоциация с множественной травмой и открытыми повреждениями — вот лишь некоторые из трудностей, которые возникают при диагностике и лечении ТВГ.

Повреждение сосудистого пучка при травматическом вывихе голени встречается в пределах от 7% до 64% . Данный диапазон, по-видимому, является следствием различий в методологии обследования, методах выявления травматического вывиха голени и определения существенного артериального повреждения. При установлении повреждения артерии и наличии ишемии, кровоток должен быть восстановлен в течение 6-8 часов, что согласуется с данными Green N.E. и Allen B.L. (1977): если кровоток не

был восстановлен в эти сроки, ампутация проводилась в 9 из 10 случаев. В докладе DeBakey М.Е. и Simeone F.A. (1946) отмечено, что у 80% солдат, получивших повреждение подколенной артерии, без сосудистой пластики, потребовалась ампутация из-за недостаточности коллатерального кровотока.

Частота повреждения малоберцового нерва по данным разных авторов варьируется от 18% до 40% , и чаще всего это связано с заднелатеральными вывихами. Разрывы нервов предполагают плохой прогноз с потерей более 50% функциональности при консервативном лечении . При частичном повреждении нерва самостоятельное восстановление может происходить не более, чем в 20% случаев .

Диагноз этого повреждения жизненно важно устанавливать в кратчайшие сроки, поскольку ТВГ довольно часто сопровождается нарушением целостности сосудисто-нервного пучка. Даже в случаях, когда нервы и сосуды не повреждены, ошибочный диагноз и неправильное лечение могут привести к долгосрочной потере объема движений, хронической нестабильности и значимому снижению функции, что существенно сказывается на последующей повседневной активности пациента. Кроме того, повреждения суставного хряща и менисков, внутри- и околосуставные переломы могут осложнить диагностику и лечение ТВГ .

Каждый из современных методов лечения имеет свои преимущества и недостатки, которые учитываются при решении вопроса конкретной травмы и состояния пациента. Хирурги, которые имеют дело с большим объемом вывихов голени, должны ознакомиться со всеми возможными методами и применять их в зависимости от потребностей пациентов и своих навыков.

Диагностика травм коленного сустава подверглась многочисленным уточнениям, а диапазон вариантов лечения расширился за счет научных достижений последних лет.

По данным литературы трудно оценить конечные результаты, так как большинство исследований не достаточно объемны, а также из-за применения широкого спектра методов лечения. Объединенные данные изданных работ сообщают, что 38% пациентов, перенесших восстановительные операции после травматических вывихов голени, требуются дополнительные вмешательства в связи с выраженным ограничением объема движений. Точно так же результаты опубликованных исследований показывают среднюю частоту послеоперационной нестабильности одной или более связок в 37% случаев, с диапазоном от 18% до 61%. Боль может быть наиболее распространенным неблагоприятным исходом травматических вывихов голени и наблюдается у 25 — 75% пострадавших .

Нередко встречаются больные с застарелыми вывихами и подвывихами голени, а также с последствиями развившихся осложнений из-за несвоевременной диагностики и лечения данного повреждения. Травматические вывихи голени относятся к тяжелым

повреждениям нижних конечностей, погрешности в диагностике и лечении которых могут приводить к рецидивам, значительному нарушению функции коленного сустава и выраженной инвалидизации больного.

В современной травматологии и ортопедии нет устоявшегося единого алгоритма обследования и лечения пациентов с травматическими вывихами голени. В современной отечественной литературе травматические вывихи голени освещаются в виде публикаций единичных клинических наблюдений без системного и методологического анализа, что явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение исходов повреждений коленного сустава у больных с травматическими вывихами голени путем разработки и внедрения в клиническую практику алгоритма их диагностики и лечения.

Задачи исследования:

1. Установить частоту травматических вывихов голени с учетом пола и возраста пострадавших.

2. Провести анализ характера травм, приводящих к вывихам голени.

3. Проанализировать тактику лечения пациентов с травматическими вывихами голени в травматологических стационарах г. Москвы.

4. Изучить возможные осложнения травматических вывихов голени и их последствия.

5. Уточнить роль современных технологий (КТ, МРТ, УЗДГ, артериография, артроскопия) в диагностике и лечении пациентов с травматическими вывихами голени.

6. Определить характер ошибок, повлиявших на исход лечения.

7. Изучить аспекты качества жизни пациентов, перенесших травматические вывихи голени, в отдаленном периоде.

Научная новизна работы:

Впервые в России проведено комплексное обследование репрезентативной группы пациентов с травматическими вывихами голени с использованием, в том числе, таких современных технологий, как КТ, МРТ, допплерография, артериография, артроскопия, электромиография и др.; автором оценены характер и частота осложнений, а также их последствия; внесены существенные дополнения в алгоритм диагностики и лечения пациентов с травматическими вывихами голени с учетом доступных в настоящий момент современных технологий.

