Застарелый вывих головки локтевой кости

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и применяется при лечении вывихов головки локтевой кости. После закрытого вправления вывиха головки локтевой кости в среднефизиологическом положении кисти и предплечья (между супинацией и пронацией) проводят фиксацию дистального лучелоктевого сочленения спицами с упорными площадками в противоположных плоскостях. Способ позволяет обеспечить прочную фиксацию остального лучелоктевого сустава, предотвращает рецидив вывиха головки локтевой кости за счет восстановления треугольного фиброзно-хрящевого комплекса. 4 ил.

Изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии, при лечении свежих и застарелых вывихах головки локтевой кости с разрывом дистального лучелоктевого сочленения.

Для лечения свежих и застарелых вывихов головки локтевой кости применяют множество разнообразных операций . Среди них известны следующие способы оперативных вмешательств. Операция Darrach — резекция головки локтевой кости по косой линии от основания шиловидного отростка к дистальному краю суставной поверхности головки локтевой кости. Операция Moora-Darrach — гемирезекция головки локтевой кости, когда удаляется ее суставная поверхность, но сохраняется шиловидный отросток и вся внутренняя часть (Ашкенази А.И. Хирургия кистевого сустава. М.: Медицина, 1990).

Операция Sauve-Kapandji, предложенная в 1936 г., подразумевает создание артродеза дистального лучелоктевого сочленения во вправленном его положении в сочетании с резекцией сегмента нижней трети локтевой кости и созданием искусственного ложного сустава в этой зоне. Артродез дистального лучелоктевого сочленения во вправленном его положении позволяет добиться ротационных движений и увеличение силы захвата пальцев кисти. Ротационные движения кисти при этом осуществляются по зоне искусственного ложного сустава локтевой кости.

Эти способы способствуют частичному восстановлению функции кисти, в том числе ротационных движений, однако имеют следующие недостатки:

Операция Darrach-резекция головки локтевой кости приводит к значительному ослаблению силы захвата пальцев кисти, постепенной дислокации костей запястья в локтевую сторону с образованием подвывихов между ними, развитием нестабильности кистевого сустава и деформирующего артроза и применяется у пациентов пожилого и старческого возраста.

Операция Moora-Darrach восстанавливает безболезненные движения в ДЛЛС, но не содержит в себе элементов, стабилизирующих дистальный конец локтевой кости. Гемирезекция головки локтевой кости представляет по сути резекционную артропластику дистального лучелоктевого сочленения, что восстанавливает безболезненные движения в суставе, но не содержит в себе элементов, стабилизирующих дистальный конец локтевой кости.

Операция Sauve-Kapandji имеет типичное осложнение, которое существенно ограничивает ее применение. Это избыточная подвижность проксимального конца локтевой кости, склонность его к дислокации в межкостный промежуток, образования болезненной зоны в точке контакта с лучевой костью — «ульнарно-лучевой импиджмент».

Таким образом, эти способы характеризуются избыточной травматичностью, возможностью отдаленных осложнений со стороны костей запястья (при резекция головки локтевой кости), недостаточной эффективностью лечения и, в ряде случаев, выполнимы лишь при возможности точного сопоставления дистального лучелоктевого сочленения.

Из уровня техники известен патент RU 2285478 на способ лечения застарелого вывиха головки локтевой кости, заключающийся в создании артродеза дистального лучелоктевого сочленения во вправленном положении головки локтевой кости в сочетании с резекцией сегмента нижней трети локтевой кости и формированием ложного сустава, отличающийся тем, что формируют аутосухожильный трансплантат — отщеп сухожилия локтевого разгибателя кисти на дистальной ножке, формируют канал в головке локтевой кости и проксимальном фрагменте локтевой кости, при этом канал в проксимальном фрагменте имеет Г-образную форму, проводят аутосухожильный трансплантат в канал, обвивают свободный конец трансплантата вокруг локтевой кости, фиксируют аутотрансплантат швами, фиксируют дистальное лучелоктевое сочленение спицами.

Недостатками предлагаемого способа являются избыточная травматичность, требующая вскрытия дистального лучелоктевого сустава, создание артродеза, формирование ложного сустава локтевой кости, что исключает ротационные движения в дистальном лучелоктевом суставе, сложность проведения каналов и сухожильных аутотрансплантантов.

Из уровня техники известен способ лечения изолированного вывиха головки локтевой кости по книге А.И.Ашкенази «Хирургия кистевого сустава», М., Медицина, 1990, с.212-214, избранный нами в качестве ближайшего аналога (прототипа), включающий вправления головки локтевой кости с последующей иммобилизацией кисти и предплечья гипсовой повязкой.

Однако сам автор указывает на ряд тяжелых осложнений в виде: постоянных болей в суставе, нарушения функции схвата пальцев кисти, нестабильности в дистальном лучелоктевом суставе. В литературе мы не встретили сведений о том, что происходит с так называемым треугольно фиброзно-хрящевым комплексом, который состоит из суставного мениска, треугольного фибро-хряща, тыльных и ладонных лучелоктевых связок, влагалища сухожилия локтевого разгибателя кисти.

Техническим результатом изобретения является: предупреждение посттравматических болей в суставе, восстановление связок дистального лучелоктевого сустава, восстановление треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, предупреждение нестабильности дистального лучелоктевого сустава, восстановление ротационных движений предплечья и объема движений в кисти, нормализация силы схвата пальцев кисти.

Заявленный технический результат достигается за счет использования предлагаемого нами способа: способ оперативного лечения вывиха головки локтевой кости, характеризующийся фиксацией лучевого и локтевого сочленения спицами Киршнера, отличающийся тем, что под проводниковой анестезией производят вправление вывиха путем надавливания на головку локтевой кости в положении кисти и предплечья, между супинацией и пронацией, после чего в нижней трети обеих костей предплечья в поперечном направлении параллельно или крестообразно друг другу проводят две спицы Киршнера с упорными площадками, сначала с локтевой, а затем с лучевой сторон, причем спицы натягивают таким образом, чтобы упорные площадки приводили к устранению диастаза между костями предплечья в дистальном отделе и их взаимокомпрессии; концы спиц скусывают и погружают под кожу; фиксацию продолжают в течение 6 недель, затем проводят восстановительное лечение.

Для восстановления связок дистального лучелоктевого сустава предложен ряд операций, их сущность сводится к вскрытию сустава, вправлению вывиха головки локтевой кости и созданию искусственной связки. Для исключения необходимости вскрытия сустава, а так же с целью предотвращения миграции спиц в процессе фиксации, после устранения вывиха головки локтевой кости нами был разработан простой способ закрытого вправления вывиха головки локтевой кости без вскрытия сустава: метод фиксации головки локтевой кости к лучевой спицами Киршнера с упорными площадками.

Способ заключается в следующем. Под проводниковой анестезией производят вправление вывиха путем надавливания на головку локтевой кости в положении кисти и предплечья между супинацией и пронацией. После этого в нижней трети обеих костей предплечья в поперечном направлении параллельно (см. Фиг.1) или крестообразно (см. Фиг.2) друг другу проводят две спицы Киршнера (3) с упорными площадками (4), сначала со стороны локтевой кости (2), а затем со стороны лучевой кости (1). При проведении спиц (3) параллельно нижнюю спицу проводят чуть выше места сочленения локтевой и лучевой костей (на определенную высоту h>0), чтобы исключить вводом спицы повреждение суставной поверхности. При этом стараются вводить спицы как можно ближе к дистальному лучелоктевому сочленению, чтобы спицами не нарушать функцию мышц предплечья.

Спицы (3) натягивают таким образом, чтобы упорные площадки (4) приводили к устранению диастаза между костями предплечья в дистальном отделе и их взаимокомпрессии. Концы спиц скусывают и погружают под кожу. Фиксация продолжается в течение 6 недель. Далее проводят восстановительное лечение. Восстановительный период составляет 3-4 недели. Больным назначаются теплые ванны с морской солью 2 раза в день, массаж предплечья и кисти, лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение.

Способ позволяет повысить эффективность лечения без существенного увеличения его травматизма. Повышение эффективности операции объясняется тем, что отсутствует возможность рецидива головки локтевой кости и миграции спиц. Эффективность лечения по предлагаемому способу возрастает, так как достигается увеличение объема движений, в том числе ротационных при сохранении силы захвата и отсутствии болевого синдрома.