Практическая значимость работы определяется, в первую очередь, оценкой частоты осложнений ТВГ и их последствий, что повысит настороженность специалистов и, как следствие, позволит своевременно выявить и лечить эти осложнения, уменьшив выраженность их последствий. В работе описаны особенности диагностики и лечения пациентов с ТВГ в специализированных стационарах г. Москвы. Отражены ошибки и недостатки при диагностике и лечении данной группы пациентов. На основании собственных наблюдений и данных литературы предложен алгоритм диагностики и лечения пациентов с ТВГ, что позволит своевременно и точно диагностировать характер повреждений и оптимизировать тактику ведения таких

больных. Также проведена оценка отдаленных результатов лечения пациентов с ТВГ и исходов данной травмы, что поможет обратить особое внимание практикующих врачей на проблему реабилитации таких пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Люди молодого трудоспособного возраста чаще остальных возрастных групп страдают травматическими вывихами голени. Низкоэнергетические воздействия чаще других приводят к травматическим вывихам голени, тогда как причиной сочетания травматических вывихов голени с другими тяжелыми повреждениями являются высокоэнергетические воздействия.

• Консервативная тактика ведения пациентов с травматическими вывихами голени выбирается в подавляющем большинстве случаев.

• Повреждение сосудов и нервов при травматических вывихах голени может приводить к серьезным осложнениям. Наиболее частой причиной осложнений являются диагностические ошибки сопутствующих повреждений сосудисто-нервного пучка.

• Выраженность болевого синдрома и степень повседневной активности оказывают наибольшее влияние на качество жизни пациентов с травматическими вывихами голени.

Апробация работы: материалы диссертации были представлены и обсуждены на: XVII Российском национальном конгрессе «Человек и его Здоровье», IV съезде Всероссийской Гильдии протезистов-ортопедов, Санкт-Петербург, 2012; I Конгрессе травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее», Москва, 2012; X Юбилейном Всероссийском съезде травматологов-ортопедов, Москва, 2014.

Личный вклад автора

Автор проводил выборку историй болезни пациентов в архивах стационаров г. Москвы, наблюдал и участвовал в диагностике и лечении (консервативном, оперативном) пациентов с травматическими вывихами голени, а также проводил анализ допущенных ошибок и развившихся осложнений, на основании которого была произведена оптимизация алгоритма диагностики и лечения пациентов с травматическими вывихами голени. Интерпретировал и статистически обрабатывал данные больных, включенных в исследование.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует шифру специальности:14.01.15 Травматология и ортопедия. Формуле специальности.

Публикация результатов исследования: по теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Реализация результатов исследования

Разработанный и предложенный автором алгоритм диагностики и лечения больных с травматическими вывихами голени внедрен в клиническую практику в травматологических и ортопедических отделениях клинических баз кафедры

травматологии, ортопедии МГМСУ имени А.И. Евдокимова (ГКБ №№ 36, 59, ДКБ им. H.A. Семашко на ст. Люблино). Материалы и результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе для студентов лечебного факультета, интернов, ординаторов, и врачей травматологов-ортопедов факультета последипломного образования и могут быть рекомендованы к использованию в травматолого-ортопедических отделениях других скоропомощных стационаров.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 157 источников (в том числе 31 отечественный и 126 иностранных). Работа изложена на 173 страницах машинописного текста, иллюстрирована 87 рисунками, 13 таблицами и 3 диаграммами, 1 схемой, 1 приложением.

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика обследованных пациентов. Проведен ретроспективный анализ историй болезни и проспективное наблюдение пациентов, находившихся на лечении в клинике кафедры травматологии, ортопедии МГМСУ им. А.И. Евдокимова на базах ГКБ №№ 36, 59 и ДКБ им. Семашко г. Москвы; ГКБ №№ 1, 29, 54, 71, ГБ №17, КБ №83, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и ГБ №3 г. Зеленоград за период с 1986 по 2014 гг.

Критерии исключения пациентов:

1. Переломо-вывихи (внутрисуставные переломы со смещением отломков) голени;

2. Не зафиксированные клинически/рентгенологически вывихи голени;

3. Самопроизвольно вправившиеся вывихи до приезда медицинской бригады;

4. Ошибочные/неясные диагнозы.

Выявлено и обследовано 72 больных с ТВГ: 71 пациент с односторонним повреждением, 1 пациент с двусторонним вывихом.

В табл. 1 представлено распределение больных по полу и возрасту.

Таблица 1.

Распределение больных с ТВГ по полу и возрасту

Возраст/Пол До 20 21-50 51-70 Всего В%

Муж. 5 22 11 38 52,8%

Жен. 2 18 14 34 47,2%

Всего 7 (9,7%) 40 (55,6%) 25 (34,7%) 72 100%

Из табл. 1 видно, что большинство больных (55,6%) относятся к социально активной трудоспособной группе граждан от 21 до 50 лет, вероятная стандартная ошибка составила ш= ±0,06. Среди подростков ТВГ встречался в 9,7% случаев, пожилые

пациенты составили 34,7%. Распределение по тендерному признаку произошло практически поровну: мужчин 52,8%, женщин 47,2%.

Большинство пациентов получили ТВГ в результате низкоэнергетических воздействий. Среди причин ТВГ (табл. 2) первое место занимала бытовая травма («подворачивание» ноги, падение на область коленного сустава, падение тяжелого предмета на нижнюю конечность, избиты) — 38 (52,8%) пациентов, спортивная травма наблюдалась у 10 (13,9%) больных, 8 (11,1%) получили травму в результате ДТП (водитель/пассажир), 12 (16,7%) сбиты автомобилем, у 4 (5,5%) диагностирована кататравма.

Таблица 2.

Распределение больных по виду травматизма

Бытовая травма Спортивная ДТП (водител ь/пассажи р) ДТП (пешеход) Кататравма Всего

38 (52,8%) 10 (13,9%) 8(11,1%) 12 (16,7%) 4 (5,5%) 72 (100%)

Используя классификацию J. Kennedy (1963), основанную на положении болынеберцовой кости относительно бедренной, распределение вида ТВГ произошло следующим образом (табл. 3): наиболее частым было переднее смещение голени в 15 (20,5%) случаях, задний и латеральный вывихи голени составили соответственно 9 (12,3%) и 8 (10,9%) наблюдений. В таблице отражены менее распространенные виды смещения. У 28 пациентов классифицировать вывих не удалось в связи с отсутствием рентгенограмм, врачебного заключения о направлении смещения голени.

Таблица 3.

Классификация ТВГ по типу смещения

По типу смещения Закрытые Открытые Всего

Задний 8(11%) 1 (1,3%) 9 (12,3%)

Передний 13 (17,8%) 2 (2,7%) 15 (20,5%)

Латеральный 7 (9,5%) 1 (1,4%) 8 (10,9%)

Переднелатеральный 4 (5,5%) 0 4 (5,5%)

Переднемедиальный 4 (5,5%) 0 4 (5,5%)

Заднелатеральный 3 (4,1%) 1 (1,4%) 4 (5,5%)

Заднемедиальный 0 1 (1,4%) 1 (1,4%)

Не установленные 25 (34,2%) 3 (4,1%) 28 (38,4%)

Всего 64 (87,7%) 9 (12,3%) 73 (100%)

В числе обследуемых пациентов 52 (72,2%) человека получили изолированный вывих голени, 20 (27,8%) человек — сочетанные повреждения (табл. 4).

Таблица 4.

Распределение больных с ТВГ по сопутствующим повреждениям

Патология Количество (%) больных с сочетаннымп повреждениями

Перелом головки малоберцовой кости на стороне ТВГ 3 (15%)

Перелом, повреждение связочного аппарата нижней конечности на стороне ТВГ (исключая область коленного сустава) 2(10%)

Перелом, повреждение связочного аппарата обеих нижних конечностей 3 (15%)

Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга 1 (5%)

Сочетанная травма, множественные переломы 11 (55%)

Из табл. 4 видно, что большую часть составили множественные переломы и тяжелая сочетанная травма. Это связано с тем, что основная масса данных пациентов получили травму в результате высокоэнергетических воздействий (ДТП). При поступлении таких пациентов не всегда уделяется достаточно внимания диагностике и лечению травм связочного аппарата, что впоследствии сказывается на неудовлетворительных результатах восстановления функции коленного сустава.

Сосудистые осложнения выявлены в 10 (13,7%) клинических наблюдениях, а неврологический дефицит — в 9 (12,3%).

Одновременная травма подколенной артерии и нервов наблюдалась у 4 (5,6%) пострадавших.

Методы. При поступлении пациентов с травматическим вывихом голени проводилась клиническая диагностика повреждений капсулыю-связочного аппарата коленного сустава (для объективизации результатов необходимо проводить данные манипуляции под анестезией), а также наличия сопутствующих повреждений сосудисто-нервного пучка.

Использовали тесты: тест отведения и приведения (тест вальгусной (абдукционный)/варусной (аддукционный) нагрузки); тест переднего «выдвижного ящика»; тест Лахмана (Lachman); тест заднего «выдвижного ящика»; рекурвационный тест; тест сокращения четырехглавой мышцы бедра; тест Годфрея (Godfrey) и др.

Рентгенологическая диагностика проводилась в 2-х проекциях всем пациентам при поступлении в стационары или травматологические пункты, а также после устранения вывиха и иммобилизации для определения восстановления конгруэнтности суставных поверхностей.

Функциональные (стрессовые) рентгенограммы выполнены в ряде случаев для документального подтверждения разрыва боковых стабилизаторов коленного сустава.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась пациентам для диагностики повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава.

Диагностическую артроскопию (АС) выполняли для уточнения характера повреждений и выбора дальнейшей тактики лечения, при недостаточной информативности неинвазивных методов.

В случае необходимости, при помощи электронно-оптического преобразователя (ЭОП) проводили интраоперационный контроль достижения конгруэнтности суставных поверхностей костей, образующих коленный сустав.