Клинический пример №1. Пациентка В., 55 лет поступила в 1 травматологическое отделение ГКБ №4 в плановом порядке с диагнозом: вывих головки локтевой кости, повреждение связок правого дистального лучелоктевого сочленения, повреждение треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, теносиновит сухожилия локтевого разгибателя кисти. Пациентка предъявляла жалобы на ограничение объема ротационных движений и болезненность в крайних положениях пронации и супинации, ограничение сгибания и разгибания кисти, снижении силы захвата пальцев кисти.

Из анамнеза выяснено, что за 8 месяцев до поступления получила перелом дистального эпиметафиза лучевой кости. Лечилась амбулаторно в районном травматологическом пункте по месту жительства, после репозиции отломков проведена иммобилизация с помощью гипсовой повязки.

В результате клинического обследования выявлено: кожные покровы правой кисти и предплечья естественной окраски, деформация в области лучезапястного сустава, выступание головки локтевой кости в тыльную сторону, положительный тест «клавиши пианино» и «пресс-тест». Активные и пассивные движения в лучезапястном суставе ограничены, болезненны. Объем движений в поврежденном суставе: сгибание на 45°, разгибание на 60°, отведение и привидение на 10-15°, ограничение ротационных движений в пределах 70°.

При рентгенологическом исследовании правой кисти в двух проекциях: сросшийся со смещением перелом дистального эпиметафиза лучевой кости, вывих головки локтевой кости в тыльную сторону.

Заключение магнитно-резонансной томографии (МРТ) левого лучезапястного сустава: консолидированный перелом дистального эпиметафиза лучевой кости. Разрыв тыльной лучелоктевой и локтевой коллатеральной связки с тыльным смещением локтевой кости. Повреждение треугольного фиброзно-хрящевого комплекса в лучевой части.

При ультрасонографии (УСГ) установлены признаки повреждения лучевой части треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, теносиновита сухожилия локтевого разгибателя кисти, наличие свободной жидкости в кистевом суставе, признаки повреждения лучелоктевой связки (Фиг.1).

Выполнена операция: фиксация головки локтевой кости к лучевой спицами Киршнера с упорными площадками.

Устранение вывиха производили под проводниковой анестезией. Предплечье и кисть устанавливали в положение, между супинацией и пронацией. Вправление вывиха производили путем надавливания на головку локтевой кости и смещая в ладонную сторону. Устранение вывиха определялось характерным «щелчком», устранением деформации и появлением ротационных движений. После устранения вывиха головки локтевой кости в нижней трети обеих костей предплечья в поперечном направлении крестообразно друг другу проведены две спицы Киршнера с упорными площадками, сначала с локтевой, а затем с лучевой стороны. Спицы проводили чуть выше места сочленения локтевой и лучевой костей (на определенную высоту h>0), чтобы исключить вводом спицы повреждение суставной поверхности. При этом спицы вводили как можно ближе к дистальному лучелоктевому сочленению, чтобы спицами не нарушать функцию мышц предплечья. Спицы натягивали таким образом, чтобы упорные площадки приводили к устранению диастаза между костями предплечья в дистальном отделе и их взаимокомпрессии. Концы спиц скусили и погрузили под кожу.

На контрольных рентгенограммах правой кисти: правильное взаимоотношение суставных поверхностей, подвывих головки локтевой кости устранен. Спицы удалены через 6 недель, после чего назначен курс реабилитационного лечения, включающий в себя лечебную физкультуру, массаж, теплые ванны, физиотерапевтическое лечение.

Больная осмотрена через 2 года, жалоб не предъявляет. При контрольном диагностическом исследовании (клиническое обследование, УСГ (Фиг.2)) кистевого сустава достигнут полный объем ротационных движений, сгибания и разгибания, отсутствует болевой синдром, восстановилась сила схвата пальцев кисти, отсутствуют признаки теносиновита сухожилия локтевого разгибателя кисти, отмечаются признаки рубцевания треугольного фиброхряща в лучевой части. Результат лечения оценен как отличный.

Клинический пример №2. Больная С., 38 лет, поступила в 1 травматологическое отделение ГКБ №4 в плановом порядке с диагнозом: повреждения связок левого дистального лучелоктевого сочленения, вывихом головки локтевой кости в тыльную сторону. При осмотре больная предъявляла жалобы на боли в области левого лучезапястного сустава, ограничение ротационных движений, ограничение сгибания и разгибания кисти, снижение силы схвата пальцев кисти. Из анамнеза выявлено: травма в быту за 2 месяца до поступления, упала с упором на левую кисть. Лечилась амбулаторно гипсовой повязкой, без эффекта. При клиническом осмотре: кожные покровы левой кисти и предплечья естественной окраски, деформация в области лучезапястного сустава, выступание головки локтевой кости в тыльную сторону, положительный тест «клавиши пианино». Активные и пассивные движения в лучезапястном суставе ограничены, болезненны. Объем движений в поврежденном суставе: сгибание на 50°, разгибание на 70°, отведение и привидение на 10-15°, ротация на 70°.

На рентгенограммах левой кисти в двух проекциях: вывих головки локтевой кости в тыльную сторону, диастаз между лучевой и локтевой костью 4 мм.

При ультрасонографии (УСГ) установлены признаки повреждения лучевой части треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, признаки повреждения лучелоктевой связки.

Выставлен диагноз: вывих головки локтевой кости в тыльную сторону, повреждения связок левого дистального лучелоктевого сустава, повреждение треугольного фиброзно-хрящевого комплекса.

Выполнена операция: фиксация головки локтевой кости к лучевой спицами Киршнера с упорными площадками.

Устранение вывиха производили под проводниковой анестезией. Предплечье и кисть устанавливали в положение между супинацией и пронацией. Вправление вывиха производили путем надавливания на головку локтевой кости и смещая в ладонную сторону. После устранения вывиха головки локтевой кости в нижней трети обеих костей предплечья в поперечном направлении параллельно друг другу проведены две спицы Киршнера с упорными площадками, сначала с локтевой, а затем с лучевой стороны. При проведении спиц параллельно нижнюю спицу проводили чуть выше места сочленения локтевой и лучевой костей (на определенную высоту h>0), чтобы исключить вводом спицы повреждение суставной поверхности. При этом спицы вводят как можно ближе к дистальному лучелоктевому сочленению, чтобы спицами не нарушать функцию мышц предплечья. Спицы натягивали таким образом, чтобы упорные площадки приводили к устранению диастаза между костями предплечья в дистальном отделе и их взаимокомпрессии. Концы спиц скусили и погрузили под кожу.

На контрольных рентгенограммах левой кисти: правильное взаимоотношение суставных поверхностей, вывих головки локтевой кости устранен.

Спицы удалены через 6 недель, после чего назначен курс реабилитационного лечения, включающий в себя лечебную физкультуру, массаж, теплые ванны, физиотерапевтическое лечение.

Больная осмотрена через 1 год, жалоб не предъявляет. При контрольном диагностическом исследовании (клиническое обследование, УСГ) кистевого сустава достигнут полный объем ротационных движений, сгибания и разгибания, отсутствует болевой синдром, восстановилась сила схвата пальцев кисти, отмечаются признаки рубцевания треугольного фиброхряща в лучевой части. Результат лечения оценен как отличный.

Источники информации

1. Ашкенази А.И. Хирургия кистевого сустава. М.: Медицина, 1990.

2. Аренберг А.А., Каплан М.Н. Изолированный вывих головки локтевой кости. / Ортопедия травматология и протезирование. 1976, №12.

3. Закс Х.О., Лавров В.И. Ошибки и осложнения при лечении псевдоартрозов костей предплечья и нарушающих функцию кисти и лучезапястного сустава. / Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти. — М., 1975.

4. Козлов И.А., Коршунов В.Ф., Шелухина Л.И. Застарелые вывихи и переломовывихи лучевой кости в дистальном лучелоктевом суставе и их лечение. / Ортопедия травматология и протезирование, 1989, №1.

5. Реут Н.И., Кадыров Ф.А. Лечение изолированных повреждений дистального лучелоктевого сочленения. / Ортопедия, травматология и протезирование. 1971, №4.

Способ оперативного лечения вывиха головки локтевой кости, включающий вправление вывиха с фиксацией дистального лучелоктевого сочленения спицами, отличающийся тем, что производят вправление вывиха путем надавливания на головку локтевой кости в положении кисти и предплечья между супинацией и пронацией, после чего в нижней трети обеих костей предплечья в поперечном направлении параллельно или крестообразно друг другу проводят две спицы Киршнера с упорными площадками, сначала с локтевой, а затем с лучевой сторон, причем спицы натягивают таким образом, чтобы упорные площадки приводили к устранению диастаза между костями предплечья в дистальном отделе и их взаимокомпрессии, концы спиц скусывают и погружают под кожу, фиксацию продолжают в течение 6 недель, затем проводят восстановительное лечение.