В диагностике сопутствующих сосудистых повреждений при ТВГ использовали ультразвуковую доплерографию (УЗДГ) сосудов нижних конечностей, а также артериография.

У пациентов с ТВГ при наличии сопутствующих повреждений нервов, для определения степени и уровня повреждения использовались электромиография, электронейромиографня.

При лечении пациентов с ТВГ проводили следующие оперативные вмешательства: артроскопическое/артротомическое (AT) восстановление капсулыю-связочного аппарата коленного сустава, артродезирование коленного сустава, протезирование подколенной артерии реверсивной аутовеной, ампутация нижней конечности, тотальное эндопротезирование коленного сустава.

В отдаленном периоде проводили анкетирование пациентов при помощи шкалы исхода травмы и остеартроза коленного сустава Knee injury and osteoarthritis outcome score, 1998 (KOOS) , разработанной для оценки мнения пациента о своем коленном суставе и связанных с этим суставом проблемах.

Статистическая обработка результатов проводили с применением программы Microsoft Excel, и пакета компьютерных прикладных программ SPSS 20.0. При этом применяли анализ качественных признаков для определения точности оценки долей

количество больных . Кроме того применялись такие непараметрические методы, как ранговый анализ связи (корреляции) двух признаков (метод Спирмена) и сопоставление двух независимых групп по количественному признаку (с использованием U-критерия Манн-Уитни (Mann-Whitney U-Test)). Статистически значимыми считались результаты при р0,05, U-критерий Манна-Уитни).

При проведении линейного регрессионного анализа с использованием в качестве ковариата пола пациентов были выявлены достоверные отличия по возрасту (р=0,042): не оперированные пациенты были старше, чем оперированные, что может объясняться более высокими требованиями молодых людей к активности в повседневной жизни.

Наличие длительной нестабильности коленного сустава способствует развитию дегенеративных изменений, прогрессированию болевого синдрома, что приводит к развитию посттравматического деформирующего артроза и является показанием для проведения первичной артропластики коленного сустава.

Тотальное эндопротезирование было выполнено 2 пациентам.

Допущенные ошибки, выявленные при лечении пациентов с ТВГ, можно разделить на несколько групп:

• Диагностические. При диагностике сопутствующих повреждений у 2 пациентов не своевременно диагностировано повреждение подколенной артерии, что привело к развитию ишемической гангрены, в связи с чем произведена ампутация нижней конечности на уровне нижней трети бедра.

• Тактические (нарушение алгоритма диагностики и лечения). Наложение аппарата Илизарова с полными опорными кольцами затрудняет доступ к подколенной артерии при диагностике, и перекрывает операционный доступ. Частичный или полный демонтаж аппарата отнимает «драгоценное» время, и увеличивает время ишемии конечности.

После устранения вывиха и иммобилизации в 1 клиническом наблюдении не выполнялось контрольное рентгенографическое исследование, вследствие чего сохранялся подвывих голени. Неполное вправление голени приводит к нарушению трофики; развитию выраженного рубцового процесса; чрезмерному натяжению стабилизирующих структур, что может вызывать усугубление их травматизации при частичном повреждении; к релюксации голени после завершения срока иммобилизации.

Больным с травматическими повреждениями нервных стволов в ряде случаев не проводили диагностику характера повреждения нерва. Как следствие не выполнялось своевременное адекватное лечение данной травмы, что приводило к неудовлетворительным результатам лечения.

• Технические (допущенные при выполнении манипуляций, операций). При наложении аппарата Илизарова во время выполнения операции артродезирования коленного сустава при проведении спицы в верхней трети голени был поврежден малоберцовый нерв. У больного отмечались явления нейропатии малоберцового нерва.

Осложнениями ТВГ и их последствий являются: нагноение; нестабильность имплантов; болевой синдром; послеоперационная нестабильность; ограничение движений; некроз мягких тканей.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ВЫВИХАМИ ГОЛЕНИ

В настоящее время при поступлении пациентов в лечебные учреждения врач пользуется разработанными и утвержденными медико-экономическими стандартами, в которых определен перечень методов лабораторной и инструментальной диагностики, а также консультации специалистов смежных специальностей. Все манипуляции и консультации разделены на обязательные при выявлении определенной патологии и постановке диагноза и дополнительные, направленные на уточнение диагноза или диагностику сопутствующих повреждений.

Детально изучив медико-экономические стандарты повреждений коленного сустава, мы не нашли конкретной последовательности действий врача-травматолога при поступлении пациентов с ТВГ.

В связи с этим мы обобщили полученные результаты и разработали алгоритм диагностики и принципов лечения пациентов с ТВГ, отразив их основные моменты (схема1).

При поступлении пациента с травмой коленного сустава необходимо уделять пристальное внимание диагностике повреждений его капсульно-связочного аппарата, а также сосудисто-нервного пучка у лиц с травмой данной локализации, так как даже

Алгоритм диагностики и лечения травматических вывихов голени

Схема .1.

Сочетанный

Есть угрожающие жизни повреждения

Нет угрожающих жизни повреждений

Изолированный

I

Оценка сосудисто-нервного статуса и вида вывиха

Ф Ф

Закрытый

Коррекция угрожающих жизни состояний с одновременным устранением, иммобилизацией АНФ и оценкой сосудисто-нервного статуса, рентгенологический контроль

Открытый Ревизия раны

Устранение /

Открытое (невправимый вывих)

Закрытое

Нет сопутствующих Есть сопутствующие повреждений повреждения

/

Повторная оценка

Есть сопутствующие повреждения

Отсроченное Повреждение Повреждение

восстановление связочного аппарата

сосудов

Ф

Экстренная операция

нервов

Ф

Консультация

невролога, нейрохирурга

/

Повреждение сосудов

I

Иммобилизация (АНФ), рентгенологический контроль

Повреждение

нервов ф

Иммобилизация (гипс, АНФ), >ентгенологический

ПХО раны (в случае открытого вывиха)

Ф

сосудисто-нервного статуса ф

Нет сопутствующих повреждений

Ф

Иммобилизация (гипс, АНФ), рентгенологический контроль

Отсроченное восстановление связочного аппарата

Экстренная операция

контроль

Ф

Консультация

невролога, нейрохирурга

] пищриль , ф ф

Отсроченное Раннее

восстановление восстановление

связочного связочного

аппарата аппарата

!_Т

бытовое подворачивание голени может привести к вывиху, повреждению подколенной артерии и при несвоевременной диагностике ампутации.

I. Изолированный ТВГ:

1) При поступлении пациента в лечебное учреждение проводится клиническая оценка артериального пульса на задней болынеберцовой и тыльной артериях стопы, а также определяется наличие неврологического дефицита;

2) Делают рентгенограммы коленного сустава в 2-х проекциях для определения направления смещения голени;

3) При открытых ТВГ до их устранения выполняется ревизия раны (наличие инородных тел);

4) Устранение вывиха голени проводится под анестезией (предпочтительно с введением миорелаксантов), манипуляция выполняется без резких движений и чрезмерных усилий (при неосторожных манипуляциях, с учетом поврежденного капсульно-связочного аппарата, можно нанести травму сосудисто-нервному пучку) в направлении, противоположном произошедшему вывиху. Восстановить конгруэнтность в коленном суставе необходимо в кратчайшие сроки, чтобы максимально уменьшить время ишемии дистальных отделов нижней конечности;

5) Если не удается закрыто вправить голень (например, из-за интерпозиции капсулы), выполняют открытое устранение вывиха;

6) При открытых ТВГ, в первую очередь, необходимо провести ревизию раны и адекватную хирургическую обработку полученных повреждений, чтобы свести к минимуму риск развития инфекционных осложнений и не допустить развития гнойного гонита, исходом которого нередко становится артродезирование коленного сустава.

В случае открытых ТВГ сшивание коллатеральных связок выполняется при условии нахождения их в ране.

7) Проводится повторная клиническая оценка артериального пульса на задней большеберцовой и тыльной артериях стопы, а также неврологического дефицита.

Недопустимо считать, что причиной снижения или отсутствия пульса является спазм. При выявлении артериальной недостаточности следует предположить наличие сосудистого повреждения.

Важно помнить, что при разрыве подколенной артерии и формировании гематомы возможно прохождение передаточной пульсовой волны, которая может быть расценена не как патологическая, но сниженная, связанная с отеком окружающих мягких тканей.

Для оценки артериального кровотока могут быть использованы клинический и неинвазивные инструментальные методы исследования (УЗДГ); рекомендуется проведение последовательной серии исследований в течение 48 часов (через 4-6, 12, 24, 48 часов), что позволит не пропустить окклюзию сосудов в результате нарастающего отека, гематомы, компартмент синдрома. Любые признаки нарушения кровотока требуют незамедлительного лечения.

8) УЗДГ вен н/конечностей проводится для исключения посттравматического тромбоза;

9) Всем пациентам с ТВГ необходимо проводить профилактическую антикоагулянтную терапию с целью предотвращения развития тромбоза.

10) После вправления голени конечность иммобилизируют:

а) При отсутствии сопутствующих повреждений иммобилизацию производят глубокой гипсовой лонгетой, циркулярной рассеченной гипсовой повязкой, жестким ортезом (например, ортез PTS, препятствующий заднему подвывиху голени) или аппаратом Илизарова/АНФ, что обеспечивает более стабильную и надежную фиксацию.

Иммобилизацию конечности проводят в положении небольшого сгибания (165170°) в коленном суставе;

б) При подозрении на повреждение сосудистого пучка, а также при открытых ТВГ накладывают аппарат Илизарова/АНФ для возможности полной визуализации конечности, динамического наблюдения, перевязок раны, а также обеспечения стабильной иммобилизации.