Прежде всего подчеркнем, что повсеместно используемый ради удобства описательный термин «вывих головки локтевой кости» (от которого нет нужды отказываться) не является правильным: на самом деле обычно происходит смещение лучевой кости вместе с кистью в отношении зафиксированной (в локтевом и проксимальном лучелоктевом суставах) локтевой кости. Вместе с тем надо отметить, что иногда одновременно с вывихами в дистальном лучелоктевом суставе или без них возникают ограниченные ротации локтевой кости, подтверждаемые определенными клиническими проявлениями и необычным положением локтевой кости и ее шиловидного отростка. Крайняя степень ротационного смещения в дистальном лучелоктевом суставе описана недавно Н. Graham и соавт. (1985).

Смещения головки локтевой кости нередко сопутствуют повреждениям в области кистевого сустава. Чаще всего это наблюдается при переломах лучевой кости в типичном месте и их последствиях, реже при вывихах

костей запястья. Дистальное, дистально-тыльное смещение головки локтевой кости отмечают нередко при переломах головки лучевой кости или после ее резекции.

Намного реже бывают изолированные вывихи головки локтевой кости, встречающиеся в 2 раза реже вывихов пястных костей. Собственные наблюдения включают 15 подобных повреждений.

Для возникновения изолированного смещения головки локтевой кости должны действовать особые механизмы, приводящие к повреждению таких образований, как ладонная и тыльная лучелоктевые связки, локтевая коллатеральная связка запястья, локтезапястные связки и суставной диск; одновременно утрачивается удерживающая роль такого мощного стабилизатора, как локтевой разгибатель кисти . Это происходит при действии торсионных сил и форсированных предельных ротаций предплечья в отсутствие значительных продольных нагрузок .

Поскольку и переломы лучевой кости, и вывихи костей запястья обычно возникают при разгибании кисти и пронации предплечья, то это служит дополнительным подтверждением существующего представления, что изолированные ладонные смещения головки локтевой кости наступают при насильственной супинации, а тыльные — при насильственной пронации предплечья. Нередко полагают, что тыльные вывихи головки локтевой кости бывают чаще ладонных, но это основано на недоразумении, поскольку к тыльным вывихам причисляют и подвывихи. Если это учесть, то ладонные вывихи встречаются в 2— 3 раза чаще тыльных.

В отличие от изолированных вывихов сопутствующие смещения дистального конца локтевой кости обычно происходят в тыльную сторону. При переломах лучевой кости в типичном месте головка локтевой кости смещается не только к тылу (и изредка в ладонную сторону), но и дистально — в результате укорочения лучевой кости. При вывихах костей запястья сопутствующие подвывихи головки локтевой кости бывают нечасто и почти исключительно к тылу.

Если распознавание свежих подвывихов головки может быть затруднительным из-за наличия других повреждений, то симптомы изолированных вывихов весьма наглядны. При ладонном вывихе заметно сужен лучелоктевой размер кистевого сустава (с расширением тыльно

ладонного), имеется западение на тыле (где обычно видна и прощупывается головка), предплечье установлено в положении супинации, ротационные движения резко ограничены и болезненны. При тыльных вывихах головка заметно выступает к тылу, пружинит, нет сужения лучелоктевого размера, предплечье несколько пронировано, ротационные движения ограничены и болезненны. И тем не менее половину этих повреждений распознают с большим опозданием.

Закрытые вправления изолированных вывихов головки локтевой кости возможно осуществить при давности не свыше 10—Л4 дней. Но даже и в первые дни с момента травмы иногда это выполнить нелегко, в частности при ладонных вывихах. Начинают с растяжения кистевого сустава и умеренного лучевого отклонения кисти. Перед непосредственным вправлением бывает полезным «раскачивать» предплечье с перемежающейся дву- или трехкратной его ротацией. Затем хирург прижимает большие пальцы к головке (прощупываемой с ладонной стороны), удерживает ее и деликатно «отдавливает» в тыльно-локтевом направлении в момент форсированной пронации предплечья. Щелчок с исправлением деформации свидетельствует’ об успешности вправления. Тыльные вывихи (подвывихи) устраняются несколько легче посредством завершающей супинации предплечья, но и труднее удерживаются на месте. Пожалуй, самое ответственное — сохранить достигнутую репозицию и предотвратить возможный рецидив. Поэтому в позиции вправления —- супинации — после тыльных смещений и в среднем положении между пронацией и супинацией после ладонных вывихов накладывают гипсовую повязку с включением локтевого сустава на б нед. Намного надежнее временно стабилизировать дистальный лучелоктевой сустав чрескожным внесуставным проведением спиц (рис. 74).

Подвывихи головки локтевой кости, сопутствующие переломам лучевой кости или вывихам костей запястья, нередко устраняются в процессе вправления основных смещений.

При неубывающих функциональных нарушениях способ лечения выбирают в зависимости от давности и характера дезорганизации лучелоктевого сустава.

Свежие вывихи, которые, несмотря на обоснованные приемы, не удалось вправить, подлежат открытому устранению. Если этому препятствует оторванный суставной диск (что бывает нередко), то его приходится удалять.

застарелый вывих головки локтевой кости

Рис. 74. Свежий ладонный вывих головки локтевой кости трехдневной давности у больного 55 лет в результате форсированной супинации предплечья при фиксированной кисти (рентгенограммы), а — в боковой проекции выраженное выстояние локтевой кости и ее головки в ладонную сторону; в прямой проекции с тыльной укладкой — головка локтевой кости перекрывает край лучевой, шиловидный отросток локтевой кости сдвинут в лучевом направлении, а трехгранная кость выстоит за край локтевой; б — после закрытого вправления с чрескожной внесуставной стабилизацией лучелоктевого сустава двумя спицами.

Вероятно, есть смысл открыто вправлять застарелые вывихи давностью не свыше 1,5—2 мес. Позже само вправление становится трудным и травматичным, да и шансы на благоприятный функциональный исход уменьшаются.

Если речь идет о невправленных, застарелых подвывихах в лучелоктевом суставе, то нередко с течением времени после нескольких курсов консервативного лечения функция улучшается. И лишь стойкий болевой синдром, явления нестабильности в лучелоктевом суставе или резкое ограничение ротации служат показанием для вмешательств. Причиной продолжающихся болей при невправленных (да и вправленных) подвывихах головки может быть разорванный или дегенерированный суставной диск, тогда операция ограничивается его удалением.

При последствиях повреждений лучелоктевого сустава, в том числе и после переломов лучевой кости в типичном месте, могут остаться симптомы растяжения, разболтанности в суставе, включая и формирование рецидивирующих подвывихов головки локтевой кости. В таких случаях на первый план выступают не ограничения ротации, а нестабильность и неустойчивость в лучелоктевом суставе с болезненными защелкиваниями при пронации руки и выступающей головкой локтевой кости на тыле, слабостью схвата. Если при консервативном лечении в течение 4—5 мес эти явления не убывают, то показано оперативное лечение, направленное на восстановление стабильности лучелоктевого сустава.

К предложенным за последние 50 лет многочисленным реконструктивным операциям с созданием новых связок из сухожилий, фасций и полимерных материалов в настоящее время прибегают редко и неохотно. В подавляющей части они себя не оправдали из-за ненадежности и непредсказуемости исходов: или наступает выраженное ограничение ротации либо, наоборот, постепенно утрачивается удерживающая роль этих связок. Об эффективности недавно разработанных тенодезирующих операций с перемещением сухожилия локтевого сгибателя кисти судить еще преждевременно.

Более практична и проста операция с укреплением тыльной лучелоктевой связки . В модифицированном виде ее проводят так. Через тыльный доступ с рассечением капсулы и растянутой, ослабленной тыльной лучелоктевой связки обна

жают сустав и после ревизии удаляют грануляции и рубцы. Одновременно удаляют суставной диск, если он разорван и изменен. В положении пронации кисти головку локтевой кости прижимают и вставляют точно в сигмовидную впадину лучевой кости и стабилизируют сустав в этом положении двумя спицами Киршнера, проведенными чрескожно и внесуставно. Затем связку и капсулу прочно сшивают в виде дупликатуры. Одновременно укрепляют в канале сухожилие локтевого сгибателя кисти, если есть показания. Иммобилизацию — внутреннюю и наружную — проводят в течение 6 нед.