При наложении модулей аппарата Илизарова или АНФ, после устранения вывиха голени, следует стараться осуществлять их монтаж так, чтобы доступ к подколенной артерии был максимально свободным (накладывать полукольца аппарата Илизарова в области коленного сустава), поскольку для осуществления хирургического доступа при возникновении нарушения кровотока возможна потеря «драгоценного» времени при демонтаже/перемонтаже модулей аппарата.

В конструкции аппарата Илизарова следует использовать шарнирные соединения в проекции коленного сустава для возможности более точного сопоставления суставных концов и изменения угла сгибания голени.

При наложении АНФ необходимо следить за тем, чтобы стержни в аппарате проводились на достаточном расстоянии от поврежденного сустава, чтобы избежать попадания трансплантата в сформированные каналы при восстановлении связки после снятия иммобилизации.

11) После вправления голени и иммобилизации обязательно выполнение контрольных рентгенограмм коленного сустава в двух проекциях для подтверждения устранения смещения. Если иммобилизация проводится гипсовой повязкой, то необходимо через 5-7 дней осуществить повторное рентгенологическое обследование для исключения релюксации голени.

12) Диагностику повреждений капсульно-связочного аппарата проводят на основании данных МРТ; при подозрении на внутрисуставные переломы, для уточнения диагноза выполняют КТ.

Несмотря на высокую степень информативности МРТ необходимо опираться на данные комплексного исследования, включающего сбор анамнеза, жалобы, клиническое исследование под анестезией.

13) В остром периоде у пациентов с ТВГ артроскопия коленного сустава противопоказана, так как при поврежденной капсуле нагнетание жидкости в сустав под давлением может привести к проникновению раствора в мягкие ткани конечности с их субфасциальным сдавлением.

14) Иммобилизация коленного сустава в положении разгибания проводится в течение 3-4 недель, с последующим переходом на шарнирный ортез с постепенной разработкой (пассивной и активной) амплитуды движений;

15) Восстановление связочного аппарата проводится при выявлении признаков нестабильности и амплитуде сгибания в коленном суставе не менее 90°.

16) После оперативного восстановления крестообразных связок необходима полноценная реабилитация по разработке амплитуды движений и восстановлению тонуса мышц конечности, чтобы свести к минимуму риск развития контрактуры и послеоперационной нестабильности.

II. Повреждение подколенной артерии:

1) При появлении признаков нарушения кровотока после устранения вывиха голени необходимо сразу же оценить состояние подколенной артерии с помощью артериографии;

2) Пациентам с выявленным нарушением кровотока по результатам артериографии показано наложение анастомоза; реваскуляризация должна быть проведена в кратчайшие сроки после травмы (до 8 часов);

Восстановление кровотока можно осуществлять путем иссечения травмированного участка артерии с пластикой трансплантатом из подкожной вены или наложением сосудистого шва.

3) После оперативного вмешательства по поводу нарушения артериального кровообращения необходимо пристально следить за состоятельностью анастомоза: оценивать кровоток и состояние тканей дистального отдела конечности клинически, а при необходимости — инструментально.

При отсутствии клинических признаков нарушения кровотока через 5-7 дней выполняют контрольную УЗДГ артериального кровотока.

III. Повреждение нервов:

1) При наличии клинического проявления неврологического дефицита проводят дифференциальную диагностику травматического повреждения и сдавления нерва. Так, например, если при выраженном двигательном дефиците не определяется нарушений чувствительности, вероятнее всего, имеет место неполное повреждение нерва (его признаком является также лишь частичный двигательный дефицит). Постепенное нарастание симптомов, особенно выраженная боль, или отек, или повреждение сосудов, свидетельствуют о вероятном наличии сдавления нерва. Парестезия «по типу носков», а не по зонам иннервации нерва, также свидетельствует в пользу синдрома сдавления, а не повреждения периферического нерва.

2) Стопа иммобилизируется ортезом для профилактики развития эквиноварусной деформации;

3) Проводится инструментальная диагностика повреждений нервов:

а) В остром периоде ультразвуковое исследование (УЗИ), МРТ.

б) Примерно через три недели после травмы появляются ЭМГ-признаки повреждения нерва.

4) При частичном повреждении нерва проводят медикаментозное, физиотерапевтическое лечение и прибегают к выжидательной тактике в течение 3-6 месяцев;

5) Ревизия нерва (невролиз) показана в кратчайшие сроки при полном разрыве или при отсутствии восстановления функции по данным ЭМГ в срок 3-5 недель. До выполнения невролиза рекомендуется провести электростимуляцию нерва для определения сократимости мышцы, это дает важную прогностическую информацию о наличии молодых аксонов на начальной стадии их регенерации. Если провести стимуляцию после невролиза, аксоны вероятнее всего, будут повреждены, создавая ложное впечатление об отсутствии регенерации.

6) Первичное восстановление нерва заключается в удалении поврежденного сегмента нерва и сшивании его конец-в-конец;

7) Пересадка нерва представляет собой наиболее часто используемый способ восстановления протяженного поврежденного сегмента нерва, а в качестве аутотрансплантата обычно используют икроножный нерв.

8) Сухожильно-мышечная пластика применяется для восстановления функции у тех пациентов, для которых другие методы оказались неэффективными, или применение их было сочтено невозможным: длина дефекта нерва более 6 см, давность травмы более 12 месяцев. В случае повреждения малоберцового нерва чаще всего выполняется перенос сухожилия задней большеберцовой мышцы вперед через межкостную мембрану на дорсальную поверхность стопы. В случае невозможности пассивного дорсального сгибания стопы необходимо одновременное выполнение удлинения ахиллова сухожилия.

9) Для коррекции порочного положения стопы и ее удержания в функционально выгодном положении применяется тенодез. К показаниям относятся: невозможность восстановления функции пораженных мышц, а также компенсации их функций при помощи сухожильно-мышечных пересадок.

При наличии сопутствующего повреждения нервов у пациентов с ТВГ необходимо тесное сотрудничество различных специалистов: травматолога, невролога, нейрохирурга. Только в этом случае можно выбрать оптимальную тактику диагностики характера нарушения нервной проводимости, а также определить адекватный способ его лечения.

IV. Сочетанный ТВГ:

1) При поступлении пациента с сочетанной/множественной травмой одновременно с коррекцией жизнеугрожающих повреждений проводят вправление голени и иммобилизацию коленного сустава с помощью аппарата Илизарова/АНФ в качестве противошоковой манипуляции и стабильной фиксации.

2) Оценивают наличие и тяжесть повреждений сосудисто-нервного пучка (клинически, а при необходимости инструментально).

3) Экстренная операция показана при: невправимом ТВГ, травме подколенной артерии и открытом ТВГ.

4) Если имеется неврологический дефицит, стопу иммобилизируют гипсовой лонгетой/ортезом в среднефизиологическом положении.

Представленные рекомендации позволят врачам-травматологам избежать диагностических и тактических ошибок при лечении пациентов с ТВГ.

Не всегда существует преемственность между специалистами различных областей, и больной после выписки из стационара предоставлен сам себе. И уже решение об обращении к смежным специалистам, проведении дополнительных обследований для более точной диагностики травматического повреждения возлагается на самого пациента.

При выписке из стационара важно объяснить больному необходимость тех или иных методов обследования и лечения, и только взаимное стремление врача и пострадавшего может привести к достижению оптимальных результатов лечения.

Полноценную программу реабилитации проходят далеко не все люди с травматическими повреждениями. Задача — разъяснить пациенту важность комплексного восстановительного лечения — возлагается на врача-травматолога, который оказывает первичную помощь таким пациентам. Для достижения конечного положительного исхода травмы коленного сустава необходимо донести до больного, что для этого нужно тесное сотрудничество врач-пациент, взаимное доверие и желание достичь максимально положительного результата как исхода ТВГ.

ТВГ относится к тяжелым повреждениям нижних конечностей, погрешности в диагностике и лечении которых могут приводить к релюксации голени, значительному нарушению функции коленного сустава, а порой и к инвалидности больного.

ВЫВОДЫ:

1. Травматические вывихи голени встречаются в любом возрасте, однако с наибольшей частотой (55,6%) наблюдаются у лиц обоего пола молодого трудоспособного возраста.

2. Наиболее распространенной причиной травматических вывихов голени являются низкоэнергетические воздействия (52,8%). Большинство высокоэнергетических воздействий приводят к травматическим вывихам голени в сочетании с другими тяжелыми повреждениями.

3. Из числа наблюдаемых больных с травматическими вывихами голени в 80,5% случаев проводили устранение вывиха и иммобилизацию конечности без реконструктивных операций на связках в раннем периоде.

4. Сопутствующие повреждения сосудов у больных с травматическими вывихами голени встречались в 13,7% клинических наблюдениях. Несвоевременное обнаружение, тяжесть и массивность повреждения в трети случаев привело к ампутации конечности. Неврологический дефицит установлен у 12,3% пациентов. Ошибки в их диагностике и неадекватное лечение может приводить к инвалидизации таких больных.

5. Современные методы диагностики травматических вывихов голени позволяют своевременно выявить характер и тяжесть полученных повреждений и определить тактику и этапность их лечения.

6. Диагностические ошибки, заключающиеся в несвоевременном обнаружении сопутствующих повреждений, являются наиболее частой причиной выявленных нами осложнений.

7. Субъективная оценка качества жизни у оперированных и не оперированных пациентов в отдаленном периоде примерно одинакова, при этом качество жизни у них зависит, в первую очередь, от наличия и выраженности болевого синдрома и степени повседневной активности.

8. Своевременное адекватное обследование и использование комплексного подхода к лечению пациентов с травматическими вывихами голени могут улучшить его результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• При поступлении пациента с травматическим вывихом голени в лечебное учреждение целесообразно максимально раннее его устранение и стабильная иммобилизация конечности.