При стойких (фиксированных) застарелых вывихах и подвыв-ихах головки локтевой кости с выраженным ограничением или отсутствием ротации кисти вмешательства на мягких тканях бесполезны. В таких случаях уместна резекция дистального конца локтевой кости, сразу освобождающая лучелоктевой сустав от скованности. Используют тыльно-локтевой доступ между сухожилиями локтевых разгибателя и сгибателя кисти, избегая повреждения тыльной ветви локтевого нерва, огибающего головку локтевой кости. Длина резецируемого конца не должна превышать 2—2,5 см (с поправкой на минус- или плюс- варианты локтевой кости) со скошенностью от локтевого к лучевому краю и тщательным заглаживанием конца опила. Заметных различий в исходах экстрапериосталь- ных и субпериостальных резекций как будто нет, но при последних лучше идет подрастание регенерата с укреплением боковой связки. При резекции находящейся в ладонном смещении головки необходимо бережно выделять ее из спаяний, чтобы не травмировать находящийся рядом локтевой нерв. Для стабилизации свободного конца локтевой кости производят тенодез частью сухожилия локтевого разгибателя кисти. Для этого дистальный конец локтевой половины расщепленного вдоль сухожилия отсекают на 2—2,5 см проксимальнее линии опила кости, проводят через дрелевое отверстие вблизи опила, выводят через костномозговой канал в дистальном направлении и ушивают в виде петли при легком натяжении.

Однако резекция дистального конца локтевой кости (операция Дэррэка), считавшаяся почти универсальной при различных поражениях лучелоктевого сустава, помимо очевидных достоинств (простота и «стандартность» вмешательства, гарантированное устранение болей, удовлетворительное восстановление ротационных движений,

гладкое послеоперационное течение), имеет и ряд недостатков, обусловленных утратой поддержки локтевой половины кистевого сустава (нестабильность с возможным локтевым перемещением кисти, слабость схвата).

Поэтому, когда при выраженных посттравматических или иных изменениях в лучелоктевом суставе важно сохранить стабильность кистевого сустава, его опорность и силу, то более полезны восстановительные операции на костной основе в виде интенционных резекций локтевой кости (с лучелоктевым артродезом или без) и гемирезекций лучевой половины головки локтевой кости (операции Боверса и Уотсона). Однако последние несколько сложны и «прихотливы». Укорочения локтевой кости посредством резекции с низведением головки можно применять только тогда, когда отсутствуют заметные изменения боковых суставных поверхностей лучевой и локтевой костей.

НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ

Способ оперативного лечения вывиха головки локтевой кости

А.В.Скороглядов, Д.А.Магдиев, К.А.Егиазарян

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии педиатрического факультета, Москва (зав. кафедрой — проф. А.В.Скороглядов)

В статье описан разработанный авторами и внедренный в клиническую практику малотравматичный способ оперативного лечения вывиха головки локтевой кости с применением спиц Киршнера с упорными площадками. При использовании данного метода отсутствует возможность миграции спиц и рецидива вывиха головки локтевой кости, восстанавливаются полный объем движений в лучезапястном суставе и ротационные движения предплечья, нормализуется сила схвата пальцев кисти. У всех пациентов, прооперированных по данной методике, достигнуты отличные и хорошие результаты.

Ключевые слова: вывих головки локтевой кости, дистальный лучелоктевой сустав

Method of surgical treatment of ulna head luxation

A.V.Skoroglyadov, D.A.Magdiev, K.A.Egiazaryan

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University, Department of Traumatology, Orthopedics and Military Surgery of Pediatric Faculty, Moscow (Head of the Department — Prof. A.V.Skoroglyadov)

I The article describes invented by the authors and implemented into clinical practice minimal traumatic operative technique of ulna head luxation treatment with Kirschner’s wires and thrust pads. This method provides no risk of wire migration and ulna head dislocation recurrence, full recovery of motion in radioulnar joint and rotation of forearm, normalization of grip function of fingers. All treated with this method patients had excellent and good results. Key words: ulna head dislocation, distal radioulnar joint

В последнее время в отечественной и зарубежной литературе большое внимание уделяют диагностике и лечению свежих и застарелых повреждений связочного аппарата дистального лучелоктевого сустава. Однако до настоящего времени указанная патология остается актуальной проблемой травматологии и ортопедии. Вывихи головки локтевой кости, особенно в застарелых случаях, приводят к нестабильности кистевого и дистального лучелоктевого суставов. Изолированные вывихи головки локтевой кости происходят при форсированных ротационных движениях предплечья. В этих случаях повреждается также связочный аппарат дистального лучелоктевого сустава, суставной диск, утрачивается удерживающая роль локтевого разгибателя кисти. Пострадавшие чаще всего предъявляют жалобы на боли в области лучезапястного сустава, ограничение ротационных движений предплечья, снижение силы схвата кисти, наличие косметического дефекта. При клиническом

Для корреспонденции:

Егиазарян Карен Альбертович, кандидат медицинских наук,

старший лаборант кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой

хирургии педиатрического факультета Российского национального

исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова

Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1

Телефон: (495) 507-0222

E-mail: egkar@mail.ru

Статья поступила 29.04.2011 г., принята к печати 14.09.2011 г.

осмотре обращают на себя внимание симптомы нестабильности, среди которых превалируют симптомы «клавиши пианино», «пресс-тест», Ватсона и Ригана .

Для лечения свежих и застарелых вывихов головки локтевой кости применяют разнообразные виды оперативных вмешательств . Среди них наиболее известны операции Darrach — резекция головки локтевой кости по косой линии от основания шиловидного отростка к дистальному краю суставной поверхности головки локтевой кости, и Moora-Darrach — гемирезекция головки локтевой кости, когда удаляют ее суставную поверхность, но сохраняют шиловидный отросток и всю внутреннюю часть .

Операция Sauve-Kapandji, предложенная в 1936 г., включает в себя резекцию сегмента нижней трети локтевой кости, создание искусственного ложного сустава в этой зоне и артродез дистального лучелоктевого сустава . В послеоперационном периоде удается добиться увеличения объема ротационных движений и силы захвата пальцев кисти.

Вышеперечисленные способы оперативных вмешательств увеличивают амплитуду ротационных движений, улучшают функцию кисти, однако имеют ряд недостатков.

Так, например, операция Darrach по резекции головки локтевой кости приводит к значительному ослаблению силы захвата пальцев кисти, дислокации костей запястья в локтевую сторону, развитию нестабильности кистевого сустава и

Рис. 1. Схема фиксации спицами Киршнера с упорными площадками (параллельное проведение). 1 — лучевая кость; 2 — локтевая кость; 3 — спицы Киршнера; 4 — упорные площадки.

деформирующему артрозу. Вследствие этого в большинстве случаев данную операцию выполняют у пациентов пожилого и старческого возраста.

Операция Моога-ОаггасИ по гемирезекции по своей сути представляет резекционную артропластику дистального лу-челоктевого сочленения, в результате чего восстанавливаются безболезненные движения в суставе. Однако в ней нет элементов, стабилизирующих дистальный конец локтевой кости.

Операция Баиуе-КарапС^ приводит к избыточной подвижности проксимального конца локтевой кости, дислокации ее в межкостный промежуток и образованию ульнарно-лучевого импинджмента — болезненной зоны в точке контакта с лучевой костью.

Таким образом, для вышеуказанных способов характерны избыточная травматичность, необходимость вскрытия сустава, вероятность отдаленных осложнений со стороны костей запястья (при резекции головки локтевой кости), недостаточная эффективность лечения.

Цель исследования — разработать малотравматичный способ оперативного лечения при изолированных свежих и застарелых вывихах головки локтевой кости.

Пациенты и методы

У 38 больных с изолированными вывихами головки локтевой кости после устранения вывиха был применен метод чрескожной диафиксации спицами Киршнера головки локтевой кости к лучевой. Из них у 5 пациентов диафиксацию выполняли спицами с упорными площадками. Большинство пациентов (23 человека — 60,5%) находились в наиболее трудоспособном возрасте от 18 до 40 лет, повреждения в 1,5 раза чаще встречались у мужчин (25 случаев — 65,7%). У 23 (60,5%) больных была травма правого лучелоктевого сустава, у 15 (39,5%) — левого. Все пострадавшие имели застарелые повреждения, что было связано с поздним (спустя 1-3 мес после травмы) обращением за медицинской помощью, ошибками диагностики и лечения (вторичные смещения после устранения вывиха).

Рис. 2. Схема фиксации спицами Киршнера с упорными площадками (крестообразное проведение). 1 — лучевая кость; 2 -локтевая кость; 3 — спицы Киршнера; 4 — упорные площадки.

Техника операции. Верхнюю конечность укладывают на приставной столик в положении кисти и предплечья между супинацией и пронацией. Выполняют проводниковую анестезию и, путем надавливания на головку локтевой кости, производят вправление вывиха. После этого в нижней трети обеих костей предплечья в поперечном направлении параллельно (рис. 1) или крестообразно (рис. 2) друг другу проводят две спицы Киршнера с упорными площадками сначала со стороны локтевой кости, а затем со стороны лучевой. При параллельном проведении нижнюю спицу проводят чуть выше места сочленения локтевой и лучевой костей (на высоту h >0), чтобы исключить повреждение суставной поверхности. При этом необходимо вводить спицы как можно ближе к дистальному лучелок-тевому сочленению, чтобы не нарушать ими функцию мышц предплечья.

Спицы натягивают таким образом, чтобы упорные площадки приводили к устранению диастаза между костями предплечья в дистальном отделе и их взаимокомпрессии. Концы спиц скусывают и погружают под кожу. Фиксация

Рис. 3. Рентгенограммы при поступлении.

А.В.Скороглядов и др. / Вестник РГМУ, 2011, №5, с. 72-75

Рис. 4. МРТ при поступлении.

продолжается в течение 6 нед. Далее проводят восстановительное лечение.

Восстановительный период составляет 3-4 нед. Больным назначают теплые ванны с морской солью 2 раза в день, массаж предплечья и кисти, лечебную физкультуру и физиотерапевтическое лечение.

Результаты исследования и их обсуждение

Отдаленные результаты лечения были оценены у 22 (57,8%) из 38 больных, прооперированных по поводу изолированного вывиха головки локтевой кости. Обследование проводили не ранее 6 мес после операции -в сроки, достаточные для восстановления функциональной активности конечности.

Критерием положительных исходов лечения при изолированных вывихах головки локтевой кости является восстановление не только правильного взаимоотношения костей в суставе, но и стабилизирующего их связочного аппарата. Выполнение тестов на стабильность кистевого сустава до операции и в отдаленные сроки после ее проведения показало высокую эффективность предлагаемого метода лечения.

Хорошие результаты показаны у 19 (86,4%) больных, удовлетворительные — у 3 (13,6%), неудовлетворительные -не наблюдались.

Осложнения возникли у 2 (9,1%) больных. Причиной данных осложнений была миграция спиц Киршнера, которая развилась в ближайшие 3-4 нед после операции. В этих случаях проведены повторные оперативные вмешательства и применен метод диафиксации спиц Киршнера с упорными площадками, что позволило добиться положительных результатов. С внедрением данной методики осложнений в виде миграции спиц в последующем мы не наблюдали.

Предлагаемый нами способ оперативного лечения вывиха головки локтевой кости с применением спиц Киршнера с упорными площадками исключает осложнения, имеющиеся у существующих аналогов. Преимущества метода заключаются в предупреждении посттравматических болей в суставе, а восстановление связок дистального лучелоктевого сустава и треугольного фиброзно-хрящевого комплекса за счет рубцевания исключает нестабильность дистального лучелоктевого сустава и приводит к восстановлению полного объема ротационных движений предплечья, нормализует силу схвата пальцев кисти .

Клинический пример

Больная В., 55 лет, поступила в клинику хирургии кисти ГКБ №4 с жалобами на боли в области правого лучезапяст-ного сустава, ограничение ротационных движений, снижение силы схвата пальцев кисти, нарушение чувствительности в зоне иннервации срединного и локтевого нервов.

Из анамнеза: травма получена 8 мес назад, лечилась ам-булаторно по поводу перелома дистального эпиметафиза лучевой кости гипсовой повязкой.

При клиническом обследовании выявлены: деформация в области лучезапястного сустава, выступание головки локтевой кости в тыльную сторону, положительный тест «клавиши пианино» и «пресс-тест». Ограничение и болезненность активных и пассивных движений в лучезапястном суставе. Снижение чувствительности и парестезии по срединному и локтевому типу.

Рентгенологическое исследование правой кисти в двух проекциях показало сросшийся со смещением перелом дистального эпиметафиза лучевой кости, подвывих головки локтевой кости в тыльную сторону (рис. 3).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) выявила консолидированный перелом дистального эпиметафиза лучевой кости. Разрыв тыльной лучелоктевой и локтевой коллатеральной связки с тыльным смещением локтевой кости. Повреждение треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (ТФХК) в центральной части. Теносиновит сухожилий сгибателей пальцев кисти в карпальном канале (синдром кар-пального канала), синовит (рис. 4).

На ультрасонографии (УСГ) установлены признаки повреждения центральной части ТФХК, синовит, теносиновит сухожилия локтевого разгибателя кисти, теносиновит сухожилий сгибателей пальцев кисти. Спаечный процесс в мягких тканях предплечья и запястья с признаками сдавления срединного и локтевого нервов в дистальной трети и у входа в карпальный и Гийонов каналы.

Заключение электронейромиографии: посттравматическая умеренно выраженная нейропатия срединного и локтевого нервов на уровне нижней трети правого предплечья.

На основании комплексного анализа результатов исследования поставлен диагноз: сросшийся со смещением пере-

Рис. 5. Рентгенограммы после операции.

Рис. 6. Рентгенограммы через 2 года после операции.

лом дистального эпиметафиза лучевой кости с подвывихом головки локтевой кости в тыльную сторону. Повреждение ТФХК. Нейропатия срединного и локтевого нервов.

Учитывая сопутствующую патологию, на первом этапе оперативного лечения был произведен невролиз срединного и локтевого нервов в нижней трети предплечья. В восстановительном периоде больная получала медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Через 2 мес при контрольном диагностическом исследовании, клиническом обследовании и УСГ отмечено улучшение чувствительности пальцев кисти, прекращение парестезий, устранение признаков сдавления нервов на сонограммах.

На втором этапе под проводниковой анестезией произведено закрытое устранение подвывиха головки правой локтевой кости, чрескожная диафиксация спицами Киршнера с упорными площадками. Контрольная рентгенограмма показывает правильное взаимоотношение суставных поверхностей, устранение подвывиха головки локтевой кости (рис. 5). Послеоперационный период — без осложнений. По прохождении болевого синдрома были назначены активные движения в лучезапястном суставе и в суставах пальцев кисти с ограничением ротационных движений предплечья. Спицы удалены через 8 нед. Далее в течение 4 нед больная получала курс реабилитационного лечения, включая лечебную физкультуру, массаж, теплые ванны, физиотерапевтическое лечение.

Больная осмотрена через 2 года после операции. Жалоб не предъявляет. Полный объем движений в лучезапястном суставе. Результат лечения оценен как отличный (рис. 6).

Заключение

Нами разработан и внедрен в клиническую практику новый способ оперативного лечения вывиха головки локтевой кости (патент № 2414187 РФ). Принципиально важным является то, что данный способ позволяет повысить эффективность лечения без существенного увеличения его травматизма. Повышение эффективности операции объясняется тем, что отсутствует возможность рецидива вывиха головки локтевой кости и миграции спиц. Результативность лечения предлагаемым способом возрастает, так как увеличивается объем движений, в том числе ротационных, при сохранении силы захвата и отсутствии болевого синдрома. Разработанный перспективный способ оперативного лечения вывиха головки локтевой кости можно рекомендовать в практику травматологических и специализированных отделений хирургии кисти.

Литература

1. Regan J.M. Derangement of the inferior radio-ulnar joint: Thesis, Mayo Gradúate School of Medicine, University of Minnesota. Rochester, 1945.

2. Reagan D.S., Linscheid R.L., Dobyns J.H. Lunotriquetral sprains // J Hand Surg. 1984. V.9. №4. P.502-514.

3. Lester B., Halbrecht J., Levy I.M. «Press test» for diagnosis of TFCC tears of the wrist // Ann Plast Surg. 1995. V.25. №1. P.41-45.

4. Watson H.K., Gabuzda G.M. Matched distal ulna resection for posttraumatic disorders of the distal radioulnar joint // J Hand Surg. 1992. V.17A. №5. P.724-730.