• При обследовании пациентов с низкоэнергетической, в том числе бытовой, травмой коленного сустава рекомендуется уделять особое внимание диагностике повреждений капсульно-связочного аппарата, а также сосудисто-нервного пучка.

• При обследовании пациентов с высокоэнергетической, особенно тяжелой сочетанной травмой, после проведения жизнеспасающих мероприятий следует исключить наличие травматического вывиха голени.

• При выявлении травматического вывиха голени рекомендуется обращать особое внимание на повреждения сосудов и нервов, так как они значительно влияют на исход лечения и качество жизни пострадавшего.

• При существовании соответствующей возможности, считаем необходимым, включать в алгоритм обследования и лечения пациентов с травматическими вывихами голени современные технологии, такие как КТ, МРТ, артроскопия, УЗДГ, артериография, ЭМГ, УЗИ.

• При лечении пациентов с травматическими вывихами голени следует обращать особое внимание на выраженность болевого синдрома и прилагать максимум усилий для возвращения пациента к до травматической степени повседневной активности.

• При наличии сопутствующего поражения нервов у пациентов с травматическим вывихом голени необходимо тесное сотрудничество специалистов разных специальностей: травматолога, невролога, нейрохирурга.

• При наложении модулей аппарата Илизарова (использование полуколец в области коленного сустава) или АНФ после устранения вывиха стараться монтировать их так, чтобы доступ к подколенной артерии был максимально свободным.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНФ — аппарат наружной фиксации

АС — артроскопия

AT — артротомия

БС — боковые стабилизаторы

ДТП — дорожно-транспортное происшествие

ЗКС — задняя крестообразная связка

KT — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ПКС — передняя крестообразная связка

ТВГ — травматический вывих голени

УЗДГ — ультразвуковая доплерография

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЭМГ — электромиография

ЭОП — электронно-оптический преобразователь

KOOS — knee injury and osteoarthritis outcome score

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Зоря В.И., Морозов A.A. Травматические вывихи голени // Вестник Российской военно-медицинской академии — 2011. — №1. — Т.ЗЗ. — С.281-282.

2. Зоря В.И., Морозов A.A. Травматические вывихи голени (часть 1) // Вестннк травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова — 2013. — №1. — С.76-81.

3. Морозов A.A., Зоря В.И. Травматические вывихи голени (часть 2) // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова — 2013. — №4. — С.76-80.

4. Зоря В.И., Морозов A.A. Структура и тяжесть повреждений коленного сустава при травматическом вывихе голени // Материалы I Конгресса травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее». — Москва, 2012. — С.63-64.

5. Морозов A.A., Зоря В.И. Особенности повреждения крестообразных связок коленного сустава при травматических вывихах голени // Материалы I Конгресса травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее». — Москва, 2012.-С. 113-114.

6. Морозов A.A. Повреждения сосудисто-нервного пучка при травматических вывихах голени // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения». — Курган, 2012. — С.196-197.

7. Зоря В.И. Морозов A.A. Сосудистые осложнения травматических вывихов голени II Тезисы XVII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье».

— Санкт-Петербург, 2012. — №3. — Т.49. — С.26.

8. Морозов A.A., Зоря В.И., Ямковой А.Д. Сосудисто-нервные осложнения травматических вывихов голени // Тезисы I Научно-практической конференции «Актуальные вопросы ортопедии. Достижения. Перспективы». — Москва, 2012. — С.92-93.

9. Морозов A.A. Травматические вывихи голени, осложненные повреждением сосудисто-нервного пучка // Материалы I Научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии. Достижения. Перспективы». — Москва, 2013. — С. 124-125.

10. Морозов A.A. Тактика лечения пациентов с травматическими вывихами голени // Материалы научно-практической конференции «К 45-летию лечебного факультета». -Москва, 2013.-С.93-94.

И. Морозов A.A. Тотальное эндопротезирование у больных с последствиями травматических вывихов голени // Кафедра травматологии и ортопедии — Москва, 2014.

— №1. — Т.9. — С.23-24.

12. Морозов A.A. Диагностика, лечение и исходы травматических вывихов голени // Материалы «X Юбилейного Всероссийского съезда травматологов-ортопедов». -Москва, 2014.-С.58.

13. Морозов A.A. Особенности диагностики и лечения травматических вывихов голени, их возможные исходы и осложнения // Материалы XIII Научно-практической конференции посвященной 90-летию НУЗ «Дорожной клинической больницы им. H.A. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» на тему: «Современные технологии в клинической медицине. Актуальные вопросы травматологии и ортопедии»». — Москва, 2014.-С.61-62.

14. Zorya V., Morozov A. Vascular complications of traumatic knee dislocation among patients of Moscow, Russia // Materials of XXVI SICOT Triennial World Congress, 19-22 November, Rio de Janeiro, 2014. — Abstract book (Posters). — P.287.

Подписано в печать: 23.03.2015 Тираж: 120 экз. Заказ № 1513 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 wwv.reglet.ru