5. Ашкенази А.И. Хирургия кистевого сустава. М.: Медицина, 1990. 352 с.

6. Козлов И.А., Коршунов В.Ф., Шелухина Л.И. Застарелые вывихи и переломо-вывихи лучевой кости в дистальном лучелоктевом суставе и их лечение // Ортопед., травматол. и протезир. 1989. №1. С.49-51.

7. Никитин В.Ю., Ломая М.П. Паллиативные операции при лечении застарелых повреждений и заболеваний дистального лучелоктевого сочленения // Травматол. и ортопед. России. 2007. №2. С.74-77.

8. Sauve L., Kapandji M. Nouvelle technique de traitement chirurgical ties luxations recidivantes isolees de l’extremite inferieure de cubitus // J de Chirurgue. 1936. V.47. P.589-594.

9. Патент № 2414187 РФ. Способ оперативного лечения вывиха головки локтевой кости / Скороглядов А.В., Магдиев Д.А., Егиазарян К.А. № 2009141219/14. Заявл. 10.11.2009. Опубл. 20.03.2011. Бюл. №8.

Информация об авторах:

Скороглядов Александр Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1 Телефон: (495) 952-5461

Магдиев Джамалутдин Алилович, доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1 Телефон: (495) 954-0201

Сложную категорию больных представляют пациенты с застарелыми невправленными вывихами и переломовывихами. Эта патология встречается, главным образом, в области локтевого сустава, в других суставах она представляет относительную редкость. С застарелыми вывихами и переломовывихами нами наблюдались 134 пациента. Наиболее многочисленную группу составляют дети с застарелыми вывихами обеих костей предплечья и одновременными переломами одного или нескольких анатомических образований локтевого сустава: медиального надмыщелка, головочки плечевой кости, блока и головки лучевой кости.

Отдельно выделяются застарелые переломовывихи головки лучевой кости, головочки плечевой кости и блока. Все это последствия серьезных ошибок клинической и рентгенологической диагностики, составляющих исключительно сложную проблему для возможностей радикального восстановительного лечения. Если при последствиях внесуставных переломов до 3—4-недельной давности можно обойтись консервативными мерами в виде закрытых остеоклазий с благоприятными результатами, то при застарелых вывихах и переломовывихах лечение может быть только хирургическим, также не всегда обеспечивающим полное анатомическое и функциональное восстановление конечности.

При застарелых вывихах обеих костей предплечья с сопутствующими внутрисуставными переломами выбор лечебной тактики представляет весьма серьезную задачу. Она решается с учетом разновидности повреждения, давности травмы, степени сохранившейся функции конечности и перспектив компенсаторных возможностей детского организма. Независимо от разновидности переломовывиха во всех случаях первоначально должен быть устранен вывих. При давности травмы до года можно пытаться достичь этого консервативным путем с помощью разработанной нами специальной методики раздельного скелетного вытяжения отдельными встречными спицами, введенными одна — выше надмыщелков плечевой кости, другая — у основания локтевого отростка. Это позволяет наиболее щадящим образом последовательно устранять переднезадние и боковые компоненты смещения. При большом искусстве владения компрессионно-дистракционным методом той же цели можно добиться с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов, но нам представляется это значительно сложнее и в техническом, и в прогностическом отношении. При большей давности патологии ставятся показания к открытому вправлению, причем, если требуется — с элементами артропластики. В последующем через 2—3 недели после заживления операционной раны применяем скелетное вытяжение или накладывается шарнирно-дистракционный аппарат. Приводим одно из наших наблюдений.

Мальчик К., 13 лет, поступил с тугоподвижностью в правом локтевом суставе 3-летней давности. Рука в полуразогнутом положении, движения возможны в пределах 20—60°. Отмечается значительная атрофия плеча и предплечья, область локтевого сустава, деформирована, предплечье смещено кзади и в латеральную сторону. Чрезмерно контурируются и отчетливо пальпируются выстоящие локтевой отросток и медиальный надмыщелок. На рентгенограмме определяется заднелатеральный вывих обеих костей предплечья и компенсаторный костный регенерат, образовавшийся по боковой поверхности мыщелка плечевой кости, артикулирующий с головкой лучевой кости. Произведено открытое сопоставление суставных поверхностей всех трех суставообразующих костей с иссечением регенерата. Иммобилизация конечности осуществлялась задней гипсовой шиной. К концу третьей недели после заживления операционной раны был наложен шарнирно-дистракционный аппарат конструкции Илизарова. Медленно и постепенно на протяжении недели был достигнут необходимый диастаз между суставными поверхностями. Первые 2 недели аппарат был на режиме фиксации, затем началась дозированная разработка движений в локтевом суставе, продолжающаяся около месяца. Еще в течение месяца аппарат использовался для поддержания достигнутого диастаза. Через 3 месяца аппарат был снят и продолжена лечебная гимнастика, массаж мышц плеча и предплечья, а также легкие тепловые процедуры.

Во время контрольного осмотра через год отмечена хорошая амплитуда движений в локтевом суставе (сгибание до 140°, разгибание — до 15°), значительно уменьшились явления атрофии мышц. На рентгенограмме отмечается сохранение щели локтевого сустава, оформившиеся суставные поверхности и окрепшая структура костной ткани. Во время оперативного вмешательства в каждом конкретном случае вопрос об отломанном костном фрагменте решается индивидуально. Морфологически хорошо сохранившиеся отломки головочки плеча, блока и головки лучевой кости сопоставляются и фиксируются спицами. Медиальный надмыщелок при невозможности его сопоставления и фиксации удаляется, отделенные от него во время операции сухожилия и связки подшиваются к материнскому ложу. При глубоких некродистрофических изменениях свободные костные фрагменты бережно удаляются, материнское ложе аккуратно моделируется.

При деформациях суставных концов костей на почве неправильно сросшихся фрагментов после эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов предпочтительны корригирующие околосуставные остеотомии с фиксацией фрагментов спицами. Разъединение неправильно сросшихся фрагментов на уровне ростковой зоны чревато нарушением последующего роста и развитием эпифизов, вторичными искривлениями и отставанием роста конечности. 78 больных разного возраста поступили с изолированными застарелыми вывихами головки лучевой кости при давности патологии от 2—3 месяцев до 3 лет. Основными причинами были невнимательный первичный осмотр ребенка, пренебрежение рентгенологическим методом исследования и недостаточная осведомленность врачей в клинической и рентгеноло гической симптоматологии этого типичного для детского возраста повреждения. Типичный застарелый вывих головки лучевой кости встречается в двух разновидностях: как самостоятельное повреждение и в сочетании с переломом локтевой кости на уровне диафиза (переломовывих Монтеджа), метафиза (переломовывих Брехта) и эпифиза  (переломовывих Мальгеня). Основным клиническим симптомокомплексом невправленного вывиха головки лучевой кости является нестабильность локтевого сустава: неполное сгибание и разгибание в локтевом суставе, невозможность полной супинации и избыточная боковая подвижность предплечья.

Вывихнутая головка лучевой кости под воздействием прикрепляющейся двуглавой мышцы плеча чаще всего пальпируется в области локтевого сгиба. При внешнем осмотре обращают на себя внимание умеренная атрофия мышц всей конечности. Правильность диагноза подтверждается данными рентгенографии локтевого сустава: нарушением противопоставления головки лучевой кости контуру головочки плечевой кости, разобщением костей предплечья в области проксимального радиоульнарного сочленения. Существенной особенностью этих вывихов или подвывихов является то, что они со временем прогрессируют. Этому способствует, главным образом, прикрепляющаяся к бугристости лучевой кости функционирующая мышца плеча. В одних случаях, чаще при подвывихах, продолжающаяся функциональная деятельность этой мышцы приводит к возникновению привычного вывиха головки лучевой кости. В других — в связи со стойкой контрактурой двуглавой мышцы развивается высокий вывих. В ряде случаев у этих больных наблюдаются явления первичного или вторичного травматического неврита лучевого нерва, скоро проходящего после оперативного устранения вывиха.

Лечение застарелых вывихов головки лучевой кости — только хирургическое. Ввиду исключительной склонности к раннему «старению» эти вывихи очень скоро становятся невправимыми закрытым путем. Стойким препятствием к сопоставлению вывихнутой головки служат рано развивающиеся внутри- и околосуставные рубцовые процессы в области лучелоктевого и плечелучевого сочленений.

В связи с этим, разрабатывая эффективный способ оперативного лечения этой патологии, мы исходили из того, что во время открытого вмешательства должны быть достигнуты полная конгруэнтность в лучелоктевом и плечелучевом суставах, а также стабильная фиксация вправленной лучевой кости, способная на определенное время воспрепятствовать двуглавой мышце плеча вызвать вторичное смещение головки луча и рецидив вывиха. Больше того, неоднократно оперируя больных с рецидивами застарелых вывихов, поступивших из других лечебных учреждений, которым уже производились ауто- или аллопластические восстановительные операции кольцевидной связки, мы наблюдали выраженное рубцовое разрастание вокруг вывихнутой головки лучевой кости. Среди этих Рубцовых масс восстановленную связку, как таковую, четко различить не представлялось возможным, ввиду замуровывания и превращения пересаженного фасциального или сухожильного трансплантата в рубцовую ткань. В области его трансоссальной фиксации к локтевой кости имелись остеофиты, которые в ряде случаев даже приводили к образованию лучелоктевого синостоза между разошедшимися костями предплечья.

Эти наблюдения наводили на мысль, что функциональная состоятельность лучеплечевого сочленения после открытого вправления застарелого вывиха определяется не столько искусственной заменой поврежденной кольцевидной связки, сколько стабильностью достигнутого контакта головки лучевой кости с локтевой и плечевой костями. Поэтому в наших операциях основное внимание уделялось, главным образом, тщательному иссечению рубцовой ткани в области лучевой суставной вырезки локтевой кости и прочной внесуставной, трансоссальной фиксации вправленной лучевой кости к метафизу локтевой с помощью спицы.

Техника операции. Операция производится из заднелатерального доступа, наиболее приемлемого для этой области. После освобождения лучевой вырезки локтевой кости от рубцов при обязательном сохранении даже измененного хрящевого покрова бережно выделенный из мягких тканей проксимальный отдел лучевой кости вправляется и фиксируется к локтевой кости в положении супинации предплечья. Спица вводится вручную со стороны операционной раны. Лучевую кость спица проходит непосредственно над ее бугристостью по направлению снаружи внутрь и спереди назад. Вращательными движениями она плотно внедряется в метафиз локтевой кости дистальнее лучевой суставной вырезки.

Для восстановления кольцевидной связки используются оставшиеся у мест прикрепления к локтевой кости измененные ее участки вместе с рубцами. Остальная часть восполняется за счет квадратной связки, страдающей при этом повреждении значительно меньше. После зашивания операционной раны наружный конец спицы оставляется поверх кожи. Трансартикулярная фиксация лучевой кости через головочку мыщелка плечевой кости в таких случаях нежелательна, она травматична и не обеспечивает должного контакта между костями предплечья. Иммобилизация конечности задней гипсовой шиной осуществляется в положении супинации согнутого под прямым углом предплечья.

Через 3 недели шина превращается в съемную и начинается постепенное восстановление сгибательноразгибательных движений. Сгибательные движения обычно восстанавливаются легко, а в разработке функции разгибания предплечья очень важную роль играет оставленная еще на 2—3 недели спица, прочно фиксирующая между собой кости предплечья и препятствующая двуглавой мышце плеча смещать вправленную лучевую кость в прежнее положение вывиха. Если спица не вызывает реактивных изменений в окружающих тканях, ее целесообразно не извлекать до полного восстановления разгибательной функции локтевого сустава, что очень важно для предупреждения рецидива вывиха.

В среднем для этого требуется 5—6 недель. Спица извлекается вручную вращательными движениями. Продолжая разработку функции локтевого сустава, выгоднее сохранять положение супинации предплечья и кисти и в первое время не спешить предпринимать специальные усилия для восстановления пронации. Пронационная функция предплечья восстанавливается постепенно, в основном на заключительном этапе физиофункционального лечения.

Мальчик М., 10 лет, поступил через 6 месяцев после травмы с застарелым вывихом головки лучевой кости и выраженным оссификатом, образовавшимся над вывихнутой головкой после четырехкратного безуспешного вправления вывиха под наркозом. Из зад не наружно го доступа к плечелучевому сочленению было произведено удаление оссификатов, рубцовых тканей и открытое вправление лучевой кости с трансоссальной функцией ее к локтевой с помощью спицы. Кольцевидная связка восстановлена из местных тканей. После трехнедельной иммобилизации конечности гипсовой шиной начата постепенная разработка сгибательно-разгибательных движений в локтевом суставе. Через 5 недель спица удалена, продолжена разработка сгибательно-разгибательных и про- и супинационных движений еще в течение 2 недель в стационаре, затем мальчик был выписан на амбулаторное лечение. При контрольном обследовании через 6 месяцев после операции отмечено полное анатомическое и функциональное восстановление конечности.

Пунктуальная щадящая тактика на протяжении всего периода лечения дает возможность избежать таких серьезных осложнений, как рецидивы вывиха или подвывиха, стойкие про- и супинационные контрактуры, оссифицирующие процессы, а также лучелоктевые синостозы и обеспечивает полное анатомическое и функциональное восстановление поврежденной конечности. Вывих головки лучевой кости может оказаться невправимым, когда в проксимальном отделе предплечья нарушается целостность межкостной мембраны и возникает интерпозиция мышц, а иногда вместе с ними и глубокой ветви лучевого нерва, обусловливая клиническую картину нарушения иннервации мышц — разгибателей пальцев и кисти.

Обычно это наблюдается при передних и переднемедиальных вывихах головки лучевой кости, как изолированных, так и в сочетании с переломами локтевой кости. Неблагоприятные исходы в виде рецидива вывиха или подвывиха возможны в тех случаях, когда при большой давности застарелого вывиха (свыше 2—3 лет) преждевременно (менее 5—6 недель) после операции удаляется спица. Возможна также стойкая тугоподвижность в радиоульнарном сочленении при травматичном проведении оперативного вмешательства, когда во время операции вместе с рубцами травмируется или удаляется покровный хрящ из суставной поверхности в области лучевой вырезки локтевой кости.

Застарелые вывихи головки лучевой кости в сочетании с переломами локтевой также не являются большой редкостью. Таких больных нами наблюдалось 76. Они представляют большие трудности как в диагностическом, так и в лечебно-тактическом отношениях. При наличии перелома поверхностно расположенной локтевой кости и вывиха глубжележащей головки лучевой больше себя проявляют клинические сиптомы перелома. На них больше обращается внимания при первичном осмотре ребенка, а вывих нередко остается нераспознанным. Рентгенография, назначенная на область перелома, без достаточного опыта также может дезориентировать, ввиду целости лучевой кости и отсутствия значительного смещения отломков локтевой. В то же время хорошо известно, что изолированные переломы локтевой кости без перелома или вывиха лучевой являются казуистической редкостью и требуют полной уверенности в достоверности диагноза.Для таких случаев Мальгенем было выдвинуто правило: при каждом изолированном переломе локтевой кости независимо от смещения отломков следует всегда убедиться, что не произошел вывих головки лучевой. Внимательное клиническое обследование и дополнительная рентгенография локтевого сустава помогают избежать диагностической ошибки.

В застарелых случаях лечебная тактика при этих повреждениях представляет значительные трудности. Спустя 2—3 недели после травмы бескровное вправление этого переломовывиха становится практически невозможным. А в еще более поздние сроки помимо увеличения вторичного смещения деформация у ребенка прогрессирует за счет продолжающегося роста и искривления обеих костей предплечья. Анатомического и функционального восстановления конечности у таких пациентов приходится добиваться путем сложных реконструктивных операций с использованием дистракционных аппаратов. В ряде случаев этим переломовывихам сопутствуют стойкие парезы лучевого нерва, в значительной мере усугубляющие и без того серьезный прогноз. При 1—2-недельной давности переломовывиха Монтеджа вправить вывих головки лучевой кости и восстановить правильную ось локтевой еще возможно закрытым путем. Существующие в таких случаях трудности удержания достигнутого положения фрагментов можно преодолеть предельным сгибанием предплечья, при котором вправленная головка луча надежно фиксируется в плечелучевом и лучелоктевом суставах нависающей над ней лучевой ямкой плечевой кости.

При отсутствии признаков нарушения кровообращения в дистальных отделах конечности, что вполне возможно в несвежих случаях, иммобилизация задней гипсовой шиной может продолжаться до 4—5 недель. За это время срастаются костные отломки локтевой кости и закрепляется на своем месте головка лучевой. Затем следует продолжительная реабилитационная физиофункциональная терапия. Разумеется, что после столь продолжительной иммобилизации долго восстанавливается функция конечности. Однако, если учесть, что после оперативных вмешательств по поводу застарелого вывиха лучевой кости и сопутствующего неправильно срастающегося перелома локтевой кости на последующее восстановительное лечение времени уходит не меньше, возможность успешного бескровного лечения в первую — вторую неделю после травмы себя оправдывает. В более поздние сроки предпочтительно щадящее оперативное лечение в разных вариантах в зависимости от возраста ребенка, давности повреждения, величины деформации локтевой кости, высоты смещения лучевой кости, степени нарушения функции локтевого сустава и т. д.

В пределах первого — второго полугодий после травмы, когда имеется неправильно сросшийся перелом локтевой кости с выраженной углообразной ее деформацией и невысоким смещением лучевой кости, из разреза в 1 — 1,5 см по заднемедиальной поверхности предплечья на уровне вершины искривления производится поднадкостничная остеотомия локтевой кости, а из заднелатерального доступа в области локтевого сустава осуществляется открытое вправление головки лучевой. В тех случаях, когда после исправления оси локтевой кости головка лучевой хорошо вправляется и удерживается в центрированном положении при сгибании и разгибании предплечья, операция ограничивается интрамедуллярной фиксацией фрагментов локтевой кости тонким эластичным стержнем и зашиванием обеих операционных ран. При латеральных вывихах головки лучевой кости с большим диастазом между костями предплечья, свидетельствующем о разрушении межкостной мембраны, открыто вправленная головка луча, несмотря на исправление оси локтевой кости, не удерживается на своем месте. У этих больных ее фиксируют во время операции спицей к метафизу локтевой кости, как и при застарелых изолированных ее вывихах.

У детей до 10-летнего возраста в таких случаях интрамедуллярный остеосинтез локтевой кости после остеотомии может не понадобиться. У детей более старшего возраста чаще приходится прибегать к остеосинтезу локтевой кости и к трансоссальной фиксации вправленной головки лучевой. Нам думается, что трансартикулярной фиксации вправленной лучевой кости при этой патологии следует избегать, как более травматичной по сравнению с трансоссальной внесуставной. Если почему-то она предпринимается, тогда интрамедуллярная фиксация остеотомированной локтевой кости бывает не обязательной. Приводим одно из наших наблюдений.

Мальчик К., 5 лет, поступил через 6 месяцев после травмы. При обследовании отмечается умеренная атрофия и варусное искривление левого предплечья. В проксимальном его отделе с наружной стороны пальпируется вывихнутая головка лучевой кости. В связи с сопутствующим парезом глубокой ветви лучевого нерва отсутствуют супинация предплечья и активное разгибание кисти и пальцев. На рентгенограмме отмечается передненаружный вывих вторично искривленной лучевой кости и срастающийся диафизарный перелом локтевой кости со смещением отломков под углом, открытым в перед немедиальном направлении. Произведена под надкостничная корригирующая остеотомия локтевой и открытое вправление головки лучевой с трансартикулярной фиксацией спицей, проведенной через головочку плечевой кости. Проведение спицы трансартикулярно в данном случае было вынужденным с целью одновременной фиксации вправленной лучевой кости и удержания исправленной оси локтевой. Вмешательство на нерве не производилось. Иммобилизация конечности гипсовой шиной продолжалась 3 недели, после чего спица была извлечена и начата осторожная дозированная разработка вначале сгибательно-разгибательных, а еще через 2 недели — про- и супинационных движений. Через 2 недели после операции появились признаки восстановления функции лучевого нерва, через 3 месяца после операции функция конечности полностью восстановилась. На контрольной рентгенограмме через 6 месяцев отмечается правильное взаимоотношение костей в локтевом суставе и значительное восстановление оси обеих костей предплечья.

Особые трудности для лечения представляют своеобразные переломовывихи предплечья у детей до 10-летнего возраста, когда при определенном механизме травмы и виде тупого насилия с медиальной стороны верхняя половина локтевой кости растрескивается и выгибается в латеральном направлении, выталкивая лучевую кость в положение бокового вывиха. Установить такую деформацию даже в свежих случаях очень непросто. Требуется весьма энергичное давление на вывихнутую лучевую кость с двоякой целью — устранение вывиха и вправленной лучевой костью исправление оси локтевой кости.

В застарелых случаях для этого приходится вмешиваться хирургическим путем и по поводу застарелого вывиха головки лучевой кости, и по поводу стойкой дугообразной деформации локтевой. Опыт операций при этих сложных деформациях показывает, что после остеотомии на вершине дуги искривления локтевой кости оба ее фрагмента остаются искривленными и в них ввести прямой металлический стержень не представляется возможным. В таких случаях в искривленную локтевую кость детский эластичный стержень вводится до остеотомии таким образом, чтобы он повторил кривизну костно-мозгового канала. Затем после выделения вывихнутой головки лучевой кости отдельным доступом производится остеотомия и исправление кривизны локтевой кости вместе со стержнем. В этом случае при открытых обеих операционных ранах одновременно исправляется ось локтевой кости и вправляется на свое место головка лучевой. После визуальной проверки конгруэнтности головки луча и головочки плечевой кости обе раны зашиваются. Иммобилизация согнутой под прямым углом конечности после операции осуществляется гипсовой шиной на протяжении 3—4 недель в зависимости от разновидности вмешательства.

Девочка М., 11 лет, поступила через год после травмы. При внешнем осмотре отмечается умеренная атрофия и варусная деформация предплечья с выпячиванием проксимального отдела лучевой кости в латеральную сторону. Сгибательно-разгибателъные движения в полном объеме, умеренно ограничена пронация. На рентгенограмме имеется латеральный вывих головки лучевой кости, посттравматическое дугообразное искривление локтевой кости и вторичное искривление вывихнутой лучевой. Произведена поднадкостничная корригирующая остеотомия локтевой кости после предварительного введения в нее металлического стержня и открытое вправление головки лучевой кости с трансоссальной внесуставной фиксацией спицей к метафизу локтевой. В течение трех недель осуществлялась иммобилизация гипсовой шиной, после чего стержень из локтевой кости был извлечен и начата дозированная разработка движений в локтевом суставе до полного восстановления разгибания предплечья. Спица, фиксирующая вправленную лучевую кость, была извлечена спустя 6 недель после операции. Полное восстановление функции конечности достигнуто через 3 месяца, исправление оси обеих костей предплечья констатировано на контрольном осмотре через год после операции.

При большой давности деформации, когда искривленная локтевая кость начинает отставать в росте, а вывихнутый проксимальный отдел лучевой кости смещается намного выше уровня суставной щели, предпринимается классическая оперативная методика с использованием компрессионно-дистракционного метода лечения. На вершине деформации производится поднадкостничная остеотомия локтевой кости. Операционная рана зашивается, на область предплечья накладывается аппарат Илизарова с введением спиц в проксимальный фрагмент локтевой кости и в дистальные отделы обеих костей предплечья. Путем дистракции выравнивается и удлиняется локтевая кость и низводится лучевая. В ряде случаев по мере растяжения и достижения супинационного положения предплечья на этапе дистракции низведенная головка лучевой кости самостоятельно вправляется. Однако опыт показывает, что для достижения необходимого контакта суставных поверхностей всех трех костей с учетом наличия между ними рубцовых тканей требуется осуществление боковой компрессии с помощью дополнительной спицы с упорной площадкой, проведенной через проксимальный отдел лучевой кости.

После достижения основной цели аппарат устанавливается на режим фиксации в среднем на 5—6 недель и производятся систематические упражнения, направленные на тренировку двуглавой мышцы плеча и мышц предплечья, а также на полное восстановление активности сгибательных и разгибательных движений в локтевом суставе. Про- и супинационная функция предплечья и кисти разрабатывается после снятия аппарата, когда формируется дистракционный регенерат на месте остеотомии локтевой кости. Если почему-то таким образом закрытое вправление головки лучевой кости не удается, после необходимого уровня ее низведения производится открытое вправление вывиха с внесуставной фиксацией головки обычной спицей или с упорной площадкой, крепящейся к верхней опоре аппарата. При дифференцированной, строго обоснованной для каждого такого больного хирургической тактике и терпеливом комплексном проведении заключительного физиофункционального лечения прогноз, как правило, бывает благоприятным.

Продолжение: Застарелые вывихи и подвывихи предплечья